O CANCRO DO CÓLONO CANCRO DO CÓLONE RECTOE RECTO

- A doença da civilização -

Faculdade de Medicina de LisboaFaculdade de Medicina de Lisboa

- Medicina Preventiva -

Trabalho realizado por:Carolina Midões Correia n.º 5450

Fernando Azevedo n.º 5477Francisco Sousa Santos n.º 5482

Vânia Caldeira n.º 5681

Regente: Prof. Doutor Armando PereirinhaAssistente: Dr. Mário Pereira – TP 9

SumárioSumário- O que é o Cancro do Cólon e Recto (CCR)?

- Como se manifesta?

- Factores de risco

- A mortalidade causada pelo CCR

- A importância da prevenção

- A realidade europeia e mundial

- A realidade dos EUA

- A realidade portuguesa

ANATOMIA DO CÓLON E RECTOANATOMIA DO CÓLON E RECTO• Fazem parte do aparelho digestivo• Em conjunto formam o intestino grosso• Cólon – 1ª porção do intestino grosso (120 a 150

cm)• Recto – última parte (10 a 12 cm)

• Funções do intestino grosso: - Reabsorção de água e

nutrientes provindos do quilo do intestino delgado

- Acumulação das substâncias a eliminar

- Formação das fezes e sua eliminação para o exterior

• Local onde numerosas bactérias vivem em simbiose

• Dissolvem os restos alimentícios não assimiláveis (ex.: fibras), reforçam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactérias patogénicas

Cólon normal

CANCRO DO CÓLON E RECTOCANCRO DO CÓLON E RECTO• Resulta de um desenvolvimento anormal da

parede interna do intestino grosso• Tumores benignos – pólipos - Não invadem os tecidos circundantes nem

metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia

- Se não forem removidos podem-se converter em tumores malignos

• Tumores malignos – cancro - Podem-se espalhar a outras partes do corpo

(principalmente fígado e pulmão), onde se formam novos tumores metástases

- São encontradas nos gânglios linfáticos vizinhos

• Maior incidência em países ocidentais: dieta rica em gordura e proteína animal e pobre em fibras

• Existe tendência genética

• Activação dos oncogenes “Kirsten-ras” em 50 % dos adenomas

• Inactivação dos genes supressores: p53

MANIFESTAÇÕES E SINTOMASMANIFESTAÇÕES E SINTOMAS

• Alteração nos hábitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipação

• Presença de sangue nas fezes

• Sensação de que o intestino não esvazia completamente

• Desconforto abdominal

• Perda de peso inexplicada

• Cansaço

PRINCIPAIS FACTORES DE RISCOPRINCIPAIS FACTORES DE RISCO- Idade - História familiar de CCR- Pólipos colo-rectais

- Factores genéticos:- Polipose adenomatosa cólica familiar (PACF)- Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou Síndroma de Lynch

- História pessoal de cancro- Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa- Alimentação

- Outros:● Excesso de peso e sedentarismo ● Tabagismo

- Localização geográfica

IDADE- A probabilidade de ter CCR aumenta com a idade - Mais de 90% dos diagnósticos são

efectuados em pessoas com mais de 50 anos

- Idade média do diagnóstico: 65 anos

FACTORES DE RISCO E INCIDÊNCIA

Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI (http://www.ff.uc.pt/)

- Sexo e Idade

HISTÓRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL

- Os familiares próximos de uma pessoa com história de CCR têm maior probabilidade de desenvolver a doença, especialmente se o familiar teve a doença ainda jovem

- Muitos familiares com história de CCR: risco ainda maior

PÓLIPOS COLO-RECTAIS

- Os pólipos são saliências do tecido da parede do cólon ou do recto

- A maioria é benigna, mas alguns podem tornar-se cancerígenos (adenomas)

- Detectar e remover os pólipos, pode reduzir o risco de CCR

FACTORES DE RISCO

FactoresGenéticos e ambientais

PÓLIPOS COLO-RECTAIS

mucosa normal

pequeno adenoma

adenoma de risco

adenoma cancerígeno

carcinoma avançado

CCHNP / HNPCC E PACF- CCHNP (Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose)

