nova academy early college high school admission packet

Revised 1/27/15 of 30

NOVA Academy Early College High School

Admission Packet

NOVA Academy ECHS – Santa Ana NOVA Academy ECHS - Coachella

1010 West 17th

Street 52780 Frederick Street

Santa Ana, CA 92706 Coachella, CA 92236

Front Office: (714) 569-0948 Front Office: (760) 398-9806

www.nova-academy.org www.nova-academy.org


NOVA Academy Early College High School

Paquete de Admisión

NOVA Academy ECHS – Santa Ana NOVA Academy ECHS - Coachella

1010 West 17th

Street 52780 Frederick Street

Santa Ana, CA 92706 Coachella, CA 92236

Oficina: (714) 569-0948 Oficina: (760) 398-9806

www.nova-academy.org www.nova-academy.org


REQUIRED REGISTRATION DOCUMENTS

Please complete each page of the application in English or Spanish and return it to the school office. In

order to register a new student, you will need the following information and forms completed:

Copy of student’s birth certificate.

Copy of immunization records. The State of California requires student immunization records

for school enrollment.

Proof of home occupancy (gas, electric or phone bill).

Unofficial transcripts or 8th

grade report card. We cannot accurately place the student in the

proper classes without the transcript from their previous school. If you are an incoming 9th

grader, please provide a copy of your 8th

grade report card.

Copy of CELDT scores (if test was taken).

Additionally, your student is required to compose a 1-3 page essay (typed or neatly hand-written in pen and

English) addressing each of the following topics. Do your best, as this is an important part of the interview

process.

Provide biographical information about yourself.

Explain why you would like to attend NOVA Academy Early College High School.

Describe why education is important to you.

Describe your post high school plans.


DOCUMENTOS DE REGISTRO REQUERIDOS

Por favor completé todas las formas de esta aplicación y regrese a la oficina de la escuela. Para registrar a

un estudiante nuevo, usted necesitará la siguiente información y las formas completas:

Copia de la Acta de Nacimiento de su estudiante.

El Comprobante de Inmunización (Vacunas). El estado de California requiere que

presente el comprobante de inmunización para registrar a un estudiante en la escuela.

Comprobante de domicilio (factura original del gas, teléfono o de electricidad).

Historial de Calificaciones o Calificaciones de 8º grado. Nosotros no podemos darle las

clases apropiadas sin el historial de calificaciones de la escuela anterior, o si es un

estudiante que entrará al 9º grado por favor proporcione las calificaciones del 8º grado.

Copia del los resultados de examen CELDT (si el examen fue administrado).

Adicionalmente, pedimos que su estudiante escriba un ensayo de 1-3 páginas (escrito a máquina o escrito a

mano, en inglés) que consista de cada tema siguiente. Haga lo mejor que pueda, porque esto es una parte

importante de su aplicación y el proceso.

De una biografía sobre si mismo y su carácter.

Explique porque quiere asistir a NOVA Academy Early College High School.

Describa porque la educación es importante para usted.

Describa sus planes después de la preparatoria.


WHAT IS YOUR CHILD’S RACE? (Please check up to five racial categories)

The above part of the question is about ethnicity, not race. No matter what you selected above, please continue to answer the following by

marking one or more boxes to indicate what you consider your race to be.

American Indian or Alaskan Native(100) (Persons having origins in any of the original people of

North, Central or South America )

Chinese (201)

Japanese (202)

Korean (203)

Vietnamese (204)

Asian Indian (205)

Laotian (206)

Cambodian (207)

Hmong (208)

Other Asian (299)

Hawaiian (301)

Guamanian (302)

Samoan (303)

Tahitian (304

Other Pacific Islander (399)

Filipino/Filipino American (400)

African American or Black (600)

White (700) (Persons having origins in any

of the original peoples of Europe, North Africa, or

the Middle East)

GRADE

STUDENT REGISTRATION

Has your student ever attended Coachella Valley Unified public schools before? Yes No

WHAT IS YOUR CHILD’S ETHNICITY? (Please check one): Hispanic or Latino (A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or

Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race) Not Hispanic or Latino

PARENT EDUCATION – Check the response that describes the

education level of the most educated parent in the United States.

Not a High School Graduate

High School Graduate

Some College Credits or Associates Degree

College Graduate

Graduate Degree or Higher

PLEASE PRINT – STUDENT’S LEGAL NAME

Legal First Name Legal Middle Name Legal Last Name Other Legal Name (if applicable)

Male Female

Birth

Date: Preferred Form of Contact:

Home Phone Cell Email

Month Day Year

Parent/Guardian First Name Last Name Home Phone Cell Phone

( ) ( )

Parent/Guardian First Name Last Name Home Phone Cell Phone

( )

( )

Mailing Address Apt # City State Zip

Email Address: ______________________________ School District of Residence: ________________________

Is your student the first in your family that will

be graduating from high school? Yes No

Is your student the first in your family that

would graduate from college? Yes No

Do you have a computer at home? Yes No

Do you have access to an internet connection? Yes No

How did you hear about NOVA Academy ECHS?

