Outils d’évaluation en addictologie

Examen complémentaire d’aide à la détermination du projet thérapeutique individuel

.

Fuschia Serre Ingénieur de Recherche

Laboratoire de Psychiatrie : Phénoménologie et déterminants des! comportements appétitifs, addictologie et psychiatrie

Université de Bordeaux - CNRS USR 3413

Capacité d’Addictologie clinique DU Addiction aux substances et conduites addictives

19 mai 2017

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•  Évaluer signifie – Recueillir un ensemble d’informations

pertinentes, valides et fiables

– Examiner le degré d’adéquation entre informations recueillies et objectifs fixés au départ

– En vue de prendre une décision

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Dans tous les cas, l’évaluation doit répondre à des exigences méthodologiques rigoureuses afin d’avoir une validité scientifique. Cette méthode doit être définie préalablement et précisément pour répondre à l’objectif de l’évaluation fixé

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Plusieurs objectifs •  Objectif clinique

–  Projet thérapeutique •  Définir une stratégie de PEC

–  Suivi et Amélioration de la PEC •  Evaluer l’efficacité d’un ttt •  Adapter/ Réajuster le ttt

•  Objectif de recherche –  Mieux décrire et comprendre les phénomènes

impliqués

•  Objectif d’évaluation des dispositifs de soins –  Cadre de décisions de politiques de santé

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Types de questionnaires

•  Auto-évaluation – Le sujet répond tout seul au questionnaire

•  Hétéro-évaluation – La passation du questionnaire se fait par

un observateur (évaluateur)

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Qu’est-ce qu’une échelle ?

•  Une échelle est un questionnaire dont on a montré que l’ensemble des questions étaient statistiquement homogène

–  Mesure d’une même problématique

•  Échelonner les questions –  caractéristiques de faibles niveaux de la variable qu’on mesure –  plus révélatrices de niveaux élevés de la variable mesurée

•  Ordination des questions sur une seule dimension numérique = une échelle

•  Un questionnaire n’est pas toujours une échelle

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Exemple d’applications d’échelles d’évaluation standardisées

•  Aide au diagnostic –  Score-seuil : appartenance à une catégorie diagnostique –  Ex: trouble de l’usage d’une substance

•  Évolution de la pathologie –  Note globale –  Echelle d’intensité, de sévérité –  Mise en évidence de facteurs de changements –  Évolution de la maladie

•  Recherche clinique –  Obtention de groupes de sujets suffisamment homogènes

•  Biais de confusion

Cas particulier de l’évaluation en Addictologie

Objectif clinique

Repérer, évaluer

qualitativement et/ou quantitativement des comportements d’usage

pouvant donner lieu à addiction

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Addiction et Comorbidités

Addiction

Substances Alcool, Tabac,

Cannabis, ….

Comportementales Jeu TCA

Sport Travail Sexe

Prévalence

Population générale < 1% à 30%

Prévalence comorbidité

Addiction - Psychiatrie ≥ 40 %

Comorbidité

Comorbidité

Grant 2004, Grant 2006, Dell’Osso 2006, Ziedonis 2006, Hudson 2007

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Exemple d’outils d’évaluation en Addictologie

•  Questionnaires •  Type de questionnaires

– Auto-évaluation – Hétéro-évaluation

•  Objectif – Repérage – Diagnostique

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Questionnaires de repérage

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Exemple: le tabac Test de Fagerström : Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)

HEATHERTON, KOZLOWSKI, FRECKER and FAGERSTROM, 1991, The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire, Addiction 86, 9

Probabilité de présenter une dépendance au tabac

0- 2 :très faible 3-4: faible 5-6: moyenne 7-10: forte

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Exemples: Autres substances •  ALCOOL

–  AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test (Saunders, 1993) –  CAGE Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener (Mayfield, 1974)

•  DETA Diminuer, Entourage, Trop, Alcool (Rueff, 1989)

•  CANNABIS –  CAST Cannabis Abuse Screening Test (Beck, 2003)

•  OFDT, ESCAPAD –  ALAC (Karila, 2004) –  CUDIT Cannabis Use Disorder Identification Test (Adamson, 2003)

•  JEU –  Jeux d’argent –  SOGS South Oaks Gambling Scale (Lesieur, 1987) –  Jeux vidéos –  Questionnaire des Problèmes Associés aux Jeux Vidéo de Tejeiro (Tejeiro, 2002)

•  TCA –  EAT Eating Attitude Test (Garner 1979) –  EDI Eating Disorder Inventory (Garner 1984)

Denis, C., J.-M. Alexandre, F. Serre, M. Auriacombe and M. Fatséas (2016). Outils d'évaluations pour les addictions. Traité d'addictologie (2e édition). M. Reynaud, A. Benyamina, L. Karila and H.-J. Aubin. Paris, Lavoisier.

