СОВРЕМЕННЫЕПРИНЦИПЫ...

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ.

НОВОЕ В ОРГАНИЗАЦИИ И ТЕХНОЛОГИЯХ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ БОЕВЫХ ПРОНИКАЮЩИХ

РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА

Санкт-Петербург

15-16.II.2019

«ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННЫХ РАНЕНИЙ», 1915

ВПЕРВЫЕ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЕ ВВЕЛ ПОНЯТИЕ

«ПРОНИКАЮЩИХ» (ИНТРАДУРАЛЬНЫХ) И

«НЕПРОНИКАЮЩИХ» (ЭКСТРАДУРАЛЬНЫХ) РАНЕНИЙ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА, ОСНОВАННОЕ НА НАЛИЧИИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ, КАК

ОСНОВНОЙ ПРЕГРАДЫ НА ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОДОБОЛОЧЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

И ВЕЩЕСТВО МОЗГА.

Резекционная краниотомияАспирация детритаОтказ от пальцевого исследования раныУдаление костных отломковМестное применение антисептиков

Снижение летальности за 3 месяца с 54,5% до 28,8%

сквозное сегментарное «ранение» шлема …… мозг не задет

Частота ранений черепа и головного мозга в войнах и конфликтах ХХ-XXI века% от сан. потерь

Первая мировая - 17Вторая мировая - 4 Великая Отечественная - 11.9Война в Корее (US) - 17 Война во Вьетнаме (US) - 14 Война в заливе (US) - 11 Афганистан (US) - 16Сомали (US) - 20Северная Ирландия (UK) - 20 Фолклендская война (UK) - 16 Война в заливе (UK) - 6Афганистан (CCCР) - 14.4Северный Кавказ (РФ) - 25.5

SKI - 48,8?

СТРУКТУРА …

ЧАСТОТА РАНЕНИЙ ГОЛОВЫ В СТРУКТУРЕ САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА СЕВЕРНОМ КАВКАЗЕ

ЧЕРЕП И ГОЛОВНОЙ МОЗГ - 21,0 - 22,9%Позвоночник и спинной мозг - 1,2 - 2,4%Периферические нервы - 11,0%

* От санитарных потерь хирургического профиля

ЧЕРЕП И ГОЛОВНОЙ МОЗГ - 69,3%ЧЛО и ЛОР - 22,7%Орган зрения - 8,0%

* Структура ранений и травм головы

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И

ГОЛОВНОГО МОЗГАРанения мягких тканейНепроникающие ранения

Проникающие ранения - 23,5 – 60,7%

В 34,8% раненые имеют сочетанные ранениядругих областей

Локализация раненияЛобная - 22,6%Теменная - 26,2%Височная - 12,0%Затылочная - 6,4%Парабазальное - 2,0%>1 области - 30,8%

Характер повреждения головного мозгапри проникающих ранениях

Ушиб лёгкой степени - 2,8%Ушиб средней степени - 8,4%Тяжёлый ушиб - 38,8%Сдавление мозга - 6,4% ???Размозжение мозга - 43,2%

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Проблемные вопросы

1.Содержание интенсивной терапии.2.Когда оперировать?3.Где оперировать?4.Как оперировать?5.Травма церебральных сосудов.

1. Интенсивная терапия и мониторинг

1.1. Гемодинамика1.3.1. Систолическое АД > 90 мм рт.ст.1.3.2. «Низкообъёмная реанимация» 3-23% р-р NaCl1.3.3. «Гемостатическая реанимация» Э+Пл 1:11.3.4. Коррекция потери факторов свертывания крови1.3.5. Антифибринолитическая терапия: ТРАНЕКСАМ

1.2. Газообмен1.4.1. Sa02 > 90%1.4.2. PaO2 > 100 мм рт.ст.1.4.3. PСO2 35-40 мм рт.ст.1.4.4. Седация, синхронизация с аппаратом ИВЛ

Оксигенация и артериальное давление

Гипоксемия и артериальная гипотония - значимые факторы,

ассоциированные с неблагоприятным исходом ТЧМТ, особенно при

развитии на догоспитальном этапе.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GOS V-IV GOS III-II E.L.

