1  

 

 

2011 

Organizational Education

for Nursing

This newsletter will help the nursing staff meet the requirements for 2011 Organizational Education for Nursing.  The deadline for completion (December 1, 2011) has been  communicated  through all nursing units and divisions.  

It  is  each  nurse’s  responsibility  to  read  and understand these topics and apply them as needed. 

In order to meet the requirements, the nurse must: 

1. Read the newsletter. 2. Follow the instructions based on role in the 

organization. 3. Complete the post‐test on Quia (please ask 

if you need an explanation for accessing the system). 

4. Complete the survey so that the 1.4 contact hours  will  be  added  to  your  education profile the certificate may be awarded. 

 

If you have any additional questions, please contact your supervisor or Pamela Wagner via telephone at extension  35120  or  via  email  at pwagner@aultman.com. 

Please keep in mind that this is only a portion of the annual requirements for nursing.  Each unit or area may have unit based  skills or  competencies which need to be completed.

2  

Organizational education for Nursing for 2011

The format for Organizational Education for Nurses remains the same as it was this past year.  It is being offered through QUIA, a learning management system which will allow you to track your completion and will grade your quizzes without all the worries of making a copy and getting the materials to the right person.  All nurses must  complete  this by  the designated  time.    If  you have questions or  concerns regarding  this  process  or  the  content  of  this  newsletter,  please  contact  Pamela Wagner,  MSN,  RN  at  telephone  number  35120  or  via  email  at pwagner@aultman.com. 

Goals and Objectives  

Objectives:  After reading this newsletter, the nurse should be able to: 1.  Verbalize early signs and symptoms of critical illness.2.  Discuss the importance of effective communication in caring for the 

diverse patient population. 3.  Identify the criteria used to determine a hospitals reimbursement for 

Value Based Purchasing. 4.  Describe the process for obtaining trough levels on patients undergoing 

Vancomycin therapy. 5.  State the purpose of the Nursing Care Committee.6.  Identify appropriate course of action when faced with intimidating or 

disruptive behavior. 7.  Recall important considerations when administering a blood transfusion.8.  Discuss the purpose of the ANA Bill of Rights for Registered Nurses.9.  Relate strategies to reduce moral distress in the health care setting.

10.  Differentiate performance improvement, research and evidence based practice. 

11.  Identify the role of the nurse in the management of a patient’s pain.12.  Describe the process for obtaining a sterile urine specimen from a patient 

with a Urinary Diversion. 13.  Identify the nurses’ role in relation to select National Patient Safety Goals.14.  Recognize the significance of select medications and a patient’s risk for 

falls. 15. 16.  

Differentiate truth regarding myths surrounding influenza.Describe Core Measures and their impact on patient outcomes.   

Table of Contents  

Topic  Page Recognition of the Critically Ill 3 ‐ 4 Enhancing Cross‐Cultural Communication in Patient Care 5 ‐ 6 Value Based Purchasing 6IV Vancomycin: Dosing and Monitoring 7Aultman Hospitals Nursing Services Staffing Plan and Nursing Care Committee 

8 

Conflict Management and Managing Destructive Behavior 9Blood Administration Tips 10 ‐ 11 ANA Bill of Rights for Registered Nurses 11Moral Distress in Healthcare 12 ‐ 13 Understanding the Difference Between PI, EBP, and Research 14Pain:  Assessment and Reassessment 15 – 16 Urinary Diversions: Obtaining a Sterile Urine Specimen 17 – 18 National Patient Safety Goals 18 ‐ 21 Influenza Update:  Debunking the Myths 21‐23 Medications and Falls 24 – 25 Core Measures  26 ‐ 28 

3  

Recognition of the Critically Ill  Recognizing  that a patient  is seriously  ill  is usually not difficult; however,  the challenge  presented  to  nurses  is  recognizing  the  patient who  is  in  the  very early stages of the process. The early identification of patients in trouble allows care providers  time  to  identify  the main physiological problem, determine  its underlying  cause,  and  implement  interventions.  The  longer  the  interval between the onset of changes in condition and the appropriate interventions, the more  likely  it  is  that  the patient’s condition will deteriorate, even  to  the point of cardiopulmonary arrest.   Recognizing the patient at risk  Patients  seldom  deteriorate  abruptly,  even  though  care  providers  may recognize the deterioration suddenly. A number of studies illustrate that early identified  abnormal  physiological  parameters,  such  as  tachypnea,  mental status  changes,  oliguria,  or  hypotension  precede  the  critical  event  by more than  four hours. Between 50‐84% on  in‐hospital cardiac arrests are preceded by unappreciated physiologic instability.   Challenges  in  recognition  of  the  critically  ill  patient  in  early  stages  can  be directly  related  to  the patient’s ability  to  compensate. The  young or  very  fit patient may be much slower to display signs and symptoms of an acute illness than  the  elderly  patient who may  have  impaired  cardiopulmonary  function. Additionally,  individuals who  are  immunosuppressed  or  debilitated may  not show an aggressive and clinically obvious inflammatory response.   In most patients there exists a balance between the patient’s reserve and the acute  disease  process.  Patients  with  limited  reserve  are  more  likely  to experience  severe  illness  and  greater  degrees  of  organ‐system  failure. Identifying  patients  at  risk  of  deterioration  and  planning  for  potential complications or  identifying those patients who are decompensating  is crucial in the early intervention process.  

Assessing severity “How sick is this patient?” is one of the most important questions a care provider must answer. Measurement of vital signs and other physiologic variables, such as pain, work of breathing, change in mental status, skin tone and color. However, normal vital  signs may be early  indicators of impending  deterioration  if  they  are  changed  from  prior  measures. Monitoring your patients vital sign trends allows for early  identification that  the  patient may  be  deteriorating  and  directs  attention  to  those aspects of physiology that urgently need treatment.   Good clinical skills and a disciplined approach are important in the early recognition  of  changes  in  your  patient’s  status.  The  framework  for assessing  the  critically  ill  includes a primary and  secondary  review and incorporates the patient’s history, assessment, review of vital signs and lab work and implementation of physician orders.   

 

 

4  

Recognition of the Critically Ill (Continued)  

Initial  primary  focus  should  be  on  the main  physiological  problem.  Critical illness  is  often  associated  with  inadequate  cardiac  output,  respiratory compromise, and a depressed level of consciousness. The patient’s history can contribute  to  the  formulation  of  the  diagnosis  as  you  evaluate  the circumstances  surrounding  the patient’s present presentation along with  the patient’s past medical/surgical history and current medications.   

The initial examination should be brief, focus directed, and concentrate on the basic elements of airway, breathing and oxygenation, circulation, and  level of consciousness.  Airway  and  breathing  should  always  be  assessed  first  as tachypnea is the single most important indicator of critical illness and must be accurately measured  and documented. Although  tachypnea may  result  from pain  or  anxiety,  it  may  also  reflect  pulmonary,  systemic,  or  metabolic abnormalities  and  should  always be  fully  evaluated. Care providers must  be cautious in using the term “anxious.” Patients in respiratory distress will often present  early  with  anxiety  or  feeling  of  impending  doom.  In  addition  to respiratory  rate,  evaluation  of  the  patient’s  coloring  (cyanosis),  level  of consciousness, work of breathing (use of accessory muscles, rate and depth of respirations),  abnormal  breath  sounds,  and  oxygen  saturation  should  be evaluated.   

Pulse Oximetry is a useful tool; however, this assessment may be unreliable in the presence of hypovolemia, hypotension, or hypothermia. Monitoring trends in oxygen demands (the amount of oxygen the patient is on) in comparison to oxygen  saturation  can  provide  early  indication  of  decompensation.  For example; the patient who requires  increases  in FiO2 to maintain a pulse ox of 92% is decompensating.  

Inadequate  circulation  can be a  result of abnormalities of  the  cardiovascular system or  secondary abnormalities caused by metabolic disturbances,  sepsis, hypoxia, or drugs. A drop in blood pressure may be a late sign of cardiovascular disturbance  signaling  failure  of  the  compensatory  mechanisms.  Look  for reduced  peripheral  perfusion,  altered  level  of  consciousness,  dyspnea, decreased urine output, and JVD in addition to auscultation of abnormal heart sounds.   

In  low‐flow states or hypotension,  the brain and heart will attempt  to maintain perfusion by  shunting blood  to  the vital organs. The brain  is one  of  the  most  sensitive  organs  to  changes  in  perfusion.  As  CNS perfusion  decreases  the  patient’s mental  status  will  go  through  the stages  of  anxiety,  apathy,  lethargy,  stupor,  and  eventually  coma. Changes  in  mental  status,  accompanied  by  signs  of  respiratory compromise or hypoperfusion are serious indicators of decompensation.   

Translating information into action Failure  to  recognize  changes  in  a  patient’s  condition  until  major complications, including death, have occurred is referred to as failure to rescue. Failure to rescue  is based on the premise that although deaths in hospitals are sometimes unavoidable, many can be prevented. Three fundamental problems lead to failure to rescue:  

1) Breakdown in communication between caregivers (nurse to nurse,  nurse to physician, physician to physician);   

          2)     Failure to recognize early signs of deterioration;            3)     Incomplete assessments.   

Early  identification of patients at risk  is the most  important solution to improving patient outcomes and the bedside nurse  is often the first to detect early signs of possible complications. Judicious attention involves assessing  patients  frequently,  attending  to  cues,  and  recognizing complications;  documenting  your  findings  is  imperative  in  order  to monitor  trends.  Taking  action,  when  patients  have  changes  in condition,  involves  quickly  instituting  appropriate  measures  and activating a team response.   

