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Note mthodologique et de synthse documentaire
Orthogriatrie et fracture de la hanche
Juin 2017
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Haute Autorit de sant juin 2017
Cette note mthodologique est tlchargeable sur :
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Haute Autorit de sant
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 3
Sommaire
Mthodologie gnrale de collaboration HAS et collges/socits savantes ........................................... 6
Note mthodologique du document .......................................................................................................... 7
1.1. Le groupe de travail .............................................................................................................................................. 7
1.2. Le groupe de lecture ............................................................................................................................................. 7
Stratgie de recherche bibliographique .................................................................................................... 8
Sources dinformations ................................................................................................................................................... 8
Bases de donnes bibliographiques automatises ......................................................................................................... 8
Introduction ............................................................................................................................................ 10
1. Mesures recommandes en phase propratoire dune fracture de hanche .................................... 11
1.1. Prvention des escarres ..................................................................................................................................... 11
1.2. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion ....................................................................................... 11
1.3. valuer et prvenir la douleur ............................................................................................................................. 12
1.4. Traiter les comorbidits sans retarder le dlai chirurgical de la fracture qui doit, si possible, tre infrieur
48 heures ......................................................................................................................................................... 12
1.5. Traiter lanmie ................................................................................................................................................... 13
1.6. Antibioprophylaxie .............................................................................................................................................. 14
1.7. valuer la fragilit physique des patients ........................................................................................................... 14
2. Mesures recommandes aprs la chirurgie de hanche .................................................................... 14
2.1. Correction de lanmie ........................................................................................................................................ 14
2.2. Optimisation de lhydratation postopratoire et prise en charge de lhyponatrmie ............................................ 15
2.3. Thromboprophylaxie ........................................................................................................................................... 15
2.4. Prvention de lischmie cardiaque postopratoire ............................................................................................ 15
2.5. Prvention des pathologies urinaires postopratoires (infection, rtention vsicale, incontinence).................... 16
2.6. Prvention des infections pulmonaires ............................................................................................................... 17
2.7. Prvention des escarres postopratoires ........................................................................................................... 17
2.8. Prvention et prise en charge de la confusion postopratoire ............................................................................ 17
2.9. Prvention, diagnostic et prise en charge de la dpression ............................................................................... 17
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4 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
2.10. Prvention de la dnutrition ................................................................................................................................ 18
2.11. Prvention dune nouvelle fracture : supplmentation en vitamine D, calcium, traitement anti-
ostoporotique, protecteurs de hanche .............................................................................................................. 19
2.11.1. Supplmentation en vitamine D et calcium .................................................................................................................... 19
2.11.2. Traitement anti-ostoporotique ...................................................................................................................................... 20
2.11.3. Les protecteurs de hanche ............................................................................................................................................. 20
2.12. Prvention de la constipation et du fcalome ..................................................................................................... 20
2.13. Dpistage des troubles de la dglutition aprs chirurgie de hanche ................................................................... 21
2.14. Mobilisation et rducation prcoces pour prvenir le dclin fonctionnel ........................................................... 21
2.14.1. Chez les patients avec FH non slectionns ................................................................................................................. 21
2.14.2. Chez les patients souffrant dune dmence ................................................................................................................... 22
2.15. Prparation de la sortie du service de chirurgie .................................................................................................. 22
3. Mesures recommandes aprs la prise en charge hospitalire ........................................................ 23
3.1. Rducation ....................................................................................................................................................... 23
4. Intrt de la prise en charge orthogriatrique des patients aprs fracture de hanche....................... 23
4.1. Intrt dune prise en charge orthogriatrique avec mise en place de plusieurs des prconisations
prcdentes ........................................................................................................................................................ 23
4.2. Organisation de la prise en charge orthogriatrique ........................................................................................... 24
5. Conclusion ........................................................................................................................................ 24
6. Analyse de cohrence interne avec les documents de la HAS ......................................................... 25
6.1. Corriger une anmie ........................................................................................................................................... 25
6.2. Prvenir le risque thromboembolique ................................................................................................................. 25
6.3. Prvenir lischmie cardiaque postopratoire ..................................................................................................... 26
6.4. Prvenir les escarres .......................................................................................................................................... 27
6.5. Prvenir la dnutrition ......................................................................................................................................... 28
6.6. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion mentale ......................................................................... 29
6.7. Prvenir, reprer et traiter la dpression ............................................................................................................ 30
6.8. Prvenir les infections ........................................................................................................................................ 30
6.9. valuer et traiter la douleur................................................................................................................................. 30
6.10. Sonde urinaire .................................................................................................................................................... 31
6.11. Reprer la fragilit .............................................................................................................................................. 31
6.12. Prvenir une nouvelle fracture de hanche .......................................................................................................... 31
6.12.1. La vitamine D et le calcium ............................................................................................................................................ 31
6.12.2. Traiter lostoporose....................................................................................................................................................... 32
6.12.3. Les protecteurs de hanche ............................................................................................................................................. 34
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 5
Annexes ................................................................................................................................................. 36
1. Tableaux rcapitulatifs des mesures recommandes ....................................................................... 36
1.1. Les mesures recommandes avant chirurgie de la hanche................................................................................ 36
1.2. Les mesures recommandes aprs chirurgie de la hanche ............................................................................... 37
2. Tableaux danalyse de la littrature .................................................................................................. 38
2.1. Morbi-mortalit de la fracture de hanche ............................................................................................................ 38
2.2. En propratoire, ds le service des urgences ................................................................................................... 39
2.3. En postopratoire, jusquau retour domicile..................................................................................................... 42
2.4. Lorthogriatrie .................................................................................................................................................... 49
2.5. Les recommandations internationales ................................................................................................................ 50
3. Complment bibliographique 2014-2016 .......................................................................................... 51
4. Niveau de preuve selon le Clinical Evidence, Hip fracture, BMJ 2009 ........................................ 53
Rfrences bibliographiques .................................................................................................................. 54
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6 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
Mthodologie gnrale de collaboration HAS et collges/socits savantes
Le(s) collge(s) professionnel(s) et/ou socit(s) savante(s) partenaires slectionnent un sujet et le proposent la
HAS pour une production commune .
Un accord-cadre est classiquement sign entre ces institutions. Le(s) collge(s) professionnel(s) et/ou socit(s)
savante(s) constituent un groupe de travail (GT) compos dexperts sur le sujet trait et dsigne son chef de projet.
La HAS dsigne son chef de projet.
Une feuille de route est rdige par le chef de projet de la HAS et prsente au Collge de la HAS pour adoption.
Les membres du GT remplissent une dclaration publique dintrts. Les intrts sont analyss par la commission
danalyse des DPI de la HAS. Lensemble des dclarations publiques dintrts est disponible sur le site Internet de
la HAS.
La mthode dlaboration des documents est fonde sur une analyse critique des donnes identifies de la littra-
ture scientifique et sur lavis argument de professionnels de sant runis en un groupe de travail. Elle sappuie sur
la mthode dlaboration des fiches mmo et des fiches pertinence dite par la HAS en avril 2016.
La recherche documentaire est ralise dans les bases de donnes et les sites Internet publiant des recommanda-
tions par les experts du GT avec laide du service de documentation de la HAS.
Le GT construit un argumentaire (note mthodologique et de synthse bibliographique) sur lanalyse de la littra-
ture et apporte des informations complmentaires par rapport celle-ci, notamment sur la pratique clinique dans
chacune des spcialits reprsentes, et formule des conclusions consensuelles.
Le chef de projet de la HAS procde une analyse de cohrence de cet argumentaire par rapport aux publications
de la HAS (Haute Autorit de sant) et de lANSM (Agence nationale de scurit du mdicament) (ex- AFSSAPS :
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) et propose une note de synthse (par exemple, sous
forme dune fiche organisation des parcours).
Les documents (argumentaire et note de synthse), une fois valids par le GT, sont envoys pour avis un groupe
de lecture (GL) multidisciplinaire et multiprofessionnel constitu dexperts dsigns par les diffrents collges
professionnels, socits savantes ou autres institutions concerns par le sujet. Les experts du GL ne remplissent
pas de dclaration dintrts. Les avis des experts du groupe de lecture sont transmis au GT pour enrichir les
documents.
Les documents finaux valids par le GT sont envoys aux instances partenaires (collge professionnel ou socit
Savante) pour validation des travaux. Une fois valids par ces instances, ces documents sont prsents au Col-
lge de la HAS pour adoption, puis sont dits sur le site web de la HAS et des collges et/ou socits savantes
partenaires.
Les travaux raliss par les parties restent leur proprit. Les productions de la HAS qui utilisent tout ou partie des
travaux de son (ou ses) partenaire(s) sont proprit de la HAS. ce titre, elles ont vocation tre rendues pu-
bliques et seront librement rutilisables par des tiers.
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 7
Note mthodologique du document
La SOFCOT (Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique) et la SFGG (Socit franaise de
griatrie et grontologie) ont propos de raliser avec la HAS un document sur le parcours de soins dun patient
hospitalis pour une fracture de la hanche, dans le cadre dune prise en charge orthogriatrique du service des
urgences jusquau retour domicile. Ce document ne traite pas de la priode opratoire, ni du choix de la tech-
nique opratoire. Les recommandations sur les techniques opratoires sont traites par ailleurs dans un autre
document HAS-SOFCOT (fiche pertinence des soins : Chirurgie des fractures de lextrmit proximale du fmur
chez les patients gs).
