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Ohio Bureau of Workers' Compensation2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule

By Report (BR) The procedure or service is not typically covered and will not routinely be reimbursed. Many of the –BR codes are unclassified/unspecified generic codes and are currently assigned a dollar amount of $0.00. Authorization and payment of codes identified as -BR require an individual analysis by the MCO prior to submission to BWC. The MCO analysis shall include researching the appropriateness of the code in relation to the service or procedure. If the pricing is listed at $0.00, the MCO shall perform a cost comparison to determine a reasonable price. The MCO shall utilize the price to negotiate a final reimbursement rate. The provider must submit a report to the MCO for reimbursement consideration.

Bundled (BN) BN indicates that reimbursement for the covered procedure, service or supply is bundled into the payment rate for the associated surgical procedure.

BWC-certified ASC arthroplasty center (AC) These procedures may be reimbursed to ASCs which have been BWC-certified as ASC arthroplasty centers to perform the procedure according to rule OAC 4123-6-02.22. Not reimbursable to ASCs without this certification.

BWC Rate Reimbursement rate for the ASC facility for CPT® and HCPCS Level II codes.

Never Covered (NC) The procedure or service is never covered.

Not Routinely Covered (NRC) The procedure or service is not covered unless application of the Miller criteria requires an exception. See: OAC 4123-6-16.2(B)(1) through (B)(3). Where coverage is required, the pricing is listed on the fee schedule. If the pricing is listed at $0.00, the MCO shall perform a cost comparison to determine a reasonable price. The MCO shall utilize the price to negotiate a final reimbursement rate.

The five character codes included in the Ohio Bureau of Workers’ Compensation (BWC) 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule are obtained from Current Procedural Terminology (CPT®), copyright 2018 by the American Medical Association (AMA) and from the Health Care Procedure Coding System (HCPCS) National Level II Medicare codes.

CPT® is developed by the AMA as a listing of descriptive terms and five character identifying codes and modifiers for reporting medical services and procedures performed by physicians.

HCPCS are released by the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) as a listing of five character codes and descriptive terminology used for reporting supplies, materials and services by health care providers.

The responsibility for the content of the BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule is with the State of Ohio Bureau of Workers’ Compensation and no endorsement by the AMA is intended or should be implied. The AMA disclaims responsibility for any consequences or liability attributable or related to any use, nonuse or interpretation of information contained in the BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule. No fee schedules, basic unit values, relative value guides, conversion factors or scales are included in any part of CPT®. Any use of CPT® outside of the BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule should refer to the most current Current Procedural Terminology which contains the complete and most current listing of CPT® codes and descriptive terms. Applicable FARS/DFARS apply.

For the purposes of this fee schedule services and/or supplies must be medically necessary for the treatment of the work related injury. The following definitions apply:

CPT only © 2018 American MedicalAssociation. All Rights Reserved.

2019 Ambulatory Surgical Center Fee ScheduleEffective 05-01-2019 Definitions - of 259

Ohio Bureau of Workers' Compensation2019 Ambulatory Surgical Center Fee ScheduleThe BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule rates for all covered services other than orthopedic procedures (CPT® range 20005-29999), pain management (CPT® ranges 62320-62327, 64400-64425, 64445-64530, 64600-64610, 64612-64620, 64632-64647, 64680, and 64681) and device-intensive procedures (identified in Addendum AA of the Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services rule specified below with a payment indicator of J8) shall be calculated using the Medicare 2019 Ambulatory Surgical Center Prospective Payment System rates published in Addenda AA and BB of the Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services' "42 CFR Parts 414, 416, and 419 Medicare Program: Hospital Outpatient Prospective Payment and Ambulatory Surgical Center Payment Systems and Quality Reporting Programs; Requests for Information on Promoting Interoperability and Electronic Health Care Information, Price Transparency, and Leveraging Authority for the Competitive Acquisition Program for Part B Drugs and Biologicals for a Potential CMS Innovation Center Model; Final Rule,” Federal Register, Volume 83, Number ___, Pages _____ - _____, December __, 2018.

The BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule rates for covered orthopedic procedures (CPT® range 20005-29999) shall be calculated using the Medicare 2019 Ambulatory Surgical Center Prospective Payment System rates published in Addenda AA and BB of the Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services rule specified above, multiplied by a payment adjustment factor of 1.12.

The BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule rates for covered pain management services (CPT® ranges 62320-62327, 64400-64425, 64445-64530, 64600-64610, 64612-64620, 64632-64647, 64680, and 64681) shall be calculated using the Medicare 2019 Ambulatory Surgical Center Prospective Payment System rates published in Addenda AA and BB of the Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services rule specified above, multiplied by a payment adjustment factor of 1.10. The BWC 2019 Ambulatory Surgical Center Fee Schedule rates for covered, device-intensive services (payment indicator J8, identified in Addendum AA of the Medicare 2019 Ambulatory Surgical Center Prospective Payment System rates) shall be calculated using the Medicare 2019 Ambulatory Surgical Center Prospective Payment System rates published in Addenda AA and BB of the Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services rule specified above, multiplied by a payment adjustment factor of 1.14.

Modifiers BWC accepts all industry-standard modifiers as published with CPT codes by the AMA and published by CMS with HCPCS level II codes in effect on the billed date of service. Unless otherwise specified in this document, modifiers will not affect the fee schedule amount calculated for a procedure.

Modifier 50 Bilateral procedure. Reimbursement is 150% of fee schedule amount.

Modifier 52 Reduced services. Reimbursement is 50% of fee schedule amount.

Modifier 73 Discontinued procedure prior to administration of anesthesia. Reimbursement is 50% of fee schedule amount.

Modifier 74 Discontinued procedure after administration of anesthesia. Reimbursement is 100% of fee schedule amount.

Multiple Procedure Discounting Services eligible for multiple procedure discounting are labeled as “Y” in the column titled “Subject to Multiple Procedure Discounting” of this appendix. When multiple surgical procedures in the same operative session are subject to the multiple procedure discount, reimbursement shall be at 100% of the fee schedule amount for the highest paying surgical procedure on the bill, plus 50% of the applicable fee schedule amount(s) for the other ASC-covered surgical procedures subject to multiple procedure discounting.

ASC Reimbursement Levels 2019


2019 Ambulatory Surgical Center Fee ScheduleEffective 05-01-2019 Definitions - of 259


HCPCS

Subject to Multiple

Procedure Discounting Coverage Status BWC Rate

10004 N BN -$ 10005 Y BR 71.35$ 10006 N BN -$ 10007 Y BR 219.46$ 10008 N BN -$ 10009 Y BR 298.44$ 10010 N BN -$ 10011 Y BR 298.44$ 10012 N BN -$ 10021 Y 58.02$ 10030 Y 298.44$ 10035 Y BN -$ 10036 N BN -$ 10040 N BN -$ 10060 Y 72.79$ 10061 Y 112.43$ 10080 Y NRC 138.38$ 10081 Y NRC 180.18$ 10120 Y 106.67$ 10121 Y 547.17$ 10140 Y 107.75$ 10160 Y 82.88$ 10180 Y 1,078.70$ 11000 Y 33.15$ 11001 N BN -$ 11010 Y 298.44$ 11011 Y 298.44$ 11012 Y 1,078.70$ 11042 Y 161.80$ 11043 Y 248.76$ 11044 Y 547.17$ 11045 N BN -$ 11046 N BN -$ 11047 N BN -$ 11055 N BN -$ 11056 N BN -$ 11057 Y 51.17$ 11102 Y BR 73.87$ 11103 N BN -$ 11104 Y BR 90.90$ 11105 N BN -$ 11106 Y BR 112.07$ 11107 N BN -$


2019 Ambulatory Surgical Center Fee ScheduleEffective 05-01-2019 of 259


HCPCS

Subject to Multiple


11200 N BN -$ 11201 N BN -$ 11300 N BN -$ 11301 N BN -$ 11302 N BN -$ 11303 N BN -$ 11305 N BN -$ 11306 N BN -$ 11307 Y 90.90$ 11308 N BN -$ 11310 Y 83.60$ 11311 Y 90.90$ 11312 Y 109.19$ 11313 Y 121.44$ 11400 Y NRC 90.09$ 11401 Y NRC 101.98$ 11402 Y NRC 111.71$ 11403 Y NRC 121.44$ 11404 Y NRC 547.17$ 11406 Y NRC 547.17$ 11420 Y NRC 86.12$ 11421 Y NRC 101.62$ 11422 Y NRC 112.79$ 11423 Y NRC 122.16$ 11424 Y NRC 547.17$ 11426 Y NRC 1,078.70$ 11440 Y NRC 98.38$ 11441 Y NRC 110.99$ 11442 Y NRC 120.72$ 11443 Y NRC 133.69$ 11444 Y NRC 547.17$ 11446 Y NRC 1,078.70$ 11450 Y NRC 1,078.70$ 11451 Y NRC 1,078.70$ 11462 Y NRC 1,078.70$ 11463 Y NRC 1,078.70$ 11470 Y NRC 1,078.70$ 11471 Y NRC 1,078.70$ 11600 Y 131.89$ 11601 Y 149.19$ 11602 Y 160.36$ 11603 Y 173.69$ 11604 Y 298.44$




HCPCS

Subject to Multiple


11606 Y 547.17$ 11620 Y 132.61$ 11621 Y 149.55$ 11622 Y 162.88$ 11623 Y 178.74$ 11624 Y 547.17$ 11626 Y 1,078.70$ 11640 Y 137.66$ 11641 Y 154.23$ 11642 Y 169.37$ 11643 Y 185.22$ 11644 Y 547.17$ 11646 Y 1,078.70$ 11719 N BN -$ 11720 N BN -$ 11721 N BN -$ 11730 N BN -$ 11732 N BN -$ 11740 N BN -$ 11750 Y 97.66$ 11755 Y 76.76$ 11760 Y 248.76$ 11762 Y 177.66$ 11765 N BN -$ 11770 Y NRC 1,078.70$ 11771 Y NRC 1,078.70$ 11772 Y NRC 1,078.70$ 11900 N BN -$ 11901 N BN -$ 11920 Y NRC 116.39$ 11921 Y NRC 130.09$ 11922 N BN -$ 11950 Y NRC 36.04$ 11951 Y NRC 51.17$ 11952 Y NRC 66.31$ 11954 Y NRC 81.08$ 11960 Y 1,424.94$ 11970 Y 2,744.32$ 11971 N 1,078.70$ 11976 N NRC 76.76$ 11980 N BN -$ 11981 N BN -$ 11982 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


11983 N BN -$ 12001 N BN -$ 12002 N BN -$ 12004 N BN -$ 12005 N 161.80$ 12006 N 161.80$ 12007 Y 90.90$ 12011 N BN -$ 12013 N BN -$ 12014 N BN -$ 12015 N 90.90$ 12016 N 161.80$ 12017 N 161.80$ 12018 N 90.90$ 12020 Y 248.76$ 12021 Y 161.80$ 12031 Y 161.80$ 12032 Y 161.80$ 12034 Y 161.80$ 12035 Y 161.80$ 12036 Y 248.76$ 12037 Y 797.93$ 12041 N 161.80$ 12042 Y 161.80$ 12044 Y 248.76$ 12045 Y 248.76$ 12046 Y 161.80$ 12047 Y 797.93$ 12051 Y 161.80$ 12052 Y 161.80$ 12053 Y 161.80$ 12054 N 161.80$ 12055 Y 161.80$ 12056 N 161.80$ 12057 Y 161.80$ 13100 Y 248.76$ 13101 Y 248.76$ 13102 N BN -$ 13120 Y 248.76$ 13121 Y 248.76$ 13122 N BN -$ 13131 Y 161.80$ 13132 Y 248.76$




HCPCS

Subject to Multiple


13133 N BN -$ 13151 Y 248.76$ 13152 Y 248.76$ 13153 N BN -$ 13160 Y 797.93$ 14000 Y 797.93$ 14001 Y 797.93$ 14020 Y 797.93$ 14021 Y 797.93$ 14040 Y 797.93$ 14041 Y 797.93$ 14060 Y 797.93$ 14061 Y 797.93$ 14301 Y 1,424.94$ 14302 N BN -$ 14350 Y 797.93$ 15002 Y 797.93$ 15003 N BN -$ 15004 Y 248.76$ 15005 N BN -$ 15040 Y 797.93$ 15050 Y 248.76$ 15100 Y 797.93$ 15101 N BN -$ 15110 Y 797.93$ 15111 N BN -$ 15115 Y 797.93$ 15116 N BN -$ 15120 Y 1,424.94$ 15121 N BN -$ 15130 Y 797.93$ 15131 N BN -$ 15135 Y 1,424.94$ 15136 N BN -$ 15150 Y 797.93$ 15151 N BN -$ 15152 N BN -$ 15155 Y 1,424.94$ 15156 N BN -$ 15157 N BN -$ 15200 Y 797.93$ 15201 N BN -$ 15220 Y 797.93$




HCPCS

Subject to Multiple


15221 N BN -$ 15240 Y 797.93$ 15241 N BN -$ 15260 Y 797.93$ 15261 N BN -$ 15271 Y 797.93$ 15272 N BN -$ 15273 Y 1,424.94$ 15274 N BN -$ 15275 Y 797.93$ 15276 N BN -$ 15277 Y 797.93$ 15278 N BN -$ 15570 Y 797.93$ 15572 Y 1,424.94$ 15574 Y 797.93$ 15576 Y 797.93$ 15600 Y 1,424.94$ 15610 Y 797.93$ 15620 Y 797.93$ 15630 Y 797.93$ 15650 Y 797.93$ 15730 Y 1,424.94$ 15731 Y 1,424.94$ 15733 Y 1,424.94$ 15734 Y 1,424.94$ 15736 Y 797.93$ 15738 Y 1,424.94$ 15740 Y 797.93$ 15750 Y 1,424.94$ 15760 Y 797.93$ 15770 Y 1,424.94$ 15775 Y NRC 161.80$ 15776 Y NRC 161.80$ 15777 N BN -$ 15780 Y NRC 580.89$ 15781 Y NRC 298.44$ 15782 Y NRC 405.76$ 15783 Y NRC 161.80$ 15786 N BN -$ 15787 N BN -$ 15788 N BN -$ 15789 Y NRC 248.76$




HCPCS

Subject to Multiple


15792 N BN -$ 15793 N BN -$ 15819 Y NRC 797.93$ 15820 Y NRC 797.93$ 15821 Y NRC 797.93$ 15822 Y NRC 797.93$ 15823 Y NRC 797.93$ 15824 Y NRC 797.93$ 15825 Y NRC 1,424.94$ 15826 Y NRC 1,424.94$ 15828 Y NRC 1,424.94$ 15829 Y NRC 1,424.94$ 15830 Y NRC 2,094.06$ 15832 Y NRC 1,078.70$ 15833 Y NRC 1,078.70$ 15834 Y NRC 1,078.70$ 15835 Y NRC 1,078.70$ 15836 Y NRC 1,078.70$ 15837 Y NRC 1,078.70$ 15838 Y NRC 1,078.70$ 15839 Y NRC 1,078.70$ 15840 Y 1,424.94$ 15841 Y 1,424.94$ 15842 Y 797.93$ 15845 Y 1,424.94$ 15847 N BN -$ 15850 Y NRC 248.76$ 15851 Y NRC 68.47$ 15852 N BN -$ 15860 N BN -$ 15876 Y NRC 1,424.94$ 15877 Y NRC 1,424.94$ 15878 Y NRC 797.93$ 15879 Y NRC 1,424.94$ 15920 Y 1,078.70$ 15922 Y 1,424.94$ 15931 Y 547.17$ 15933 Y 1,078.70$ 15934 Y 1,424.94$ 15935 Y 1,424.94$ 15936 Y 797.93$ 15937 Y 797.93$ 15940 Y 1,078.70$




HCPCS

Subject to Multiple


15941 Y 1,078.70$ 15944 Y 1,424.94$ 15945 Y 797.93$ 15946 Y 797.93$ 15950 Y 547.17$ 15951 Y 1,078.70$ 15952 Y 797.93$ 15953 Y 1,424.94$ 15956 Y 797.93$ 15958 Y 1,424.94$ 16000 N BN -$ 16020 N BN -$ 16025 Y 90.90$ 16030 Y 161.80$ 16035 Y 161.80$ 17000 N BN -$ 17003 N BN -$ 17004 Y 99.10$ 17106 Y 161.80$ 17107 Y 248.76$ 17108 Y 350.99$ 17110 N BN -$ 17111 N BN -$ 17250 N BN -$ 17260 N BN -$ 17261 N BN -$ 17262 N BN -$ 17263 N BN -$ 17264 Y 129.37$ 17266 Y 141.62$ 17270 Y 90.90$ 17271 Y 90.90$ 17272 N BN -$ 17273 Y 127.57$ 17274 Y 143.78$ 17276 Y 158.92$ 17280 N BN -$ 17281 Y 110.27$ 17282 Y 124.32$ 17283 Y 140.90$ 17284 Y 155.67$ 17286 Y 184.14$ 17311 Y 248.76$




HCPCS

Subject to Multiple


17312 N BN -$ 17313 Y 248.76$ 17314 N BN -$ 17315 N BN -$ 17340 N BN -$ 17360 N BN -$ 17380 Y NRC 248.76$ 19000 Y 78.20$ 19001 N BN -$ 19020 Y 547.17$ 19030 N BN -$ 19081 Y 547.17$ 19082 N BN -$ 19083 Y 547.17$ 19084 N BN -$ 19085 Y 547.17$ 19086 N BN -$ 19100 Y 547.17$ 19101 Y 1,057.44$ 19105 Y 1,781.20$ 19110 Y 1,057.44$ 19112 Y 1,057.44$ 19120 Y 1,057.44$ 19125 Y 1,057.44$ 19126 N BN -$ 19281 N BN -$ 19282 N BN -$ 19283 N BN -$ 19284 N BN -$ 19285 N BN -$ 19286 N BN -$ 19287 N BN -$ 19288 N BN -$ 19294 N BN -$ 19296 Y 4,366.11$ 19297 N BN -$ 19298 Y 2,094.06$ 19300 Y NRC 1,057.44$ 19301 Y 1,057.44$ 19302 Y 2,094.06$ 19303 Y 2,094.06$ 19304 Y 1,057.44$ 19316 Y NRC 2,094.06$




HCPCS

Subject to Multiple


19318 Y NRC 2,094.06$ 19324 Y NRC 2,466.33$ 19325 Y NRC 2,466.33$ 19328 N NRC 1,057.44$ 19330 N NRC 1,057.44$ 19340 Y NRC 2,094.06$ 19342 Y NRC 2,466.33$ 19350 Y NRC 1,057.44$ 19355 Y NRC 1,057.44$ 19357 Y NRC 4,944.05$ 19366 Y NRC 2,094.06$ 19370 Y NRC 1,057.44$ 19371 Y NRC 1,057.44$ 19380 Y NRC 2,094.06$ 19396 Y NRC 1,057.44$ 20103 Y 334.25$ 20150 Y 1,407.60$ 20200 Y 612.83$ 20205 Y 1,208.14$ 20206 Y 612.83$ 20220 Y 612.83$ 20225 Y 612.83$ 20240 Y 1,208.14$ 20245 Y 1,208.14$ 20250 Y 1,407.60$ 20251 Y 3,073.64$ 20500 Y 67.80$ 20501 N BN -$ 20520 Y 149.73$ 20525 Y 1,208.14$ 20526 Y 44.40$ 20527 Y 48.83$ 20550 Y 27.04$ 20551 Y 28.25$ 20552 Y 33.90$ 20553 Y 39.55$ 20555 Y 1,407.60$ 20600 Y 25.83$ 20604 Y 44.80$ 20605 Y 27.44$ 20606 Y 48.43$ 20610 Y 32.29$ 20611 Y 54.89$




HCPCS

Subject to Multiple


20612 Y 37.13$ 20615 Y 173.95$ 20650 Y 1,407.60$ 20662 Y 789.68$ 20663 Y 1,407.60$ 20665 N 200.87$ 20670 N 612.83$ 20680 N 1,208.14$ 20690 Y 4,198.91$ 20692 Y 9,026.39$ 20693 Y 3,073.64$ 20694 N 789.68$ 20696 Y 11,439.64$ 20697 Y 789.68$ 20822 Y 789.68$ 20900 Y 3,073.64$ 20902 Y 3,073.64$ 20910 Y 278.61$ 20912 Y 1,595.93$ 20920 Y 893.68$ 20922 Y 893.68$ 20924 Y 3,073.64$ 20926 Y 1,595.93$ 20930 N BN -$ 20931 N BN -$ 20932 N BN -$ 20933 N BN -$ 20934 N BN -$ 20936 N BN -$ 20937 N BN -$ 20938 N BN -$ 20939 N BN -$ 20950 Y 334.25$ 20972 Y 3,073.64$ 20973 Y 3,073.64$ 20975 N BN -$ 20979 N BN -$ 20982 Y 3,073.64$ 20983 Y 3,073.64$ 20985 N BN -$ 21010 Y 1,085.15$ 21011 Y 266.37$ 21012 Y 612.83$