Nurses at Aultman Hospital are empowered  to exert  control over  the situation  to  assure  such  actions  are  taken.  Primary  care  physicians should  be  notified  early  of  changes  in  patient  condition  and  this notification  should be documented.  The  triggers  for  calling  the Rapid Response Team  (RRT) are very  liberal, with a  firm  foundation  to “Call Early  and  Call  Often.”  The  concept  of  RRT  focuses  on  preventing patient  crisis  by  addressing  changes  in  the  patient’s  status  before cardiopulmonary  arrest  occurs.    These  team members  can  efficiently recognize,  assess,  and  stabilize  the  patient  while  working  with  the primary nurse and patient’s physician.

  

5  

Enhancing Cross‐Cultural Communication in Patient Care    

            Communication  is  the product of  culture,  thus  the ability  for health  care professionals  to  provide  culturally  competent  care  strongly  depends  on  the capability to communicate effectively with diverse groups  (Rohini Anand, 2006).  Addressing  the specific needs of diverse groups  requires awareness, knowledge and skills necessary for developing enhanced communication skills.   

Dr. Micheal S. Woods, M.D. states, “The world  is a small place, and the smaller  it gets, the more  important  it becomes that we understand each other.”  According  to  the American Medical Association,  the U.S. population  is  growing older and more diverse.   Health care providers are seeing patients  from diverse socio‐cultural backgrounds; and patients are seeing more nurses, administrators and doctors  from varied cultural backgrounds as well  (Ursula Leitzmann, 2011).  The white population  is older  and  centered  around  aging baby‐boomers, while the  number  of  young  people  is  declining.    By  2050,  America’s  three  largest minority  populations;  Hispanic‐Americans,  African‐Americans,  and  Asian‐Americans, will more than likely double in size; an increase in ethnic groups that is largely due to immigration, and higher birth rates among minorities (Cosgrove‐Mather, Washington 2004 ).  

 

  Culture,  life  experiences  and  traditions  can  influence  and  determine characteristics  of  communication  such  as  the  tone  of  voice;  topics  that  are considered appropriate or inappropriate; how far to stand when participating in a discussion;  and more.    Consequently,  culture  shapes  responses  to  illness  and treatment.  Throughout childhood, people learn how to:              1)     Label the experience of illness;              2)     Express conditions;              3)     Make the distinction between normal and abnormal states.   

  Diverse health beliefs of patients with a  cultural  imprint different  from that  of  the  providers  may  affect  the  diagnosis,  treatment  and  overall  health outcome. Caregivers  should  view  each  encounter  as  an opportunity  to  express mutual empathy and understanding for the patient; reconcile with existing health care practices and provide extended education (Ursala Leitzmann, 2011).  

            Health care workers and patients with  different cultural norms are at risk if managers, co‐workers, or providers have  little knowledge of and sensitivity to different communication styles.  Developing sensitivity to communicating for    

understanding compels providers to make the necessary paradigm shift from the  biological  focus;  something  easier  said  than  done  considering  the pressures,  regulations  and  paperwork  required  of  health  care  professionals (Rohini Anand, 2006).   

  It  is not surprising to hear that most conflicts and resolutions,  in the health  care  workplace,  involve  communication.    Some  of  the  barriers  of effective cross‐cultural communication  include assumed similarity, nonverbal communication, language itself, the tendency to evaluate, and preconceptions and stereotypes (Rohini Anand, 2006).    

  In  an  attempt  to  improve  communication  in  health  care,  Dr.  Paul Schyve, M.D., senior vice president, The Joint Commission, stated in an August 4,  2010  press  release,  “Effective  Communication,  cultural  competence,  and patient‐ and  family‐centered care are not  stand‐alone  initiatives.   A hospital must embed these practices in the core activities of its system of care delivery to truly meet the needs of the patients, families, and the communities served.  According  to  The  Joint Commission,  improving  communication effectiveness and  adapting  communication  styles  will  be  required  for  compliance  with patient‐centered care.”       

Tips for Enhancing Communication Skills and Bridging Cross‐Cultural Communication Barriers (Rohini Anand, 2006) 

◦ Self‐Awareness  ◦ Establish trust and show concern and empathy

◦ Consciously decide not to act on our own stereotypes and assumptions 

◦ Show sensitivity to face‐saving needs 

◦ Listen with respect  ◦ Have a sense of humor and patience

◦ Increase culture‐specific awareness 

◦ Be aware of nonverbal messages

◦ Treat each person uniquely  ◦ Listen intently for hidden meanings

◦ Seek out information  ◦ Avoid language with questionable connotations

◦ Tolerate ambiguity  ◦ Walk in the other person’s shoes

 

6  

 Enhancing Cross‐Cultural Communication in Patient Care  (Continued)  

Helpful Website Links  

 http://www.diversityRX.org 

http://www.jointcommission.org/multimedia/improving‐patient‐provider‐

communication‐‐‐part‐1‐of‐4/ 

http://gucchd.georgetown.edu/nccc 

http://www.fanlight.com/catalog/films/912 

 http://medethicsfilms.stanford.edu/worldsapart/ 

 

 Value Based Purchasing 

 The  Health  Care  Reform  Law  of  2010  known  as  the  Patient  Protection  and Affordable Care Act requires the establishment of a Value Based Purchasing (VBP) Program.   Although  the  final  rules  for  this multi pronged program have not yet been  released  by  the  Centers  for Medicare  and Medicaid  (CMS),  hospitals  are gearing up for its implementation by the end of 2011.      It is known that hospitals will be reimbursed for services based on Core Measures and  Hospital  Consumer  Assessment  of  Healthcare  Providers  and  Systems (HCAHPS) Scores.  Core Measures were introduced in 2005 by CMS and focus on process of care with a concentration  in Heart Attack, Heart Failure, Pneumonia and  Surgical  Care  while  HCAHPS  Hospital  Survey,  established  in  2006,  is  a measurement of patient perception  and patient  satisfaction.   The outcomes of both  Core Measures  and HCAHPS  are  publically  reported  and  available  on  the HospitalCompare.hhs.gov website.   

 

   

Ultimately, VBP  incentivizes hospitals  to  improve.   Payment will be withheld by CMS  if a hospital does not perform at an established  level.   Please make every effort to comply with the standards for Core Measures and to offer our patients  a  satisfying  experience.   More  information  will  be  provided  as  it becomes known.  

There’s More in StoreCMS’ Quality‐based Payment Initiatives Will Put 7% of Payment at Risk

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Reporting Hospital Quality Data for Annual Payment Update 2% of APU

Meaningful Use 1%

Hospital Acquired Conditions Hospital Acquired Conditions 1%

Value-based Purchasing 2%VBP

Readmissions 3%

Source: Partners JAN/FEB 2011

 Projected Look at Value Based Pricing 

  

 

7  

IV Vancomycin:  Dosing and Monitoring  

Background Vancomycin  is  one  of  the  few  available  antibiotics  that  is  effective 

against MRSA and other difficult to treat bacteria.  Since it may be used against such  powerful  bacteria,  it  is  important  to  ensure  that  it  reaches  high  enough concentrations  to  completely  eliminate  the  bacteria.    If  sub‐optimal  levels  of vancomycin  are  reached,  there  is  an  increased  risk  of  developing  vancomycin resistance.  Vancomycin is not a benign drug however, as it can cause Red Man’s Syndrome (due to a short infusion time) and renal and ototoxicity if too much is given.  

Dosing Vancomycin  is dosed based on weight,  renal  function, and  severity of 

infection.  A typical dose is 15‐20mg/kg of ACTUAL body weight to ensure proper tissue penetration.   A current or recent weight  is therefore required to  initiate therapy  in most patients.   A patient with normal  renal  function will  require  a dosing frequency of 12 hours.  Patients with renal insufficiency (whether new or chronic) will require  less frequent dosing  in order to prevent accumulation and toxicity.   Since  renal  toxicity can be a side effect of  receiving vancomycin,  it  is important for health care professionals to be alert to any signs or symptoms of worsening  renal  function  as  this  could  be  an  early  sign  of  toxicity  and may require vancomycin dose adjustments. 

In  some  patient  populations  such  as  in  the  setting  of  pregnancy  or obesity, more frequent administration may be required to achieve optimal levels and doses of 10mg/kg every 8 hours may be used.  

Monitoring Due  to  its  relatively  narrow  therapeutic  window,  vancomycin  trough 

levels are often drawn in patients who will be receiving vancomycin therapy for greater than 72 hours.  Peak levels are rarely drawn, despite being popular in the past,  as  they  have  not  been  shown  to  be  clinically  useful when  compared  to trough levels.  In order to be a true trough, the blood must be taken 30 minutes or  immediately prior  to administration of a dose after  steady  state  is  reached.  Steady  state  is  the  point  when  vancomycin  concentrations  in  the  blood  are constant.  Steady state is a pharmacokinetic term that is calculated to occur  

after 5 half‐lives.  Since the half‐life of vancomycin is 5‐11 hours in patients with normal  renal  function,  vancomycin  steady  state  occurs  after  25‐55  hours.    A steady‐state (true) trough can therefore be drawn in most patients before the 3rd (hour 36) or 4th dose (hour 48).  A level that is drawn when the levels are not at steady state or taken too early or too late will not be an accurate reflection of the actual trough concentration.  Many times that means a second trough level must be  drawn  to  ensure  optimal  levels.    The  additional  blood  draw  causes  undue stress on the patient, added costs, and potentially a delay in therapy.   