Neither

Pa02<60 mmHg

SPB<90 mmHg

Both

Adapted from Chesnut R.M. et al., 1993

%



1.3. Оценка сознания и мониторинг в динамике на этапах оказания помощи1.1.1. ШКГ 15 выживают 100%; ШКГ 8-14 выживают 90% 1.1.2. ШКГ<5 – неблагоприятный прогноз для жизни1.1.3. ШКГ< 12 – интубация1.1.4. ШКГ<8 – мониторинг ВЧД

1.4. Оценка неврологических функций (зрачок)1.2.1. Зрачки и фотореакция (равные-реактивные 95% выживших)1.2.2. Анизокория (50% выживших)1.2.3. Ареактивные зрачки (1 или 2): ШКГ-РЗ = 15÷11.2.4. Мидриаз – неблагоприятный прогноз (21% выживших)

1.5. Контроль ВЧД, коррекция ВЧГ1.5.1. Приподнятый головной конец кровати (при размещении в

авиатранспорте – «головой вперёд»)1.5.2. Гиперосмолярная терапия1.5.3. L-лизина эсцинат



1.6. Профилактика/Терапия эпилептического синдрома1.6.1. Фенитоин 0,017/кг; 0,3-0,4/сутки; 10-20 мг/л1.6.2. Вальпроат натрия1.6.3. Леветирацетам

1.7. Профилактика инфекционных осложнений1.7.1. Цефалоспорины III-IV1.7.2. Метронидазол1.7.3. Ванкомицин+Меропенем


1.8. Мониторинг1.8.1. Лабораторные показатели1.8.2. Свертывающая система крови1.8.3. САД-ВЧД=ЦПП1.8.4. Поэтапная коррекция синдрома ВЧГ

2. Когда оперировать?

- Продолжающееся наружное кровотечение

- Синдром сдавления головного мозга

- Инфекционных осложнения


ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАНЫ ГОЛОВЫ

- этап оказания КМП - 13%

- этап оказания СМП - 3,6%

- 9,4% остановленное кровотечение или …


1939-1940 Зимняя война (СССР-Финляндия)- 40-70% раненых оперированы в войсковом районе с госпитализацией на 21 сут.- операции только на мягких тканях и костях черепа- открытое ведение ран- широкое применение сульфаниламидов, осмотерапии, поясничного прокола

организация «нейрохирургической группы» в составе передового госпитального коллектора под руководством А.И.Арутюнова:

� 63% раненых оперированы в первые 6 часов� внутричерепные гематомы выявлены у 23% � снижение п/о летальности до 15.9%

- частота инфекционных осложнений – 20-30%- летальность при проникающих ранениях – 27.2%


1950-1954 Корея (США/Корея/Китай/СССР)До 1951 г на ТВД не было нейрохирурга:

�частота инфекционных осложнений - 53%�летальность 25%.

С 1951 – подвижные нейрохирургические группы:- эвакуация армейскими вертолетами- нейрохирургическая помощь оказана 59% раненых в первые 6

часов; 78% - в первые 8 часов.- частота внутричерепных гематом :

оперированы до 3 часов после ранения - 49% оперированы до 8 часов после ранения - 46.2% оперированы в период 12-36 часов - 24% оперированы после 72 часов - 7%

- частота инфекционных осложнений – 1%- летальность при проникающих ранениях – 7.8%

Сроки доставки на этап оказания хирургической помощи

Сроки доставки Этап КМП Этап СМП< 24 часов 95,9% 51,8-70,3%24-72 часа 4,1% 38,9-29,0%>72 часов - 9,3-0,7%Среднее время доставки на этап оказания помощи, ч

7,7 19,8


Тяжесть состояния пострадавшихпри проникающих ранениях (по уровню нарушения сознания)

Состояние сознания Этап КМП Этап СМПЯсное 7,5 4,5Умеренное оглушение 12,6 14,7Глубокое оглушение 15,6 25,3Сопор 20,4 20,8Умеренная кома 17,4 16,2Глубокая кома 21,4 17,4Запредельная кома 5,1 1,1Итого 100 100


Тяжесть состояния пострадавшихпри проникающих ранениях (по уровню нарушения сознания)

Состояние сознания Этап КМП Этап СМПЯсное

35,7% 44,5%Умеренное оглушение Глубокое оглушениеСопор

64,3% 55,5%Умеренная комаГлубокая кома Запредельная комаИтого 100 100

* летальность между этапами КМП и СМП – 10,5%



Оптимальные сроки операции при боевых проникающих ЧМР –

первые 6-12 часов после ранения.* прЧМР мирного времени –«золотой час»

�«Врач, оперирующий на мозге первым либо излечивает,

либо вредит. Первая операция должна быть и последней»

3. Где оперировать?


Частота осложнений, потребовавших реоперации, в случаях выполнения

первогонейрохирургического вмешательства:

на этапе оказания КМП

86%на этапе оказания СМП

28%(RR=3.07, p=0.0001)


Sampalis J.S., Denis R., Fréchette P., Brown R., Fleiszer D., Mulder D. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma.J. Trauma. 1997 Aug;43(2):288-95; discussion 295-6.

