285

HEMATOLOGIE, ONCOLOGIE

AFECTAREA MĂDUVEI OASELOR ÎN LIMFOAMELE NON-HODGKIN

MEDIASTINALE

Maria Robu, Ion Corcimaru, Maria Popescu, Larisa Musteaţă,

Sanda Buruiană, Valentina Gladâş, Elena Corotaş

Catedra Hematologie şi Oncologie USMF “N.Testemiţanu”

(şef – prof. univ. Ion Corcimaru)

Summary

The involvement of bone marrow in the mediastinal

non-Hodgkin’s lymphomas

There were studied the clinical peculiarities, the frequency of bone marrow involvement

in the mediastinal non-Hodgkin’s lymphomas. It was established that involvement of bone

marrow has been recorded in 36,4% of cases and has occured in patients aged up to 60,

predominantely in children. The risk factors in the appearance of bone marrow metastasis were

the big size of the tumour formations of the primary focus.

Rezumat

Au fost studiate particularităţile clinice şi frecvenţa afectării măduvei oaselor în

limfoamele non-Hodgkin (LNH) mediastinale. S-a constatat că în LNH mediastinale afectarea

măduvei oaselor s-a înregistrat în 36,4% cazuri şi a avut loc la pacienţii cu vârsta până la 60 de

ani, preponderent la copii. Factori de risc în apariţia metastazelor în măduva oaselor au fost

dimensiunile mari ale formaţiunilor tumorale ale focarului primar.

Actualitatea

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) rămân unele din cele mai complicate probleme în plan

diagnostic şi de tratament al oncohematologiei contemporane.

LNH pot afecta primar orice organ şi ţesut. Una din localizările primare complicate ale

LNH sunt ganglionii limfatici mediastinali. Frecvenţa afectării lor primare în LNH constituie

2,5-10% (1,4,5,8,11). Actualitatea studierii LNH mediastinale este cauzată de particularităţile

topografo-anatomice care face dificilă diagnosticarea precoce a acestei maladii. Este cunoscut că

LNH mediastinale au o evoluţie agresivă şi un prognostic nefavorabil (3,7,12). Unii autori

menţionează afectarea frecventă a măduvei oaselor, care este considerată ca un factor prognostic

nefavorabil în LNH mediastinale (2,4,6,9). Însă sunt lucrări contradictorii în care se arată că

interesarea măduvei oaselor în LNH mediastinale are loc rar (3,8,10).

Astfel studierea frecvenţei afectării măduvei oaselor şi particularităţile clinice ale LNH

mediastinale sunt actuale.

Scopul Studierea particularităţilor clinico-morfologice şi frecvenţei afectării măduvei oaselor în

LNH mediastinale.

Material şi metode

Au fost studiate manifestările clinice, zonele de metastazare şi frecvenţa afectării

măduvei oaselor la 91 pacienţi cu LNH cu afectarea primară a ganglionilor limfatici mediastinali

286

în vârsta de la 3 până la 74 ani. Diagnosticul în toate cazurile a fost confirmat morfologic. Pentru

stabilirea diagnosticului şi determinarea variantei morfologice materialul pentru investigaţia

histologică sau citologică a fost obţinut prin toracotomie la 27 bolnavi, biopsia ganglionilor

limfatici periferici – la 26, puncţia ganglionilor limfatici mediastinali – la 5, puncţia ganglionilor

limfatici periferici – la 16. În 17 cazuri în legătură cu faptul că bolnavii au fost spitalizaţi în stare

foarte gravă, cauzată de prezenţa sindromului de compresie a venei cava superior, a fost început

tratamentul după indicaţii vitale, ulterior pe parcursul evoluţiei maladiei diagnosticul a fost

confirmat morfologic.

Gradul de răspândire a procesului tumoral a fost determinat conform Clasificării Clinice

Internaţionale, primită în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971. Pentru precizarea gradului de

răspândire a procesului tumoral, evidenţierea zonelor de metastazare iniţială şi la etapa de

generalizare a LNH s-au folosit examenul clinic, radiologic, ultrasonor, puncţia sternală,

trepanobiopsia cu cercetarea histologică a măduvei oaselor, puncţia lombară cu investigarea

lichidului cefalorahidian, examinarea radiologică şi endoscopică a tractului gastrointestinal,

fibroepifaringoscopia.

Pentru aprecierea supravieţuirii pacienţilor a fost utilizată metoda life-table de formare a

curbelor de supravieţuire propusă de Kaplan-Meier.

Rezultate şi discuţii

Repartizarea pacienţilor cu LNH cu afectarea primară a ganglionilor limfatici

mediastinali a arătat o frecvenţă mai înaltă în grupul de pacienţi cu vârsta de 19-39 ani (45,1%).

Mai rar LNH mediastinale s-au dezvoltat la copii şi persoanele cu vârsta de 40-59 ani (23,0% şi

25,3% respectiv). Rar au fost diagnosticate LNH mediastinale la bolnavii cu vârsta de peste 60

de ani (6,6%) (tabelul 1).

Tabelul 1

Distribuirea pacienţilor cu LNH mediastinale în funcţie de vârstă

Vârsta, ani Numărul de bolnavi

abs. %

0 – 18 21 23,0

19 – 39 41 45,1

40 – 59 23 25,3

> 60 6 6,6

In total 91 100

Verificarea morfologică a diagnosticului a demonstrat că au predominat LNH agresive

(95,6%). Variantele indolente ale LNH au fost diagnosticate doar la 4 pacienţi cu vârsta de 37,

46, 63 şi 74 de ani. Deci se poate de menţionat, că LNH indolente rar au debutat în ganglionii

limfatici mediastinali şi s-au dezvoltat la vârsta de peste 35 ani.