Ensuring the proper timing for vancomycin troughs is a multi‐disciplinary responsibility.    Physicians  need  to  write  the  order  properly,  lab  needs  to  be notified of the correct time for the draw, pharmacy needs to schedule the doses properly  to  line  up  with  the  lab  draw,  and nursing needs  to administer vancomycin doses on  time.    If  a  delay  occurs,  if  the  dose  gets rescheduled, or  if  a  change of dose  (increased or decreased) occurs without  rescheduling  the trough  level  accordingly,  the  level may not  be accurate or useful when it comes back. 

Goal  trough  levels  depend  on  the treatment indication but are typically in the 10‐20 mg/L range.  True troughs that are >20 mg/L can  lead  to  unwanted  side  effects, accumulation,  and  toxicity  and will  require  an adjustment  in  either  dose  or  frequency.    True troughs <10 mg/L may put the patient at risk of  inadequate drug penetration to the  infected site and may  lead to treatment  failure or the development of drug resistance.  Wrap‐up 

Nursing,  pharmacy,  prescribers,  and  lab  all  have  to  work  together  to ensure proper timing of vancomycin levels to protect the patient from treatment failures or toxicities.   Pharmacists are available to assist with dosing and trough level questions with just a phone call to pharmacy. 

 

8  

Aultman Hospital Nursing Services Staffing Plan and Nursing Care Committee 

The Nursing Care Committee was formed  in response to Ohio’s Common Sense Safe Staffing Law (HB 346)  that was  signed  into  law  in  June, 2008.   This  law affects  inpatient areas,  including  the Operating  Room.    It  requires  that  the  Chief  Nursing  Officer  (CNO)  establish  a mechanism  for obtaining  input regarding staffing  from all nurses who provide direct care.    It also mandates that the hospital must post, in a conspicuous location, a hospital sign informing the public of the staffing plan and how to obtain a copy of it. 

Our Nursing Care Committee is comprised of 14 hospital employees:  57 % of them are direct care providers  who  represent  inpatient,  Emergency  Department  and  the  Operating  Room.    The remaining members of the Committee are administrative representatives.   The Law requires that the committee review the staffing plan at  least one time per year and that the plan  is consistent with: 

1. Centers for Medicare & Medicaid (CMS) Condition of Participation: Nursing Services (482.23) 2. American Nurses’ Association Principles for Nursing Staffing 3. Other standards established by private accreditation organizations or governmental entities to 

ensure safe, quality nursing care 

The Nursing Services Staffing plan is accessible on the Aultman Health Foundation Intranet via the  Knowledge Management tab:  http://sharepoint/Aultman/Documents/Nursing%20Policy%20&%20Procedures/General%20Nursing/Nursing%20Services%20‐%20Staffing%20Plan.doc 

Additionally, the Committee selects at least two nurse sensitive indicators to monitor related to staffing each year. 

A summary of the Committee Activities in 2010 includes: 

o Developed Position Statement encouraging RNs to take breaks o Supported staffing based on acuity / Staffing Acronym: 

V: Volume (the number of patients requiring nursing care)  

A: Acuity (the complexity of care each patient requires) 

C: Competency (the level of experience of each nurse) 

AULTMAN HOSPITAL NURSING CARE                      COMMITTEE MEMBERS 

Direct Care Nurse Experts Erin Meek, BSN, RN, OCN Med Surg 

Jennifer Lindgren, RN Med Surg 

Beth Phillips, BSN, RN‐BC Critical Care 

Justin Hamilton, RN Critical Care 

Dana Kiefer, BSN, RN Step Down 

Stacy Ripple, BSN, RN‐BC Step Down 

Susan Mayle, RN Heart Services 

Amy Good, BSN, R, CNOR Operating Room 

Nancy Kane, BSN, RN Perinatal and Pediatrics 

Miranda Parker, RN Perinatal and Pediatrics 

Stacie Howard‐Carpenter, MHA, RN, CEN 

Emergency 

Molly Gerber, BSN, RN, CEN Emergency 

Diane Limbach, RN LTACH 

Nichole Quinn, RN LTACH 

Carrie Cassidy, RN Rehabilitation 

Pam Tapp, RN, C Psychiatric Nursing 

Administrative Representatives 

Tina Biasella, MSN, RN, AVPWendy Gotschall, MSN, RN, NE‐BC, VPAnne Gunther, MSN, RN, NE‐BC, CNO

Sue Olivera, MBA, VPSara Reich, BSN, RN, Unit Director

Mark Wright, MBA, CFO 

Ex Officio Member:  Susan Cutshall, RN, Unit Director:  Staffing and Scheduling 

Meeting Recorder:  Shelley Johnson, MBA, RN, Staffing Office 

 

9  

Conflict Management and Managing Disruptive Behavior 

Conflict  is  inevitable; how you manage  it can determine  if  it  is beneficial or destructive.   There  is no one best way to deal with conflict. The Major ways people tend to deal with conflict include:  

1. Avoidance: Pretending  it  is not there or  ignoring  it.   This approach works best when the  issue  is not important to you but keep in mind that it may make the conflict worse over time. 

2. Accommodation: Giving in to others, sometimes to the extent that you compromise yourself.  Do not use this technique at the expense of compromising your values. 

3. Competition: Working to get your way, rather than clarifying and addressing the issue.  4. Compromise: Giving and taking on both parties parts; helps to get past the issue and move on. 5. Collaboration:    Focusing  on working  together;  increases  ownership  and  commitment  for  both 

parties. 

Steps to Conflict Resolution 

€ Define the Conflict € Express facts and feelings regarding the conflict € List all possible solutions € Decide on a mutual solution € Implement  € Evaluate 

Managing conflict creates constructive behavior which positively impacts the team… the healthcare team… and the patient. 

Behaviors that Undermine a Culture of Safety 

• Intimidating and Disruptive Behaviors can: – Foster medical errors – Contribute to poor patient satisfaction – Lead to preventable adverse outcomes – Cause qualified health team members to leave the System 

• Safety and Quality of patient care are dependent on: – Teamwork – Communication – Collaboration

  Intimidating and Disruptive BehaviorThis  is  defined  as  “verbal  outburst  and  physical threats, as well as passive activities such as refusing to  perform  assigned  tasks  or  quietly  exhibiting uncooperative behavior during routine activities.”  It can  be  exhibited  by  Health  Care  Professionals  in positions of power.  Reporting Process within the Foundation Nurses or other hospital employees who observe or are subjected to inappropriate conduct by a practitioner shall do the following:  1. Report the incident to their supervisor. 2. Enter a variance report directly into the 

MIDAS system.  

Essential Elements of the Health Care Team  

€ Communication € Collaboration € Conflict Management € Respect € Zero Tolerance for Disruptive Behavior 

 

 

 

 

10  

Blood Administration Tips “Elimination  of  transfusion  errors  remains  the  number  one  goal  on  the  Joint Commission’s  list  of  National  Patient  Safety  Goals.      The  College  of  American Pathology has reported that the most common transfusion safety violations among healthcare  systems  involve  transfusion reaction  recognition and annual education  in the  recognition  of  transfusion  reactions.  There is no doubt that nurses must be able to recognize and act on early signs of an adverse event,  and  that  it  is  dangerous  to  fail  to respond to signs and symptoms of an adverse event.     The  transfusing nurse  is  responsible for  diligent  patient  monitoring  and assessment  throughout  the  infusion of blood products  because  transfusion  related complications  are  serious  risks  of  blood administration  and  major  contributors  to transfusion associated morbidity and mortality.” 1  Blood administration has  the potential  to be a hazardous procedure.   Existing and emerging  evidence  compels  nurses  to  recognize  and  understand  that  a  blood transfusion  is a cellular  transplant which may cause more harm  than good.   Blood products  should  be  administered with  the  same  regard  and  caution  as  high  risk medications.    Just as nurses must know the five rights of medication administration, nurses who administer blood products must know the clinical indication, appropriate dose, expected benefit and risks of transfusion therapy for the patient receiving the transfusion.      The  following  tips  were  written  to  aid  the  transfusionist  in  understanding  the importance of all steps within the transfusion process to improve patient outcomes and safety.  

• Verify  there  is an order  to  transfuse blood products.     Physicians may order “type  and  cross match  2  units  of  packed  red  cells”  compared  to  an  order  to “administer/transfuse 2 units of packed red cells”.    The first order is an order for blood bank to prepare two units (should the transfusion be needed in the future).  The second order is to actually administer the blood product.   

• Evaluate the patient’s need for a blood product.  Think “are the lab results and patient symptoms consistent with the need for a transfusion”.   If the rationale is unclear, clarify the order with the ordering physician.   

  • Verify that there is a signed informed consent in the chart prior to administration of the blood products.  The ordering physician is required to discuss with the patient the benefits, risks and possible alternatives to a blood transfusion and obtain the patient’s consent for a transfusion.  

• Verify the blood sample used for the Type and Screen was drawn within three days of the infusion.  The draw date is considered day 0.  

• Monitor and record pre‐infusion vital signs including temperature, pulse, respirations and blood pressure within 60 minutes of the start of the infusion.   

• Start IV line if not already present using normal saline.   Use Y‐type Blood / Solution Set tubing.   

• Pre‐transfusion medications are to be administered prior to receiving the blood product:  

o Oral medications are to be administered 30‐60 minutes prior to initiation of the infusion 

o IV medications are to be administered 10 minutes prior to initiation. 

• Retrieve blood product from Blood Bank.  A patient identification label is required and the person retrieving the blood is responsible for verifying all information on the Blood Bank unit and sign out log with a Blood Bank staff member.   IF THERE IS AN UNEXPECTED DELAY WITH THE INITIATION OF THE TRANSFUSION, THE BLOOD MUST BE RETURNED TO THE BLOOD BANK WITHIN 30 MINUTES OF THE TIME OF ISSUE.    Delays in starting a blood transfusion facilitate bacterial growth.   