HCPCS

Subject to Multiple


21013 Y 349.52$ 21014 Y 1,208.14$ 21015 Y 1,208.14$ 21016 Y 1,208.14$ 21025 Y 2,437.23$ 21026 Y 2,437.23$ 21029 Y NRC 1,085.15$ 21030 Y NRC 359.61$ 21031 Y NRC 301.08$ 21032 Y NRC 302.30$ 21034 Y 2,437.23$ 21040 Y NRC 1,085.15$ 21044 Y 2,437.23$ 21046 Y NRC 2,437.23$ 21047 Y NRC 2,437.23$ 21048 Y NRC 2,437.23$ 21050 Y 2,437.23$ 21060 Y 2,437.23$ 21070 Y NRC 2,437.23$ 21073 Y NRC 282.52$ 21076 Y 482.29$ 21077 Y 1,185.77$ 21079 Y 830.20$ 21080 Y 948.45$ 21081 Y 880.64$ 21082 Y 847.16$ 21083 Y 833.83$ 21084 Y 937.55$ 21085 Y 118.93$ 21086 Y 887.51$ 21087 Y 887.51$ 21088 Y BR 1,085.15$ 21100 Y 2,437.23$ 21110 N NRC 632.06$ 21116 N BN -$ 21120 Y NRC 2,437.23$ 21121 Y NRC 1,085.15$ 21122 Y NRC 2,437.23$ 21123 Y NRC 1,085.15$ 21125 Y NRC 2,437.23$ 21127 Y NRC 2,437.23$ 21137 Y NRC 1,085.15$ 21138 Y NRC 2,437.23$




HCPCS

Subject to Multiple


21139 Y NRC 2,437.23$ 21150 Y NRC 2,437.23$ 21181 Y NRC 2,437.23$ 21198 Y NRC 2,437.23$ 21199 Y NRC 2,437.23$ 21206 Y NRC 2,437.23$ 21208 Y 2,437.23$ 21209 Y NRC 2,437.23$ 21210 Y 2,437.23$ 21215 Y 2,437.23$ 21230 Y 2,437.23$ 21235 Y 2,437.23$ 21240 Y 2,437.23$ 21242 Y 2,437.23$ 21243 Y 13,733.14$ 21244 Y 3,548.31$ 21245 Y 2,437.23$ 21246 Y 2,437.23$ 21248 Y 2,437.23$ 21249 Y 2,437.23$ 21260 Y 2,437.23$ 21267 Y 2,437.23$ 21270 Y 2,437.23$ 21275 Y 2,437.23$ 21280 Y NRC 1,085.15$ 21282 Y NRC 1,085.15$ 21295 Y NRC 632.06$ 21296 Y NRC 1,085.15$ 21310 Y 129.86$ 21315 Y 632.06$ 21320 Y 1,085.15$ 21325 Y 1,085.15$ 21330 Y 2,437.23$ 21335 Y 1,085.15$ 21336 Y 1,407.60$ 21337 Y 1,085.15$ 21338 Y 3,577.73$ 21339 Y 2,437.23$ 21340 Y 1,085.15$ 21345 Y 632.06$ 21355 Y 1,085.15$ 21356 Y 2,437.23$ 21360 Y 2,437.23$




HCPCS

Subject to Multiple


21390 Y 2,437.23$ 21400 Y 281.05$ 21401 Y 632.06$ 21406 Y 2,437.23$ 21407 Y 2,437.23$ 21421 Y 1,085.15$ 21440 Y 537.59$ 21445 Y 2,437.23$ 21450 Y 281.05$ 21451 Y 632.06$ 21452 Y 2,437.23$ 21453 Y 2,437.23$ 21454 Y 3,406.33$ 21461 Y 3,244.52$ 21462 Y 3,418.71$ 21465 Y 2,437.23$ 21480 Y 129.86$ 21485 Y 632.06$ 21490 Y 1,085.15$ 21497 Y 632.06$ 21501 Y 1,208.14$ 21502 Y 1,407.60$ 21550 Y 612.83$ 21552 Y 1,208.14$ 21554 Y 1,208.14$ 21555 Y 612.83$ 21556 Y 1,208.14$ 21557 Y 1,208.14$ 21558 Y 1,208.14$ 21600 Y NRC 3,073.64$ 21610 Y NRC 1,407.60$ 21685 Y NRC 2,437.23$ 21700 Y NRC 1,407.60$ 21720 Y NRC 1,407.60$ 21725 Y NRC 334.25$ 21820 Y 129.86$ 21920 Y 196.55$ 21925 Y 612.83$ 21930 Y 612.83$ 21931 Y 612.83$ 21932 Y 1,208.14$ 21933 Y 1,208.14$ 21935 Y 1,208.14$




HCPCS

Subject to Multiple


21936 Y 1,208.14$ 22102 Y 3,073.64$ 22103 N BN -$ 22310 Y 129.86$ 22315 Y 1,407.60$ 22505 Y 789.68$ 22510 Y 1,407.60$ 22511 Y 1,407.60$ 22512 N BN -$ 22513 Y 3,073.64$ 22514 Y 3,073.64$ 22515 N BN -$ 22551 Y 8,742.47$ 22552 N BN -$ 22554 Y 8,629.70$ 22585 N BN -$ 22612 Y 5,915.43$ 22614 N BN -$ 22840 N BN -$ 22842 N BN -$ 22845 N BN -$ 22853 N BN -$ 22854 N BN -$ 22856 Y 12,928.40$ 22858 N BN -$ 22859 N BN -$ 22867 Y 13,173.85$ 22868 N BN -$ 22869 Y 14,361.64$ 22870 N BN -$ 22900 Y 1,208.14$ 22901 Y 1,208.14$ 22902 Y 612.83$ 22903 Y 1,208.14$ 22904 Y 1,208.14$ 22905 Y 1,208.14$ 23000 Y 1,208.14$ 23020 Y 1,407.60$ 23030 Y 1,208.14$ 23031 Y 612.83$ 23035 Y 789.68$ 23040 Y 1,407.60$ 23044 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


23065 Y 148.52$ 23066 Y 1,208.14$ 23071 Y 612.83$ 23073 Y 1,208.14$ 23075 Y 612.83$ 23076 Y 1,208.14$ 23077 Y 1,208.14$ 23078 Y 1,208.14$ 23100 Y 1,407.60$ 23101 Y 1,407.60$ 23105 Y 3,073.64$ 23106 Y 1,407.60$ 23107 Y 3,073.64$ 23120 Y 1,407.60$ 23125 Y 1,407.60$ 23130 Y 1,407.60$ 23140 Y 1,407.60$ 23145 Y 1,407.60$ 23146 Y 3,073.64$ 23150 Y 1,407.60$ 23155 Y 3,073.64$ 23156 Y 3,073.64$ 23170 Y 1,407.60$ 23172 Y 1,407.60$ 23174 Y 1,407.60$ 23180 Y 1,407.60$ 23182 Y 1,407.60$ 23184 Y 3,073.64$ 23190 Y 1,407.60$ 23195 Y 3,073.64$ 23330 Y 334.25$ 23333 Y 612.83$ 23334 Y 1,208.14$ 23350 N BN -$ 23395 Y 3,073.64$ 23397 Y 3,073.64$ 23400 Y 3,073.64$ 23405 Y 3,073.64$ 23406 Y 1,407.60$ 23410 Y 3,073.64$ 23412 Y 3,073.64$ 23415 Y 3,073.64$ 23420 Y 3,073.64$




HCPCS

Subject to Multiple


23430 Y 3,073.64$ 23440 Y 1,407.60$ 23450 Y 3,073.64$ 23455 Y 3,073.64$ 23460 Y 3,073.64$ 23462 Y 3,073.64$ 23465 Y 3,073.64$ 23466 Y 3,073.64$ 23470 Y AC 8,786.70$ 23472 Y AC 8,786.70$ 23473 Y AC 8,786.70$ 23480 Y 3,073.64$ 23485 Y 8,471.01$ 23490 Y 3,073.64$ 23491 Y 5,915.43$ 23500 Y 129.86$ 23505 Y 789.68$ 23515 Y 4,218.05$ 23520 Y 789.68$ 23525 Y 129.86$ 23530 Y 3,073.64$ 23532 Y 3,073.64$ 23540 Y 129.86$ 23545 Y 129.86$ 23550 Y 3,073.64$ 23552 Y 4,138.54$ 23570 Y 129.86$ 23575 Y 789.68$ 23585 Y 3,073.64$ 23600 Y 129.86$ 23605 Y 789.68$ 23615 Y 8,597.96$ 23616 Y 12,693.42$ 23620 Y 129.86$ 23625 Y 789.68$ 23630 Y 3,073.64$ 23650 Y 129.86$ 23655 Y 789.68$ 23660 Y 3,073.64$ 23665 Y 789.68$ 23670 Y 3,073.64$ 23675 Y 789.68$ 23680 Y 8,756.07$




HCPCS

Subject to Multiple


23700 Y 789.68$ 23800 Y 3,073.64$ 23802 Y 5,915.43$ 23921 Y 893.68$ 23930 Y 612.83$ 23931 Y 612.83$ 23935 Y 1,407.60$ 24000 Y 1,407.60$ 24006 Y 1,407.60$ 24065 Y 199.38$ 24066 Y 1,208.14$ 24071 Y 1,208.14$ 24073 Y 1,208.14$ 24075 Y 612.83$ 24076 Y 1,208.14$ 24077 Y 1,208.14$ 24079 Y 1,208.14$ 24100 Y 1,407.60$ 24101 Y 1,407.60$ 24102 Y 1,407.60$ 24105 Y 1,407.60$ 24110 Y 1,407.60$ 24115 Y 4,801.98$ 24116 Y 3,073.64$ 24120 Y 1,407.60$ 24125 Y 1,407.60$ 24126 Y 4,703.93$ 24130 Y 1,407.60$ 24134 Y 3,073.64$ 24136 Y 1,407.60$ 24138 Y 3,073.64$ 24140 Y 1,407.60$ 24145 Y 3,073.64$ 24147 Y 1,407.60$ 24149 Y 3,073.64$ 24152 Y 3,073.64$ 24155 Y 1,407.60$ 24160 N 1,407.60$ 24164 N 1,407.60$ 24200 Y 159.02$ 24201 Y 1,208.14$ 24220 N BN -$ 24300 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


24301 Y 3,073.64$ 24305 Y 1,407.60$ 24310 Y 1,407.60$ 24320 Y 3,073.64$ 24330 Y 1,407.60$ 24331 Y 3,073.64$ 24332 Y 1,407.60$ 24340 Y 3,073.64$ 24341 Y 3,073.64$ 24342 Y 3,073.64$ 24343 Y 1,407.60$ 24344 Y 4,204.80$ 24345 Y 3,073.64$ 24346 Y 5,915.43$ 24357 Y 1,407.60$ 24358 Y 1,407.60$ 24359 Y 1,407.60$ 24360 Y 3,073.64$ 24361 Y 13,487.69$ 24362 Y 9,323.92$ 24363 Y 13,722.68$ 24365 Y 5,915.43$ 24366 Y 9,359.06$ 24370 Y 8,765.70$ 24371 Y 12,877.70$ 24400 Y 3,073.64$ 24410 Y 5,915.43$ 24420 Y 3,073.64$ 24430 Y 8,341.23$ 24435 Y 8,341.23$ 24470 Y 1,407.60$ 24495 Y 3,073.64$ 24498 Y 8,588.32$ 24500 Y 129.86$ 24505 Y 789.68$ 24515 Y 8,175.18$ 24516 Y 8,294.18$ 24530 Y 129.86$ 24535 Y 789.68$ 24538 Y 3,073.64$ 24545 Y 8,696.00$ 24546 Y 12,141.36$ 24560 Y 129.86$




HCPCS

Subject to Multiple


24565 Y 789.68$ 24566 Y 789.68$ 24575 Y 5,915.43$ 24576 Y 129.86$ 24577 Y 789.68$ 24579 Y 7,814.75$ 24582 Y 1,407.60$ 24586 Y 5,915.43$ 24587 Y 9,155.04$ 24600 Y 129.86$ 24605 Y 789.68$ 24615 Y 3,073.64$ 24620 Y 789.68$ 24635 Y 4,314.64$ 24640 Y NRC 61.75$ 24650 Y 129.86$ 24655 Y 789.68$ 24665 Y 3,073.64$ 24666 Y 9,353.39$ 24670 Y 129.86$ 24675 Y 789.68$ 24685 Y 4,050.80$ 24800 Y 3,073.64$ 24802 Y 5,915.43$ 24925 Y 1,407.60$ 25000 Y 789.68$ 25001 Y 1,407.60$ 25020 Y 789.68$ 25023 Y 1,407.60$ 25024 Y 1,407.60$ 25025 Y 789.68$ 25028 Y 1,407.60$ 25031 Y 789.68$ 25035 Y 3,073.64$ 25040 Y 1,407.60$ 25065 Y 201.00$ 25066 Y 1,208.14$ 25071 Y 612.83$ 25073 Y 1,208.14$ 25075 Y 612.83$ 25076 Y 612.83$ 25077 Y 612.83$ 25078 Y 1,208.14$




HCPCS

Subject to Multiple


25085 Y 1,407.60$ 25100 Y 1,407.60$ 25101 Y 1,407.60$ 25105 Y 1,407.60$ 25107 Y 1,407.60$ 25109 Y 1,407.60$ 25110 Y 789.68$ 25111 Y 789.68$ 25112 Y 789.68$ 25115 Y 789.68$ 25116 Y 1,407.60$ 25118 Y 789.68$ 25119 Y 1,407.60$ 25120 Y 1,407.60$ 25125 Y 789.68$ 25126 Y 1,995.49$ 25130 Y 1,407.60$ 25135 Y 1,407.60$ 25136 Y 3,073.64$ 25145 Y 1,407.60$ 25150 Y 1,407.60$ 25151 Y 1,407.60$ 25210 Y 1,407.60$ 25215 Y 1,407.60$ 25230 Y 1,407.60$ 25240 Y 1,407.60$ 25246 N BN -$ 25248 Y 789.68$ 25250 N 789.68$ 25251 N 1,407.60$ 25259 Y 789.68$ 25260 Y 1,407.60$ 25263 Y 1,407.60$ 25265 Y 1,407.60$ 25270 Y 1,407.60$ 25272 Y 1,407.60$ 25274 Y 1,407.60$ 25275 Y 1,407.60$ 25280 Y 1,407.60$ 25290 Y 1,407.60$ 25295 Y 1,407.60$ 25300 Y 1,407.60$ 25301 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


25310 Y 1,407.60$ 25312 Y 1,407.60$ 25315 Y 3,073.64$ 25316 Y 3,073.64$ 25320 Y 3,073.64$ 25332 Y 1,407.60$ 25335 Y 1,407.60$ 25337 Y 3,073.64$ 25350 Y 3,073.64$ 25355 Y 1,407.60$ 25360 Y 3,073.64$ 25365 Y 5,915.43$ 25370 Y 1,407.60$ 25375 Y 1,407.60$ 25390 Y 4,201.85$ 25391 Y 8,492.54$ 25392 Y 1,407.60$ 25393 Y 1,407.60$ 25394 Y 1,407.60$ 25400 Y 4,329.36$ 25405 Y 4,239.25$ 25415 Y 4,274.87$ 25420 Y 4,352.62$ 25425 Y 3,073.64$ 25426 Y 1,407.60$ 25430 Y 1,407.60$ 25431 Y 3,073.64$ 25440 Y 3,073.64$ 25441 Y 9,658.86$ 25442 Y 13,252.72$ 25443 Y 3,073.64$ 25444 Y 10,289.06$ 25445 Y 4,354.67$ 25446 Y 14,071.13$ 25447 Y 1,407.60$ 25449 Y 3,073.64$ 25450 Y NRC 1,407.60$ 25455 Y NRC 1,407.60$ 25490 Y NRC 3,073.64$ 25491 Y NRC 5,915.43$ 25492 Y NRC 1,407.60$ 25500 Y 129.86$ 25505 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


25515 Y 4,145.91$ 25520 Y 789.68$ 25525 Y 4,056.68$ 25526 Y 3,073.64$ 25530 Y 129.86$ 25535 Y 129.86$ 25545 Y 3,073.64$ 25560 Y 129.86$ 25565 Y 789.68$ 25574 Y 4,311.98$ 25575 Y 4,346.73$ 25600 Y 129.86$ 25605 Y 789.68$ 25606 Y 1,407.60$ 25607 Y 4,427.70$ 25608 Y 4,428.30$ 25609 Y 4,463.93$ 25622 Y 129.86$ 25624 Y 789.68$ 25628 Y 3,073.64$ 25630 Y 129.86$ 25635 Y 789.68$ 25645 Y 1,407.60$ 25650 Y 129.86$ 25651 Y 1,407.60$ 25652 Y 3,073.64$ 25660 Y 129.86$ 25670 Y 1,407.60$ 25671 Y 1,407.60$ 25675 Y 129.86$ 25676 Y 3,073.64$ 25680 Y 129.86$ 25685 Y 1,407.60$ 25690 Y 789.68$ 25695 Y 3,073.64$ 25800 Y 3,073.64$ 25805 Y 4,097.32$ 25810 Y 8,303.26$ 25820 Y 4,370.87$ 25825 Y 4,165.05$ 25830 Y 4,259.56$ 25907 Y 1,407.60$ 25922 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


25929 Y 893.68$ 25931 Y 1,407.60$ 26010 Y 101.81$ 26011 Y 612.83$ 26020 Y 1,407.60$ 26025 Y 1,407.60$ 26030 Y 1,407.60$ 26034 Y 789.68$ 26035 Y 1,407.60$ 26037 Y 1,407.60$ 26040 Y 789.68$ 26045 Y 1,407.60$ 26055 Y 789.68$ 26060 Y 789.68$ 26070 Y 789.68$ 26075 Y 1,407.60$ 26080 Y 789.68$ 26100 Y 1,407.60$ 26105 Y 1,407.60$ 26110 Y 789.68$ 26111 Y 612.83$ 26113 Y 612.83$ 26115 Y 612.83$ 26116 Y 612.83$ 26117 Y 1,208.14$ 26118 Y 1,208.14$ 26121 Y 1,407.60$ 26123 Y 1,407.60$ 26125 N BN -$ 26130 Y 1,407.60$ 26135 Y 1,407.60$ 26140 Y 789.68$ 26145 Y 789.68$ 26160 Y 789.68$ 26170 Y 789.68$ 26180 Y 789.68$ 26185 Y 789.68$ 26200 Y 789.68$ 26205 Y 3,073.64$ 26210 Y 789.68$ 26215 Y 1,407.60$ 26230 Y 1,407.60$ 26235 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


26236 Y 789.68$ 26250 Y 1,407.60$ 26260 Y 1,407.60$ 26262 Y 789.68$ 26320 N 612.83$ 26340 Y 789.68$ 26341 Y 73.45$ 26350 Y 1,407.60$ 26352 Y 1,407.60$ 26356 Y 1,407.60$ 26357 Y 1,407.60$ 26358 Y 1,407.60$ 26370 Y 1,407.60$ 26372 Y 3,073.64$ 26373 Y 1,407.60$ 26390 Y 3,073.64$ 26392 Y 3,073.64$ 26410 Y 789.68$ 26412 Y 1,407.60$ 26415 Y 1,407.60$ 26416 Y 1,407.60$ 26418 Y 789.68$ 26420 Y 1,407.60$ 26426 Y 1,407.60$ 26428 Y 1,407.60$ 26432 Y 789.68$ 26433 Y 1,407.60$ 26434 Y 1,407.60$ 26437 Y 1,407.60$ 26440 Y 789.68$ 26442 Y 1,407.60$ 26445 Y 1,407.60$ 26449 Y 1,407.60$ 26450 Y 1,407.60$ 26455 Y 789.68$ 26460 Y 789.68$ 26471 Y 1,407.60$ 26474 Y 789.68$ 26476 Y 1,407.60$ 26477 Y 1,407.60$ 26478 Y 1,407.60$ 26479 Y 1,407.60$ 26480 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


