Optimización de la analgesia perioperatoria para el

paciente con dolor complejo

Oliver ArteagaUniversidad de Antioquia

Contenido

Definición del problema

Principios generales y consideraciones para casos específicos:

Fase preoperatoria

Fase Intraoperatorio

Fase Postoperatorio

Objetivo

Revisar estrategias médicas de intervención y recomendaciones para manejo del dolor en

pacientes con dolor complejo en el perioperatorio

Problema

1.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995; 83: 1090–1904.2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Anesth Analg 2003; 97: 534–540

Introducciòn

.

Tipo de cirugía

¼ adecuado manejo del

dolor postoperatorio

Factores de riesgo

Desacondicionamiento

Reagudización

Disfunción de la vida personal

Anesth Analg 2003; 97: 534-40.

Fase preoperatoria

Identificación del paciente

.

Dolor POP previo

Consumo crónico de opioides

Riesgo de dolor neurópatico

Síndrome doloroso crónico

Ansiedad preoperatoria

Anamnesis

Tipo de dolor y características

Efectividad del tratamiento

Efectos secundarios

Estrategia de manejo

Expectativas

Reconocimiento de la condición

• 1 gramo

Acetaminofén

• Celecoxib 400mg

AINES

• Gabapentin 600-1200mg (600mg) // Pregabalina 150-300mg

Gabapentinoides

• Clonidina // Lorazepam

Ansiolíticos

Fármacos

2 horas previo a cirugía

Problema

Consumo opioides

FibromialgiaDolor

neurópatico

.

OPIODES

Tolerancia = Morfina 72mg oral // (1mg/hora iv) o mas de 1 mes

Rotación de opioide

Dosis habitual

Deuda de opioides

Hiperalgesia

OPIODES

Fentanil • Continuar

Metadona• Manejo dolor crónico• Adicción

Parche lejos del sitio quirúrgico

EKG QT ProlongadoAumento de dosis TIB(vida media 6-8horas)Seguimiento y ajuste POP

DOLOR NEUROPATICO

Gabapentinoides

ISRS / Antidepresivos tricíclicos

Opiodes

OJO si otros

anticonvulsivantesPFHCH

FIBROMIALGIA

• Pregabalina

Gabapentinoides

• Duloxetina

ISRS

Estabilizar la condiciónDosis extra preoperatoria

Fase intraoperatoria

OPIODES

▪ Benzodiazepina coadyuvante

▪ Bolo 0.25-0.5mg/kg infusión

▪ Parar 1 hora previo a extubación

▪ Considerar continuar en POP

0.25mg/k/h0.5mg/kg/h

Tolerancia a opioides

Fibromialgia

Dolor neurópatico

Pobre control del dolor

KETAMINA

OPIODES

Dosis horaria intraoperatoria 30-100%

titular la cantidad de opioide hasta cesar la ventilación espontanea

Extubación 12-14 respiraciones y ligera miosis

HIDROMORFONA

Multimodal

Dexametasona • 4-8Mg

AINES • Ketorolac 30-60mg

Coadyuvantes

Sulfato MagnesioDosis 40-50mg/kg administrados en

15 minutos

▪ 7-11% hospitalizados tiene déficit

▪ Reducción de hiperexcitabilidad del SNC

▪ Receptor NMDA (antagonizar)

▪ Disminución del consumo de opioides

▪ Nauseas y escalofríos

Estrategias y Técnicas de intervención

Regional Epidural Catéteres en herida Infiltración

Fase postoperatoriaIntervención grupo de manejo de dolor

Manejo Medico

Gabapentinoides

Ketamina

Magnesio

Dexametasona

Lidocaina

AINES

Acetaminofen

Alfa betabloqueantes

Dosis altasDosis Extra

Estrategias y técnicas de intervención

Epidural PCA Regional

Fase postoperatoria

Tolerancia a opioides

FibromialgiaDolor

neurópatico

.

Dosis POP

Desescalar

Rotación

Coadyuvantes

Dosis preoperatoria Aumentar dosis 30-50%

preoperatorios (variable)

Mitad de dosis con opioide de liberación sostenida y la mitad

en rescates

Si mas de 3 rescates aumentar dosis 20%

Clonidina al retirar

Metadona caso especial

Anestesia regional reducir 50% consumo

Seguimiento grupo ACP

PCA // INFUSION

Dosis 25-50%

2 de los bolos en infusión

OPIOIDES

Dolor Neurópatico

inciar 300mg

300mg entre 1-3 dias

Meta 1800 mg/ dia

inciar 25mg TBI

aumentar 25mg cada 3 dias

Meta 300 mg/ dia

Dosis máxima 3600mg Dosis máxima 600mg

RAM Mareos, sedación, ataxia, y las caídas

GABAPENTIN PREGABALINA

Dolor Neurópatico

iniciar 10 -25 mg

10- 25mg 1-3 día

Meta 75 mg/ día

PICO EFECTO 2 SEMANAS

AMIPTRIPTILINAISRS: DULOXETINA

30mg 60mg 90mgdia

Cada 3 días

37.5mg 75mg 150-225mg

ISRS: VENLAFAXINA

Cada semana

Dolor Neuropatico

No olvidar

TRAMADOL

Cuarta línea

▪ Tapentadol

▪ Cannabinoides

▪ Lidocaína

▪ Metadona

▪ Anticonvulsivantes no Gabapentinoides

Fibromialgia

▪ Gabapentinoides

▪ Tramadol

▪ Duloxetina

▪ Antidepresivos triciclicos

▪ Cliclobenzaprina 5m 10 mg TIB

Recomendaciones para el manejo del paciente con dolor complejo

El cuidado óptimo comienza con la fase preoperatoria

Manejo intraoperatoria y postoperatoria es imprescindible poner en práctica analgesia multimodal

Para tolerancia a los Opioides. Escalar y rotar

Para dolor neurópatico o fibromialgia. Optimizar dosis de Gabapentinoides + TCA o ISRS

Utilización de alternativas e involucración del paciente

Conclusión

Identificar y dar relevancia a los pacientes con dolor complejo permite realizar un estrategia y un plan de

manejo para todas la fases de preoperatorio que mejora la satisfacción del paciente

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