1.1. Le groupe de travail
La SOFCOT et la SFGG ont dsign un chef de projet, le Pr Philippe MERLOZ, et ont constitu un groupe de
travail. La HAS a dsign un chef de projet, le Dr Albert SCEMAMA.
Les experts du groupe de travail ont rempli leur dclaration dintrts (DPI). La commission danalyse des DPI de
la HAS a procd une analyse des intrts et a donn un avis favorable la participation au groupe de travail
des membres proposs suivants : Philippe MERLOZ, Jean-Marc FERON, Patrice PAPIN, Jacques BODDAERT,
Charles COURT, Jrme TONETTI, Philippe CHASSAGNE et de Hubert BLAIN.
Les membres du GT ont rdig un argumentaire. Le chef de projet de la HAS en a fait la synthse, sous forme
dune fiche points cls/organisation des parcours qui a t modifie, enrichie et valide par le groupe de travail.
Nom Prnom Profession
Pr MERLOZ PHILIPPE Chirurgie orthopdique SOFCOT
Pr FERON JEAN-MARC Chirurgie orthopdique SOFCOT
Dr PAPIN PATRICE Chirurgie orthopdique SOFCOT
Pr TONETTI JRME Chirurgie orthopdique SOFCOT
Pr COURT CHARLES Chirurgie orthopdique SOFCOT
Pr BODDAERT JACQUES Griatrie SFGG
Pr CHASSAGNE PHILIPPE Griatrie SFGG
Pr BLAIN HUBERT Griatrie SFGG
1.2. Le groupe de lecture
Les institutions suivantes ont t sollicites pour dsigner des experts pour le groupe de lecture : Socit franaise
de griatrie et grontologie, Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique, Conseil national pro-
fessionnel d'anesthsie-ranimation (SFAR et CFAR), Collge de la mdecine gnrale, Collge des masseurs-
kinsithrapeutes, Collge infirmier franais, Association nationale franaise des ergothrapeutes, Socit fran-
aise de mdecine d'urgence, Collge de pharmacie, Fdration franaise des associations de mdecins coordon-
nateurs en Ehpad, Conseil national professionnel de mdecine physique et de radaptation, Socit franaise de
rhumatologie, Collectif interassociatif sur la sant.
Les professionnels de sant suivants ont particip au groupe de lecture et ont envoy leurs commentaires par
mail : Dr Tristan CUDENNEC (griatre), Pr Matthieu EHLINGER (chirurgien orthopdique), Dr Paul ZELTAOUI
(anesthsiste-ranimateur), M. Loc COQUISART (kinsithrapeute), Dr Vivianne PARDESSUS (griatre et mde-
cin de mdecine physique radaptation), Dr Thierry THOMAS (rhumatologue), Dr Fabienne YVAIN (griatre et
mdecin de mdecine physique radaptation) et M. Antoine PERRIER (podologue).
Les avis des experts du groupe de lecture ont t analyss par les membres du groupe de travail. Les documents
ont t enrichis et ont t valids par le groupe de travail.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-02/app_150_fiche_pertinence_chirurgie_fractures_femur_vweb.pdf
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8 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
Stratgie de recherche bibliographique
La recherche documentaire, dans un premier temps, a eu pour but didentifier les publications de la Haute Autorit
de sant susceptibles dtre contributives la rdaction du document.
Sources dinformations
Bases de donnes bibliographiques automatises
Medline (National Library of Medicine, tats-Unis)
Banque de donnes en sant publique (BDSP)
Science Direct (Elsevier)
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality, tats-Unis
Cairn
En complment, une recherche documentaire portant sur lorthogriatrie a t conduite dans la base de donnes Medline partir de lquation de recherche suivante sans limite de date, ni de langue de publication :
orthogeriatr* or ortho-geriatr* Field: Title/Abstract
242 rfrences ont t obtenues.
Lexploration des sites Internet internationaux pertinents a permis didentifier les recommandations, rapports et
littrature grise au niveau international.
Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
Agence nationale de l'valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux
Agency for Healthcare Research and Quality
Alberta Heritage Foundation for Medical Research
American Academy of Orthopaedic Surgeons
American College of Physicians
American Medical Association
Australian Government - Department of Health and Ageing
Bibliothque mdicale Lemanissier
British Orthopaedic Association
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
California Technology Assessment Forum
Centre fdral d'expertise des soins de sant
CISMeF
CMAInfobase
Collge des mdecins du Qubec
Cochrane Library Database
Centre for Review and Dissemination databases
Department of Health (UK)
Department of Health and Human Services (USA)
Fdration hospitalire de France
Fdration hospitalire prive
Haute Autorit de sant
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 9
Institute for Clinical Systems Improvement
Institut national dexcellence en sant et en services sociaux
Instituto de Salud Carlos III / Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
Iowa Healthcare collaborative
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment
National Health and Medical Research Council
National Health committee
National Institute for Health and Clinical Excellence
New Zealand Guidelines Group
Ontario Health Technology Advisory Committee
Care Quality Commission,
Social Care Institute for Excellence
Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias OSTEBA
The Health foundation
West Midlands Health Technology Assessment Collaboration
World Health Organization
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10 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
Introduction
La fracture de hanche (FH), qui comprend les fractures extra et intracapsulaires, appele aussi fracture de
lextrmit suprieure du fmur chez le sujet g reprsente dans tous les pays industrialiss un problme de
sant publique important. Son incidence annuelle est en France suprieure 50 000 cas chez les femmes et
16 000 cas chez les hommes de plus de 40 ans, lge moyen au moment de la fracture tant de 83 ans (1).
La FH est grave puisque environ 20 % des patients oprs vont prsenter des complications postopratoires, 30
50 % auront leur autonomie fonctionnelle rduite par rapport lautonomie antrieure, 10 30 % deviendront
dpendants et un quart des patients seront admis en institution dans lanne suivant la fracture.
En outre, environ 10 % des malades oprs vont dcder dans le premier mois, 20 % 6 mois, et un tiers dans
lanne qui suit la fracture (British Orthopaedic Association-2007 ; National Hip Fracture Database National report-
2013 ; (2-10).
La mortalit hospitalire tend diminuer en France (5,4 % en 2002 vs 2,8 % en 2008), en particulier chez les plus
gs, rapporte aux progrs chirurgicaux et anesthsiques obtenus lors des dernires annes (11) qui font de la
France un pays de rfrence en termes de prise en charge hospitalire de la FH (12)
Cependant, le pronostic aprs FH ne dpend pas seulement de la qualit de la prise en charge chirurgicale et
anesthsique, la plupart des complications postopratoires et des dcs ntant pas lis la fracture elle-mme
mais aux consquences des comorbidits associes lge, et qui peuvent avoir favoris la chute, voire la fragilit
osseuse (13, 14).
Ainsi, lge, le sexe masculin, le statut fonctionnel avant la fracture (15-19) et les comorbidits, en particulier
lexistence dun syndrome dmentiel patent ou mconnu jusqualors ou la prsence dun diabte, reprsentent des
facteurs de risque de dcs suprieurs au type de fracture et sa prise en charge (5, 6, 13, 20-27)
Leffet majeur provoqu par la fragilit du patient dans le pronostic de la FH explique que les rsidents
dtablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (Ehpad), qui reprsentent environ un tiers
un quart des patients hospitaliss pour FH (28) soient les patients dont le pronostic demeure le plus svre (29),
80 % dentre eux tant dcds 3 ans aprs une FH (30).
En outre, les patients ayant une faible autonomie avant la fracture et des comorbidits, en particulier des troubles
cognitifs, dveloppent davantage de complications postopratoires (6, 27); (13) et restent plus longtemps lhpital
(en moyenne 10 jours contre 5), pour un cot accru de plus de 50 % par rapport aux patients plus robustes (16 000
vs 10 000 dollars) (31). Ces patients vont dvelopper davantage de complications mdicales et fonctionnelles, ces
facteurs de fragilit reprsentant les principaux facteurs de risque de rhospitalisation (32).
Le cot global de prise en charge mdico-sociale de la FH est estim au Royaume-Uni 2 milliards pour une
incidence de 75 000 cas index par an (33), dpassant de beaucoup le cot de la prise en charge hospitalire et de
rducation, estim 500 millions deuros en France, pour 65 000 fractures prises en charge annuellement (34).
La prsente mise au point, prsente sous la forme dune check-list chronologique, fait une revue de la littrature
des mesures non chirurgicales ou anesthsiques qui ont montr une efficacit amliorer le pronostic aprs FH et
les diffrents types de filires orthogriatriques ayant montr une efficacit et une efficience pour favoriser la
mise en place de tout ou partie de ces mesures.
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 11
1. Mesures recommandes en phase propratoire dune fracture de hanche
1.1. Prvention des escarres
Chez les rsidents dEhpad, la mortalit aprs FH est accrue de 70 % en cas descarres ou de pneumopathie dans
les 6 mois postopratoires, ceci indpendamment des facteurs de risque prsents au moment de la fracture (sexe
masculin, ge lev, statut fonctionnel bas, anmie, atteinte coronarienne) (30).