___________________________________________

Date Student first attended school in California

Date Student first attended school in the United States

Month Day Year

Month Day Year


INSCRIPCIÓN ESTUDIANTIL

Primer nombre legal

¿CUÁL ES LA RAZA DE SU HIJO O HIJA? (Por favor no marque más de cinco opciones)

La parte de la pregunta que aparece arriba es sobre etnicidad, no sobre raza. Independientemente de la opción que elija, favor de continuar

respondiendo lo que sigue, marcando uno o más de los cuadritos, para indicar la que considera que es su raza.

Indígena americano o nativo de Alaska (100)

(Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de

Norte, Centro o Sudamérica)

Chino (201)

Japonés (202)

Coreano (203)

Vietnamita (204)

Indio de Asia (205)

Laos (206)

Camboyano (207)

Hmong (208)

Otro asiático (299)

Hawaiano (301)

Guamés (302)

Samoa (303)

Tahitiano (304)

Otro grupo de las Islas del Pacífico (399)

Filipino/Filipino Americano (400)

Afroestadunidense o negro (600)

Blanco (700) (Personas cuyo origen es de los

pueblos nativos de Europa, Norte de África o el

Medio Oriente)

GRADO

¿Alguna vez ha asistido su hijo/hija a las escuelas públicas de Distrito Unificado de Coachella? Sí No

USE LETRA DE MOLDE – NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE

Primer nombre legal Segundo nombre legal Apellido legal Otro nombre legal (si aplica)

Hombre Mujer Fecha de nacimiento: Mes Día Año Medio de Comunicación Preferido:

Teléfono Celular Correo Electrónico

Nombre del padre o tutor legal Apellido Número de Teléfono Celular

( ) ( )

Nombre del padre o tutor legal Apellido Número de Teléfono Celular

( ) ( ) Domicilio Postal # de Apt Ciudad Estado Codigo

Correo Electrónico: ____________________________________ Distrito Escolar de Residencia: ____________________________

¿Su estudiante será el primero en

graduarse de la preparatoria? Sí No

¿Su estudiante será el primero en

graduarse del colegio? Sí No

¿Tiene una computadora en su hogar? Sí No

¿Tiene acceso al Internet? Sí No

¿Cómo fue que escucho de NOVA Academy ECHS? ____________

_______________________________________________________

¿CUÁL ES LA ETNICIDAD DE SU HIJO O HIJA? (Marque una) Hispano o Latino (Una persona cuya cultura u origen es de Cuba,

México, Puerto Rico, Centro o Sudamérica, sin importar su raza) No Hispano o Latino

EDUCACIÓN DE LOS PADRES – Marque la respuesta que describa

el nivel del padre con la mayor educación en los Estados Unidos.

No se graduó de preparatoria

Se graduó de preparatoria

Algo de colegio o diplomado

Se graduó de la universidad

Con maestría a o con postgrado

Fecha en que el estudiante asistió por primera vez a la escuela en California

Fecha en que el estudiante asistió por primera vez a la escuela en EE.UU

Día

Año

Mes Día

Año

Mes


Parent/Guardianship Information (with whom the student lives) – check all that apply

Father Mother Both Step-Father Step-Mother Guardian Foster/Group Home Grandparent

Other __________________________

Is the above (checked) person(s) the student’s LEGAL guardian? Yes No If No, please complete a “Caregiver Affidavit”

If there is a legal custody agreement regarding this student, please check one:

Joint Custody Sole Custody Guardian

PLEASE COMPLETE INFORMATION BELOW FOR PARENT(S)/GUARDIAN WITH WHOM THE STUDENT

LIVES:

1. Father Step Father Guardian (check one) Full Name: _________________________________________________

Employer: ______________________________ City: __________________________ Work Phone # (____) _____________

2. Mother Step Mother Guardian (check one) Full Name: ___________________________________________________

Employer: ______________________________ City: __________________________ Work Phone # (____) ____________

DUPLICATE MAILING – If divorced/separated and joint custody allows duplicate mailing/information to be given to other

parent, please include their name, address, and phone number:

Full Name: ____________________________________________________________ Phone #: (_____)________________________

Mailing Address: ____________________________________ City: _____________________ State: ______ Zip code:______________

BIRTHPLACE: City: ___________________________ State: ___________________________ Country: _______________________

U.S. Citizen: Yes No Permanent Resident: Yes No

Name of Previous School: _____________________________________ City: __________________________________________

Has your child ever taken the CELDT Test (Language Assessment Testing)?

Yes, if yes, please provide copy of current results No I don’t know

Residence – where is your child/family currently living? Please check all that apply:

In a single family permanent residence. (house, apartment, condo, mobile home)

Sharing housing with other families/individuals. (A temporary residence for homeless individuals usually requiring

payment or vouchers for lodging and services on a daily, weekly, or monthly basis.)

In a shelter or transitional housing program (A temporary residence provided to individuals who would otherwise sleep

on the street or a temporary residence provided to individuals in emergency situations. This is also applicable to children

who are in temporary residence awaiting permanent placement in foster care.)

In a motel/hotel

Temporarily Unsheltered (car/campsite/park)

Parents/guardians are migrant workers

Other (please specify) __________________________________________________________________________________


Nombre de Escuela Previa: ____________________________________ Cuidad: _________________________________

¿Alguna vez ha tomado su hijo/hija el examen CELDT (La evaluación de desarrollo del idioma inglés de California)?

