SUBIECTE ONCOLOGIE

1. Evidenta bolnavului oncologic.Centrul Oncologic - cel putin un cabinet de oncologie medicala in care functioneaza pe langa personalul cu atributii medicale si personal cu atributiuni de introducere a datelor specifice in Registrul de Cancer.

Registrul de CANCER - baza de date in care sunt inregistrati toti pacientii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CNP.

Fisa ONC 1 - formular de raportare a unui caz de cancer - este documentul care este completat de catre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog).

Fisa ONC 2 - fisa de evidenta a bolnavului de cancer - este documentul deschis de catre registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul in care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale pacientului respectiv. Aceasta fisa este completata numai de MEDICUL ONCOLOG.

Comise de diagnostic si indicatie terapeutica - comisie medicala compusa din minim 3 membri din care unul este cel putin oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. Aceasta este o comisie care stabileste ce investigatii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer.

Diagnosticul de cancer este confirmat numai in momentul stabilirii rezultatului histopatologic (HP).

2. Etapele diagnosticului in cancer, erori de diagnostic in oncologie. etapa clinica - suspiciune/orientare de diagnostic etapa investigatiilor paraclinice

etapa diagnosticului de certitudine

evaluarea extensiei reale a bolii

aprecierea diagnosticului

ETAPA CLINICA - contact cu pacient

Semne:

directe (formatiune tumorala, adenopatii)

indirecte (scurgeri cu aspect hemoragic, semne de compresiune)

anamneza (factori de risc, stare precanceroasa, grup de risc)

examenul clinic (concura la stabilirea diagnosticului pozitiv si stadial)

ETAPA INVESTIGATIILOR PARACLINICE - elemente de sustinere a diagnosticului

teste de laborator (hemoleucograma, specific - markeri tumorali)

imagistice - Rx, ultrasonografia, CT, RMN

ETAPA DIAGNOSTICULUI DE CERTITUDINE

citologia exfoliativa

examenul citologic

examenul histologic

ETAPA EVALUARII EXTENSIEI REALA A BOLII

locala (stabilirea volumului tumoarei + extensia la organ vecin)

ganglionara

hematogena

ETAPA DE APRECIERE A DIAGNOSTICULUI - agresivitatea

valoarea prognostica

stadializarea

Erori de diagnostic in cancer:

-bolnavul ascunde diagnosticul de frica, teama, necunoastere

-medicul subdiagnosticheaza sau supradiagnosticheaza boala

-boala evoluaza ascuns fara posibilitati de diagnostic infraclinic sau clinic incipient.

3. Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie. Se ocupa cu studiul raspandirii cancerelor in populatia umana, in functie de sex, varsta, profesie, in spatiu sit imp=> elaboreaza ipotezeCuprinde: definirea si delimitarea exacta a ariei geografice pt comunitatea studiata

culegerea completa si exacta a datelor

definirea perioadelor de timp a observatiilor

descrierea clara a:

datelor despre cancer in ansamblu

date pe localizari anatomice

nr de cazuri de cancer fara alte elemente

nr de cazuri de cancer confirmate HP

nr de cazuri de cancer depistate la deces

formulare exacta a diagnosticului HP

formulare exacta a stadiului (TNM)

Metodologie:

1. Indicatori extensivi: reprezinta un raport procentual al partii din fenomenul studiat fata de un intreg; procentul de imbolnavirii prin cancer pt o anumita localizare; procentul diferitelor tipuri histologice de leziuni maligne ale unui organ; repartizarea corecta a unor fonduri pt tratamentul neoplaziilor in raport cu procentul de imbolnavirii.2. Indicatorii intensivi: arata intensitatea fenomenului sau a unei parti din aceasta raportat la o populatie bine delimitate in timp si spatiu. Utilizeaza termini clar definiti.

-incidenta reprezinta nr de cazuri noi de cancer inregistrate intr-o anumita periada de timp intr-o comunitate populationala bine definite geografic, raportata la 100 mii de locuitori.

-mortalitatea reprezinta nr de decese prin cancer intr-o comunitate populationala intr-o anumita perioada de timp impartit la nr de locuitorii ai respectivei comunitatii si inmultit cu 100 mii.

-indicele de fatalitate exprima procentul deceselor prin cancer din subpopulatia de bolnavii de cancer= nr de decese prin cancer impartit la nr de bolnavii de cancer si inmultit cu 100.

-prevalenta reprezinta nr de cazuri noi si vechi de boala la un moment dat(un an) dintr-o comunitate populationala bine definite geografic, raportat la 100 mii de locuitorii.

Epidemiologia descriptive:

-starea de sanatate a populatiei

-orienteaza asupra diagnosticului de boala si a tratamentului in cancer

-permite compararea situatiei cancerului in diverse regiuni sau tarii

-stabilirea unor prognoze si elaborerea unor programe de combatere a cancerului.

4. Cancerul: definitie, importanta.Cancerul este o masa anormala de tesut, care prezinta o crestere in exces, neconcordanta, si persista dupa incetarea stimului. In prezent se considera cancerul ca fiind o boala genetica a celulelor somatice.

IMPORTANTA cancerul este o afectiune care in majoritatea cazurilor se soldeaza cu deces

nu exista un tratament astfel incat sa vindece complet boala (( consum ridicat de resurse umane, medicamente, materiale sanitare

afecteaza toate varstele/toate sexele

problema majora de sanatate publica

5. Teorii privind aparitia cancerului.Teoria mutatiei genetice - afirma ca aparitia cancerului s-ar datora unor anomalii ale genenelor care regleaza cresterea si diferentierea celulara. Aceste modificari genetice pot fi ereditare sau pot sa apara in timpul vietii sub actiunea carcinogena a factorilor de risc. In favoarea acestei teorii au fost adaugate urmatoarele argumente:

a) influenta constitutiei genetice datorita constatarii ca anomaliile cromozomiale sunt frecvent asociate cu neoplaziile maligne.b) prezenta anomaliilor cromozomiale in celula canceroasa a caror intensitate si frecventa sunt proportionale cu stadiul evolutiv al bolii.c) corelatia dintre mutagenitate si carcinogenitate care prezinta o relatie direct proportionala intre ele.Teoria diferentierii aberante - considera cancerul ca fiind secundar tulburarilor functionale ale mecanismelor de reglare genetica fara modificari de structura.Teoria virotica - a dus la descoperirea oncogenelor virale si a omoloagelor acestora normale, protooncogenele. Conform acestei teorii, infectia virotica pentru a putea initia o crestere tumorala trebuie sa duca la integrarea propriei inflamatii genetice a genomului celular gazda, determinand transfomarea protooncogenelor normale.

Teoria selectiei celulare - considera cancerul ca rezultatul selectiei celulare cu autonomie si malignitate crescanda.

6. Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului.Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. Zestrea ereditara a unui individ poate influenta alti agenti carcinogeni ambientali sau comportamentali.

Se mentine ipoteza de cancer ca boala genetica, evidente fiind in cest sens multiplele mutatii pe care le produc diversi carcinogeni, precum si constatarea ca deficientele genetice ala enzimelor implicate in repararea leziunilor ADN-ului sunt asociate cu un risc crescut de cancer.

Mutatiile survin atat in celulele germinale cat si in cele somatice, fiind necesare cel putin 2 mutatii pentru transformarea maligna.

Mutatiile ocazionale care produc cancer survin in linia germinala (( astfel o predispozitie mostenita la boala maligna.

MECANISME PENTRU PREDISPOZITIA LA CANCER:

inactivarea genelor supresoare tumorale in linia germinala - gena retinoblastomului (RB1).

activarea oncogenelor in line germinala - mutatiile care actioneaza asupra protooncogenelor vor conduce la stimularea anormala a proliferarii celulare in absenta unui stimul exterior

defectele genetice in repararea ADN-ului - in Xeroderma pigmentosum caracterizata prin transmitere autosomal recesiva exista o incapacitate de reparare a leziunilor ADN-ului produse de lumina ultravioleta.

trasaturile ecogenetice - dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate neobisnuita la carcinogenii comuni.

7. Teoria multistadiala a cancerului.Diagnosticul se pune pe o formatiune tumorala cu peste 1 miliard de celule maligne, adica o neoplazie deja invadata local, care posibil are si diseminare la distanta.

Diagnosticul precoce trebuie facut sub limita de 1 milion de celule maligne (carcinomul in situ).

8. Initierea si promotia.INITIEREA

Prima etapa din carcinogeneza, se datoreaza unor mutatii ce apar n celulele stem normale ca urmare a expunerii lor la un agent initiator incomplet (fizic, chimic, viral), ducand la modificari n structura ADN-ului, spontan ireversibile dupa unii, reversibile dupa altii (prin capacitatea de reparare a moleculelor ADN = reinlocuirea perechilor de nucleotide alterate sau mperecheate gresit, dupa excizia acestora).