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Intérêts et limites des outils d’auto- évaluation

•  Rapidité de passation –  Compatible avec une pratique clinique isolée

•  Questions ciblées, précises •  Interprétation rapide

–  Question fermée –  Choix limité

•  Souvent dichotomique

•  Outil de repérage –  Pas de diagnostic

•  Une seule substance évaluée –  Ou un seul comportement évalué

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Outils diagnostiques

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Outils Diagnostiques •  Hétéro-évaluation

•  DSM-5 (APA) ou CIM-11 (OMS)

•  Critères diagnostiques objectifs –  Repose sur descriptions cliniques des troubles –  MINI (Sheehan , 1995): DSM-IV

17

Synthèse - Evaluation en addictologie

Sévérité

•  Spécifique

-  Chaque objet addiction

•  Pas d’évaluation globale

Limites

•  Pour la Clinique

-  Repérage de l’ensemble des problèmes ?

•  Pour la Recherche

- Comparaison des addictions ?

•  Non spécifique

•  Evaluation globale

Par ex.:

-  ASI (Addiction Severity Index)

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Outils d’évaluation de la sévérité

19

Population cible •  Tout sujet ayant un problème avec une

substance ou un comportement dont l’usage peut donner lieu à dépendance –  Quelle que soit la substance

•  Propriétés pharmacologiques •  Statut légal

–  Quel que soit le comportement addictif (jeu, TCA,…) –  Quel que soit le mode d’usage –  Pas nécessairement addiction (dépendance) pour

évaluation

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Quand évaluer ?

•  Quand on veut – Avant de débuter une prise en charge – Après une prise en charge – Pendant une prise en charge

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L’Addiction Severity Index Historique

•  Pourquoi –  Pour évaluer les comportements d’usage

•  Avant 1980 –  Mesure de la consommation de substances

•  1980 : A.T. McLellan1 –  Naissance de l’Addiction Severity Index (ASI) –  Objectif : reconstituer le contexte et établir un profil

de gravité de l’usage

1 McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP, 1980!

22

Pourquoi choisir l’ASI?

•  Instrument d’évaluation des usagers de substances –  Le plus de recul

•  Le plus utilisé dans le monde (McLellan 1985, 1992, 2006) –  Clinique et recherche

•  Qualités psychométriques, Validité, Fiabilité –  Utilisé en France depuis 1992 (Grabot 1993)

•  Instrument dont on connaît le mieux –  Les avantages –  Les limites

•  Construction de l’outil –  Capacité d’ajouter des items –  Facilité d’apporter des modifications

23

L’ASI, qu’est ce que c’est ? (1)

1McLellan, et al. 1992. 2Grabot D, et al. Comptes Rendus du Congrès de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993. 3Brisseau S, et al. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions 1999;5:200-203. 4Auriacombe M, et al. In: College on Problems of Drug Dependence ed.Annual Scientific Meeting. 2004

5 Denis C., et al. Usefulness and Validity of the modified Addiction Severity Index: A focus on alcohol, drugs, tobacco and gambling, Substance Abuse, 2015

•  Outil le plus utilisé dans le Monde pour évaluer l’usage de substances •  En France

–  Utilisation dès 1992 •  Version canadienne

•  Connaissances issues de la recherche modifications –  Famille, environnement, génétique1

•  1992 : 5e version de l’ASI version française 2,3

–  Nombreuses études de fiabilité et validité •  2003 : Adaptation de l’ASI

–  Au tabac –  Autres conduites addictives sans substance 4 –  2009: Validation des sections 5

•  Tabac •  Jeu / jeu d’argent et de hasard

–  Validation Addiction alimentaire en cours

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L’ASI, qu’est-ce que c’est ? (2) •  Un instrument d’évaluation multifactoriel des

comportements d’usage •  Un entretien semi-structuré

•  Hétéro-questionnaire

•  Réalisé par un évaluateur formé •  170 questions

•  240 items

•  6 domaines •  Etat médical •  Emploi / Ressources •  Substances et sans substance

–  Dont alcool, tabac et jeu, jeu d’argent et de hasard, troubles des conduites alimentaires, etc.