Sí Si marco sí, por favor de proporcionar una copia de los resultados No No sé

Información de Estudiante

Lugar de nacimiento: Ciudad: ________________________ Estado: ____________________ País: _____________________________

Es ciudadano de EE.UU: Sí No Residente Permanente: Sí No

Residencia – ¿Dónde vive actualmente su hijo o hija y la familia? Por favor, marque la/s casilla/s apropiada/s

En una residencia permanente con la familia (casa, apartamento, condominio, casa móvil)

Compartiendo alojamiento con más de una familia/individuos (una residencia temporal para individuos sin hogar usualmente

requiriendo un pago o un cupón por alojamiento y servicios a base de dia, semana o mes.)

En un refugio o programa de vivienda en transición (una residencia temporal ofrecida a individuos que de otra manera dormirían en

la calle o en una residencia temporal provista a individuos en situaciones de emergencia. Esto también aplica a niño/as que están en

una residencia temporal esperando colocación permanente en un hogar de crianza temporal.)

En un motel/hotel

Temporalmente sin albergue (carro/campamento/parque)

Padres o tutores son trabajadores emigrantes.

Otra (favor de especificar)

__________________________________________________________________________________________

Información del padre o tutor con el/la que vive el/la estudiante – marque todas las que apliquen

Padre Madre Ambos Padrastro Madrastra Tutor Casa grupal/de cuidado temporal Abuelos

Otro ______________________________________

¿La persona/s marcada arriba es el tutor LEGAL del/la estudiante? Sí No Si no, por favor llene una declaración jurada de la

persona encargada (Caregiver Affidavit)

Si hay un acuerdo de custodia legal respecto a este/a estudiante, por favor marque si es:

Custodia conjunta Custodia individual Tutor

POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN DE ABAJO PARA EL/LOS PADRE/S O TUTOR CON QUIEN VIVE

EL/LA ESTUDIANTE:

1. Padre Padrastro Tutor (maque uno) Nombre completo: ________________________________________________

Empleador: ________________________

Ciudad: ___________________

Tel. del Trabajo ( ____ ) ____________

2. Madre Madrastra Tutora (marque una) Nombre completo: __________________________________________

Empleador: ________________________

Ciudad : ____________________

Tel. del Trabajo ( ____ ) ____________

CORREO DUPLICADO – Si está divorciado/a o separado/a y tiene la custodia conjunta que le permite duplicar y compartir la

información con el otro padre por favor, incluya el nombre, dirección y número de teléfono del otro padre:

Nombre completo: ______________________________________________________ # de Tel. : ( ) ______________

Domicilio: ___________________________________Ciudad: __________________Estado: ______Codigo Postal:_________


Signature of Parent/Guardian: ______________________________________________________ Date: _______________

Are there psychological or confidential reports available from your child’s former school? Yes No

Has your child been suspended? Yes No

What special services has your child received? (Please check all that apply)

Is your child in Special Ed? Yes No I don’t know

Which program? Resources (RSP) Special Day Class (SDC) Speech/Language 504

IEP (If so, what is his/her Qualifying Condition? _______________________________________________)

Other: Gifted (GATE) Remedial Math Counseling English Language Development

Help to Improve Attendance/Behavior Other (Specify) _____________________ __________________________

Please provide documentation for any boxes checked above. (Example: testing results, evaluations, etc)


Firma del padre o tutor: ______________________________________________________ Fecha: _______________

¿Existe algún reporte sicológico o confidencial disponible de la escuela anterior de su hijo/a? Sí No

¿Ha sido suspendido/a su hijo o hija? Sí No

¿Qué servicios especiales ha recibido su hijo/a? (por favor marque las que apliquen)

¿Si hijo/a esta en Educación Especial? Sí No No sé

¿Cual programa? Recursos didácticos (RSP) Clase especial de día (SDC) Habla y lenguaje

504 IEP (¿Cuál es su condicion que lo/la califica?___________________________________________)

Otra: Dotado/a (GATE) Remedio para matemáticas Remedio para lectura Consejería Desarrollo del lenguaje inglés

Ayuda para mejorar su asistencia / su comportamiento Otra (especifique) _________________________________

Por favor proveer documentación para cualquier casilla que marco arriba (ejemplos: resultados de examines, evaluaciones, etc.)


STUDENT HEALTH INVENTORY

AND MEDICAL HISTORY

Name of Student ___________________________________ Date of Birth _________

Grade ____________________________________________ Age ________________ Male/Female (Circle)

Has your student had any of the following?

Allergies

Bee Sting Allergy ___ Local Swelling ___ Severe

o Date last stung _______________________ Treatment given ___________________

Asthma

Diabetes

Convulsive Seizures Date of last seizure ___________________________________________

Heart Condition Restrictions _________________________________________________

Orthopedic Problem

Rheumatic Fever

Fainting

Urinary Problem

Tuberculosis

Currently taking regular medication?

o Name of medication ___________________ Dosage ____________

Time(s) given __________________

Vision Problem ___ Wears glasses/contacts

Hearing Loss ___ Hearing Aids

My child has been diagnosed with a medical condition which may require special consideration.