26483 Y 1,407.60$ 26485 Y 1,407.60$ 26489 Y 1,407.60$ 26490 Y 1,407.60$ 26492 Y 1,407.60$ 26494 Y 1,407.60$ 26496 Y 1,407.60$ 26497 Y 1,407.60$ 26498 Y 1,407.60$ 26499 Y 1,407.60$ 26500 Y 3,073.64$ 26502 Y 1,407.60$ 26508 Y 1,407.60$ 26510 Y 1,407.60$ 26516 Y 1,407.60$ 26517 Y 1,407.60$ 26518 Y 1,407.60$ 26520 Y 1,407.60$ 26525 Y 789.68$ 26530 Y 1,407.60$ 26531 Y 4,485.72$ 26535 Y 1,407.60$ 26536 Y 4,194.79$ 26540 Y 1,407.60$ 26541 Y 1,407.60$ 26542 Y 1,407.60$ 26545 Y 1,407.60$ 26546 Y 3,073.64$ 26548 Y 1,407.60$ 26550 Y 1,407.60$ 26555 Y 3,073.64$ 26560 Y 789.68$ 26561 Y 1,407.60$ 26562 Y 1,407.60$ 26565 Y 1,407.60$ 26567 Y 1,407.60$ 26568 Y 3,073.64$ 26580 Y NRC 1,407.60$ 26587 Y NRC 1,407.60$ 26590 Y NRC 789.68$ 26591 Y 1,407.60$ 26593 Y 1,407.60$ 26596 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


26600 Y 129.86$ 26605 Y 129.86$ 26607 Y 1,407.60$ 26608 Y 1,407.60$ 26615 Y 1,407.60$ 26641 Y 129.86$ 26645 Y 789.68$ 26650 Y 1,407.60$ 26665 Y 1,407.60$ 26670 Y 129.86$ 26675 Y 789.68$ 26676 Y 1,407.60$ 26685 Y 1,407.60$ 26686 Y 1,407.60$ 26700 Y 129.86$ 26705 Y 789.68$ 26706 Y 1,407.60$ 26715 Y 1,407.60$ 26720 Y 129.86$ 26725 Y 129.86$ 26727 Y 1,407.60$ 26735 Y 1,407.60$ 26740 Y 129.86$ 26742 Y 789.68$ 26746 Y 1,407.60$ 26750 Y 128.34$ 26755 Y 129.86$ 26756 Y 1,407.60$ 26765 Y 1,407.60$ 26770 Y 129.86$ 26775 Y 135.92$ 26776 Y 1,407.60$ 26785 Y 1,407.60$ 26820 Y 4,561.11$ 26841 Y 3,073.64$ 26842 Y 3,073.64$ 26843 Y 3,073.64$ 26844 Y 4,307.56$ 26850 Y 3,073.64$ 26852 Y 3,073.64$ 26860 Y 1,407.60$ 26861 N BN -$ 26862 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


26863 N BN -$ 26910 Y 1,407.60$ 26951 Y 1,407.60$ 26952 Y 1,407.60$ 26990 Y 1,407.60$ 26991 Y 789.68$ 27000 Y 789.68$ 27001 Y 1,407.60$ 27003 Y 3,073.64$ 27033 Y 1,407.60$ 27035 Y 1,407.60$ 27040 Y 612.83$ 27041 Y 612.83$ 27043 Y 1,208.14$ 27045 Y 1,208.14$ 27047 Y 1,208.14$ 27048 Y 1,208.14$ 27049 Y 1,208.14$ 27050 Y 789.68$ 27052 Y 789.68$ 27059 Y 1,208.14$ 27060 Y 1,407.60$ 27062 Y 1,407.60$ 27065 Y 1,407.60$ 27066 Y 1,407.60$ 27067 Y 3,073.64$ 27080 Y 1,407.60$ 27086 Y 612.83$ 27087 Y 1,407.60$ 27093 N BN -$ 27095 N BN -$ 27097 Y 1,407.60$ 27098 Y 1,407.60$ 27100 Y 3,073.64$ 27105 Y 1,407.60$ 27110 Y 3,073.64$ 27111 Y 1,407.60$ 27125 Y AC 7,957.27$ 27130 Y AC 7,957.27$ 27132 Y AC 7,957.27$ 27197 Y 129.86$ 27198 Y 129.86$ 27200 Y 120.68$




HCPCS

Subject to Multiple


27202 Y 1,407.60$ 27220 Y 129.86$ 27230 Y 129.86$ 27238 Y 789.68$ 27246 Y 129.86$ 27250 Y 129.86$ 27252 Y 789.68$ 27256 Y 129.86$ 27257 Y 789.68$ 27265 Y 129.86$ 27266 Y 789.68$ 27267 Y 1,407.60$ 27275 Y 789.68$ 27279 Y 14,228.85$ 27301 Y 1,208.14$ 27305 Y 1,407.60$ 27306 Y 1,407.60$ 27307 Y 1,407.60$ 27310 Y 1,407.60$ 27323 Y 612.83$ 27324 Y 1,208.14$ 27325 Y 875.52$ 27326 Y 875.52$ 27327 Y 612.83$ 27328 Y 1,208.14$ 27329 Y 1,208.14$ 27330 Y 1,407.60$ 27331 Y 1,407.60$ 27332 Y 1,407.60$ 27333 Y 1,407.60$ 27334 Y 1,407.60$ 27335 Y 3,073.64$ 27337 Y 1,208.14$ 27339 Y 1,208.14$ 27340 Y 1,407.60$ 27345 Y 1,407.60$ 27347 Y 1,407.60$ 27350 Y 1,407.60$ 27355 Y 1,407.60$ 27356 Y 5,915.43$ 27357 Y 3,073.64$ 27358 N BN -$ 27360 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


27364 Y 1,208.14$ 27369 N BN -$ 27372 Y 1,208.14$ 27380 Y 3,073.64$ 27381 Y 3,073.64$ 27385 Y 3,073.64$ 27386 Y 3,073.64$ 27390 Y 1,407.60$ 27391 Y 1,407.60$ 27392 Y 1,407.60$ 27393 Y 1,407.60$ 27394 Y 3,073.64$ 27395 Y 1,407.60$ 27396 Y 5,095.86$ 27397 Y 3,073.64$ 27400 Y 3,073.64$ 27403 Y 2,028.25$ 27405 Y 3,073.64$ 27407 Y 3,073.64$ 27409 Y 3,073.64$ 27415 Y 9,776.74$ 27416 Y 4,289.90$ 27418 Y 3,073.64$ 27420 Y 3,073.64$ 27422 Y 3,073.64$ 27424 Y 3,073.64$ 27425 Y 1,407.60$ 27427 Y 3,073.64$ 27428 Y 5,915.43$ 27429 Y 8,029.53$ 27430 Y 3,073.64$ 27435 Y 1,407.60$ 27437 Y 3,073.64$ 27438 Y 8,253.95$ 27440 Y 8,428.51$ 27441 Y 5,915.43$ 27442 Y 8,677.86$ 27443 Y 5,915.43$ 27445 Y AC 9,604.18$ 27446 Y 8,771.94$ 27447 Y AC 9,604.18$ 27475 Y NRC 3,073.64$ 27479 Y 3,073.64$




HCPCS

Subject to Multiple


27496 Y 1,407.60$ 27497 Y 1,407.60$ 27498 Y 789.68$ 27499 Y 1,407.60$ 27500 Y 129.86$ 27501 Y 129.86$ 27502 Y 789.68$ 27503 Y 789.68$ 27508 Y 129.86$ 27509 Y 4,068.75$ 27510 Y 789.68$ 27516 Y 129.86$ 27517 Y 789.68$ 27520 Y 129.86$ 27524 Y 3,073.64$ 27530 Y 129.86$ 27532 Y 1,407.60$ 27538 Y 129.86$ 27550 Y 129.86$ 27552 Y 789.68$ 27560 Y 129.86$ 27562 Y 129.86$ 27566 Y 3,073.64$ 27570 Y 789.68$ 27594 Y 1,407.60$ 27600 Y 1,407.60$ 27601 Y 1,407.60$ 27602 Y 1,407.60$ 27603 Y 1,208.14$ 27604 Y 1,407.60$ 27605 Y 789.68$ 27606 Y 1,407.60$ 27607 Y 1,407.60$ 27610 Y 1,407.60$ 27612 Y 1,407.60$ 27613 Y 188.48$ 27614 Y 1,208.14$ 27615 Y 1,208.14$ 27616 Y 1,208.14$ 27618 Y 612.83$ 27619 Y 1,208.14$ 27620 Y 1,407.60$ 27625 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


27626 Y 1,407.60$ 27630 Y 1,407.60$ 27632 Y 1,208.14$ 27634 Y 1,208.14$ 27635 Y 1,407.60$ 27637 Y 3,073.64$ 27638 Y 3,073.64$ 27640 Y 1,407.60$ 27641 Y 1,407.60$ 27647 Y 1,407.60$ 27648 N BN -$ 27650 Y 1,407.60$ 27652 Y 3,073.64$ 27654 Y 3,073.64$ 27656 Y 1,407.60$ 27658 Y 1,407.60$ 27659 Y 3,073.64$ 27664 Y 3,073.64$ 27665 Y 3,073.64$ 27675 Y 1,407.60$ 27676 Y 3,073.64$ 27680 Y 1,407.60$ 27681 Y 1,407.60$ 27685 Y 1,407.60$ 27686 Y 1,407.60$ 27687 Y 1,407.60$ 27690 Y 3,073.64$ 27691 Y 3,073.64$ 27692 N BN -$ 27695 Y 3,073.64$ 27696 Y 4,403.26$ 27698 Y 3,073.64$ 27700 Y 3,073.64$ 27702 Y AC 8,768.04$ 27703 Y AC 8,768.04$ 27704 N 1,407.60$ 27705 Y 4,263.39$ 27707 Y 1,407.60$ 27709 Y 8,426.24$ 27720 Y 4,336.42$ 27726 Y 4,118.23$ 27730 Y 1,407.60$ 27732 Y 1,407.60$




HCPCS

Subject to Multiple


27734 Y 1,407.60$ 27740 Y 1,407.60$ 27742 Y 1,407.60$ 27745 Y 4,283.13$ 27750 Y 129.86$ 27752 Y 789.68$ 27756 Y 4,419.16$ 27758 Y 8,261.89$ 27759 Y 8,337.82$ 27760 Y 129.86$ 27762 Y 789.68$ 27766 Y 3,073.64$ 27767 Y 129.86$ 27768 Y 789.68$ 27769 Y 3,073.64$ 27780 Y 129.86$ 27781 Y 789.68$ 27784 Y 3,073.64$ 27786 Y 129.86$ 27788 Y 129.86$ 27792 Y 4,067.58$ 27808 Y 129.86$ 27810 Y 789.68$ 27814 Y 4,128.82$ 27816 Y 129.86$ 27818 Y 789.68$ 27822 Y 4,139.73$ 27823 Y 4,173.87$ 27824 Y 129.86$ 27825 Y 789.68$ 27826 Y 3,073.64$ 27827 Y 8,362.20$ 27828 Y 8,295.89$ 27829 Y 3,073.64$ 27830 Y 129.86$ 27831 Y 1,407.60$ 27832 Y 3,073.64$ 27840 Y 129.86$ 27842 Y 789.68$ 27846 Y 3,073.64$ 27848 Y 3,073.64$ 27860 Y 1,407.60$ 27870 Y 8,722.07$




HCPCS

Subject to Multiple


27871 Y 8,032.93$ 27884 Y 1,407.60$ 27889 Y 3,073.64$ 27892 Y 1,407.60$ 27893 Y 3,073.64$ 27894 Y 1,407.60$ 28001 Y 202.61$ 28002 Y 789.68$ 28003 Y 1,407.60$ 28005 Y 1,407.60$ 28008 Y 1,407.60$ 28010 Y 140.45$ 28011 Y 789.68$ 28020 Y 1,407.60$ 28022 Y 1,407.60$ 28024 Y 789.68$ 28035 Y 875.52$ 28039 Y 1,208.14$ 28041 Y 1,208.14$ 28043 Y 612.83$ 28045 Y 1,208.14$ 28046 Y 1,208.14$ 28047 Y 1,208.14$ 28050 Y 1,407.60$ 28052 Y 1,407.60$ 28054 Y 1,407.60$ 28055 Y 875.52$ 28060 Y 1,407.60$ 28062 Y 1,407.60$ 28070 Y 1,407.60$ 28072 Y 1,407.60$ 28080 Y 789.68$ 28086 Y 1,407.60$ 28088 Y 1,407.60$ 28090 Y 789.68$ 28092 Y 789.68$ 28100 Y 1,407.60$ 28102 Y 4,124.11$ 28103 Y 3,073.64$ 28104 Y 1,407.60$ 28106 Y 3,073.64$ 28107 Y 3,073.64$ 28108 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


28110 Y 1,407.60$ 28111 Y 1,407.60$ 28112 Y 1,407.60$ 28113 Y 1,407.60$ 28114 Y 1,407.60$ 28116 Y 1,407.60$ 28118 Y 1,407.60$ 28119 Y 1,407.60$ 28120 Y 1,407.60$ 28122 Y 1,407.60$ 28124 Y 340.23$ 28126 Y 1,407.60$ 28130 Y 1,407.60$ 28140 Y 1,407.60$ 28150 Y 1,407.60$ 28153 Y 1,407.60$ 28160 Y 1,407.60$ 28171 Y 1,407.60$ 28173 Y 1,407.60$ 28175 Y 789.68$ 28190 Y 208.25$ 28192 Y 612.83$ 28193 Y 612.83$ 28200 Y 1,407.60$ 28202 Y 3,073.64$ 28208 Y 1,407.60$ 28210 Y 3,073.64$ 28220 Y 323.68$ 28222 Y 1,407.60$ 28225 Y 1,407.60$ 28226 Y 1,407.60$ 28230 Y 316.83$ 28232 Y 297.85$ 28234 Y 789.68$ 28238 Y 3,073.64$ 28240 Y 1,407.60$ 28250 Y 1,407.60$ 28260 Y 1,407.60$ 28261 Y 789.68$ 28262 Y 4,226.00$ 28264 Y 789.68$ 28270 Y 1,407.60$ 28272 Y 288.57$




HCPCS

Subject to Multiple


28280 Y NRC 1,407.60$ 28285 Y 1,407.60$ 28286 Y 1,407.60$ 28288 Y 1,407.60$ 28289 Y 1,407.60$ 28291 Y 4,561.98$ 28292 Y NRC 1,407.60$ 28295 Y 1,407.60$ 28296 Y NRC 1,407.60$ 28297 Y NRC 4,330.83$ 28298 Y NRC 3,073.64$ 28299 Y NRC 1,407.60$ 28300 Y 4,071.11$ 28302 Y 3,073.64$ 28304 Y 3,073.64$ 28305 Y 3,073.64$ 28306 Y 3,073.64$ 28307 Y 1,407.60$ 28308 Y 1,407.60$ 28309 Y 3,073.64$ 28310 Y 1,407.60$ 28312 Y 1,407.60$ 28313 Y NRC 1,407.60$ 28315 Y 1,407.60$ 28320 Y 8,542.99$ 28322 Y 4,243.08$ 28340 Y NRC 1,407.60$ 28341 Y NRC 1,407.60$ 28344 Y NRC 1,407.60$ 28345 Y NRC 789.68$ 28400 Y 129.86$ 28405 Y 129.86$ 28406 Y 3,073.64$ 28415 Y 4,283.42$ 28420 Y 8,233.55$ 28430 Y 129.86$ 28435 Y 789.68$ 28436 Y 3,073.64$ 28445 Y 3,073.64$ 28446 Y 3,073.64$ 28450 Y 129.86$ 28455 Y 188.48$ 28456 Y 3,073.64$




HCPCS

Subject to Multiple


28465 Y 4,211.27$ 28470 Y 129.86$ 28475 Y 129.86$ 28476 Y 1,407.60$ 28485 Y 4,072.88$ 28490 Y 113.01$ 28495 Y 129.86$ 28496 Y 1,407.60$ 28505 Y 1,407.60$ 28510 Y 89.20$ 28515 Y 119.06$ 28525 Y 1,407.60$ 28530 Y 85.57$ 28531 Y 3,073.64$ 28540 Y 129.86$ 28545 Y 1,407.60$ 28546 Y 789.68$ 28555 Y 4,618.52$ 28570 Y 129.86$ 28575 Y 1,407.60$ 28576 Y 1,407.60$ 28585 Y 4,633.84$ 28600 Y 129.86$ 28605 Y 129.86$ 28606 Y 1,407.60$ 28615 Y 4,199.79$ 28630 Y 102.11$ 28635 Y 789.68$ 28636 Y 1,407.60$ 28645 Y 1,407.60$ 28660 Y 78.30$ 28665 Y 135.92$ 28666 Y 1,407.60$ 28675 Y 1,407.60$ 28705 Y 13,071.64$ 28715 Y 8,873.94$ 28725 Y 8,474.98$ 28730 Y 8,974.83$ 28735 Y 8,736.23$ 28737 Y 9,169.78$ 28740 Y 4,504.27$ 28750 Y 4,438.31$ 28755 Y 3,073.64$




HCPCS

Subject to Multiple


28760 Y 3,073.64$ 28810 Y 1,407.60$ 28820 Y 1,407.60$ 28825 Y 1,407.60$ 28890 Y 226.02$ 29000 Y 135.92$ 29010 Y 135.92$ 29015 Y 135.92$ 29035 Y 135.92$ 29040 Y 135.92$ 29044 Y 77.67$ 29046 Y 135.92$ 29049 Y 70.63$ 29055 Y 135.92$ 29058 Y 79.11$ 29065 Y 68.61$ 29075 Y 62.97$ 29085 Y 68.21$ 29086 Y 62.56$ 29105 Y 57.31$ 29125 N BN -$ 29126 N BN -$ 29130 N BN -$ 29131 N BN -$ 29200 Y 20.18$ 29240 N BN -$ 29260 N BN -$ 29280 N BN -$ 29305 Y 135.92$ 29325 Y 135.92$ 29345 Y 88.79$ 29355 Y 90.00$ 29358 Y 114.62$ 29365 Y 84.35$ 29405 Y 55.70$ 29425 Y 52.47$ 29435 Y 79.11$ 29440 Y 25.42$ 29445 Y 70.63$ 29450 Y 75.48$ 29505 Y 66.60$ 29515 Y 48.83$ 29520 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


29530 N BN -$ 29540 Y 16.14$ 29550 N BN -$ 29580 Y 46.82$ 29581 Y 74.67$ 29584 Y 77.67$ 29700 Y 47.22$ 29705 Y 39.14$ 29710 Y 73.85$ 29720 Y 64.18$ 29730 Y 37.53$ 29740 Y 59.73$ 29750 Y NRC 62.56$ 29800 Y 1,407.60$ 29804 Y 1,407.60$ 29805 Y 1,407.60$ 29806 Y 3,073.64$ 29807 Y 3,073.64$ 29819 Y 1,407.60$ 29820 Y 3,073.64$ 29821 Y 1,407.60$ 29822 Y 1,407.60$ 29823 Y 1,407.60$ 29824 Y 1,407.60$ 29825 Y 1,407.60$ 29826 N BN -$ 29827 Y 3,073.64$ 29828 Y 3,073.64$ 29830 Y 1,407.60$ 29834 Y 1,407.60$ 29835 Y 1,407.60$ 29836 Y 3,073.64$ 29837 Y 1,407.60$ 29838 Y 1,407.60$ 29840 Y 1,407.60$ 29843 Y 1,407.60$ 29844 Y 1,407.60$ 29845 Y 1,407.60$ 29846 Y 1,407.60$ 29847 Y 3,073.64$ 29848 Y 789.68$ 29850 Y 789.68$ 29851 Y 789.68$