•  Situation légale •  Relations familiales et sociales •  Etat psychiatrique

25

26

27

28

L’ASI n’est pas un outil diagnostic L’ASI ne mesure pas la sévérité de l’addiction ASI = Evaluation multidimensionnelle des conduites d’usage / Profil de sévérité

L’ASI, qu’est-ce que c’est ? (3)

29

Les données recueillies par l’ASI •  2 périodes explorées

–  Toute la vie –  Les 30 derniers jours = période actuelle

•  2 types d’informations recueillies –  Objectives = vérifiables

•  Dosages biologiques •  Dossier clinique

–  Subjectives •  Patient •  Echelle d’auto-évaluation

30

L’ASI peut se répéter

•  Conçu pour être répété et ainsi permettre d’évaluer le changement

•  Possibilité de l’utiliser –  en Base

•  Durée de passation entre 40 et 60 minutes –  en Suivi

•  Passation dure de 15 à 20 minutes

•  Importance de la répétition dans l’évaluation de la prise en charge

31

Utilisation de l’ASI

•  Clinique –  Évaluation standardisée et systématique

•  Indépendante de l’objet à l’origine de la demande •  Multi-dimensionnelle

–  Répétition •  Mesure de l’efficacité de la PEC •  Ajustement de la PEC

•  Recherche –  Caractériser les sujets –  Comparer selon objet de l’addiction

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Profil de sévérité de l’ASI Scores de sévérité

–  Etablis par l’interviewer –  Intègrent données objectives et subjectives –  Reflètent 30 derniers jours et vie entière –  De 0 à 9 –  Interprétation clinique directe

•  Traduit un besoin en traitement / prise en charge •  >= 4 -->besoin en traitement (supplémentaire) dans le domaine •  POUR LA CLINIQUE

Signification générale des scores de sévérité: •  0-1 : pas de problème, traitement non nécessaire •  2-3 : léger problème, traitement probablement pas nécessaire •  4-5 : problème modéré, traitement probablement nécessaire •  6-7 : problème considérable, traitement nécessaire •  8-9 : problème extrêmement grave, traitement absolument nécessaire

33

34

Scores de sévérité : interprétation Base de X.Y. Suivi à 12 mois de X.Y.

9

8

7 X X

6

5 X

4 X X

3 X X

2 X

1

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lèm

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Méd

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9

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Autres scores de l’ASI POUR LA RECHERCHE

Scores composites –  Formule mathématique –  Items objectifs uniquement –  Reflètent 30 derniers jours –  De 0 à 1

•  Pas d’interprétation clinique directe •  Plus le score est proche de 1 plus la situation est dégradée

–  Utilisés pour évaluer le changement (items sensibles aux changements)

•  Clinical Factor –  Formule mathématique –  Reflète 30 derniers jours –  0 à 100

•  Evaluation Index –  Formule mathématique –  Reflète 30 derniers jours et vie entière –  0 à 100

36

Avantages de l’ASI •  Multifactoriel •  Détaillé et précis

•  Standardisé

•  Qui peut se répéter

•  Fiable et valide

•  Pertinent aussi bien pour la clinique que pour la recherche •  Evaluation de l’usage dans ses différentes dimensions et

ses répercussions sur la vie du sujet •  Recommandation HAS 2007 Abus, dépendances et polyconsommations: stratégies de soins. Recommandations de la Commission d’Audition 2007.

37

•  Trop long ? •  Grand nombre d’informations recueillies en une seule fois •  Meilleure connaissance globale du sujet •  Evaluation indépendante de l’objet d’addiction •  Finalement : gain de temps •  Possibilité de fractionner l’entretien

•  Trop limité ? •  Possibilité d’ajouter des questions •  Possibilité d’associer d’autres instruments d’évaluation

•  Distinction légale / illégale ? •  Peu importe •  Évaluation de la situation du sujet

•  Usage hédonique / thérapeutique ? •  Possibilité de poser spécifiquement la question en complément

•  Prescrit / non prescrit ? •  Addition d’items spécifiques depuis 2003

•  Population = sujets usagers •  Valeur des dires de consommations?

Limites et critiques de l’ASI

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Validité des dires auto-rapportés •  Comparaison

–  Données de consommations rapportées dans l’ASI –  Données objectives : dosage urinaire

•  2082 ASI (cohorte)

•  Données –  ASI section Drogue/Alcool

•  Consommation de substances 30 derniers jours –  Dosage urinaire

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Résultats / Conclusion •  Concordance

- Égale ou supérieure •  Études antérieures

-  Varie avec demi-vie des substances

•  Données de consommations rapportées -  Entretien ASI -  --> Plus informatif qu’un dosage urinaire seul

•  Validité des données rapportées -  Quelle que soit la substance

•  Résultats sans recueil urinaire associé ?

Denis C., Fatséas M., Beltran V., Bonnet C., Daulouède J.P., Auriacombe M. Validity of the self-reported drug use section of the Addiction Severity Index and associated factors under naturalistic conditions, 2011 Substance Use and Misuse, vol. 47

40

Complément à l’ASI : le TSR •  Treatment Service Review (McLellan 1992)

–  Evaluation quantitative de la PEC reçue –  Pour chaque domaine exploré dans l’ASI –  Inventaire des contacts reçus au cours des 30

derniers jours –  Mettre en parallèle

•  Évolution du sujet et PEC •  Problème mis en évidence ASI et réponse thérapeutique

–  Optionnel •  N’influence pas la validité de l’ASI

1. McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies of the treatment services review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.!

