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Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

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Revista ClínicaEspañola

REVISIÓN

Guías de práctica clínica en la osteoporosisposmenopáusica, glucocorticoidea y del varón.Sociedad Espanola de Investigación Ósea y delMetabolismo Mineral (3.a versión actualizada 2014)

J. González-Macíasa, J. del Pino-Montesb, J.M. Olmosa y X. Noguésc,∗, en nombre de laComisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM♦

a Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Red Temática de InvestigaciónCooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF), Universidad de Cantabria, Santander, Espanab Servicio de Reumatología, Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad RETICEF), Universidad deSalamanca, Alfonso X el Sabio, Salamanca, Espanac Servicio de Medicina Interna, Hospital del Mar, URFOA-IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques). Red Temáticade Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF), Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espana

Recibido el 31 de mayo de 2015; aceptado el 24 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEGuías clínicas;Osteoporosis;Posmenopausia;Corticoides;Varón

Resumen La presente guía actualiza aspectos tratados en versiones anteriores, e introduceotros nuevos surgidos en los últimos anos. Los primeros se refieren fundamentalmente a las nove-dades terapéuticas aparecidas en este tiempo (zoledronato, denosumab, bazedoxifeno), quehan conducido a una modificación del algoritmo de elección del fármaco. Los segundos tienenque ver con el control terapéutico, la descripción de nuevos efectos secundarios (que han condi-cionado cambios en los patrones de conducta terapéutica, como es el caso de la fractura atípicade fémur), la duración del tratamiento (con la consideración de las denominadas «vacacionesterapéuticas»), los cambios de tratamiento que pueden imponer unas u otras circunstancias,y el denominado tratamiento secuencial. En relación con este último se ha introducido unnuevo algoritmo. También se han incluido consideraciones respecto a la vertebroplastia y la
cifoplastia.© 2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos losderechos reservados.
Cómo citar este artículo: González-Macías J, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocor-ticoidea y del varón. Sociedad Espanola de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3.a versión actualizada 2014).Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.08.003

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (X. Nogués).

♦ Los nombres de los componentes de la Comisión de Redacción de las guías de osteoporosis están relacionados en el anexo A.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.08.0030014-2565/© 2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

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http://www.elsevier.es/rce

mailto:[email protected]

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2 J. González-Macías et al.

KEYWORDSClinical guidelines;Osteoporosis;Postmenopause;Corticosteroids;Male

Clinical practice guidelines for posmenopausal, glucocorticoid-induced and maleosteoporosis. Spanish Society for Research on Bone and Mineral Metabolism (3rdupdated version 2014)

Abstract These guidelines update issues covered in previous versions and introduce new onesthat have arisen in recent years. The former refer mainly to the therapeutic developmentsthat have been made during this time (zoledronate, denosumab, bazedoxifene), which haveled to a change in the drug selection algorithm. The latter deal with therapeutic management,the description of new adverse effects (which have led to changes in therapeutic behaviourpatterns, as is the case with atypical fracture of the femur), treatment duration (with con-sideration for the so-called ‘‘therapeutic holidays’’), the so-called sequential treatment andchanges in treatment imposed by certain circumstances. A new algorithm has been introducedfor sequential treatment. Attention has also been paid to vertebroplasty and kyphoplasty.© 2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). All rightsreserved.

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Efdfgbajo (índice de masa corporal [IMC] < 20 kg/m2). Otros fac-tores de riesgo reconocidos son diversas enfermedades y

ntroducción

l presente trabajo es un resumen de las guías de prácticalínica de la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoi-ea y del varón de la Sociedad Espanola de Investigaciónsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM), realizadas mediante

a metodología de la medicina basada en la evidencia. Seedica especial atención a los problemas de tratamientoe la osteoporosis que se han planteado en los últimosnos, como las llamadas vacaciones terapéuticas, el trata-iento secuencial, el control de la respuesta terapéutica o

a valoración del riesgo de fractura. Los niveles de evidencia

Cómo citar este artículo: González-Macías J, et al. Guías de práticoidea y del varón. Sociedad Espanola de Investigación Ósea

Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.08.0

lcanzados se han traducido en grados de recomendación se resumen en las tablas 1 y 2. La versión completa sencuentra disponible gratuitamente en la página web dea SEIOMM (www.seiomm.org). Todos los integrantes de la

Tabla 1 Niveles de evidencia según el Centro Oxford demedicina basada en la evidencia para estudios que evalúanterapia, prevención o dano

Nivel

1a Revisiones sistemáticas de ECA con homogeneidad entrelos estudios individuales o varios ECA con resultadossimilares

1b ECA individual con intervalo de confianza estrecho2a Revisión sistemática de estudios de cohortes con

homogeneidad entre los estudios individuales2b Estudio de cohortes individual o un ECA de baja calidad2c Investigación de «resultados»; estudios ecológicos3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles

con homogeneidad entre los estudios individuales3b Estudio individual de casos y controles4 Series de casos y estudios de baja calidad de cohortes y

casos y controles5 Opiniones de expertos sin valoración crítica explícita, o

basada en la fisiología, investigación básica o «primerosprincipios»

ECA: ensayo clínico aleatorizado.