Aprs FH, lutilisation de supports rpartissant les pressions (matelas anti-escarres) rduit le risque descarres
chez les patients risque, valu par le score de Braden (7, 35). Lutilisation de supports redistribuant les pres-
sions, associe une lvation des talons chez les patients gs de plus de 65 ans, rduit significativement le
risque de dvelopper une plaie de pression des talons aprs FH par rapport des soins habituels (7 % vs 26 %) (p
< 0,001). Dans le groupe intervention aucun patient na dvelopp descarres des chevilles ou des pieds contre 29
dans le groupe contrle (p < 0,001). La mise en dcharge a t juge confortable chez 59 % des patients (36). Le
dlai raccourci entre la fracture et le traitement chirurgical rduit aussi le risque descarres (37, 38).
Ces donnes suggrent lintrt dvaluer le plus prcocement possible aprs la FH le risque descarres en utili-
sant une chelle valide (score de Braden ou autre aprs 80 ans) (39) et dinstaller le patient prcocement sur un
support adapt (matelas mmoire de forme ou pression alternative si ncessaire). Ces mesures seront dautant
plus utiles que les patients ont des signes de fragilit propratoire (venant dEhpad en particulier) et dautant que
le geste chirurgical risque dtre retard.
1.2. Dpister les troubles cognitifs et prvenir la confusion
Les troubles cognitifs sont des facteurs de risque importants de FH, tant inducteurs de chutes (40). Environ 40 %
des patients avec FH ont des troubles cognitifs (41-44). Comme indiqu prcdemment, les troubles cognitifs sont
des facteurs de risque de mauvais pronostic et de mauvaise rcupration fonctionnelle (45, 46).
Les troubles cognitifs sont lun des principaux facteurs de risque de confusion, qui survient chez 30 50 % des
patients aprs FH, la confusion tant souvent non diagnostique mais prsente ds ladmission (7, 47-50). Outre
un terrain de troubles cognitifs sous-jacents, les facteurs de risque de confusion sont le grand ge, un nombre
lev de comorbidits (index de Charlson), et la prsence dune dpression. La confusion augmente la dure de
sjour, le risque de nouvelle fracture et de dcs (50).
Chez les patients prsentant une confusion, la consultation griatrique na pas montr deffet significatif sur la
svrit et la dure de la confusion (49). De la mme manire, les traitements (donpzil, mlatonine, halopridol)
ne rduisent pas la svrit de la confusion et ne permettent pas de la prvenir (51-53).
Par contre, une valuation par une quipe griatrique propratoire ou dans les 24 heures postopratoires, per-
mettant la mise en place et le suivi de mesures prventives spcifiques, rduit significativement le risque de confu-
sion hospitalire chez les patients avec FH (49, 54). Les mesures recommandes par le National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) sont environnementales, favorisant lorientation des patients dans le temps
et lespace, loptimisation de lhydratation, des fonctions sensorielles, une oxygnation prcoce au besoin, le con-
trle de la douleur, la rduction du dlai opratoire, la prvention de limmobilit, larrt de mdicaments confusio-
gnes et la prvention de la iatrognie mdicamenteuse (viter les mdicaments anticholinergiques, dont les anti-
mtiques et lhalopridol, et prvenir les effets du sevrage de benzodiazpines en particulier) (55). Ces mesures
rduisent la confusion postopratoire, les troubles cognitifs rsiduels en sortie dhospitalisation et sont cot-
efficaces (54, 56). Une attention particulire doit tre porte la correction des troubles sensoriels, plus de 15 %
des patients avec une FH ayant des troubles visuels (42), prs de 40 % des troubles auditifs et 30 % ayant ces
deux dficiences, facteurs de risque importants de confusion (57).
Ces mesures seront dautant plus indiques que les patients sont risque de confusion, et en particulier ont des
troubles cognitifs sous-jacents.
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12 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
Ces donnes suggrent lintrt dun dpistage prcoce des patients ayant des troubles cognitifs, et lintrt de
dbuter dans les 24 48 heures chez tous les patients, dautant plus quils prsentent des facteurs de risque de
confusion, en particulier des troubles cognitifs, un ge lev et de multiples morbidits, une prise en charge spci-
fique prventive de la confusion. Chez les patients ayant des troubles cognitifs, un lien prcoce avec la filire gria-
trique permettra daider mettre en place ces mesures et prparer le suivi et lorientation postopratoire des pa-
tients vers des soins de suite griatriques, adapts aux patients ayant des troubles cognitifs, rduisant la dure de
sjour dans les units dorthopdie mais aussi en soins de suite et de radaptation (SSR) (58).
1.3. valuer et prvenir la douleur
La douleur aprs FH est un important facteur de risque de confusion (59).
La douleur est documente chez presque tous les patients ayant une FH au service daccueil des urgences mais
elle nest mesure objectivement par une chelle visuelle analogique que chez 54,4 % des patients. La douleur
nest mesure par une chelle non numrique (chelle de description verbale ou de la mimique) que chez 4,2 %
des patients et les troubles du comportement non verbaux accompagnant la douleur ne sont colligs que chez
7,4 % des patients (60). Quand elle est mesure, lintensit de la douleur est leve (6,8 7,2/10). Les infirmires
jouent un rle crucial dans lvaluation pr et postopratoire de la douleur (61).
Les injections intramusculaires dantalgiques, contre-indiques en raison de la frquente utilisation postopratoire
danticoagulants, ont diminu dans les services daccueil des urgences, suggrant une amlioration significative de
la prise en charge initiale de la douleur lors des dernires annes.
Cependant, seulement 60 % des patients douloureux reoivent un antalgique aux urgences, le plus souvent un
opiode, quel que soit leur niveau cognitif (60). Bien quune utilisation optimise de morphine (intraveineuse, titra-
tion) naugmente pas significativement le risque de confusion (62), lanalgsie par bloc ilio-fascial rduit plus signi-
ficativement que la morphine la douleur (63-69) et, dautant que les patients sont risque modr de confusion, le
risque de confusion et sa dure (66, 69). La combinaison dun bloc obturateur et fmoro-cutan latral est aussi
efficace pour rduire la douleur (69, 70). Certaines tudes testent actuellement lintrt de la ktamine pour traiter
la douleur pr et postopratoire, de manire rduire le risque de confusion (71).
Ces donnes suggrent lintrt dune valuation systmatique, prcoce et rpte de la douleur au service
daccueil des urgences, avec un rle particulirement important jou par les infirmires, utilisant des chelles adap-
tes aux patients, verbalisants (chelle visuelle analogique) ou non verbalisants (Facial Action Coding System
(FACS) ou DOLOPLUS-2) (72).
Dautant que les patients sont risque modr de confusion, lintrt dun bloc nerveux priphrique sera discut
le plus rapidement possible, idalement ds le service daccueil des urgences. La morphine sera utilise par voie
veineuse et posologie titre en complment ou la place du bloc nerveux quand celui-ci nest pas ralisable.
1.4. Traiter les comorbidits sans retarder le dlai chirurgical de la fracture qui doit, si possible, tre infrieur 48 heures
Un dlai suprieur 48 heures entre la fracture et sa prise en charge chirurgicale reprsente le principal facteur de
mortalit des patients, celle-ci variant entre 1,6 % et 10 % en fonction des sries (17-19, 38, 73-75). Un dlai sup-
rieur 48 heures est associ une mortalit accrue, indpendamment des autres facteurs de risque que reprsen-
tent la provenance dun Ehpad ou une pathologie cardiaque prexistante (73).
Ds lors, pour les patients cliniquement stables et sans comorbidit significative, il est recommand une prise en
charge chirurgicale dans les 24 48 heures suivant la FH, la plupart des tudes ayant montr que raccourcir le
dlai dans ce laps de temps permettait de rduire significativement la mortalit (17, 76-80) la dure de sjour, la
douleur et les complications hospitalires, rduisant le risque dinfection priprothtique, dinfection urinaire et
pulmonaire, descarres, de pathologies cardio-vasculaires (37) lanxit et le risque de confusion (37, 81-88). R-
duire le dlai chirurgical moins de 24 heures ne saccompagne pas dune amlioration supplmentaire du pro-
nostic (89).
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 13
La prise dantivitamine K, qui peut tre neutralise par 20 UI/kg de concentr en complexe pro-thrombinique (90) et
la prise dantiagrgants plaquettaires, quil sagisse daspirine ou de clopidogrel, ne doit pas faire diffrer la chirur-
gie, au risque daggraver le pronostic (91-95). La prise danticoagulants directs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)
retarde le moment de la chirurgie en labsence actuellement dantidote, lexception de lIdarucizumab pour le
Dabigatran (96).
Pour les patients ayant des situations pathologiques instables, ayant donc un risque accru de dcs hospitalier
(insuffisance rnale, pneumopathie, sepsis, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire) (73, 97), il est plus
prudent dvaluer le rapport bnfice/risque de la chirurgie au cas par cas (24).Cependant, ce sous-groupe de
patients est celui qui bnficiait le plus dun dlai optimal opratoire pour rduire la mortalit (98).
Le NICE propose didentifier et traiter les comorbidits corrigeables immdiatement de manire diffrer le moins
possible la chirurgie. Il recommande de rechercher et prendre en charge tout particulirement linfection aigu
pulmonaire ou une exacerbation de bronchite chronique, un diabte non contrl, une insuffisance cardiaque,
frquemment observe chez ces patients (30 % des cas) (42) une arythmie ou une ischmie cardiaque corri-
geables (14), ces facteurs tant frquents puisque pourvoyeurs de chute et de fracture (99). Siu et al ont propos
une valuation type pour diffrencier sur le plan cardiaque les patients chez qui lintervention doit tre diffre
(100).