■ Tipo de cancro hereditário mais comum

■ Cerca de 2% de todos os casos de CCR■ 3 entre 4 pessoas, com alteração no gene HNPCC, desenvolvem CCR

- PACF (Polipose adenomatosa cólica familiar) ■ Alteração no gene APC

■ Menos de 1% de todos os casos de CCR ■ Pode ser recomendada cirurgia de remoção da

totalidade ou parte do cólon e do recto- Os familiares de pessoas com HNPCC ou PACF, podem fazer testes genéticos

HISTÓRIA PESSOAL DE CANCRO

- Uma pessoa que já teve CCR, pode voltar a desenvolvê-lo

- Mulheres com história de cancro dos ovários, do útero (endométrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR

DOENÇA DE CROHN OU COLITE ULCEROSA

- Uma pessoa que teve, durante muitos anos, uma doença que provoca inflamação do cólon, como a colite ulcerosa ou doença de Crohn , tem risco aumentado de desenvolver CCR

ALIMENTAÇÃO- Alguns estudos sugerem que uma dieta rica em gorduras, especialmente gordura animal, e pobre em cálcio,

folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR

- O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes também parece aumentar a probabilidade de CCR

- Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, têm um risco aumentado de CCR

Factores de Risco e Incidência

Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

- Alimentação

Factores de Risco e Incidência

Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

- Alimentação

OUTROS FACTORES DE RISCO• Tabaco:

- uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver pólipos e CCR

• Excesso de Peso

• Sedentarismo

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA- Por exemplo, o risco de CCR é baixo no

Japão, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da população americana

- Esta variação geográfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinação de genética, dieta e meio ambiente…

Factores de Risco

alto médio baixo dados não disponíveis

Taxa de Mortalidade

-Localização

Geográfica

Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it

Factores de Risco

Outros 1%

Sem factor relacionado

~ 75%

HNPCC 5%

Causa Familiar 15% - 20%PAF 1%

Fonte: Winawer S.J. 1991 (http://www.centrofrancescoredi.it)

- Conclusão

RISCO DE CANCRO COLO-RECTALRISCO DE CANCRO COLO-RECTAL

População Geral

História Pessoal de CCR

Doença InflamatóriaIntestinal

Carcinoma Hereditário sem Pólipos

Carcinoma Hereditário com Pólipos

Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

MORTALIDADE POR CCR- Afecta igualmente ambos os sexos

- 90% dos casos surge acima dos 50 anos

- Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos países mais desenvolvidos

- Está associado a mortalidade e morbilidade significativas

- Últimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no cólon direito e sigmoideu

• 30 % - recto

• 25 % - cólon direito

• 20 % - cólon sigmóide

• 15 % - cólon esquerdo

• 10 % - cólon transverso

INCIDÊNCIA

- No ano de 1998, o CCR contribuiu para 13% de toda a mortalidade por cancro

- Nas últimas décadas, aumento da mortalidade por CCR – 80% entre 1980 e 1998

- Em 1998, 2574 mortes por CCR

- Segunda causa de morte por cancro, a seguir ao cancro do pulmão

MORTALIDADE POR CCR EM PORTUGAL

- Cerca de 150.000 novos casos de CCR

- 57.100 mortes

- 758.000 anos de vida potencialmente perdidos

- 11 % da mortalidade de todos os cancros

Estatística de 2003Estatística de 2003

A PREVENÇÃO► Objectivos da prevenção

► História Natural da doença

► Tipos de prevenção:- Prevenção Primária- Prevenção Secundária- Prevenção Terciária

► Rastreio

OBJECTIVOS DA PREVENÇÃO

• Diminuição da incidência: os cancros podem atribuir-se, em parte, a factores externos que a pessoa pode modificar, diminuindo o risco de desenvolvimento de um cancro;

• Diminuição da mortalidade: consegue-se uma diminuição da mortalidade se se detecta o cancro numa fase inicial e se aplicam tratamentos específicos mais eficazes.

