open fr asd
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 open fr ASD
1/37
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kejadian kegawatan ortopaedi (emergency orthopaedics) banyak
dijumpai. Penanganan emergency orthopaedics telah mengalami perkembangan
yang sangat pesat. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi
yang sangat untuk menunjang penanganan emergency orthopedics. Tenaga medis
dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait
dengan proses perawatan emergency orthopaedics pertama kali di IGD yang
komprehensi! yang dimulai dari pengkajian yang komprehensi! perencanaan
inter"ensi yang tepat! implementasi tindakan! e"aluasi hasil yang ditemukan
selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. #alah satu kasus
kegawatan orthopaedi yaitu open racture yang membutuhkan penanganan secara
cepat dan tepat yang mana bersiat life saving dan life threatening (Ko"al and
$uckerman! %&&').
pen racture adalah raktur dimana terdapat hubungan antara ragmen
raktur dengan udara luar(olton.%&&&). Pada open raktur terjadi kerusakan sot
tissue hingga menimbulkan robekan yang menyebabkan hubungan ragmen
raktur dengan udara luar! meskipun pada banyak closed raktur terjadi cedera sot
tissue yang signiikan namun pada closed raktur tidak terjadi hubungan antara
tulang yang raktur dengan udara luar. Kejadian raktur banyak ditemukan saat ini!
begitu juga kasus open raktur di IGD. Kalau tidak ditangani akan menjadikannya
ineksi kronis yang berkepanjangan.*nce osteomyelitis! ore"er+ , -ppley.
angan sampai melewati Golden periode (& s/d ' jam) pada awalnya inestasi
kuman masih melekat secara isik! sesudah itu akan melekat secara kimawi dan
sulit dibersihkan dengan pencucian saja.(-pley dan #olomon! %&&0). 1alau
banyak sistem klasiikasi untuk patah tulang terbuka! sistem klasiikasi Gustillo2
-nderson2lah yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Tujuan dari sistem
klasiikasi patah tulang terbuka manapun adalah untuk memperkirakan keadaan
raktur dan parameter penatalaksanaan (ross and #wiontkowski! %&&3).
B. Frekuensi1
-
8/18/2019 open fr ASD
2/37
4rekuensi open raktur ber"ariasi pada masing2masing 5umah sakit
tergantung pada aktor geograi dan sosio2ekonomi! jumlah populasi! dan system
ambulasi pasien trauma. Insidensi open raktur pada Edinburgh Orthopaedic
Trauma Unit di #kotlandia telah didokumentasi dengan jelas. Pada unit ini telah
mengobati semua raktur pada populasi kota dan desa sekitar 67&.&&&. 8ebih dari
67 bulan periode anuari 0933 dan :aret 099;! telah dilaporkan 9
-
8/18/2019 open fr ASD
3/37
BAB II
ISI
-. DB4ICI#I
4raktur terbuka adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang
dimana terjadi kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya yang
berhubungan langsung dengan dunia luar. Compound fracture merupakan
nama lain dari raktur terbuka namun istilah tersebut sudah tidak
digunakan lagi (Ko"al $uckerman! %&&').
Eerdasarkan gambaran di bidang orthopaedi! deinisi raktur
terbuka adalah suatu raktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang menyebabkan
timbulnya komplikasi berupa ineksi atau luka pada kulit! dapat berupa
tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh
karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (5asjad!
%&&3).
edera jaringan lunak dalam raktur terbuka mungkin memiliki
tiga konsekuensi penting,
2 Kontaminasi dari luka dan patah tulang oleh paparan lingkungan.
2 Peremukan! pengelupasan! dan de"askularisasi menyebabkan jaringan
lunak rentan terhadap ineksi.
2 Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak dapat mempengaruhi
metode imobilisasi raktur! membahayakan kontribusi dari jaringan
lunak di atasnya untuk penyembuhan (misalnya! kontribusi sel
osteoprogenitor)! dan mengakibatkan hilangnya ungsi dari otot! sara!
tendon! pembuluh darah ! ligamen! atau kerusakan kulit.
E. #B-5->
Pada jaman dahulu! orang :esir mengenalkan cara menutup luka
sekitar raktur untuk meminimalkan morbiditas. >ippocrates (;'& #:)
menjelaskan bahwa cedera selalu terjadi pembengkakan lokal dan tidak
3
-
8/18/2019 open fr ASD
4/37
boleh menutup luka secara ketat sampai pembengkakan selesai. Pada masa
5enaissance! -mbroise Pare (070&2079&:) ahli bedah Perancis
menyatakan perlunya pembukaan dari luka dan dibuat drainase untuk
dapat pus mengalir secara bebas. :ereka mendeskripsikan pentingnya
debridement untuk menghilangkan benda asing dan jaringan lokal
nekrotik. Pada era yang sama Erunschwig dan Eotello menganjurkan
operasi debridement material yang nekrotik pada luka yang tidak ada
perbaikan. Desault pada abad 03 menganjurkan untuk memperlebar luka
dan menghilangkan jaringan yang mati. Dia yang memperkenalkan istilah
debridement . 8ebih lanjut komplikasi dari open raktur berkaitan waktu
tata laksananya yang sampai saat ini masih contro"ersial (Euchol?.%&&').