On estime quen France ou au Royaume-Uni (89, 101), environ la moiti des patients sont oprs aprs 48 heures.
Si ce dlai opratoire sexplique pour moiti par la situation mdicale des patients, lautre moiti est lie des
difficults organisationnelles (101), suggrant doptimiser les organisations pour rduire significativement les dlais
opratoires (7, 89, 102) (concept dnomm fast track emergency unit ).
Ces donnes recommandent la mise en place dune organisation hospitalire permettant que le dlai entre la FH et
la chirurgie soit autant que possible infrieur 48 heures.
1.5. Traiter lanmie
Le niveau dhmoglobine (Hb) propratoire est un facteur de risque de dcs dans les 30 jours suivant une FH
(73).
Chez les patients ayant un antcdent ou des facteurs de risque de pathologies cardio-vasculaires, un programme
de transfusion restrictif (transfusion si lHb est < 8 g/100 mL ou en cas de mauvaise tolrance clinique de lanmie
selon le clinicien : douleur thoracique considre comme angineuse, insuffisance cardiaque, tachycardie non ex-
plique ou hypotension ne rpondant pas au remplissage) a le mme pronostic, en rduisant le nombre de trans-
fusions, quun programme de transfusion libral (maintien dun taux dHb 10 g/100 mL) concernant le pronostic
global (dcs ou incapacit de marche sans aide 2 mois, aux alentours de 35 %) et le taux de syndromes coro-
nariens (aux alentours de 5 %) (103). Viser un objectif 10 g/100 ml au moins pour lHb ne rduit pas lincidence
de la confusion postopratoire (104).
La mta-analyse de la Cochrane de Brunskill, 2015 (105) montre quune politique restrictive na pas dimpact sur la
mortalit compare une politique librale. Les donnes sont de moins bonne qualit concernant les infections et
les vnements cardio-vasculaires.
Malgr ces donnes en faveur dun rgime restrictif, certaines tudes apportent des donnes discordantes dans
des populations slectionnes en faveur dun rgime libral pour les patients autonomes (106) et pour les patients
rsidant en Ehpad (107).
La transfusion pourrait tre associe un risque infectieux accru (pulmonaire et urinaire) (87).
La compression pneumatique de la zone opratoire ne rduit pas les besoins transfusionnels (108).
Ces donnes suggrent quune transfusion ne sera propose que chez les patients ayant un taux dHb < 8 g/100
mL ou en cas danmie considre comme mal tolre par le clinicien (douleur thoracique considre comme
cardiaque, insuffisance angineuse, tachycardie non explique ou hypotension ne rpondant pas au remplissage).
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14 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
1.6. Antibioprophylaxie
Aprs une FH, la premire cause de dcs 30 jours est la pneumopathie et la troisime cause le sepsis (latteinte
coronarienne est la deuxime cause) (73).
Une prophylaxie antibiotique rduit le risque dinfection profonde du site opratoire de 60 %, dinfection superfi-
cielle du site opratoire, dinfections respiratoire et urinaire. Leffet de doses rptes na pas montr deffet sup-
rieur une administration unique dantibiotiques. Une tude a montr lefficience cot-conomique dune dose
unique dantibiotique (109).
La prvention des infections aprs FH vise rduire lusage des antibiotiques, facteur favorisant de linfection
postopratoire notamment Clostridium difficile, dont le pronostic et les consquences pour le malade et pour son
environnement sanitaire sont svres (97, 110).
Cependant, cette antibioprophylaxie peut saccompagner elle-mme deffets indsirables (candidose en particulier)
(109), qui devront tre systmatiquement recherchs en postopratoire.
Une seule tude a montr que la prophylaxie par une association amoxicilline-acide clavulanique aprs FH rdui-
sait le risque dinfection staphylocoque mthicilline-rsistant chez des personnes atteintes de cancer ncessitant
une gastrostomie. Dans les autres situations, aucune antibioprophylaxie na montr defficacit pour rduire le
risque infectieux staphylocoque rsistant la mthicilline (111).
La Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) a mis des recommandations sur lantibioprophylaxie
en chirurgie et mdecine interventionnelle pour les patients adultes (112).
Ces donnes suggrent lintrt dune antibioprophylaxie lors de linduction anesthsique pour rduire le risque
dinfection du site opratoire, dinfections urinaire et pulmonaire.
1.7. valuer la fragilit physique des patients
Chez les patients ayant une FH, une sarcopnie est prsente chez 71 % dentre-eux (42).
Une force de contraction isomtrique faible (113) les troubles de la marche, la dpendance dans les activits de la
vie quotidienne, la dnutrition (poids faible) (114, 115), les comorbidits (6, 13, 27) dont les troubles cognitifs (116)
et linstitutionnalisation (6, 15, 16, 116) sont des prdicteurs de mauvaise rcupration fonctionnelle, la marche
en particulier, et de dcs aprs FH (114, 115).
Ces donnes suggrent de reprer le plus rapidement possible les patients ayant ces facteurs de mauvais pronos-
tic et de recourir une valuation grontologique, ces patients relevant dune prise en charge multifactorielle,
cible et personnalise des fins doptimisation de la rcupration fonctionnelle (117-120).
2. Mesures recommandes aprs la chirurgie de hanche
2.1. Correction de lanmie
Aprs FH, chez des patients nayant ni inflammation ni hypo ou hyperferritinmie propratoire, une supplmenta-
tion de 4 semaines raison de 200 mg de fer oral en comprims 3 fois/j amliore significativement le taux
dhmoglobine (de 0,76 g/100 mL), sans induire deffet secondaire (121).
Ces donnes suggrent quen labsence de contre-indication, une supplmentation en fer peut tre utile chez les
sujets anmiques en postopratoire, en vrifiant que le traitement ninduise pas de constipation.
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 15
2.2. Optimisation de lhydratation postopratoire et prise en charge de lhyponatrmie
Linsuffisance rnale postopratoire est lune des principales causes de dcs hospitalier aprs FH (97).
Loptimisation de lhydratation napporte pas la preuve de son efficacit amliorer le pronostic des patients aprs
intervention pour FH mais rduit la dure du sjour hospitalier (122).
Lhyponatrmie est un facteur de risque de FH (123, 124) et, aprs FH, un facteur de risque de sjour prolong
postopratoire (125) Lhyponatrmie aprs FH est volontiers iatrogne (antidpresseurs, inhibiteurs de la pompe
protons) (126).
Ces donnes suggrent doptimiser lhydratation et prvenir lhyponatrmie avant et aprs chirurgie dune FH.
2.3. Thromboprophylaxie
Lamlioration du pronostic observe lhpital chez les patients oprs dune FH sexplique en partie par
lamlioration de la prvention de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) postopratoire (25).
En labsence de prvention, lincidence de la maladie thromboembolique (MTE) veineuse dans les 35 premiers
jours suivant la chirurgie dune FH est de 4,3 % et 0,5 %, respectivement (127-129). Une prvention de la MTE est
recommande pendant 30 35 jours aprs la chirurgie dune FH.
Cette prvention comporte la prescription en premire intention dune hparine de bas poids molculaire qui rduit
significativement la mortalit postopratoire et rduit lincidence denviron 50 % des complications thromboembo-
liques, sans augmenter significativement, dose prophylactique, le risque de saignement grave (129-133).
En labsence dartriopathie oblitrante des membres infrieurs svre, une compression mcanique intermittente
durant au moins 18 heures/jour rduit significativement le risque de complication thromboembolique (129, 134).
Sur la base de ltude du NEJM (135), la SFAR recommande de prescrire du fondaparinux en prvention throm-
boembolique (112).
Ces donnes suggrent quen labsence de contre-indication, les patients souffrant dune fracture de hanche doi-
vent bnficier dune prvention de la maladie veineuse thromboembolique pendant 30 35 jours, utilisant une
hparine de bas poids molculaire en premire intention et une contention veineuse lastique intermittente au
moins 18 heures par jour.
2.4. Prvention de lischmie cardiaque postopratoire
Ltat prothrombotique induit par la chirurgie augmente significativement le risque de thrombose veineuse mais
aussi artrielle (risque dinfarctus du myocarde et de thrombose de stent). Ainsi, la pathologie coronarienne aigu
explique prs dun tiers des dcs 30 jours aprs FH, le plus souvent chez des patients ayant des antcdents
cardiaques (73, 97), et un quart des dcs 6 mois (25).
Ds lors il est recommand, sauf contre-indication, de poursuivre lantiagrgation plaquettaire prescrite et justifie
en propratoire, quil sagisse de laspirine ou du clopidogrel (94, 136-139) ce dautant que poursuivre ce schma
naugmente pas significativement le risque de saignement opratoire et postopratoire (140). Comme indiqu
prcdemment, la prise dantiagrgant ne constitue pas une raison de diffrer lintervention chirurgicale (141).
Chez les patients stents, le sur-risque de poursuivre une biagrgation plaquettaire en cas de chirurgie non car-
diaque est mal connu, le risque de saignement majeur tant accru de 0,4 1 % par rapport laspirine seule (140,
142).
Chez les patients porteurs de stent nu depuis plus de 4 semaines ou de stent actif depuis plus dun an (143) il est
recommand de ne laisser que laspirine si le risque hmorragique dune double anti-agrgation est considr
comme lev.