Tabelul 2

Distribuirea pacienţilor cu LNH mediastinale în funcţie de stadiul clinic şi vârstă

Vârsta, ani Numărul

de

bolnavi

Stadiul

I

abs. (%)

II

abs. (%)

III

abs. (%)

IV

abs. (%)

0 – 18 21 - 8 (38,1) 1 (4,8) 12 (57,1)

19 – 39 41 9 (22,0) 11 (26,8) - 21 (51,2)

40 – 59 23 8 (34,8) 4 (17,4) 2 (8,7) 9 (39,1)

> 60 6 - - 1 (16,7) 5 (83,3)

În total 91 17 (18,7) 23 (25,3) 4 (4,4) 47 (51,6)

287

Conform Clasificării Clinice Internaţionale, adoptată în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971

mai mult de jumătate din bolnavi au fost diagnosticaţi în stadiile generalizate şi anume în stadiul

IV (tab. 2).

Simptomele de intoxicare generală au fost înregistrate în 56 (61,5%) cazuri şi s-au

manifestat preponderent prin febră şi transpiraţie.

În stadiile generalizate LNH au fost considerate primar dezvoltate în mediastin datorită

predominării în tabloul clinic a formaţiunilor tumorale în această localizare. Afectarea

ganglionilor limfatici mediastinali a fost asociată cu sindromul de compresie a venei cava

superior la 30 (32,9%) pacienţi, pleurezie exudativă în 37 (40,7%) cazuri.

Răspândirea procesului tumoral în alte grupuri de ganglioni limfatici a avut loc la 82

pacienţi urmăriţi până la stadiul III-IV. Frecvent au fost afectaţi ganglionii limfatici

supraclaviculari (58,3%) după care au urmat cervicali şi axilari (39,3% şi 35,7% respectiv). Rar

au fost antrenaţi în LNH mediastinale ganglionii limfatici abdominali şi inghinali (17,1% şi 8,9%

corespunzător).

Focare extranodale au fost înregistrate în măduva oaselor (36,4%), ţesutul pulmonar

(35,1%), sistemul nervos central (23,4%), ficat (22,1%), splină (15,6%), pericard (15,6%),

ţesuturile moi (11,7%), oase (6,5%), testicule (5,2%). Alte organe şi ţesuturi au fost afectate rar.

Metastaze în măduva oaselor s-au dezvoltat la 28 din 77 bolnavi urmăriţi până la stadiul IV.

Afectarea măduvei oaselor a avut loc mai frecvent la copii (61,9%), mai rar la pacienţii

cu vârsta de 40-59 ani (33,3%) şi 19-39 ani (27,3%). La persoanele cu vârsta de peste 60 de ani

interesarea măduvei oaselor nu s-a depistat nici într-un caz. Deci riscul de apariţie a metastazelor

în măduva oaselor este mai mare la copii, deşi rămâne destul de ridicat şi la adulţi până la vârsta

de 60 de ani.

La majoritatea pacienţilor (96,4%) măduva oaselor a fost interesată în procesul tumoral în

primele 12 luni ale bolii şi doar într-un singur caz (3,6%) după 12 luni. La 12 (42,9%) pacienţi

afectarea măduvei oaselor a fost înregistrată odată cu stabilirea diagnosticului de LNH. La 10

(35,7%) bolnavi măduva oaselor a fost afectată în primele 6 luni ale bolii, pe fondalul

tratamentului efectuat şi în 5 (17,8%) cazuri – în următoarele 6 luni, deci până la 12 luni.

Aceste date ne permit să facem concluzia că în LNH mediastinale frecvent poate fi

afectată măduva oaselor la persoanele de vârstă până la 60 de ani, preponderent la copii şi în

termeni destul de mici de la debutul maladiei.

Măduva oaselor a fost afectată doar la pacienţii cu LNH agresive. La bolnavii de LNH

indolente metastaze în măduva oaselor nu au fost înregistrate nici într-un caz.

În cazurile de afectare a măduvei oaselor la 18 (64,3%) pacienţi au fost depistate

modificări în analiza generală a sângelui care s-au manifestat prin anemie (72,8%),

trombocitopenie (55,6%), leucocitele au variat de la 1,0·109/l până la 33,0·10

9/l, însă în 77,7%

cazuri au fost în limitele normei. În formula leucocitară au fost prezente celule blastice, care au

variat de la 1% până la 81%.

Afectarea măduvei oaselor a fost confirmată prin cercetarea punctatului medular în 25

(89,3%) cazuri. Celulele blastice au constituit de la 39 până la 83%, morfologic şi citochimic

determinată varianta limfoblastică. La 3 (10,7%) pacienţi analiza generală a sângelui, punctatul

medular au fost în normă. Afectarea măduvei oaselor la aceşti bolnavi a fost confirmată doar prin

trepanobiopsie. La cercetarea histologică a măduvei oaselor au fost depistate focare de celule

blastice.

Este necesar de menţionat, că la toţi pacienţii cu afectarea măduvei oaselor formaţiunile

tumorale în mediastin au fost de dimensiuni mari, mai mult de 10 cm şi în 12 (42,9%) cazuri au

fost însoţite de sindromul de compresie a venei cava superior.

Aceste date ne permit să presupunem că dimensiunile mari ale tumorei prezintă un risc de

dezvoltare a metastazelor în măduva oaselor.

288

Se poate de accentuat şi faptul, că din 9 pacienţi la care a fost posibilă evacuarea

completă a tumorii la efectuarea toracotomiei afectarea măduvei oaselor a avut loc doar într-un

singur caz. Interesarea măduvei oaselor la acest pacient a fost diagnosticată doar prin

trepanobiopsie, deoarece analiza generală a sângelui şi punctatul medular au fost fără modificări.

Aceasta încă odată ne confirmă că în LNH mediastinale dimensiunile mari ale tumorei au un rol

important în dezvoltarea metastazelor în măduva oaselor.

În rezultatul tratamentului efectuat pacienţilor cu LNH mediastinale cu afectarea măduvei

oaselor remisiune completă a fost obţinută doar într-un singur caz (3,6%).

Supravieţuirea generală a bolnavilor de LNH mediastinale cu metastaze în măduva

oaselor peste un an a constituit 36%, peste 2 ani – 7,2%, peste 5 ani – 3,6%. S-a observat că

aproape toţi pacienţii au decedat în primul şi în al doilea an al bolii.