• Visually check the product and perform bedside patient identification with two individuals.   Investigate and correct any discrepancies before blood is administered.  

• After initiation of the transfusion, the nurse must stay with the patient for the first five minutes of the transfusion to observe the patient for adverse reactions.   Adverse reactions most commonly occur within the first 15 minutes of a transfusion.  

• Vital signs are to be monitored and documented as follows: o Pre‐transfusion (recommended within 60 minutes of start of 

transfusion) o At 15 minutes after initiation of transfusion o At completion of transfusion  o One hour after completion of transfusion 

     

 

Note:  Observe for reactions and document in the medical record every 30 minutes during the transfusion until it is completed.

 

Blood A

• Ta

 

o o o o o o o

 • I

ptu

• Lgc

• Tm 

These bloadministprocedur   

     Au

Administration T

There are many tyadministration of 

 Fever Lower back pain Tightness in chesChills Neck Vein DistenHypotension Headache  

f a transfusion reaphysician and the to follow the procunit to blood bankLate/delayed reacgreater than 48 hochanges in health The Transfusion Cmonitoring.    

ood administratiotration.  Refer to re details.   

ultman North             

Tips (continued) 

ypes of potential tthe products.  Ob

Possible o N

  o Rst  o A

o Cntion  o P

o Uo Do Lo

action is suspecteblood bank at extedure for a Transk along with the IVctions may go undours after the tranto their physicianommittee is respo

on tips are not tothe hospital’s blo

 

                          Aultm

transfusion reactioserve the patient 

Symptoms of a RNausea and VomitRash Abdominal PainConvulsionsruritis

Urticaria/ HivesDyspneaoss of Consciousn

d, immediately stt. 36314.   Complefusion Reaction inV tubing. etected for days, nsfusion.  Upon din.   onsible for blood a

o be used as a repood administratio

 

man West                     

ons that are detecfor symptoms of 

eactionting o

oooooo

ness

op the transfusionete the transfusionncluding sending t

weeks or months scharge, instruct t

administration po

placement guide on policy on Share

                     West Tu 11 

cted during the eaa transfusion reac

MalaiseConfusionHematuriaSkill PallorPerspirationOozing from woJaundice

n and notify the n reaction form.  Bthe remainder of t

and generally occthe patient to rep

olicy requirements

for blood epoint for compl

 

usc Dialysis 

arly ction: 

ound 

Be sure the 

cur port any 

s and 

ete 

  The Regiand concnece The usedand/empcan and  

American  Nursesistered Nurses  is approved by pracerning  workplacessary for safe, so

ANA Bill of Rightsd  to  guide  deve/or  to  guide ployers. Some of  thelp address are safety issues such

A

1. Nurses have fulfills their oreceive nursin

2. Nurses have that  allow professional scopes of pra

3. Nurses have supports  anaccordance wInterpretive S

4. Nurses  haveadvocate  fowithout fear 

5. Nurses  have their  work, experience an

6. Nurses have is safe for the

7. Nurses have of  their  emcollectively, i

The ANA Bill o

s  Association  (ANa  document  dev

acticing nurses.  It ce  expectations und professional 

s is not a legal docelopment  of  orgdiscussions  betthe  issues  that  thunsafe staffing, m

h as workplace vio

ANA Bill of Rights

the right to practobligations to socieng care. the  right  to practhem  to  act  istandards  and 

actice.  the right to a wond  facilitates  ewith the Code of EStatements.  e  the  right  to or  themselves  aof retribution.   the  right  to  faconsistent  with

nd professional rethe right to a woemselves and for tthe  right  to nego

mployment,  eithen all practice setti

f Rights for Regis

NA)  Bill  of  Rights veloped,  deliberatincludes 7 premand  environme

nursing practice.  

cument, but it mayganizational  politween  nurses he ANA Bill of Rigmandatory overtiolence.  

s 

tice  in a manner tety and to those w

tice  in environmen  accordance  wlegally  authori

ork environment tethical  practice, Ethics for Nurses w

freely  and  opeand  their  patie

ir  compensation h  their  knowledesponsibilities.  ork environment ttheir patients. otiate  the  conditier  as  individuals ings. 

stered Nurses 

for ted, ises ents 

y be cies and ghts me, 

that who 

ents with ized 

that in 

with 

enly nts, 

for dge, 

that 

ions or 

12  

Moral Distress in Healthcare Being involved in the delivery of patient care can be empowering; we ease pain, heal illness and injury, fight the fight against disease processes, and save lives. There are times when, as direct caregivers, we may be the ones who know what is best for our patients. However, are there times when you feel powerless because what you feel is best is not what is being done?  

This feeling of powerlessness is a phenomenon known as moral distress. In 1984, Andrew Jameton defined moral distress as a psychological disequilibrium that occurs when one knows the right action to take, but is constrained from taking it.  As  a  result of  internal or  external  constraints, we may be  required  to  act  in  a manner  contrary  to our personal  and professional values.   

Today’s acute care environment presents us with many difficult situations that may cause moral distress and negatively impact  the healthcare environment. Redman  (2000)  found 1  in 3 nurses experience moral distress and Coreley  (2002) found 15% to 26% of nurses will  leave the profession due to moral distress. Nearly all health care professions, not  just nursing, can experience moral distress including, but not limited to, respiratory therapists, dieticians, social workers and case managers. Important consequences can ensue, including stress, burnout, job dissatisfaction, and departure from the health care field.  

Situations that cause moral distress vary among health care providers  just as values and obligations are  individually  interpreted. Sources of moral distress may be personal,  interpersonal, and/or environmental. Commonly cited sources  include conflicts between  the nurse and physician,  the  feeling of  lack of support,  lack of competency, work place violence  (including bullying), ethical dilemmas and resource constraints  (including staffing and  lack of equipment). End of  life challenges, including futility of care, is often a main source of moral distress for the health care provider.  

Recognizing moral distress  is an  important step  towards  resolution, however; many health care providers are unaware how  it  is manifested. Moral distress often involves feelings of frustration and anger, which are easily recognized and may be labeled as emotional distress. However, under the surface, and more difficult to identify, are the  feelings that threaten one’s moral  integrity; such as  feeling belittled, unimportant, or unintelligent.   Moral  integrity, as described by Hardingham (2004), is a sense of wholeness and self‐worth that comes from having clearly defined values that are congruent with one’s actions and perceptions.   

In the health care environment, situations that result in moral distress can result in poor communication, lack of trust, high turnover rates, defensiveness, and lack of collaboration across the disciplines. It can also affect relationships with patients and families and impact the quality and cost of health care.   

Moral distress can however lead to a positive change, creating an environment where we can make our optimal contributions to the organization and the patients and families that we serve. However, we must be able to recognize and name the experience of moral distress, affirm our professional obligation to act and commit to  addressing  moral  distress,  and  be  knowledgeable  about  and  use  professional  and  organizational  resources  to  address  the  issue  of  moral  distress. Many professional organizations, such as American Association of Critical Care Nurses  (AACN), American Nurses Association  (ANA), and  International Council of Nurses, have developed position statements and tools to address moral distress.  

Several strategies to reduce moral distress have been published. The AACN (2005) has developed the 4 A’s approach to address and reduce moral distress that is applicable to all disciplines. This change process is cyclic and includes Ask, Affirm, Assess, and Act.  

  

 

13  

 

Situations  of  moral  distress  are inevitable  in  the  day  to  day setting  of  the  healthcare  field. Putting aside and not  recognizing or  addressing moral  distress  can result in the lingering of individual symptoms  for  those experiencing moral  distress  –  a  phenomenon described as moral residue.   

Moral  residue  is  long‐lasting  and powerfully  integrated  into  one’s thoughts  and  views  of  self  over time.  Intervening  to  address moral  distress  has  several  goals: First,  it allows us  to  recognize  its existence  in  the  healthcare  field. Second,  it  reduces  the  threat  to our  moral  integrity.  Third,  it provides  a  voice  to  address  the issues, be recognized, valued, and heard.  Finally,  increasing awareness  and  addressing moral distress  preserves  moral sensitivity  and  integrity  among healthcare  providers  leading  to healthy  work  environment  and retention  of  skilled  care providers.  

A  healthy  work  environment  is everyone’s  responsibility.  Your unit  based  council  can  identify potential causes of moral distress and  collaborate  to  find  solutions to  these  challenges.  Unit Managers  can  provide  you  with links to debriefing services, ethics committee,  grief  counseling,  and the employee assistance program 

ASK:  Self awareness of distress 

- Am I feeling distressed or am I suffering 

- Am I observing distress from any of my peers? 

Goal: You become aware that moral distress is 

ACT 

• Prepare to act:  develop a self care plan and look at your Internal and External resources 

• Take action:  Implement strategies for desired change; Speak up; Be deliberate; Be accountable; Educate! 

• Maintain desired change 

Goal: Preserve your integrity and authenticity 

ASSESS 

• Identify sources of your distress:  are they personal?  Environmental?  Both? 