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16 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
Pour les patients qui ont un stent nu depuis moins de 4 semaines ou actif depuis moins d1 an, la poursuite ou non
de la double antiagrgation plaquettaire fera lobjet dune rflexion entre cardiologue, chirurgien et anesthsiste
pour valuation du rapport risque hmorragique/risque thrombotique (143).
Il y a ds lors trois solutions: soit laisser la double antiagrgation plaquettaire (144) soit mettre en place une hpa-
rine de bas poids molculaire vise de prvention de la MVTE et rduire lanti-agrgation plaquettaire, bien
quaucune preuve que cette stratgie soit efficace ne soit publie, ce relais pouvant tre effectu avec des inhibi-
teurs de glycoprotine IIb/IIIa (145) soit arrter le clopidogrel pendant toute la priode priopratoire en le redbu-
tant le plus tt possible, avec ou sans doses de charge (128).
Chez les porteurs de stent, il est recommand que lintervention puisse tre ralise dans un service dorthopdie
proche dun service de cardiologie en mesure deffectuer une intervention coronarienne percutane 24 h/24 en cas
de thrombose de stent priopratoire, ladministration de thrombolytiques tant contre-indique (143).
2.5. Prvention des pathologies urinaires postopratoires (infection, rtention vsicale, incontinence)
Dans les suites dune FH, linfection urinaire reprsente une cause de surmortalit chez les femmes (146). Un
sepsis gnito-urinaire est observ chez 30 % des patients qui dcdent lhpital aprs FH (97).
Les infections urinaires sont prvenues par lantibioprophylaxie ralise en propratoire (109, 147) mais gale-
ment par lutilisation du bladder scanner pour surveiller le volume du rsidu post-mictionnel tmoin dune rtention
urinaire dbutante, plutt que les sondages itratifs (148).
Le risque dinfection urinaire est associ la dure du sjour hospitalier et la dure pendant laquelle les patients
ne sont pas aliments en phase postopratoire, suggrant de ralimenter le plus prcocement possible les patients
pour faciliter le transit digestif et prvenir le risque infectieux urinaire (149).
La rtention vsicale durines pr- et postopratoire est frquente, prsente chez 11 50 % des patients aprs FH
(150, 151). Les troubles cognitifs propratoires et la confusion postopratoire en sont des facteurs de risque
(151).
Ds lors, une rtention vsicale durines doit donc tre systmatiquement dpiste en phase postopratoire dune
FH, dautant que les patients ont des troubles cognitifs (152). Cependant, la surveillance par chographie (bladder
scanner) nest pas effectue de manire routinire dans les services de chirurgie (150).
Dans les chirurgies majeures comme celles de la hanche, un cathter intravsical est mis en place chez 86 % des
patients, et est encore prsent chez 30 50 % des patients aprs 48 heures (Wald-2005, Sorbye-2013) et chez un
tiers des patients sortant de chirurgie orthopdique (153).
Or la prsence dun cathter intravsical pendant plus de 72 heures reprsente un facteur de risque significatif
dinfection du tractus urinaire et de rhospitalisation pour infection du tractus urinaire (153), de rtention vsicale
durines avec difficult de sevrage de la sonde (151), de sepsis postopratoire (154), de confusion, de trouble
cognitif durant le sjour, et un facteur de risque de perte fonctionnelle, de mortalit et dadmission en Ehpad 12
mois (155).
Il est donc recommand dviter les cathters inutiles en utilisant des guidelines rappelant les indications et non-
indications de ceux-ci, incluant une rvaluation de lindication aprs 48 heures postopratoires puis toutes les
24 heures (156). Des cathtrisations intermittentes dont la frquence est adapte la distension vsicale (toutes
les 6 8 heures) sont une alternative au sondage demeure quand celle-ci est indique (157) permettant de
rduire la dure de sondage et le nombre de jours pour rcuprer une vidange vsicale autonome, sans rduire le
risque dinfection urinaire (158, 159).
Un patient sur 5 devient incontinent durant une hospitalisation pour FH. Les facteurs associs au risque de devenir
incontinent sont dtre rsident dun Ehpad, dtre confus pendant lhospitalisation, davoir besoin daides de
marche avant et aprs lhospitalisation (160). Toutes les mesures prcdentes, visant rduire les infections uri-
naires, prvenir, dpister et traiter la rtention vsicale et permettre une rcupration de la vidange vsicale sont
particulirement ncessaires chez les patients les plus fragiles sur le plan cognitif et physique.
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 17
La prvention des infections, urinaires en particulier, est dautant plus utile que lusage des antibiotiques postop-
ratoires peut favoriser linfection Clostridium difficile qui est une cause significative de dcs aprs fracture de
hanche (97).
Comme pour la prise en charge de la douleur, lducation des infirmires est cruciale pour prvenir les infections
urinaires et les autres complications urinaires aprs FH (161) . Lducation des infirmires induit une moindre
utilisation des cathters vsicaux (156, 162) et amliore le pronostic des patients (153). Lducation du personnel
associe une prise en charge griatrique est dautant plus indique pour les patients qui souffrent de dmence,
cette stratgie rduisant lincidence des infections urinaires dans cette population (163).
Bien que le lien entre consommation danticholinergiques et risque de rtention vsicale durines ne soit pas tou-
jours observ (151) les antimuscariniques vise vsicale qui peuvent tre donns en raison de symptmes
dincontinence, en particulier en Ehpad, et qui sont pourvoyeurs de fracture de hanche (164) et de confusion de-
vront tre vits en phase postopratoire dune FH.
2.6. Prvention des infections pulmonaires
Aprs FH, la pneumonie est trs frquente, tout particulirement chez les sujets les plus fragiles, issus dEhpad,
touchant prs de trois quarts des patients (107). La premire cause de dcs 30 jours aprs une fracture de
hanche est la pneumopathie (un tiers des dcs) (73). Chez les patients qui dcdent lhpital dans les suites
chirurgicales, 50 % dcdent dune pathologie respiratoire (97).
Les troubles de la dglutition sont le premier facteur de risque dinfection pulmonaire pr et postopratoire.
Les hommes prsentent un sur-risque de dcs par pneumopathie dans la suite dune FH (23, 146). Le fait davoir
une BPCO augmente le risque de dcs 30 jours (73). Un tat gnral fragile, une infection non pulmonaire, une
pathologie pulmonaire sous-jacente, une hypo-albuminmie tmoin dune dnutrition, et une insuffisance rnale
sont des facteurs de risque dinfection pulmonaire postopratoire (165). Pour les patients venant dEhpad, lun des
principaux facteurs de risque de dcs 6 mois est la pneumopathie (30). Lantibioprophylaxie propratoire rduit
le risque dinfection pulmonaire postopratoire (109), de mme que la rduction du dlai opratoire (74, 87, 166).
Une mobilisation prcoce est un des lments dterminants de la prvention des infections pulmonaires postop-
ratoires (167, 168), de mme que la kinsithrapie visant expandre les poumons chez les patients les plus
risque (165). Le traitement des pathologies sous-jacentes, linsuffisance cardiaque en particulier, rduit le risque
dinfection respiratoire postopratoire (165).
2.7. Prvention des escarres postopratoires
La prvention des escarres commence en phase propratoire (cf. 1.1) et doit se poursuivre durant la phase
postopratoire, avec une mobilisation prcoce, une adaptation des supports, un soutien nutritionnel et une valua-
tion rgulire du risque descarres par une chelle valide (chelle de Braden par exemple) (169), et ce dautant
que les patients ont t identifis comme fragiles en propratoire (venant dEhpad, troubles fonctionnels moteurs
et comorbidits multiples avant la fracture) (30, 35, 36).
2.8. Prvention et prise en charge de la confusion postopratoire
Une confusion postopratoire est observe chez 20 40 % des patients aprs FH (47, 48, 50). La confusion pos-
topratoire et sa dure sont des marqueurs de mortalit 6 mois aprs FH (170).
Outre les mesures dcrites dans le paragraphe 1.2, la mobilisation prcoce rduit le risque de confusion postop-
ratoire (167).
2.9. Prvention, diagnostic et prise en charge de la dpression
Durant lhospitalisation pour FH, une dpression est diagnostique chez environ 30 % des patients (42, 47, 48,
171), et une personne sur cinq non dprime avant la FH le devient 8 semaines aprs la fracture (172).
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18 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
La prsence dune dpression avant la fracture affecte la rcupration fonctionnelle (43), augmente le risque
dinstitutionnalisation et de dcs (173, 174), augmente le risque de troubles du comportement lis des troubles
cognitifs sous-jacents (175) et rduit la participation la rducation (174).
Les facteurs de risque de dpression postopratoire sont lge, un mauvais statut fonctionnel et une altration des
fonctions cognitives (50).
Le lien entre dpression et troubles cognitifs est illustr par le fait quune dpression ou une confusion isole sont
prsentes chez 10 et 20 % des patients respectivement alors que 20 % des patients prsentent dpression et
confusion. Dans ce cas, le pronostic fonctionnel est aggrav, suggrant de dpister et prendre en charge conjoin-
tement dpression et confusion (47, 48, 50).En effet, la dpression, surtout si elle est associe des troubles
cognitifs, altre les effets de la rducation pour amliorer lautonomie dans les activits de la vie quotidienne
(176).
Enfin, la dpression et un niveau ducatif bas sont des facteurs de risque dprouver une douleur leve en posto-
pratoire, suggrant dvaluer tout spcifiquement cette condition chez les patients dprims (177). La prise en
charge de la dpression amliore la qualit de vie postopratoire (178).