If yes, what is the diagnosis? _______________________________________________________

Does this medical condition affects his/her ability to participate in routine school activities

or programs? Yes No

If so, list restrictions and/or special needs. _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Surgery (Type) ____________________________________ Date _____________________

Serious accidents or injuries __________________________ Date _____________________

Head Injuries _____________________________________ Date _____________________

Fractures (bone/bones) ______________________________ Date _____________________

Serious Illness _____________________________________ Date _____________________

IT IS THE PARENT/GUARDIAN’S RESPONSIBILITY TO INFORM THE SCHOOL OFFICE OF

ANY CHANGES IN THIS STUDENT’S HEALTH STATUS.

________________________________________ ______________________________________

Parent/Guardian Signature Date


INVENTARIO DE SALUD DEL

ESTUDIANTE Y ARCHIVO MEDICO

Nombre del Estudiante ____________________ Fecha de Nacimiento _______________

Grado ______________ ___________________ Edad ____________________________ Hombre/ Mujer (circule uno)

Su Estudiante alguna vez ha tenido lo siguiente:

Alergias

Alergia a la picadura de abeja ___ Hinchazón ___ Grave

o Fecha de última picadura_________ Tratamiento administrado_______________

Asma

Diabetes

Ataque de convulsión Fecha de último ataque________________

Condiciones del Corazón Restricciones_________________________

Problemas Ortopédico

Fiebre reumática

Desmayos

Problema Urinarios

Tuberculosis

En este momento tomando medicamento?

o Nombre de medicamento _____________ Cantidad: ______

o Cada _____ hora(s)

Problemas de Visión ___ Usa lentes/contactos

Perdida de la audición ___ Aparato para escuchar

Mi hijo ha sido diagnosticado con una condición médica que requiere consideración especial.

Si contesto si, cual es a diagnosis? ____________________________________________

Esta condición médica afecta la habilidad del estudiante en participar en actividades rutinas escolares

o programas? Sí No

Si es así, liste restricciones y/o necesidades especiales. _____________________________________

________________________________________________________________________________

Cirugías (tipo): ______________________________________ Fecha _____________________________

Serie de accidentes o heridas ___________________________ Fecha _____________________________

Heridas en la cabeza _________________________________ Fecha _____________________________

Fractura (hueso/huesos) _______________________________ Fecha _____________________________

Enfermedades graves:_________________________________ Fecha:_____________________________

ES LA RESPONSABILIDAD DEL PADRE/TUTOR DE INFÓRMALE A LA OFICINA DE CUALQUIER CAMBIO

EN LA SALUD DEL ESTUDIANTE.

__________________________________________ _________________

Firma del padre o tutor: Fecha


COMPUTER LAB/ CHROMEBOOK USE RULES

I WILL NOT:

Bring food, drink or chewing gum into the computer lab at any time.

Play music or CD’s on the computers.

Use profanity or inappropriate items verbally or written on the computers.

Disrespect others.

Touch or unplug any of the computers.

Be alone in the computer lab without prior permission from staff.

Use computers inappropriately.

Use computers or Internet for illegal purposes.

Use computers or Internet for political activities.

View pornography.

Use or access another person’s email or personal information.

Access anyone else’s information.

Vandalize equipment or data.

Send or receive messages that violate NOVA Academy policy.

I WILL:

Report any misuse of the computers or Internet.

Use my computer privilege appropriately; following all rules and directions including the ones listed

above.

Utilize my time wisely on all computers.

______________________________________ ___________________________________

Student Name Student Signature

____________________

Date


REGLAS EN AULA DE

COMPUTADORAS/CHROMEBOOKS

Yo NO:

Voy a traer comida, bebidas o goma de mascar al aula de computadoras en ningún momento.

Pondré música o CD’s en la computadora.

Usaré blasfemias o frases inapropiadas verbalmente o escritas en las computadoras.

Le faltare el respecto a nadie.

Tocaré o desenchufaré los cables de la computadora.

Estaré solo en el aula de las computadoras sin permiso de los maestros.

Usaré las computadoras inapropiadamente.

Usaré las computadoras o Internet con propósito ilegal.

Usaré las computadoras o Internet para actividades políticas.

Miraré pornografía.

Usaré el coreo electrónico o información personal de otra persona.

Accederé la información de otra persona.

Dañaré equipo o datos

Mandaré o recibiré mensajes que violan la póliza de NOVA Academy.

Yo SI:

Reportaré cuando haya uso incorrecto de computadores o Internet.

Usaré mi privilegio de computadoras apropiadamente; seguiré las reglas e instrucciones

incluyendo todo lo mencionado arriba.

Utilizare mi tiempo sabiamente en todas las computadoras.

______________________________ _______________________________

Nombre del Estudiante Firma del Estudiante

_________________

Fecha


PHOTO/PUBLICITY PERMISSION FORM

NOVA Academy Early College High School is known for its outstanding and talented students, and from time to time the

media would like to publicize their achievements for the purpose of positive public relations. Because these events are

frequently needed on a spur-of-the-moment basis, we are requesting parental permission for the 2015-2016 school year

rather than on a case-by-case basis.

I give my permission for _____________________________________ to be featured in media related

publicity, including print publications.

I do not give my permission for ________________________________ to be featured in media

related publicity, including print publications. However, I do give permission for my child to be

included in Yearbook, honor roll and other school-issued publicity.