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omisión han realizado una declaración expresa de los posi-les conflictos de intereses para la elaboración de las guías.

actores de riesgo de fractura

xisten numerosos factores relacionados con el riesgo deracturas óseas. Los principales son el sexo, la edad, laensidad mineral ósea (DMO), el antecedente personal deractura por fragilidad, el antecedente de fractura por fra-ilidad en un familiar de primer grado y el peso corporal

ctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocor-y del Metabolismo Mineral (3.a versión actualizada 2014).03

ratamientos1,2 (tabla 3).

Tabla 2 Grados de recomendación del Centro Oxfordde medicina basada en la evidencia según los niveles deevidencia

Recomendación Tipo de estudios

A Estudios de nivel 1 (ensayos clínicosaleatorizados) consistentes. Porconsistencia se entiendehomogeneidad (concordancia) en losresultados de los distintos estudiosindividuales

B Estudios de nivel 2 (estudios decohortes) o 3 (estudios de casos ycontroles) consistentes oextrapolaciones de estudios de nivel1

C Estudios de nivel 4 (series de casos yestudios de baja calidad de cohorteso casos y controles) o extrapolacionesde estudios de nivel 2 o 3

D Pruebas de nivel 5 (opiniones deexpertos o estudios no concluyenteso inconsistencia problemática entreellos, cualquiera que sea su nivel)

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Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón 3

Tabla 3 Enfermedades y tratamientos que constituyen fac-tores de riesgo de osteoporosis

1. Factores asociados con mayor constanciaHipogonadismoMenopausia precozAmenorreaAnorexia nerviosaMalabsorciónArtritis reumatoideDiabetes (particularmente la de tipo 1)InmovilizaciónCorticoidesInhibidores de la aromatasaAgonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas

2. Factores asociados con menor regularidadHiperparatiroidismoHipertiroidismoInhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaInhibidores de la bomba de protonesAnticonvulsivantes

Tabla 4 Criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS

Diagnóstico Criterio sobre DMO (índice T oT-score)

Normal DMO T ≥ −1 DEOsteopenia o densidad

mineral ósea bajaDMO T < −1 y > −2,49 DE

Osteoporosis DMO T ≤ −2,5 DEOsteoporosis grave DMO T ≤ −2,5 DE + fractura

DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea; índice T

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Déficit de calcioDéficit de vitamina D

Conclusión: la valoración clínica combinada con la medi-ción de la DMO es un método eficaz de evaluar el riesgo defractura (recomendación A).

Densitometría ósea

De entre las diversas técnicas disponibles, la técnica deabsorciometría por rayos X con doble nivel de energía X(DXA), que mide la DMO, es el procedimiento habitualmenteutilizado para estimar el riesgo de fractura3. Los resultadosse expresan en términos de índice T (o T-score), que es elnúmero de desviaciones estándar (DE) en que el valor deDMO difiere del de la población juvenil (20-29 anos) normal.La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecidoque el diagnóstico de osteoporosis se haga cuando la DMOsea ≤ −2,5 T4,5. Más tarde, la propia OMS matizó que dichovalor debe corresponder a una medición realizada en el cue-llo del fémur y utilizando como referencia el estudio NHANESIII6. La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica7, sinembargo, considera que el diagnóstico puede establecersecuando dicho valor de −2,5 T se encuentra en cualquierade las 3 siguientes localizaciones: columna lumbar, caderatotal o cuello femoral. La OMS definió además las situacionesde normalidad, osteopenia (masa ósea baja) y osteoporosisestablecida o grave (tabla 4).

Conclusión: la medición de la DMO en fémur proximaly columna lumbar mediante DXA es una prueba útil en lavaloración del riesgo de fractura (recomendación A).

Marcadores de remodelado óseo

Los marcadores del remodelado óseo proporcionan infor-



mación sobre la dinámica del recambio óseo. Entre losmarcadores de formación ósea destacan la osteocalcina, lafosfatasa alcalina ósea y los propéptidos carboxi y amino-terminal del procolágeno tipo I (PICP y P1NP); y entre los de

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(T-score): comparación con valor DMO alcanzado en poblaciónjoven de referencia.

esorción, los telopéptidos carboxi y aminoterminal del colá-eno I (CTX en sangre y orina, y NTX en orina) y la fosfatasacida tartrato-resistente 5b (FATR 5b). Diversas organiza-iones internacionales como la International Federation oflinical Chemistry han recomendado el uso del P1NP (for-ación) y del s-CTX (resorción) para los estudios clínicos8.Los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico de

steoporosis, aunque ayudan a valorar el riesgo de fractura9.u modificación con el tratamiento es útil para evaluar laespuesta a dicho tratamiento (evidencia 2a)10. El cambioebería ser superior al valor del llamado mínimo cambio sig-ificativo, calculado en un 20-25% para el P1NP, un 30% paral CTX y un 37-54% para el NTX.