La prescription dantidpresseurs doit tre bien value, ces mdicaments tant pourvoyeurs de chute et de frac-
ture, en particulier dans les 6 premires semaines de prescription (179).
Lintervention dune infirmire spcialise permettant un suivi hebdomadaire pendant 3 mois des patients dprims
aprs une FH permettrait de rduire davantage le score de dpression que les traitements mdicamenteux utiliss
seuls et serait cot/conomique favorable. Ce suivi permet dvaluer la concordance entre le traitement antid-
presseur et ltat thymique, le suivi dinformation avec le service prescripteur, une ducation thrapeutique pro-
pos de la dpression et de la rsolution de problmes. En outre, chez les patients indemnes de dpression aprs
FH, une thrapie cognitivo-comportementale rduit lincidence de symptmes dpressifs (180).
Ces donnes suggrent que simultanment la recherche rgulire de la douleur et de la confusion postopra-
toires doivent tre recherchs des symptmes dpressifs, en utilisant par exemple la Mini Geriatric Depression
Scale chez les patients non confus. Un suivi per et post-hospitalier par une infirmire spcialise permettrait
doptimiser la prise en charge.
Globalement, la rcupration sur le plan thymique, cognitif et la capacit effectuer les activits de la vie quoti-
dienne sacquiert sur les 4 premiers mois suivant la FH, justifiant une dure de suivi dau moins 3 mois en cas de
dpression apparue aprs la fracture (181).
2.10. Prvention de la dnutrition
Une dnutrition protino-nergtique (DPE) est constate chez environ 60 % des patients ayant une FH (182).
Elle est associe une mauvaise rcupration fonctionnelle, de la marche en particulier, une perte de masse et
force musculaires et plus de complications de dcubitus (ulcres de pression, atlectasie et pneumonie) (183,
184), expliquant que la DPE est un prdicteur de dure prolonge du sjour hospitalier (42). La DPE est un facteur
de risque de nouvelle chute grave (99), de perte dautonomie dans les activits de la vie quotidienne (182) et de
dcs (114, 115).
La revue Cochrane de 2010 a conclu au peu de preuves quune supplmentation protino-nergtique, calcule
sur des formules bases sur le poids, amliore le pronostic vital et fonctionnel des patients aprs FH (185, 186)
bien que certaines tudes suggrent quelle puisse rduire la mortalit hospitalire (187) ou le taux de complica-
tions postopratoires (188, 189).
Globalement, pour une supplmentation souhaite de 40 g de protines ou 400 calories/jour, les patients ingrent
en moyenne la moiti des supplments nutritionnels prescrits (189), la compliance semblant bonne mme pour des
programmes durant 6 mois (190).
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 19
Depuis cette mta-analyse, un certain nombre dtudes ont montr que lassociation de conseils nutritionnels et
dune supplmentation protino-nergtique pendant 3 mois aprs FH amliore le poids pour un cot acceptable
(en moyenne de 613 euros) (114), rduit la dure du sjour hospitalier et le taux de complications infectieuses
(114, 191), amliore la qualit de vie postopratoire 3 mois (192) et a un effet additif avec les bisphosphonates,
la vitamine D et le calcium sur la densit minrale osseuse (DMO) (193), sans modifier le pronostic fonctionnel
(114, 194). Pour amliorer le pronostic fonctionnel (ADL, capacit marcher), la supplmentation protino-
nergtique doit concerner les sujets les plus dnutris et tre associe une valuation griatrique et une prise
en charge rducative pendant 3 mois (182).
Une tude suggre un effet synergique des strodes anabolisant avec une supplmentation alimentaire en pro-
tines (195). Les donnes manquent cependant pour recommander leur utilisation en pratique quotidienne.
Un taux dalbumine bas (< 35 g/L) est un prdicteur de complication postopratoire (escarres, infection nosoco-
miale) et de mortalit aprs FH (196, 197). Cependant, aucune tude na montr que ce dosage ait un effet com-
plmentaire la recherche des facteurs cliniques de malnutrition protino-nergtique et quen consquence le
dosage de lalbumine modifie la prise en charge.
Ainsi, et bien que les preuves manquent quune supplmentation protino-nergtique seule puisse modifier le
pronostic des patients aprs FH, lexception dune diminution des complications hospitalires, il est recommand
dvaluer le statut et les apports nutritionnels des patients aprs FH. Chez les patients dnutris, il convient de
proposer une supplmentation protino-nergtique dans le cadre dune prise en charge globale, griatrique et
rducative, au mieux pour une dure de 3 mois aprs une FH (198, 199).
2.11. Prvention dune nouvelle fracture : supplmentation en vitamine D, calcium, traitement anti-ostoporotique, protecteurs de hanche
La moiti des patients ayant une FH ont un antcdent de fracture (200). Dans lanne suivant une FH, les patients
voient leur DMO diminuer de 2 5 % (201-203). Une nouvelle fracture est observe chez 7 10 % des patients
2 ans (204), le risque tant dautant plus lev quil existe des antcdents de fracture vertbrale ou du poignet
(205).
Le fait dtre une femme, de vivre en Ehpad, davoir une ostoporose, des troubles de lquilibre ou visuels, une
pathologie cardiaque ou respiratoire ou des troubles cognitifs (206), une obsit, une HTA, un diabte, une hyper-
lipidmie (207) est facteur de risque de seconde FH.
Les mesures visant rduire le risque de nouvelle fracture comportent :
une supplmentation en vitamine D et calcium ;
lvaluation de lostoporose et son traitement ;
lutilisation de protecteurs de hanche, en cas de risque de chutes.
2.11.1. Supplmentation en vitamine D et calcium
Une dficience en vitamine D est constate chez 50 60 % des patients ayant prsent une FH, profonde au point
dinduire une hyperparathyrodie chez 15 % des patients, en particulier en cas de dmence volue ou de faible
niveau fonctionnel avant la fracture (42, 208, 209).
Une supplmentation en vitamine D (800 UI/j) rduit le risque de chute chez les sujets institutionnaliss (210) et
chez les patients vivant domicile carencs en vitamine D (211), mais ne rduit pas le risque de fracture (212).
Lassociation de vitamine D (800 UI 1 000 UI/j) et calcium (1 g/j) rduit le risque de fracture non vertbrale chez
les sujets institutionnaliss et chez ceux qui ont des carences en vitamine D et en calcium vivant domicile (212,
213).
Aprs FH, ladministration de vitamine et calcium rduit la PTH (214), amliore la DMO (214), rduit le risque de
chute (214), amliore le cal osseux (215) et rduit la mortalit aprs fracture chez les patients institutionnaliss
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20 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
(216). Aprs une FH, une supplmentation en vitamine D (2 000 units par jour) chez les femmes rduit de 40 % le
risque de rhospitalisation (217).
Ds lors, il est recommand, chez les patients rsidant en Ehpad et chez les sujets carencs vivant domicile,
sauf contre-indication, de proposer une supplmentation systmatique en vitamine D (800-1 000 UI/j) et calcium
(1 g/j) aprs FH, en surveillant la tolrance digestive (212) en lien avec la prise de calcium.
2.11.2. Traitement anti-ostoporotique
Aprs FH, les traitements anti-ostoporotiques (hors raloxifne) combins une supplmentation en vitamine D et
en calcium sont associs une rduction du risque de prsenter une seconde fracture, en particulier de hanche
(207, 218, 219), et une amlioration globale de la survie (59, 220).
Cependant, seul lacide zoldronique a montr dans une tude randomise contre placebo quadministr par voie
intraveineuse raison de 5 mg, dans les 90 jours aprs la chirurgie pour FH, il permettait une rduction des frac-
tures cliniques et de la mortalit toutes causes confondues (221, 222), augmentant de manire significative chez
les patients des deux sexes la DMO 12 et 24 mois (223).
Le dnosumab a montr son efficacit rduire les fractures vertbrales et non vertbrales chez les femmes m-
nopauses ostoporotiques risque de fracture (224). Il est rembours en France en seconde intention, en relais
des bisphosphonates ou en cas de contre-indication de ceux-ci (clairance de cratinine < 35 ml/min). Bisphospho-
nates et dnosumab sont contre-indiqus en cas dhypocalcmie (225). La normalisation du statut vitaminocal-
cique est donc ncessaire avant de mettre en place un traitement anti-ostoporotique (226). De rares cas
dostoncroses de la mchoire ont t dcrits sous bisphosphonates et dnosumab. Dans le cadre de leur utilisa-
tion comme traitement anti-ostoporotique lincidence de ces vnements est de lordre de 1/10 000 patients-
anne. Il est recommand une valuation de la sant buccale et un suivi dentaire rgulier. Cela ne doit habituelle-
ment pas retarder lintroduction du traitement chez ces patients risque imminent de nouvelle fracture.
Aprs 2 ans de suivi, un tiers des patients continuent prendre un traitement anti-ostoporotique aprs une FH
(227, 228). Le fait que la prise en charge de lostoporose soit dbute ds la prise en charge hospitalire du
patient avec un rendez-vous avec un spcialiste de la prise en charge de lostoporose (229, 230) est un facteur
favorable de compliance au traitement (228).