Supravieţuirea generală a pacienţilor cu LNH mediastinale fără afectarea măduvei

oaselor în aceeaşi termini a fost egală cu 55,4%, 43,2%, 31,2% respectiv.

Rezultatele obţinute mărturisesc despre o evoluţie agresivă a LNH mediastinale, însă

afectarea măduvei oaselor influenţează esenţial asupra evoluţiei bolii şi duratei vieţii pacienţilor.

Concluzii

1. În LNH mediastinale frecvent a avut loc interesarea în procesul tumoral a măduvei

oaselor (36,4%).

2. În LNH mediastinale metastaze în măduva oaselor s-au dezvoltat la persoanele de vârsta

până la 60 de ani, preponderent la copii (61,9%).

3. Măduva oaselor la pacienţii cu LNH mediastinale a fost afectată preponderent în primul

an al bolii (96,4%).

4. Dimensiunile mari ale focarului primar tumoral în LNH mediastinale prezintă un factor

de risc de dezvoltare a metastazelor în măduva oaselor.

Bibliografie

1. Acquatella G., Insausti C.L., Garcia R. et al. Outcome of children with B cell lymphoma

in Venezuela with the LMB-89 // Pediatr. Blood Cancer, 2004, 43 (5), 580-586.

2. Andrew D. Zelenetz, Jeremy S. Abramson, Ranjana H. Advani et al. Non-Hodgkin’s

Lymphomas. // J Natl. Compr. Canc. Netw. 2011, 9, 484-560.

3. Ashraf A. Abou-Elella, Dennis D. Weisenburger, Julie M. Vose et al. Primary

Mediastinal Large B-cell lymphoma: A Clinicopathologic Study of 43 Patients From the

Nebrosca Lymphoma Study Group // Journal of Clinical Oncology 1999, 7, 3, 784-789.

4. Beau V. Duwe, MD, Daniel H. Steerman, MD. FCCP and Ali I. Musani, MD, FCCP.

Tumors of the Mediastinum // CHEST 2005, 128, 4, 2893-2909.

5. Etienne B., Guillaud P.H., Loire R. et al. Aggressive Primary Mediastinal non-Hodgkin’s

lymphomas: a study of 29 cases //European Respiratory Journal, 1999, 13, 1133-1138.

6. Laurie H. Sehn, David W. Scott, Mukesh chhanabhai, Brian Berry et al. Impact of

Concordant and Discordant Bone Marrow Involvemend on Outcome in Diffuse Large B-

cell Lymphoma Treated With R-CHOP // Journal of Clinical Oncology 2011, 29, 11,

1452-1457.

7. Lazzarino M., Orlandi E., Pauli M. et al. Treatment autcome and prognostic factors for

prymary Mediastinal (thymic) B cell lymphoma: a multicenter study of 106 Patients //

Journal of Clinical Oncology 1997, 15(4), 1646-1653.

8. Peter W.M. Johnson and Anrew J. Davies. Primary Mediastinal B-cell lymphoma //

Hematology, 2008, 1, 349-358.

9. Randy Chung, Raymond Loi, Peter Wei et al. Concordant but not discordant bone

marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma predict a poor clinical autcome

independent of the International Prognostic Index // Blood 2007, 11, 4, 1278-1282.

289

10. Seidemann K., Tiemann M., Lauterbach I. et al. Primary Mediastinal Large B-cell

Lymphoma with Sclerosis in Pediatric and Adolescent Patients: Treatment and Rezults

From Theree Therapeutic Studies of the, Berlin-Frankfurt-Münster Group // Journal of

Clinical Oncology 2003, 21, 9, 1782-1789.

11. Джемуратов М.А., Жумбаев А.Р., Шаназарова М.М., Самиева Н.М. Редкий случай

диссеминации лимфомы средостения // Сибирский Онкологоческий журнал 2007,

3, 23, 97-98.

12. Поддубная И.В. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом //

Руский мкдицинский журнал 2001, 9, 22.

RECIDIVELE LA PACIENŢII CU LIMFOMUL HODGKIN

ÎN DIFERITE GRUPE DE VÂRSTĂ

Elena Oleinicova, Ion Corcimaru, Maria Robu, Larisa Musteaţă, Aliona Danilă,

Liliana Bejan, Natalia Sporîş

Catedra Hematologie şi Oncologie USMF “N.Testemiţanu”

(şef – prof. univ. Ion Corcimaru)

Summary

Hodgkin’s lymphoma relapses in patients with different age groups

In order to study recurrent Hodgkin's lymphoma among patients with different age groups

were examined 376 patients aged between 2 and 86 years. It was established that in 87 of 237

(36,7%) patients in complete remission, recurrences were observed at various times. Relapses

were observed among children in 28% of cases, at teenagers in 19%, at adults in 45,3% and at

elderly in 48,6% of cases. Marginal recurrence was observed at children on the second year of

complete remission, in adults - third and elderly patients - in the fifth year. Real relapses were

observed in children one year later, and adults – 2,5 years after complete remission. Progression

occurred in all age groups in the second - fourth year of remission. Therefore, regardless of

patient’s age, the highest numbers of relapses were established in the first two years after

installation of complete remission.

Rezumat

Cu scopul studierii recidivelor la pacienţii cu Limfomul Hodgkin în diferite grupe de

vârstă au fost examinaţi 376 de pacienţi cu vârsta de la 2 pâna la 86 de ani. S-a stabilit că la 87

din 237 (36,7%) pacienţi în remisiune completă, au fost constatate recidivele în diverse perioade

de timp. Au fost constatate recidivele la copii în 28,4%; adolescenti în 19%; la adulţi în 45,3% şi

la bolnavi vîrstnici în 48,6% de cazuri. Recidivele marginale s-au dezvoltat la copii în al doilea

an de remisiune completă, la adulţi – la al treilea, si la pacienţii vârstnici – în al cincilea an -

respectiv. Recidivele reale s-au depistat la copii peste un an, şi la adulţi – peste 2,5 ani.

Progresarea procesului de baza a aparut la toate grupele de vârstă în al doilea - al patrulea an de

remisiune. Prin urmare, indiferent de vârsta pacientilor, cel mai mare număr de recidive a fost

stabilit în primii doi ani dupa constatarea remisiunii complete.