Se produce rapid, cu transformare din stare premaligna latenta -> stare maligna ireversibila, avand frecvent o durata scurta, rar nsa perioade mai lungi.Azi se blocheaza prin antiinitiatori: vitaminele E, C, caroten, Se, antioxidante. In aceasta etape se produce:

Alterare genetica prin: actiune directa a factorilor mutageni sau carcinogeni (virusuri, radiatii, chimici)

transcriere eronata a ADN-ului

anomalii ale AND-ului in cursul sintezei postreplicative, care sunt:

reparate (diviziune inaintea repararii = risc mutatie)

!! este nevoie de cel putin o diviziune celulara pt fixarea leziunilor

fara efect

induc moartea celulara

Este un proces ireversibil, aditiv, limitat in timp, care induce o modificare permanenta si transmisibila

PROMOTIA

Apare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra unei celule initiate (agentul promotor nu este carcinogen decat pe o celula deja initiata), fiind etapa n care celula normala se transforma n celula canceroasa (modificarea celulei clonale, cu selectia clonala a acesteia). Dupa unii promovarea ar selecta celulele initiate, dupa altii mai toate ntre aceste etape (promovare si initiere) si stadiul de crestere (expansiune clonala selectiva a celulelor initiate).Promotia nu-i aditiva si poate fi reversibila, fiind de lunga durata, evuoland n trepte n functie de doza de agent promotor (avand un rezultat final vizibil clinic/paraclinic), avand un prag de actiune al agentului promotor. In final se obtine celula suse maligna. . In aceasta etape se produce:

alterare cronica a informatiei genetice din celula initiata

una sau mai multe celule neoplazice capabile de crestere anormala, autonoma

este un proces de lunga durata

cauza este actiunea repetata a unui agent promotor

fenomen reversibil (partial) ce poate fi stopat prin inlaturarea agentilor promotori (NON-mutageni):

factori de risc exogeni (alimentari, fumat, radiatii)

factori de risc endogeni (hormonali)

Efecte ale celulei maligne:- caractere fenotipice noi (de malignitate)

- diviziune autonoma a celulelor

9. Atasarea celulelor neoplazice si rolul structurii acestora.Producerea invaziei locale este datorata: presiunii intratumorale crescute datorata multiplicarii celulelor neoplazice, desprinderii celulelor maligne din tumora primara datorita aderentei scazute, a pierderii inhibitiei de contact si a modificarilor de suprafata celulara, cresterii motilitatii celulelor neoplazice, actiunii litice a numeroaselor component produse de diferite celule ce actioneaza pe membrana bazala, producerii unui edem peritumoral.

Procesul invaziei locale se desfasoara pe mai multe etape. In invazia locala, matricea extracelulara este distrusa si infiltrata de celulele maligne Si dezvoltarea ei depinde de mai multi factori de crestere. Initial creste avascular, dupa care urmeaza etapa vasculara.

Odata patrunse in stroma, celulele maligne au acces la fluxul sanguin sau limfatic, putand disemina la distanta. Odata ajunse in capilare, se pot atasa unele de altele (atasare homotipica) sau de celulele gazdei (atasare heterotipica). Masele tumorale compacte invadeaza limfaticele din aproape in aproape. Metastazarea ganglionilor limfatici se face in sensul drenarii limfei. Se poate scurtcircuita ganglionul pain vasele periganglionare, existente in tesutul gras pericapsular.Diseminarea sanguina esti frecventa pentru sarcoame si carcinoame. Are urmatoarele etape: patrunderea celulelor in sistemul circulator, oprirea celulelor maligne la nicelul unui capilar, extravazarea celulelor in parenchimul organului in care au ramas blocate si inducerea unei strome vasculare cu constituirea unei noi tumori. Celulele mai pot disemina si pe cale directa, la nivelul seroaselor, prin LCR si implantare. Consecinta atasarii la seroase este reactia inflamatorie urmata de invazia maligna.. Uneori se poate intalni diseminarea de-a lungul structurilor cu lumen. Diseminarea LCR este specifica tumorilor sistemului nervos central care rareori disemineaza extranevraxial.

Structura are un rol important in atasare. Adeziunea depinde de:

Laminina proteina de adeziune celulara si ofera capacitatea de a se lega la numeroasele componente ale membranelor.

Integrinele a doua clasa de receptori de adeziune ai matricei.

Caderinele molecule de adeziune celulara calciu-dependenta.

Digestia membranei bazale si a matricei este realizata de enzime proteolitice. Metaloproteinazele degradeaza colagenul de tip IV prin actiunea colagenozelor tip IV. Serinoproteazele, ce activeaza plasminogenul, urokinaza si activatorul de plasminogen fiind reprezentanti. Cisteinproteazele au rol important in evolutia cancerului si sunt reprezentate de catepsinele B, L si D. Si incarcarea electronica joaca un rol important in adeziunea celulelor maligne.10. Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne.

Nomenclatura tumorilor:

Tesut de origineTumori benigneTumori maligne

Epiteliu de suprafataPapilomcarcinom

Epiteliu din parenchime glandulareAdenomaadenocarcinom

Tesut fibrosFibromfibrosarcom

Tesut OsosOsteomosteosarcom

Tesut adiposLipomliposarcom

Tumori benigne/maligne denumite dupa nume proprii: t Grawitz, t Wilms, boala Hodgkin.

Termenul de blastrom (umflatura) este denumirea pt tumorile SNC - neuroblastrom, retinoblastrom.

Criterii de clasificare:

de evolutie

histogeneza

localizare

particularitati (celulare, tisulare, functionale)

forme anatomo-clinice particulare

EVOLUTIVA

Tumori benigneTumori border-lineTumori maligne

crestere expansiva importanta numai prin complicatiile evolutive locale dezvoltare locala lenta asemanatoare cu celulele de origine mitoze putine tumori cu malignitate de granita sau cu potential scazut de malignitate crestere expansiva si invaziva pot metastaza

pot prezenta perturbarii ale diferentierii celulare

raportul nucleu/citoplasma este crescut

GENERALITATI

criteriu fundamental in clasificarea tumorilor maligne

se admit 2 mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide, hemopatii maligne gruparea tumorilor in raport cu originea lor tisulara

CATEGORII DE TUMORI MALIGNE: tumori epiteliale + tumori tesut conjunctiv + tumori tesut hematopoietic + tumori ale tesuturilor nervoase

HISTOLOGICA + CITOLOGICA

Examenul HP detine un rol primordial in oncologie, el permitand diagnosticul de certitudine.

Examenul histopatologic stabileste:

a) tipul tumoral + subtipul acestuia

b) gradul de diferetiere: bine differentiate, mediu sau slab differentiate si nediferentiate

c) caracterizeaza tumora si ganglionii loco -regionali

d) particularitatile morfologice ale tesutului

e) nivelul de invazie in tesuturile vecinef) prezenta invaziei in vasele limfatice

11. Obiectivele clasificarii stadiale TNM. aprecierea prognosticului

stabilirea indicatiei terapeutice

evaluarea unitara a rezultatelor diferitelor metode terapeutice

compararea statistica din diferite centre de oncologice.

contribuie la continuarea cercetarilor privind evaluarea masurilor de control a cancerului12. Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare. toate cazurile trebuie confirmate histopatologic se utilizeaza clasificarile cTNM, pTNM (c=clinic, p=histopatologic postchirurgical) o data stabilite categoriile TNM trebuie sa ramana neschimbate dupa definirea categoriilor TNM, acestea pot fi grupate pe stadii clinice T = extensia tumorii primare dimensiune, diseminare, profunzime

dimensiunea se face prim masurarea a 2 diametre (cel mai mare si cel mai mare perpendicular pe acesta)

daca exista doua sau mai multe leziuni se considera formatiunea cu T-ul cel mai mare

se va preciza sublocalizarea tumorii in organ

N = ganglionii limfatici dimensiune, fermitate, invazie capsulara sau ganglioni multiplii ipsilaterali

distributie: ipsilaterala, contralaterala, bilaterala, la distanta

M = metastaze la distanta m1 - prezenta metastazelor

m0 - absenta lor

G - gradul de diferentiere (Gx - nu poate fi evaluat, G1 - bine diferentiat, G2 - moderat diferentiat, G3 - slab diferentiat) L - invazie limfatica (Lx - nu poate fi evaluata, L0 - nu exista dovada a invaziei, L1 - dovada invaziei limfatice superficiale, L2 - dovada invaziei limfatice profunde) V - invazie venoasa (Vx - nu poate fi evaluata, V0 - venele aferente nu contin celule tumorale, V1 - venele aferente contin celule tumorale, V2 - venele la distanta contin celule tumorale) R - tumoare reziduala (R0 - nu exista tumoare reziduala, R1 - tumoare reziduala microscopica, R2 - tumoare reziduala macroscopica) C - simbolul de Certitudine (C1 - date culese numai pe baza examenului clinic, C2 - date culese prin folosirea unor procedee special de diagnostic, C3 - date culese prin interventia chirurgicala exploratorie, C4 - date obtinute prin interventia chirurgicala radicala cu examen macroscopic si microscopic complet al piesei operatorii, C5 - date culese la necropsie).13. Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer.

Completeaza clasificarea clinica TNM

Se refera la cazurile la care a fost posibila interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate

Ofera informatii intraoperatorii privind extensia reala a bolii

Faciliteaza un examen HP complet al piesei de exereza (indepartarea chirurgical a unui organ, unui ansamblu de tesuturi sau a unui corp strain), identificarea ganglionilor pe statii, numararea lor. 14. Scopurile tratamentului chirurgical in cancer.-curativ cu intentie de radicalitate / cu intentie doar de control local al bolii

-paleativ citoreductie / second-look (in cancer ovarian)

-tratamentul urgentelor

-tratamentul recidivelor si metastazelor

-chirurgia de hormonosupresie

-de transplant, reconstructie si reabilitare (Ex: ovariectomie bilaterala in cancer de san)

tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, si elimina riscul aparitiei si dezvoltarii tumorilor maligne

stabileste diagnosticul de certitudine + tipul histopatologic

stadializeaza tumora maligna prin determinarea corecta a extensiei reale a bolii tratamentul tumorii maligne: intentie de radicalitate oncologica, scop citoreductional, scop paleativ, rol de control.15. Locul radioterapiei in tratamentul cancerului si tipuri de radiatii folosite.Radiatiile ionizante s-au folosit in terapia cancerului inca din 1896, fiind o veriga foarte importanta in tratamentul multidisciplinar al cancerului.