Ces donnes montrent lintrt ds la phase hospitalire de prendre contact avec un spcialiste de lostoporose
qui va mettre en uvre la prise en charge de lostoporose en lien avec le mdecin traitant de manire optimiser
la compliance et la persistance du traitement anti-ostoporotique, ncessaire une efficacit antifracturaire au long
cours (concept de Fracture Liaison Service).
2.11.3. Les protecteurs de hanche
Les protecteurs de hanche rduisent le risque de fracture quand ils sont utiliss par des patients institutionnaliss
risque de chute. Leur observance au long cours est faible et constitue une barrire leur utilisation large chelle
(231).
Il est recommand de proposer aux rsidents dEhpad ayant fait une FH et gardant un risque significatif de chute le
port de protecteurs de hanche condition de mettre en place les mesures daccompagnement permettant
doptimiser lobservance au long cours de leur port (231).
2.12. Prvention de la constipation et du fcalome
La constipation aprs chirurgie orthopdique est associe une augmentation du risque dilus fonctionnel (232)
et augmente la dure de sjour (233).
La constipation est un problme habituel aprs FH, en particulier en raison de lge, limmobilit, les troubles nutr i-
tionnels et la prescription dopiodes (234, 235). Plus de deux patients sur trois dveloppent une constipation dans
les premiers jours postopratoires. Le transit redevient normal 10 jours aprs la chirurgie en moyenne mais un tiers
des patients gardent une constipation significative 30 jours aprs la chirurgie (236).
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 21
Plusieurs audits ont montr que des mesures telles que la mise en place de laxatifs le jour de la chirurgie (237)
associe un suivi journalier du transit, la prise en charge adquate de la douleur, recourant aux opiodes seule-
ment si ncessaire la posologie minimale utile (238), rduisaient la constipation durant le sjour hospitalier (239).
Dautres mesures ont montr leur efficacit rduire la constipation aprs chirurgie orthopdique : un rgime riche
en fibres (240) utilisant le son en particulier (241) et certains laxatifs chez les patients sous opiodes [(methylnal-
trexone (242), lubiprostone (241).
Les laxatifs seuls ntant pas toujours efficaces, il est recommand de prescrire le jour de la chirurgie un laxatif et
de faire un suivi rgulier du transit afin de mettre en place les mesures adquates (hydratation, nutrition base de
fibres, mobilit, laxatifs en cas de constipation, en particulier induite par les opiodes) (243), en utilisant dans ce
cas avec prudence des supplments alimentaires enrichis en calcium et en fer (212, 244, 245).
2.13. Dpistage des troubles de la dglutition aprs chirurgie de hanche
Il a t rcemment observ un lien entre les troubles de la dglutition, qui sobservent chez un tiers des patients
aprs chirurgie, dont la plupart ntaient pas connus avant la FH (246).
La frquence des troubles de la dglutition, non spcifiques la chirurgie de la FH (247), sexplique par lutilisation
rcente de produits anesthsiques, l'intubation et certains mdicaments (opiodes, calcium, fer). Leur reconnais-
sance est importante car ces troubles exposent aux risques de dshydratation, dnutrition, fausse route et pneu-
monie postopratoire (247). Les patients les plus risque sont ceux porteurs connus de troubles cognitifs et de
pathologies neurologiques, en particulier dAVC ou de maladie de Parkinson, et ceux consommant des psycho-
tropes.
Il est recommand de reprer le plus prcocement possible les patients ayant des troubles de la dglutition en
saidant de symptmes tels quune voix mouille (248), une toux la dglutition (249), des sons anormaux
lauscultation cervicale (250), et en utilisant le test leau (251), afin de leur proposer une prise en charge ad-
quate. Il est aussi recommand de transmettre linformation concernant ces troubles dans le courrier de sortie, ce
qui nest le plus souvent pas fait chez les patients quittant lhpital (252).
2.14. Mobilisation et rducation prcoces pour prvenir le dclin fonctionnel
2.14.1. Chez les patients avec FH non slectionns
Aprs une FH, les patients voient leur masse maigre baisser en moyenne de 6,5 % (201-203). Ces modifications
entranent un risque major de dclin fonctionnel (181), la perte de force et de puissance musculaires concernant
tout particulirement les muscles flchisseurs et extenseurs du genou (253), sollicits lors dun rtablissement
aprs dsquilibre (254, 255). La force des abducteurs de hanche est rduite aprs FH, plus encore aprs chirur-
gie de hanche, rduisant la capacit de marche (256). Aprs FH, les femmes qui ont une perte de force dans les
muscles de cheville controlatrale la fracture ont une moins bonne rcupration fonctionnelle (257). Ces muscles
reprsentent donc des cibles de la radaptation fonctionnelle.
Aprs FH, des exercices contre rsistance de ces chanes musculaires, rguliers et dintensit suffisante, associs
des exercices arobies chez les patients les moins fragiles (258), amliorent la force musculaire des membres
infrieurs, la mobilit et la vitesse de marche (259-262), lendurance (258, 261, 263), le niveau dautonomie (263,
264), ltat de sant ressenti (263), la quantit dactivit physique effectue (263, 265) et la qualit de vie (264).
Plusieurs revues ont conclu lintrt de programmes dexercices superviss dintensit suffisante pour amliorer
la rcupration fonctionnelle aprs fracture (266, 267). La rducation post-chirurgicale associe ces exercices
raison dune sance de 30 60 minutes par jour (217).
Cependant, durant la rducation, 12 % des patients font des chutes. Les facteurs de risque de chute sont lge, le
sexe masculin, lincontinence urinaire nocturne, lutilisation dun rollator. Le risque de chute augmente dans le
milieu de la deuxime semaine de rducation. Une attention particulire doit donc tre porte aux sujets les plus
fragiles, pour qui la rducation amliore le plus la mobilit et restaure lautonomie la marche (268).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25473191
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22 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
La mobilit en fin de sjour sera dautant meilleure que la rducation est ralise dans des structures de soins
avec un nursing adapt au profil des patients qui ont eu une fracture de hanche (269). Le fait que la prise en
charge intgre une valuation grontologique prcoce augmente le temps pass debout par les patients en p-
riode postopratoire (270).
Au total, il est recommand, en accord avec les prconisations du NICE et les rsultats des mta-analyses (271),
quen labsence de contre-indication chirurgicale ou mdicale, les patients puissent bnficier dans les 24 heures
aprs la chirurgie dune FH dune valuation pour mettre en place une mobilisation prcoce et une rducation
multidisciplinaire (14, 272).
2.14.2. Chez les patients souffrant dune dmence
Les facteurs significativement associs la capacit de marche et lautonomie dans les activits de la vie quoti-
dienne 12 mois aprs une FH chez des patients souffrant de dmence sont la capacit de marche et lautonomie
avant la FH et une prise en charge en rducation postopratoire adapte (273).
Chez des patients souffrant de dmence, lducation des professionnels de soins (infirmires en particulier) vis--
vis de la maladie et linformation de la famille par le personnel, le respect dun planning de soins et de rducation
individualiss, le dpistage rapide des complications postopratoires (en particulier de la confusion et des troubles
psychocomportementaux) et leur prise en charge et la rduction de lutilisation des neuroleptiques (274) rduisent
lincidence des complications postopratoires (275) (infection urinaire, confusion, problmes nutritionnels, chutes
4 mois), favorisent le retour domicile (276) et permettent une meilleure reprise de performance de marche et une
meilleure rcupration de lautonomie dans les activits de la vie quotidienne (51, 275, 277, 278). Le bnfice
obtenu est identique pour les patients ayant une dmence lgre modre (277, 278). Une tude rcente de
2017 montre que dans une unit de soins griatriques postopratoires de type UPOG, les patients dments oprs
dune FH ont le mme pronostic de mortalit et de capacit de marche 6 mois postopratoires que les patients
non dments (279).
Ces donnes plaident pour une prise en charge postopratoire dune FH des patients ayant des troubles cognitifs
dans des units spcialises, avec une architecture adapte, disposant de mdecins et paramdicaux forms aux
soins spcifiques ddis cette population.
2.15. Prparation de la sortie du service de chirurgie
Pour les patients les plus autonomes avant la chirurgie, un retour le plus rapide possible (au mieux 48 heures
aprs la chirurgie) associ des soins de rducation au domicile a le mme rsultat sur lautonomie que les soins
effectus en structure de rducation. Les patients retourns prcocement au domicile auraient mme une meil-
leure confiance en eux pour viter les chutes (280) et ncessitent moins daide 1 an aprs fracture (280).
Le NICE recommande de proposer une sortie de lhpital le plus rapidement possible aprs la chirurgie, la dcision
tant multidisciplinaire, en accord avec la famille, et ceci ds que le patient est mdicalement stable, a des fonc-
tions cognitives suffisantes pour participer la rducation, et est capable de se transfrer, et de se mobiliser sur
de courtes distances (14).
En complment de la recommandation prcdente, les patients ne rpondant pas aux conditions permettant un
retour rapide dans le lieu de vie antrieur devront tre adresss dans une structure adapte pour poursuivre les
soins de suite et de radaptation (269).
En outre, il est recommand dvaluer le plus prcocement possible lenvironnement humain et matriel du lieu de
vie, un bon support social tant associ une meilleure rcupration de la marche et une augmentation de la
chance de retourner au domicile (43, 281, 282).