HCPCS

Subject to Multiple


29855 Y 4,547.55$ 29856 Y 8,562.26$ 29860 Y 3,073.64$ 29861 Y 1,407.60$ 29862 Y 3,073.64$ 29863 Y 1,407.60$ 29866 Y 3,073.64$ 29870 Y 1,407.60$ 29871 Y 1,407.60$ 29873 Y 1,407.60$ 29874 Y 1,407.60$ 29875 Y 1,407.60$ 29876 Y 1,407.60$ 29877 Y 1,407.60$ 29879 Y 1,407.60$ 29880 Y 1,407.60$ 29881 Y 1,407.60$ 29882 Y 1,407.60$ 29883 Y 1,407.60$ 29884 Y 1,407.60$ 29885 Y 3,073.64$ 29886 Y 1,407.60$ 29887 Y 3,073.64$ 29888 Y 4,214.22$ 29889 Y 5,915.43$ 29891 Y 1,407.60$ 29892 Y 3,073.64$ 29893 Y 1,407.60$ 29894 Y 1,407.60$ 29895 Y 1,407.60$ 29897 Y 1,407.60$ 29898 Y 1,407.60$ 29899 Y 4,013.10$ 29900 Y 1,407.60$ 29901 Y 1,407.60$ 29902 Y 789.68$ 29904 Y 1,407.60$ 29905 Y 1,407.60$ 29906 Y 1,407.60$ 29907 Y 7,771.68$ 29914 Y 3,073.64$ 29915 Y 3,073.64$ 29916 Y 3,073.64$




HCPCS

Subject to Multiple


30000 Y 106.19$ 30020 Y 187.74$ 30100 Y 105.58$ 30110 Y 170.45$ 30115 Y 968.88$ 30117 Y 968.88$ 30118 Y 968.88$ 30120 Y 968.88$ 30124 Y 564.34$ 30125 Y 2,176.10$ 30130 Y 968.88$ 30140 Y 968.88$ 30150 Y 2,176.10$ 30160 Y 2,176.10$ 30200 Y 82.52$ 30210 Y 106.67$ 30220 Y 564.34$ 30300 N BN -$ 30310 Y 968.88$ 30320 Y 564.34$ 30400 Y NRC 2,176.10$ 30410 Y NRC 2,176.10$ 30420 Y 2,176.10$ 30430 Y 2,176.10$ 30435 Y 2,176.10$ 30450 Y 2,176.10$ 30460 Y NRC 2,176.10$ 30462 Y NRC 2,176.10$ 30465 Y 2,176.10$ 30520 Y 968.88$ 30540 Y 2,176.10$ 30545 Y NRC 2,176.10$ 30560 Y 250.94$ 30580 Y 2,176.10$ 30600 Y 2,176.10$ 30620 Y 2,176.10$ 30630 Y 968.88$ 30801 Y 564.34$ 30802 Y 564.34$ 30901 N BN -$ 30903 Y 54.85$ 30905 Y 54.85$ 30906 Y 106.19$




HCPCS

Subject to Multiple


30915 Y 1,306.09$ 30920 Y 1,306.09$ 30930 Y 968.88$ 31000 Y 106.19$ 31002 Y 564.34$ 31020 Y 968.88$ 31030 Y 2,176.10$ 31032 Y 2,176.10$ 31040 Y 2,176.10$ 31050 Y 2,176.10$ 31051 Y 2,176.10$ 31070 Y 2,176.10$ 31075 Y 2,176.10$ 31080 Y 2,176.10$ 31081 Y 2,176.10$ 31084 Y 2,176.10$ 31085 Y 2,176.10$ 31086 Y 2,176.10$ 31087 Y 2,176.10$ 31090 Y 2,176.10$ 31200 Y 2,176.10$ 31201 Y 968.88$ 31205 Y 968.88$ 31231 Y NRC 84.47$ 31233 Y NRC 199.10$ 31235 Y NRC 603.92$ 31237 Y NRC 603.92$ 31238 Y 603.92$ 31239 Y NRC 1,180.61$ 31240 Y NRC 603.92$ 31253 Y 1,791.49$ 31254 Y 1,791.49$ 31255 Y 1,791.49$ 31256 Y 1,180.61$ 31257 Y 1,791.49$ 31259 Y 1,791.49$ 31267 Y 1,791.49$ 31276 Y 1,791.49$ 31287 Y 1,791.49$ 31288 Y 1,791.49$ 31295 Y 1,791.49$ 31296 Y 1,791.49$ 31297 Y 1,791.49$




HCPCS

Subject to Multiple


31298 Y 1,791.49$ 31300 Y 968.88$ 31400 Y 2,176.10$ 31420 Y 2,176.10$ 31500 Y 106.19$ 31502 Y 106.19$ 31505 Y 61.62$ 31510 Y 1,180.61$ 31511 Y 84.47$ 31512 Y 1,180.61$ 31513 Y 199.10$ 31515 Y 199.10$ 31520 Y NRC 199.10$ 31525 Y 603.92$ 31526 Y 603.92$ 31527 Y 1,180.61$ 31528 Y 1,180.61$ 31529 Y 1,180.61$ 31530 Y 603.92$ 31531 Y 1,180.61$ 31535 Y 1,180.61$ 31536 Y 1,180.61$ 31540 Y 1,180.61$ 31541 Y 1,180.61$ 31545 Y 1,180.61$ 31546 Y 1,791.49$ 31551 Y NRC 2,176.10$ 31552 Y 2,176.10$ 31553 Y NRC 2,176.10$ 31554 Y 2,176.10$ 31560 Y 1,791.49$ 31561 Y 1,791.49$ 31570 Y 1,180.61$ 31571 Y 1,180.61$ 31572 Y 1,180.61$ 31573 Y 174.05$ 31574 Y 603.92$ 31575 Y 80.72$ 31576 Y 603.92$ 31577 Y 199.10$ 31578 Y 1,180.61$ 31579 Y 111.35$ 31580 Y 2,176.10$




HCPCS

Subject to Multiple


31590 Y 2,176.10$ 31591 Y 2,176.10$ 31592 Y 2,176.10$ 31603 Y 564.34$ 31605 Y 106.19$ 31611 Y 968.88$ 31612 Y 968.88$ 31613 Y 968.88$ 31614 Y 2,176.10$ 31615 Y 250.94$ 31622 Y 603.92$ 31623 Y 603.92$ 31624 Y 603.92$ 31625 Y 603.92$ 31626 Y 1,791.49$ 31627 N BN -$ 31628 Y 1,180.61$ 31629 Y 1,180.61$ 31630 Y 1,180.61$ 31631 Y 1,791.49$ 31632 N BN -$ 31633 N BN -$ 31634 Y 1,791.49$ 31635 Y 603.92$ 31636 Y 2,923.47$ 31637 N BN -$ 31638 Y 1,791.49$ 31640 Y 1,180.61$ 31641 Y 1,180.61$ 31643 Y 603.92$ 31645 Y 603.92$ 31646 Y 199.10$ 31647 Y 1,791.49$ 31648 Y 1,180.61$ 31649 N 603.92$ 31651 N BN -$ 31652 Y 1,180.61$ 31653 Y 1,180.61$ 31654 N BN -$ 31717 Y 199.10$ 31720 N BN -$ 31730 Y 603.92$ 31750 Y 2,176.10$




HCPCS

Subject to Multiple


31755 Y 2,176.10$ 31820 Y 968.88$ 31825 Y 968.88$ 31830 Y 968.88$ 32400 Y 547.17$ 32405 Y 547.17$ 32550 Y 1,343.39$ 32552 N 319.39$ 32553 N 614.00$ 32554 Y 319.39$ 32555 Y 319.39$ 32556 Y 642.73$ 32557 Y 563.37$ 32960 Y 319.39$ 32994 Y 2,129.56$ 32998 Y 2,129.56$ 33010 Y 563.37$ 33011 Y 563.37$ 33206 Y NRC 9,052.04$ 33207 Y NRC 9,029.86$ 33208 Y NRC 9,194.69$ 33210 Y NRC 3,703.18$ 33211 Y NRC 6,424.96$ 33212 Y NRC 6,701.11$ 33213 Y NRC 9,221.11$ 33214 Y NRC 8,988.12$ 33215 Y NRC 1,306.09$ 33216 Y NRC 6,072.51$ 33217 Y NRC 6,724.16$ 33218 Y NRC 1,612.65$ 33220 Y NRC 1,612.65$ 33221 Y 14,566.92$ 33222 Y NRC 797.93$ 33223 Y NRC 797.93$ 33224 Y NRC 9,028.28$ 33225 N BN -$ 33226 Y NRC 1,306.09$ 33227 Y 6,647.86$ 33228 Y 8,978.08$ 33229 Y 14,574.43$ 33230 Y 22,622.59$ 33231 Y 30,852.70$ 33233 N NRC 3,703.18$




HCPCS

Subject to Multiple


33234 N NRC 1,612.65$ 33235 N NRC 1,612.65$ 33240 Y NRC 22,688.77$ 33241 N NRC 1,612.65$ 33249 Y NRC 30,845.99$ 33262 Y 21,980.56$ 33263 Y 22,304.03$ 33264 Y 30,918.00$ 33270 Y 30,789.06$ 33271 Y 7,179.13$ 33273 Y 1,612.65$ 33274 Y NRC 12,104.85$ 33275 Y NRC 1,306.09$ 33285 Y NRC 7,267.34$ 33286 N NRC 298.44$ 33419 N BN -$ 33508 N BN -$ 33866 N BN -$ 34490 Y NRC 1,306.09$ 34713 N BN -$ 34714 N BN -$ 34715 N BN -$ 34716 N BN -$ 35188 Y NRC 2,248.51$ 35207 Y 1,306.09$ 35572 N BN -$ 35761 Y NRC 1,306.09$ 35875 Y NRC 2,248.51$ 35876 Y NRC 2,248.51$ 36000 N BN -$ 36002 Y 319.39$ 36005 N BN -$ 36010 N BN -$ 36011 N BN -$ 36012 N BN -$ 36013 N BN -$ 36014 N BN -$ 36015 N BN -$ 36100 N BN -$ 36140 N BN -$ 36160 N BN -$ 36200 N BN -$ 36215 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


36216 N BN -$ 36217 N BN -$ 36218 N BN -$ 36221 N BN -$ 36222 N BN -$ 36223 N BN -$ 36224 N BN -$ 36225 N BN -$ 36226 N BN -$ 36227 N BN -$ 36228 N BN -$ 36245 N BN -$ 36246 N BN -$ 36247 N BN -$ 36248 N BN -$ 36251 N BN -$ 36252 N BN -$ 36253 N BN -$ 36254 N BN -$ 36260 Y 4,525.28$ 36261 Y 3,151.78$ 36262 N 1,612.65$ 36400 N BN -$ 36405 N BN -$ 36406 N BN -$ 36410 N BN -$ 36416 N BN -$ 36420 N BN -$ 36425 N BN -$ 36430 N 34.95$ 36440 N NRC 197.24$ 36450 N NRC 197.24$ 36455 N 197.24$ 36465 Y NRC 797.93$ 36466 Y NRC 797.93$ 36468 N BN -$ 36470 Y NRC 76.76$ 36471 Y NRC 133.69$ 36473 Y 1,306.09$ 36474 N BN -$ 36475 Y NRC 1,306.09$ 36476 N BN -$ 36478 Y NRC 1,306.09$




HCPCS

Subject to Multiple


36479 N BN -$ 36481 N BN -$ 36482 Y NRC 2,248.51$ 36483 N BN -$ 36500 N BN -$ 36510 N BN -$ 36511 N 642.37$ 36512 N 642.37$ 36513 N 197.24$ 36514 N 642.37$ 36516 N 1,961.77$ 36522 N 2,020.62$ 36555 Y NRC 563.37$ 36556 Y 563.37$ 36557 Y NRC 2,248.51$ 36558 Y 1,306.09$ 36560 Y NRC 1,306.09$ 36561 Y 1,306.09$ 36563 Y 2,248.51$ 36565 Y 1,306.09$ 36566 Y 2,248.51$ 36568 Y NRC 319.39$ 36569 Y 563.37$ 36570 Y NRC 1,306.09$ 36571 Y 1,306.09$ 36572 Y 319.39$ 36573 Y BR 563.37$ 36575 Y 319.39$ 36576 Y 563.37$ 36578 Y 1,306.09$ 36580 Y 839.61$ 36581 Y 1,978.61$ 36582 Y 1,306.09$ 36583 Y 2,248.51$ 36584 Y 563.37$ 36585 Y 1,306.09$ 36589 N 319.39$ 36590 N 319.39$ 36591 N BN -$ 36592 N BN -$ 36593 Y 31.35$ 36595 Y 1,939.50$ 36596 Y 563.37$




HCPCS

Subject to Multiple


36597 Y 563.37$ 36598 Y 89.73$ 36600 N BN -$ 36620 N BN -$ 36625 N BN -$ 36640 Y 1,306.09$ 36680 N BN -$ 36800 Y NRC 2,248.51$ 36810 Y NRC 1,306.09$ 36815 Y NRC 2,248.51$ 36818 Y NRC 2,248.51$ 36819 Y NRC 2,248.51$ 36820 Y NRC 2,248.51$ 36821 Y NRC 1,306.09$ 36825 Y NRC 2,248.51$ 36830 Y NRC 2,248.51$ 36831 Y NRC 2,248.51$ 36832 Y NRC 2,248.51$ 36833 Y NRC 2,248.51$ 36835 Y NRC 1,306.09$ 36860 Y NRC 319.39$ 36861 Y NRC 2,248.51$ 36901 Y NRC 522.51$ 36902 Y NRC 2,003.24$ 36903 Y NRC 6,843.14$ 36904 Y NRC 2,003.24$ 36905 Y NRC 4,058.15$ 36906 Y NRC 11,087.30$ 36907 N BN -$ 36908 N BN -$ 36909 N BN -$ 37184 Y 3,320.82$ 37185 N BN -$ 37186 N BN -$ 37187 Y 3,102.86$ 37188 Y 1,306.09$ 37197 Y 1,306.09$ 37200 Y 2,248.51$ 37211 Y 2,248.51$ 37212 Y 1,306.09$ 37220 Y NRC 2,003.24$ 37221 Y NRC 6,651.55$ 37222 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


37223 N BN -$ 37224 Y NRC 3,292.01$ 37225 Y NRC 7,309.06$ 37226 Y NRC 7,094.82$ 37227 Y NRC 11,805.25$ 37228 Y NRC 6,253.55$ 37229 Y NRC 11,159.38$ 37230 Y NRC 10,950.21$ 37231 Y NRC 11,232.17$ 37232 N BN -$ 37233 N BN -$ 37234 N BN -$ 37235 N BN -$ 37236 Y 6,545.73$ 37237 N BN -$ 37238 Y 6,695.96$ 37239 N BN -$ 37241 Y 4,058.15$ 37242 Y 6,598.42$ 37243 Y 4,058.15$ 37246 Y NRC 2,003.24$ 37247 N BN -$ 37248 Y NRC 2,003.24$ 37249 N BN -$ 37252 N BN -$ 37253 N BN -$ 37500 Y NRC 2,248.51$ 37607 Y NRC 1,306.09$ 37609 Y 547.17$ 37650 Y NRC 1,306.09$ 37700 Y NRC 1,306.09$ 37718 Y NRC 1,306.09$ 37722 Y NRC 1,306.09$ 37735 Y NRC 1,306.09$ 37760 Y NRC 1,306.09$ 37761 Y NRC 563.37$ 37765 Y NRC 332.97$ 37766 Y NRC 374.77$ 37780 Y NRC 563.37$ 37785 Y NRC 1,306.09$ 37790 Y NRC 1,368.77$ 38200 N BN -$ 38204 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


38206 N NRC 642.37$ 38220 Y 120.72$ 38221 Y 108.83$ 38222 Y 120.00$ 38230 N NRC 642.37$ 38232 N 2,020.62$ 38241 N NRC 642.37$ 38242 N NRC 642.37$ 38243 N 642.37$ 38300 Y 547.17$ 38305 Y 547.17$ 38308 Y NRC 1,057.44$ 38500 Y 1,057.44$ 38505 Y 547.17$ 38510 Y 1,057.44$ 38520 Y 1,057.44$ 38525 Y 1,057.44$ 38530 Y 1,057.44$ 38542 Y 2,129.56$ 38550 Y 1,057.44$ 38555 Y 2,094.06$ 38570 Y 2,129.56$ 38571 Y 3,428.14$ 38572 Y 3,428.14$ 38573 Y 3,428.14$ 38700 Y 2,094.06$ 38740 Y 2,129.56$ 38745 Y 2,129.56$ 38760 Y 2,094.06$ 38790 N BN -$ 38792 N BN -$ 38794 N BN -$ 38900 N BN -$ 40490 Y 79.28$ 40500 Y NRC 968.88$ 40510 Y NRC 968.88$ 40520 Y NRC 968.88$ 40525 Y NRC 968.88$ 40527 Y NRC 2,176.10$ 40530 Y NRC 968.88$ 40650 Y 250.94$ 40652 Y 250.94$ 40654 Y 564.34$




HCPCS

Subject to Multiple


40700 Y NRC 2,176.10$ 40701 Y NRC 2,176.10$ 40702 Y NRC 2,176.10$ 40720 Y NRC 968.88$ 40761 Y NRC 2,176.10$ 40800 Y 167.57$ 40801 Y 250.94$ 40804 N BN -$ 40805 Y 203.60$ 40806 Y NRC 91.17$ 40808 Y 151.35$ 40810 Y 159.28$ 40812 Y 199.64$ 40814 Y 968.88$ 40816 Y 968.88$ 40818 Y 250.94$ 40819 Y 564.34$ 40820 Y 215.85$ 40830 Y 106.19$ 40831 Y 250.94$ 40840 Y 2,176.10$ 40842 Y 2,176.10$ 40843 Y 2,176.10$ 40844 Y 2,176.10$ 40845 Y 2,176.10$ 41000 Y 111.35$ 41005 Y 106.19$ 41006 Y 564.34$ 41007 Y 564.34$ 41008 Y 968.88$ 41009 Y 250.94$ 41010 Y NRC 564.34$ 41015 Y 250.94$ 41016 Y 2,176.10$ 41017 Y 968.88$ 41018 Y 564.34$ 41019 Y 2,176.10$ 41100 Y 119.28$ 41105 Y 119.64$ 41108 Y 111.71$ 41110 Y 159.28$ 41112 Y 968.88$ 41113 Y 968.88$




HCPCS

Subject to Multiple


41114 Y 968.88$ 41115 Y 184.50$ 41116 Y 968.88$ 41120 Y NRC 2,176.10$ 41250 N BN -$ 41251 Y 106.19$ 41252 Y 106.19$ 41510 Y NRC 968.88$ 41512 Y NRC 2,176.10$ 41520 Y NRC 968.88$ 41530 Y NRC 845.03$ 41800 N BN -$ 41805 Y 241.80$ 41806 Y 292.25$ 41820 Y NRC 968.88$ 41821 Y NRC 564.34$ 41822 Y 193.15$ 41823 Y 296.21$ 41825 Y 163.96$ 41826 Y 226.30$ 41827 Y 2,176.10$ 41828 Y 193.15$ 41830 Y 267.02$ 41850 Y NRC 564.34$ 41870 Y NRC 968.88$ 41872 Y NRC 279.28$ 41874 Y NRC 269.19$ 42000 Y NRC 106.19$ 42100 Y 97.66$ 42104 Y 153.15$ 42106 Y 190.63$ 42107 Y 2,176.10$ 42120 Y 2,176.10$ 42140 Y 968.88$ 42145 Y 2,176.10$ 42160 Y 164.68$ 42180 Y 250.94$ 42182 Y 2,176.10$ 42200 Y NRC 2,176.10$ 42205 Y NRC 968.88$ 42210 Y NRC 2,176.10$ 42215 Y NRC 2,176.10$ 42220 Y NRC 2,176.10$




HCPCS

Subject to Multiple


42225 Y NRC 2,176.10$ 42226 Y NRC 2,176.10$ 42227 Y NRC 2,176.10$ 42235 Y NRC 2,176.10$ 42260 Y NRC 2,176.10$ 42280 Y NRC 116.76$ 42281 Y NRC 2,176.10$ 42300 Y NRC 564.34$ 42305 Y NRC 968.88$ 42310 Y NRC 250.94$ 42320 Y NRC 250.94$ 42330 Y NRC 146.30$ 42335 Y NRC 260.90$ 42340 Y NRC 968.88$ 42400 Y 75.31$ 42405 Y 968.88$ 42408 Y NRC 968.88$ 42409 Y NRC 968.88$ 42410 Y 2,176.10$ 42415 Y 2,176.10$ 42420 Y 2,176.10$ 42425 Y 2,176.10$ 42440 Y NRC 2,176.10$ 42450 Y NRC 2,176.10$ 42500 Y 2,176.10$ 42505 Y 2,176.10$ 42507 Y NRC 2,176.10$ 42509 Y NRC 2,176.10$ 42510 Y NRC 968.88$ 42550 N BN -$ 42600 Y NRC 968.88$ 42650 Y NRC 51.53$ 42660 Y NRC 77.48$ 42665 Y NRC 968.88$ 42700 Y NRC 106.19$ 42720 Y NRC 968.88$ 42725 Y NRC 2,176.10$ 42800 Y 102.70$ 42804 Y 968.88$ 42806 Y 968.88$ 42808 Y 968.88$ 42809 N BN -$ 42810 Y NRC 968.88$