Actualităţi

Necătând la succesele tratamentului Limfomului Hodgkin supraveţuirea îndelungată a

pacienţilor mai devreme sau mai târziu contribuie la apariţia recidivelor maladiei. Recidivele

(avînd în vedere - reapariţia creşterii tumorale dupa finisarea tratamentului specific) conform

datelor diferitor autori, apar aproximativ la 40% din pacienţi în primii 2 ani dupa finisarea

290

tratamentului [6,7,8,9]. Recidiva este un acces nou de boală în timp nu mai devreme de 6 luni de

la începutul tratamentului specific primar, în condiţiile constatării remisiunii complete [13].

M.Spittle cu coautorii [7] au prezentat datele din studiul unde sunt evaluate rezultatele

tratamentului radioterapeutic la 462 de pacienţi cu Limfomul Hodgkin. La 114 din 462 de

pacienţi (24,7%) s-au constatat recidive, din care: la 48% de bolnavi recidivele s-au dezvoltat în

primul an după finisarea tratamentului radiant, la 42% din pacienţi – la al doilea an, şi la 10% - la

al treilea an respectiv. În literatura accesibilă noi nu am întâlnit datele analizei studiilor despre

recidivele la bolnavi cu Limfomul Hodgkin în diverse grupe de vîrstă.

In studii, dedicate Limfomului Hodgkin la copii, există numai date unice despre recidive

[1,3,11,12]. După lucrările lui L.A. Durnov [11], reluarea bolii de bază s-a constatat la 26,6%. R.

Jenkin cu coautorii [1] au constatat că recidivele au apărut la 58 din 109 de copii (53,2%). După

datele lui B.A. Colîgin [12] recidivele s-au dezvoltat în 46,9%, cu durata remisiunii de la 2 până

la 34 de luni.

Scopul acestui studiu constă în evaluarea frecvenţei apariţiei recidivelor la bolnavii cu

Limfomul Hodgkin în diferite grupe de vârstă.

În realizarea acestui scop au fost trasate următoarele sarcini:

1. De a determina frecvenţa apariţiei recidivelor în dependenţă de vârsta pacienţilor.

2. De a studia caracterul recidivelor în diferite grupe de vârstă.

3. De a aprecia perioadele de timp de dezvoltare a recidivelor în dependenţă de vârsta

pacientilor.

Material şi metode

Au fost examinaţi 376 de pacienţi în vârsta de la 2 până la 86 de ani (barbati – 237, femei

– 139), copiii (cu vârsta pînă la 14 ani) au constituit 137 de pacienţi, adolescenţi (15-19 ani) –

34, adulţi – 152, şi pacienţii vârstnici – 53 de persoane. Repartizarea pacienţilor conform vârstei

şi genului este prezentat in tabelul №1.

Tabelul 1

Distribuirea pacienţilor dupa vârstă si sex

Vârsta

(ani)

Numărul de

pacienţi

Sexul Raportul

de sex

(b:f) bărbaţi femei

abs. % abs. % abs. %

Copii

2-14

137 36,4 104 75,9 33 24,1 3,2:1

Adolescenţi

15-19

34 9,0 20 58,8 14 41,2 1,4:1

Adulţi

20-49

152 40,4 81 53,3 71 46,7 1,1:1

Vârstnici

50-86

53 14,1 32 60,4 21 39,6 1,5:1

Total 376 100 237 63 139 37 1,7:1

Dignosticul Limfomului Hodgkin la toti bolnavii a fost confirmat morfologic. Varianta

histologică a fost determinată in conformitate cu criteriile clasificării Lukes [2]. Varianta cu

predominare limfoidă este confirmată la 31 de pacienţi, scleroză nodulară – la 88, cu celularitate

mixtă – 232 şi depleţie limfoidă – la 25 pacienţi respectiv (tabelul № 2).

291

Tabelul 2

Distribuirea pacienţilor cu Limfomul Hodgkin conform variantei morfologice

Varianta histologică Numărul pacienţilor

abs. %

Predominare limfoidă 31 8,2

Scleroză nodulară 88 23,4

Celularitate mixtă 232 61,7

Depleţie limfoidă 25 6,7

Total 376 100

Pentru stadializarea procesului a fost folosită Clasificarea Clinică Internaţională, primită

în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971. La toţi bolnavii s-au efectuat rentghenografia organelor cutiei

toracice, tomografia mediastinului la nivelul bifurcaţiei traheii, examenul ultrasonor al organelor

abominale, la necesitate – scintigrafia oaselor scheletului, ficatului şi splinei. Repartizarea

pacienţilor conform gradului de extindere a procesului tumoral este prezentat în tabelul №3.

Tabelul 3

Distribuirea pacienţilor după stadiile clinice

Stadiile clinice Numărul pacienţilor

abs. %

IA 78 20,7

IB 10 2,7

IIA 97 25,8

IIB 46 12,2

IIIA 37 9,6

IIIB 33 8,8

IVA 19 5,1

IVB 56 14,9

Total 376 100

Au fost examinaţi 231 de pacienţi în stadiile locale (I-II) şi 145 de pacienţi în stadiile

generalizate (III-IV). Simptomele de intoxicare au fost prezente la 145 de bolnavi.

Toţi bolnavii în stadiul I şi II au primit tratamentul cu cicluri de polichimioterapie

(PChT), dupa care au urmat radioterapie dupa program radical şi în stadiul III – după program

desfăşurat. Dacă în stadiile locale nu erau posibilitaţi pentru efectuarea tratamentului planificat,

bolnavii au primit tratamentul radioterapeutic la focare cu monochimioterapie (MChT). 54 de

pacienţi au primit tratamentul radiant la focarele tumorale. Tratamentul cu cicluri de PChT şi

MChT a fost indicat în stadiile generalizate.

Efectul terapeutic după tratamentul specific a fost analizat după criterii acceptate [9].