Conclusión: no se recomienda la determinación siste-ática de los marcadores óseos para el diagnóstico de lasacientes con osteoporosis, pero puede suponer una ayudan el control de la respuesta terapéutica (recomendación).

adiografía convencional

a radiografía convencional no es un método sensible nispecífico para valorar los cambios de masa ósea5. En cam-io, resulta imprescindible para identificar las fracturas.n el caso de las vertebrales, su diagnóstico exige un des-enso de, al menos, un 20-25% de altura del cuerpo vertebralvéase el método de Genant11 en la versión completa de lasuías). Los descensos ligeros pueden confundirse con defor-idades de otro origen (artrosis)12.Conclusión: la radiografía convencional se debe indicar

ara la detección de fracturas vertebrales, pero no debetilizarse como método de valoración de la masa ósea paral diagnóstico de osteoporosis (recomendación A).

rotocolo de estudio

l estudio de las enfermas con osteoporosis debe incluirn hemograma y una determinación de los parámetrosioquímicos elementales. Es aconsejable determinar la 25-idroxi-vitamina D (25OHD), la tirotropina y realizar un pro-einograma. Es útil cuantificar el calcio urinario en 24 h (laipocalciuria senala falta de aporte o malabsorción; la hiper-alciuria desaconseja la administración de calcio). Se dis-


ute la conveniencia de determinar la hormona paratiroideaPTH) y los marcadores de remodelación ósea. La pacienteebe contar tanto con una DMO como con un estudio radio-ógico de columna. Si se sospechan enfermedades concretas

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omo causa de la osteoporosis (p. ej., hipercortisolismo,eliaquía), deben realizarse los estudios pertinentes.

erramientas de predicción de riesgo

e han elaborado diversas escalas de puntuación para valo-ar el riesgo de padecer osteoporosis densitométrica y ele fracturas osteoporóticas. Las escalas de puntuación paraalorar el riesgo de padecer osteoporosis densitométricao incluyen la DMO, aunque son útiles para decidir cuándoebe realizarse dicha prueba13. La capacidad para prede-ir una DMO baja es similar en todas ellas. La más sencillaosteoporosis self-assessment tool [OST])14,15 incluye úni-amente la edad y el peso, factores que están presentesn todas las demás. Para valorar el riesgo de fracturasirectamente se han elaborado otras, como el fracture risksessment tool (FRAX)16, la del Garvan Medical Researchnstitute17 y el QFracture Index18. Las 3 tienen una capaci-ad discriminatoria similar y un rendimiento moderado19,20.l FRAX está también pensado para decidir cuándo hacerna DMO. Lamentablemente, su adaptación a Espana ha sidonadecuada21, por lo que no debe utilizarse.

ecisión terapéutica

o existe una norma consensuada internacionalmentecerca de cuándo hay que instaurar tratamiento en la osteo-orosis. La SEIOMM considera que deben ser tratadas lasiguientes enfermas:

. Las que presentan una fractura por fragilidad o una DMO≤−2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o caderatotal.

. Aquellas con osteopenia (particularmente si la T es≤−2,0) que presentan además factores fuertemente aso-ciados con el riesgo de fractura (p. ej. hipogonadismo,IMC < 20, antecedente familiar de fractura, tabaquismo yalcoholismo, artritis reumatoide, diabetes tipo 1 y deter-minados tratamientos como los antiestrógenos).

. Las que reciben terapia con glucocorticoides.

No obstante las normas anteriores, la SEIOMM consideraue existen 3 situaciones en las que el tratamiento queda aa consideración de cada médico:

) Mujeres jóvenes (50-60 anos) con valores de T <−3 T.) Mujeres jóvenes con fractura de radio distal en las que

coexista algún otro factor de riesgo, especialmente si haydudas respecto a la intensidad del traumatismo.

) Mujeres con deformidades vertebrales de grado 1, queno siempre son fáciles de interpretar como fracturas.

ealización de densitometría

o existen criterios universalmente aceptados respecto au indicación. Debe plantearse cuando existen factores de



iesgo que se asocian fuertemente con osteoporosis o fractu-as. En otros países se utiliza con esta finalidad el FRAX, peroa inadecuación de la versión espanola impide hacerlo enuestro país y, en cualquier caso, recoge un número escaso

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PRESSJ. González-Macías et al.

e factores. Su lista es muy larga, por lo que únicamentestablecemos una clasificación general:

) Enfermedades y tratamientos frecuentemente asociadoscon osteoporosis (p. ej. artritis reumatoide, menopausiaprecoz, hiperparatiroidismo, corticoides, antiestróge-nos).