______________________________________________________ ___________________

Parent/Guardian Signature Date


FORMA DE PERMISO DE FOTO/PUBLICIDAD

NOVA Academy Early College High School es reconocido por sus excelente y talentosos estudiantes, y de vez en cuando

los medios de comunicación quieren publicar su éxito académico con el propósito de relaciones publicas positivas. Porque

estos eventos son de improviso, nosotros pedimos permiso de los padres para el año escolar de 2015 – 2016 en vez de

permiso para cada evento.

Yo doy permiso para qué _____________________________________sea parte de la publicidad por

medios de comunicación, incluyendo publicación imprimada.

Yo no doy permiso para que ________________________________ sea parte de la publicidad por

medios de comunicación, incluyendo publicación imprimada. Sin embargo, si le doy permiso a mi

hijo/a para que sea incluido en el libro anuario, lista de honor y otras formas de publicidad para la

escuela.

______________________________________________________ ___________________

Firma de Padre/Tutor Fecha


Emergency Information/Medical Release

The information requested below will assist in obtaining quick medical aid should an injury occur to your son/daughter

while participating in school activities (i.e., athletic events, COD courses, picnics, field trips, etc.) Every effort will be made

to contact you if an emergency arises; however, if you cannot be reached, this medical release form is required for treatment

or hospitalization.

Check where appropriate:

I Do I Do Not Give permission for my child to participate in school field trips or activities.

I Do I Do Not Authorize NOVA Academy ECHS to seek emergency treatment for my child in the event

of an emergency situation if I cannot be reached.

Other authorized person(s) to pick up your student from school: (use separate form if more contacts are need)

_____________________________________________ _______________________ ___________________________

Name Relationship Phone Number

_____________________________________________ _______________________ ____________________________

Name Relationship Phone Number

Signature of Parent or Guardian: ___________________________________________ Date: ______________________

Guardian: _______________________________________________________________________________________

Father: ____________________________________ Mother: _____________________________________________

Home Phone: ________________________ Cell Phone: _____________________________________

Father: ____________________________________ Mother: _____________________________________________

Home Phone: ________________________ Cell Phone: _____________________________________

Address: _________________________________________________________________________ Apt #_________

City: ______________________________________ State: _____________ Zip Code: ________________________

Family Physician: ___________________________ Phone: ( ) _______________________________________

Special Medication Needs/Allergies: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Please check if applicable:

Name of Insurance Company _________________________________________________________________

Group Number: _____________________ Member Number: ____________________________________

I do not have insurance for medical and hospital expenses.

Name: _______________________________________ Birth date: _______________________________________

As a courtesy and student benefit, NOVA Academy ECHS provides Student Accident Insurance, which covers medical expenses arising from student injuries during

any school-sponsored event. The Student Accident Insurance may be utilized as a secondary insurance when student is covered under a primary policy and as primary

coverage when student does not have any insurance coverage. The Student Accident Insurance is a no-fault insurance coverage.


Información Médica y de Emergencia

La siguiente información se necesita para asistir en obtener asistencia médica rápidamente en caso de un accidente con su

hijo/a mientras este participando en actividades escolares (i.e., eventos atléticos, cursos en COD, días de campo, paseos

escolares, etc.) Se hará todo lo posible para comunicarnos con ustedes en caso de una emergencia; sin embargo en el caso

que no sea posible localizarlo, este formulario de autorización médica es necesario para tratamiento u hospitalización.

Marque donde Apropiado:

Acepto Yo No Acepto Doy permiso para que mi hijo/a participe en paseos escolares o actividades.

Acepto Yo No Acepto Autorizo a NOVA Academy que encuentre tratamiento para mi hijo/a en el evento de

una emergencia en caso de que yo no pueda ser localizado.

Otra(s) persona(s) autorizada para recoger a su estudiante de la escuela: (use una página extra si necesita agregar más

contactos)

_________________________________ ______________________________ _______________________________

Nombre Relación Teléfono

_________________________________ ______________________________ _______________________________

Nombre Relación Teléfono

Firma de Padre o Tutor: ______________________________________ Fecha: _________________________

Tutor Legal: _____________________________________________________________________________________

Padre: ____________________________________ Madre: ______________________________________________

Teléfono de Casa: ____________________________ Celular: _____________________________________

Padre: ____________________________________ Madre: _____________________________________________

Teléfono de Casa: ____________________________ Celular: _____________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________ Apt #__________

Ciudad: ___________________________________ Estado: _____________ Código Postal: ___________________

Estudiante: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________

Doctor de la Familia: ________________________ Teléfono:: ( ) ____________________________________

Medicamentos Especiales/Alergias: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Por favor marcar si aplica:

Nombre de Compañía de Seguro Medico _______________________________________________________

Numero de Póliza: _____________________ Numero de miembro: ___________________________

No tengo seguro para costos de hospital o médicos.

Como cortesía y al beneficio del estudiante NOVA Academy ECHS provee Seguro Estudiantil Accidental que cubre costos médicos de cualquier herida que surja

durante eventos patrocinados por la escuela. El Seguro Estudiantil Accidental puede ser utilizado como seguro secundario cuando el estudiante está cubierto bajo una

póliza primaria y como cobertura primaria cuando el estudiante no tiene cobertura de seguro. El Seguro Estudiantil Accidental ofrece cobertura sin culpa.