3 364 пострадавших с ТСТ1 608 доставлены через этапы «квалифицированной» помощи (А)2 756 – напрямую в травмоцентр I уровня (В)

А ВЛетальность общая 8,9% 4,8% *Летальность в противошоковой палате 3,4% 1,2% *Длительность лечения в оАиР, сут. 2,0 0,95 *Длительность лечения, сут. 16,0 13,2 *

* р<0,02

Не выявлены факторы, снижения риска летального исхода при этапном лечении, включая ЧМТ и ПСМТ.Прямая госпитализация пострадавших с ТСТ в травмоцентр I уровня способствует снижению M&M.


… ошибки хирургов общего профиля и травматологов

- «вырезывание пятаков»- неадекватный гемостаз- тампонада ран мягких тканей и мозга- недостаточная площадь декомпрессии- низкая радикальность ПХО- отказ от шва/пластики ТМО- неадекватное дренирование

Richard J. Teff, M.D. Use of neurosurgical decision-making and damage-control neurosurgery courses in the Iraq and Afghanistan conflicts: a surgeon’s experienceNeurosurg Focus 28 (5):E9, 2010

1995-1996 - реоперированы 45% раненых- 10% - реоперированы трижды


Попытка оказания помощи раненым с проникающими ранениями черепа и головного мозга в базовом госпитале является установленным фактором риска развития раневой инфекции (χ2 = 4.7629 ), по сравнению с первичным вмешательством в условиях специализированного отделения, наряду с такими известными факторами, как ликворные фистулы (χ2 = 46.526), трансвентрикулярные ранения (χ2 = 13.4790), повреждение воздухоносных полостей и пазух (χ2 = 4.2221). Aarabi Bizhan, M.D. Taghipour Musa, M.D. Alibaii Ehsanali, M.D.Kamgarpour

Ahmad, M.S. C. Flickinger John, M.D.Central Nervous System Infections after Military Missile Head WoundsNeurosurgery, Volume 42, Issue 3, 1 March 1998, Pages 500–509.

Руденко В.В., 1997

26.5%

76% 90%

0

20

40

60

80

100

2 этапа 3 этапа 4 этапа

17% 73% 10%

RR=3.1р<0.0001

RR=2.4р=0.203

… Попытки организовать оказание «нейрохирургической» помощи на этапах, предшествующих СМП, приводят:- к удлиннению сроков эвакуации;- возрастанию частоты гнойно-септических осложнений;- достоверному ухудшению исходов лечения …

Частота развития осложнений в зависимости от количества пройденных

этапов медицинской эвакуации (1994-1996)

Исход по mRS Неосложненное течение

Инфекционные осложнения

0 - I 42,8 29,8III-V 26,8 10,6VI 30,4 59,6 *

Всего 100,0 100,0

Влияние инфекционных осложнений на исходы лечения раненых

с черепно-мозговыми ранениями.

p<0,05



Задача имеет единственное верное решение…

… этап оказания СМП… нейрохирург

… оснащение Предпочтительная прямая эвакуация на уровень Role III (Level I Trauma center) …Пострадавшие с ТЧМП и ШКГ 3-8, открытыми повреждениями должны быть доставлены на этап Role III с КТ, доступным 24 часа в сутки, операционной и возможностью незамедлительного оказания нейрохирургической помощи так быстро, как только возможно …

Guidelines for Field Management of Combat related Head Trauma

Срочность оперативных вмешательств на этапе оказания СМП

Степень срочности первичные повторныеЭкстренные 48,1% 25,0%Неотложные 40,9% 25,0%Отсроченные 11,0% 50,0%

4. Как оперировать?

Виды оперативных вмешательств на этапе оказания СМП

Виды нейрохирургических операций

ПХО ран черепа и ПХО мозговой раны 88,3%Повторные оперативные вмешательства, в том числе:

• повторная хирургическая обработка • удаление абсцесса головного мозга• удаление инородных тел • установка вентрикулярного дренажа

11,7%



На этапе оказания СМП (по жизненным показаниям):

• проникающие и непроникающие ранения ЧиГМ со

сдавлением головного мозга

• боевая ЧМТ со сдавлением головного мозга

• проникающие и непроникающие ранения ЧиГМ без

сдавления головного мозга*

«Транзитом» на этапы СМП-II/III:

• ранения мягких тканей

• боевая ЧМТ (не требующие интенсивной терапии)

• проникающие и непроникающие ранения ЧиГМ без

сдавления головного мозга*


1. Экономное иссечение только абсолютно нежизнеспособных тканей

покровов черепа.

