Influenza: antigos dilemas, oportunidades contemporâneas

Aspectos clinicos

Objetivo de la presentación

• Compartir las ACTUALIZACIONES sobre la descripción clínica y manejo de casos de la pandemia H1N1 2009

1 de noviembre, 2009

WHO international Consultation onClinical aspects of Pandemic (H1N1) 2009 influenza

Consulta Internacional de OMS sobreAspectos clínicos de la influenza pandémica (H1N1)

2009

Washington DC, 14-16 octubre 2009

Contenido

Sección I - Actualización• Características del virus - Patogenicidad en los

modelos animales • Factores de riesgo y grupos vulnerables• Hallazgos clínicos • Descripción de los casos graves• Hallazgos anatomopatológicosSección IIRecomendaciones para el manejo de casos

1. Características del virus y patogenecidad desde modelos

animales

Situación actual

Características del virus

• Antigénica y genéticamente similares al virus A/California/7/2009- virus H1N1 2009 pandémico

• Sensibilidad a los antivirales – Resistentes a inhibidores-M2 (amantadina y rimandatina)– Sensible a inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir,

zanamivir)– Resistencia esporádica a oseltamivir

• 31 aislados (casos) de > 10,000 especimenes estudiados• Todos los asilados resistentes: mutación H275Y • La mayoría de los casos (excepto 3) se han asociado con

profilaxis o tratamiento. • No hay evidencias de transmisión sostenida de virus resistentes

Viru

s tit

er (L

og10

pfu/

g)

Replicación viral en primates no humanos

Día 3Origen suíno Estacional

Patogenicidad de los virus influenza de origen suíno en modelos animales

Conclusión:Los virus de la influenza A pandémica 2009, de origenporcino, se replican mejor que los virus estacionales en los pulmones de los modelos animales.

Patogenidad de los virus de influenzapandémica en modelos animales

2. Factores de riesgo y grupos vulnerables

Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC

Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)

Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%

Fuente: Scott A. Harper, CDC NY

Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC

Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)

Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%Asma/enfermedadpulmonar crónica 39% 32%Embarazo 16% 4%Edad menor de 2a 13% NADiabetes 12% 32%Enf. cardíaca 11% 30%Inmunosupresión 6% 24%

Fuente: Scott A. Harper, CDC NY

Raza/Etnicidad n %Población

NYC %Blanca 9 19.1 2,928,832 35.4

Negro/Afro-americano

17 36.2 1,979,191 23.9

Asiática 5 10.6 971,412 11.7

Hispana 14 29.8 2,269,971 27.4

No especificada/desconocida

2 4.3 125,121 1.5

Demografía de los casos fallecidosNYC

Fuente: Scott A. Harper, CDC NY

• • • • • • • • • • • • • •Manitoba Health & Healthy Living

2.20.0

48.0

0.0

5.010.0

15.020.0

25.0

30.035.0

40.045.0

50.0

Non-Aboriginal Métis First Nations

Ethnicity

Rat

e pe

r 100

,000

Tasas de incidencia cruda de influenza pandémica H1N11 grave por etnia

Manitoba, Canada

1. Influenza pandémcia grave H1N1: H1N1+ve SRI

Fuente: Kettner, Chief Provincial Public Health Officer Public Health DivisionManitoba Health and Healthy Living

Etnicidad en Australia y Nueva Zelanda(Unidades Cuidados Intensivos)

ATSI (poblacionesaborígenes) aprox.4 veces más de lo esperado en Australia

Maori aprox. 2 vecesmás de lo esperado en Nueva Zelanda

Fuente: ANZIC flu group

N = 683

3. Hallazgos clínicos

Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica

Amplio espectro clínico • Asintomático • Enfermedad no complicada

• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre

• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones

• Complicaciones medias-moderadas • Complicaciones graves • Complicaciones letales

Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica

Amplio espectro clínico • Asintomático (12%)• Enfermedad no complicada

• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre (7-10%)

• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones

• Complicaciones medias-moderadas (<1%)• Complicaciones graves (= UCI, 11 - 20%)• Complicaciones letales (15 - 40%)

MEXICO Signos y síntomas Casos confirmados (n=6 376)

Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

86.3%85.5%

69.0%52.2%

46.3%31.4%

29.4%24.7%

23.9%15.7%15.7%

14.5%10.2%

8.6%8.2%

3.5%3.5%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

TosFiebreDisnea

Ataque estado generalExpectoración

MialgiasCefalea

RinorreaCianosis

HemoptisisOdinofagiaDolor tórax

VómitoDiarrea

Obstrucción nasalHiperemia conjuntival

Nausea

MEXICO Signos y síntomasCasos graves (n=255)

4. Descripción de los casos graves

Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority

Hallazgos radiológicos Número de cuadrantes pulmonares

afectadosDía 1 (n=53)

One

Two

Three

Four

75.6% 12.2%

12.2%III

II

IV

Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority

Enfermedades concomitantes

02468

1012141618

Perc

ent (

%)

Shock

Bacter

ial pn

eumon

ia

ACS

Asthma/C

OPD exac

.

Renal

Failu

reRha

bdom

yolys

isAlte

red L

OC

Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority

Noticias desde Australia y Nueva Zelanda

Pneumonitis viral: inviernos 2004 a 2009

2004-2008 ANZICS Adult Patient Database = all viral pneumonitis2009 = confirmed influenza A via INFINITE registry

Ocupacion de camas hospitalarias

Canada (Kumar et al JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1496)Australia and NZ cases (ANZICS group NEJM)

12dMediana de hospitalizacion

65% (8d, RIQ 4-16)81% (12d, RIQ 6-20)

% y duracion ventilacion mecanica

7d (RIQ 2,7 – 13,4)12d (RIQ 5-20d)

Mediana estancia en UCI

Maximo de ocupacion diaria de UCI: 7,4 camas (95% IC, 6,3 to 8,5) por millon hab.

5. Hallazgosanatomopatólogicos

• Mediana de edad: 39 a (2 mo – 84a)• Duración mediana de la enfermedad: 8 d (1- 44d)• Antedecentes médicos conocidos: 90%

- Obesidad extrema, HTA/enf. cardiovascular, asma, diabetes, VIH, embarazo

• Infecciones bacterianas secundarias: 29%

N=77

Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1

CDC, USA

• Marcada diferencia en la patología y tropismo celular, en comparación con la infección por influenza estacional

• Patología: Lesión difusa alveolar (SDRA) Neumonía viral primara con infección de:

Neumocitos alveolares Células del epitelio bronquial y glándulas submucosas

Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1

CDC, USA

Sección IIRecomendaciones para el manejo

de casos

Mecanismo de acción de los antivirales

• Inhibidores de la neuroaminidasa:oseltamivir y zanamivir

Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral

1. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda (fiebre >38°C y síntomas respiratorios: tos, rinorrea, dolor de garganta, etc.) con:

2. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda de grupos vulnerables:

– Embarazadas– Menores de 5 años y mayores de 60 años– Enfermedad crónica,

• cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluyendo diabetes mellitus)

– Personas con inmunosupresión– Personas con obesidad

Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral

SITUACIÓN ESPECIFICA • extensión geográfica diseminada,• alta intensidad de enfermedad respiratoria en la

comunidad y• alto impacto en los servicios de salud.

Se podría considerar a: pacientes que consultan por enfermedad tipo influenza con el objetivo de disminuir la tasa de hospitalización y complicaciones en los grupos etáreos más afectados.

Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral

Estas consideraciones serán revisadas y actualizadas en el futuro: – Según se conozcan nuevas evidencias, nuevos

datos– Recomendaciones de OMS sobre tratamiento

farmacológico y manejo clínico (publicadas el 20 de agosto, y en revisión)

Actualización de lasconsideraciones para tratamiento

antiviral

Quimioprofilaxis

• Buenas razones para no recomendarla:

– Protección limitada en el tiempo– Efectividad no alcanza 100%– Difícil adherencia– Selección de cepas resistentes a oseltamivir

--- pero cada persona y cada situación ameritan decisiones individualizadas ---

Conclusiones

• El virus pandémico H1N1 2009 se comporta de manera diferente al de la influenza estacional

• Atención a los grupos de riesgo: tratamiento antiviral y seguimiento cercano

• Oseltamivir es el tratamiento de elección• Ante la sospecha de complicaciones bacterianas

tratamiento antibiótico empírico• Aumento de la demanda de camas de cuidados

intensivos / plan de contingencia

Muchas gracias