2015-2016 Parent Service Hours

Student Name: (Last) ______________________________ (First) _____________________________ Grade: ___________

Parent/Guardian Name: _________________________________________________________________________________

Home Phone: ___________________________________ Email: _______________________________________________

Ten (10) service hours are requested from each family each school year.

Indicate (√) below the activities in which your family would like to participate.

Events

Parent University

Thanksgiving Family Feast

Dance Chaperone

Office Volunteer

Picnics

La Kermes

Activity

Cleaning

Serving Lunch

Proctoring a Test

Traffic Control

Recruitment

Career Day

Please Note

One hour service credit will be given for attendance at school activities including monthly Parent Meetings, Back to

School Night and Open House.

Signature of Parent or Guardian: ______________________________ Date: ____________________________________


Horas de Servicio de Padres 2015-2016

Nombre del Estudiante: (Apellido) ___________________ (Primer Nombre) _____________________ Grado: __________

Nombre del Padre/Tutor: _______________________________________________________________________________

Número de Teléfono: ______________________________ Correo Electrónico: ___________________________________

Le pedimos que hagan diez (10) horas por cada familia cada año escolar.

Indique (√) debajo las actividades en cuales su familia les gustaría participar.

Eventos

Universidad de Padres

Fiesta del Día de Acción de Gracias

Supervisor de Baile

Voluntario de la Oficina

Dia de Campo de Primavera

La Kermes

Actividades

Limpieza

Servicio del Almuerzo

Supervisión de Pruebas

Control de Tráfico

Reclutamiento

Día de Carrera

Por favor Notar

Un crédito de servicio de una hora se dará para la asistencia en las actividades escolares incluyendo Juntas de

Padres, Noche De Regreso a La Escuela y Open House.

Firma de Padre o Tutor: ______________________________ Fecha: ___________________________________


Home Language Survey

Student Name_____________________________________ Student’s Grade __________________________

Student’s School __________________________________

The US Office of Civil Rights requires that schools identify possible English Language Learner students during

enrollment. This Home Language Survey will be used as a tool to determine if your child is eligible for language

support services (ELL). If a language other than English is used by you or your child and your child meets the

Limited English Proficient definition, the school may give your child an English Language Proficiency

Assessment. The school will share the results of the assessment with you.

What language(s) are spoken at home? ____________________________________________________

What language(s) do you use the most to speak to your child? __________________________________

What language(s) does your child use the most at home? ______________________________________

What language(s) did your child learn when he/she first began to talk? ____________________________

List other language(s) that your child has used with a grandparent or caretaker: ____________________

If available, in what language would you prefer to receive information from the school? _____________________

Has your child ever been in an English as a Second Language (ESL or ELL) Program? Yes No

If your child has gone to school outside the United State:

In which countries did your child go to school? ______________________________________________

Which language or languages did your child learn in school? ___________________________________


Encuesta de Lenguaje de Hogar

Nombre del Estudiante_________________________ Grado del Estudiante __________________________

Escuela del Estudiante __________________________________

La Oficina de Derechos Civiles de EE.UU requiere que la escuela identifique posibles estudiantes de Inglés

Como Segunda Lengua durante el proceso de admisión. Esta Encuesta de Lenguaje de Hogar será utilizada

como una herramienta para determinar si su estudiante es elegible para servicios de apoyo de lenguaje (ELL). Si

usted o su estudiante hablan un lenguaje distinto al Inglés y satisface la definición de un Estudiante con Dominio

Limitado del Inglés, la escuela puede darle a su estudiante un examen de Desarrollo del Inglés como Segunda

Lengua. La escuela compartirá los resultados del examen con ustedes.

¿Que lenguaje(s) se hablan en casa? ____________________________________________________

¿Que lenguaje usa más frecuente al comunicarse usted con su estudiante? ________________________

¿Qué lenguaje(s) usa su estudiante más frecuentemente en casa? ________________________________

¿Que lenguaje(s) aprendió su estudiante cuando primero empezó a hablar? ______________________

Escriba otros lenguajes que su estudiante usa con sus abuelos o proveedor de cuidado: _______________

Si disponible, ¿En qué lenguaje prefiere recibir información de la escuela? _____________________

¿Su estudiante ha estado en un programa de Inglés como Segunda Lengua (conocido en Ingles como ESL o

ELL)? Si No

Si su estudiante ha asistido a una escuela fuera de los Estados Unidos:

¿En qué países asistió su estudiante a la escuela? ____________________________________________

¿Qué lenguaje o lenguajes aprendió su estudiante en la escuela?________________________________


Home Language Survey

This form also asks for information used by other programs to help your student in school. You are not required

to answer these questions, but if you circle yes or no to the questions below, your student may qualify for

additional services.

Immigrant Student

Immigrant students are mentioned specifically in the LEP definition and qualify for LEP services. Additionally,

students who have attended schools in the US for three years or less may qualify for additional services.