Remisiune completă include normalizarea volumului ganglionelor limfatici afectaţi şi

normalizarea datelor de laborator. Remisiune incompletă sau parţială se consideră în cazurile

cînd ganglionii limfatici s-au diminuat în dimensiuni pînă la 50% de la nivelul iniţial şi cazurile

cînd datele de laborator nu s-au normalizat. Lipsa efectului terapeutic a fost constatată în cazurile

de diminuare minimală a elementelor tumorale, ori în cazuri de progresare rapidă (în timp de 2

săptămâni) a maladiei de bază. Stabilirea caracterului recidivelor a fost determinată în

conformitate cu recomandările lui G.D. Baisogolov şi coautorii [9]: recidivele marginale (care

apar pe marginele zonelor de iradiere), recidivele reale (reaparitia tumorii in zona iradiată),

292

progresarea (apariţia focarelor noi a maladiei de bază în ganglioni ori organe precedent

neafectate).

Rezultate şi discuţii

După tratamentul specific, efectul pozitiv a fost determinat la 85,4% din pacienţi, din care

în 63,1% de cazuri (237 de pacienţi) a fost constatată remisiune completă (tab.4).

Tabelul 4

Distribuirea pacienţilor după eficacitatea tratamentului

Grupe de vârstă

(ani)

Numărul

de

pacienţi

Rezultatele tratamentului

Remisiune completă Remisiune incompletă Fără efect

abs. % abs. % abs. %

Copiii 2-14 137 95 69,3 26 19 16 11,7

Adolescenţi 15-19 34 21 61,8 9 26,5 4 11,8

Adulţi 20-49 152 86 56,6 38 25 28 18,4

Vârstnici 50-86 53 35 66 11 20,8 7 13,2

Total 376 237 63,1 84 22,3 55 14,6

La 87 din 237 (36,7%) pacienţi în remisiune completă au fost constatate recidivele la

diverse perioade de timp. Au fost constatate recidivele: la copii în 28,4%, la adolescenţi în 19%,

la adulţi în 45,3% şi la bolnavii vârstnici în 48,6% de cazuri (tab.5).

Tabelul 5

Distribuirea pacienţilor conform apariţiei recidivelor în diferite grupe de vârstă

Grupe de vârstă

(ani)

Numărul de pacienţi în

remisiune completă

Recidivele

abs. %

Copii 2 - 14 121 95 27

Adolescenţi 15 - 19 30 21 4

Adulţi 20 - 49 124 86 39

Vârstnici 50 - 86 44 35 17

Total 319 237 87

Progresarea bolii s-a remarcat în cele mai dese cazuri (67,8%). Recidive în zonele iradiate

s-au notat mai rar: recidivele marginale s-au dezvoltat în 16,1% de cazuri, si recidivele reale s-

au depistat la 9,2% de pacienti (tab.6).

Tabelul 6

Distribuirea pacienţilor conform caracterului recidivelor si timpului apariţiei acestora

Caracterul recidivelor Recidivele

abs. % Durata medie de remisiune

(luni)

Recidivele marginale 14 16,1 39,6

Recidivele reale 8 9,2 21

Recidivele marginale,

recidivele reale + progresarea

bolii de baza

6

6,9

30

Progresarea bolii de baza 59 67,8 46

Total 87 100 41,6

293

Recidivele marginale s-au dezvoltat la copii în al doilea an de remisiune completă, la

adulţi – la al treilea, şi la pacienţii vârstnici – în al cincelea an – respectiv (în medie după 39,6

luni). Recidivele s-au depistat la copii peste un an (în medie după 21 de luni). Progresarea

procesului de bază a aparut la toate grupele de vârstă în al doilea - al patrulea an de remisiune (în

medie după 46 luni). Afişarea simultană a Limfomului Hodgkin în zonele iradiate şi noniradiate

au fost doar la copiii şi adulţii în al doilea şi al treilea an de remisiune completă.

Concluzii

1. La pacienţii cu Limfomul Hodgkin recidivele apar la 36,7% dintre pacienţii cu

remisiune completă.

2. Recidivele în zonele iradiate la copii şi adulţi apar mai frecvent decât la pacienţii

vârstnici.

3. Indiferent de vârsta pacienţilor, cel mai mare număr de recidive a fost stabilit în primii

doi ani după constatarea remisiunii complete. Apariţia recidivelor în al treilea şi al

patrulea an de remisiune a fost semnificativ mai mică, iar peste 5 ani – practic nu a fost

registrată.

Bibliografie

1. Jenkin R.D., Freedman M., M-C Clure at al. Hodgkin’s disease in children //Cancer 1979, 44,

1, 80-86.

2. Lukes K.J. Criteria for involvement of Lyph node, Bone Marrow, Splin and liver in

Hodgkin’s disease. // Cancer Res., 1971, 31: 1755-1767.

3. Metzger M.L., Hudson M.M., Krasin M.T. at al. Initial response to salvage therapy

determines prognosis in relapsed pediatric Hodgkin lymphoma patients //Cancer 2010, 15

(18), 4376-84.

4. Ng A.K., Li S., Neuterg D., Silver B. et al. Comparation of MOPP versus ABVD as salvage

therapy in patients wihe relapse after radiation therapy for Hodgkin’s disease // Ann. Oncol.

2004, 15(2) 270-5.

5. Rozenberg S.A. Report of Committee on staging of Hodgkin’s disease. //Cancer Res., 1966,

26: 1310-1313.

6. Rueda Dom. Anguer A., MAjrquez A., Guma et al. Treatment of stage I and II Hodgkin’s

lymphoma with ABVD after 7 years of a prospective study. // Ann Oncol. 2004, 15(12),

1798-804.

7. Spittle M., Harmez C.L., Kassady T.D., Kaplan H.S. Analysis of primary relapses after

radiotherapy in Hodgkin’s disease // Natl. Cancer Inst. Monogr. 1973, 36, 497-508.

8. Trelle S., Sezer O., Naumann R., Rummel M. et al. Bortezomid in combination with

dexamethasone for patients with relapsed Hodgkin’s lymphoma: results of prematurely closed

phase II stady, Haematologica 2007, 92(4) 568-9.

9. Байсоголов Г.Д., Хмелевская З.И., Шишкин И.П. Клиника первых рецидивов у больных

лимфогранулематозом после лучевого лечения по радикальной программе // Мед.