• Determine the severity of your distress:  0 = None to 5 = Severe 

• Contemplate your readiness to act:  Risk versus Benefits; Focus to Decrease risk not to increase benefits 

Goal: You are ready to make an action plan 

AFFIRM 

• Affirm your distress & commitment to take care of yourself & your peers 

• Validate feelings and perceptions with others 

• Affirm professional obligation to act 

Goal: You make a commitment to address 

Creation of a healthy work environment where care 

providers make their optimal contributions 

Adapted from AACN (2005) 4As to Rise Above Moral Distress. Downloaded from www.AACN.org 

through our Health Services 

  

 

 

PI Performaissue  wiimplemeoutcomeimproved 

EBP Evidence(EBP) conpractice wgroundedand/or retions fromorganizatproblem/already bavailable journals apolicies a 

ResearchResearchgenerateknowledgresearch proposal approvedInstitutioBoard (IRAultman The purphuman re 

The CharinteresteAultman.  

Und

ance Improvementh  poor  outcomnted  (preferably s  are  measuredd, deteriorated, or

‐based Practice nsists of which is d in research ecommenda‐m professional tions. The /issue has been researched aby doing a literatand academic resoat Aultman Hospit

h h produces or s new ge.  A key to is that the must be d by an onal Review RB) which at is called the Hum

pose of the IRB is tesearch subjects. 

t to the right detad in conducting a . 

derstanding the

nt (PI) is usually  inmes.    A  process 

based  on  evidd  to  see  if  pr stayed the same

and this conclusiveture search of peeources.  All nursinal should be evide

an Research Revieto protect the righ

ails the steps to tanursing research 

e Difference Bet

nitiated due to anchange  is  then

dence)  and  thenperformance  has. 

e evidence is er‐reviewed ng practice and ence based. 

ew Board (HRRB).hts and welfare of 

ke if you are study at 

 

tween Perform

    

  

Contact the Research Dep

Seek Nursing Research C

Approv

Present to Research Reve

for Appr

14 

ance Improvem

Nursing partment

•Comcertif•Com•Makeemai

Quality & Council val

•ContNurs•Atten•ObtaCoundocu

Human eiw Board roval

•Contemai•Mail emai•Onceinitia

ment, Evidence‐

plete the National ficate (http://phrpplete Human Resee an appointment iling NursingResea

tact the Chair of thingResearch@aultnd a Q & R Councilain complete Nursinncil and submit it touments

tact the chair of theiling ClinicalResearor email completeil or by sending to: e approval has beeated and conducted

‐based Practice 

Institute of Health.nihtraining.com)arch Revew (HRRBfor assistance or torch@aultman.com

e Nursing Quality aman.com and requ meeting to presenng Scientific Merit o the HRRB along w

e Aultman HRRB tochDept@aultman.ed documents to th Clinical Research n obtained from thd

and Research

h Investigator Tuto

B) formso review complete

m

and Research Counuest to be placed ont research study pReview Form fromwith other complet

o be placed on the comhe HRRB by attachiDepartmenthe HRRB, the resea

 

rial and submit 

d HRRB forms by 

ncil via email at on the agenda proposalm the Q & R ted HRRB 

agenda by 

ng to the above 

arch study can be 

 

15  

Pain:  Assessment and Re‐Assessment  

In  an  effort  to move  pain  to  the  forefront  in  the  care  of  patients  it has  been considered “the  fifth vital sign” and has been on  the  radar of  Joint Commission for many years.   Pain  is physical: disease,  injury and  infection may cause  tissue and nerve damage which  is responsible for pain.   Pain  is emotional: factors such as trauma, stress, anxiety and depression can play a part in a patient’s pain.    The  pain management  standards  address  the  assessment  and management  of pain. The standards require organizations to: 

• Recognize the right of patients to appropriate assessment and management of pain  

• Screen patients for pain during their initial assessment and, when clinically required, during ongoing, periodic re‐assessments  

• Educate patients suffering from pain and their families about pain management  

Both  pharmacologic  and  non‐pharmacologic methods  are  to  be  considered  for use  in  the  management  of  pain.    Pain  is  also  assessed  and  reassessed  as  a component of post procedure monitoring.  According  to  hospital  policy,  patients  should  be  assessed  for  pain  during  their initial assessment, when pain is initially reported, when there is a change in site, or  change  in  type, and  there  is an  intervention  for pain.   This assessment data documentation should include:  

  Pain Assessment   

Type  Aggravating Factors  Impact on ADL’s 

Intensity  Associated Symptoms  Patients Acceptable 

Goal or intensity 

Quality    Alleviating Factors 

 

  This  screening,  comprehensive  assessment,  and  documentation  are  to  be performed by authorized personnel.  RN’s can screen, assess, and document for the presence  of pain  while  LPN’s can  only screen   for pain  and  document.  All patients  are  to  be  re‐screened  for  the  presence  of  pain  and  their  intensity documented at a minimum: 

• Every eight hours for inpatients • Every ambulatory setting visit • Following a potentially painful procedure which  includes  operative  and  invasive procedures and  treatments and therapies 

 Reassessment of pain should be completed 30 minutes  after  IV  medications  and  one  hour after PO or  IM medications are administered.  If  there  are  more  than  two  consecutive episodes  of  pain  greater  than  the  patient’s goal  or  acceptable  intensity,  the  healthcare provider  needs  to  call  the  physician  and  discuss  the  patient’s  pain management plan.  Lastly, but very  importantly,  the patient education  regarding pain manage‐ment must be documented and should include: 

• Understanding of pain • Risk for pain • Importance of effective pain management • Methods for pain management 

  

 

 

 

 

16  

Pain:  Assessment and Re‐Assessment (Continued)  Pain is assessed using a variety of pain scales; samples  Include:   

              

FACES:  Used with older children and adults 

FLACC: Used with infants and children 

Numeric Pain Intensity Scale: Used with older children, adolescents, and adults 

Behavioral / Non Verbal Scale

Sleeping / calm and Relaxed 

Grimacing with 

movement 

Moaning with 

movement 

Restless 

Fidgety 

Clenching 

Constant Moaning without stimuli; unable to console 

1 to 2 3 to 4 5 to 6 7 to 8 9 to 10

Instructions:  Identify behavior and assign pain rating based on appropriate category. 

Remember, management of pain is every caregiver’s responsibility. 

Act and document! 

PAINAD Behavioral Pain Scale (non‐verbal, cognitively impaired individuals) 

   

17  

Urinary Diversions: Obtaining a Sterile Urine Specimen   Background 

Intermittent urinary tract infections are often problematic for patients who have a urinary diversion, such as an ileal conduit.  Proper technique in obtaining a urine specimen is imperative to get accurate urine culture results for these patients.   

  Urinary diversion procedures are performed to treat several illnesses, including; bladder cancer, neuorgenic bladder, congenital abnormalities, trauma, and damage caused by chronic urinary tract infections. Several types of urinary diversions exist including:  an incontinent urinary diversion where an external appliance is necessary, a continent urinary diversion where the patient regularly performs self catheterization of the stoma or an orthotopic bladder in which the patient voids via the urethra.    One of the most commonly used urinary diversions is the ileal conduit.  It is considered an incontinent urinary diversion necessitating an external pouch system to collect the constantly 

draining urine.  In this procedure a 6 to 8 inch portion of the ileum is converted into a conduit or channel, for urinary drainage.  The small portion of bowel is resected, ureters are connected to the conduit and one end of the bowel is brought through the abdominal wall forming a stoma.   

A continent urinary diversion, such as the Kock Pouch allows the patient to have an internal reservoir for urine collection freeing the patient from having to wear an external collection bag.  However the patient does have to perform stoma catheterization every 4‐6 hours.  Ileal Conduit Picture Source:  Sudakoff, G. S. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:131‐138. Knoch Pouch Picture Source: The Urologic Disease Dictionary.  National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, NIH Publication No. 10–4376, May 2010.   

  Obtaining a Urine Culture Sample When  a  urine  culture  is  ordered  for  a patient  with  a  urinary  diversion,  it  is imperative  that  the  urine  sample  be obtained via the stents or via catheterization of the stoma, not taken  from the collection bag. Because urinary diversions are created with portion of bowel, bacteria  is normally present on  the  stoma and  in  the  collection bag.    Therefore  a urine  sample  taken  from the  collection  bag  provides  inaccurate information.  To obtain a urine sample from a  urinary  diversion,  follow  the  current hospital  policy:  “Sterile  Urine  Specimen 

Obtained from Urinary Stoma with/without Stent Placement.”    Reminders from the policy: 

1. If present, remove the collection pouch off the wafer flange. a. Do not use the pouch contents to obtain the urine specimen. b. Remove gloves and don sterile gloves to complete the procedure. 

2. Cleanse the stoma with betadine in a circular motion. a. If stents are present: 

i. Secure the stents and cleanse the tips with betadine. ii. Allow urine to drip into the collection container. 

3. Lubricate the catheter tip before inserting. 4. Insert the catheter into the stoma approximately 1 ½ inches. 

a. It may be necessary to insert the catheter further if the patient has an increased amount of adipose tissue. 

b. If resistance is met, angle the catheter medially and down and reattempt insertion. 

c. Urine will flow slowly. d. If no urine flows: 

i. Encourage the patient to drink a glass of water, if permitted. 

ii. Have the patient cough.  

   

Ileal Conduit 

18  

Urinary Diversions: Obtaining a Sterile Urine Specimen (continued)  Entering Micro Order for Urine Culture in Computer When entering the order for a urine culture obtained from a urinary diversion complete the following: 

• Enter urine culture orderable • Complete physician name, date, time, order type • Complete order sentence 

o If urine is from a urinary diversion you must choose the correct location for culture. Example:  Ileal conduit, nephrostomy…  

 • Complete order details • Sign an “As of”  order 

  

 

 

National Patient Safety Goals are established by The  Joint  Commission.  The  goals  are  used  to assist  organizations  in  addressing  identified concerns for patient safety.    