) Enfermedades cuya asociación con la osteoporosis o lafractura osteoporótica depende de su gravedad (p. ej.diabetes tipo 1 e hipertiroidismo mal controlados, malab-sorción).

) Otras aspectos, especialmente si coinciden 2 de ellos:edad > 65 anos, IMC < 20 kg/m2, componente heredita-rio, alcoholismo/tabaquismo.

ratamiento

ntervenciones no farmacológicas

ebe aconsejarse la realización de actividad física y evitarl hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol. Esmportante la prevención de las caídas.

alcio y vitamina D

as pacientes tratadas con fármacos antirresortivos o ana-ólicos deben recibir un aporte adecuado de calcio yitamina D22---26(recomendación A). Los niveles séricos de5OHD deben situarse por encima de 20 ng/ml, y preferible-ente superar los 30 ng/ml27,28. La dosis diaria de vitamina

recomendada es de 800-1.000 UI/d (también puededministrarse su equivalente quincenal o mensual). No seecomienda la administración de grandes cantidades de vita-ina D en dosis única (p. ej. 500.000 UI/ano29). En cuanto

l calcio, la ingesta diaria debe ser de 1.000-1.200 mg/d. Esreferible conseguir dicha cantidad mediante la dieta, peroi con esta no se alcanza, deben anadirse suplementos.

alcitonina

u uso prolongado se asocia con un aumento del riesgo deáncer, por lo que se desaconseja.

iacidas

o se dispone de datos que permitan recomendar su uso enl tratamiento de la osteoporosis30. Puede considerarse sutilización en pacientes con hipercalciuria.

erapia estrogénica

s eficaz en la prevención de fracturas osteoporóticas (evi-encia 2a). Sus efectos secundarios han determinado queo se recomiende en la osteoporosis, salvo en mujeres con


lto riesgo de fractura para las que no se disponga de otrapción terapéutica31,32. En enfermas que reciben estrógenosor presentar un síndrome climatérico, estos pueden consi-erarse adecuados para el tratamiento de la osteoporosis.

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Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica

Conclusión: la terapia estrogénica no se recomienda en eltratamiento de la osteoporosis posmenopáusica (recomen-dación A).

Moduladores selectivos de los receptoresestrogénicos

El raloxifeno33 (evidencia 1a) y el bazedoxifeno34 (evidencia2b) son útiles en la reducción de fracturas vertebrales (entorno a un 40%), pero no de las no vertebrales. Su principalcomplicación es un aumento del riesgo de trombosis venosaprofunda.

Conclusión: los moduladores selectivos de los receptoresestrogénicos (SERM) están indicados en el tratamiento deosteoporosis por reducir las fracturas vertebrales (recomen-dación A).

Tibolona

La tibolona reduce las fracturas (evidencia 1b), pero elriesgo de accidente vascular cerebral hace desaconsejablesu uso35 (recomendación A).

Fitoestrógenos e isoflavonas

Las isoflavonas pueden tener un efecto favorable sobre laDMO, pero la ausencia de datos sobre su eficacia en fractu-ras hace que no se recomienden para el tratamiento de laosteoporosis (recomendación A).

Bisfosfonatos

EtidronatoReduce las fracturas vertebrales en torno a un 40%, pero nolas no vertebrales36 (evidencia 1a) (recomendación A). Hacaído en desuso.

AlendronatoA la dosis de 70 mg/semana reduce las fracturas vertebrales,las no vertebrales y las de cadera en torno a un 45, 25-30y 45-55%, respectivamente37,38 (evidencia 1a). De acuerdocon un estudio de extensión, las pacientes a las que seretira el tratamiento después de 5 anos, tienen en los 5anos siguientes mayor riesgo de sufrir fracturas vertebra-les clínicas que las que continúan con él39,40. A mayor edady menor DMO en cuello de fémur en el momento de retirarel tratamiento, mayor es el riesgo de fractura, incluida la novertebral41. El alendronato suele ser bien tolerado, con unosefectos secundarios42 que se describen junto al del resto delos bisfosfonatos en la tabla 5.

Conclusión: por reducir tanto las fracturas vertebralescomo las no vertebrales y de cadera, tiene en el tratamientode la osteoporosis un grado de recomendación A.

RisedronatoA la dosis de 35 mg semanales disminuye las fracturas verte-



brales, las no vertebrales y las de cadera en torno al 40, 20y 25%, respectivamente44 (evidencia 1a). También es eficazla administración de 75 mg 2 días consecutivos al mes45. Elrisedronato se tolera bien.