HCPCS

Subject to Multiple


42815 Y NRC 2,176.10$ 42820 Y NRC 2,176.10$ 42821 Y NRC 968.88$ 42825 Y NRC 2,176.10$ 42826 Y NRC 968.88$ 42830 Y NRC 968.88$ 42831 Y NRC 968.88$ 42835 Y NRC 968.88$ 42836 Y NRC 968.88$ 42860 Y NRC 968.88$ 42870 Y NRC 2,176.10$ 42890 Y NRC 2,176.10$ 42892 Y NRC 2,176.10$ 42900 Y 564.34$ 42950 Y NRC 2,176.10$ 42955 Y NRC 564.34$ 42960 Y 250.94$ 42962 Y 968.88$ 42970 Y 106.19$ 42972 Y 968.88$ 43030 Y NRC 2,176.10$ 43130 Y NRC 2,176.10$ 43180 Y 2,176.10$ 43191 Y 642.73$ 43192 Y 642.73$ 43193 Y 642.73$ 43194 Y 642.73$ 43195 Y 1,246.09$ 43196 Y 1,246.09$ 43197 Y 128.65$ 43198 Y 136.57$ 43200 Y NRC 392.30$ 43201 Y NRC 642.73$ 43202 Y 642.73$ 43204 Y NRC 642.73$ 43205 Y NRC 642.73$ 43206 Y NRC 642.73$ 43210 Y 3,428.14$ 43211 Y 642.73$ 43212 Y 3,375.35$ 43213 Y 642.73$ 43214 Y 642.73$ 43215 Y 642.73$




HCPCS

Subject to Multiple


43216 Y 642.73$ 43217 Y 642.73$ 43220 Y NRC 642.73$ 43226 Y NRC 642.73$ 43227 Y 642.73$ 43229 Y 1,246.09$ 43231 Y NRC 642.73$ 43232 Y 642.73$ 43233 Y 642.73$ 43235 Y 392.30$ 43236 Y NRC 392.30$ 43237 Y NRC 642.73$ 43238 Y 642.73$ 43239 Y 392.30$ 43240 Y NRC 2,121.16$ 43241 Y NRC 642.73$ 43242 Y 642.73$ 43243 Y NRC 642.73$ 43244 Y NRC 642.73$ 43245 Y 642.73$ 43246 Y 642.73$ 43247 Y 392.30$ 43248 Y NRC 392.30$ 43249 Y NRC 642.73$ 43250 Y 642.73$ 43251 Y 642.73$ 43252 Y NRC 1,246.09$ 43253 Y 642.73$ 43254 Y 642.73$ 43255 Y 642.73$ 43257 Y NRC 1,246.09$ 43259 Y NRC 642.73$ 43260 Y 1,246.09$ 43261 Y 1,246.09$ 43262 Y NRC 1,246.09$ 43263 Y NRC 1,246.09$ 43264 Y NRC 1,246.09$ 43265 Y NRC 1,929.12$ 43266 Y 3,477.81$ 43270 Y 642.73$ 43273 N BN -$ 43274 Y 1,929.12$ 43275 Y 1,246.09$




HCPCS

Subject to Multiple


43276 Y 1,929.12$ 43277 Y 1,246.09$ 43278 Y 1,246.09$ 43284 Y NRC 5,869.04$ 43285 N NRC 2,129.56$ 43450 Y NRC 392.30$ 43453 Y NRC 642.73$ 43653 Y NRC 2,129.56$ 43752 N 179.35$ 43753 N BN -$ 43754 N BN -$ 43755 N NRC 70.04$ 43756 N NRC 392.30$ 43757 Y NRC 392.30$ 43761 Y 119.21$ 43762 Y NRC 119.21$ 43763 Y NRC 119.21$ 43870 Y NRC 1,246.09$ 43886 Y NRC 1,424.94$ 43887 N NRC 797.93$ 43888 Y NRC 1,424.94$ 44100 Y 392.30$ 44312 Y NRC 1,424.94$ 44340 Y NRC 1,424.94$ 44360 Y 642.73$ 44361 Y 642.73$ 44363 Y 642.73$ 44364 Y 642.73$ 44365 Y 642.73$ 44366 Y NRC 642.73$ 44369 Y 642.73$ 44370 Y NRC 3,214.93$ 44372 Y 642.73$ 44373 Y 642.73$ 44376 Y 642.73$ 44377 Y 642.73$ 44378 Y NRC 642.73$ 44379 Y NRC 1,929.12$ 44380 Y 392.30$ 44381 Y NRC 642.73$ 44382 Y 392.30$ 44384 Y NRC 1,246.09$ 44385 Y 383.72$




HCPCS

Subject to Multiple


44386 Y 383.72$ 44388 Y 383.72$ 44389 Y 504.73$ 44390 Y 504.73$ 44391 Y NRC 504.73$ 44392 Y 504.73$ 44394 Y 504.73$ 44401 Y 504.73$ 44402 Y NRC 3,312.01$ 44403 Y NRC 504.73$ 44404 Y NRC 504.73$ 44405 Y NRC 504.73$ 44406 Y NRC 504.73$ 44407 Y 504.73$ 44408 Y NRC 383.72$ 44500 Y NRC 392.30$ 44701 N BN -$ 45000 Y NRC 504.73$ 45005 Y NRC 504.73$ 45020 Y NRC 1,139.74$ 45100 Y 1,139.74$ 45108 Y 1,139.74$ 45150 Y NRC 504.73$ 45160 Y 1,139.74$ 45171 Y 1,139.74$ 45172 Y 1,139.74$ 45190 Y 1,139.74$ 45300 Y 91.53$ 45303 Y NRC 504.73$ 45305 Y 504.73$ 45307 Y 1,139.74$ 45308 Y 1,139.74$ 45309 Y 504.73$ 45315 Y 504.73$ 45317 Y NRC 504.73$ 45320 Y 1,139.74$ 45321 Y NRC 1,139.74$ 45327 Y NRC 1,929.12$ 45330 Y 141.26$ 45331 Y 383.72$ 45332 Y 504.73$ 45333 Y 383.72$ 45334 Y NRC 504.73$




HCPCS

Subject to Multiple


45335 Y NRC 383.72$ 45337 Y NRC 504.73$ 45338 Y 504.73$ 45340 Y NRC 504.73$ 45341 Y NRC 504.73$ 45342 Y 504.73$ 45346 Y 504.73$ 45347 Y NRC 3,603.05$ 45349 Y NRC 504.73$ 45350 Y NRC 504.73$ 45378 Y 383.72$ 45379 Y 504.73$ 45380 Y 504.73$ 45381 Y NRC 504.73$ 45382 Y NRC 504.73$ 45384 Y 504.73$ 45385 Y 504.73$ 45386 Y NRC 504.73$ 45388 Y 504.73$ 45389 Y NRC 3,498.73$ 45390 Y NRC 504.73$ 45391 Y NRC 504.73$ 45392 Y 504.73$ 45393 Y NRC 504.73$ 45398 Y NRC 504.73$ 45500 Y NRC 1,139.74$ 45505 Y NRC 1,139.74$ 45520 N BN -$ 45541 Y NRC 1,139.74$ 45560 Y NRC 1,139.74$ 45900 Y NRC 383.72$ 45905 Y NRC 504.73$ 45910 Y NRC 504.73$ 45915 Y 504.73$ 45990 Y NRC 1,139.74$ 46020 Y NRC 1,139.74$ 46030 Y NRC 504.73$ 46040 Y 504.73$ 46045 Y 1,139.74$ 46050 Y 383.72$ 46060 Y NRC 1,139.74$ 46070 Y NRC 1,139.74$ 46080 Y NRC 1,139.74$




HCPCS

Subject to Multiple


46083 Y NRC 119.21$ 46200 Y NRC 1,139.74$ 46220 Y NRC 504.73$ 46221 Y NRC 181.98$ 46230 Y NRC 1,139.74$ 46250 Y NRC 1,139.74$ 46255 Y NRC 1,139.74$ 46257 Y NRC 1,139.74$ 46258 Y NRC 1,139.74$ 46260 Y NRC 1,139.74$ 46261 Y NRC 1,139.74$ 46262 Y NRC 1,139.74$ 46270 Y NRC 1,139.74$ 46275 Y NRC 1,139.74$ 46280 Y NRC 1,139.74$ 46285 Y NRC 1,139.74$ 46288 Y NRC 1,139.74$ 46320 Y NRC 125.76$ 46500 Y NRC 223.78$ 46505 Y NRC 504.73$ 46600 N BN -$ 46601 N BN -$ 46604 Y NRC 504.73$ 46606 Y 197.83$ 46607 Y 504.73$ 46608 Y 383.72$ 46610 Y 1,139.74$ 46611 Y NRC 383.72$ 46612 Y 1,139.74$ 46614 Y NRC 100.90$ 46615 Y 1,139.74$ 46700 Y NRC 1,139.74$ 46706 Y NRC 1,139.74$ 46707 Y NRC 1,139.74$ 46750 Y NRC 1,139.74$ 46753 Y NRC 1,139.74$ 46754 Y NRC 1,139.74$ 46760 Y NRC 1,139.74$ 46761 Y NRC 1,139.74$ 46900 Y 161.80$ 46910 Y 186.30$ 46916 Y 90.90$ 46917 Y 1,139.74$




HCPCS

Subject to Multiple


46922 Y 1,139.74$ 46924 Y 1,139.74$ 46930 Y NRC 150.63$ 46940 Y NRC 147.02$ 46942 Y NRC 147.39$ 46945 Y NRC 232.79$ 46946 Y NRC 1,139.74$ 46947 Y NRC 1,139.74$ 47000 Y 547.17$ 47001 N BN -$ 47382 Y 2,129.56$ 47383 Y 3,330.29$ 47531 N BN -$ 47532 N BN -$ 47533 Y 1,343.39$ 47534 Y 1,343.39$ 47535 Y 1,343.39$ 47536 Y 1,343.39$ 47537 N 392.30$ 47538 Y 3,576.85$ 47539 Y 3,477.22$ 47540 Y 3,628.03$ 47541 Y 1,343.39$ 47542 N BN -$ 47543 N BN -$ 47544 N BN -$ 47552 Y NRC 1,343.39$ 47553 Y NRC 1,343.39$ 47554 Y NRC 2,129.56$ 47555 Y NRC 1,343.39$ 47556 Y NRC 3,475.62$ 47562 Y NRC 2,129.56$ 47563 Y NRC 2,129.56$ 47564 Y NRC 2,129.56$ 48102 Y 547.17$ 49082 Y 392.30$ 49083 Y 392.30$ 49084 Y 392.30$ 49180 Y 547.17$ 49250 Y NRC 1,343.39$ 49320 Y 2,129.56$ 49321 Y 2,129.56$ 49322 Y NRC 2,129.56$




HCPCS

Subject to Multiple


49324 Y NRC 2,129.56$ 49325 Y NRC 2,129.56$ 49326 N BN -$ 49327 N BN -$ 49400 N BN -$ 49402 Y 1,343.39$ 49406 Y 547.17$ 49407 Y 547.17$ 49411 N 355.67$ 49418 Y 1,343.39$ 49419 Y NRC 2,248.51$ 49421 Y NRC 1,343.39$ 49422 N NRC 1,306.09$ 49423 Y NRC 642.73$ 49424 N BN -$ 49426 Y 1,343.39$ 49427 N BN -$ 49429 N 1,306.09$ 49435 N BN -$ 49436 Y NRC 642.73$ 49440 Y 642.73$ 49441 Y 642.73$ 49442 Y 504.73$ 49446 Y 642.73$ 49450 Y 392.30$ 49451 Y 392.30$ 49452 Y 392.30$ 49460 Y 392.30$ 49465 N 118.77$ 49495 Y NRC 1,343.39$ 49496 Y NRC 1,343.39$ 49500 Y NRC 1,343.39$ 49501 Y NRC 1,343.39$ 49505 Y 1,343.39$ 49507 Y 1,343.39$ 49520 Y 1,343.39$ 49521 Y 1,343.39$ 49525 Y 1,343.39$ 49540 Y 2,129.56$ 49550 Y 1,343.39$ 49553 Y 1,343.39$ 49555 Y 1,343.39$ 49557 Y 1,343.39$




HCPCS

Subject to Multiple


49560 Y 1,343.39$ 49561 Y 1,343.39$ 49565 Y 2,129.56$ 49566 Y 2,129.56$ 49568 N BN -$ 49570 Y 1,343.39$ 49572 Y 1,343.39$ 49580 Y NRC 1,343.39$ 49582 Y NRC 1,343.39$ 49585 Y 1,343.39$ 49587 Y 1,343.39$ 49590 Y 1,343.39$ 49600 Y 1,343.39$ 49650 Y 2,129.56$ 49651 Y 2,129.56$ 49652 Y 2,129.56$ 49653 Y 2,129.56$ 49654 Y 3,428.14$ 49655 Y 3,428.14$ 49656 Y 3,428.14$ 49657 Y 3,428.14$ 50080 Y NRC 3,847.27$ 50081 Y NRC 3,847.27$ 50200 Y 547.17$ 50382 Y NRC 785.68$ 50384 N NRC 785.68$ 50385 Y NRC 785.68$ 50386 N NRC 610.44$ 50387 Y NRC 785.68$ 50389 N NRC 289.63$ 50390 Y 298.44$ 50391 Y NRC 49.37$ 50396 Y NRC 289.63$ 50430 N BN -$ 50431 N BN -$ 50432 Y 785.68$ 50433 Y 785.68$ 50434 Y 1,189.99$ 50435 Y 785.68$ 50436 Y NRC 785.68$ 50437 Y NRC 1,368.77$ 50551 Y NRC 1,913.25$ 50553 Y NRC 1,913.25$




HCPCS

Subject to Multiple


50555 Y 1,913.25$ 50557 Y 3,847.27$ 50561 Y NRC 1,913.25$ 50562 Y 3,847.27$ 50570 Y NRC 1,368.77$ 50572 Y NRC 289.63$ 50574 Y 785.68$ 50575 Y NRC 1,913.25$ 50576 Y 1,913.25$ 50580 Y NRC 1,913.25$ 50590 Y NRC 1,368.77$ 50592 Y 2,129.56$ 50593 Y 5,176.03$ 50606 N BN -$ 50684 N BN -$ 50686 N NRC 70.04$ 50688 Y NRC 785.68$ 50690 N BN -$ 50693 Y 785.68$ 50694 Y 1,368.77$ 50695 Y 1,368.77$ 50705 N BN -$ 50706 N BN -$ 50727 Y NRC 1,368.77$ 50947 Y NRC 2,129.56$ 50948 Y NRC 3,428.14$ 50951 Y NRC 785.68$ 50953 Y NRC 1,368.77$ 50955 Y 1,913.25$ 50957 Y 1,913.25$ 50961 Y NRC 1,913.25$ 50970 Y NRC 785.68$ 50972 Y NRC 1,368.77$ 50974 Y 1,913.25$ 50976 Y 1,913.25$ 50980 Y NRC 1,913.25$ 51020 Y NRC 785.68$ 51030 Y NRC 1,368.77$ 51040 Y NRC 785.68$ 51045 Y NRC 785.68$ 51050 Y NRC 1,913.25$ 51065 Y NRC 1,368.77$ 51080 Y NRC 1,078.70$




HCPCS

Subject to Multiple


51100 Y NRC 34.95$ 51101 N NRC 95.49$ 51102 Y NRC 785.68$ 51500 Y NRC 2,129.56$ 51520 Y 785.68$ 51535 Y 1,368.77$ 51600 N BN -$ 51605 N BN -$ 51610 N BN -$ 51700 Y NRC 52.61$ 51701 N BN -$ 51702 N BN -$ 51703 N 70.04$ 51705 Y 60.18$ 51710 Y 289.63$ 51715 Y NRC 2,051.68$ 51720 Y 51.89$ 51725 Y 119.21$ 51726 Y 119.21$ 51727 Y 227.02$ 51728 Y 234.95$ 51729 Y 236.39$ 51736 N BN -$ 51741 N BN -$ 51784 N NRC 30.27$ 51785 Y NRC 119.21$ 51792 N BN -$ 51797 N BN -$ 51798 N BN -$ 51880 Y NRC 1,368.77$ 51992 Y NRC 3,229.76$ 52000 Y 289.63$ 52001 Y NRC 1,368.77$ 52005 Y 785.68$ 52007 Y 1,368.77$ 52010 Y NRC 289.63$ 52204 Y 785.68$ 52214 Y NRC 785.68$ 52224 Y 785.68$ 52234 Y 1,368.77$ 52235 Y 1,368.77$ 52240 Y 1,913.25$ 52250 Y 1,368.77$




HCPCS

Subject to Multiple


52260 Y NRC 785.68$ 52265 Y NRC 265.22$ 52270 Y NRC 785.68$ 52275 Y NRC 785.68$ 52276 Y NRC 785.68$ 52277 Y NRC 1,368.77$ 52281 Y 785.68$ 52282 Y NRC 1,368.77$ 52283 Y NRC 785.68$ 52285 Y NRC 289.63$ 52287 Y 785.68$ 52290 Y NRC 785.68$ 52300 Y NRC 1,368.77$ 52301 Y NRC 1,368.77$ 52305 Y NRC 1,913.25$ 52310 Y 785.68$ 52315 Y 785.68$ 52317 Y NRC 1,368.77$ 52318 Y NRC 1,368.77$ 52320 Y NRC 1,368.77$ 52325 Y NRC 1,913.25$ 52327 Y NRC 3,008.23$ 52330 Y NRC 1,368.77$ 52332 Y NRC 1,368.77$ 52334 Y NRC 1,368.77$ 52341 Y NRC 785.68$ 52342 Y NRC 1,368.77$ 52343 Y NRC 785.68$ 52344 Y NRC 1,368.77$ 52345 Y NRC 1,368.77$ 52346 Y NRC 1,913.25$ 52351 Y NRC 785.68$ 52352 Y NRC 1,368.77$ 52353 Y NRC 1,913.25$ 52354 Y 1,913.25$ 52355 Y 1,913.25$ 52356 Y 1,913.25$ 52400 Y NRC 1,368.77$ 52402 Y NRC 1,368.77$ 52450 Y NRC 1,368.77$ 52500 Y NRC 1,368.77$ 52601 Y NRC 1,913.25$ 52630 Y NRC 1,913.25$




HCPCS

Subject to Multiple


52640 Y NRC 1,368.77$ 52647 Y NRC 1,913.25$ 52648 Y NRC 1,913.25$ 52649 Y NRC 1,913.25$ 52700 Y NRC 1,368.77$ 53000 Y NRC 785.68$ 53010 Y NRC 1,913.25$ 53020 Y NRC 785.68$ 53025 Y NRC 785.68$ 53040 Y NRC 785.68$ 53060 Y NRC 81.08$ 53080 Y NRC 289.63$ 53085 Y NRC 785.68$ 53200 Y 785.68$ 53210 Y NRC 1,368.77$ 53215 Y NRC 1,913.25$ 53220 Y 1,368.77$ 53230 Y 1,913.25$ 53235 Y 1,913.25$ 53240 Y NRC 785.68$ 53250 Y NRC 1,368.77$ 53260 Y 785.68$ 53265 Y 785.68$ 53270 Y NRC 785.68$ 53275 Y NRC 785.68$ 53400 Y NRC 1,913.25$ 53405 Y NRC 1,913.25$ 53410 Y NRC 1,913.25$ 53420 Y NRC 1,913.25$ 53425 Y NRC 1,913.25$ 53430 Y NRC 1,913.25$ 53431 Y NRC 1,913.25$ 53440 Y NRC 7,022.53$ 53442 Y NRC 1,913.25$ 53444 Y NRC 14,824.75$ 53445 Y NRC 15,713.42$ 53446 N NRC 1,913.25$ 53447 Y NRC 15,417.19$ 53449 Y NRC 1,913.25$ 53450 Y NRC 785.68$ 53460 Y NRC 785.68$ 53502 Y 1,368.77$ 53505 Y 1,913.25$




