Opioid Use Disorder (OUD)Karen Isaacs MD, MPHElizabeth Kyle PharmD

Objectives

Focus on • OUD screening• Approach to OUD management

No disclosures• Buprenorphine = Subutex• Buprenorphine/naloxone = Suboxone

True or False

• Staff alert you that a 35 year old woman is slumped in a waiting room chair, and is unresponsive. Staff said she appeared very drowsy upon arrival and check‐in.

• You do not personally or professionally know this women, but she is unconscious with shallow respirations.

• As you evaluate her ABCs, you consider if she is overdosing on opioids. 

True/False:  it is important to know her medical history before giving naloxone. 

True or False

• Staff alert you that a 35 year old woman is slumped in a waiting room chair, and is unresponsive. Staff said she appeared very drowsy upon arrival and check‐in.

• You do not personally or professionally know this women, but she is unconscious with shallow respirations.

• As you evaluate her ABCs, you consider if she is overdosing on opioids.  She appears to be pregnant.

True/False:  You should not give naloxone.

True or False

• Robert and Blake occasionally use heroin together. Blake prefers pills, but uses heroin when he cannot afford them. Robert has been using heroin more regularly. 

• Robert shares some of his new bundle with Blake today, and they shoot up together.  Within 10 minutes, Robert notices Blake is not arousable, with classic signs of overdose. 

• Robert panics because he does not have any naloxone. 

True/False:  If Robert calls EMS, he risks being arrested himself for possession of drugs/paraphernalia. 

True or False

• Needle exchange programs are legal in NC.

Naloxone

Free or ~$20 ~$75 ~$2500

Harm reduction interventions

• Naloxone prescribing• Substance use disorder (including opioid use disorder)• Chronic opioids

• Daily MME >50• History of overdose• Concurrent benzodiazepine use

• Safe injection practices• Clean needles and other supplies• Avoid injecting alone• Use test doses

https://harmreduction.org/issues/overdose‐prevention/overview/overdose‐basics/https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fmmwr%2Fvolumes%2F65%2Frr%2Frr6501e1er.htmhttps://ccp.jhu.edu/2018/07/30/reducing‐overdose‐deaths‐baltimore/

Harm Reduction Principles

• For better or worse, accept that drug use happens• Work to minimize its harm rather than ignore/condemn it• Also do not minimize/ignore the real harm and danger of drug use• See drug use over a complex continuum, and that some methods are clearly safer than others

• Aim to help persons using drugs to recognize their actions and consequences, with an offer of self‐empowerment for making change

• Recognize that poverty, discrimination, stigma, trauma and social inequities and inequalities affect people’s vulnerability to drugs, as well as their ability to effectively help themselves

True or False

• Janet is a 70 year old women admitted for COPD. Because she was a bit confused upon admission, you held her Roxicodone 5mg tid prn medication that she uses for her back pain. 

• By day 2 of her admission, she is improving.• Early on day 3 of her admission, she has acute abdominal pain with nausea and heaving, diaphoresis, and body aches.  You astutely recognize likely opioid withdrawal. 

True/False:  Janet has OUD.

True or False• You see Tim, a pleasant 63 year old male you’ve know for 10 years. • He has been mostly stable on his chronic pain regimen for low back pain:  • Gabapentin 400mg po tid• Oxycontin 10mg po tid• Percocet 5‐325mg po tid prn breakthrough. 

• You typically prescribe him a 3 month supply, as he has no red flags (attends his appts on time, no unexpected UDS findings, is polite, keeps up with his med supply). 

True/False: There is no concern for him having opioid use disorder.

OUD Screening Tools

• Single Item:• How many times in the past year have you used an illegal drug or a prescription medication for nonmedical reasons? (positive = 1+)

• DAST‐10

• TAPS Tool Part 1 (past year, 5 questions)

• TAPS Tool Part 2 (past 3 months, 9 questions)

Dig deeper:

• If positive screen for opioid misuse• If patient discloses opioid misuse• If patient shows signs/symptoms of opioid misuse

https://store.samhsa.gov/system/files/sma18‐5063pt2.pdf. SAMHSA

True or False

• You have been managing Penny’s neck pain for 15 years since she was injured an MVA.