Radioterapia este o specialitate medicala care se ocupa cu tratamentul tumorilor maligne cu ajutorul radiatiilor ionizante. Reprezinta o secventa din tratamentul complex al cancerului.

Pentru controlul loco-regional se administreaza volumul tumoral T in doza D. Are scop curativ + paliativ.

TIPURI DE RADIATII

FOTONI

Radiatii X - rezultate din energia cinetica data de ciocnirea fascicolului de electroni de o tinta

Radiatii - aparute in urma dezintegrarii elementelor radioactive

PARTICULE INCARCATE (electroni, protoni, particule ()

NEUTRONI RAPIZI

16. Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer.EFECTELE BIOLOGICE

- modificari de permeabilitate membranara;

- modificari morfologice: rupturi de mb celulara si rupturi de ribozomi, lizozomi cu eliberare de enzime

- modificari cromozomiale: *la doze mici - apar grupari n pachete a cz si *la doze mari apar rupturi care se pot asocia cu restitutio ad integrum, deletii definitive, translatii, aberatii cz

- inhibitia si ntarzierea mitozelor

- in final se ajunge la moarte celulara:

mitotica (prin pierderea capacitatii de reproducere a celulelor)

nemitotica (distugeri imediate celulare, prin necroza)

genetica (prin pierderea genelor responsabile de supravietuire dupa 1 ciclu celular apar gene aberante)

apoptoza celulara

EFECTE CELULAREAcestea pot fi in functie de doza de radiatii + de radiosensibilitatea celulelor: modificari morfologice: ale permeabilitatii membranare rupturi de membrana nucleara dilatatii ale reticulului endoplasmatic rugos (RER) modificari cromozomiale (CR) ingrosarea CR (fenomen posibil reversibil)

rupturi CR totale / partiale, unice/multiple (( aberatii CR

inhibitia + intarzierea mitozei

diferentierea celulara - reprezinta fenomenul prin care celulele iradiate isi pierde capacitatea de reproducere si iau calea diferentierii moartea celulara

EFECTE TISULARE

La niv. tisular au loc modificari atat prin mec. direct, cat si indirect:

- prin mec. indirect se produce lezarea stromei intravasculare, cu exudat inflamator interstitial care scade microcirculatia locala; apare astfel atrofia tesutului care explica fibrozarea tegumentelor iradiate si teleangiectazia cutanata

- apar fen de aparare a org., ca: resincronizarea (prima doza distruge celulele aflate n fazele cele mai sensibile ale ciclului celular, cele ramase progresand n bloc pana la o noua etapa de expunere , fiind radiosensbile), repopularea (prin recrutare de cel. n faza G0 ce migreaza de la periferia zonei iradiate sau de la distanta), refacerea, regenerarea si reoxigenarea tisulara

mecanismul de actiune al radiatiilor: actiune directa asupra celulelor parenchimatose actiune indirecta prin lezarea retelei conjunctivo-vasculare mecanisme de aparare ale organismului: reoxigenare, resincronizare, repopulare, reparare.17. Efectele biochimice ale radioterapiei.- ef. fizico-chimice apar prin act. directa: ionizare, excitare; sau indirect: asupra solventului (radioliza apei din organism) cu formare de radicali liberi care intra n competitie cu moleculele nvecinate responsabile de leziuni. Radicalii liberi au timp de viata scurt, care se prelungeste n prezenta oxigenului. Creste nr. lez. si radiosensibilitatea

- ef. biochimice au loc strict la niv. ADN-ului, fiind directe cu rupturi monocatenare, usor refacute, sau bicatenare, care se refac numai cand sistemele de coordonare a refacerii lanturilor sunt integre sau indirecte cu modificari la nivelul protein-enzimelor, inhibitia fosforilarii oxidative.

la nivelul ADN leziuni ale bazelor

rupturi monocatenare (subletale - reparate enzimativ in 4-6 ore, letale) sau bicatenare (moartea celulara) asupra proteinelor enzimatice - inhibitia fosforilarii oxidative (cea mai importanta modificare)18. Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii.

Efectele medicamentelor citotoxice se manifesta in special asupra tesuturilor cu ritm mare de multiplicare, cele mai importante fiind maduva hematoformatoare, epiteliul gastro-intestinal, epidermul.

TOXICITATEA HEMATOLOGICA

Exprimarea toxicitatii hematologice este variabila si depinde de agentii folositi, dozele administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice (iradiere), strategia terapeutica utilizata, statusul biologic al pacientului.

Clinic se poate exprima in 3 feluri:

a) aplazia medulara - se instaleaza un sindrom infectios septicemic, sindrom hemoragic, leziuni la nivelul mucoaselor asociate cu hemoragie, necroza

b) pancitopenia cronica - apare in cazul folosirii continue de medicamente citotoxice administrate cu scopul distrugerii bolii neoplazice microscopice. Se exprima prin scaderea moderata a nr de leucocite si trombocite.

c) toxicitatea cumulativa asupra unei linii hematologice-apare la pacientii tratati timp indelungat cu BCNU, CCNU, si se manifesta printr-o scadere a trombocitelor.

TOXICITATEA DIGESTIVA

Simptomele aparute sunt diferite in functie de segmentul digestiv afectat, de rata proliferarii celulare la acest nivel, de chimioterapicul utilizat, doza administrata.

Mucoasa cavitatii bucale poate prezenta ulceratii extinse, iar la nivelul mucoasei intestinului gros (IG) apar ulceratii care determina diaree si rectoragii.

Un segment al tubului digestive (TD) afectat, de importanta speciala este intestinal subtire (IS) ale carui celule epiteliale prezinta un turn-over foarte rapid, iar la care administrarea medicamentelor citotoxice - produce incetarea mitozelor (( modificari de structura a peretilor.

Mucoasa nu mai poate indeplinii functia de bariera si permite trecerea in torentul sanguin a bacteriilor din flora saprofita intestinala, producand septicemii severe.

Cele mai frecvente manifestari digestive secundare administrarii de chimioterapice sunt greturile si varsaturile, ele aparand dupa administrarea de nitrogen mustar, ciclofosfamida, CCNU.

TOXICITATEA DERMATOLOGICA

necroza la locul de administrare-durere si tumefactie

alopecia

pigmentare cutanata + foliculite

fotosensibilizare (eritem, vezicule, edem, hiperpigmentare, descuamare)

TOXICITATEA CARDIACA

extrasistole

tulburari de ritm

alungirea intervalului QT

instalarea sau agravarea unei ICC

TOXICITATEA PULMONARA

este data de metotrexat, citarabina, mitomicina C

prezenta de leziuni interstitiale cu exudate fibrinoase

19. Efectele adverse ale radioterapiei: incidente si complicatii.Complicatii

- imediate#: rau de raze (greata, varsaturi, astenie) si tardive$:

- pe tegumente: #scleroza, #fibroza, #necroza, $eriteme, $radiodermita exudativa

- la globul ocular: #conjunctivite (imediat), $cataracte (tardiv)

- plaman: #pneumonia radica, $scleroza, $fibroza tardiva

- tub dig.: #gastrite, #ulcere, #perforatii, #enterita radica imediata, $fibroza intestinala, $fistula, $ocluzia, $necroza

- vezica: #cistita radica imediata, $cistita hemoragica eventual cu $fistula vezico-vaginala / rectala

- pe maduva spinarii: #mielita radica

- pe sist. hematopoetic: #pancitopenii, $aplazie medulara

Durata si severitatea reactiilor tesutului normal sunt dependente de doza totala, fractionarea dozei, volumul de tratament, energia radiatiei.

TOXICITATEA TEGUMENTULUI

Fibroza (>65Gy) reactie tegumentara acuta (eritem, descuamare, prurit)TOXICITATEA CAVITATII BUCALE + LA NIVEL MANDIBULAR (>20Gy) scaderea salivatiei xerostomie (uscaciunea excesiva a gurii)TOXICITATEA HEMATOLOGICA

mielosupresie - afectare este reversibila dupa iradierea fractionata cu doze 35 ani, nuliparitate (nicio sarcina), administrarea de estrogeni.

Factori de risc controversati: obezitatea, aportul alimentar de grasimi, consumul de alcool, expunerea la radiatii, xenoestrogenii.

Factori ce diminua riscul: varsta tanara in momentul primei nasteri, activitatea fizica, menopauza indusa inainte de 35 ani, lactatia prelungita, consumul crescut de ulei de peste, dieta bogata in fibre, consumul de fitoestrogeni (din plante).Epidemiologie: Cea mai frecventa neoplazie maligna

A 2-a cauza de deces la femei

Riscul de cancer este de 7-10%, incidenta fiind in crestere rapida.

Varsta medie: decadele IV-VI de viata.

3. Diagnosticul si stadializarea tumorilor maligne ale glandei mamare.DIAGNOSTICAnamneza trebuie sa urmareasca date referitoare la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, toate acestea fiind necesare pentru a vedea ritmul de evolutie al tumorii.

Tablou clinicManifestari loco-regionale: Formatiune tumorala nedureroasa

Durere (6%)

Scurgeri mamelonare (4%), frecvent de aspect hematic, se pot datora unui papilom ductal

Retractie mamelonara, iritatia sau cruste ale mamelonului (Bola Paget)

Eritemul sau edemul tegumentului

Formatiune tumorala sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie)

Edemul sanului

Aspect de coaja de portocala.

Manifestari sistemice: 10% din pacienti prezinta metastaze la distanta in momentul prezentarii initiale, manifetate prin semne si simptome ce apartin organului afectat: dispnee, tuse, exsudat pleural, durere osoasa, fracturi pe os patologic, simptome neurologice, hepatomegalie, ascita, durere abdominala

Sindroame paraneoplazice: hipercalcemia, Erythema gyratum repens (sindromul Gammel)Confirmarea diagnosticului: Biopsia prin aspiratie cu ac fin - confirma doar existenta celulelor maligne

Biopsia cu ac gros - eficienta de peste 90% in stabilirea diagnosticului

Biopsia incizionala - in tumori mari, inoperabile

Biopsia excizionala - in tumori mici.

Examenul histopatologic:

Tip histopatologic

Grading (G1-3)

Invazie (vasculara, perineurala)

Examenul imunohistochimic: Receptori estrogenici (RE)

Receptori progesteronici (RP)

Oncogena her-2/neu

Gena supresor tumorala p53.

Tumora primara TTx tumora primara nu poate fievaluata

T0 nu exista dovada tumorii primare

Tis carcinom in situ (carcinom intraductal in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget cu afectare strict mamelonara)T1 T nu este mai mare de 2 cm in cel mai mare diametru al tumorii

T1mic microinvazie: T 0,1 cm in cel mai mare diametru al tumorii

T1a 0,12 cm) sau la nivelul ganglionilor supraclavicularipN3b invazia la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali

pN3c invazia la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali

Metastaze MMx metastaza la distanta nu poate fi evaluata

M0 nu exista nicio metastaza la distanta

M1 exista metastaza la distanta

Gradul de diferentiere tumorala G Gx gradding-ul nu poate fi evaluatG1 bine diferentiat

G2 moderat diferentiat

G3 slab diferentiat

G4 nediferentiat

Gruparea pe stadii

Stadiul 0Tis N0 M0

Stadiul IT1 (include T1mic) N0 M0

Stadiul II AT0-1 (include T1mic) N1 M0 sau T2 N0 M0

Stadiul II BT2 N1 M0 sau T3 N0 M0

Stadiul III AT0-3 (include T1mic) N2 M0 sau T3 N1-3 M0

Stadiul III BT4 orice N M0 sau T N3 M0

Stadiul IVOrice T orice N M1

4. Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadiu incipient.Stadiile I si IIA

Tratament chirurgical

Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau CMF

Radioterapie adjuvanta

+/- hormonoterapie - 5 ani: Tamoxifen 2 ani, Inhibitori de aromataza 3ani.

+/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 saptamani.

Premenopauza - hormonoterapie ablativa

5. Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii avansate loco-regional.

Stadiul IIB Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC: 2-4 secvente

Tratament chirurgical

Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC

Radioterapie adjuvanta

+/- hormonoterapie: 5 ani

Terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Stadiul IIIA

Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline: 2-4 secvente

+/- radioterapie preoperatorie

Tratament chirurgical

Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline

Radioterapie postoperatorie

+/- hormonoterapie: 5 ani.

+/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Stadiul IIIB Chimioterapie tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline: 2-4-6 secvente

+/- radioterapie preoperatorie

Tratament chirurgical

Chimiterapie postoperatorie: 6 secvente tip AC sau FEC sau Taxani+ Antracicline

Radioterapie postoperatorie

+/- Hormonoterapie: 5 ani (Tamoxifen: 2 ani, inhibitori de aromataza: 3 ani).

Premenopauza- horomonoterapie ablativa.

+/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

6. Principii terapeutice in cancerul glandei mamare metastazat.Stadiul IV

Chimioterapie paleativa tip Taxani+Antraciline- pana la aparitia bolii progresive sau a efectelor toxice nerecuperabile

+/-radioterapie

+/- tratament chirurgical- Mamectomie de toaleta

+/- hormonoterapie: 5 ani.

+/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Boala evolutiva sub tratament sau recidivata Chimioterapie paleativa tip:

Vinorelbina + Cisplatin Gemcitabina + Capecitabina

Trial clinic.

7. Factori de risc in aparitia cancerului colului uterin si istoria naturala a acestei afectiuni.Factori de risc:

Factori care tin de macroorganism: varsta, factori genetici (predispozitia familiala), factori imunologici (imunosupresia), factori hormonali, fumatul, factori nutritivi, antecedentele ginecologice si obstetricale.

Factori care tin de mediul inconjurator (agresiuni diverse): viata sexuala si igiena genitala, agentii biologici (virusuri, bacterii, paraziti, ciuperci), agentii chimici si/sau biologici (hormoni, antiseptice caustice, sapunuri, detergenti, coloranti), agenti fizici (traumatisme).Epidemiologie: A 2-a cauza de cancer feminin in lume, dupa cancerul mamar.

Incidenta mondiala aproximativ 570.000 cazuri pe an, 240.000 decese

Ratele cele mai inalte (20-30%) fata de aprox 15%, in restul lumii, sunt intalnite in tarile slab dezvoltate (Europa de Est, Africa, India).

Rate intermediare in Europa de Vest si Nord.

Ratele cele mai reduse in Australia, Noua Zeelandam Europa Sudica)

Romania: locul I in Europa (22-24/100.000 locuitori) 5% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele genitale)

A 2-a cauza de deces la femei tinere 25-44 ani

8. Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului colului uterin.DIAGNOSTICAnamneza: date privind debutul vietii genitale, antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice si patologice, in special cele ginecologice si obstetricale.

Diagnosticul leziunilor preinvazive Ex citologic Papanicolau:

Clasa I -celule normale fara atipii

Clasa II - celule cu unele atipii fara suspiciune

Clasa III - celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitatea

Clasa IV - celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitatea

Clasa V - celule maligne in placard.

Colposcopie - in caz de citologie anormala si col de aspect normal

Diagnosticul leziunilor invazive Hemoragie vaginala - menoragie, metroragie.

leucoree

Stadiile avansate:

durere pelvina +/- febra

durere lombo-sciatica (LS) +/- edem al membrelor inferioare

simptome urinare - hematurie, polakiurie nocturna

simptome rectale - rectoragie, constipatie

Examenul ginecologic

Ex Valve: aspect col, dimensiunea tumorii.

Tuseu vaginal: dimensiunea tumorii, invazie vaginala, consistenta si suprafata colului, starea anexelor, tesuturile periuterine (ligamente utero-sacrate, ligamente pubo-uterine, Douglas-ul)

Tuseu rectal: nu are valoare in depistarea precoce. In cancerul de col invaziv: invazie parametre, ligamente utero-sacrate.

Biopsie exocol (cele 4 cadrane ale colului uterin + vagin)

Extensia reala a bolii:

Examene laborator: hemoleucograma, uree, creatinina serica, glicemie, probe hepatice, examen sumar de urina

CT abdominopelvin (status ganglioni pelvini)

Cistoscopie in stadiile IIB, III si IVA

Urografie

Rx pulmonara

Rx osoase tintite.

Tumora primara TTx tumora primara nu poate fievaluata

T0 nu exista dovada tumorii primare

Tis carcinom in situ

T1 carcinomul la nivelul colului (extensia la corpul uterin se neglijeza)T1a carcinom invaziv diagnosticat numai microscopicT1a1 invazia stromala nu depaseste 3 mm in profunzime si 7 mm sau mai putin extensie pe orizontala

T1a2 invazia stromala peste 3 mm si nu mai mult de 5 mm in profunzime si 7 mm sau mai putin extensie pe orizontala

T1b leziunea vizibila clinic limitata la col sau leziune microscopica mai mare de T1a2T1b1 leziunea vizibila clinic cu dimensiunea maxima 4 cm sau mai putin

T1b2 leziunea vizibila clinic cu dimensiunea peste 4 cm

T2 tumora depaseste uterul dar nu peretele pelvin sau treimea inferioara a vaginuluiT2a fara invazie parametriala

T2b cu invazie parametriala

T3 T se extinde la peretele pelvin si/sau invadeaza treimea inferioara a vaginului si/sau determina hidronefroza sau insuficienta renalaT3a T invadeaza treimea inferioara a vaginului, nu se extinde la peretele pelvin

T3b T se extinde la peretele pelvin si/sau determina hidronefroza sau insuficienta renalaT4 T invadeaza mucoasa vezicii urinare sau rectul si/sau se extinde in afara pelvisului realGanglionii limfatici regionali NNx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0 nu este prezenta invazia ganglionilor regionali

N1 este prezenta invazia ganglionilor limfatici regionalipN0 - examenul histologic al piesei de limfadenectomie include 10 sau mai multi ganglioni limfatici

Metastaze M

Mx metastaza la distanta nu poate fi evaluata

M0 nu exista nicio metastaza la distanta

M1 exista metastaza la distanta

Gruparea pe stadii

Stadiul 0Tis N0 M0

Stadiul I AT1a N0 M0

Stadiul I A1T1a1 N0 M0

Stadiul I A2T1a2 N0 M0

Stadiul I BT1b N0 M0

Stadiul I B1T1b1 N0 M0

Stadiul I B2T1b2 N0 M0

Stadiul II AT2a N0 M0

Stadiul II BT2b N0 M0

Stadiul III AT3a N0 M0

Stadiul III BT1-2 N1 M0 sau T3a N1 M0 sau T3b orice N M0

Stadiul IV AT4 orice N M0

Stadiul IV Borice T orice N M1

9. Principii terapeutice in cancerul colului uterin in stadii incipiente (CIN1-3), stadiul I si IIA.Stadii incipiente

Excizie cu ansa electrica

Conizatie (tinere ce doresc mentinerea feritilitatii)

Histerectomia simpla (femei la menopauza, tinere ce nu doresc mentinerea fertilitatii)

Stadiul IA (carcinom microinvaziv)

Conizatie (invazie stromala 50% din grosimea miometrului, a istmului i colului uterin, sau a anexelor i/sau altor structuri extrauterine variante histologice seroase cu celule clare nedifereniate, sau scuamoase ganglioni retroperitoneali vizibili sau palpabili

Limfadenectomia poate fi evitat n urmtoarele circumstane:

tumor limitat numai la endometru (stadiul I) tumor G1-2 (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici)

Radioterapia (RT) i asum un rol important n CE, ca:

intervenie postoperatorie pe ganglionii pelvini i vagin (tratament adjuvant) tratament unic (definitiv, curativ) la pacientele n stadiul I de boal neoperabile nici pe cale vaginal (eventualitate extrem de rar!) terapie paliativ la pacientele cu boal local avansat (stadiul III-IVA)

Radioterapia postoperatorie

Se administreaz RT extern cu energie nalt (DT de 44-50 Gy n 5-7 sptmni) pe volumele int: ganglionii pelvini, ganglionii lomboaortici, vaginul n totalitate. Se poate administra o doz suplimentar (boost) de 5-10 Gy, numai pe sediile unde au fost demonstrate metastazele ganglionare.

Radioterapia definitive Se administreaz RT extern pe volumul tumoral pelvin (DT 44-50 Gy n 5-6 sptmni) i curieterapie endocavitar. Acelai tratament se va efectua n recidivele vaginale.

Acest tratament este justificat cnd riscul operator depete 10-15%.

Rezultatele RT definitiv (sub aspectul controlului local i a ratelor de supravieuire) sunt n general bune, mai ales n relaie cu stadiul clinic precoce, o variant histologic puin agresiv i utilizarea brahiterapiei n completarea tratamentului.

Supravieuirea fr boal la 5 ani se situeaz ntre 87.8% (stadiul I) i 49% (stadiul IVA), iar controlul local la 10 ani pentru aceleai stadii a fost de 87%, i respectiv 68%.

Brahiterapia (curieterapia) endocavitar

Prin metoda after-loading HDR n tandem se administreaz o doz intracavitar de 40-50 Gy n punctul A.

La pacientele cu boal avansat, cu uter mare sau cu un tip histologic mai agresiv, se administreaz att RT intrauterin (DT 30-35 Gy n punctul A) ct i RTE pelvin (DT 40-50Gy); DT cumulativ (RTE + brahiterapie) nu trebuie s depeasc 80 Gy.

14. Principii terapeutice in cancerul endometrial stadii avansate loco-regional.Hormonoterapie:

Cancerul endometrial exprim frecvent att receptori hormonali estrogeni (RE), ct i progesteronici (RP), iar expresia crescut de RP se coreleaz invers proporional att cu stadiul bolii ct i cu gradul de difereniere tumoral, fiind totodat un factor de prognostic independent n stadiile precoce de CE.

Agenii hormonali utilizai n CE sunt: Medroxiprogesteron acetat, Medroxiprogesteron oral, Megestrol acetat, Tamoxifen, inhibitori de aromataz (anastrozol, letrozol) - n curs de investigaie.

Progesteronul i derivatele progestinice reprezint medicaia de elecie n fazele avansate sau n recidiva CE. Progestinele determin un rspuns terapeutic obiectiv n 20-40% din cazuri (15-25% dintre pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze), cu efect benefic asupra calitii vieii.

Factorii cu valoare predictiv pentru rspunsul favorabil la progestine sau alte terapii hormonale sunt:

paciente de vrste avansate

tumori bine difereniate

evoluie lent, interval lung ntre diagnostic i recidiva tumoral

nivele crescute de RE i RP.

Hormonoterapia nu se recomand ca tratament adjuvant n cancerele de endometru.

Chimioterapie:

Exist puine date cu privire la eficacitatea chimioterapiei (CHT) n CE, deoarece prognosticul este n general favorabil dup intervenia chirurgical, iar formele iniial avansate sunt rare.

Chimioterapia adjuvant - n anumite circumstane, cnd riscul de recidive la distan depete 20%:

anumite stadii I (cu invazie miometrial profund) i toate stadiile II de boal

tumori cu histologie de celule clare sau seroase papilare

absena receptorilor hormonali

valori ale CA125 crescute preoperator

Chimioterapia paliativ

Astzi, chimioterapia n CE i gsete indicaie n formele avansate de boal, dar beneficiile acesteia sunt reduse i pe termen scurt. Supravieuirea median de la momentul debutului CHT este de circa 1 an. Monoterapia

Numai trei citostatice clasice au fost considerate active n cancerele de endometru: Ciclofosfamida, Doxorubicin i Displatin. Acestea determin rate de rspuns de circa 20%, cu durat medie de 3-6 luni. ntre citostaticele recent testate, ifosfamida, epirubicin i paclitaxel par s fie mai active.Timpul pn la progresie (TTP) este redus n majoritatea studiilor (4-6 luni), iar supravieuirea medie este de 7-10 luni. Pacientele cu rspuns complet la CHT pot prezenta intervale fr progresie a bolii de mai muli ani, dar sunt reduse ca numr.

Trebuie avut n vedere c intensitatea dozei la unii ageni chimioterapici este limitat de vrsta avansat i radioterapia pelvin prealabil la multe paciente.

Polichimioterapia

n general se accept c polichimioterapia determin rate de rspuns (RR) crescute fa de monoterapie i este de preferat la pacientele cu status bun de performan. Comparativ cu monochimioterapia, raspunsurile la asociaiile chimioterapice au o durat de 4-8 luni i sunt asociate cu o supravieuire medie < 9-12 luni.

Intenia tratamentului este ns paliativ, iar decizia privind alegerea regimului trebuie bazat pe necesitile individuale i acceptul pacientei la toxicitate semnificativ.

15. Istoria naturala a cancerului ovarian. Epidemiologie:

Al 3-lea cancer ca incidenta al organelor genitale (col, corp, ovar).

Incidenta 10 cancere de ovar/100 000 femei pe an, este mai redusa in Japonia (2-2,3/100 000)

Varsta de diagnostic este cuprinsa intre 40-65 de ani cu un varf maxim intre 55-59 ani).

Apare si sub 40 de ani si peste 70 de ani.

Supravietuirea la 5 ani a ramas de 15-25%Factori de risc: factori genetici, ginecologici (paritate, contraceptive orale, varsta de instalare a menopauzei, sterilitatea femeile cu antecedente de chiste de ovar, endometrioza, cancerul de sansi adeno-carcinomul endometrial), factori de mediu si alti factori (alimentari, tulburari dispeptice).16. Principalele elemente de diagnostic in cancerul ovarian. CLINIC: cele mai multe paciente cu cancer ovarian sunt diagnosticate atunci cand este diseminat tot pelvisul. Aparitia durerilor abdominale, a mariri abdomenului si a simptomelor urinare indica un stadiu avansat de boala.

Cancerul ovarian localizat este de obicei asimptomatic. Sangerarea sau secretia vaginala sunt rareori observate intr-un stadiu precoce al bolii.

Diagnosticul precoce de boala este deseori pus pe palparea in cursul unor examinari pelvine de rutina, a unor mase anexiale asimptomatice.

PARACLINIC

Echografia echografia conventionala transabdominala - determina un diagnostic de orientare precoce echografia endovaginala - diagnostic precoce + prcis

echo 3D punctia eco ghidata

punctia Douglasului (CULDOCENTEZA) RX abdominala pe gol Irigografia Urografia Rx pulmonara Pelviscopia Histeroscopia Chiuretajul uterin Markeri tumorali antigenele celomice de faza (CA 125, CA 19-9, CA 15-3, ACE)

markeri biochimici (alfa fetoproteina)

markeri genetici.

17. Principii terapeutice in cancerul ovarian. Indicatie terapeutica chirurgicala:Citoreductiva

in tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar

in boala avansata, histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina si limfadenectomie lomboaortica, omentectomie, biopsii peritoneale largi.

Postchimioterapie

Second-look reexaminarea chirurgicala cu rol de control.

Interventii paliative: pentru complicatiile ce pun in pericol viata pacientei (ocluzie intestinala)

Chimioterapia Linia I

Standard Paclitaxel + Carboplatin

Adjuvant/neoadjuvant sau paliativ

Linia a II-a

Tumorile refractare/ rezistente la platina: Caelyx, Hycamtin

Tumorile sensibile la platina: Paclitaxel + Carboplatin

Terapie tintita molecular - BevacizumabRadioterapie: Curativ: adjuvant dupa citoreductie.

Paliativ: in stadiile avansate.

18. Factori de risc in cancerul bronho-pulmonar si istoria naturala a bolii.

Factori de risc: Fumat, regim alimentar, boli obstructive cronice pulmonare

Factori genetici (nu este acreditat)

Factori de mediu (praf de carbune, azbest, gaze) Epidemiologie:

Incideenta crescuta intre 55 si 60 de ani

Principala cauza de deces prin cancer in toate grupele rasiale si la ambele sexe din SUA

Rata supravietuirii la 5 ani in stadiul localizat este de 48%

19. Clasificarea morfopatologica a tumorilor maligne bronho-pulmonare.

Clasificarea anatomopatologica a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004)

Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid): - Carcinom papila Carcinom cu celule clare

Carcinom cu celule mici

Carcinom bazaloid

Carcinom cu celule mici (microcelular): Carcinomul cu celule mici combinat

Adenocarcinom: - Adenocarcinom, tip mixt Adenocarcinom acinar

Adenocarcinom papilar

Carcinom bronhioloalveolar: - Nonmucinos Mucinos

Combinat

Adenocarcinom solid mucipar: - Adenocarcinom fetal Carcinom mucinos Chistadenocarcinomul mucinos

Adenocarcinom cu celula in inel cu pecete

Adenocarcinomul cu celule clare

Carcinom cu celule mari (macrocelular): - Carcinom neuroendocrin cu celule mari: Carcinom neuroendocrin cu celule mari combinat

Carcinom bazaloid

Carcinom limfoepiteliom like

Carcinom cu celule clare

Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid

Carcinom adenoscuamos

Carcinom sarcomatoid: - Carcinom pleomorf Carcinom cu celule fusiforme

Carcinom cu celule gigante

Carcinosarcomul

Blastom pulmonar

Carcinoid: - Carcinoid tipic Carcinoid atipic

Tumori de glanda salivara: - Carcinom mucoepidermoid Carcinom adenoid chistic

Carcinom epitelial-mioepitelial

Leziuni preinvazive: - Carcinom scuamos in situ Hiperplazia adenomatoasa atipica

Hiperplazia pulmonara difuza idiopatica cu celule neuroendocrine

20. Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului bronho-pulmonar.Majoritatea pacientilor sunt simptomatici la prezentare (85%).Semne si simptome ale CBP

semne si simptome toracice: tusea, hemoptizia, durerea toracica, dispneea, simptome febrile respiratorii, raguseala prin paralizia corzii vocale, sindromul de VCS, sindromul Cleude-Bernard-Homer, disfagia semne si simptome extratoracice nemetastatice: endocrine (hiperclacemie, S Cushing, ginecomastie, hipersecretie de STH), neurologice (encefalopatie), scheletice (degete hipocratice), hematologice (anemie), cutanate si musculare semne si simptome extratoracice metastatice: neurologice (tulburari de personalitate), osoase (durere osoasa, fractura patologica), abdominale (icter).Paraclinic

Proceduri diagnostice neinvazive: RX: opacitate in parenchimul pulmonar cu aspect de nodul solitar periferic, opacitate segmentara rau definita, aspect de infiltratie segmentara, largirea unui hil pulmonar CT RMN Ultrasonografia studiile radioizotopice cu galiu 67 citologia sputei dozarea markerilor tumorali (ACTH, alfa fetoproteina, calcitonina, glucagon) Proceduri diagnostice invazive: bronhoscopia

punctia percutanata transtoracica

toracoscopia

biopsia ganglionara supraclaviculara

Tumora primara TTx celule maligne descoperite la examenul citologic, dar fara leziuni vizibile la examenul radiologic sau bronhoscopie fibrooptica

T0 nu exista dovada tumorii primare

Tis carcinom in situ

T1 T < 3 cm in diametru

T2 T > 3 cm in diametru sau cu atelectazie distala extinsa pana la hilT3 T cu extensie directa la pleura, perete toracic, diafragm sau pericard, este la mai putin de 2 cm de carina traheala sau cauzeaza atelectazie totalaT4 T invadeaza mediastinul (inima, vasele mari, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina traheala) sau revarsatul pleural malign este prezentGanglionii limfatici regionali NN0 nu este prezenta invazia ganglionilor regionali

N1 este prezenta invazia ganglionilor bronhopulmonari sau hilari ipsilateraliN2 este prezenta invazia ganglionilor mediastinali ipsilaterali sau subcarinaliN3 invazia ganglionilor mediastinali sau hilari contralaterali sau in oricare ganglion scalenic sau supraclavicularMetastaze M

M0 nu exista nicio metastaza la distanta

M1 exista metastaza la distanta (cu precizarea sediului)Gruparea pe stadii

Stadiul IT1-2 N0 M0

Stadiul IIT1-2 N1 M0

Stadiul III AT3 N0-1 M0 sau T1-3 N2 M0

Stadiul III Boricare T4 sau oricare N3 M0

Stadiul IVoricare M1

21. Principii terapeutice in cancerul bronho-pulmonar stadiile I, II si IIIA.Cancer bronho-pulmonar microcelular

Stadiile I-IIIB - fara colectie pleurala/pericardica

Chimioterapie

Cisplatin/Etoposid 3 sapt

Carboplatin/Etoposid

Radioterapie

Radioterapie profilactica a craniului (30 Gray)Cancer bronhopulmonar non-microcelular

Stadiile I-II

Chirurgie:

Segmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinala

Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala

Pneumectomie + rezectia coastelor invadate (in cazul invaziei peretelui toracic)

Tratament adjuvant

Radioterapie

Polichimioterapie: Gemcitabina + Cisplatin sau Paclitaxel + Cisplatin

Stadiul IIIA - limita operabilitatii.

2 secvente polichimioterapie (Gemcitabina+Cisplatin sau Paclitaxel+Carboplatin)

Chirurgie: pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala

Radioterapie

22. Principii terapeutice in cancerul bronho-pulmonar stadiile IIIB si IV.

Stadiul IIIB

Radiochimioterapie 6 secvente Gemcitabina + Cisplatin/ Paclitaxel + Carboplatin

Stadiul IV

Polichimioterapie paleativa

Gemcitabina+Cisplatin

Paclitaxel+Carboplatin

Vinorebina+Cisplatin

Radioterapie paleativa loco-regionala - scop decompresiv/antialgic/hemostatic.

23. Principii terapeutice in cancerul sistemului nervos central.Chirurgia nu este posibila in majoritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze.

Glioamele de tip low-grade (astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele) - rezectie totala.

Glioamele high-grade (glioblastrom multiform, astrocitom anaplastic, oligodendrogliom anaplastic) - rezectiile extinse amelioreaza calitatea vietii si statusul de performanta.

Radioterapia - trialuri randomizate, rezerva terapeutica in cazul unei recidive tumorale inabordabil chirurgical.

Chimioterapie - 17 trialuri. Temozolomida 6 secv/4saptamani

Terapie tintita molecular - Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib.24. Factori de risc si istoria naturala a cancerelor sferei ORL.Factori de risc:

Fumatul

Consumul de alcooluri tari

Imunosupresia, infectii virale (HPV, EBV cancere nazofaringe)

Expunerea solara prelungita (cancere de buza)

Factori ocupationali (nichel cancere de nazofaringe si etmoid, radiu cancere de antrum nazal, iperita cancer de sfenoid, crom cancer de sinusuri si nazofaringe, rumegus cancer de etmoid)

Radiatii (cancer de tiroida si glande salivare) Deficitul de vitamina A

Epidemiologie:

Reprezinta 10-15% din totalitatea neoplaziilor si determina 4-5% dintre toate decese prin cancer. Incidenta in Europa este de 34,6 cazuri la 100.000 locuitori/an, mortalitatea este de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an. Majoritatea pacientilor au peste 50 ani, iar incidenta creste cu varsta. Raportul barbati-femei este de 2,5:1.

25. Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerelor sferei ORL.

Simptomele pot varia in functie de localizarea tumorala:

Cavitatea bucala: glosodinie (dureredelimba), senzatie de corp strain, ulceratie ce sangereaza in cursul traumatismelor minore;

Orofaringe: odinofagie (durere la deglutitie);

Hipofaringe: disfagie progresiva (initial intermitenta, ulterior permanenta)

Nazofaringe: pareza de nervi cranieni (frecvent), disfonie, disfagie, otalgie (durere de urechi), rinoree, obstructie nazala;

Laringe: disfonie, dispnee, spute hemoptoice.

Examenul fizic include:

Inspectia atenta a scalpului, urechilor, nasului si buzelor, palparea regiunii latero-cervicale a cavitatii orale, cercetarea capacitatii de deschidere a gurii (trismus), palparea bimanuala a limbii si evaluarea mobilitatii acesteia;

Examenul ORL endoscopic.

Investigatii imagistice:

Radiografie pulmonara

Ecografia de parti moi a capului si gatului

Examenul CT

PET - folosita pentru depistarea tumorilor inaparente la CT.

Examen histologic.

Tumora primara TT1 T < 2 cm in cel mai mare diametru al tumorii

T2 2 3 cm, dar < 6 cm, sau adenopatii bilaterale sau controlaterale < 6 cm in dimensiuni maximeN2a invazia unui singur ganglion homolateral, dar < 6 cmN2b invazii mai multor ganglioni homolaterali, dar niciunul > 6 cm

N2c invadarea ganglionilor bilaterali sau controlaterali, dar niciunul > 6 cmN3 invadarea ganglionilor homo- sau controlaterali, cu dimensiuni > 6 cm

Metastaze M

M1 exista metastaza la distanta

Gruparea pe stadii

Stadiul IT1 N0 M0

Stadiul IIT2 N0 M0

Stadiul IIIT1-2 N1 M0 sau T3 N0-1 M0

Stadiul IV AT1-3 N2 M0 sau T4a N0-2 M0

Stadiul IV Borice T N3 M0 sau T4b orice N M0

Stadiul IV COrice T orice N M1

Laringe supragloticT1 T limitata la o structura anatomica, mobilitate normala a corzilor vocaleT2 T invadeaza mai mult de o structura supraglotica/glotica/fara fixarea laringeluiT3 T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocale si/sau T care invadeaza regiunea retrocricoida, spatiul pregloticT4 T invadeaza cartilajul tiroid si/sau se extinde in afara laringelui, tesuturilor moi cervicale, tiroidei, esofaguluiLaringe glotic

T1 T limitata la corzile vocale (cu interes/sau nu a comisurilor)T1a T limitata la o coarda vocala

T1b T se extinde la ambele corzi vocale

T2 T se extinde supraglotic si/sau subglotic si/sau cu mobilitate normala/diminuata a corzilor vocaleT3 T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocaleT4 T invadeaza cartilajul tiroid si/sau se extinde in afara laringelui (trahee, tesuturilor moi cervicale, tiroida, faringe)Laringe subglotic

T1 T limitata la regiunea subgloticaT2 T se extinde la corzile vocale, cu mobilitate normala/diminuata a corzilor vocaleT3 T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocaleT4 T invadeaza cartilajul tiroid si/sau cricoid si/sau se extinde la tesuturile extralaringiene (trahee tesuturilor moi cervicale, tiroida, esofag).26. Principii terapeutice in cancerele sferei ORL stadii localizate.Stadiile localizate I/II ----> chirurgie/radioterapie

Chirurgia partiala/totala (mutilanta) - principala modalitatea de tratament. Procedura presupune excizia tumorii primare + limfadenectomie La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in toate directiile. In cazul unor tumori extinse, sunt necesare interventii reparatorii (chirurgie plastica) in acelasi timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic acceptabil si mentinerea functiei organului (laringe).Radioterapia - la fel de eficace ca si chirurgia, ca modalitate unica de tratament, in stadiile initiale de cancere ORL (T1-2).27. Principii terapeutice in cancerele sferei ORL stadii avansate loco-regional.Boala avansata locoregional std III/IV A, B ----> radioterapie +/- chirurgie si chimioterapie neoadjuvanta.Radioterapia:

Radioterapia preoperatorie - indicata la pacientii cu tumori local avansate, la limita rezecabilitatii, precum cele cu adenopatii latero-cervicale fixate 40-50 Gy/4-5 saptamani (2 Gy/zi)/tumora primara, 50 Gy (2 Gy/zi)/ regiunile ganglionare bilaterale. Radioterapia postoperatorie - indicata la pacientii cu risc crescut de recidiva

Tumori T4, margini de rezectie inguste (5mm);

Invazie perilimfatica sau perivasculara

Adenopatii multiple sau voluminoase si/sau invazie extracapsulara.

Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale de la 50% la 15%.

70 Gy/7 saptamani (2 Gy/zi)/tumora primara, 50 Gy (2 Gy/zi)/ regiunile ganglionare bilaterale.

Radioterapia exclusiva - indicata in:

tumora primara si masele tumorale nerezecabile 70 Gy (2 Gy/zi)/ tumora primara, 50 Gy (2 Gy/zi)/regiunile ganglionare bilaterale.

Chimioterapia neoadjuvanta: Tratamentul standard pt pacientii cu tumori local avansate (std III-IV) Ameliorarea supravietuirii, in asociatie cu chirurgia sau radioterapia Citostatice active: Cisplatin, Metrotrexat, Bleomicin, 5-Fluorouracil, Carboplatin, Docetaxel si Gemcitabina, Taxani.28. Principii terapeutice in cancerul esofagian.Chirurgie - singura terapie cu potential curativ: rezectie esofagiana (esofagectomie) + limfadenectomie regionala.

Chimioterapia Raspuns

Carcinom epidermoid 40-60%

Adenocarcinom 30-40%

Diminuarea incidentei complicatiilor postoperatorii

Deseori, ameliorarea calitatii vietii.

2 secvente 5-Fluorouracil+Cisplatin.

29. Principii terapeutice in cancerul hepatic.Principii terapeutice:

Chirurgia

Cu intentie curativa in stadiile I, II

Rezectia hepatica in pana (wedge resection)

Lobectomia hepatica

Transplantul hepatic.

Monochimioterapia sistemica

Adriamcin

5-Fluorouracil Polichimioterapia - administrata iv, prin perfuzie intrarteriala, prin chimioembolizare: Gemcitabina + Oxaliplatin

Interferon

Terapia tintita molecular.

Radioterapia - beneficiu minimal, datorita tolenratei scazute la iradiere a tesutului hepatic.

30. Principii terapeutice in cancerul pancreasului.Cancerul pancreatic localizat

Chirurgie

Tumori cefalice - drenaj biliar, pancreatoduodenectomie

Tumori de corp sau coada de pancreas - pancreatectomie distala subtotala

Criterii de nerezecabilitate:

Invazie exatrapancreatica

Inglobarea/ocluzia venei mezenterice superioare sau confluenta ei cu vena porta

Invazia directa a arterei mezenterice superioare, venei cave inferioare, aortei sau axului celiac.

Chimioterapie concomitenta.

Cancerul pancreatic local avansat

Chimioradioterapie concomitenta: Gemcitabina, 5-Fluorouracil, Paclitaxel.

Cancerul pancreatic metastatic - una din bolile oncologice cel mai dificil de tratat.

Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular: Bevacizumab Controlul durerii

Tramadol/derivati de morfina

Neuroliza plexului celiac

Terapie de substitutie enzimatica pancreatica.

31. Principii terapeutice in cancerul gastric.Principii terapeutice in cancerul gastric operabilStandard terapeutic:

Tratament chirurgical - tehnica chirurgicala in functie de localizare; margini de rezectie la cel putin 6 cm de tumora principala.

Chimioterapie.

Tumori proximale- cardiale:

Avansate la diagnostic.

Rezectia curativa este rara

Gastrectomie totala - varianta de electie (se rezeca intregul stomac se sutureaza distal duodenul reconstructie cu intestin subtire)

Gastrectomie subtotala proximala - morbiditate si mortalitate crescuta.

Tumori distale:

Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala

Gastrectomia subtotala - varianta de ales daca obtinerea marginilor de rezectie negative este fezabila.

Tratament adjuvant:

Radiochimioterapie concomitenta: 2xFufol: 5FU+Acid folinic

Polichimioterapie adjuvanta: 3xFufol: 5FU+Acid folinic.

Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil PCT neoadjuvanta: Epirubicin + Cisplatin + 5FU

Tratament chirurgical

Chimioradioterapie.

32. Istoria naturala, diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului colonului.Epidemiologie: A 3-a cauza de cancer la barbat (dupa cancerul prostatic si pulmonar)

A 3-a cauza de cancer la femei (dupa cancerul mamar si pulmonar) A 3-a cauza de deces prin cancer Mai frecvent peste 50 ani (90%)

Sexul - mai frecvent la barbati

De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp

Factori de risc:

Istoria familiala - polipi adenomatosi, cancer de colon

Istoria personala - boli inflamatorii de intestin gros, polipi adenomatosi, cancer colon Factori de mediu

Expunerea la azbest

Dieta - hiperlipidica

Fumatul

Diagnosticul cancerului colonic.

Simptome - corelate cu localizarea tumorii si marimea sa:

Colon drept:

masa abdominala palpabila (tumori voluminoase, conopidiforme cu tendinta de exulcerare, descoperite incidental).

tumorile pot mima o suferinta biliara de tipul colecistitei cronice sau o suferinta renala. tulburarile de tranzit pot lipsi sau se prezinta sub forma de constipatie, diaree.

durere abdominala

senzatie de plenitudine post prandiala si/sau eructatie

sindromul dispeptic (greturi, flatulenta, borborisme, meteorism abdominal)

hemoragii (melene)

alterarea starii generale, anemie (paloare, fatigabilitate, astenie, dispnee de efort, palpitatii), scadere ponderala progresiva, febra

Colon transvers si stang: masa tumorala nepalpabila sau rar palpabila

tulburuari de tranzit (constipatie progresiva, diaree apoasa sau alternare neregulata) dureri abdominale senzatie de plenitudine

tulburari dispeptice (senzatie de balonare, meteorism abdominal)

modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiform sange rosu in scaun scadere ponderala progresiva se observa tardiv

Stadii avansate: pierdere ponderala inexplicabila, hepatomegalie, icter, anemie.

Examen fizic:

Tuseu rectal

Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei.

Paraclinic:

HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP, fosfataza alcalina Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie

Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.

Ecografie/CT pelviabdominal/RMN Markeri tumorali: ACE, CA19.9

Tumora primara TTx T nu poate fievaluata

T0 nu exista dovada TTis carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la nivel glandular (intraepitelial) sau la nivelul laminei propria (intramucosal), fara extensia prin muscularis mucosae in submucoasa

T1 T invadeaza submucoasa

T2 T invadeaza muscularis propria

T3 T invadeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonic

T4 T perforeaza peritoneul visceral (seroasa) si invadeaza cavitatea peritoneala libera sau organele si structurile din contiguitate

* un nodul tumoral cu diametrul > 3 mm la nivelul tesutului adipos pericolonic, fara dovada histologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara regioanala pericolonica

* un nodul cu diametrul < 3 mm e clasificat in categoria T ca o extensie discontinua (T3)Ganglionii limfatici regionali NNx ganglionii limfatici nu pot fi evaluati

N0 nu este prezenta invazia ganglionilor regionali

N1 este prezenta invazia a 1-3 ganglionilor limfatici pericoloniciN2 este prezenta invazia a mai mult de 4 ganglionilor limfatici pericoloniciMetastaze M

Mx metastaza la distanta nu poate fi evaluata

M0 nu exista nicio metastaza la distanta

M1 exista metastaza la distanta

Gruparea pe stadii

Stadiul 0Tis N0 M0

Stadiul IT1 N0 M0 sau T2 N0 M0

Stadiul II T3 N0 M0 sau T4 N0 M0

Stadiul IIIOrice T N1-3 M0

Stadiul IVOrice T orice N M1 tumora metastazata

33. Principii terapeutice in cancerul colonului.Cancerul colonului chirurgie si terapie sistemica.

Polichimioterapia:

Stadiile II si III:

Fluoropirimidine FUFOL (5FU, calcium folinat)

Oxaliplatin FOLFOX (calcium folinat, 5FU, Oxaliplatin)

Irinotecan FOLFIRI (calcium folinat, 5FU, Irinotecan)

Terapia tintita molecular:

Stadiul IV:

Bevacizumab

Cetuximab

Chirurgia: - singura metoda de tratament cu intentie de curativitate. Tehnica difera in functie de localizarea anatomica .

Stadiul 0: - tumora localizata in mucoasa, fara a o depasi

Inlaturarea endoscopica a polipului malignizat

Stadiul I: - tumora a depasit mucoasa si invadea tunica musculara

Hemicolectomie limitata si limfadenectomie.

Stadiul II: - tumora a depasit tunica musculara, putand invada inclusiv seroasa, insa nu exita invazie la nivelul ganglionilor limfatici

Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie.

Stadiul III: - exista invazie la nivelul gaglionilor limfatici regionali

Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie.

Stadiul IV: - tratament paleativ

Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular.

Excizia tumorii primare.

34. Istoria naturala, diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului rectal.Epidemiologie: A 5-a neoplazie maligna ca frecventa pe glob

Asociat cu cancerul colonului reprezinta a 2-a tumora maligna ca frecventa dupa cancerul pulmonar la barbati si dupa cancerul mamar la femei A 3-a cauza de deces prin cancer

De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp

Sexul - mai frecvent la barbati

Rasa - mai frecvent la albi

Varsta: intre 35 si 80 de aniFactori de risc: Istoria familiala - polipi adenomatosi, cancer rectal Istoria personala - boli inflamatorii de intestin gros (rectocolita ulcerativa, colita Crohn), polipi rectali Dieta - hiperlipidica

Diagnosticul cancerului rectal.

Simptome: rectoragii

tulburari de tranzit cu predominanta constipatii, scaun cu volum redus (subtire), diaree, tenesme rectale, polakiurie sau disurie, pneumaturie (emisiune de urina amestecata cu gaze de fermentatie) dureri perineala sau la nivel fesier

masa rectala palpabila.

Stadii avansate: durere abdominala, hepatomegalie, pierdere ponderala inexplicabila, icter, anemie.

Examen fizic:

Tuseu rectal si tuseu vaginal (la femei) Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei.

Paraclinic:

HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP, fosfataza alcalina Test hemocultura

Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie

Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.

Ecografie/CT pelviabdominal

Markeri tumorali: ACE, CA19.9

Tumora primara TTx T nu poate fievaluata

T0 nu exista dovada TTis carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la nivel glandular (intraepitelial) sau la nivelul laminei propria (intramucosal), fara extensia prin muscularis mucosae in submucoasa

T1 T invadeaza submucoasa

T2 T invadeaza muscularis propria

T3 T invadeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonic

T4 T perforeaza peritoneul visceral (seroasa) si invadeaza cavitatea peritoneala libera sau organele si structurile din contiguitate

* un nodul tumoral cu diametrul > 3 mm la nivelul tesutului adipos pericolonic, fara dovada histologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara regioanala pericolonica

* un nodul cu diametrul < 3 mm e clasificat in categoria T ca o extensie discontinua (T3)Ganglionii limfatici regionali NNx ganglionii limfatici nu pot fi evaluati

N0 nu este prezenta invazia ganglionilor regionali

N1 este prezenta invazia a 1-3 ganglionilor limfatici pericolonici

N2 este prezenta invazia a mai mult de 4 ganglionilor limfatici pericoloniciMetastaze M

Mx metastaza la distanta nu poate fi evaluata

M0 nu exista nicio metastaza la distanta

M1 exista metastaza la distanta

Gruparea pe stadii

Stadiul 0Tis N0 M0

Stadiul IT1 N0 M0 sau T2 N0 M0

Stadiul II T3 N0 M0 sau T4 N0 M0

Stadiul IIIOrice T N1-3 M0

Stadiul IVOrice T orice N M1 tumora metastazata

35. Principii terapeutice in cancerul rectal.Cancerul rectal: optiuni terapeutice.

Tratament chirurgical - singura modalitate terapeutica in stadiile 0 si I.

Polipectomie, excizie locala, rezectie transanala

In stadiile II si III este precedat de chimioradioterapie.

Rezectie abdominala joasa pentru tumorile situate la jonctiunea recto-sigmoidiana sau la nivelul rectului superior (mai mult de 12 cm de orificiul anal)

Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definitiva pentru tumorile loalizate la nivelul rectului inferior (mai putin de 8 cm de orificiul anal)

Limfadenectomie obligatorie.

Poate fi efectuat si in stadiul IV.

Radioterapia

Polichimioterapia

Linia I std II, III: FUFOL (5FU+Acid Folinic)

Linia II: Oxaliplatin FOLFOX (calcium Folinat, 5FU, Oxaliplatin)

Terapia tintita molecular - Bevacizumab

36. Principii terapeutice in cancerul prostatei.Hormonoterapia se bazeaza pe hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din cazuri) si are drept scop indepartarea stimulului androgenic (90% din hormonii androgeni sunt secretati de testicule si 10% sunt de origine suprarenaliana) prin urmatoarele metode:

Orhidectomie bilaterala (castrare chirurgicala)

Administrare de estrogeni

Analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina - induc o castrare chimica reversibila

Blocajul androgenic - administrarea unui antiandrogen, in asociere cu castrarea chimica sau chirurgicala, care neutralizeaza androgenii secretati de suprarenale: Flutamida, Ketoconazol.

Hormonoterapia este indicata in stadiile avansate local si in cancerul prostatic metastatic.

Jumatate din tumorile hormonosensibile, devin in timp hormonorezistente, caz in care se recurge la alte modalitati de tratament:

Radioterapie paleativa pentru metastazele osoase dureroase si pt leziunile prostatice obstructive Cirurgie paleativa

Tratament antialgic

Chimioterapie asociata cu hormonoterapie: Estracyt.

37. Principii terapeutice in cancerul renal.Tratamentul chirurgical Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei Gerota, rinichiul si glanda suprarenala; Nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara al doilea rinichi sau in cazurile rare de cancer renal bilateral;

Nefrectomia laparoscopica este frecvent practicata datorita scaderii morbiditatii; Chirurgia metastazelor solitare (pulmonara, cerebrala) este indicata pentru metastazele izolate care apar dupa un lung interval liber de boala, putand prelungi supravietuirea pana la 30%.Chimioterapia are valoare redusa in carcinomul renal, dar Fluorouracilul este unul din agentii activi, mai recent combinat cu Gemcitabina.Terapia biologica Interleukina 2 (IL-2) - este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal avansat, inducand raspuns in 10-25% din cazuri. Toxicitati: simptome asemanatoare gripei, efecte la nivelul maduvei hematogene, afectarea functiei renale, hepatice, tiroidiene, SNC, hipotensiune, edem pulmonar. Interferonul alfa - ca unic agent a dovedit o rata de raspuns de 8-15% Efecte secundare: simptome asemanatoare gripei, letargie, anorexie, greata, alterarea testelor functionale hepatice, renale, efecte la nivelul maduvei hematogene, SNC.Terapia moleculara tintitaTratamentul sistemic al acestei afectiuni dezvoltat in ultima perioada are ca tinta factorul de crestre endotelial (VEGF). La majoritatea carcinoamelor renale cu celule clare s-a demonstrat o inactivare a genei supresor tumorale VHL, avand ca rezultat supraexprimarea VEGF.Bevacizumab - anticorp monoclonal recombinant uman anti VEGF; asocierea Bevacizumab + Interferon determina o rata de raspuns superioara tratamentului numai cu Interferon

38. Principii terapeutice in cancerul testicular.Carcinomul in situ - celule germinale pot evolua catre un cancer invaziv, dar evolutia in 50% din cazuri este lenta - cca. 5 ani. Poate fi eradicat prin radioterapie in doze mici la nivel testicular.Avantajul acestui tratament este evitarea orhidectomiei si neafectarea functiei celulelor Leydig, nefiind necesara hormonoterapia pe termen lung.SeminomulStadiul I - Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in tegumentul scrotal.Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie.Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi.Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia de salvareOptiunile terapeutice sunt: radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici supravegherea ce inlude tomografia computerizata pelvi-abdominala anual chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ulStadiul IIA si IIB Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali Stadiile IIC-IV Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular, imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)Tumori non-seminomatoase cu celule germinale

Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea recurentelor fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente: rata de curabilitate de >95% .Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in tumora, 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.Optiunile sunt:

supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani; chimioterapie adjuvanta in particular pentru tumorile cu invazie intravasculara (2 cicluri BEP) - 97% supravietuire fara semne de boala; rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora.Stadiile II-IV - acelasi tratament ca si la seminom.1