Osteomyelitis

Osteomyelitis

• Hematogene verspreiding

• Verspreiding per continuitatum vanuit wekedelen of gewrichten

• Directe inoculatie t.g.v. trauma of chirurgie

Classificaties

• Waldvogel, 1971– Classification based on pathogenesis1. Hematogenous

2. Contiguous focus of infection

3. Direct inoculation

• Cierny & Mader, 1985– 4 factors affecting outcome– Host, site, extent of necrosis, degree of impairment

AnatomicClassification

(Cierny-Mader) 1985

II:II:

III:III: IV:IV:

Hematogene osteomyelitis

Acute osteomyelitis

• Meestal in metaphyse

• Doorbraak in gewricht septische artritis

• Metaphyse in gewricht bij knie, heup en schouder

Chronische osteomyelitis

• De aanwezigheid van een drainerende sinus is pathognomisch voor chronische osteomyelitis

• Niet helende fracturen en Brodie’s abces

• Diabetes mellitus– Ulcera onderliggende osteomyelitis– Als ulcer groter is dan 2 x 2 cm of bot is

palpabel is de diagnose osteomyelitis zeer waarschijnlijk

Microbiology of osteomyelitis

Common (>50%) Occasionally (>25%) Rare (<5%)Staphylococcus aureus Streptococci Mycobacterium tuberculosis

CNS Enterococci Mycobacterium avium compl.

Pseudomonas spp. Atypical mycobacteria

Enterobacter spp. Fungi

Proteus spp. Candida spp.

Escherichia coli Aspergillus spp.

Serratia spp. Mycoplasma spp.

Anaerobes Tropheryma whipplei

Brucella spp.

Salmonella spp.

Actinomyces spp.

Mandell, Douglas and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, seventh edition

Diagnostiek

• Een accurate diagnose van osteomyelitis is cruciaal gezien de langdurige behandeling met antibiotica en de eventuele “aggressieve” chirurgische debridement.

Diagnostiek

• Microbiologie

• Pathologie

• Beeldvorming:– Gewone röntgenfoto– MRI– Bot scan – PET CT

Open chirurgisch biopt of naaldbiopsie

Beeldvorming• Op gewone x-foto zijn afwijkingen te zien

10 tot 14 dagen na de start van infectie

MRI

Figure 1. Plain film radiograph of spinal discitis / osteomyelitis. Lateral view of the lumbar spine demonstrates L 3-4 disc space narrowing (arrow) and end-plate irregularity.

Figure 2. MRI of lumbar spine discitis/osteomyelitis.  A. Sagittal T1-weighted images of the lumbar spine in the same patient as figure 1 demonstrate T1-hypointense signal (solid arrows) centered around the L3-4 interspace.  B. Post gadolinium sagittal fat-suppressed T1-weighted images shows marrow (dashed arrows) and disc enhancement with endplate erosions.

X-foto

PET-CT

An 11-y-old boy with history of X-linked chronic granulomatous disease who underwent 18F-FDG PET/CT as part of his work-up. Coronal PET image demonstrates several areas of osteomyelitis (both feet and distal right femur) (O), several soft-tissue sites of inflammation (left forearm, left femur, and both shins) (I), pneumonia (P), and paratracheal and hilar adenopathy (A).

FDG = Fluorine 18 fluorodeoxyglucose

Microbiologie

• Afname materiaal voor kweek– Open chirurgische biopsie– Naald biopsie

• Bloedkweken

Speciale kweken

• Mycobacterium tuberculosis

• Schimmels en gisten

• Brucella

Therapie

• Chirurgische debridementPlus eventueel:– Verwijderen van “hardware”– Revascularisatie– Complete sluiting wond (spierflap)– Stabiliteit waarborgen bij evt. fracturen

• Antibiotica (langdurig)– Iv of oraal? Duur?

Casus

• Dhr R 52 jr.

• Charcot osteoarthropathie voet

• Ulcus met osteomyelitis

• Bloedkweken: Streptococcus agalactiae

• Wondkweek: Stapylococcus aureus

HSC

• Amoxicilline/ clavulaanzuur iv.

Kweken

Bloedkweek

Wondkweek

Vervolg casus

• Allergie clindamycine

Vragen:

• Is oraal behandelen mogelijk?

• Welke orale opties zijn er?

• Is er bewijs voor toegevoegde waarde van rifampicine?

Review CID

CID 2012:54 (1 february)

Problemen chronische osteomyelitis

1. Geen goede representatieve kweken

2. Vaak “Delay” in behandeling

3. Therapiefalen

Parenterale antibiotica

• Botpenetratie beta-lactams 5-20% serumspiegels

• IV betalactam botspiegels > MIC

• Orale dosering beta-lactam AB < 10% iv serumspiegels botspiegels < MIC

Parenterale antibiotica

• Vancomycine lage penetratie in bot

• Hoge serumspiegels botspiegels > MIC

• Daptomycine idem.

Orale antibiotica• AB met goede penetratie in botweefsel:

– Fluoroquinolonen ± 30-60% van serumspiegels– Linezolid ± 50%– Trimethoprim ± 50%– Sulfamethoxazol ± 10-20%– Doxycycline ± 2-86% afhankelijk welk bot– Clindamycine ± 40-70%– Metronidazol ± 80-100%– Rifampicine > 100%– Fusidinezuur ± 40-90%– Fosfomycine ± 25%

Gerandomiseerde studies AB behandeling chronische osteomyelitis

• 8 kleine studies totaal N=228

• 5 studies vergelijken iv met oraal

• Geen significante verschillen in uitkomst na 12 maanden

• Bijwerkingen iv vs oraal 15,5% vs 4,8%

Rifampicine

• 2 studies met toevoeging rifampicine bij chronische osteomyelitis S. aureus

• Uitkomst beter in rifampicine groep

• Genezing17 van 20 vs 12 van 21

• Zimmerli: geïnfecteerde prothesen

• Cipro + rifamp vs cipro mono 3-6 mnd

• Genezing 100% vs 58%

• 4 van 5 pt met therapiefalen ontw. cipro R

Gerandomiseerde studies ciproFollow-up Cure % No. PatientsDrugs Dose (Duration)

Gerandomiseerde studies co-trimoxazol

• Cloxacillin vs co-trim + rifamp bij S. aureus

• N=50

• 8 weken

• 20 patiënten met prothese

• “Cure rate” 91% vs 89%

• Follow-up 10 jr. “relaps rate” 10% vs 11%

Opmerkingen

• Weinig hard bewijs bij AB behandeling chronische osteomyelitis

• Studies met lage aantallen en heterogene groepen

• Minder studies voor iv dan orale AB

Conclusies

1. Orale behandeling met oraal AB met goede penetratie bot lijkt acceptabel

• Ciprofloxacine 2dd750mg• Co-trimoxazol 7-10 mg/kg/dg (trimethoprim)• Clindamycine, doxycycline, Linezolid

2. Toevoeging rifampicine alleen bewezen effect bij S. aureus

3. Geen evidence voor duur therapie (na chirurgische debridement)

Vervolg casus

Bloedkweek

Wondkweek

Behandeling?

• Chirurgische debridement met sluiten defect mogelijk?

• Beste orale optie co-trimoxazol?

• Rifampicine toevoegen?

• In 25% gevallen DM en osteomyelitis) toch amputatie…

Vragen en discussie

Vragen en discussie