HCPCS

Subject to Multiple


53510 Y 1,913.25$ 53515 Y 1,913.25$ 53520 Y NRC 1,913.25$ 53600 Y NRC 37.84$ 53601 N BN -$ 53605 Y NRC 785.68$ 53620 Y NRC 71.71$ 53621 Y NRC 74.23$ 53660 N NRC 43.24$ 53661 N BN -$ 53665 Y NRC 785.68$ 53850 Y 1,368.77$ 53852 Y 1,347.37$ 53854 Y BR 785.68$ 53855 Y NRC 719.27$ 53860 Y NRC 785.68$ 54000 Y NRC 785.68$ 54001 Y NRC 785.68$ 54015 Y 547.17$ 54050 N BN -$ 54055 Y 74.95$ 54056 N BN -$ 54057 Y 797.93$ 54060 Y 797.93$ 54065 Y 797.93$ 54100 Y 547.17$ 54105 Y 1,078.70$ 54110 Y 1,368.77$ 54111 Y 1,913.25$ 54112 Y 3,847.27$ 54115 Y 1,078.70$ 54120 Y 1,368.77$ 54150 Y NRC 785.68$ 54160 Y NRC 289.63$ 54161 Y NRC 785.68$ 54162 Y 785.68$ 54163 Y NRC 785.68$ 54164 Y NRC 785.68$ 54200 Y 68.47$ 54205 Y 1,913.25$ 54220 Y 119.21$ 54230 N BN -$ 54231 Y NRC 65.22$




HCPCS

Subject to Multiple


54235 Y NRC 44.68$ 54240 N NRC 37.12$ 54250 Y NRC 11.89$ 54300 Y NRC 1,368.77$ 54304 Y NRC 1,368.77$ 54308 Y NRC 1,913.25$ 54312 Y NRC 1,368.77$ 54316 Y NRC 1,913.25$ 54318 Y NRC 1,368.77$ 54322 Y NRC 1,368.77$ 54324 Y NRC 1,368.77$ 54326 Y NRC 785.68$ 54328 Y NRC 1,368.77$ 54340 Y NRC 1,368.77$ 54344 Y NRC 1,913.25$ 54348 Y NRC 1,913.25$ 54352 Y NRC 1,913.25$ 54360 Y NRC 1,368.77$ 54380 Y NRC 785.68$ 54385 Y NRC 785.68$ 54400 N NRC 15,302.44$ 54401 N NRC 15,677.83$ 54405 N NRC 15,777.46$ 54406 N NRC 1,368.77$ 54408 Y NRC 1,913.25$ 54410 N NRC 15,539.07$ 54415 N NRC 1,368.77$ 54416 N NRC 15,518.60$ 54420 Y NRC 785.68$ 54435 Y NRC 785.68$ 54437 Y 1,368.77$ 54440 Y BR 1,368.77$ 54450 Y NRC 119.21$ 54500 Y 1,078.70$ 54505 Y 1,368.77$ 54512 Y 1,368.77$ 54520 Y NRC 785.68$ 54522 Y NRC 785.68$ 54530 Y 1,343.39$ 54550 Y NRC 1,343.39$ 54560 Y NRC 785.68$ 54600 Y NRC 785.68$ 54620 Y NRC 1,368.77$




HCPCS

Subject to Multiple


54640 Y NRC 1,343.39$ 54660 Y NRC 3,119.51$ 54670 Y NRC 785.68$ 54680 Y NRC 785.68$ 54690 Y NRC 2,129.56$ 54692 Y NRC 2,129.56$ 54700 Y NRC 785.68$ 54800 Y 547.17$ 54830 Y 785.68$ 54840 Y 785.68$ 54860 Y NRC 785.68$ 54861 Y NRC 1,368.77$ 54865 Y NRC 785.68$ 54900 Y NRC 785.68$ 54901 Y NRC 1,368.77$ 55000 Y NRC 62.70$ 55040 Y NRC 1,343.39$ 55041 Y NRC 1,343.39$ 55060 Y NRC 785.68$ 55100 Y NRC 547.17$ 55110 Y NRC 1,368.77$ 55120 Y 785.68$ 55150 Y NRC 785.68$ 55175 Y NRC 1,368.77$ 55180 Y NRC 1,913.25$ 55200 Y NRC 785.68$ 55250 Y NRC 785.68$ 55300 N BN -$ 55400 Y NRC 1,368.77$ 55500 Y NRC 785.68$ 55520 Y 785.68$ 55530 Y NRC 1,368.77$ 55535 Y NRC 1,343.39$ 55540 Y NRC 1,343.39$ 55550 Y NRC 2,129.56$ 55600 Y NRC 785.68$ 55680 Y 1,368.77$ 55700 Y 785.68$ 55705 Y 785.68$ 55706 Y 785.68$ 55720 Y NRC 785.68$ 55725 Y NRC 1,368.77$ 55860 Y 1,913.25$




HCPCS

Subject to Multiple


55870 Y NRC 78.56$ 55873 Y NRC 6,658.83$ 55874 Y NRC 1,913.25$ 55875 N NRC 1,913.25$ 55876 N 77.12$ 55920 Y 1,846.53$ 56405 Y NRC 56.58$ 56420 Y NRC 80.72$ 56440 Y 1,157.19$ 56441 Y 1,157.19$ 56442 Y NRC 1,157.19$ 56501 Y 83.60$ 56515 Y 797.93$ 56605 Y 42.88$ 56606 N BN -$ 56620 Y NRC 1,157.19$ 56625 Y NRC 1,157.19$ 56700 Y NRC 1,157.19$ 56740 Y 1,157.19$ 56800 Y NRC 1,157.19$ 56805 Y NRC 1,157.19$ 56810 Y NRC 1,157.19$ 56820 Y NRC 55.49$ 56821 Y 72.43$ 57000 Y NRC 1,157.19$ 57010 Y NRC 1,157.19$ 57020 Y NRC 1,157.19$ 57022 Y NRC 547.17$ 57023 Y 1,078.70$ 57061 Y 73.87$ 57065 Y 1,157.19$ 57100 Y 45.04$ 57105 Y 1,157.19$ 57120 Y NRC 1,846.53$ 57130 Y 1,157.19$ 57135 Y 1,157.19$ 57150 N BN -$ 57155 Y 1,157.19$ 57156 Y 140.63$ 57160 Y NRC 28.83$ 57170 Y NRC 29.91$ 57180 Y 85.47$ 57200 Y 1,157.19$




HCPCS

Subject to Multiple


57210 Y NRC 1,157.19$ 57220 Y NRC 1,846.53$ 57230 Y 1,157.19$ 57240 Y NRC 1,846.53$ 57250 Y NRC 1,846.53$ 57260 Y NRC 1,846.53$ 57265 Y NRC 1,846.53$ 57267 N BN -$ 57268 Y NRC 1,157.19$ 57287 N NRC 1,157.19$ 57288 Y NRC 2,821.29$ 57289 Y NRC 2,455.85$ 57291 Y NRC 1,157.19$ 57295 Y NRC 1,157.19$ 57300 Y NRC 1,157.19$ 57310 Y 2,455.85$ 57320 Y 1,846.53$ 57400 Y NRC 1,157.19$ 57410 Y NRC 1,157.19$ 57415 Y NRC 1,157.19$ 57420 Y 57.30$ 57421 Y 75.31$ 57426 Y NRC 2,455.85$ 57452 Y 55.49$ 57454 Y 66.67$ 57455 Y 70.63$ 57456 Y 67.39$ 57460 Y 184.50$ 57461 Y 197.83$ 57500 Y 88.29$ 57505 Y NRC 66.31$ 57510 Y NRC 63.78$ 57511 Y NRC 81.08$ 57513 Y NRC 1,157.19$ 57520 Y NRC 1,157.19$ 57522 Y NRC 1,157.19$ 57530 Y NRC 1,157.19$ 57550 Y NRC 1,157.19$ 57556 Y NRC 1,846.53$ 57558 Y NRC 1,157.19$ 57700 Y NRC 1,157.19$ 57720 Y NRC 1,157.19$ 57800 Y NRC 35.31$




HCPCS

Subject to Multiple


58100 Y 46.13$ 58110 N BN -$ 58120 Y NRC 1,157.19$ 58145 Y 1,157.19$ 58260 Y NRC 1,846.53$ 58262 Y NRC 1,846.53$ 58301 N NRC 46.13$ 58321 Y NRC 42.16$ 58322 Y NRC 44.68$ 58323 Y NRC 6.13$ 58340 N BN -$ 58345 Y NRC 1,157.19$ 58346 Y 1,157.19$ 58350 Y NRC 1,846.53$ 58353 Y NRC 1,846.53$ 58356 Y NRC 1,621.24$ 58541 Y NRC 2,129.56$ 58542 Y NRC 3,428.14$ 58543 Y NRC 3,428.14$ 58544 Y NRC 3,428.14$ 58545 Y NRC 2,129.56$ 58546 Y NRC 3,428.14$ 58550 Y NRC 2,129.56$ 58552 Y NRC 3,428.14$ 58553 Y NRC 3,428.14$ 58554 Y NRC 3,428.14$ 58555 Y NRC 1,157.19$ 58558 Y 1,157.19$ 58559 Y NRC 1,846.53$ 58560 Y NRC 1,846.53$ 58561 Y NRC 1,846.53$ 58562 Y NRC 1,157.19$ 58563 Y NRC 1,846.53$ 58565 Y NRC 2,818.13$ 58570 Y NRC 3,428.14$ 58571 Y NRC 3,428.14$ 58572 Y NRC 3,428.14$ 58573 Y NRC 3,428.14$ 58600 Y NRC 1,157.19$ 58615 Y NRC 1,157.19$ 58660 Y NRC 2,129.56$ 58661 Y NRC 2,129.56$ 58662 Y 2,129.56$




HCPCS

Subject to Multiple


58670 Y NRC 2,129.56$ 58671 Y NRC 2,129.56$ 58672 Y NRC 2,129.56$ 58673 Y NRC 2,129.56$ 58674 Y NRC 3,428.14$ 58800 Y NRC 1,157.19$ 58805 Y NRC 1,157.19$ 58820 Y NRC 1,157.19$ 58900 Y 1,157.19$ 58970 Y NRC 287.47$ 58974 Y NRC 287.47$ 58976 Y NRC 140.63$ 59000 Y NRC 68.11$ 59001 Y NRC 140.63$ 59012 Y NRC 140.63$ 59015 Y 61.62$ 59020 Y NRC 33.15$ 59025 Y NRC 18.38$ 59070 Y NRC 140.63$ 59072 Y NRC 140.63$ 59074 Y NRC 140.63$ 59076 Y NRC 140.63$ 59100 Y 1,157.19$ 59150 Y NRC 2,129.56$ 59151 Y NRC 2,129.56$ 59160 Y NRC 1,157.19$ 59200 Y NRC 44.68$ 59300 Y NRC 98.74$ 59320 Y NRC 1,157.19$ 59412 Y NRC 1,157.19$ 59414 Y NRC 1,157.19$ 59812 Y NRC 1,157.19$ 59820 Y NRC 1,157.19$ 59821 Y NRC 1,157.19$ 59840 Y NRC 1,157.19$ 59841 Y NRC 1,157.19$ 59866 Y NRC 140.63$ 59870 Y NRC 1,157.19$ 59871 N NRC 1,157.19$ 60000 Y NRC 564.34$ 60100 Y 53.69$ 60200 Y 2,129.56$ 60210 Y NRC 2,129.56$




HCPCS

Subject to Multiple


60212 Y NRC 2,129.56$ 60220 Y NRC 2,129.56$ 60225 Y NRC 2,129.56$ 60240 Y NRC 2,129.56$ 60280 Y 2,129.56$ 60281 Y 2,129.56$ 60300 Y NRC 78.92$ 60500 Y NRC 2,176.10$ 61000 Y NRC 308.47$ 61001 Y NRC 308.47$ 61020 Y 394.00$ 61026 Y 308.47$ 61050 Y 127.48$ 61055 Y 127.48$ 61070 Y 308.47$ 61215 Y 1,920.83$ 61330 Y 968.88$ 61770 Y 1,920.83$ 61781 N BN -$ 61782 N BN -$ 61783 N BN -$ 61790 Y NRC 781.71$ 61791 Y NRC 781.71$ 61880 N 1,483.49$ 61885 N 19,322.60$ 61886 N 25,821.63$ 61888 N 5,171.30$ 62160 N BN -$ 62194 Y NRC 781.71$ 62225 Y NRC 1,920.83$ 62230 Y NRC 1,920.83$ 62252 N NRC 35.31$ 62263 Y 394.00$ 62264 Y 394.00$ 62267 Y 298.44$ 62268 Y 394.00$ 62269 Y 547.17$ 62270 Y 308.47$ 62272 Y 308.47$ 62273 Y 308.47$ 62280 Y 394.00$ 62281 Y 394.00$ 62282 Y 394.00$




HCPCS

Subject to Multiple


62284 N BN -$ 62287 Y 1,920.83$ 62290 N BN -$ 62291 N BN -$ 62292 Y 781.71$ 62294 Y 394.00$ 62302 N BN -$ 62303 N BN -$ 62304 N BN -$ 62305 N BN -$ 62320 Y 339.32$ 62321 Y 339.32$ 62322 Y 339.32$ 62323 Y 339.32$ 62324 Y 433.40$ 62325 Y 433.40$ 62326 Y 433.40$ 62327 Y 433.40$ 62350 Y 2,828.06$ 62355 N 781.71$ 62360 Y 15,183.65$ 62361 Y 14,719.91$ 62362 Y 15,433.04$ 62365 N 1,920.83$ 62367 N 21.98$ 62368 N 29.91$ 62369 N 93.69$ 62370 N 89.73$ 62380 Y BR 2,744.32$ 63001 Y 2,744.32$ 63003 Y 2,744.32$ 63005 Y 2,744.32$ 63020 Y 2,744.32$ 63030 Y 2,744.32$ 63042 Y 2,744.32$ 63044 N BN -$ 63045 Y 2,744.32$ 63046 Y 2,744.32$ 63047 Y 2,744.32$ 63055 Y 2,744.32$ 63056 Y 2,744.32$ 63600 Y 781.71$ 63610 Y 1,300.56$




HCPCS

Subject to Multiple


63650 N 5,072.98$ 63655 N 17,946.67$ 63661 N 781.71$ 63662 N 1,483.49$ 63663 N 4,664.60$ 63664 N 16,123.82$ 63685 N 25,742.52$ 63688 N 1,483.49$ 63744 Y NRC 2,962.03$ 63746 N NRC 781.71$ 64400 Y 99.89$ 64402 N BN -$ 64405 Y 48.75$ 64408 Y 72.53$ 64410 Y 433.40$ 64413 Y 78.49$ 64415 Y 433.40$ 64416 Y 433.40$ 64417 Y 433.40$ 64418 Y 59.06$ 64420 Y 339.32$ 64421 Y 433.40$ 64425 Y 79.67$ 64430 Y NRC 394.00$ 64435 Y NRC 85.76$ 64445 Y 89.58$ 64446 Y 433.40$ 64447 Y 72.94$ 64448 Y 433.40$ 64449 Y 433.40$ 64450 Y 54.31$ 64455 Y 21.80$ 64461 Y 339.32$ 64462 N BN -$ 64463 Y 339.32$ 64479 Y 433.40$ 64480 N BN -$ 64483 Y 433.40$ 64484 N BN -$ 64486 N BN -$ 64487 N BN -$ 64488 N BN -$ 64489 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


64645 N BN -$ 64646 Y 84.04$ 64647 Y 94.73$ 64650 Y NRC 51.17$ 64653 Y NRC 59.82$ 64680 Y NRC 433.40$ 64681 Y NRC 433.40$ 64702 Y 781.71$ 64704 Y 781.71$ 64708 Y 781.71$ 64712 Y 781.71$ 64713 Y 781.71$ 64714 Y 781.71$ 64716 Y 781.71$ 64718 Y 781.71$ 64719 Y 781.71$ 64721 Y 781.71$ 64722 Y 781.71$ 64726 Y 781.71$ 64727 N BN -$ 64732 Y 781.71$ 64734 Y 781.71$ 64736 Y 781.71$ 64738 Y 781.71$ 64740 Y 781.71$ 64742 Y 781.71$ 64744 Y 781.71$ 64746 Y 781.71$ 64763 Y 781.71$ 64766 Y 1,920.83$ 64771 Y 781.71$ 64772 Y 781.71$ 64774 Y 781.71$ 64776 Y 781.71$ 64778 N BN -$ 64782 Y 781.71$ 64783 N BN -$ 64784 Y 781.71$ 64786 Y 1,920.83$ 64787 N BN -$ 64788 Y 781.71$ 64790 Y 781.71$ 64792 Y 1,920.83$




HCPCS

Subject to Multiple


64795 Y 781.71$ 64802 Y 781.71$ 64820 Y 781.71$ 64821 Y 1,256.79$ 64822 Y 1,256.79$ 64823 Y 1,256.79$ 64831 Y 1,920.83$ 64832 N BN -$ 64834 Y 1,920.83$ 64835 Y 1,920.83$ 64836 Y 1,920.83$ 64837 N BN -$ 64840 Y 1,920.83$ 64856 Y 1,920.83$ 64857 Y 1,920.83$ 64858 Y 1,920.83$ 64859 N BN -$ 64861 Y 1,920.83$ 64862 Y 1,920.83$ 64864 Y 1,920.83$ 64865 Y 1,920.83$ 64872 N BN -$ 64874 N BN -$ 64876 N BN -$ 64885 Y 4,076.04$ 64886 Y 3,616.41$ 64890 Y 3,505.74$ 64891 Y 1,920.83$ 64892 Y 1,920.83$ 64893 Y 1,920.83$ 64895 Y 1,920.83$ 64896 Y 1,920.83$ 64897 Y 1,920.83$ 64898 Y 1,920.83$ 64901 N BN -$ 64902 N BN -$ 64905 Y 1,920.83$ 64907 Y 1,920.83$ 64910 Y 2,979.55$ 64912 Y 1,920.83$ 64913 N BN -$ 65091 Y 1,303.47$ 65093 Y 1,303.47$




HCPCS

Subject to Multiple


65101 Y 1,303.47$ 65103 Y 1,303.47$ 65105 Y 1,303.47$ 65110 Y 1,303.47$ 65112 Y 1,303.47$ 65114 Y 1,303.47$ 65125 Y 805.14$ 65130 Y 1,303.47$ 65135 Y 1,303.47$ 65140 Y 1,303.47$ 65150 Y 1,303.47$ 65155 Y 1,303.47$ 65175 Y 1,303.47$ 65205 N BN -$ 65210 N BN -$ 65220 N BN -$ 65222 N BN -$ 65235 Y 977.33$ 65260 Y 977.33$ 65265 Y 977.33$ 65270 Y 805.14$ 65272 Y 805.14$ 65275 Y 1,303.47$ 65280 Y 1,771.76$ 65285 Y 1,771.76$ 65286 Y 467.02$ 65290 Y 1,303.47$ 65400 Y 415.87$ 65410 Y 805.14$ 65420 Y 805.14$ 65426 Y 805.14$ 65430 N BN -$ 65435 Y 48.29$ 65436 Y 211.89$ 65450 Y 146.05$ 65600 Y 247.92$ 65710 Y 1,771.76$ 65730 Y 1,771.76$ 65750 Y 1,771.76$ 65755 Y 1,771.76$ 65756 Y 1,771.76$ 65757 N BN -$ 65770 Y 8,817.20$




HCPCS

Subject to Multiple


65772 Y 415.87$ 65775 Y 805.14$ 65778 N BN -$ 65779 N BN -$ 65780 Y NRC 1,303.47$ 65781 Y NRC 1,771.76$ 65782 Y NRC 1,303.47$ 65785 Y 1,771.76$ 65800 Y NRC 977.33$ 65810 Y NRC 977.33$ 65815 Y 977.33$ 65820 Y NRC 1,771.76$ 65850 Y NRC 977.33$ 65855 Y NRC 136.57$ 65860 Y 178.74$ 65865 Y 977.33$ 65870 Y 977.33$ 65875 Y 977.33$ 65880 Y 1,771.76$ 65900 Y 977.33$ 65920 Y 977.33$ 65930 Y 977.33$ 66020 Y 977.33$ 66030 Y 977.33$ 66130 Y 805.14$ 66150 Y NRC 1,771.76$ 66155 Y NRC 1,771.76$ 66160 Y NRC 977.33$ 66170 Y NRC 977.33$ 66172 Y NRC 977.33$ 66174 Y NRC 1,771.76$ 66175 Y NRC 1,771.76$ 66179 Y 1,771.76$ 66180 Y NRC 2,694.70$ 66183 Y 2,692.60$ 66184 Y 977.33$ 66185 Y NRC 977.33$ 66225 Y 1,771.76$ 66250 Y 805.14$ 66500 Y 977.33$ 66505 Y 977.33$ 66600 Y 1,771.76$ 66605 Y NRC 977.33$