Pada abad ke209! sebelum teknik aseptik dan antibiotik ada!
amputasi darurat sebagai tindakan menyelamatkan nyawa pada open
raktur terbuka adalah sesuatu yang tidak jarang. Dalam Perang #audara
-merika (03'0203'7)! tingkat kematian open raktur adalah %'=. Dalam
perang Perancis2Prusia (036&20360)! 0
-
8/18/2019 open fr ASD
5/37
tulang yang hilang! meminimalkan pembentukan hematoma dan kolonisasi
bakteri (Euchol?.%&&').
Eeberapa luka terbuka dapat diobati secara eekti dengan serial
dressing kassa basah2kering. Idealnya penyembuhan luka ini terjadi secara
sekunder. Camun! teknik ini menjadikan luka ekspose dengan lingkungan
eksternal! dan dapat menyebabkan kolonisasi bakteri yang dapat
menimbulkan ineksi. >al ini lebih mungkin terjadi jika dilakukan iksasi
internal! terutama implan permukaan! atau adanya deek pada ascia.
Kemajuan dalam teknik operasi plastik pada 093&2an dan 099&2an!
khususnya pengembangan transer mikro"askuler free tissue transfer !
membantu dalam penutupan luka tersebut. Teknik ini terbukti berguna baik
dalam mencegah dan pengobatan osteomielitis kronis dan telah menjadi
andalan pengobatan cedera jaringan lunak yang paling parah. #ayangnya!
ketersediaan ahli bedah plastik terlatih dan bersedia untuk melakukan
teknik ini masih terbatas di daerah tertentu. #elanjutnya! tidak semua luka
atau host adalah kandidat yang kompatibel untuk free tissue transfer
karena adanya penyakit lokal atau sistemik "askular! cedera! atau aktor
pasien lainnya.
#eperti disebutkan di atas! banyak dari prinsip2prinsip pengelolaan
luka open raktur yang dilakukan sampai saat ini! termasuk,
0. Penggunaan pembalut steril pada luka terbuka.
%. Imobilisasi ekstremitas
-
8/18/2019 open fr ASD
6/37
serta trauma tidak langsung bilamana titik tumpul benturan dengan
terjadinya raktur berjauhan. #edangkan hubungan dengan dunia luar
dapat terjadi karena,
0. Penyebab rudapaksa merusak kulit! jaringan lunak dan tulang.
%. 4ragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.
Ketika tulang patah! periosteum dan pembuluh darah di bagian
korteks! sumsum tulang dan jaringan lunak mengalami cidera yang dapat
menyebabkan keadaan yang menimbulkan syok hipo"olemik. Pendarahan
yang terakumulasi menimbulkan pembengkakan jaringan sekitar daerah
cidera yang apabila di tekan atau di gerakan dapat timbul rasa nyeri yang
hebat yang mengakibatkan syok neurogenik. (:ansjoer -rie! %&&%)!
sementara kerusakan pada sistem persaraan akan menimbulkan
kehilangan sensasi yang dapat berakibat paralisis yang menetap pada
raktur juga terjadi keterbatasan gerak oleh karena ungsi pada daerah
cidera.
Pada patah tulang! pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat
patah! kedalam jaringan lemak tulang tersebut! jaringan lunak juga
biasanya mengalami kerusakan. 5eaksi perdarahan biasanya timbul hebat
setelah raktur. #el darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan
peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. 4agositosis dan pembersihan
sisa sisa sel mati di mulai. Di tempat patah terdapat ibrin hematoma
raktur dan berungsi sebagai jala2jala untuk membentukan sel2sel baru.
-kti"itas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru immatur yang
disebut callus.Eekuan ibrin direabsorbsi dan sel2sel tulang baru
mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. (:ansjoer -rie!
%&&%).
Pada raktur terbuka dapat menyebabkan terjadinya berbagai
macam komplikasi. Komplikasi yang terjadi pada patah tulang terbuka
bisa berupa komplikasi lokalis maupun generalis. Komplikasi langsung
dapat berupa kehilangan darah! shock! at embolism! dan kegagalan
kardio"askular. Komplikasi lokalis yang terjadi dapat dibagi menjadi
6
-
8/18/2019 open fr ASD
7/37
komplikasi dini yaitu yang terjadi bersamaan dengan terjadinya patah
tulang atau dalam minggu pertama dan komplikasi lambat (-pley dan
#olomon! %&&0).