2. Адекватная краниотомия (обеспечивающая достаточную декомпрессию)

с удалением костных отломков, оболочечных гематом.

* ШКГ< 11 – декомпрессивная трепанация черепа (>120-150 см2)

3. Хирургическая обработка мозговой раны с удалением мозгового детрита,

радикальным удалением костных отломков, по возможности – ранящего

снаряда, обеспечением окончательного гемостаза, промывным

дренированием мозговой раны.

* промывное дренирование – опция «военного времени».

4. Герметизация (пластика!) твердой мозговой оболочки (методом

«расширяющей заплаты» с использованием аутотканей, вшиваемых

имплантатов, аппликационных имплантатов).

5. Дренирование и герметизация раны мягких тканей.

6. Аэромедицинская эвакуация в сроки не менее 24 часов после ПХО после

исключения формирования гематомы области вмешательства, при

стабильном состоянии витальных функций раненого.

Влияние продолжительности стационарного лечения на этапе оказания СМП на исходы

N-ский МОСН N-ский ВГ

Длительность стационарного лечения, сут. 2,6 7,3Частота реопераций на следующих этапах

24,4 15,8

Частота осложнений 63,4 40,4*Исход в тяжелую инвалидизацию

7,3 12,3

Летальный исход 26,8 8,8** p<0,05



… альтернатива

Brandvold B, Levi L, Feinsod M, George ED.Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985. Analysis of a less aggressive surgical approach.J Neurosurg. 1990 Jan;72(1):15-21.

1982-1985

113 раненых

Всем выполнена КТ

Не ставилась задача радикального удаления костных отломков и ранящих снарядов, за исключением обнаруженных при ирригации раны в ходе ПХО. Часть пациентов без гематом не оперирована вовсе.

M&M были аналогичны, достигнутым в ходе Вьетнамской войны.

Частота симптоматической эпилепсии – 21,7%.

У 51% оставались внутримозговые костные отломки или ранящие снаряды: связь с частотой эпилепсии или воспалительных осложнений отсутствовала.

Вывод: не только отсутствует необходимость реопераций, направленных на удаление оставленных костных отломков и ранящих снарядов, но и ПХО может осуществляться щадяще с целью максимального сохранения ткани мозга.

5. Повреждения внутричерепных сосудов.

- повреждения синусов (10%)- травматические аневризмы (5-40%/ США в Ираке – 34,2%)- сосудистый спазм при массивном САК (50%)

Randy S. Bell et al.The evolution of the treatment of traumatic cerebrovascularinjury during wartime. A review.Neurosurg Focus 28 (5):E5, 2010

E.Margolin, 2018

Травматические аневризмы при проникающих ранениях – 42%.Типичны отсроченные кровоизлияния (E.L. 50%).Факторы риска:

- проникающие ЧМР- ранения в проекции птериона- диаметральные/диагональные ранения- переломы основания черепа в проекции

каротидного канала и КС

СЦАГ

5. Повреждения внутричерепных сосудов.

Характер повреждения

Изолированные проникающие

ранения

Сочетанные проникающие

ранения

Выздоровление 8,8% 5,7%Инвалидизация 70,1% 60,0%Летальный исход 21,1% 34,3%

Исходы лечения раненых с боевыми проникающими ранениями черепа и головного мозга (%)

Несовместимое с жизнью повреждение с массивным отёком/вспучиванием мозга на фоне массивного САК.

Лечение пострадавших с боевыми проникающимичерепно-мозговыми ранениями остается вызовом рутиннойнейрохирургической практике.

Часто операции проводятся в весьма неблагоприятномокружении, в условиях жёсткой нехватки ресурсов, истремительно истекающей жизненной силы. Необходимочётко понимать цели и объём хирургического вмешательства,отказаться от постановки недостижимых задач во спасениежизни тех, кто должен выжить.

Хирургическая эвакуация гематомы и детрита, тщательныйгемостаз, герметизация ТМО и раны являются sine qua nonхирургического вмешательства при черепно-мозговыхранениях.

Общие результаты зависят от целого ряда факторов, нанаиболее важными остаются- кинетическая энергия ранящего снаряда- степень угнетения сознания раненого .

BG Harjinder S Bhatoe VSM

Б.В.Гайдар В.Е.Парфёнов В.Н.Мартынов Ю.В.Дикарев

К.В.БеляковВ.Е.ЧерновВ.В.РуденкоС.М.Идричан

СОВРЕМЕННЫЕПРИНЦИПЫ...

Documents