Goal 1:  Improve the accuracy of patient identification 

Two  specific  patient  identifiers  are  used  to accurately identify all patients. At Aultman, NAME and  MEDICAL  RECORD  NUMBER  are  used  for Inpatients  and NAME  and  BIRTH DATE  are  used for Outpatients.  It  is never acceptable to use the patient’s room number or physical  location as an identifier.  Patients must  be  accurately  identified when  providing  care,  treatment,  and  services. Before  obtaining  any  specimen,  administering medications,  transfusions,  or  treatments  you must  verify  the  patient’s  identification. REMINDER:  All specimens must be labeled in the presence of the patient.   

When  administering  blood  or  blood  products, always  use  two  patient  identifiers  to  verify transfusion information. Two qualified individuals must participate in the verification process.   

Goal 2:  Improve the effectiveness of communication among caregivers 

Critical results of tests and diagnostic procedures must  be  reported  to  the  licensed  independent practioner within  60 minutes  of  the  result.  Any result designated in the Critical Results Reporting Policy  may  be  life  threatening  and  requires immediate attention.    

 

 

19  

National Patient Safety Goals (NPSG) for 2011 (continued)   

ALWAYS remember:   The  licensed caregiver must be notified within 60 minutes of the 

completion of the results.   60 minutes: A shared time between Lab or Radiology and Nursing 

to Provider Notification. o Results  available  →  Results  reported  to  Nursing  → 

Results reported to provider  Document  the  receipt  of  results,  communication  of  the  results, 

and action if any in PROVIDER NOTIFICATION.  

Goal 3: Improve the safety of using medications. Label  all medications, medication  containers,  and  other  solutions  on and off the sterile field  in perioperative and other procedural settings. Note:  Medication  containers  include  syringes,  medicine  cups,  and basins. ALWAYS LABEL MEDICATIONS WHEN…  The person preparing the medication does not administer it. Done 

both  visually  and  verbally  by  two  individuals  qualified  to participate in the procedure. 

The medication  is not administered  IMMEDIATELY upon removal from the original container.  

Multiple medications are being administered. All medications and solutions both on and off the sterile field and their labels MUST be  reviewed by entering and exiting staff  responsible  for the management of medications.  

One of our most important goals is to reduce the likelihood of patient harm associated with the use of anticoagulant therapy. We provide comprehensive education to our patients with standardized patient/family educational pathways for Warfarin, Heparin, Plavix, and Lovenox as well as video educational materials for Lovenox and Warfarin.  For the safety of our patients, INR’s should be done daily on all patients receiving Warfarin. Even patients stabilized on their dose for a long period of time are at risk when they are admitted to the hospital.  Many medications given in the hospital may affect the way patients react to Warfarin.  Acknowledgement of current INR results is required prior to administration of Warfarin. Standardized orders for warfarin  

  

and heparin are available for use. Our pharmacists review the use of anticoagulant medications. Heparin orders have recently been revised to include current best practice recommendations.  

Goal 7: Reduce the risk of health care–associated infections. Hand Hygiene  Hand Hygiene  is  the  single most  important  technique  to prevent  the spread  of  infection!  A  soap/water  wash  is  required  when  hands  are visibly  or  physically  soiled,  and  after  any  contact  with  a  patient /environment  suspected  or  known  to  have  spores  i.e.,  Clostridium difficile or Bacillus anthracus.   

When  hands  are  not  visibly/physically  soiled  they  may  be decontaminated by using alcohol‐based hand sanitizer. Remember, the lathering portion of a soap and water wash is to be 15 seconds.   

Five Hand Washing Steps: 1. Wet hands under water;   2. Apply soap being sure to 

lather all surfaces for 15 seconds   

3. Rinse thoroughly 4. Dry thoroughly with 

paper towel 5. Use towel to turn faucet off 

Note: Following a soap and water wash with alcohol sanitizer decreases the bacterial count.  

Prevention of Health Care Associated Infections MDRO (Multidrug‐ Resistant Organisms) Multidrug‐Resistant Organisms are one of the most common causes of healthcare  associated  infections.  MDROs  are  organisms  that  have become  resistant  to many  antibiotics  commonly  used  to  treat  them. Proper hand hygiene, standard and transmission‐driven precautions, are essential in preventing the transmission of MDRO’s. MICU and SICU take special  precautions  to  prevent  the  transmission  of MDRO’s.  Patients admitted to MICU and SICU who meet certain criteria are screened for MRSA and Acinetobacter. Screening helps identify patients who may be infected  or  colonized  with  such  organisms.  The  patients  who  are deemed High Risk are preemptively placed in   

 

20  

isolation until culture  results are available.  In addition, any patient  in  the hospital who is diagnosed with an MDRO will also be placed in isolation. 

 Aultman  uses  a  method  to  alert  staff  of  patients  who  culture  positive during  a  current  admission,  or who  re‐enter  the  hospital  system with  a history of an MDRO. These patients are  identified by a Two Letter Code. The following codes may be used alone or in combination for patients with more than one organism. 

CM: MRSA: Methicillin‐resistant Staphylococcus aureus  CV: VRE: Vancomycin‐resistant Enterococcus  CD: C. diff: Clostridium difficile  CE:  ESBL:  Extended‐spectrum  beta  lactamase  (Enzyme 

produced by certain bacteria that can break down several types of antibiotics, rendering them ineffective) 

CA: Acinetobacter baumannii haemolyticus  

If your patient has a  code on  the patient  identification materials, place the patient  in preemptive  isolation precautions and notify the physician. The physician will determine if the patient has cleared the organism. This may be done via clinical correlation and/or testing. The isolation may be discontinued when the physician has determined the patient no longer is infected and/or colonized with the organism. Physicians should order the removal of  the  code  from  the hospital  information  system. Contact  lab personnel to remove the code.  

NOTE:    Regarding  codes  for  C.  diff:    A  Patients’  absence  of  clinical symptoms  (diarrhea)  is  all  that  is  required  to  request  code  removal order from physician. Isolation is not required in this circumstance.  

CLABSI (Central Line Associated Blood Stream Infection) Central  line‐associated  blood  stream  infections  are  infections  that  can occur  from  the placement and use of a central  line. Bacteria can get  into the  line  and  cause  serious  infections  for  patients.  CLABSI  rates  are monitored  by  Infection  Control.  Rates  can  be  found  on  the  Infection Control  Surveillance Matrix  by  contacting  your  Unit  Director.  There  are several  steps  that  can  be  taken  to  prevent  the  occurrence  of  a  line‐associated blood stream infection.   EDUCATE  your  patients  and  their  families  about  ways  they  can 

help prevent line associated infections.  Always  perform  HAND  HYGIENE  prior  to  manipulation  of  the 

catheter.  

 

 

DISINFECT  the  catheter  hubs  before  accessing  (“Scrub  the Hub”).  

EVALUATE the site for infection frequently.  REVIEW daily (with physician) the necessity of the line.  REMOVAL of nonessential catheters helps prevent infection.  CHLORHEXIDINE‐BASED  ANTISEPTIC  for  skin  preparation 

should be used during  insertion and dressing changes  (Use  for patients over 2 months of age, unless contraindicated). 

 SSI (Surgical Site Infection) Surgical  site  infections  are  among  the most  common  types  of  health care  associated  infection.  Many  things  can  be  done  reduce  the incidence  of  surgical  site  infections.  Remember  to  EDUCATE  patients undergoing  surgical  procedures  about  ways  to  prevent  SSI.  Always follow current SCIP  (Surgical Care  Improvement Project) Core Measure Guidelines. Education for SCIP can be found in the Core Measure section of  this newsletter. Close monitoring of  targeted  surgical  site  infection rates  by  Infection  Control  helps  us  to  quickly  identify  any  areas  of concern  for  potential  problems.  These  rates  can  be  found  on  the Infection  Control  Surveillance  Matrix  or  by  contacting  your  Unit Director.  

 

 

Aultman Woodlawn 

21  

**New 2012 National Patient Safety Goal** 

CAUTI (Catheter‐Associated Urinary Tract Infection) 

Beginning  January  1,  2013,  hospitals must  implement  evidenced‐based  guide‐ lines  to prevent catheter‐associated urinary  tract  infections  (CAUTI). There are several key strategies that can be used to decrease the risk of CAUTI.  

1. Evaluate need for the catheter daily. a. Limit catheter use to those necessary for patient care.  b. Remove catheter as soon as no longer needed.   

1. Proper hand hygiene performed prior to contact with catheters.  2. Use  aseptic  technique  for  site preparation/insertion. Maintain  sterility 

of equipment and supplies.  3. Use catheter securement devices to prevent obstructed urine flow and 

drainage. 4.  Maintain a closed urine collection system.  5. Replace catheter system when required.  6. Perform Catheter Care with soap and water daily and as needed. 

Infection Control conducts surveillance of CAUTI’s monthly. This  information  is used to evaluate the effectiveness of prevention efforts.     

    Influenza Update: Debunking the Myths  The following are some facts you should consider as a healthcare worker and a member of a family or household.   • The CDC tells us the number one way to prevent getting the flu or 

spreading the flu is to get the flu vaccine.  

• In a typical year, approximately 5 to 20 percent of the population gets the seasonal flu. Flu‐related deaths range from 3,300 to 48,600 (average 23,600).  