Komplikasi Dini ,
0. 8esi Aaskuler
Trauma "askular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan
"ena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan
cepat akan mengarah kepada kematian pasien! atau bila terjadi
iskemia akan berakibat kehilangan tungkai! stroke! nekrosis dan
kegagalan organ multipel.
Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat in"asinya
trauma! mekanisme! tipe! dan lokasi trauma! serta durasi iskemia.
Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar!
iskemia! hematoma pulsatil! atau perdarahan dalam yang disertai
tanda2tanda syok. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri
ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda2tanda iskemia adalah nyeri
terus2menerus! parestesia! paralisis! pucat! dan poikilotermia.
Pemeriksaan isik yang lengkap! mencakup inspeksi! palpasi! dan
auskultasi biasanya cukup untuk mengidentiikasi adanya tanda2tanda
akut iskemia.
-danya tanda trauma "askular pada raktur terbuka merupakan
suatu indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya
trauma "askular. Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma
"askular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang
tertutup. Tanda lain yang bisa menyertai trauma "askular adalah
adanya deisit neurologis baik sensoris maupun motoris seperti rasa
baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. -liran darah
yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas
akan tampak pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak
menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari arteri
7
-
8/18/2019 open fr ASD
8/37
kolateral! namun penting untuk menentukan "iabilitas jaringan
(5asjad! %&&3).
Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma "askuler antara
lain thrombosis! ineksi! stenosis! istula arteri2"ena! dan aneurisma
palsu. Trombosis! ineksi! dan stenosis merupakan komplikasi yang
dapat terjadi segera pascaoperasi! sedangkan istula arteri2"ena dan
aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. 5ekonstruksi pembuluh
darah harus ditangani secara sungguh2sungguh dan teliti sekali karena
bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau
penatalaksanaan pasca bedah yang kurang terarah! akan berakibat
atal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi! atau
terjadi emboli paru (-pley et al.! %&&0).
%. #indroma Kompartemen
Patah tulang pada lengan kaki dapat menimbulkan hebat
sekalipun tidak ada kerusakan pembuluh besar. Perdarahan! edema!
radang! dan ineksi dapat meningkatkan tekanan pada salah satu
kompartemen osteoasia. Terjadi penurunan aliran kapiler yang
mengakibatkan iskemia otot! yang akan menyebabkan edema lebih
jauh! sehingga mengakibatkan tekanan yang lebih besar lagi dan
iskemia yang lebih hebat. 8ingkaran setan ini terus berlanjut dan
berakhir dengan nekrosis sara dan otot dalam kompartemen setelah
kurang lebih 0% jam (-pley dan #olomon! %&&0).
:eningkatnya tekanan jaringan menyebabkan obstruksi "ena
dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan terus meningkat
hingga tekanan arteriolar intramuskuler bawah meninggi. Pada titik
ini! tidak ada lagi darah yang akan masuk ke kapiler! menyebabkan
kebocoran ke dalam kompartemen! sehingga tekanan dalam
kompartemen semakin meningkat. Penekanan sara perier
disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Eila terjadi peningkatan
intra kompartemen! tekanan "ena meningkat. #etelah itu! aliran darah
melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran
8
-
8/18/2019 open fr ASD
9/37
oksigen juga akan terhenti! #ehingga terjadi hipoksia jaringan (pale).
ika hal ini terus berlanjut! maka terjadi iskemia otot dan ner"us! yang
akan menyebabkan kerusakan ire"ersibel komponen tersebut. #ecara
klasik terdapat 7 P yang menggambarkan gejala klinis sindroma
kompartemen! yaitu,
a. Pain
b. Paresthesia
c. Pallor
d. Paralysis
e. Pulseness
-
8/18/2019 open fr ASD
10/37
bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya ineksi
sendi. #.aureus memiliki reseptor ber"ariasi (adhesin) yang
memediasi perlengketan eekti pada jaringan sendi yang ber"ariasi.
-dhesin ini diatur secara ketat oleh aktor genetik! termasuh regulator
gen asesori (agr)! regulator asesori stailokokus (sar)! dan sortase
Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak!
malaise! nyeri lokal pada sendi yang terineksi! pembengkakan sendi!
dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. #ejumlah
pasien hanya mengeluh demam ringan saja. Demam dilaporkan '&2
3&= kasus! biasanya demam ringan! dan demam tinggi terjadi pada
-
8/18/2019 open fr ASD
11/37
gram negati dan anaerobik. -witan osteomielitis setelah pembedahan
ortopedi dapat terjadi dalam < bulan pertama (akut ulminan stadium
I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau
ineksi superisial. Ineksi awitan lambat (stadium %) terjadi antara ;
sampai %; bulan setelah pembedahan. steomielitis awitan lama
(stadium
-
8/18/2019 open fr ASD
12/37
diterima. Penyebabnya adalah tidak tereduksinya patah tulang secara
cukup! kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan!
atau kolaps yang berangsur2angsur pada tulang yang osteoporotik atau
kominuti (-pley dan #olomon! %&&0).