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PRESScocorticoidea y del varón 5

Conclusión: por reducir tanto las fracturas vertebralesomo las no vertebrales y de cadera, tiene en el tratamientoe la osteoporosis un grado de recomendación A.

bandronatouede administrarse por vía oral una vez al mes (150 mg)

cada 3 meses por vía intravenosa (3 mg). Disminuye eliesgo de fractura vertebral en torno a un 60%46,47, pero noisminuye las no vertebrales (evidencia 1b).

Conclusión: el ibandronato tiene un grado de recomen-ación A para la reducción de fracturas vertebrales.

oledronato la dosis de 5 mg/ano disminuye las fracturas vertebra-

es, las no vertebrales y las de cadera en un 70, 25 y 40%,espectivamente48 (evidencia 1b). Las enfermas que despuése 3 anos de tratamiento continúan con él otros 3, presen-an una incidencia de fractura vertebral inferior en un 50%on respecto a las que lo abandonan49.


enosumab

onsigue reducciones del riesgo de fractura vertebral, noertebral y de cadera del 70, 20 y 40%, respectivamente50

evidencia 1b). Un análisis posthoc senala que la eficacian la reducción de fractura de cadera es superior en un2% si se usa por encima de los 75 anos51 a si se usa porebajo de esa edad (evidencia 2b). En los 24 meses siguien-es a la retirada del fármaco se observa una pérdida de laasa ósea ganada, con estabilización posterior en valoresasales52 (evidencia 1b). La retirada determina también unumento de los marcadores de recambio óseo a valores supe-iores a los basales, que más tarde se normalizan52. Cuandoe administra a pacientes que han estado previamente enratamiento con alendronato, se observa un aumento en lantensidad del efecto antirresortivo53 (evidencia 1b).

El denosumab en general se tolera bien, aunque se haescrito un ligero aumento de la incidencia de infecciones54.e han descrito casos de osteonecrosis de maxilar y deractura atípica de fémur, aunque con incidencias bajas.uede administrarse en pacientes con insuficiencia renal,ero debe vigilarse la posible aparición de hipocalcemiaasegurar un aporte adecuado de calcio y vitamina D).


anelato de estroncio

educe la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebra-es en torno al 40 y al 16% respectivamente55,56 (evidenciaa). Un análisis posthoc senala que en pacientes de altoiesgo reduce la incidencia de fracturas de cadera (36%) (evi-encia 2b). Aumenta la DMO de forma muy marcada, pero


arte del aumento (hasta un 50%) se debe a la absorción deadiación por el propio estroncio depositado en el hueso.

Ocasionalmente produce reacciones cutáneas graves.umenta la incidencia de problemas vasculares, tanto

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Cómo citar este artículo: González-Macías J, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocor-ticoidea y del varón. Sociedad Espanola de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3.a versión actualizada 2014).Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.08.003



Tabla 5 Efectos adversos de los bisfosfonatos

Tipo Comentarios Recomendaciones

Tracto digestivo superior Descritos con los bisfosfonatos orales(esofagitis y úlceras esofágicas)No se ha confirmado un aumento en laincidencia de cáncer de esófago

Pueden evitarse en gran medida si elfármaco se ingiere de forma adecuada (conun vaso de agua y manteniéndose enposición erguida los 30 [ALN, RIS] o 60[IBAN] min siguientes). Los BP orales debenevitarse en enfermos con procesos deltracto digestivo superior (p. ej. dificultadpara la deglución o esófago de Barret)

Reacción de fase aguda Cuadro seudogripal (sensación de malestado general, mialgias, fiebre). Ocurrefundamentalmente con los BP iv (25-35% delos que que reciben ZOL por primera vez,disminuyendo en dosis sucesivas). Aparecea las 24-36 h y habitualmente desapareceen 3 días

Se recomienda la administración deparacetamol, pero no de AINE

Fibrilación auricular Se discute su asociación con los BP La FDA aconseja que el temor a suaparición no debe influir en la prescripción

Insuficiencia renal En pacientes con FG normal los BP ivpueden facilitar el desarrollo deinsuficiencia renal si no se administran conprecaución

Debe evitarse la administración de BP ivdemasiado rápida (<15 min para el ZOL), eluso simultáneo de agentes potencialmentenefrotóxicos (AINE diuréticos) y lautilización en pacientes deshidratados.Valorar la función renal en los díassiguientes a la administración del ZOL. LosBP, tanto iv como orales, deben evitarse siFG < 30-35 ml/min

Hipocalcemia Los BP iv pueden producir hipocalcemiaespecialmente cuando se administran apacientes con disminución del FG o déficitde vitamina D

Hay que asegurarse de que los niveles devitamina D, la calcemia y la función renalson adecuadas antes de administrar BP iv.Conviene valorar la calcemia en los díassiguientes a la administración del ZOL

Osteonecrosis maxilar Su riesgo es muy bajo con BP orales(1/1.500-1/100.000 pacientes y ano43).Guarda relación con el estado de saludbucal y las intervenciones dentales