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA- Divide-se em 2 períodos:

■ Período pré-patogénico – antes do indivíduo adoecer

■ Período patogénico – patogénese precoce e horizonte clínico

- O período patogénico divide-se ainda em 2 fases: ■ Fase pré-clínica ■ Fase clínica

PERÍODO PRÉ-PATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

FASE CLÍNICAFASE PRÉ-CLÍNICA

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO TERCIÁRIA

História Natural da doença

RASTREIO- Identificação presumível da doença

- Utilização de meios complementares de diagnóstico

- Não tem como objectivo ser um diagnóstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condição

- Encaminhamento da pessoa consoante os resultados

IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO CCR

- A prevenção do CCR determina uma redução significativa da mortalidade nas populações rastreadas

- A atitude preventiva leva a uma poupança de recursos financeiros no SNS

- Os custos do grupo sujeito a rastreio

inferiores aos que se observam quando a opção é não rastrear

- A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Prevenção do CCR

- Principal objectivo: sensibilizar a população e aumentar a consciência médica

(http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CCR– Sensibilização da população– Informação sobre factores de risco e medidas

para diminuir a probabilidade de desenvolver CCR

– Informação da população acerca dos sintomas, para que haja a vigilância individual

– Evidenciar a importância do rastreio– Para que em caso de suspeita não se hesite em procurar um especialista

SENSIBILIZAÇÃO

“The best way to beat colon cancer today is to catch it early” -Gorman C, 2001

- Sensibilizar a população para a existência e incidência do CCR – o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo

SENSIBILIZAÇÃO E INFORMAÇÃO

Fonte: http://www.ff.uc.pt/

INFORMAR PARA MUDAR COMPORTAMENTOS

• A alteração dos estilos de vida é fundamental• Evitar a exposição aos factores de risco exógenos• Comportamentos Preventivos:

– Prática de exercício regular– Combate da obesidade e do sedentarismo– Dieta variada e hipo-lipídica, rica em fruta e vegetais

• Cerca de 400g/dia de fruta e vegetais– Alimentação com peixe, lacticínios e cereais– Consumo de fibras, alho, chás, soja– Consumo de oligoelementos (quimioprofilaxia)

• Cálcio (efeito anti-proliferativo; induz apoptose)• Estrogénios• Folatos (Ácido fólico)• Selénio (inibe a iniciação e proliferação da carcinogénese)• Vitaminas A, C, D e E (inibem a proliferação de células

cancerígenas)

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE

• Porque é uma patologia muito frequente nos países ocidentalizados

• Porque é paucissintomática - manifesta-se através de um pequeno nº de sintomas, é comum que o diagnóstico ocorra em fases avançadas

• O diagnóstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento

QUIMIOPREVENÇÃO?

– Têm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma prevenção primária com base na quimioprevenção

– Há estudos que revelam que a realização de uma terapia de substituição hormonal de esteróides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

• É importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilização das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto é, uma prevenção secundária.

Panfleto de Prevenção do CCR – 2006 (SPG)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO DO CCR -

- Avaliação de indivíduos assintomáticos para verificar a presença de adenomas e/ou CCR

- Indivíduos sintomáticos tratados consoante as queixas:■ Diagnóstico■ Vigilância

- Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR

- Métodos de rastreio- Periodicidade do rastreio

- CCR é provavelmente o cancro com maior incidência familiar

- É função do número, idade e grau de parentesco dos familiares afectados

- Exemplo:

RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR

RISCO DE CCR EM PESSOAS DE 40 ANOS, COM UM PARENTE DE 1º GRAU COM CCR

=RISCO DE CCR NA POPULAÇÃO EM GERAL COM 50

ANOS

GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO À POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR

Idade = ou > a 50 anos, sem outro factor de

risco para CCR

História familiar positiva para CCR ou adenomas

do cólon e recto

1 parente de 1º grau de idade > 50 anos / 2 parentes de 2º grau / 1 parente de 1º grau com adenoma e idade < 60 anos

2 parentes de 1º grau / 1 parente de 1º grau com idade < 50 anos

POPULAÇÃO DE RISCO PADRÃO POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO

RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIORRISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR

MÉTODOS DE RASTREIO

- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO)

- Sigmoidoscopia flexível (SF)