;. Gangguan pertumbuhan
Pada anak2anak! kerusakan pada isis dapat mengakibatkan
pertumbuhan yang abnormal atau terhambat. Patah tulang melintang
pada lempeng pertumbuhan tidak membawa bencanaH patahan menjalar
di sepanjang lapisan hipertroik dan lapisan berkapur dan tidak pada
daerah germinal asalkan patah tulang ini direduksi dengan tepat! jarang
terdapat gangguan pertumbuhan. Tetapi patah tulang yang memisahkan
bagian epiisis pasti akan melintasi bagian isis yang sedang tumbuh!
sehingga pertumbuhan selanjutnya dapat asimetris dan ujung tulang
berangulasi secara khasH jika seluruh isis rusak! mungkin terjadi
perlambatan atau penghentian pertumbuhan sama sekali (-pley dan
#olomon! %&&0).
Golden periode penanganan raktur terbuka adalah kurang dari '
jam dikarenakan proses dan pola pertumbuhan bakteri yang terjadi pada
luka raktur terbukanya. @mumnya jenis bakteri yang sering ditemui
pada luka adalah golongan bakteri #taphylococcus. #taphylococcus
aureus yang patogenik dan yang bersiat in"asi menghasilkan
koagulase dan cenderung untuk menghasilkan pigmen kuning dan
menjadi hemolitik.
#etelah berjalan ' jam pasca kejadian raktur terbuka! bakteri
#tapylococcus aureus dapat mengadakan ikatan secara kimiawi ke
dinding sel2sel yang seharusnya mengalami penyembuhan berupa
hematom! inlamasi dan rekonstruksi. #etelah mengalami ikatan!
bakteri ini akan mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin yang
akhirnya dapat menyebabkan osteomyelitis (8uchette! %&&3).
12
-
8/18/2019 open fr ASD
13/37
D. K8-#I4IK-#I
Tujuan dari sistem klasiikasi patah tulang terbuka manapun adalah
untuk mengira keadaan raktur dan parameter penatalaksanaan (ross and
#wiontkowski! %&&3). 1alau banyak sistem klasiikasi untuk patah tulang
terbuka! sistem klasiikasi Gustillo2-nderson2lah yang paling sering
digunakan di seluruh dunia. #istem ini menilai patah tulang terbuka
berdasarkan ukuran luka! derajat kerusakan jaringan lunak dan
kontaminasi! dan derajat raktur (Gustillo et al! 099&). >al2hal lain yang
juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada
sara! energy cedera (derajat comminution dan periosteal stripping )! dan
wound dimension . Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem
klasiikasi Gustillo2-nderson! dengan derajat yang ke tiga dibagi ke
dalam tiga subtype lagi berdasarkan kerusakan periosteal! -da
tidaknya kontaminasi dan derajat kerusakan pembuluh darah (Gustillo et
al! 099&).
0) Pengklasiikasian patah tulang terbuka menurut Gustillo2-nderson
adalah sebagai berikut,
0. Derajat I, 8uka biasanya berupa tusukan kecil dan
bersih berukuran kurang dari 0 cm. Terdapat tulang yang muncul
dari luka tersebut. #edikit kerusakan jaringan lunak tanpa
adanya crushing dan patah tulang tidak kominuti. Patah
tulang biasanya berupa sederhana! melintang! atau oblik
pendek. Eiasanya berupa patah tulang energi rendah.
Gambar 0, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat 0
%. Derajat II, 8uka lebih besar dari 0 cm! tanpa adanya skin lap
ataupun a"ulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu
banyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya
sedang. uga terdapat kontaminasi sedang. Eisanya juga
berupa patah tulang energi rendah.
Gambar %, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat %
13
-
8/18/2019 open fr ASD
14/37
-
8/18/2019 open fr ASD
15/37
gambar ilustrasi open racture grade 0! % dan <
Gustilo! :endo?a 1illiams membagi derajat III ini
dibagi lagi menjadi tiga subtipe,
a. Derajat III- , Tulang yang patah dapat ditutupi
oleh jaringan lunak! atau terdapat penutup periosteal yang
cukup pada tulang yang patah.
Gambar
-
8/18/2019 open fr ASD
16/37
tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang
massi.