     

True or False  Question 1 of 10: A flu vaccine can’t give you the flu.  Answer: True. The flu vaccine cannot cause flu illness. The viruses in the vaccine are either killed (flu shot) or weakened (nasal spray vaccine), which means they cannot cause infection.   Question 2 of 10:  The “stomach flu” and influenza are the same thing.  Answer: False. “Stomach flu” is a popular term for stomach or intestinal disease, whereas the flu is a respiratory (lung) disease. People who have the flu often feel some or all of the same symptoms: fever, headache, extreme tiredness, dry cough, sore throat and muscle aches. Nausea, vomiting and diarrhea also can occur with flu, but are more common in children than adults. 

 

How much do YOU know about the FLU?  

 

 

 

Aultman Hospital 

22  

Question 3 of 10: Getting a flu vaccine in December or later is not too late.  Answer: True. CDC  recommends  that people get  vaccinated as  soon as  the  vaccine becomes available  and  that  vaccination  continues  into December,  January  and beyond. Influenza activity usually peaks in February most years, but disease can occur as late as May.  Question 4 of 10: Flu viruses change constantly which requires a new vaccine to be produces each year.  Answer: True. The viruses in the vaccine change each year based on the worldwide monitoring of influenza viruses.  Question 5 of 10: Washing your hands is the best thing you can do to protect against the flu.  Answer: False. CDC recommends a flu vaccine as the first and most important step in protecting against  the  flu.  However,  preventative  actions  like  covering  your  cough  and washing your hands often are  important everyday steps that can help stop the spread of germs.  Question 6 of 10: The flu vaccine protects against three strains of the flu.  Answer: True. While  there are many different  flu viruses,  the  flu vaccine protects against  the three viruses that research suggests will be the most common.  Question 7 of 10: The flu is typically spread through coughs and sneezes.  Answer: True. Flu virus is mainly spread through droplets from coughs and sneezes.  

Question 8 of 10: The flu is not a serious illness.  Answer: False. Flu is a serious contagious disease that causes illness and related hospitalizations and deaths every year in the United States. Flu seasons can vary in severity. Over a period of 30 years, between 1976 and 2006, estimates of flu‐associated deaths range from a low of about 3,000 to a high of 49,000 people.  Question 9 of 10: The  flu  vaccine  is  available  as  a  shot  or  nasal spray.  Answer: True. Flu  vaccine  is  also  available  as  a  nasal  spray (brand name FluMist®). The nasal spray flu vaccine is  an  option  for  “healthy”  people  2‐49  years  of age  who  are  not  pregnant.  “Healthy”  indicates people who  do  not  have  an  underlying medical condition  that  predisposes  them  to  influenza complications.  Question 10 of 10: You can spread the flu to others before you have symptoms.  Answer: True. Most  healthy  adults  may  be  able  to  infect  others  beginning  1  day  before symptoms develop and up to 5‐7 days after becoming sick. That means you may be able to pass on the flu to someone else before you know you are sick, as well as while you are sick.   

 

23  

Influenza Update (Continued) 

   

Vaccination  is  the  best  protection  against  contracting  the  flu. Everyone 6 months of age and older  should get  vaccinated against the flu as soon as the seasonal vaccine is available in your area.  

Two types of vaccines are available: shot and nasal mist. The viruses in the flu shot are killed (inactivated), so you cannot get the flu from a  flu shot. The viruses  in the nasal‐spray vaccine are weakened and do not cause severe symptoms often associated with  influenza  illness.  (In clinical studies,  transmission of vaccine  viruses  to  close  contacts has occurred only  rarely.)  The  flu  shot will be provided  free of  charge through our Health Services Department as soon as it becomes available. Health Services does not offer the nasal vaccine.    

 Some MINOR side effects that could occur with the flu vaccine are: o The flu shot:  

Soreness, redness, or swelling where the shot was given  Fever (low grade)  Aches  

o The nasal spray (also called LAIV or FluMist®):  In children, side effects from LAIV (FluMist®) can include: 

runny nose   wheezing  headache   vomiting  muscle aches fever 

In adults, side effects from LAIV (FluMist®) can include: 

runny nose  headache   sore throat   cough  

  The above content has been directly taken from the CDC website:  http://www.flu.gov/  

 

You are a leader, agent of safety, an advocate for your patients! Should you have questions please contact Infection Control & Prevention @ ext. 34815.

 

  to our Contributors for 

 the 2011 Organizational Education for  Nursing Newsletter: 

 Renee’ Adams, BSN, RN 

Sherry Augustine, MT (ASCP) 

Brandie Bertleff, BSN, RN 

Christina Dewar, Pharm D, BCPS 

Laurie Fitzgibbon, MSN, RN, CCNS, CEN 

Linda Griggs, MSN, RN‐BC, ACNS‐BC 

Deanna Hatfield, MSN, RN, NE‐BC 

Ron Manes, BSN, RN, CCRN 

Lori Mertes, MD 

Colleen Motts, BSN, RN 

Angela Ott, MSN, RN, CNE, NE‐BC 

Joan Pugnale, BSN, RN, CIC 

Kelli J. Scott, MS 

Debbie Shaffer, BSN, RN 

Tieryn Trissel, MBA, BSN 

Pamela T. Wagner, MSN, RN 

 

24  

Medications Related to Falls  

Background Falls  are  the  leading  cause  of injury related death  in patients over  65  years  of  age.    Elderly patients are at a higher  risk of falling  due  to  their  age.  This risk  increases  with  certain medications  that can be  found on  the  Beer’s  list.  The  Beer’s list  contains  medications  that are  considered  inappropriate for  elderly  patients  for  a variety  of  reasons.  This  list defines  what  the  concern  for the  medication  is  along  with alternative therapy options. All medical  professionals  have  a role in fall prevention.  Risk Factors Patients who are at an increased risk of falling may have symptoms that include:  muscle  weakness,  balance  disorders,  visual  disturbances, mental status changes, postural hypotension, dizziness, or incontinence.  High Risk Medications Certain medications  are  considered  high  risk  due  to  their  side  effect profile  that  includes  sedation,  dizziness,  confusion,  or  lack  of coordination.  Benzodiazepines  include  alprazolam  (Xanax),  lorazepam (Ativan),  diazepam  (Valium),  chlordiazepoxide  (Librium),  clonazepam (Klonopin),  and  temazepam  (Restoril).  Hypnotics  are  also  considered high  risk  and  include  zolpidem  (Ambien)  and  hydroxyzine (Atarax,Vistaril).  Diphenhydramine  (Benadryl)  can  also  cause  sedation and  increase  fall  risk,  especially  at  higher  doses.  Elderly  patients  are more sensitive to these medications and their side effects.    

  Preventative actionIt is important to be aware of patients that are at a high fall risk. A yellow arm band must be placed on  the patient’s wrist and a star must be placed by  the patient’s door  frame indicating this risk. These patients should be educated on the side effects and risk of falls associated with these medications. Patients should be advised to call for assistance before trying to ambulate. Other suggestions for patient education include sitting on the edge of the bed  for a  few minutes before standing,  turning on  the  lights before walking, and  to walk slowly while steadying themselves as much as possible.  The  lowest dose of a short acting oral medication  is preferred when choosing a patient’s PRN medication  for  anxiety,  sleep,  or  panic  disorders.  Please  note,  patient’s who  take benzodiazepines  (alprazolam,  lorazepam, etc) at home  should  continue  to  receive  their medications while in the hospital to prevent withdrawal symptoms.  They will still require education and actions to prevent falls should still be taken.  If  given  the  options  of  PRN medications,  choose  the  lower  risk medication.  Preferred formulary  options  for  insomnia  treatment  in  the  elderly  include  temazepam  (Restoril) 7.5mg  po  or  zolpidem  (Ambien)  5mg  po  (low  dose).    Preferred  formulary  options  for anxiety  treatment  in  the elderly  are  alprazolam  (Xanax) 0.25mg po,  lorazepam  (Ativan) 0.5‐1mg po/IV,  and buspirone (Buspar) 5mg‐10mg po.    The table below indicates medications that are preferential because they create less of a risk to the patient for falls:  

Choose This  Avoid this Restoril 7.5mg po prn insomnia  Ambien 10mg po prn insomnia Xanax 0.25mg po prn anxiety  Ativan 2mg po prn anxiety Ambien 5mg po prn insomnia  Diphenhydramine 50mg po prn insomnia Ativan 1mg po prn anxiety  Ativan 1mg IV prn anxiety 

 

  

 

 

25  

Additional Resources  

Lexi‐Comp, available on the intranet and as a  link  in  Powerchart,  identifies  Beers Criteria medications in the drug monograph under  either  the  “Dosing:  Geriatric”,  the “Geriatric  Considerations”,  or  the “Medication  Safety  Issues”  categories.  Pulling up a drug monograph and using the internet explorer “Find” function (type Ctl + F at the same time) to search for “Beers” or “Geriatric”  is an easy way to determine  if a medication  poses  a  fall  risk.    Pharmacists are also able to help answer questions     

                                                   regarding the Beers List medications.       

 MEDICATIONS & FALLS 

The Beers Criteria is a list of medications considered potentially inappropriate for the elderly 

The elderly, due to advanced age, are already at a higher risk of falling, and Beer’s Criteria medications further increase this risk 

Lexi‐Comp includes “Geriatric Considerations” and “Beer’s List Medication” categories in high risk drug monographs 

 Beers Criteria list of High‐risk anxiolytics and hypnotics for the elderly 

• Benzodiazepines: clorazepate, chlordiazepoxide, diazepam, alprazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam, flurazepam 

• Meprobamate • Barbiturates: primidone and phenobarbital (excluded if used to control seizures) • Anti‐histamines: Diphenhydramine, Hydroxyzine 

 Benzodiazepines 

• Class of medications commonly used for short term treatment of insomnia, anxiety and panic disorders 

• Side effects associated with benzodiazepines include o Sedation o Dizziness o Confusion o Lack of coordination 

• The elderly tend to experience increased sensitivity to the effects of benzodiazepines 

 Preventative Action 

• Use the lowest effective dose of prn medications • Review medications in Lexi‐Comp for elderly‐related cautions or to determine if a 

medication may increase patient risk of falls • Patient education –  

o Inform patient of side effects and risk of falls associated with these medications 

o Remind patient that nursing assistance is available for ambulation o Inform patient of the importance of sitting upright at the bedside for 1‐2 

minutes before standing 

 

 

26  

 Core Measures 

 What are Core Measures?  Core Measures are evidence‐based indicators used to measure quality in a consistent way.  This enables everyone to compare quality between hospitals.  Comparisons can be found on www.hospitalcompare.hhs.gov.  Core Measures reflect best practice for the patient.  Why are Core/Performance Measures important? 