41

Résultats - Scores composites

p OH (n=138)

Opiacés (n=177)

Cannabis (n=100)

Tabac (n=142)

NSAD (n=35) Polysubs. (n=188)

Medical Moy SC (ET) 0.03 0.28 (0.34)a,b 0.22 (0.31)b 0.21 (0.29)b 0.25 (0.29)a,b 0.26 (0.34)a,b 0.32 (0.33)a Emploi / Res. Moy SC (ET) < 10-4 0.59 (0.32)a 0.56 (0.31)a,b 0.49 (0.32)a,b,c 0.40 (0.5)c 0.42 (0.30)b,c 0.55 (0.31)a,b Alcool Mean SC (ET) < 10-4 0.58 (0.23)a 0.09 (0.15)c 0.12 (0.13)c 0.08 (0.09)c 0.06 (0.11)c 0.29 (0.29)b Substances Moy SC (ET) < 10-4 0.10 (0.09)c 0.27 (0.15)a 0.23 (0.14)a,b 0.06 (0.06)c,d 0.03 (0.05)d 0.20 (0.15)b Tabac Moy SC (ET) < 10-4 0.38 (0.26)c 0.29 (0.16)d 0.40 (0.27)c 0.79 (0.19)a 0.16 (0.18)e 0.53 (0.31)b Jeu Moy SC (ET) < 10-4 0.03 (0.07)b 0.02 (0.06)b 0.05 (0.08)b 0.02 (0.06)b 0.33 (0.30)a 0.05 (0.14)b Situation légale Moy SC (ET) NS 0.07 (0.13) 0.11 (0.15) 0.09 (0.14) 0.09 (0.07) 0.06 (0.12) 0.10 (0.12) RFS Moy SC (ET) 0.04 0.25 (0.21)a 0.19 (0.17)b 0.21 (0.18)a,b 0.22 (0.12)a,b 0.19 (0.23)a, b 0.24 (0.19)a,b Etat Psy Moy SC (ET) < 10-4 0.44 (0.24)a,b 0.33 (0.23)c 0.40 (0.22)b,c 0.43 (0.24) a,b 0.38 (0.23)a, b, 0.51 (0.25)a

Un exemple d’utilisation de l’ASI en recherche

42

Résultats - Scores sévérité

•  Besoin en PEC supplémentaire – Prévalence Scores severité >= 4 – Pour une substance ou un comportement

•  Déclaré non problématique par le sujet •  3 % à 33 %

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Formation à l’ASI http://www.sanpsy.univ-bordeauxsegalen.fr/fr/static57/addictologie-asi

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Références •  Denis, C., J.-M. Alexandre, F. Serre, M. Auriacombe and M. Fatséas (2016). Outils d'évaluations pour les

addictions. Traité d'addictologie (2e édition). M. Reynaud, A. Benyamina, L. Karila and H.-J. Aubin. Paris, Lavoisier.

•  Denis, C., M. Fatseas, V. Beltran, F. Serre, J. M. Alexandre, R. Debrabant, J. P. Daulouede and M. Auriacombe (2016). "Usefulness and validity of the modified Addiction Severity Index: A focus on alcohol, drugs, tobacco, and gambling." Subst Abus 37(1): 168-175

•  Denis, C., Fatseas, M., Beltran, V., Bonnet, C., Picard, S., Combourieu, I., Daulouede, J.P., Auriacombe, M., 2012. Validity of the self-reported drug use section of the Addiction Severity Index and associated factors used under naturalistic conditions. Subst Use Misuse 47, 356-363.

•  Denis, C., 2009. Version française modifiée de l'Addiction Severity Index: rationnel, description et validation des sections Tabac et Jeu/ Jeu d'argent et de Hasard. Thèse de Psychologie. Bordeaux 2, Bordeaux.

• McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. J Nerv Ment Dis 1980;168(1):26-33.

•  McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, et al. The Fifth Edition of the Addiction Severity Index. J Subst Abuse Treat 1992;9(3):199-213.

•  Grabot D, Auriacombe M, Martin C, Landry M, McLellan AT, Bergeron J, et al. L'Addiction Severity Index : Un outil d'évaluation fiable et valide des comportements de dépendance. In: Leger JM, editor. Comptes Rendus du Congrès de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993. p. 213-219.

•  Brisseau S, Auriacombe M, Franques P, Daulouède J, Tignol J. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions 1999;5:200-203.

• McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies of the Treatment Services Review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.