Gambar ;, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat
-
8/18/2019 open fr ASD
17/37
gambar ilustrasi open racture grade II -! E! dan .
Klasiikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi.
Klasiikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya ineksi! dilihat dari
derajat kontaminasi! derajat kerusakan jaringan lunak! dan tindakan
operati pada patah tulang. 5esiko ineksi semakin meningkat seiring
dengan derajat yang terjadi. 5esiko terjadinya ineksi pada derajat I adalah
&20%=! pada derajat II %20%=! dan pada derajat III 9277=. Derajat patah
tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi!
delayed union dan non2union! dan kecacatan atau penurunan ungsiekstermitas. Penentuan derajat patah tulang terbuka secara deiniti"e
dilakukan setelah debridement yang adekuat telah dilakukan (Gustillo et
al! 099&).
%) Klasiikasi cidera jaringan jaringan lunak FTscherneF
Pada klasiikasi ini! cedera sot tissue dikelompokan dalam empat kategori
berdasarkan derajat keparahannya. 4raktur diberi label FF untuk raktur
terbuka dan FF untuk raktur tertutup.
17
-
8/18/2019 open fr ASD
18/37
Klasiikasi Tscherne,
•
Grade I : Kulit terkoyak oleh ragmen tulang dari dalam. Tidak adaatau minimal memar pada kulit! dan patah tulang sederhana ini
merupakan hasil dari trauma langsung (patah tulang tipe -0 dan -%
menurut klasiikasi -).
• Grade II: -da laserasi kulit dengan kulit melingkar atau memar
jaringan lunak dan kontaminasi sedang. #emua patah tulang terbuka
akibat trauma langsung (klasiikasi - tipe -
termasuk dalam kelompok ini.
• Grade III: -da kerusakan sot tissue luas! seringkali dengan sebuah
kerusakan pembuluh darah besar dan / atau cedera sara. #etiap raktur
terbuka yang disertai dengan iskemia dan kominusi tulang yang parah
termasuk dalam kelompok ini. Kecelakaan pertanian! kecelakaan lalu
lintas dengan kecepatan tinggi! luka tembak! dan sindrom kompartemen
termasuk karena risiko tinggi ineksi.
• Grade IV: Ini adalah amputasi subtotal dan total. -mputasi subtotal
dideinisikan oleh F5eplantation ommittee o the International #ociety
or 5econstructi"e #urgeryF sebagai Fpemisahan semua struktur
anatomi penting! terutama pembuluh darah besar! dengan iskemia
totalF. #isa jaringan lunak tidak boleh melebihi 0/; dari lingkar tungkai.
Kasus yang perlu re"askularisasi masuk dalam derajat III atau IA.
-
8/18/2019 open fr ASD
19/37
hubungannya dengan Klasiikasi 4raktur dan Dislokasi - / T-.
Kategorisasi yang rinci pada patah tulang terbuka oleh sistem - paling
tepat dilakukan di ruang operasi pada saat melakukan perawatan luka
primer dan eksisi bedah . Klasiikasi sistem ini lebih tepat digunakan
dalam penelitian. Camun! kompleksitas menjadikan sistem klasiikasi ini
tidak praktis untuk penggunaan sehari2hari dalam praktek klinis.
- classiication (adapted rom Tscherne)
AO sot!tissue "lassii"ation: "losed skin lesions #I$%.
I$ & Co skin lesion
I$ ' Co skin laceration! but contusion
I$ ( ircumscribed deglo"ing
I$ ) Btensi"e! closed deglo"ing
I$* Cecrosis rom contusion
AO sot!tissue "lassii"ation: o+en skin lesions #IO%.
IO & #kin breakage rom inside out
IO ' #kin breakage rom outside in J 7 cm! contused edges
IO ( #kin breakage rom outside in 7 cm! increased
contusion! de"itali?ed edges
IO ) onsiderable! ull2thickness contusion! abrasion! etensi"e
open deglo"ing! skin loss
19
-
8/18/2019 open fr ASD
20/37
IO* Btensi"e deglo"ingTabel Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissu menurut -. Kulit.
Gambar Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissu menurut -. tot dan Tendon.
Gambar Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissue menurut -. Ceuro"askular.
20
-
8/18/2019 open fr ASD
21/37
Pada raktur terbuka derajat berat dimana keselamatan dari ekstremitas
yang terkena dipertanyakan untuk prognosis kedepan! hal ini biasanya terjadi pada
trauma energy tinggi disebabkan kombinasi crush, shear, blast ! kerusakan terjadi
cedera "askuler dipertimbangkan dilakukan amputasi apabila usaha
mempertahankan ekstremitas tidak mampu atau membahayakan jiwa. Terdapat
penilaian derajat parahnya cedera ekstremitas! Mangled Extremity Severity Score
(:B##).