• At today’s encounter, you obtain more history and realize that she meets criteria for OUD.

• You use sensitive language to offer a brief intervention, and she accepts a recommendation for treatment.

True/False:  The only thing to do is to refer her to a drug treatment center.

True or False

• You take the opioid epidemic seriously. • You have been reviewing your patient panel of those who receive long‐term opioids from your clinic. 

• You follow CDC’s recommendations when it comes to a goal of <90 MMSE and/or concurrent benzodiazepine rx, and tapering protocols.  

True/False:  Tapering opioids may increase the frequency with which you see such patients.

Complications of OUD

https://store.samhsa.gov/system/files/sma18‐

5063pt2.pdf. SAMHSA

Infectious Complications of OUD

• Hepatitis C• Hepatitis B• Human immunodeficiency virus• Bacterial infections (sepsis, heart valve, skin, bone…)• Other STDs

We are seeing “syndemics.”

http://www.ncalhd.org/wp‐content/uploads/2017/12/Opioids‐infectious‐complications‐12_20_17.pdf

Approach to OUD• NC’s Opioid Action Plan, 2017‐2021

https://files.nc.gov/ncdhhs/NC%20Opioid%20Action%20Plan%208‐22‐2017.pdf

True or False

• Sierra has OUD recently diagnosed (po Oxy for past 4 months), but has good social support and would like to avoid daily dosing with MAT.

• She has PMH of obesity and NASH with elevated LFTs. 

True/False:  Naltrexone is a good option for her.

True or False

• John has ESRD and is on Tue/Thur/Sat dialysis. He has OUD.

True/False:  Methadone is his only option for MAT.

True or False

• Brianne is your patient, a 28 year old G3P1011 at 20 weeks gestation. • She is being treated for OUD, and is doing well on Subutex maintenance. 

True/False: Subutex is the only medicine that can be safely used in pregnancy for medication‐assisted treatment for OUD.

True or False

• Frank experienced cardiac arrest with torsades de pointes in the emergency department, with QTc 540.  His QTc prolongation appears to be congenital.

• He has a history of OUD, most recently using 8 bags of IV heroin daily.

True/False: MAT is contraindicated in this patient. 

True or False

• John presents as a new patient from Kansas.• He was on methadone tabs for chronic neck pain, despite attempt cervical fusion. MMSE = 105.

• He asks you to take over the management of his methadone, as there are few pain mgmt. specialists around.

• You screen him, and he demonstrates no evidence of OUD. 

True/False:  You can competently manage his pain.

Treatment Approaches to OUD

• Abstinence of opioids

• Medication‐Assisted Treatment (MAT)

MAT:

https://www.pewtrusts.org/en/research‐and‐analysis/fact‐sheets/2016/11/medication‐assisted‐treatment‐improves‐outcomes‐for‐patients‐with‐opioid‐use‐disorder

• Methadone…daily liquid• Buprenorphine…films or sublingual tabs or implants• Monoproduct• Combo product

• Naltrexone… daily po tabs or monthly IM

Provider Clinical Support System Medication Assisted Treatment Training for Buprenorphine

http://pcssnow.org/wp‐content/uploads/2015/02/Buprenorphine‐Waiver‐Training‐Advanced‐Review‐module‐CME‐7.3.41.pdf

OTP vs OBOT

• OTP:  opioid treatment program• Federally regulated treatment program• Directly observed daily dosing• Methadone or buprenorphine product

• OBOT: office‐based opioid treatment• Office physicians who have received waiver/X license• Office setting, with rx sent to pharmacy• Buprenorphine

• No special setting or training needed for naltrexone

Further resources

• North Carolina Harm Reduction Coalition (NCHRC)• http://www.nchrc.org/

• NC Medical Society “Project OBOT”• https://projectobot.com• In partnership with UNC Project ECHO for MAT, MAHEC ECHO, and others• Extension for Community Healthcare Outcomes for Rural Primary Care Medication‐Assisted Treatment.   

• SAMHSA TIP 63: Medications for Opioid Use Disorder• https://store.samhsa.gov/system/files/tip63_fulldoc_052919_508.pdf

• CDC Guidelines for Prescribing Opioids for Chronic Pain• https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html