1. Would your child be considered an immigrant student? Yes No

If yes, please fill in the Country __________________________ and US entry date (mm/dd/yy) ___/___/___

Migrant Student

Migrant students are mentioned specifically in the LEP definition and may qualify for LEP services. A migrant

student has a parent who is a migratory agricultural worker and in the last 3 years, has moved from one school

district to another, in order to work (temporary or seasonal) in agricultural activities.

2. Would your child be considered a migrant student? Yes No

If yes, what is the date that you moved to this area (mm/dd/yy) ____/____/____

If your family moved to this area for agriculture (temporarily or seasonally) in what area(s) do you work:

(please check all that apply)

Sugar Beet Industry Meat Processing Plant Trimming Trees

Potato Industry Chicken Farms/Processing Raw Cheese Production

Bee Keeper/Honey Processing Plant/Cultivate Trees Custom Combining

Turkey Farm/Processing General Dairy Farm Work Egg Production

Transportation of Agricultural Products Landscaping, Laying Sod or Planting Grass


Encuesta de Lenguaje de Hogar

Esta forma también pregunta por información usada por otros programas para ayudar a su estudiante en la

escuela. No es requerido contestar estas preguntas, pero si circula sí o no a las preguntas debajo, su estudiante

puede calificar para servicios adicionales.

Estudiante Inmigrante

Estudiantes Inmigrantes son mencionados específicamente en la definición de LEP y califican para servicios de

LEP. Adicionalmente, estudiantes que han asistido a escuelas en los Estados Unidos por tres años o menos

pueden que califican para servicios adicionales.

1. ¿Su estudiante es considerado un estudiante inmigrante? Si No

Si sí, por favor escriba el país ___________________________ y fecha de entrada a los EE.UU

(mm/dd/aa) ___/___/___

Estudiante Emigrante

Estudiantes Emigrantes son mencionados específicamente en la definición de LEP y pueden que califiquen para

servicios de LEP. Un estudiante emigrante tiene un padre que es un trabajador migratorio de agricultura y en los

últimos tres años, se ha mudado de un distrito escolar a otro, para poder trabajar (temporal o estacional) en

actividades agricultura les.

2. ¿Su estudiante será considerado un estudiante Emigrante? Si No

Si sí, ¿Cual es la fecha que se mudó a esta área? (mm/dd/aa) ____/____/____

Si su familia se mudó a esta área por la agricultura (temporal o estacional) en qué área(s) trabaja:

(Por favor marque los que aplican)

Industria de Azúcar de Betabel Planta de Procesamiento de Carnes Recortar Arboles

Industria de Papa Granjas de Pollo/Procesamiento Producción de Queso Crudo

Cuidado de Abejas/ Cultivación de Plantas/Arboles Cliente Combinado

Procesamiento de Miel

Granja de Pavos/Procesamiento Trabajo General de Granja de Leche Producción de Huevos

Transportación de Productos Paisajismo, Poner Césped o Plantar Zacate.

Agriculturales.


CONSENT TO RELEASE SCHOOL RECORDS

I authorize NOVA Academy Early College High School to request the following records for the student

named below, should they require them:

Cumulative File

Medical/Immunization Records

Permanent Grades

Withdrawal Grades

Discipline Records

Official Transcript

Special Education File

504 Form

Other __________________________________________________________________

Previous School:

_________________________________ ___________________________

Name of School or Agency Name of Student

_________________________________ ____________________________

Address Student’s Birthday

_________________________________ ____________________________

City, State, Zip Code Parent/Guardian Signature


CONSENTIMIENTO PARA PEDIR ARCHIVOS

DE LA ESCUELA

Yo autorizo a NOVA Academy Early College High School a que solicite los siguientes documentos para el

estudiante nombrado a continuación en caso que los requieran.

Archivo Acumulativo

Archivo Medico/de Inmunización

Calificaciones Permanentes

Calificaciones de Retiro

Archivo de Disciplina

Historial de Calificaciones Oficial

Archivos de Educación Especial

Forma de 504

Otro ___________________________

Escuela Previa:

_________________________________ ___________________________

Nombre de la Escuela o Agencia Nombre de Estudiante

_________________________________ ____________________________

Domicilio Fecha de Nacimiento del Estudiante

_________________________________ ____________________________

Ciudad, Estado, Código Postal Firma de Padre/Tutor


INTERNET/TECHNOLOGY POLICY

NOVA Academy ECHS recognizes that local and wide area network services offer a wide variety

of opportunities to further goals and objectives and, therfore, provides network access to its staff

and students. Access to this vast resource of information is an opportunity requiring responsible

use by each individual. As such, every NOVA Academy ECHS user should act in an ethical and

legal manner consistent with NOVA Academy ECHS goals and objectives and should conform to

appropiate use and network etiquette that includes being polite, using appropriate language, and

respecting the privacy of others.

The local and wide area networks provided by NOVA Academy ECHS include networked

computers in offices, schools, and other facilities, and the Internet, which gives access to

computers around the world. Opportunities provided by this network may include:

Access to information from sites around the world.

Discussion groups on a wide variety of topics consistant with NOVA Academy ECHS goals

and objectives.

Research and distance learning

Development of curriculum-related projects for publication on the World Wide Web.