• Core/Performance measures are proven patient care practices demonstrated through research. Research indicates that adherence to these measures improves patient outcomes. 

• Hospital Medicare reimbursement is affected by participation and adherence to these measures.  

• These measures are publicly reported and a hospital’s performance and adherence to these measures may influence where a person chooses to seek care.  

 

How can the nurse make a difference in Core/Performance measures?  • Documentation is the Key to successful reporting of these measures! • When there is a deviation from a core/performance measure 

recommendation, there must be supporting documentation as to why there was a deviation. 

• Use the task list to chart and always clear task lists at the end of your shift.  

These measures include the following:  The Surgical Care Improvement Project (SCIP), Heart Failure (HF), Pneumonia (PN), and Acute Myocardial Infarction (AMI). Each of these measures has several components that have to be met on selected patients in order to be compliant. 

 Nurses are patient advocates and need to provide the best care possible. Adherence to the Core/Performance measures can help contribute to this. 

     

  ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI)The AMI Core Measures focus on providing the best care for the patient with Acute Myocardial Infarction.  Aultman must achieve 100% compliance to be counted in the 90th percentile. 

 

The required measures include: o ASA administered within 24 hours 

before or after hospital arrival or contraindication documented. 

o ASA prescribed upon discharge or contraindication documented. 

o Smoking cessation advice/ counseling provided before discharge. 

o ACE Inhibitor or ARB prescribed at discharge for LVSD (left ventricular systolic dysfunction) or contraindication documented. 

o Beta blocker prescribed at discharge or contraindication documented. 

o Median time to primary PCI (Percutaneous Coronary Intervention).  (Time, in minutes, from hospital arrival to primary PCI in patients with ST‐segment elevation or LBBB on the ECG performed closest to hospital arrival). 

o Primary PCI rendered within 90 minutes of hospital arrival.  (% within 90 min). 

o Inpatient mortality. o Statin prescribed at discharge or contraindication documented. 

 

For any questions regarding the AMI Core Measures contact Ron Mane, BSN, RN, CCRN, via email at rmanes@aultman.com or at extension 30785. 

     

 

 

27  

 PNEUMONIA Pneumonia is the sixth leading cause of death in the United States.  Patients are included  in the Pneumonia core measure when they are assigned a pneumonia DRG  upon  discharge, which  is  determined  by  the  coding  department.   Please note  that  even  if  a  patient  is  not  admitted  with  a  primary  diagnosis  of pneumonia, this may end up as the assigned DRG. The requirements of this measure include: 

o Blood cultures drawn within 24 hours of arrival:  • Make sure cultures are drawn prior to hanging antibiotics 

o Antibiotic selection ICU/Non ICU patients.  o Antibiotics hung within 6 hours of patient arrival time: 

• Verify  Antibiotic  time  from  ED  green  sheet  (410D)  if patient is admitted from ED 

o Smoking Cessation:  • If  patient  has  smoked  within  last  year,  smoking 

cessation information must be offered and documented as such 

o Pneumococcal Vaccine Assessment/ Administration. o  Influenza Vaccine Assessment/Administration: 

• October 1st‐March 31st  

For more details or any questions regarding pneumonia contact Renee Adams, BSN, RN,  via email at radams@aultman.com or at ext 35247.  

  

 Surgical Care Improvement Project (SCIP)  SCIP  focuses on providing  the best  care  for  the  surgical patient.   The  surgeries included in this core measure are:  

SCIP  SurgeriesTotal Hip Replacement Certain Other General SurgeriesTotal Knee Replacement Hysterectomy

Colon Surgery Vascular SurgeriesExploratory Laparotomy CABG

 The requirements of this measure include: 

o Prophylactic  antibiotic  received  within  1  hour  prior  to surgical incision, 2 hours for vancomycin 

o Appropriate prophylactic antibiotic selection o Prophylactic antibiotic discontinued:  

• Within 24 hours after anesthesia end time • 48 hours for Cardiac Surgery only (If  antibiotics  are  ordered  beyond  the  24  or  48 hours, a specific reason should be documented) 

o Hair removal using clippers o Post‐operative normothermia 

(36oC) in all surgical patients       o Controlled 6 am post‐op serum 

glucose, day 1 & 2, for cardiac surgery patients 

o Patients maintained on beta blocker peri‐operatively if on beta blocker therapy prior to admission 

o Recommended Venous Thromboembolism or VTE prophylaxis ordered and initiated within 24 hours prior to surgery to 24 hours after surgery 

o Foley catheter removal on POD#1 or POD#2, or documented reason for continuing 

 For more details or any questions regarding SCIP contact Tieryn Trissel, MBA, RN, via email  at ttrissel@aultman.com or at ext 37353.  

 

28  

 HEART FAILURE Heart Failure  is  followed by both  the  Joint Commission  and  the  American  Heart Association.    An  asterisk  designates  the Core Measure.   No asterisk designates  the additional  AHA  Get  with  the  Guidelines Quality Measures.  Heart  Failure  Core  Measures  focus  on providing the best care for the HF patient.    The Heart Failure Core Measures include: 

o HF DC Instructions * include activity level, diet, DC medications, follow up appointment, weight monitoring, what to do if symptoms worsen. 

o Documented Left Ventricular Function* o ACEI/ARB for LV Systolic Dysfunction or documented contraindication* o Smoking Cessation Counseling* o Warfarin for Chronic or Recurrent  A‐fib or documented 

contraindication o Aldosterone Antagonist for LVSD or documented contraindication o CRT‐D or CRT‐P placed or prescribed for patients with EF< or = to 35% 

and QRSD of 120ms or above, or documented contraindication o DVT prophylaxis o Evidence‐based Specific Beta‐blockers o Hydralazine/Nitrate prescribed at discharge o ICD place or prescribed at discharge o Influenza vaccination during flu season o Pneumococcal vaccination 

 For more details or any questions regarding HF Core Measures contact Colleen Motts, BSN, RN via email at cmotts@aultman.com  or pager 430‐8777. 

   

 

 

29  

References Recognition of the Critically Ill  

Barco, A.., Putnam, J., Riggs, J., Bayne, A.(2011). A historical look at CPR and the concept of failure to rescue. The Kansas Nurse, 86(1), 15‐16. 

Clarke, S., Aiken, L. (2003). Failure to rescue. American Journal of Nursing, 103(1), 42‐47. 

Society of Critical Care Medicine (2007). Fundamentals of Critical Care Support. Author: Mount Prospect, IL. 

Society of Critical Care Medicine (2009). Designing, Implementing, and Enhancing a Rapid Response System. F. Sebat (ed). Author: Mount Prospect, IL. 

Thomas, K., Force, M., Rasmussen, D., Dodd, D. & Whildin, S. (2007). Rapid response team: Challenges, solutions, benefits.  Critical Care Nurse, 27(1), 20‐27. 

 

Enhancing Cross‐Cultural Communication in Patient Care  Cosgrove‐Mather, B. (Washington 2004 ). America's Face is Changing. AP . Rohini Anand, P. (2006). Cultural Competency in Health Care. Washington,              DC: National MultiCultural Institute ‐ NMCI Publications. Ursula Leitzmann, M. M. (2011, April 28). Cultural Competence in Health                Care . Retrieved October 12, 2010, from IOR Global Services:                 http://www.IORWorld.com  

IV Vancomycin:  Dosing and Monitoring 

Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering Jr. R, Craig W, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP.  Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American society of health‐system pharmacists, the infectious diseases society of America, and the society of infectious diseases pharmacists.  Am J Health‐Syst Pharm. 2009 Jan 1; 66: 82‐98.   

Vancomycin Hydrochloride. Lexi‐Comp Onilne.  Accessed May 27, 2011 

 

  Blood Administration Tips  

1Nursing:  The Art and Science of Safe Transfusion.  Feature article for The Bleeding Edge.  May 2011, Vol. 3, Issue 5.    Urinary Diversions: Obtaining a Sterile Urine Specimen  

Content was reviewed by Dr. G. Kmetz, Canton Urology Associates.  

Smith, S.F., Duell, D.J. & Martin, B.C. (2008). Clinical nursing skills: Basic to               advanced skills. (7th ed).  Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Lewis, S.L., Heitkemper, M.M., Dirksen, S. R., O’Brien, P.R. & Bucher, L.              (2007). Medical‐Surgical nursing: Assessment and management of              clinical problems. (7th ed). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier  Medications and Falls  Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit             criteria for determining inappropriate medication use in nursing             home residents. Arch Intern Med 1991;151:1825‐32.  Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate             medication use by the elderly: an update. Arch Intern Med             1997;157:1531‐6.  Potentially harmful drugs in the elderly: Beers list and more.  Pharmacist’s              Letter/Prescriber’s Letter  2007; 23(9): 230907.