- Colonoscopia

- Outros Métodos:● Polipectomia Endoscópica● PSO associada a SF● Clister Opaco

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO)

- Diminuição da mortalidade entre 15 – 33%

- Maiores reduções quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratação das amostras

- Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa não são necessárias novas observações nos

10 anos seguintes

- Desvantagens:■ Sensibilidade baixa para a detecção de cancro e adenomas

■ Falsos positivos entre 2-4% sem re-hidratação, 8-16% com re-hidratação

■ Estudo demonstrou que com recurso a PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com

lesões avançadas

SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (SF)

- Observação do recto e cólon sigmoideu

- Diminuição da mortalidade entre 59-80%

- Detecta 70,3% das lesões avançadas

- Presença de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total

- Ocorrência de lesões avançadas na colonoscopia é função dos achados

na sigmoidoscopia

COLONOSCOPIA- Método mais eficaz de prevenção do CCR- Examina todo o cólon- Permite a detecção e remoção de pólipos

e a realização de biopsias- Colonoscopia em indivíduos de risco

padrão, prevalência de adenomas 2 vezes superior à com SF

- Desvantagens:■ Maior custo e risco■ Maior desconforto

Cancro do cólon

CegoMucosa normal

Pólipo

Pólipo

Pós-polipectomia

OUTROS MÉTODOS- Polipectomia Endoscópica

■ A maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes■ Redução da incidência de CCR de 76-90%

- PSO associada a SF■ Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente à SF isolada■ Detecção de 75,8% das lesões avançadas

- Clister Opaco■ Numa população de risco

padrão, detectou 50% dos adenomas de dimensão > 1cm

■ Desvantagens:● Pouca sensibilidade● Não reconhecimento de 26% dos

adenomas > 1cm no recto e cólon sigmoideu

● Não reconhecimento de 67% dos adenomas > 1cm do cólon

Clister opaco mostra diverticulose

PERIODICIDADE DO RASTREIO

- PSO: rastreio anual - redução da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal

- SF: de 5 em 5 anos, após SF negativa

- Colonoscopia: de 10 em 10 anos, após exame inicial negativo

- Os métodos de rastreio são suficientemente precisos e aceitáveis para os doentes

- Os benefícios do rastreio são muito superiores aos inconvenientes

- Melhor prognóstico para o tratamento da doença quando ela é evidenciada pelo rastreio, do que quando resultante de uma atitude de diagnóstico

VANTAGENS DO RASTREIO

Homens e Mulheres Sintomáticos Diagnóstico/Tratamento

Assintomáticos

Idade < 50 anos

História familiar negativa

Idade > ou = 50 anos

História familiar positiva História familiar negativa

Não efectuar rastreio Efectuar rastreio – risco pop. padrão

CCHNP 2 ou + parentes 1ºgrau com CCR / 1 parente 1ºgrau com CCR e idade < 50 anos

1 parente 1ºgrau com CCR e idade > ou = 60 anos

Consulta genética

Colonoscopia a partir dos 40 anos

RISCO FAMILIAR DE CCR

Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado

2 parentes 2º grau com CCR

Aproximadamente 1,5 vezes aumentado

1 parente 2º ou 3º grau com CCR

3 a 4 vezes aumentadoParente 1º grau com CCR

diagnosticado < ou = 50 anos

3 a 4 vezes aumentado2 parentes 1º grau com CCR

2 a 3 vezes aumentado1 parente 1ºgrau com CCR

RISCO APROXIMADO DE CCRHISTÓRIA FAMILIAR

PREVENÇÃO TERCIÁRIA - O TRATAMENTO DO CCR -

DIAGNÓSTICO

DECISÃO TERAPÊUTICA

FACTORES ASSOCIADOS AO

DOENTE

ESTADIAMENTO DA DOENÇA

TUMOR LOCAL

PRESENÇA DE METÁSTASES À DISTÂNCIA

DEFINIR RISCO ANESTESICO-CIRÚRGICO

IDADE PATOLOGIAS ASSOCIADAS

VONTADE DO DOENTE

DECISÃO TERAPÊUTICA

TERAPÊUTICA DE INTENÇÃO CURATIVA TERAPÊUTICAS PALIATIVAS

TERAPÊUTICAS NEO-

ADJUVANTES

CIRURGIA

RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

CIRURGIA

CIRURGIA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

ENDOSCÓPICAS

“SINTOMÁTICAS”