HCPCS

Subject to Multiple


66625 Y NRC 977.33$ 66630 Y NRC 977.33$ 66635 Y 977.33$ 66680 Y 977.33$ 66682 Y 977.33$ 66700 Y 977.33$ 66710 Y 805.14$ 66711 Y 977.33$ 66720 Y 805.14$ 66740 Y 805.14$ 66761 Y NRC 190.27$ 66762 Y NRC 255.60$ 66770 Y 255.60$ 66820 Y NRC 977.33$ 66821 Y NRC 255.60$ 66825 Y 977.33$ 66830 Y 977.33$ 66840 Y 977.33$ 66850 Y 977.33$ 66852 Y NRC 1,771.76$ 66920 Y NRC 977.33$ 66930 Y NRC 1,771.76$ 66940 Y NRC 977.33$ 66982 Y NRC 977.33$ 66983 Y NRC 977.33$ 66984 Y NRC 977.33$ 66985 Y NRC 977.33$ 66986 Y NRC 977.33$ 66990 N BN -$ 67005 Y 977.33$ 67010 Y 977.33$ 67015 Y 977.33$ 67025 Y 977.33$ 67027 Y 1,614.05$ 67028 N 48.29$ 67030 Y NRC 977.33$ 67031 Y NRC 255.60$ 67036 Y 1,771.76$ 67039 Y 1,771.76$ 67040 Y 1,771.76$ 67041 Y NRC 1,771.76$ 67042 Y NRC 1,771.76$ 67043 Y NRC 1,771.76$




HCPCS

Subject to Multiple


67101 Y 203.24$ 67105 Y 173.33$ 67107 Y 1,771.76$ 67108 Y 1,771.76$ 67110 Y 508.10$ 67113 Y 1,771.76$ 67115 Y 1,771.76$ 67120 Y NRC 977.33$ 67121 Y NRC 977.33$ 67141 Y NRC 146.05$ 67145 Y NRC 255.60$ 67208 Y 146.05$ 67210 Y 255.60$ 67218 Y 1,303.47$ 67220 Y 255.60$ 67221 Y NRC 157.48$ 67225 N BN -$ 67227 Y 165.04$ 67228 Y 180.90$ 67229 Y NRC 255.60$ 67250 Y 805.14$ 67255 Y 977.33$ 67311 Y NRC 805.14$ 67312 Y NRC 1,303.47$ 67314 Y NRC 805.14$ 67316 Y NRC 805.14$ 67318 Y NRC 805.14$ 67320 N BN -$ 67331 N BN -$ 67332 N BN -$ 67334 N BN -$ 67335 N BN -$ 67340 N BN -$ 67343 Y NRC 805.14$ 67345 Y 127.21$ 67346 Y 1,303.47$ 67400 Y 1,303.47$ 67405 Y 805.14$ 67412 Y 805.14$ 67413 Y 805.14$ 67414 Y 1,303.47$ 67415 Y NRC 805.14$ 67420 Y 1,303.47$




HCPCS

Subject to Multiple


67430 Y 1,303.47$ 67440 Y 1,303.47$ 67445 Y 1,303.47$ 67450 Y 1,303.47$ 67500 Y 146.05$ 67505 Y 40.00$ 67515 Y 51.89$ 67550 Y 1,303.47$ 67560 Y 1,303.47$ 67570 Y 1,303.47$ 67700 Y NRC 146.05$ 67710 Y NRC 194.95$ 67715 Y NRC 805.14$ 67800 Y 76.76$ 67801 Y 93.33$ 67805 Y 119.64$ 67808 Y 805.14$ 67810 Y 132.25$ 67820 N BN -$ 67825 Y NRC 78.56$ 67830 Y NRC 415.87$ 67835 Y NRC 805.14$ 67840 Y 203.96$ 67850 Y 151.71$ 67875 Y NRC 415.87$ 67880 Y NRC 805.14$ 67882 Y NRC 805.14$ 67900 Y NRC 805.14$ 67901 Y NRC 805.14$ 67902 Y NRC 1,303.47$ 67903 Y NRC 805.14$ 67904 Y NRC 805.14$ 67906 Y NRC 1,303.47$ 67908 Y NRC 805.14$ 67909 Y NRC 805.14$ 67911 Y NRC 805.14$ 67912 Y NRC 805.14$ 67914 Y NRC 805.14$ 67915 Y NRC 228.47$ 67916 Y NRC 805.14$ 67917 Y NRC 805.14$ 67921 Y NRC 805.14$ 67922 Y NRC 223.06$




HCPCS

Subject to Multiple


67923 Y NRC 805.14$ 67924 Y NRC 805.14$ 67930 Y 234.23$ 67935 Y 805.14$ 67938 Y 146.05$ 67950 Y 805.14$ 67961 Y 805.14$ 67966 Y 805.14$ 67971 Y 805.14$ 67973 Y 805.14$ 67974 Y 1,303.47$ 67975 Y 805.14$ 68020 Y NRC 69.19$ 68040 Y 31.71$ 68100 Y 126.84$ 68110 Y 166.12$ 68115 Y 805.14$ 68130 Y 805.14$ 68135 Y 88.65$ 68200 N BN -$ 68320 Y NRC 805.14$ 68325 Y NRC 1,303.47$ 68326 Y NRC 1,303.47$ 68328 Y NRC 805.14$ 68330 Y NRC 977.33$ 68335 Y NRC 1,303.47$ 68340 Y NRC 805.14$ 68360 Y NRC 1,303.47$ 68362 Y NRC 805.14$ 68371 Y NRC 805.14$ 68400 Y NRC 229.55$ 68420 Y NRC 243.24$ 68440 Y NRC 67.03$ 68500 Y 1,303.47$ 68505 Y 1,303.47$ 68510 Y 805.14$ 68520 Y NRC 1,303.47$ 68525 Y 805.14$ 68530 Y 146.05$ 68540 Y 805.14$ 68550 Y 1,303.47$ 68700 Y NRC 805.14$ 68705 Y NRC 146.05$




HCPCS

Subject to Multiple


68720 Y NRC 1,303.47$ 68745 Y NRC 1,303.47$ 68750 Y NRC 1,303.47$ 68760 Y NRC 144.50$ 68761 Y NRC 98.02$ 68770 Y NRC 805.14$ 68801 N BN -$ 68810 Y NRC 146.05$ 68811 Y NRC 805.14$ 68815 Y NRC 805.14$ 68816 Y NRC 805.14$ 68840 Y NRC 82.16$ 68850 N BN -$ 69000 Y 129.73$ 69005 Y 131.53$ 69020 Y 173.69$ 69100 Y 67.39$ 69105 Y 108.83$ 69110 Y 1,078.70$ 69120 Y 2,176.10$ 69140 Y 2,176.10$ 69145 Y 1,078.70$ 69150 Y 2,176.10$ 69200 N BN -$ 69205 Y 547.17$ 69209 N BN -$ 69210 N BN -$ 69220 N BN -$ 69222 Y NRC 160.72$ 69300 Y NRC 968.88$ 69310 Y 2,176.10$ 69320 Y NRC 2,176.10$ 69420 Y NRC 106.19$ 69421 Y NRC 968.88$ 69424 N NRC 95.85$ 69433 Y NRC 139.46$ 69436 Y NRC 564.34$ 69440 Y NRC 968.88$ 69450 Y NRC 968.88$ 69501 Y NRC 2,176.10$ 69502 Y NRC 2,176.10$ 69505 Y NRC 2,176.10$ 69511 Y NRC 2,176.10$




HCPCS

Subject to Multiple


69530 Y NRC 2,176.10$ 69540 Y 160.00$ 69550 Y 2,176.10$ 69552 Y 2,176.10$ 69601 Y NRC 2,176.10$ 69602 Y NRC 2,176.10$ 69603 Y NRC 2,176.10$ 69604 Y NRC 2,176.10$ 69605 Y NRC 2,176.10$ 69610 Y 206.12$ 69620 Y NRC 968.88$ 69631 Y NRC 2,176.10$ 69632 Y NRC 2,176.10$ 69633 Y NRC 2,176.10$ 69635 Y NRC 2,176.10$ 69636 Y NRC 2,176.10$ 69637 Y NRC 2,176.10$ 69641 Y NRC 2,176.10$ 69642 Y NRC 2,176.10$ 69643 Y NRC 2,176.10$ 69644 Y NRC 2,176.10$ 69645 Y NRC 2,176.10$ 69646 Y NRC 2,176.10$ 69650 Y NRC 968.88$ 69660 Y NRC 2,176.10$ 69661 Y NRC 2,176.10$ 69662 Y NRC 2,176.10$ 69666 Y NRC 968.88$ 69667 Y NRC 968.88$ 69670 Y NRC 2,176.10$ 69676 Y NRC 968.88$ 69700 Y NRC 564.34$ 69711 N NRC 968.88$ 69714 Y NRC 9,857.22$ 69715 Y NRC 13,936.74$ 69717 Y NRC 5,130.60$ 69718 Y NRC 5,281.63$ 69720 Y 2,176.10$ 69740 Y 2,176.10$ 69745 Y 2,176.10$ 69801 Y NRC 125.04$ 69805 Y NRC 2,176.10$ 69806 Y NRC 2,176.10$




HCPCS

Subject to Multiple


69905 Y NRC 2,176.10$ 69910 Y NRC 2,176.10$ 69915 Y 968.88$ 69930 Y NRC 34,291.60$ 69990 N BN -$ 70010 N BN -$ 70015 N BN -$ 70030 N BN -$ 70100 N BN -$ 70110 N BN -$ 70120 N BN -$ 70130 N BN -$ 70134 N BN -$ 70140 N BN -$ 70150 N BN -$ 70160 N BN -$ 70170 N BN -$ 70190 N BN -$ 70200 N BN -$ 70210 N BN -$ 70220 N BN -$ 70240 N BN -$ 70250 N BN -$ 70260 N BN -$ 70300 N BN -$ 70310 N BN -$ 70320 N BN -$ 70328 N BN -$ 70330 N BN -$ 70332 N BN -$ 70336 N 118.77$ 70350 N BN -$ 70355 N BN -$ 70360 N BN -$ 70370 N BN -$ 70371 N BN -$ 70380 N BN -$ 70390 N BN -$ 70450 N 57.96$ 70460 N 103.92$ 70470 N 103.92$ 70480 N 57.96$ 70481 N 103.92$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


77615 N NRC 267.79$ 77620 N NRC 267.79$ 77750 N 115.63$ 77761 N 199.28$ 77762 N 228.10$ 77763 N 299.46$ 77767 N 115.63$ 77768 N 115.63$ 77770 N 231.35$ 77771 N 363.02$ 77772 N 363.02$ 77778 N 363.02$ 77789 N 60.27$ 77790 N BN -$ 77799 N BR 60.27$ 78012 N 182.10$ 78013 N 182.10$ 78014 N 182.10$ 78015 N 182.10$ 78016 N 182.10$ 78018 N 234.65$ 78020 N BN -$ 78070 N NRC 182.10$ 78071 N 182.10$ 78072 N NRC 234.65$ 78075 N NRC 633.30$ 78099 N BR 182.10$ 78102 N 182.10$ 78103 N 182.10$ 78104 N 182.10$ 78110 N NRC 633.30$ 78111 N NRC 633.30$ 78120 N NRC 182.10$ 78121 N NRC 234.65$ 78122 N 234.65$ 78130 N 182.10$ 78135 N 182.10$ 78140 N 182.10$ 78185 N 182.10$ 78191 N 182.10$ 78195 N 234.65$ 78199 N BR 182.10$ 78201 N 633.30$




HCPCS

Subject to Multiple


78202 N 633.30$ 78205 N 633.30$ 78206 N 234.65$ 78215 N 182.10$ 78216 N 182.10$ 78226 N 182.10$ 78227 N 234.65$ 78230 N NRC 182.10$ 78231 N NRC 182.10$ 78232 N NRC 182.10$ 78258 N NRC 182.10$ 78261 N NRC 182.10$ 78262 N NRC 182.10$ 78264 N NRC 182.10$ 78265 N NRC 182.10$ 78266 N NRC 234.65$ 78278 N 182.10$ 78282 N NRC 182.10$ 78290 N NRC 182.10$ 78291 N NRC 182.10$ 78299 N BR 182.10$ 78300 N 182.10$ 78305 N 182.10$ 78306 N 182.10$ 78315 N 182.10$ 78320 N 234.65$ 78399 N BR 182.10$ 78414 N NRC 234.65$ 78428 N NRC 182.10$ 78445 N 182.10$ 78451 N 633.30$ 78452 N 633.30$ 78453 N 633.30$ 78454 N 633.30$ 78456 N 633.30$ 78457 N 633.30$ 78458 N 182.10$ 78459 N NRC 633.30$ 78466 N NRC 182.10$ 78468 N NRC 234.65$ 78469 N NRC 633.30$ 78472 N NRC 182.10$ 78473 N NRC 182.10$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


78805 N 633.30$ 78806 N 633.30$ 78807 N 234.65$ 78808 N BN -$ 78811 N NRC 633.30$ 78812 N NRC 708.59$ 78813 N NRC 708.59$ 78814 N NRC 708.59$ 78815 N NRC 708.59$ 78816 N NRC 708.59$ 78999 N BR 182.10$ 79005 N 50.09$ 79101 N 50.09$ 79200 N 52.25$ 79300 N 10.09$ 79403 N NRC 82.88$ 79440 N NRC 38.92$ 79445 N NRC 26.31$ 79999 N BR 118.94$ 90371 N 112.33$ 90375 N 334.99$ 90376 N 324.95$ 90378 N NRC 1,205.05$ 90396 N NRC 1,491.37$ 90476 N BN -$ 90630 N BN -$ 90632 N BN -$ 90633 N BN -$ 90634 N NRC 28.69$ 90636 N BN -$ 90647 N BN -$ 90648 N BN -$ 90653 N BN -$ 90654 N BN -$ 90655 N BN -$ 90656 N BN -$ 90657 N BN -$ 90660 N BN -$ 90661 N BN -$ 90662 N BN -$ 90670 N BN -$ 90672 N BN -$ 90673 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


0191T Y NRC 3,054.77$ 0200T Y NRC 2,744.32$ 0201T Y NRC 2,744.32$ 0205T N BN -$ 0206T N BN -$ 0213T Y NRC 394.00$ 0214T N BN -$ 0215T N BN -$ 0216T Y NRC 394.00$ 0217T N BN -$ 0218T N BN -$ 0228T Y NRC 394.00$ 0229T N BN -$ 0230T Y NRC 394.00$ 0231T N BN -$ 0232T N BN -$ 0238T Y NRC 6,585.53$ 0249T Y NRC 1,139.74$ 0253T Y NRC 1,771.76$ 0263T N NRC 2,020.62$ 0264T N NRC 2,020.62$ 0265T N NRC 2,020.62$ 0269T N NRC 1,920.83$ 0270T N NRC 1,483.49$ 0271T N NRC 1,483.49$ 0274T Y NRC 2,744.32$ 0275T Y NRC 2,744.32$ 0278T N BN -$ 0290T N BN -$ 0308T Y NRC 3,109.29$ 0313T Y NRC 1,483.49$ 0314T N NRC 1,483.49$ 0315T N NRC 1,483.49$ 0316T N NRC 19,896.08$ 0330T N BN -$ 0331T N NRC 633.30$ 0332T N NRC 633.30$ 0335T Y NRC 4,685.37$ 0338T N NRC 2,003.24$ 0339T N NRC 2,003.24$ 0341T N BN -$ 0342T N NRC 2,020.62$ 0347T N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


A9502 N BN -$ A9503 N BN -$ A9504 N BN -$ A9505 N BN -$ A9507 N BN -$ A9508 N BN -$ A9509 N BN -$ A9510 N BN -$ A9512 N BN -$ A9515 N BN -$ A9516 N BN -$ A9520 N BN -$ A9521 N BN -$ A9524 N BN -$ A9526 N BN -$ A9527 N NRC 37.87$ A9528 N BN -$ A9529 N BN -$ A9531 N BN -$ A9532 N BN -$ A9536 N BN -$ A9537 N BN -$ A9538 N BN -$ A9539 N BN -$ A9540 N BN -$ A9541 N BN -$ A9542 N BN -$ A9546 N BN -$ A9547 N BN -$ A9548 N BN -$ A9550 N BN -$ A9551 N BN -$ A9552 N BN -$ A9553 N BN -$ A9554 N BN -$ A9555 N BN -$ A9556 N BN -$ A9557 N BN -$ A9558 N BN -$ A9559 N BN -$ A9560 N BN -$ A9561 N BN -$ A9562 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


A9566 N BN -$ A9567 N BN -$ A9568 N BN -$ A9569 N BN -$ A9570 N BN -$ A9571 N BN -$ A9572 N BN -$ A9575 N BN -$ A9576 N BN -$ A9577 N BN -$ A9578 N BN -$ A9579 N BN -$ A9580 N BN -$ A9581 N BN -$ A9582 N BN -$ A9583 N BN -$ A9584 N BN -$ A9585 N BN -$ A9586 N BR 3,023.16$ A9587 N BR 66.74$ A9588 N NRC 389.55$ A9597 N BN -$ A9598 N BN -$ A9698 N BN -$ A9700 N BN -$ C1713 N BN -$ C1714 N BN -$ C1715 N BN -$ C1716 N NRC 86.29$ C1717 N NRC 290.78$ C1719 N NRC 84.92$ C1721 N BN -$ C1722 N BN -$ C1724 N BN -$ C1725 N BN -$ C1726 N BN -$ C1727 N BN -$ C1728 N BN -$ C1729 N BN -$ C1730 N BN -$ C1731 N BN -$ C1732 N BN -$ C1733 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


C1749 N BN -$ C1750 N BN -$ C1751 N BN -$ C1752 N BN -$ C1753 N BN -$ C1754 N BN -$ C1755 N BN -$ C1756 N BN -$ C1757 N BN -$ C1758 N BN -$ C1759 N BN -$ C1760 N BN -$ C1762 N BN -$ C1763 N BN -$ C1764 N BN -$ C1765 N BN -$ C1766 N BN -$ C1767 N BN -$ C1768 N BN -$ C1769 N BN -$ C1770 N BN -$ C1771 N BN -$ C1772 N BN -$ C1773 N BN -$ C1776 N BN -$ C1777 N BN -$ C1778 N BN -$ C1779 N BN -$ C1780 N BN -$ C1781 N BN -$ C1782 N BN -$ C1783 N BN -$ C1784 N BN -$ C1785 N BN -$ C1786 N BN -$ C1787 N BN -$ C1788 N BN -$ C1789 N BN -$ C1813 N BN -$ C1814 N BN -$ C1815 N BN -$ C1816 N BN -$ C1817 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


C1818 N BN -$ C1819 N BN -$ C1820 N BN -$ C1821 N BN -$ C1822 N BN -$ C1823 N BR -$ C1830 N BN -$ C1840 N BN -$ C1841 N BR -$ C1842 N BR -$ C1874 N BN -$ C1875 N BN -$ C1876 N BN -$ C1877 N BN -$ C1878 N BN -$ C1880 N BN -$ C1881 N BN -$ C1882 N BN -$ C1883 N BN -$ C1884 N BN -$ C1885 N BN -$ C1886 N BN -$ C1887 N BN -$ C1888 N BN -$ C1889 N BN -$ C1891 N BN -$ C1892 N BN -$ C1893 N BN -$ C1894 N BN -$ C1895 N BN -$ C1896 N BN -$ C1897 N BN -$ C1898 N BN -$ C1899 N BN -$ C1900 N BN -$ C2613 N BN -$ C2614 N BN -$ C2615 N BN -$ C2616 N NRC 16,625.88$ C2617 N BN -$ C2618 N BN -$ C2619 N BN -$ C2620 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