C
o
Parameter #kor
0 edera skeletal/sot tissue
8ow energy (raktur simple! pistol gunshot) 0
:edium energy (open/multiple raktur!dislokasi) %
>igh energy (K88 kecepatan tinggi) <
Aery high energy (trauma kec tinggiLkontaminasi kotor) ;
% 8imb iskemia
Pulsasi berkurang/absen tapi perusi normal 0M
Pulseless! parestesi! 5T hilang %M
Dingin! paralisis! sensasi hilang g &>ipotensi sementara 0
>ipotensi persisten %
; @mur
J
-
8/18/2019 open fr ASD
22/37
Pe,eriksaan isik
Pada pemeriksaan awal penderita! perlu diperhatikan adanya,
0. #yok! anemia atau perdarahan
%. Kerusakan pada organ2organ lain! misalnya otak! sumsum tulang
belakang atau organ2organ dalam rongga toraks! panggul dan abdomen
-
8/18/2019 open fr ASD
23/37
N Pemeriksaan "askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
radialis! arteri dorsalis pedis! arteri tibialis posterior sesuai dengan
anggota gerak yang terkena
N 5eilling (pengisian) arteri pada kuku! warna kulit pada bagian distal
daerah trauma ! temperatur kulit
N Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui
adanya perbedaan panjang tungkai
-
8/18/2019 open fr ASD
24/37
N diagnosis yang tepat
N manajemen airway dan resusitasi segera
N antibiotik dan proilaksis tetanus segera
N teliti eksisi ?ona cedera (debridement) L irigasi
N stabilisasi cedera tulang
N pertimbangkan penutupan luka
perasi tersebut sering disebut sebagai debridement. Istilah ini
terbuka untuk interpretasi dan menunjukkan prosedur yang berbeda
dalam konteks bedah yang berbeda. Debridement! seperti yang
digunakan dalam diskusi ini! berarti paparan bedah seluruh ?ona
cedera patologis dan penghapusan semua nekrotik! terkontaminasi!
dan / atau rusak jaringan! apakah tulang atau jaringan lunak
'% -ntibiotik intra"ena pada open ractures
Gambar intra"enous antibiotics
-ntibiotik untuk raktur terbuka tidak berungsi sebagai proilaksis
namun terapeutik dimana terjadi kontaminasi bakteri pada luka
tersebut. .Eakteri selalu hadir pada patah tulang terbuka. umlah dan
tingkat ineksi bakteri dapat dikurangi secara signiikan dengan
24
-
8/18/2019 open fr ASD
25/37
pemberian antibiotik intra"ena! dalam kombinasi dengan debridement.
Kebanyakan bakteri yang mengineksi adalah lora kulit yang khas.
Pemberian antibiotik pilihan tersebut antara lain generasi pertama
sealosporin (misalnya! cea?olin 02% gram / 3 jam) sering digunakan.
@ntuk luka terbuka raktur lebih parah! ditambahkan aminoglikosida
(misalnya! gentamisin 3& mg/320% jam). ika kontaminasi FpertanianF
hadir! dosis tinggi intra"ena penisilin biasanya ditambahkan
(misalnya! 7.&&&.&&&20&&&&&&& units/%; jam) dan mempertimbangkan
metronida?ol jika terdapat alergi penisilin. Pada grade I dan II
digunakan sealosporin generasi pertama selama ;326% jam.
#edangkan pada grade III diberikan sealosporin generasi pertama L
aminoglikosida selama 7 hari.
*Tetanus prone wound+ yaitu luka yang cenderung menyebabkan
penyakit tetanus antara lain patah tulang terbuka! luka supericial yang
nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang
dimana luka itu terlambat lebih dari ; jam baru mendapat topical
desinektan atau pembersihan secara bedah! luka tembus! luka dengan
berisi benda asing! luka dengan ineksi pyogenik! luka bakar grade II
dan III!luka gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik. :asa
inkubasi tetanus ber"ariasi dari
-
8/18/2019 open fr ASD
26/37
Prinsip utama penanganan bedah yang aman adalah untuk
meminimalkan jumlah bakteri yang mungkin masuk lewat luka bedah.
Dekontaminasi kulit yang benar sebelum operasi! dengan mencuci
menggunakan agen antibakteri! adalah sesuatu yang harus dilakukan.