No se aconseja la suspensión de BP anteuna intervención dental.No se aconseja la determinación demarcadores de recambio óseo.Si un enfermo con BP precisa unaintervención dental, debe realizarse,aunque procurando que sea lo menosinvasiva posible.Los enfermos con BP deben mantener unabuena higiene bucal.Para el tratamiento de la osteonecrosispuede ser útil la teriparatida

Fracturas atípicas de fémur Su incidencia aumenta con el tiempo deexposición a los BP (riesgo relativo altohacia los 8-10 anos de tratamiento, peroriesgo absoluto pequeno)

Requiere reposo y en su caso IQ.Debe estudiarse el fémur contralateral.En su tratamiento puede considerarse laadministración de teriparatida

Efectos adversos oculares Con los BP se han descrito diversos tiposreacciones inflamatorias oculares. Puedenaparecer de horas a anos tras el comienzode su administración (media, 3 semanas).

Debe retirarse el BP (la evolución suele serfavorable)

Dolor osteoarticular ymuscular difuso

Es infrecuente Debe retirarse el BP (la evoluciónespontánea suele ser favorable)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ALN: alendronato; BP: bisfosfonatos; FDA: Food and Drug Administration; FG: filtrado glomerular;IBAN: ibandronato; IQ: intervención quirúrgica; iv: intravenosos; RIS: risedronato; ZOL: zoledronato.

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venosos (trombosis venosa profunda) como arteriales(infarto de miocardio). Esto último ha determinado quesu indicación esté limitada a pacientes con osteoporosisgrave para los que no hay otra alternativa terapéutica, enausencia de hipertensión arterial mal controlada, historiade cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica oenfermedad cerebrovascular57.

Conclusión: el ranelato de estroncio es eficaz en ladisminución de fracturas vertebrales y no vertebrales (reco-mendación A), pero su uso está restringido a pacientes conalto riesgo de fractura y sin riesgo de enfermedad cardio-vascular.

PTH 1-34 (teriparatida)

Consigue una reducción del riesgo de fractura vertebral del65% y de fracturas no vertebrales del 50%58 (evidencia 1a).Es el único fármaco osteoformador disponible. No se haestudiado en ensayos disenados para valorar su efecto enla fractura de cadera. Se administra en inyección subcutá-nea diaria durante 2 anos. Los beneficios conseguidos con elfármaco disminuyen tras su retirada si esta no se sigue dela administración de un fármaco antirresortivo59 (evidencia2b). Su tolerancia es buena. La PTH (1-84) no está todavíadisponible en el mercado.

Conclusión: la teriparatida reduce las fracturas, tantovertebrales como no vertebrales (recomendación A).

Vertebroplastia y cifoplastia

No se recomiendan en pacientes con fracturas vertebra-les asintomáticas o con dolor leve, ni en aquellas de másde un ano de evolución. Pueden considerarse en pacien-tes con fracturas de menos de 6 semanas de evolución ydolor intenso a pesar del tratamiento médico; y en aquellascon fracturas de 6 semanas a un ano de evolución y dolorpersistente que responde mal a los analgésicos, si presen-tan edema en la resonancia magnética. También pueden serde utilidad en pacientes con contraindicación o mala tole-rancia a los analgésicos. Dada la relación coste-beneficio,la vertebroplastia es en general preferible a la cifoplastia(recomendación B).

Control de la respuesta terapéutica

Puede plantearse el cambio de tratamiento por posiblerespuesta inadecuada en las siguientes circunstancias60: a)desarrollo de 2 fracturas sucesivas y b) coincidencia de 2 delos 3 siguientes factores: desarrollo de una nueva fractura,disminución de la DMO superior al mínimo cambio significa-tivo, y descenso de los marcadores de recambio óseo inferioral mínimo cambio significativo (recomendación D).

Antes de proceder al cambio terapéutico deben consi-derarse como causa de la posible respuesta inadecuada: a)falta de vitamina D, b) padecimiento de formas secundariasde osteoporosis, c) cumplimiento inadecuado, d) tendencia



a las caídas, e) defectos en las técnicas de medida, tanto deDMO como de marcadores de remodelación, y f) existenciade un grave deterioro óseo, que hace que sea esperable unanueva fractura aunque el fármaco sea activo.


uración del tratamiento (recomendación D)

ebe ser la necesaria para conseguir disminuir el riesgo deractura a niveles aceptables61---63. Aunque no hay una defi-ición oficial de lo que se considera un nivel aceptable, sea planteado considerar como tal la existencia de una DMO−2,5 T en pacientes sin fractura o >−2 T en pacientes conna fractura antigua (más de 3-5 anos). Si la fractura eseciente (menos de 3-5 anos), la situación se considera deiesgo aunque la DMO esté por encima de −2 T.