Users of NOVA Accademy ECHS network services should remember that the level of

confidentiality of NOVA Academy ECHS computer may not be the same as that expected when

using their equipment or Internet services. E-mail filed and other Internt records may be examined

for educational and administrative purposes and to verify that acceptable-use guidelines are being

followed. NOVA Academy ECHS has taken the steps to ensure that network use is only for

activities that support NOVA Academy ECHS goals and objectives. Use of the NOVA Academy

ECHS nework or the Internet is a privilege which may be revocked at any time for inappropriate

conduct.

Online Conduct

Inapporpriate conduct includes, but is not limited to :

Using the network for illegal activities, including unauthorized installation, use, storage, or

distribution of copyrighted software or materials in violation of copyright laws.

Using the network for personal financial or commercial purposes.

Using the network for political activities.

Accessing or distributing files that contain pornographic materials or obscene or harmful

matter as defined in California Penal Code Section 313 (a).

Unauthorized use of another individual’s name or password or allowing another user to

your account or password.

Providing another individual’s e-mail addreeses or their personal information.

Violating privacy rights and/or accessing information of other individuals.


PÓLIZA DE RED / PÓLIZA DE TECNOLOGÍA

NOVA Academy reconoce que los servicios de red del área local y red más extensos ofrecen una

amplia variedad de oportunidades para avanzar en metas y en objetivos y por lo tanto, proporciona

el acceso de red a su personal y estudiantes. El acceso a este recurso extenso de la información es

una oportunidad que requiere uso responsable de cada individuo. Como tal, cada usuario de

NOVA Academy ECHS debe actuar de una manera ética y legal consistente con las metas y

objetivos de NOVA Academy ECHS, y debe conformarse a uso apropiado y a ética del uso y de la

red que incluye ser cortés, usar lenguaje apropiado, y respetar la privacidad de los demás.

Las redes de las áreas locales y más extensas proporcionadas por las escuelas de NOVA Academy

ECHS incluyen las computadoras interconectadas en oficinas, las escuelas y otras instalaciones, y

el Internet, que da el acceso a las computadoras alrededor del mundo. Las oportunidades

proporcionadas por esta red pueden incluir:

Acceso a la información de sitios alrededor del mundo.

Grupos de discusión en una amplia variedad de temas consistentes con las metas y

objetivos de NOVA Academy ECHS.

Investigación y educación a distancia.

El desarrollo de proyectos relacionados al currículo para la publicación en la red mundial.

Usuarios de los servicios de interconexión de NOVA Academy ECHS deben recordar que el nivel

de la confidencialidad de las computadoras de NOVA Academy ECHS tal vez no sea igual a esa

esperada de su propio equipo o servicios de Internet. El archivo de correo electrónico y otros

archivos de Internet se pueden examinar con propósitos educativos y administrativos para verificar

que las reglas de uso aceptable sean utilizadas. NOVA Academy ECHS ha tomado medidas

razonables para asegurarse que el uso de la red sea solamente para las actividades que apoyan las

metas y objetivos de NOVA Academy ECHS. El uso de la red de NOVA Academy ECHS o del

Internet es un privilegio que puede ser revocado en cualquier momento por conducta

inadecuada.

Conducta en Línea

Conducta inadecuada incluye, pero no se limita a:

Usar la red para las actividades ilegales, incluyendo la instalación, el uso, el almacenaje o la

distribución desautorizado de software con derechos de autor o materiales que violan leyes

de derechos de autores.

Usar la red para propósitos financieros o comerciales personales.

Usar la red para las actividades políticas.

Acceder o distribuir archivos que contienen materiales pornográficos o materias obscenas

o perjudicial según definido en la sección 313 (a) en el código penal de California.

Uso sin autorización del nombre o contraseña de otra persona o permitir que otra persona

use su cuenta o contraseña.

Proporcionar el correo electrónico o información personal de otro individuo.

Violando los derechos de privacidad y/u tener acceso información de otros individuales.


Vandalizing equipment or data.

Sending or exchanging messages that are inconsistant with NOVA Academy ECHS

policies.

On-Line Responsibilty

As a user if the NOVA Academy ECHS wide area and local area networks, I agree to:

Report any known misuse of the network to the responisble person.

Use my network access in an acceptable manner, following all district rules and regulations

regarding network use, including being polite, using appropriate language and respecting

others’ privacy.

Use on-line time and other network resources efficiently.

We support the parent or guardian’s right to authorize or decline Internet access for their student.

Access to the Internet by students requires a signed authorization from the parent/guardian.


Dañar el equipo o datos.

Enviando o intercambiando mensajes que son contrarios a las pólizas de NOVA Academy

ECHS.

Responsabilidad en Línea

Como usuario de las redes del área extensa de NOVA Academy ECHS y del área local, convengo

a:

Reportar cualquier uso erróneo de la red a la persona encargada.

Utilizar mi acceso de la red en una manera aceptable, siguiendo todas las reglas del distrito

y regulaciones con respecto al uso de la red, incluyendo ser cortés, usar lenguaje apropiado

y respetar la privacidad de los demás.

Utilizar el tiempo en línea y otros recursos de la red eficientemente.

Apoyamos los derechos de padres o tutores de autorizar o de rehusar el acceso de Internet para su

estudiante. El acceso al Internet de los estudiantes requiere una autorización firmada del

padre/del tutor.

nova academy early college high school admission packet

Documents