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 23
3. Mesures recommandes aprs la prise en charge hospitalire
3.1. Rducation
Au domicile, la poursuite dexercices superviss, le plus souvent par un kinsithrapeute pendant 1 mois (283), 3
mois (284), par un ergothrapeute (285, 286) ou sans supervision mais avec des instructions (217), continue
amliorer la performance physique (264) et lautonomie des patients (285) , rduit le besoin de soins domicile
(285, 286) , amliore la confiance pour effectuer les activits du quotidien et les activits physiques effectues au
quotidien, la qualit de vie (286) et la satisfaction des patients (283, 287). Cette reprise de confiance est impor-
tante, la rduction de la peur de tomber tant associe une rduction de lanxit et une amlioration de
lestime de soi (288) aprs FH.
Les programmes de rducation proposs en sortie dhospitalisation comportent le plus souvent 2 sances de 30
60 minutes par semaine (261, 263) pendant 10 (261) 12 semaines (261, 263), la rcupration de lquilibre et de
la marche pouvant se poursuivre jusqu 9 mois aprs la fracture (181).
Lassociation de cette rducation domicile une supplmentation en vitamine D (2 000 units par jour) rduit
lincidence des chutes et des rhospitalisations aprs FH (217).
Lintensit de la rducation doit tre suffisante et suffisamment longue sinon elle nest pas efficace (289). Un
programme comprenant des exercices augmentant les amplitudes articulaires, de cheville en particulier, des exer-
cices dintensit progressivement croissante contre rsistance et dquilibre pendant 9 mois amliore lautonomie
fonctionnelle davantage quune rducation de moindre intensit (290).
La prise en charge par le kinsithrapeute et/ou lergothrapeute permet doptimiser les aides de marche, la plu-
part des patients nayant aucun conseil dans ce domaine aprs leur retour au domicile aprs FH (291).
Les approches psychosociales aprs retour au domicile (approches cognitivo-comportementales, coaching, visites
au domicile par une infirmire) nont pas jusqualors montr une relle efficacit modifier le pronostic aprs FH
(292).
4. Intrt de la prise en charge orthogriatrique des patients aprs fracture de hanche
4.1. Intrt dune prise en charge orthogriatrique avec mise en place de plusieurs des prconisations prcdentes
Aprs FH, une prise en charge griatrique priopratoire suivie dune intervention multidisciplinaire, en unit de
soins aigus griatriques (7, 293) ou non, permettant de mettre en place plusieurs des mesures prcdentes, rduit
la dure de sjour hospitalier (81), le nombre de complications postopratoires (thrombose veineuse profonde,
escarres, infection du site opratoire, infection du tractus urinaire, dpression) (7, 294-296), le taux
dinstitutionnalisation (293, 297) et le taux de mortalit (7, 28, 297-299), amliore la flexion de hanche, lautonomie
pour les activits de la vie quotidienne, la rcupration de la marche, la qualit de vie, rduit lincidence des
chutes, la peur de tomber (43, 296, 300) (293, 301),le taux de rhospitalisations 6 mois (7) et prserve les fonc-
tions cognitives des patients (278).
Des donnes et les conclusions des recommandations du NICE (14) incitent recommander daccueillir les pa-
tients admis pour FH dans des units de soins proposant une approche multidisciplinaire (chirurgien, anesthsiste,
quipe griatrique) de manire rduire le dlai chirurgical, dbuter prcocement la rducation et organiser le
retour dans le lieu de rsidence antrieur en lien avec les services et les partenaires du maintien domicile. ce
titre, les infirmiers jouent un rle majeur pour valuer et prvenir les complications hospitalires des patients (61).
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24 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
4.2. Organisation de la prise en charge orthogriatrique
On recense quatre types dorganisation orthogriatrique :
lunit dorthopdie conventionnelle avec appel si ncessaire une quipe locale mobile de griatrie ;
lunit dorthopdie avec la visite quotidienne de lunit mobile de griatrie ;
lunit dorthopdie avec un griatre intgr dans lorganisation de lunit ;
la prise en charge des patients dans une unit de griatrie avec intervention au sein de cette unit des
chirurgiens et anesthsistes.
Il apparat difficile aujourdhui didentifier parmi ces quatre dorganisations celle apportant les meilleurs bnfices
pour les patients (302, 303).
Ltude de Prestmo et al. (Lancet 2015) est la premire dmontrer dans une tude randomise, avec un effectif
important de patients, que la dernire organisation, cest--dire la prise en charge du patient dans une unit de
soins aigus puis de soins de suite griatriques bnficiant de lexpertise mdico-chirurgicale tout au long de la
prise en charge, amliore le pronostic des patients par rapport une prise en charge en unit aigu orthopdique
avec appel au besoin lunit mobile de griatrie (293) , suggrant que ce type dorganisation est privilgier (7).
5. Conclusion
La FH ne doit plus tre considre comme un problme exclusivement chirurgical et anesthsique. Lamlioration
du pronostic des patients ncessite une prise en charge coordonne, multidisciplinaire, incluant, outre les comp-
tences chirurgicales et anesthsiques, des comptences mdicales et paramdicales, griatriques et de radapta-
tion mettre en uvre toutes les phases de prise en charge, de manire prvenir les complications hospita-
lires et optimiser la rcupration fonctionnelle.
Cette prise en charge orthogriatrique doit se dvelopper pour amliorer le pronostic des patients aprs FH. Cette
mise au point laquelle plusieurs socits savantes ont particip reprsente le support de recommandations fran-
aises pour une meilleure prise en charge des patients aprs FH, comme dautres pays lont fait rcemment (14,
33, 55, 304-306).
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Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche I 25
6. Analyse de cohrence interne avec les documents de la HAS
6.1. Corriger une anmie
Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications alternatives - HAS nov. 2014 (307)
Le seuil transfusionnel correspond la valeur de la concentration dhmoglobine en dessous de laquelle il est
recommand de ne pas descendre. Mais la dcision de transfusion prend aussi en compte dautres facteurs : la
cintique du saignement, le degr de correction de la volmie et la tolrance clinique de lanmie (signes
dinsuffisance coronaire, dinsuffisance cardiaque, tachycardie, hypotension, dyspne, confusion mentale).
Les seuils transfusionnels dhmoglobine recommands au cours de la priode priopratoire sont de 7 g/dL chez
les personnes sans antcdents particuliers ; et de 10 g/dL chez les personnes ne tolrant pas cliniquement les
concentrations dhmoglobine infrieures ou atteintes dinsuffisance coronarienne aigu ou dinsuffisance car-
diaque avre ou bta-bloques (grade A). En priopratoire, il est recommand de privilgier un seuil transfu-
sionnel de 8-9 g/dL chez les personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires (AE).
Il existe des alternatives possibles la transfusion : lutilisation du fer, recommande en anesthsie chez les pa-
tients uniquement en prsence dune carence martiale (grade B) ; et lutilisation de lEPO, recommande en pro-
pratoire de la chirurgie orthopdique hmorragique chez les patients avec une anmie modre et chez lesquels
on s'attend des pertes de sang modres (grade A).
Le GT propose en propratoire de transfuser les patients ayant un taux dHb < 8 g/100 dL ou une anmie mal
tolre cliniquement. Il propose, en postopratoire, de supplmenter en fer les sujets anmiques avec une ferritine
basse et de transfuser seulement en cas danmie mal tolre cliniquement.
Ceci est globalement conforme aux recommandations HAS, si lon considre que les patients avec une fracture de
hanche ont en moyenne 83 ans et sont le plus souvent fragiles. De plus, laugmentation du risque dinfection en
cas de transfusion postopratoire, releve par le GT, justifie lutilisation dune supplmentation en fer en cas
danmie avec ferritinmie basse en postopratoire, alternative propose par la HAS.
6.2. Prvenir le risque thromboembolique
Point sur les HBPM et rappel des rgles dutilisation des HBPM - Afssaps, avril 2008 (message destin aux profes-
sionnels de sant) (308)
Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie dans les situations risque
modr ou lev utilise en premire intention les HBPM dose prventive (Lovenox, Fragmine, Innohep). LArixtra
(fondaparinux) est indiqu comme alternative, en cas de risque lev, dans la prvention des vnements throm-
boemboliques veineux en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur telle que la chirurgie pour fracture
de hanche.
La dure du traitement prophylactique par HBPM est < 10 jours en chirurgie gnrale. En cas de chirurgie de la
hanche, la dure prconise est de 4 5 semaines aprs lintervention la dose de 4 000 UI/j pour le Lovenox et
de 35 jours 5 000 UI/ j pour la Fragmine.
La dure du traitement prophylactique par Arixtra, en cas de chirurgie orthopdique majeure du membre inferieur,
est au moins de 5 9 jours aprs lintervention. Dans le cas particulier de la chirurgie pour fracture de hanche, la
dure prconise est au moins de 29 33 jours la dose de 2,5 mg/j.
Commission de la transparence de la HAS, avis du 2 dcembre 2015 sur lArixtra (309)
Le fondaparinus (Arixtra) est un traitement de premire intention, sous rserve dun strict respect des indications,
des prcautions demploi et des dures de traitement valides par les AMM. LArixtra 2,5 mg est indiqu en pr-
vention des vnements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur de
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/transfusion_de_globules_rouges_homologues_-_anesthesie_reanimation_chirurgie_urgence_-_fiche_de_synthese.pdf
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26 I - Note mthodologique et de synthse documentaire Orthogriatrie et fracture de la hanche
ladulte. Le SMR est important en thromboprophylaxie initiale et prolonge aprs chirurgie orth