Dando cumpliendo

NOTIFICACION DE RIESGOS POR ACCIDENTE IN

ITINERE

(Cuidad y fecha) SEOR(A): (Nombres y Apellidos completos en letra de imprenta y legible)

CEDULA DE IDENTIDAD V E CARGO: (Titulo del cargo que desempea en letra de imprenta y legible)

De acuerdo a lo establecido en el Artculo 56 numerales 3 y 4 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente del trabajo( LOPCYMAT), se deja constancia de la notificacin en forma verbal y escrita al trabajador(a) antes mencionado(a), sobre los posibles riesgos por accidente in itinere o accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo; los cuales se detallan en el formato presentado a continuacin. En donde tambin, se describen las lesiones o daos a la salud, las medidas de prevencin y/o proteccin a adoptar.

RIESGOS ASOCIADOS EFECTOS EN

LA SALUD: MEDIDAS DE PREVENCION Y/O PROTECCION A ADOPTAR:

RIESGOS POR TRASLADO -Traslado terrestre debido a la ida de la casa al trabajo y viceversa(por metro, camionetas, vehculo particular , moto o a pie)

Cadas, heridas, y lesiones por escaleras mecnicas, huecos en la va u otro tipo de irregularidades en la va. Accidentes, heridas, y lesiones por asaltos, manifestaciones pblicas o protestas. Estrs citadino. Arrollamientos Choque o colisin por parte de otro conductor. Golpeados con objetos que caen de alturas. Resbalones

1) Mantener el vehculo en buenas condiciones de seguridad. 2) Cumplir con las normas de trnsito, sealizacin y utilizacin

del rayado peatonal. 3) Mantener documentos para conducir en regla: certificado

mdico, licencia, etc. 4) Ante cualquier evento notificar al supervisor. 5) Cumplir con normas de notificacin de accidentes. 6) Formacin e Informacin sobre manejo preventivo y

seguridad peatonal. 7) Hacer uso de los equipos de proteccin personal segn el

caso. Ejemplo: cinturn de seguridad para vehculos y casco de seguridad para motorizados.

8) No involucrarse en situaciones de riesgo, tales como: protestas, disturbios, insultar a otra persona y con ello ocasionar una pelea, y cualquier otra de igual naturaleza.

9) No estar bajo los efectos de sustancias alcohlicas, estupefacientes o psicotrpicas.

10) Tener cuidado cuando camine en la calle, este alerta ante situaciones de peligro, no transite reas oscuras y solas.

11) Mantenga en su cartera nmeros de telfonos de emergencia.

12) Leer el manual de Normas Bsicas sobre Riesgos Laborales y Ambientales de Soporte S.P.I.C.A.

Por Soporte S.P.I.C.A.: Por el trabajador:

(Nombres y apellidos del representante Soporte S.P.I.C.A., en letra de imprenta y legible)

(Nombres y apellidos del trabajador(a) en letra de imprenta y legible)

(Cargo del representante)

(Firma del trabajador tal como aparece en la cdula)

sello de la empresa

(cdula de identidad)

RIF: J-31007946-3

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REGISTRO DE TRAYECTO O

RUTA HABITUAL

CODIGO:

RSPIAI-01 VERSION: 01

PAG 1 DE ____

INSTRUCCIONES: 1.- Lea cuidadosamente toda la informacin plasmada en el presente documento. 2.- Proceda a llenar la informacin solicitada en letra imprenta, legible con tinta negra preferiblemente. Complete toda la informacin y por favor, verifique que la misma este correcta. 3.- No haga tachaduras o enmiendas. Si quiere practique en hoja aparte. 4.- Cualquier duda, por favor aclararla con el supervisor. 5.- Firme tal como lo hace en la cdula de identidad.

DOMICILIO HABITUAL(indique la direccin completa y exacta del lugar de residencia usual o permanente, preferiblemente anexar algn tipo de prueba como recibo de un servicio o constancia de residencia emitida por autoridad competente):

CENTRO DE TRABAJO O LUGAR DE TRABAJO(indique direccin completa y exacta del lugar de trabajo):

HORARIO DE TRABAJO:

TIEMPO ESTIMADO DE IDA(en horas o/y minutos):

TIEMPO ESTIMADO DE REGRESO(en horas o/y minutos):

MEDIO DE TRANSPORTE(marque con una equis): Transporte pblico___ carro propio___ moto propia___ moto-taxi____ metro___ a pie____ otros___ explique:

TRAYECTORIA O RUTA HABITUAL DE IDA ( indique el desplazamiento fsico que hace entre su domicilio habitual y su lugar de trabajo, lo ms detallado posible, recuerde que por regla general debe ser prudencialmente la ruta ms directa, cmoda y corta que habitualmente realiza) :

RIF: J-31007946-3 RIF: J-31007946-3

RIF: J-31007946-3

3

TRAYECTORIA O RUTA HABITUAL DE REGRESO( indique el desplazamiento fsico que hace entre su lugar de trabajo y domicilio habitual, lo ms detallado posible, recuerde que por regla general debe ser prudencialmente la ruta ms directa, cmoda y corta que habitualmente realiza) :

4

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR(A)(legible en letra de imprenta):

CEDULA DE IDENTIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR( tal como aparece en la cdula)

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