-
8/18/2019 open fr ASD
27/37
&edan operasi harus !enar'!enar diirigasi (!e!erapa liter
cairan ' opti"al, larutan gara" sei"!ang, seperti nor"al saline
)a*l 0,9+ untuk "engurangi populasi !akteri. ala" kasus
dengan terkonta"inasi luas, "ati, atau "ungkin iske"ik, eksisi
luka ta"!ahan 48 -a" ke"udian. ntuk "engetahui otot /ia!le
pada saat eksisi diperhatikan color ($arna, consistenc#
(konsistensi ken#al dan tidak rapuh, capacit# to !leed
(ke"a"puan !erdarah, contractilit# (kontraktilitas respon dari
otot saat dirangsang cauter atau %orceps.
scherne otzen dala" !ukun#a ractures $ith o%t
issue n-uries "engacu pada kar#a o-c#k (1981 se!agai
!erikut ela"a operasi luka irigasi !erulang'ulang dengan
etadine atau larutan nor"al saline. etelah de!ride"ent,
se"ua instru"en !edah dan pakaian diganti, dan luka di'drape
ulang seperti untuk operasi !aru. &an%aat dari rutinitas ini
ditun-ukkan dala" serangkaian terus "enerus dari 199 patah
tulang ter!uka (lihat ta!el. :u"lah s"ear "ikro!iologi #ang
positi% n#ata !erkurang dari konta"inasi a$al oleh trau"a pada
akhir operasi.
27
-
8/18/2019 open fr ASD
28/37
:emutuskan jaringan mana yang dibuang dan mana yang dipertahankan
merupakan tantangan penting dari debridement luka. Ini yang terbaik
adalah belajar di ruang operasi dari ahli bedah senior dan dengan
pengawasan. Kesalahan khas adalah keurang adekuat dalam membuang
jaringan yang seharusnya dibuang! atau bisa juga terlalu banyak
membuang jaringan sehat sehingga memyebabkan cedera tambahan untuk
jaringan sehat.
:engambil pendekatan yang terorganisasi yang berlangsung dalam
langkah2langkah teratur melalui setiap lapisan jaringan. Pertama!
memperbesar luka traumatis bagi eksposur yang memadai dari ?ona cedera
keseluruhan. >anya sedikit margin luka non2layak perlu dipotong. elajahi
kedalaman ?ona cedera! dan memeriksa secara menyeluruh. :elindungi
dan mempertahankan pembuluh utama darah dan sara! selubung tendon!
periosteum sehat dan jaringan lunak yang melekat pada tulang.
28
-
8/18/2019 open fr ASD
29/37
Eerikutnya! semua jaringan yang mati! atau dipertanyakan masih "iable!
dieksisi secara sistematis layer demi layer,
• subcutaneous tissues
• deep ascia
• muscle
• bone
Pada setiap layer! jaringan yang ditinggalkan hanya jelas layak. #etiap
ragmen tulang tanpa lampiran jaringan lunak harus dihapus.
Terkontaminasi! atau tidak2layak! permukaan tulang juga perlu eksisi
dengan instrumen tangan! seperti pahat. Pada grade III dengan repair
arteri akibat terjadinya iskemia komplit! bengkak yang berlebihan pada sisi
distal memerlukan asciotomy proilakti untuk mencegah terjadinya
iskemia otot dan sindrom kompartmen. Irigasi berlebihan dengan larutan
garam seimbang (seperti normal saline) membantu untuk menghilangkan
29
-
8/18/2019 open fr ASD
30/37
bakteri! potongan jaringan yang mati dan bekuan darah! dan meningkatkan
kemampuan dokter bedah untuk memeriksa luka. Diperlukan irigasi 9 8
normal saline untuk membersihkan luka. Penggunaan sistem tekanan
la"age berdenyut risiko kontaminasi mengemudi ke kedalaman
tersembunyi luka! dan nilai dipertanyakan.
raktur dengan luka ter!uka sendi
ila %raktur ter!uka !erko"unikasi dengan rongga sendi, strategi
!edah khusus #ang diperlukan. eperti !iasa, se"ua -aringan
de/italized harus dihilangkan. ;er"ukaan sendi seharusn#a
tidak diper!olehkan "en-adi kering. :ika "e"ungkinkan, sendi
ter!uka sendiri harus ditutup teruta"a. :ika hal ini tidak
"ungkin, sendi harus tetap !ersih dan le"!a!.
4 iksasi pada
-
8/18/2019 open fr ASD
31/37
displaced aki!at %raktur, "e"udahkan prosedur rekonstruksi
le!ih lan-ut, "e"%asilitasi union %raktur dan %ungsi ekstre"itas.
• sta!ilisasi eksternal, !iasan#a
-
8/18/2019 open fr ASD
32/37
.
4iksasi bedah! eksternal! maupun internal! adalah cara terbaik untuk
menstabilkan patah tulang terbuka. >al ini dilakukan hanya setelah
debridement seluruh ?ona cedera.