La consecución de los objetivos debe valorarse cada 3- anos. Si se consideran alcanzados, puede suspenderse elratamiento en la forma que se comenta más adelante. Deo contrario, se debe continuar con él. En este caso, si sestima que ha pasado un número de anos (∼6 para zoledro-ato, ∼10 para alendronato, risedronato o denosumab) queace aconsejable cambiar a un fármaco con un mecanismoe acción diferente por temor al desarrollo de fractura atí-ica de fémur, debe utilizarse teriparatida o, si fuera precisoy posible), ranelato de estroncio.

Si se ha decidido suspender el tratamiento, debe tenersen cuenta que ello conlleva un aumento del riesgo de frac-ura. Este es pequeno con los bisfosfonatos, que permanecennidos al hueso, por lo que pueden retirarse y mantener aa paciente unos anos sin tratar. En el caso del denosumab,a suspensión se sigue de un aumento del recambio óseo,or lo que debe administrarse, al menos temporalmente,n antirresortivo suave (un SERM o una única inyección deedia dosis de zoledronato).

ambio de fármaco por aparente falta deespuesta (recomendación D)

i la razón del cambio es una aparente falta de respuesta,e aconseja60,64: a) elegir un fármaco considerado de mayorapacidad de reducción de fracturas, b) cambiar un antirre-ortivo por un osteoformador o, c) cambiar un fármaco oralor otro inyectable.

lgoritmos de decisión clínica

e consideran los siguientes escenarios terapéuticos refe-entes a la elección del fármaco (fig. 1):

Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado (equi-valente a 2 o más fracturas vertebrales). Se recomiendateriparatida durante 24 meses, seguida de un bisfosfonatoo denosumab. Si no se desea utilizar teriparatida, puedeadministrarse desde el principio uno de estos últimos.

Paciente joven con riesgo moderado de fractura vertebraly escaso de fractura de cadera (ausencia de antecedentede fracturas y valores densitométricos de osteoporosisexclusivamente en columna). Se aconseja administrar unSERM. Esta recomendación está reforzada por la descrip-ción de la fractura atípica de cadera como complicacióna largo plazo de los bisfosfonatos y el denosumab, que


aconseja retrasar su uso. Además, la utilización de unSERM obvia los problemas relacionados con la manipula-ción dentaria. Alternativamente, si no se desea utilizar unSERM, puede administrarse alendronato o risedronato.

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Paciente con indicación de tratamiento farmacológico antiosteoporótico

Riesgo de fractura vertebralelevado (equivalente a doso más fracturas vertebrales)

Empezar con PTH 1-34(a los 24 m antirresortivos)

Alternativa: estándar

No

Alternativa: estándar

Sí

2.a elección2.a elección

Ibandronato, RE, SERM

Problemas AD: problemas en el aparato digestivo IR: insuficiencia renal (ver indicación según filtrado glomerular en el texto)

PreferenciaNo hospital de día

IR

Tratamiento estándar

SERM

No Riesgo menor de fractura

de cadera

• ♀ < 65-70 años

• DMO en CF > –2,5 T

• No fracturasFactores restrictivos paravía oral- Problemas AD- Polimedicación- Comorbilidad- AncianidadMayor riesgo de fracturade cadera (p.ej. > 75 años)

ALN/RIS ZOLE/Dmab

2.a elección

Figura 1 Algoritmo de elección de fármaco.AD: aparato digestivo; ALN: alendronato; Dmab: denosumab; DMO: densidad mineral ósea; IR: insuficiencia renal; PTH 1-34:teriparatida; RE: ranelato de estroncio; RIS: risedronato; SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos; ZOLE:z

•cS

ret

O

Lphlqtts(

oledronato.

Paciente con otras situaciones de riesgo. Para esta situa-ción se dispone de 4 fármacos: alendronato, risedronato,zoledronato y denosumab. Los 2 primeros son más bara-tos y se administran por vía oral (zoledronato, aunquedisponible como genérico, supone un coste mayor poradministrarse intravenosamente). Los segundos se admi-nistran mediante inyección (intravenosa en el caso dezoledronato y subcutánea en el de denosumab). La elec-ción entre los primeros y los segundos debe hacerse enfunción de la ausencia o presencia de una serie de factoresque de forma global podemos denominar «factores res-trictivos para la administración de bisfosfonatos orales»,como son la intolerancia oral, la polimedicación (comorbi-lidad), la falta de adherencia o la edad avanzada. Cuantosmenos de estos factores estén presentes, más se acon-seja el alendronato o risedronato; cuantos más estén, elzoledronato o denosumab. La existencia de un alto riesgode fractura de cadera, frecuente en las personas ancia-nas, puede ser otra razón para preferir el denosumab, quese ha mostrado muy efectivo en la prevención de esta



fractura en personas de más de 75 anos. Otras circuns-tancias que aconsejan la elección de denosumab son lafalta de disponibilidad de un hospital de día y un FG <30-35 ml/min.

tcdz

Como fármacos de segunda elección para todas las situa-iones quedan el ibandronato, el ranelato de estroncio y losERM.