Total de colonoscopias – EUATotal de colonoscopias – EUA

Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

N.º colonoscopias nos EUAN.º colonoscopias nos EUA

Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

REALIDADE EUROPEIA E MUNDIALREALIDADE EUROPEIA E MUNDIAL

Taxa de mortalidade

alta media baixa dados não disponíveis

1762455.5032404Reino Unido

1012545.7718096Espanha

261653.795300Portugal

417656.448765Holanda

1575055.5231796Itália

89646.631691Irlanda

158529.053053Grécia

3046070.7757753Alemanha

1605056.3132757França

96439.572031Finlândia

206160.773200Dinamarca

310659.175973Bélgica

11066957.22213111União Europeia

Nº de óbitosTaxa anual(x 100.000)

Nº de casos

Incidência de cancro colo-rectal na Europa (1996)

ESTATÍSTICAS EUROPEIAS E MUNDIAIS

• A taxa de sobrevivência para o espaço de tempo de 1996-2003 de 17 areas geográficas foi de 64.0%

• Baseado em taxas de 2002-2004, 5.42% dos homens e mulheres nascidos hoje vão ser dignosticados com CCR durante a sua vida

• De 2000-2004, a idade média de morte por CCR foi de 75 anos de idade

• De 2000-2004, a idade média com que foi diagnosticado este tipo de cancro num individuo foi de 71 anos de idade

Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

32.9 por 100,000 mulheres

47.5 por 100,000 homens

HISPÂNICA

39.6 por 100,000 mulheres

42.1 por 100,000 homens

INDIO-AMERICANA

35.3 por 100,000 mulheres

49.7 por 100,000 homens

ASIÁTICA

55.0 por 100,000 mulheres

72.6 por 100,000 homens

NEGRA

44.0 por 100,000 mulheres

60.4 por 100,000 homens

CAUCASIANA

44.6 por 100,000 mulheres

60.8 por 100,000 homens

TODAS

FemininoMasculinoRaça/etnia

INCIDÊNCIA POR RAÇA/ETNIA

Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

• Todos os anos, mais de 50,000 pessoas morrem de CCR

• O CCR é a segunda maior causa de morte por cancro (primeira é cancro pulmonar)

• Alguém morre de CCR a cada 9.3 min

• São perdidas mais vidas a cada ano devido a CCR do que devido ao cancro da mama e SIDA combinados

ESTATÍSTICAS DOS EUA

Incidência de diversos tipos de cancro na população dos EUA (1975 a 2003)

• Portugal é dos países da União Europeia com as taxas de mortalidade, por cancro, mais baixas, mas representam já a segunda causa de morte

• O CCR constituiu a primeira causa de morte por cancro em Portugal, de acordo com a estatística do INE de 2001.

• Com estes valores Portugal encontra-se no grupo de países com mais alta

frequência de CCR, que na última década aumentou 50%

REALIDADE PORTUGUESAREALIDADE PORTUGUESA

• Os cancros do cólon e recto estão entre os que são hoje passíveis de rastreios e que têm importantes marcas na mortalidade e morbilidade.

• Não é conhecida em pormenor a incidência do cancro, pelo que nos temos de socorrer dos dados disponíveis do ROR referentes a 1993.

Incidência dos tumores por distrito de residência / notificação

HUMOR

http://www.spg.pthttp://www.sped.pthttp://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdfhttp://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/Tumores%20dos%20Colons%20-%20Prof.%20Artur%20Guimaraes.ppthttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdfhttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppthttp://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htmhttp://www.manualmerck.net/http://www.infocancro.com/http://www.ligacontracancro.pt/http://www.medicosdeportugal.iol.pt/http://www.min-saude.pt/http://www.gdpn.com/http://www.ff.uc.pt/http://www.centrofrancescoredi.it

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA