Vers une intégration du palliatif dans le curatif

Didier Kamioner 1er MACA - SFCP, Ajaccio

10 mai 2012

Oncology (Williston Park). 2011 Nov 30;25(13):1258-60, 1262, 1264-5.The integration of palliative care and oncology: the evidence.Von Roenn JH, Temel J.

• Cancer et soins palliatifs nécessitent chacun une approche complexe multi-et interdisciplinaire afin d’optimiser la prise en charge des pts.

• Les recommandations pour le traitement du cancer doivent prendre en compte le soulagement des symptômes de la maladie et prévenir et traiter les effets indésirables des traitements anticancéreux.

• Des symptômes non soulagés contribuent à dégrader la qualité de vie, mais peuvent également réduire la capacité d'un patient à tolérer le traitement du cancer avec un impact négatif sur la survie.

J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9052)S. Dalal, S. L. Palla, R. Chacko, L. Nguyen, N. A. Fadul, Z. Li, E.

Bruera; University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX

• Le terme palliatif trop souvent considéré comme synonyme de « terminal », s’accompagne d’un retard à l’orientation des malades vers les unités mobiles ou fixes de soins palliatifs.

• Afin de favoriser une prise en charge précoce conjointe par les oncologues et les palliatologues, une équipe du MD Anderson a évalué l’impact du changement de nom sur les pratiques en utilisant le terme « supportif » au lieu de palliatif.

• Palliative care (PC) consultation services are available in major cancer (CA) hospitals, yet most referrals occur late.

• Early PC referral can relieve physical and psychosocial distress

• The term "PC" has been considered a barrier to early pt referral.

• In 2007, they changed the name of the outpatient (OP) and inpatient (IP) PC consultation services to "Supportive Care."

• Interdisciplinary PC team composition and function did not change. `

• The study objectives were to determine if name change led to increased and earlier referral of pts.

Objectifs de l’étude

• 2 périodes de 20 mois  : avant changement: palliatif et après: supportif

• Recrutement et prise en charge par l’équipe dédiée, en consultation comme en hospitalisation: 41 % (p < 0,001).

• Prise en charge plus précoce dans l’histoire de leur maladie depuis le passage au nom « soins de support » de manière également significative (p < 0,001).

• SG semble également être mise en évidence, sans que de réelles conclusions soient tirées de ce chiffre.

• Stade localisé : augmentation de recrutement de manière consultations (de 5 à 14 %) [p < 0,001]) ou lors d’avis auprès de patients hospitalisés (de 2 à 5 % [p < 0,001]).

Ce résultat est concordant avec l’étude présentée dans le cancer du poumon, montrant l’importance d’une prise en charge plus précoce des patients avec complémentarité des équipes.

De palliatif à supportif, le nom fait tout…

Augmentation des consultations de 41 % Anticipation dans la prise en charge vers la maladie localisée

ASCO 2010 - D’après Dalal S et al., abstr. 9052 actualisé

0

500

1 000

1 500

2 000

Consultation (cs)

Hospitalisation (hosp.)

Avant Après

Analyse temps à événement

Groupepatient

Changement nom

Temps médian à cs (mois)

HR(IC95)

p

Délai depuis enregistrement

cs

Pré 13,2 0,9 (0,8-0,9)

< 0,001

Post 9,2 1

hosp.

Pré 2,4 1,9 (1,7-2,1)

< 0,001

Post 4,5 1

Nombre de patients adressés Délai de prise en charge

1 300

1 217

733

1 451

p = 0,1 p < 0,001

125

Integrated Palliative Care in Newly Diagnosed Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer Patients

Jennifer S. Temel, Vicki A. Jackson, J. Andrew Billings, Constance Dahlin, Susan D. Block, Mary K. Buss, Patricia Ostler, Panos Fidias, Alona Muzikansky, Joseph A. Greer, William F. Pirl, Thomas J.

Lynch

Vol 25, No 17 (June 10), 2007: pp. 2377-2382

Area Elements• Psychosocial and spiritual history• Illness understanding Informations• Social history• Religion and spirituality• Financial issues• Care preferences and advanced care planning• Coping and supports• Symptom and functional status assessment

Pain Pulmonary (cough, dyspnea) GI (nausea/vomiting, decreased appetite/weight loss, constipation General (fatigue, sleep disturbance) Emotional (depression, anxiety) Ability to perform activities of daily living

• Assessment and palliative care plan: Construct a problem list Care plan for Identified problems including diagnostic efforts, treatment plan and

referrals Determine follow-up plan for patient and family

T. 1. Components of Palliative Care Guidelines

FACT-L, LCS, and HADS Results

Scale Baseline 3 Months 6 MonthsQOL, No. of patients 49 28

21FACT Mean 94.894.1 97.2     SD 16

14.6 15.7     Range 54-120 67-126

61-125LCS† Mean 19.9

20.6 20.4     SD 4.3

3.3 4.0     Range 11-28 13-27

13-27HADS‡, No. of patients 48 26

20Anxiety No. 15

2 3     % 31

8 15Depression No. 10

5 3     % 21

19 15Abbreviations: FACT-L, Functional Assessment of Cancer Therapy Lung; LCS, Lung Cancer Subscale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; SD, standard deviation; QOL, quality of life. ↵* Of a total score 132 (omitted optional question regarding sex life for ease of scoring) with higher scores indicating better QOL.

† ↵ Of a total score of 28 with high scores indicating fewer symptoms. ‡ ↵ Scores ≥ 8 probable case of depression or anxiety.

Questionnaires

• 51 patients inclus (1 DC dans les 72 h : NE)• 90% (95% CI, 0.78 to 0.96) au moins 50% des Cs palliatives• 86% (95% CI, 0.73 to 0.94) ont rempli les critères de faisabilité• Questionnaires QOL au moins 50% des cas.

• QOL confirme l’importance des symptômes des CBNPC

récemment diagnostiqués

• Au moins 50% : Difficultés respiratoires, dyspnée, toux, d’appétit,

poids, incertitude sur leur devenir. • >1/3patients : Probables troubles de l’humeur au Dc.

• Conclusion Integrated palliative and oncology care is feasible in ambulatory patients with advanced NSCLC.

Résultats

Les soins palliatifs peuvent jouer un rôle dans la prise en charge des patients NSCLC incurable.Questions clés: savoir si et comment les patients ont tiré un bénéficié des soins reçus par l'équipe de soins palliatifs.

En plus du cancer et des symptômes liés à la maladie liés, à la qualité de vie, les résultats importants qui doivent être mesurés comprennent la satisfaction des proches, la compréhension du pronostic, les durées du d’hospitalisation, l’annonce d’arrêt de traitements spécifiques, le renoncement à la réanimation etc…

Pour évaluer l'impact des « soins intégrés » sur ces résultats significatifs, une étude randomisée plus complète a été menée

Conclusion

N Engl J Med 2010;363:733-42.

• Etude randomisée150 patients CBNPC• 1er groupe: soins oncologiques standard, • 2ème groupe : EMSP + ONCO dans les 6 premiers mois suivant le

diagnostic de la maladie. Suivi régulier, au moins 1/mois. Evaluation : Q. qualité de vie (FACT Lung PHQ-9 [Patient

Health Questionnaire-9], Anxiété et de dépression (HADS).

Accompagnement complémentaire EMSP:- Discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs

de traitement ;- Prise en charge des symptômes (douleur, dépression,

etc.) ;- Aide aux décisions ;- Education thérapeutique et soutien autour de l’évaluation de la maladie.

NEJ Med 363;8 august 19, 2010

NEJ Med 363;8 august 19, 2010

nejm.org august 19, 2010

n engl j med 363;8

Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines :

• Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de l’anxiété et de la dépression.

• Réduction des gestes invasifs en fin de vie

• Obtention de manière plus large d’ informations concernant les préférences pour la fin de vie.

Augmentation de la survie globale des patients :

• 1,6 mois EMSP vs 8,9 mois PEC standard.

• Résultat ajustés à l’âge, au sexe et au PS: (Hazard ratio de 0,59 - IC95 : 0,40-0,88 [p = 0,01])

Résultats:

NEJ Med 363;8 august 19, 2010

NEJ Med 363;8 august 19, 2010

ASCO 2010 - D’après Temel JS et al., abstr. 7509 actualisé

Amélioration de la survie de 8,9 à 11,6 mois (p = 0,01) pour les patients souffrant d’un cancer bronchique à petites cellules, accompagnés conjointement par l’équipe d’oncologie et l’équipe palliative

Modèle de soins curatifs

Modèle de soins proposés

Traitement « curatif »ou pour « prolonger la vie »

Contrôle dessymptômes

et soins palliatifs

Traitement « curatif »ou pour « prolonger la vie »

Contrôle dessymptômes

et soins palliatifs

MortMoment du diagnostic

MortMoment du diagnostic

128

• Reprise de l’étude de J.Temel (2010) sur l’impact d’une intervention précoce des équipes palliatives en complément des traitements oncologiques dans le CBNPC

D’après Greer JA et al., abstr. 6009 actualisé

Impact d’un traitement palliatif précoce (1)

• Étude randomisée portant sur 151 patients atteints de CBNPC montrant un gain de survie de 2,7 mois en faveur de l’accompagnement palliatif précoce en association au traitement standard

Traitement standard Palliatif précoce p

Délai moyen entre dernière CT et décès

CT i.v. 40,5 (6-287) 64,0 (3-406) 0,02

CT orale 17,0 (0-140) 27,5 (1-116) 0,96

Hospitalisation

Admission à l’hôpital, n (%) 44 (66) 44 (71) 0,57

Admission à l’hôpital > 7 jours, n (%)

21 (33) 36 (60) 0,004

Durée moyenne d’hospitalisation 9,5 (1-268) 24,0 (1-116) 0,02

135

Impact d’un traitement palliatif précoce (2)

Impact sur les chimiothérapies

D’après Greer JA et al., abstr. 6009 actualisé

p = 1,0

p = 0,49

p = 0,30

p = 0,86

p = 0,83p = 0,64

p = 1,0

p = 0,69

p = 0,06

p = 0,07

p = 0,01

Hospitalisation plus importante et plus précoce avec palliatif précoce Limitation des chimiothérapies i.v. 2 mois avant décès avec palliatif précoce Pas de différence de délai entre les lignes de chimiothérapie Autant de lignes de chimiothérapie dans les 2 bras Autant de chimiothérapie orale en fin de vie

Pat

ien

ts (

%)

Pat

ien

ts (

%)

Pat

ien

ts (

%)

Pas deCT

1re ligneseule

2e ligne 3e ligne 4e ligneet plus

136

SEE IT

DO IT

TEACH IT…..

Et alors ?