радиолог., 1978, 6, 3-7.

10. Гарин А.М., Трапезников Н.Н. Новые предложения Всемирной организации (ВОЗ) по

стандaртизации оценки результатов лечения онкологических больных. // Вопр. онкол.,

1978, 6: 44-47.

11. Дурнов Л.А., Ермаков Е.С., Семенцева К.В. Злокачественные лимфомы у детей // М.

Медицина 1979.

12. Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей // Ленинград, 1983, 144.149.

13. Симбирцева А.П., Л. Холсти. Лимфогранулематоз // Москва, 1985, 269-270.

294

LIMFOAMELE NON-HODGKIN CU AFECTAREA PRIMARĂ A SPLINEI

Larisa Ciobanu, Vasile Musteaţă

Catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „N. Testemiţanu”

Summary

Non-Hodgkin’s lymphomas with primary involvement of the spleen

Primary spleen Non-Hodgkin lymphoma (NHL) currently remains the least studied of all

malignant lymphomas. NHL prolymphocytic and lymphoma are frequently registered

histological types. The most predominant by affected age group is 50-80 years, with an average

age of 65.2 years. People in rural areas dominate the structure of the affected population.

Pensioners get sick more often. Most of the patients are detected in the IV stage tumor.

Splenomegaly is a main clinical symptom. Cytopenias with leukemia are typical laboratory

results with an important diagnostic value. Splenectomy in combination with conventional

chemotherapy is the most effective treatment method.

Rezumat

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) primare ale splinei la moment rămîn a fi cel mai puţin

studiate din totalul limfoamelor maligne. LNH prolimfocitar şi limfoblastic sunt tipurile

histologice frecvent înregistrate. Grupul de vîrsta predominant afectat este 50-80 de ani, cu o

medie de vîrstă de 65,2 ani. Persoanele din mediul rural domină în structura populaţiei afectate.

Pensionarii se îmbolnăvesc mai des. Majoritatea bolnavilor sunt depistaţi în stadiul IV al tumorii.

Splenomegalia este un simptom clinic principal. Citopeniile cu leucemizare sunt rezultatele

caracteristice de laborator, cu o valoare diagnostică importantă. Splenectomia în combinaţie cu

chimioterapia convenţională constituie cea mai efectivă metodă de tratament.

Actualiatea

LNH prezintă una din cele mai frecvente forme de hemoblastoze,reprezentînd

aproximativ 4% din totalitatea cancerului şi se plasează pe locul 7 după frecvenţă între toate

tipurile de cancer. Raportul de sex (bărbaţi : femei) constituie 1,4:1 [1,4].

Conform datelor din literatura mondială pe temă, vârsta pacienţilor variază între 20 şi 80

ani.

Morbiditatea LNH creşte cu vîrsta atingînd cel mai înalt nivel la persoanele de peste 50

de ani [16]. Indicele morbidităţii prin LNH în Republica Moldova constituie 4,1 la 100.000 de

populaţie. Morbiditatea este mai înaltă la bărbaţi (4,7) decît la femei (3,6).

Afectarea primară a splinei de LNH variază în publicaţiile pe temă în limitele 1,0 - 6,3 %

din totalul entităţilor limfoproliferative, fiind la momentul dat cel mai puţin cercetate.[1,3,6] .

Incidenţa diverselor variante morfologice ale LNH lienal este dificil de

estimat[1,7],majoritatea comunicărilor atestă că cel mai frecvent se depistează limfomul splenic

limfocitar (conform Working Formulation şi Lukes-Collins Classification), care se cifrează la 22

- 55 % din ansamblul de LNH primare ale splinei. Limfomul macrocelular se înregistrează la 15

– 30 % pacienţi [3,6]. Varianta mixtcelulară sau prolimfocitar-limfoblastică (conform clasificării

O.M.S.) se întâlneşte la 4 – 15 % bolnavi de limfom lienal. LNH splenic cu celule limfoide mici

clivate constituie 6,5 - 10,6 % cazuri [2,5].

Pînă în prezent lipsesc criteriile clar determinate de diagnostic.al LNH lienale primare în

stadiile generalizate. La ora actuală metoda de elecţie în tratamentul LNH primare a splinei este

SE în asociere cu chimioterapia convenţională.

Obiectivele

1. Studierea aspectelor epidemiologice al LNH primare ale splinei.

295

2. Studierea aspectelor clinice a LNH primare ale splinei în funcţie de varianta morfologică şi

stadiul clinic al tumorii.

3. Studierea aspectelor hematologice în funcţie de varianta morfologică, stadiul clinic şi

elaborarea algoritmului de diagnostic al LNH lienale primare.

4. Evaluarea eficacităţii nemijlocite şi la distanţă a diferitor metode de tratament a LNH cu

afectarea primară a splinei, precum şi reacţiile adverse la tratament ale acestei patologii.

Material şi metode

Pentru realizarea obiectivelor trasate au fost incluşi în studiu 52 pacienţi care s-au aflat

sub supravegherea Centrului Hematologic al Institutului Oncologic din Moldova în perioada

anilor 2005-2011. Pentru realizarea scopului şi obiectivelor cercetării am examinat şi selectat

riguros pacienţii diagnosticaţi cu LNH primare ale splinei. Din acest număr de bolnavi 24 au fost

diagnosticaţi cu LNH lienale primare cu afectarea măduvei osoase şi leucemizare, 21 dintre ei

includ şi afectarea ficatului, iar 7 bolnavi pe lîngă afectarea primară a splinei au inclus şi

ganglionii limfatici periferici. Bărbaţi au fost 15, femei – 37. Vîrsta bolnavilor a variat între 50-

80 de ani (media de vîrstă-65,2 ani). A prevalat grupul de pacienţi în vîrtsă de peste 60 de ani

(59,6%). Pentru fiecare pacient a fost aplicat protocolul clinic stabilit iniţial.