Finalmente, el concepto de tratamiento secuencial seefiere a situaciones definidas por cambios predecibles enl fármaco a utilizar. La figura 2 muestra un algoritmo deratamiento secuencial.

steoporosis del varón

a evidencia disponible respecto al tratamiento de la osteo-orosis masculina es escasa. La mayor parte de los estudiosan tenido como objetivo primario la DMO. Respecto a esta,os resultados son similares a los observados en mujeres, loue hace pensar que su eficacia es probablemente similarambién en términos de fracturas. Por esta razón cabe plan-ear para el varón una estrategia de elección de fármacoimilar a la de la mujer: a) risedronato65,66 o alendronato67,68

aunque este último no está aprobado en Espana para el tra-


amiento de la osteoporosis masculina) en los pacientes sinriterios restrictivos para la administración oral, según seescriben a propósito de la osteoporosis posmenopáusica; b)oledronato69,70 o denosumab71 en los enfermos con dichos

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Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón 9

• Mantener BPN o Dmab, o• Cambiar a PTH / RE (tras~ 24 m. volver a antirresortivo)

• Vacaciones terapéticas• Nuevo tratamiento a los 2-3 a.

• BPN 1/2• SERM

Alto riesgo de fractura verebral(~ ≥ 2 fracturas vertebrales)

No

BPN

No

Dmab

Problemas AD: problemas en el aparato digestivo IR: insuficiencia renal (ver indicación según filtrado glomerular en el texto)

• Empezar con SERM

• Mantener hasta ↑ riesgofractura de cadera o 65-70 a.(después BPN o DMAB)

• Empezar con PTH 1-34Sí

Sí

No

No

• A los 24 meses cambio a BPN o DMAB

A favor vía parenteral

- polimedicación- problemas AD....• Mala adherencia• > 75 a. (más riesgo)

Paciente con indicación de tratamiento farmacológico antiosteoporótico

Riesgo menor de fractura de cadera• ♀ < 65-70 a.

• DMO en CF > –2,5 T• No fracturas

• Comorbilidad

ALN/RIS 5-10 a.

Persistencia de riesgo.

ZOLE 3-6 a. Dmab 5-10 a.

Sí

Sí

PreferenciaNo hospital día

IR

Figura 2 Algoritmo de tratamiento secuencial.AD: aparato digestivo; ALN: alendronato; BPN: bisfosfonatos; Dmab: denosumab; DMO: densidad mineral ósea; IR: insuficiencia renal;PTH 1-34: teriparatida; RE: ranelato de estroncio; RIS: risedronato; SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos;

df

vimnscmdcatdc

ZOLE: zoledronato.

criterios, o de más edad y por ello mayor riesgo de frac-tura de cadera; c) teriparatida72,73 en caso de osteoporosiscon alto riesgo de fractura vertebral. Puede considerarseel ranelato de estroncio74 como fármaco de segunda elec-ción, teniendo en cuenta sus limitaciones (recomendaciónD).

Es recomendable la administración de calcio y vita-mina D. Los andrógenos solo están justificados si existehipogonadismo. Aun en ese caso, probablemente deba aso-ciarse alguno de los fármacos anteriores. Cuando se detectehipercalciuria debe valorarse la administración de tiacidas(recomendación D).

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Los fármacos de elección son los bisfosfonatos75---77. Siel paciente presenta varias fracturas vertebrales, está



justificado el tratamiento con teriparatida78,79. Debeadministrarse calcio y vitamina D. Los metabolitos activosde la vitamina D tienen por sí mismos una cierta acciónpreventiva sobre la pérdida ósea, pero no se dispone de

C

Lr

atos convincentes sobre su efecto en la prevención deracturas80 (recomendación A).

Deben ser tratadas las mujeres posmenopáusicas y losarones de más de 50 anos que reciban dosis de prednisonaguales o superiores a 5 mg diarios (o su equivalente) duranteás de 3 meses. En las mujeres premenopáusicas y los varo-

es de menos de 50 anos, el tratamiento está indicado soloi existen fracturas previas, la DMO es muy baja o la dosis deorticoides es muy elevada. El tratamiento debe mantenerseientras el enfermo reciba prednisona a las dosis referi-as. Si dicha circunstancia deja de darse, pero el pacienteumple los criterios generales para recibir tratamientontiosteoporótico, este debe mantenerse. En los pacientesratados con corticoides puede estar justificado un controlensitométrico a intervalos más cortos que en las enfermason osteoporosis posmenopáusica (recomendación D).


onflicto de intereses

os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses.

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nexo A.

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no.of pages12 article in press · 2015. 11. 29. · de práctica clínica en la osteoporosis...

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