@ntuk tingkat rendah! patah tulang terbuka! menggunakan iksasi yang akan
sesuai untuk cedera tertutup. @ntuk patah tulang terbuka lebih parah! atau
luka yang membutuhkan ecisions berulang! iksasi eksternal biasanya lebih
32
-
8/18/2019 open fr ASD
33/37
disukai.Intramedullar nail (I:C) kadang2kadang dipilih sebagai iksasi
untuk open raktur emoralis! atau tibialis! diaphyseal derajat rendah.
ika I:C harus ditunda (kontaminasi luka yang signiikan! dll)! iksasi
eksternal sementara dapat digunakan untuk stabilisasi awal.
7) #ot tissue care
O+en /ound "are
• menghindari kontaminasi
• menghindari luka sampai kering
• dipertimbangkan dressing spesial
• menutup dengan benar
#etiap luka terbuka perlu dilindungi dari kontaminasi sekunder.
Ealutan disegel (misalnya! antibiotik kantong manik! atau dibantu "akum
luka perangkat penutupan) dapat digunakan. Dibantu "akum penutupan
luka membantu mengurangi ukuran luka terbuka dan mempromosikan
pembentukan jaringan granulasi. Ini dapat mengi?inkan split2ketebalan
kulit grat penutupan awal. Penutupan dengan lokal! atau bebas! laps
cocok untuk luka yang lebih besar dan lebih rumit dan terbuka sendi!
segera setelah dipentaskan eksisi luka selesai.
Penutu+an Sot!tissue +ada o+en ra"tures
setelah eksisi luka selesai
penutupan yang ditunda pada open raktur lebih aman daripada
ditutup dahulu.
#etelah debridement luka telah diselesaikan secara memuaskan!
baik dalam satu atau lebih prosedur! pertimbangan harus diberikan kepada
33
-
8/18/2019 open fr ASD
34/37
cara terbaik cakupan luka. Tegangan kulit yang berlebihan mencegah
penyembuhan luka. #elain itu! luka yang terkontaminasi hampir pasti
terineksi dengan penutupan primer.
:anajemen luka terbuka sementara dengan penutupan primer
tertunda! atau kulit sebaiknya dibagi mencangkok! adalah pendekatan
paling aman untuk sebagian besar patah tulang terbuka. Camun! dengan
raktur rendah energi dan luka jinak! penutupan luka langsung dapat
dipertimbangkan. ika penutupan primer yang dipilih! ahli bedah harus
obser"asi dengan hati2hati untuk tanda2tanda ineksi luka.
ika penutupan tertunda! itu harus diselesaikan sesegera itu aman
untuk melakukannya! untuk meminimalkan risiko ineksi di rumah sakit
sekunder.
Se"ond look
;3 jam setelah setelah debridement! disarankan untuk inspeksi
ulang di ?ona injuri dalam pengaruh anestesi.
hal ini dapat memberi keuntungan,
N @ntuk menilai kelayakan jaringan lunak
N @ntuk melakukan apapun eksisi jaringan lebih lanjut yang
diperlukan
N @ntuk mencuci akumulasi bekuan darah! jaringan gumpalan
cairan atau benda asing yang tersisa
34
-
8/18/2019 open fr ASD
35/37
BAB III.
0ESI1PULAN
4raktur terbuka merupakan suatu raktur dimana terjadi hubungan dengan
lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga
timbul komplikasi berupa ineksi. 8uka pada kulit dapat berupa tusukan tulang
yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya
oleh peluru atau trauma langsung.
4raktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan
penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko dan komplikasi dari raktur
terbuka.. >ubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena penyebab rudapaksa
merusak kulit! jaringan lunak dan tulang atau ragmen tulang merusak jaringan
lunak dan menembus kulit.
#emua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Karena itu
penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode
terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai.
35
-
8/18/2019 open fr ASD
36/37
D-4T-5 P@#T-K-
-pley -.G.! Cagayam #.! #olomon 8.! 1arwick D. %&&0. -pleys #ystem
o rthopaedics and 4ractures, -rnold
-pley! -.G.! Cagayam #.! #olomon! 8.! 1arwick! D. (%&&0). -pleys
#ystem o rthopaedics and 4ractures. ,-rnold
Euchol? 5obert 1.! >eckman ames D.! ourt2Erown harles. %&&'.
5ockwood and Greens 4ractures in -dults 'th Bdition. 8ippincott
1illiams1ilkins
olton.8! >ol? @.! Kellam 4. %&&&. - Principles o 4racture
:anagement. - publishing. George Thieme Aerlag
ross #wiontkowski. (%&&3). Treatment Principles in the :anagement
o pen 4ractures. Indian ournal o rthopaedics. ;%(;). andbook o 4ractures!
-
8/18/2019 open fr ASD
37/37
:ansjoer -. %&&&. Kapita #elekta Kedokteran ilid %. akarta, :edia
-esculapius! pp,