Studiul prezentat constituie o cercetare complexă, în cadrul căreia au fost utilizate o serie

de metode de investigare: prelevarea datelor din documentaţia medicală, analiza matematică şi

antecedentele patologice, adresarea la medic, stadiile de diagnosticare a LNH lienal primar,

simptomatologia bolii. Am apreciat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi importanţa lor în

diagnosticul clinic. Am determinat oportunitatea şi eficacitatea nemijlocită şi la distanţă a

tratamentului LNH primare ale splinei.

Toţi parametrii luaţi în calcul (vârsta, sexul, datele examenului clinic, stadiul clinic al

LNH primar splenic, datele examinării paraclinic, metodele de tratament, efectele secundare la

splenectomie, radioterapie şi chimioterapie convenţională) au fost interpretate separat, în

ansamblu şi interdependent. Analiza statistică a datelor obţinute s-a efectuat la calculator, în

conformitate cu metodica tradiţională pentru cercetările medico-biologice. Rezultatele

cercetărilor au fost prelucrate utilizând programele Statistica 6.0 şi EXCEL cu ajutorul funcţiilor

şi modulelor acestor programe.Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor

medii, indicatorilor de proporţie.

Rata

X * 10n

P=

Y

unde:

X - eveniment

Y - mediu csre a produs acest eveniment

10n - multiplicator

Media ponderată

xf

Xap =

f (n)

unde :

xf - suma produselor variantelor şi frecvenţilor

f (n) – numărul de observaţii

Proporţia

296

X * 100

Pr =

Y + X

unde:

X - o parte din fenomen

Y + X - fenomen întreg

Veridicitatea indicatorilor a fost determinată prin calcularea erorilor standard.

Eroarea standard pentru valorile relative

n

qPES ee

sau 1

n

qPES ee

n ≤ 120 (4),

unde:

ES - eroarea standard;

Pe - probabilitatea evenimentului

qe - contraprobabilitatea evenimentului, q= 100 - P

n - numărul de observaţii

Eroarea standard pentru valorile medii

ESM = n

x

unde:

ESM - eroarea standard

σ - abaterea standard

n - numărul observaţiilor

COMPARAREA STATISTICĂ

2

2

2

1

21

.

ESES

MM

D

Dtcalc

unde:

t = testul de semnificaţie

D = diferenţa dintre valorile medii sau procentuale

σD = eroarea diferenţei

Stabilim apoi valoarea lui "t tabelar" în felul următor: dacă numărul frecvenţelor celor

două eşantioane depăşeşte suma de 120 atunci valoarea lui "t tabelar" o cunoaştem ca fiind 1,96

pentru un p = 0,05 (5%); 2,58 pentru un p = 0,01 (1%) sau 3,29 pentru un p = 0,001 (0,1%).

Dacă numărul însumat de frecvenţe al celor două eşantioane ce se compară este mai mic de 120

de frecvenţe, atunci valoarea lui "t tabelar" o citim în tabela testului t în gradul de libertate dat de

numărul însumat de frecvenţe minus 2.

Gradul de libertate pentru două grupe de observaţie se determină după formula / 5 /:

γ = (n1 + n0) – 2 (7),

unde:

γ – gradul de libertate

n1 – numărului pacienţilor în lotul de studiu

n0 – numărului pacienţilor în lotul de referinţă

Interpretarea se face în felul următor: dacă valoarea lui "t calculat" este mai mare decât

valoarea lui "t tabelar" atunci diferenţa între cele două valori medii sau între cele două

probabilităţi este semnificativă din punct de vedere statistic.

297

"t calculat" > "t tabelar" = diferenţa semnificativă statistic. Dacă din contra, valoarea lui

"t calculat" este mai mică decât valoarea lui "t tabelar", atunci diferenţa dintre cele două medii

sau dintre cele două probabilităţi, este nesemnificativă din punct de vedere statistic.

Sinteza rezultatelor proprii şi discuţii

Cercetările proprii ale lotului de pacienţi conform stadiului de avansare în conformitate

cu Clasificarea clinică Internaţională a limfoamelor maligne ( Ann Arbor, 1971) am determinat:

Stadiul localizat – în stadiul II de avansare – 7(13,5%) de pacienţi. Stadiul generalizat – în

stadiul IV de avansare – 45(86,5%) de pacienţi.

În funcţie de prezenţa semnelor de intoxicare generală s-au identificat următoarele grupe

de bolnavi: Stadiile cu A – 32 (61,5±6.75%) de pacienţi, Stadiile cu B – 20 (38,5±6.95%) de

pacienţi.

În lotul bolnavilor fără semne de intoxicare generală stadiul II A s-a diagnosticat în

5(16,1%) cazuri, stadiul IV A – în 26 (83,9%) cazuri. În lotul bolnavilor cu simptoame de

intoxicare generală ,, B’’ stadiul II B s-a constatat la 2 (9,5%) bolnavi, stadiul IV B – la 19

(90.5%).

Aşadar, au predominat pacienţii cu stadiul clinic IV al procesului tumoral.Din grupul

bolnavilor cu stadiul IV, maduva osoasă a fost afectată în majoritatea cazurilor, avînd aşa un

semn de generalizare a procesului ca leucemizarea. Aşadar, LNH primare lienale cu afectarea

măduvei osoase au evoluat cu leucemizare la 25 (48,1±6.93%) pacienţi şi fără leucemizare la 27

(51,9±6.99%) pacienţi(p>0.05).

Am studiat structura bolnavilor de LNH splenic în funcţie de varianta morfologică,

conform Criteriilor Clasificării Histologice şi Citologice Internaţionale a Maladiilor Neoplazice

ale Ţesutului Hematopoietic şi Limfoid propusă de O.M.S. în anul 1976, relevînd următoarele:

LNH lienale de GSM cu varianta prolimfocitară – 42 (80,8%) pacienţi, varianta morfologică de

GÎM : limfoblastică – 10 (19,2%) pacienţi.

Am cercetat structura lotului investigaţional cu LNH splenic conform sexului pacienţilor,

constatînd 15 (28,8%) bărbaţi şi 37 (71,2%) femei.