C2621 N BN -$ C2622 N BN -$ C2623 N BN -$ C2624 N BN -$ C2625 N BN -$ C2626 N BN -$ C2627 N BN -$ C2628 N BN -$ C2629 N BN -$ C2630 N BN -$ C2631 N BN -$ C2634 N NRC 138.59$ C2635 N NRC 27.12$ C2636 N NRC 49.33$ C2638 N NRC 36.40$ C2639 N NRC 35.01$ C2640 N NRC 74.67$ C2641 N NRC 60.13$ C2642 N NRC 79.94$ C2643 N NRC 78.36$ C2645 N NRC 4.69$ C2698 N NRC 36.40$ C2699 N NRC 27.12$ C5271 Y 248.76$ C5272 N BN -$ C5273 Y 797.93$ C5274 N BN -$ C5275 Y 248.76$ C5276 N BN -$ C5277 Y 248.76$ C5278 N BN -$ C8900 N NRC 198.78$ C8901 N NRC 118.77$ C8902 N NRC 198.78$ C8903 N NRC 103.92$ C8905 N NRC 198.78$ C8906 N NRC 198.78$ C8908 N NRC 198.78$ C8909 N NRC 198.78$ C8910 N NRC 118.77$ C8911 N NRC 198.78$ C8912 N NRC 198.78$ C8913 N NRC 118.77$




HCPCS

Subject to Multiple


C8914 N NRC 198.78$ C8918 N NRC 198.78$ C8919 N NRC 118.77$ C8920 N NRC 198.78$ C8931 N NRC 198.78$ C8932 N NRC 118.77$ C8933 N NRC 198.78$ C8934 N NRC 198.78$ C8935 N NRC 118.77$ C8936 N NRC 198.78$ C9034 N 1.11$ C9035 N 2.94$ C9036 N 3.34$ C9037 N 20.14$ C9038 N 200.87$ C9039 N 0.33$ C9113 N BN -$ C9132 N NRC 1.93$ C9248 N 2.79$ C9250 N 175.12$ C9254 N BN -$ C9257 N NRC 1.98$ C9285 N BN -$ C9290 N 1.20$ C9293 N NRC 313.31$ C9352 N BN -$ C9353 N BN -$ C9354 N BN -$ C9355 N BN -$ C9356 N BN -$ C9358 N BN -$ C9359 N BN -$ C9360 N BN -$ C9361 N BN -$ C9362 N BN -$ C9363 N BN -$ C9364 N BN -$ C9399 N BR -$ C9407 N 320.12$ C9447 N 473.24$ C9460 N 15.46$ C9462 N 0.46$ C9482 N NRC 9.99$




HCPCS

Subject to Multiple


C9488 N NRC 31.10$ C9725 Y NRC 383.72$ C9726 N BN -$ C9727 Y NRC 564.34$ C9728 N NRC 911.45$ C9738 N BN -$ C9739 Y 3,553.90$ C9740 Y 7,415.93$ C9745 Y NRC 3,490.63$ C9746 Y NRC 12,208.56$ C9747 Y 1,913.25$ C9749 Y 3,204.60$ C9752 Y 7,777.91$ C9753 Y BN -$ C9754 Y 5,976.18$ C9755 Y 5,976.18$ G0104 Y 141.26$ G0105 Y 383.72$ G0121 Y 383.72$ G0130 N NRC 23.78$ G0186 Y BR 255.60$ G0260 Y 308.47$ G0276 Y NRC 2,744.32$ G0365 N NRC 57.96$ G0429 Y NRC 52.25$ G0516 N BN -$ G0517 N BN -$ G0518 N BN -$ J0120 N BN -$ J0129 N NRC 52.93$ J0130 N BN -$ J0131 N BN -$ J0132 N BN -$ J0133 N BN -$ J0135 N NRC 1,291.09$ J0153 N BN -$ J0171 N BN -$ J0178 N 967.33$ J0180 N NRC 175.62$ J0185 N BR 2.10$ J0202 N NRC 1,842.13$ J0207 N 973.41$ J0210 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


J0220 N NRC 141.14$ J0221 N 163.83$ J0256 N NRC 4.46$ J0257 N 4.65$ J0278 N BN -$ J0280 N BN -$ J0282 N BN -$ J0285 N BN -$ J0287 N 17.72$ J0289 N 48.07$ J0290 N BN -$ J0295 N BN -$ J0300 N NRC 56.62$ J0330 N BN -$ J0348 N BN -$ J0360 N BN -$ J0380 N BN -$ J0390 N BN -$ J0400 N BN -$ J0401 N NRC 5.24$ J0456 N BN -$ J0461 N BN -$ J0470 N BN -$ J0475 N 176.02$ J0476 N BN -$ J0480 N NRC 3,686.13$ J0485 N 3.81$ J0490 N 44.16$ J0500 N BN -$ J0515 N BN -$ J0517 N BR 167.47$ J0558 N 11.10$ J0561 N 13.90$ J0565 N NRC 40.16$ J0567 N NRC 95.40$ J0570 N NRC 1,260.23$ J0583 N BN -$ J0584 N NRC 360.40$ J0585 N 6.14$ J0586 N 8.42$ J0587 N 12.03$ J0588 N 5.08$ J0592 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


J0594 N NRC 10.37$ J0595 N BN -$ J0596 N NRC 27.65$ J0597 N NRC 48.94$ J0598 N NRC 54.26$ J0599 N NRC 9.67$ J0600 N NRC 5,594.42$ J0606 N NRC 2.98$ J0610 N BN -$ J0620 N BN -$ J0630 N NRC 2,629.53$ J0636 N BN -$ J0637 N 12.64$ J0638 N NRC 111.00$ J0640 N BN -$ J0641 N 0.24$ J0670 N BN -$ J0690 N BN -$ J0692 N BN -$ J0694 N BN -$ J0695 N 5.46$ J0696 N BN -$ J0697 N BN -$ J0698 N BN -$ J0702 N BN -$ J0706 N BN -$ J0712 N 2.89$ J0713 N BN -$ J0714 N 84.25$ J0715 N BN -$ J0716 N BR 4,592.80$ J0717 N NRC 8.14$ J0720 N BN -$ J0725 N NRC 23.95$ J0735 N BN -$ J0740 N 478.07$ J0743 N BN -$ J0744 N BN -$ J0745 N BN -$ J0770 N BN -$ J0775 N NRC 45.05$ J0780 N BN -$ J0795 N NRC 8.59$




HCPCS

Subject to Multiple


J0800 N BN -$ J0834 N BN -$ J0840 N 3,250.52$ J0841 N NRC 1,256.60$ J0850 N 1,129.15$ J0875 N 14.35$ J0878 N 0.32$ J0881 N 3.77$ J0882 N 3.77$ J0883 N 1.23$ J0884 N 1.23$ J0885 N 12.27$ J0887 N BN -$ J0888 N BN -$ J0894 N 14.07$ J0895 N BN -$ J0897 N 18.58$ J0945 N BN -$ J1000 N BN -$ J1020 N BN -$ J1030 N BN -$ J1040 N BN -$ J1050 N BN -$ J1071 N BN -$ J1094 N BN -$ J1100 N BN -$ J1110 N BN -$ J1120 N BN -$ J1130 N BN -$ J1160 N BN -$ J1162 N NRC 3,688.29$ J1165 N BN -$ J1170 N BN -$ J1190 N 229.93$ J1200 N BN -$ J1205 N BN -$ J1212 N NRC 535.99$ J1230 N BN -$ J1240 N BN -$ J1245 N BN -$ J1250 N BN -$ J1260 N BN -$ J1265 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


J1267 N BN -$ J1270 N BN -$ J1290 N NRC 477.96$ J1300 N NRC 230.48$ J1301 N BR 19.18$ J1320 N BN -$ J1322 N NRC 236.63$ J1325 N BN -$ J1327 N NRC 16.28$ J1335 N BN -$ J1364 N 78.87$ J1380 N BN -$ J1410 N NRC 308.63$ J1428 N 168.12$ J1430 N NRC 444.10$ J1438 N NRC 645.54$ J1439 N 1.06$ J1442 N 1.02$ J1447 N 0.58$ J1450 N BN -$ J1451 N NRC 7.41$ J1453 N 2.19$ J1454 N BR 540.60$ J1455 N NRC 82.27$ J1458 N NRC 389.95$ J1459 N NRC 39.63$ J1460 N 38.05$ J1555 N NRC 13.40$ J1556 N NRC 70.52$ J1557 N 52.06$ J1559 N NRC 9.86$ J1560 N 380.48$ J1561 N 39.49$ J1566 N NRC 37.95$ J1568 N 36.72$ J1569 N 43.14$ J1570 N BN -$ J1571 N 64.22$ J1572 N 35.07$ J1573 N 64.22$ J1575 N NRC 14.13$ J1580 N BN -$ J1595 N NRC 201.17$




HCPCS

Subject to Multiple


J1599 N BN -$ J1602 N NRC 24.01$ J1610 N NRC 214.39$ J1626 N BN -$ J1627 N 3.58$ J1628 N NRC 101.87$ J1630 N BN -$ J1631 N BN -$ J1640 N NRC 23.03$ J1642 N BN -$ J1644 N BN -$ J1645 N BN -$ J1650 N BN -$ J1652 N BN -$ J1655 N BN -$ J1670 N 255.70$ J1700 N BN -$ J1710 N BN -$ J1720 N BN -$ J1726 N 27.93$ J1729 N BN -$ J1740 N NRC 56.24$ J1741 N BN -$ J1742 N NRC 240.76$ J1743 N NRC 536.56$ J1744 N BR 359.00$ J1745 N NRC 78.83$ J1746 N NRC 60.16$ J1750 N 14.06$ J1756 N BN -$ J1786 N NRC 41.45$ J1790 N BN -$ J1800 N BN -$ J1815 N BN -$ J1817 N BN -$ J1826 N BR 2,785.97$ J1830 N NRC 379.63$ J1833 N 0.85$ J1840 N BN -$ J1850 N BN -$ J1885 N BN -$ J1890 N BN -$ J1930 N 58.84$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


J2360 N BN -$ J2370 N BN -$ J2400 N BN -$ J2405 N BN -$ J2407 N 23.08$ J2410 N BN -$ J2425 N 20.29$ J2426 N NRC 10.94$ J2430 N BN -$ J2440 N BN -$ J2469 N 17.14$ J2501 N BN -$ J2502 N BR 289.62$ J2503 N BN -$ J2504 N NRC 367.96$ J2505 N 4,681.81$ J2507 N 2,334.59$ J2510 N BN -$ J2515 N 47.08$ J2540 N BN -$ J2543 N BN -$ J2547 N NRC 1.62$ J2550 N BN -$ J2560 N BN -$ J2562 N NRC 330.41$ J2590 N BN -$ J2597 N NRC 12.60$ J2650 N BN -$ J2675 N BN -$ J2680 N BN -$ J2690 N BN -$ J2700 N BN -$ J2704 N BN -$ J2710 N BN -$ J2720 N BN -$ J2724 N NRC 15.15$ J2730 N BN -$ J2760 N NRC 392.84$ J2765 N BN -$ J2770 N 418.37$ J2778 N NRC 373.36$ J2780 N BN -$ J2783 N 278.15$




HCPCS

Subject to Multiple


J2785 N BN -$ J2786 N NRC 9.30$ J2788 N BN -$ J2790 N BN -$ J2791 N BN -$ J2792 N NRC 27.02$ J2793 N BN -$ J2794 N 9.41$ J2795 N BN -$ J2796 N NRC 71.40$ J2797 N BR 0.94$ J2800 N BN -$ J2805 N BN -$ J2810 N BN -$ J2820 N 37.61$ J2840 N NRC 541.13$ J2850 N NRC 34.78$ J2860 N NRC 95.35$ J2916 N BN -$ J2920 N BN -$ J2930 N BN -$ J2941 N BN -$ J2950 N BN -$ J2993 N 504.98$ J2997 N 87.78$ J3000 N BN -$ J3010 N BN -$ J3030 N BN -$ J3060 N NRC 40.39$ J3070 N BN -$ J3090 N 1.43$ J3095 N NRC 5.47$ J3101 N 121.76$ J3105 N BN -$ J3121 N BN -$ J3145 N NRC 1.36$ J3230 N BN -$ J3240 N 1,624.45$ J3243 N 2.06$ J3246 N 8.26$ J3250 N BN -$ J3260 N BN -$ J3262 N NRC 4.73$




HCPCS

Subject to Multiple


J3265 N BN -$ J3285 N NRC 66.14$ J3300 N 3.86$ J3301 N BN -$ J3302 N BN -$ J3303 N BN -$ J3304 N NRC 18.88$ J3310 N BN -$ J3315 N 267.38$ J3316 N BR 2,826.67$ J3350 N BN -$ J3357 N NRC 191.03$ J3358 N 12.28$ J3360 N BN -$ J3364 N BN -$ J3370 N BN -$ J3380 N NRC 19.58$ J3385 N NRC 345.39$ J3396 N NRC 10.95$ J3397 N NRC 219.68$ J3398 N NRC 2,963.29$ J3410 N BN -$ J3411 N BN -$ J3415 N BN -$ J3420 N BN -$ J3430 N BN -$ J3465 N BN -$ J3470 N BN -$ J3471 N BN -$ J3472 N BN -$ J3473 N BN -$ J3475 N BN -$ J3480 N BN -$ J3485 N BN -$ J3486 N BN -$ J3489 N BN -$ J3490 N BN -$ J3530 N BN -$ J3590 N BN -$ J7030 N BN -$ J7040 N BN -$ J7042 N BN -$ J7050 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


J7060 N BN -$ J7070 N BN -$ J7100 N BN -$ J7110 N BN -$ J7120 N BN -$ J7121 N BN -$ J7131 N BN -$ J7170 N NRC 48.86$ J7175 N BR 7.17$ J7177 N NRC 1.06$ J7178 N BR 1.16$ J7179 N NRC 2.02$ J7180 N 8.23$ J7181 N NRC 14.91$ J7182 N 1.34$ J7183 N 1.01$ J7185 N 1.22$ J7186 N 0.99$ J7187 N 1.12$ J7188 N 2.85$ J7189 N 2.06$ J7190 N 1.07$ J7192 N 1.33$ J7193 N 1.12$ J7194 N 1.42$ J7195 N 1.51$ J7197 N 3.49$ J7198 N 2.08$ J7200 N 1.30$ J7201 N 2.99$ J7202 N BR 4.28$ J7203 N NRC 3.88$ J7205 N 2.01$ J7207 N NRC 1.72$ J7209 N NRC 1.42$ J7210 N NRC 1.36$ J7211 N NRC 1.26$ J7308 N NRC 404.59$ J7311 N NRC 20,130.50$ J7312 N 200.17$ J7313 N NRC 490.33$ J7315 N BN -$ J7316 N NRC 836.34$




HCPCS

Subject to Multiple


J7318 N BR 1,033.50$ J7320 N 10.60$ J7321 N 85.30$ J7322 N 19.26$ J7323 N 141.47$ J7324 N 147.79$ J7325 N 11.83$ J7326 N NRC 537.36$ J7327 N 779.35$ J7328 N BR 2.18$ J7336 N 3.16$ J7340 N BN -$ J7342 N NRC 29.98$ J7345 N NRC 1.38$ J7500 N BN -$ J7501 N NRC 229.36$ J7502 N BN -$ J7503 N BN -$ J7504 N NRC 2,081.22$ J7505 N BN -$ J7507 N BN -$ J7508 N BN -$ J7509 N BN -$ J7510 N BN -$ J7511 N NRC 751.25$ J7512 N BN -$ J7515 N BN -$ J7516 N BN -$ J7517 N BN -$ J7518 N BN -$ J7520 N BN -$ J7525 N NRC 205.62$ J7527 N BN -$ J7599 N BN -$ J7665 N BN -$ J7674 N BN -$ J7799 N BN -$ J7999 N BN -$ J8501 N BN -$ J8510 N BN -$ J8520 N BN -$ J8521 N BN -$ J8530 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


J9155 N 3.72$ J9171 N 1.51$ J9173 N BR 73.97$ J9175 N BN -$ J9176 N 6.42$ J9178 N BN -$ J9179 N 114.34$ J9181 N BN -$ J9185 N BN -$ J9190 N BN -$ J9200 N BN -$ J9201 N BN -$ J9202 N 509.02$ J9203 N 193.16$ J9205 N 45.53$ J9206 N BN -$ J9207 N 70.99$ J9208 N BN -$ J9209 N BN -$ J9211 N BN -$ J9213 N BR 169.33$ J9214 N 34.15$ J9217 N 228.41$ J9218 N BN -$ J9225 N 3,610.32$ J9226 N 31,835.05$ J9228 N 150.87$ J9229 N BR 2,202.44$ J9230 N 321.72$ J9245 N 814.80$ J9250 N BN -$ J9260 N BN -$ J9261 N 152.21$ J9262 N BR 2.98$ J9263 N BN -$ J9264 N 11.60$ J9266 N 15,028.71$ J9267 N BN -$ J9268 N 2,096.29$ J9270 N BR 6.12$ J9271 N 49.35$ J9280 N 134.25$ J9285 N 51.04$




HCPCS

Subject to Multiple


J9293 N 27.36$ J9295 N 5.57$ J9299 N 27.54$ J9301 N 62.63$ J9302 N 58.55$ J9303 N 114.38$ J9305 N 68.22$ J9306 N 11.87$ J9307 N 271.61$ J9308 N 57.68$ J9311 N BR 45.72$ J9312 N BR 91.99$ J9315 N 322.58$ J9320 N 348.71$ J9325 N 49.99$ J9328 N 10.55$ J9330 N 73.75$ J9340 N 741.58$ J9351 N BN -$ J9352 N 300.67$ J9354 N 30.78$ J9355 N 104.12$ J9357 N 1,328.67$ J9360 N BN -$ J9370 N BN -$ J9371 N 2,916.62$ J9390 N BN -$ J9395 N 97.94$ J9400 N 8.32$ J9600 N 21,219.57$ J9999 N BN -$ L8600 N BN -$ L8603 N BN -$ L8604 N BN -$ L8605 N BN -$ L8606 N BN -$ L8607 N BN -$ L8609 N BN -$ L8610 N BN -$ L8612 N BN -$ L8613 N BN -$ L8614 N BN -$ L8630 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


Q4101 N BN -$ Q4102 N BN -$ Q4103 N BN -$ Q4104 N BN -$ Q4105 N BN -$ Q4106 N BN -$ Q4107 N BN -$ Q4108 N BN -$ Q4110 N BN -$ Q4111 N BN -$ Q4112 N BN -$ Q4113 N BN -$ Q4114 N BN -$ Q4115 N BN -$ Q4116 N BN -$ Q4117 N BN -$ Q4118 N BN -$ Q4121 N BN -$ Q4122 N BN -$ Q4123 N BN -$ Q4124 N BN -$ Q4125 N BN -$ Q4126 N BN -$ Q4127 N BN -$ Q4128 N BN -$ Q4130 N BN -$ Q4132 N BN -$ Q4133 N BN -$ Q4134 N BN -$ Q4135 N BN -$ Q4136 N BN -$ Q4137 N BN -$ Q4138 N BN -$ Q4139 N BN -$ Q4140 N BN -$ Q4141 N BN -$ Q4142 N BN -$ Q4143 N BN -$ Q4145 N BN -$ Q4146 N BN -$ Q4147 N BN -$ Q4148 N BN -$ Q4149 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


Q4150 N BN -$ Q4151 N BN -$ Q4152 N BN -$ Q4153 N BN -$ Q4154 N BN -$ Q4155 N BN -$ Q4156 N BN -$ Q4157 N BN -$ Q4158 N BN -$ Q4159 N BN -$ Q4160 N BN -$ Q4161 N BN -$ Q4162 N BN -$ Q4163 N BN -$ Q4164 N BN -$ Q4165 N BN -$ Q4166 N BN -$ Q4167 N BN -$ Q4168 N BN -$ Q4169 N BN -$ Q4170 N BN -$ Q4171 N BN -$ Q4173 N BN -$ Q4174 N BN -$ Q4175 N BN -$ Q4176 N BN -$ Q4177 N BN -$ Q4178 N BN -$ Q4179 N BN -$ Q4180 N BN -$ Q4181 N BN -$ Q4182 N BN -$ Q4183 N BN -$ Q4184 N BN -$ Q4185 N BN -$ Q4186 N BN -$ Q4187 N BN -$ Q4188 N BN -$ Q4189 N BN -$ Q4190 N BN -$ Q4191 N BN -$ Q4192 N BN -$ Q4193 N BN -$




HCPCS

Subject to Multiple


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HCPCS

Subject to Multiple


V2790 N BN -$




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HCPCS Max Units11626 211640 211641 211642 311643 211644 211646 211719 011720 011721 011730 011732 011740 011750 611755 411760 411762 211765 011770 111771 111772 111900 011901 011920 111921 111922 011950 111951 111952 111954 111960 311970 211971 211976 111980 011981 011982 011983 012001 012002 012004 012005 112006 112007 112011 012013 0




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