Am studiat structura bolnavilor de LNH lienal în funcţie de sex şi după varianta

morfologică a tumorii. În grupul bolnavilor cu varianta prolimfocitară bărbaţi au fost 13

(31,0±6.41%), femei – 29 (69,0±6.21%)(p<0.05). Pacienţii cu varianta limfoblastică au înclus 3

(30,0±6.35%) bărbaţi şi 7 (70,0±5.98%) femei(p<0.05).

Repartizarea lotului invetigaţional conform vîrstei pacienţilor,a rezultat că cea mai

afectată vîrstă este între 50 – 80 de ani, cu o medie de vîrstă 65,2±0.8 ani. Conform statutului

social / profesional: pensionarii – 29 (55,77%), invalizii de gradul II – 6 (11,5%), angajaţii în

cîmpul muncii – 10 (19,25%), şomerii – 7 (13,46%). După locul de trai am determinat:din

mediul rural fac parte 32 (61,5%) pacienţi, depăşind pacienţii din mediul urban (20 sau 38,5%).

La majoritatea pacienţilor semnele de bază care au impus adresarea la medic au fost

senzaţia de greutate 27 (51,9%), durerea surdă şi discomfortul în hipocondrul stîng 18 (34,6%)

cauzate de splenomegalie 59 (96,2%), acesta fiind considerat unul dintre simptomele principale

caracteristice LNH primare ale splinei. Pe lîngă aceste simptome unii pacienţi au prezentat şi

slăbiciune generală 32 (61,5%), intoxicaţie generală 19 (36,5%), scădere ponderală peste 10% în

ultimele 6 luni la 13 (25%)pacienţi.

Rezultatele examinărilor morfologice şi instrumentale ne-a permis să determinăm

următoarele:

conform analizei generale a sîngelui am demonstrat prezenţa citopeniei pe toate liniile

celulare,ceea ce este specific pentru LNH lienale primare, anemie la 36 (69,2%), leucopenia la

30 (57,7%), trombocitopenia la 25 (48,1%) pacienţi. Prin examinarea imagistică complexă au

fost studiate zonele de afectare extralienală în LNH primare ale splinei, astfel antrenarea ficatului

s-a impus în 21 (40,4%), ganglionii limfatici intraabdominali şi retroperitoneali măriţi la 12

298

(23,1%) şi ganglionii limfatici periferici la 9 (17,3%) pacienţi. Prin puncţie şi biopsie medulară

am determinat: în varianta prolimfocitară implicarea medulară s-a observat în 52,6%, celule din

seria limfoidă în 39,5% cazuri şi celule ale seriei limfoide cu aspect normal în 7,9% cazuri.În

varianta limfoblastică am determinat:implicarea medulară în 9,6%, celule blaste de tip limfoblast

în 7,68% şi celule ale seriei limfoide cu aspect normal în 1,92% cazuri.

Am studiat eficacitatea nemijlocită cît şi la distanţă a diferitor metode de tratament, astfel

tratamentului chirurgical au fost supuşi 8 (15,3%) pacienţi, tratament combinat- chirurgical şi

monochimioterapie au suportat 10 (19,2%) cazuri, splenectomie şi polichimioterapie-15 (28,8%),

tratamentului chimioterapeutic au fost supuşi – monochimioterapiei 7 (13,5%),

polichimioterapiei 12 (23,1%) cazuri. Am constatat eficienţă mai mare şi o rată înaltă a

remisiunilor atît parţiale, cît şi complete, în urma tratamentului combinat:chirurgical cu

chimioterapie convenţională.

Calitatea şi longevitatea vieţii am studiat-o după scara ECOG, de la 0-5 puncte,pînă şi

după tratament, astfel rezultatele obţinute ne relevă calitatea vieţii net superioară după tratament,

pacienţii cu 2-3 puncte migrînd superior cu diminuarea punctajului pînă la 0-1 puncte.

Ca recapitulare, aş putea menţiona că longevitatea şi calitatea vieţii pacienţilor cu

afectarea primară a splinei net superioară este obţinută în urma tratamentului chirurgical în

combinaţie cu chimioterapia convenţională.

Concluzii

1. LNH lienale primare, se dezvoltă la vîrsta de 50-80 de ani,cu o medie de 65,2 ani, afectînd

preponderent persoanele de vîrstă pensionară (56%),după locul de trai populaţia rurală

(61,5%) se îmbolnăveşte mai frecvent, ca populaţia urbană(38,5%).

2. În splină se dezvoltă diferite variante histologice ale LNH cu predominarea variantei

prolimfocitare (80,8%),cu o evoluţie clinică mai favorabilă, pe cînd LNH primare a splinei

limfoblastice (19,2%) evoluează agresiv.

3. Leucocitoza mai scazută în raport cu dimensiunile splinei, infiltraţia limfoidă medulară

nodulară cu formarea structurilor foliculare din prolimfocite sunt criterii de diagnostic al

LNH lienal prolimfocitar generalizat. Citopenia(anemia, leucopenia, trombocitopenia) sau

hemograma normală asociată splenomegaliei, proliferarea în măduva osoasă a celulelor

blastice diseminate în aspect de focare mici, prezintă criterii de diagnostic ale LNH lienale

generalizate limfoblastice.

4. Splenectomia în combinaţie cu chimioterapia convenţională rămîne a fi metoda cea mai

efectivă în tratamentul LNH lienale primare, aşa încît sporeşte rata remisiunilor complete şi

majorează indicii supravieţuirii bolnavilor.

Bibliografie

1. Ahman D. L., Kieley J. M., Harrison E. G., Payne W. S. Malignant lymphoma of the spleen.

A review of 49 cases in which the diagnosis was made at splenectomy. // Cancer, 1966; 19:

461-469.

2. Anderson I., De Vita V. T., Simon R. M. et al. Malignant lymphoma. Prognostic factors and

response to treatment of 473 patients at the National Cancer Institute. // Cancer, 1982; 50:

2708-2721.

3. Brox A., Bisinsky J. A., Berry G. Primary non-Hodgkin lypmphoma of the spleen. // Am. J.

Hematol., 1991; 38: 95-100.

4. Corcimaru I.T. Hematologie, Chşinău, 2007, 299;252-279.

5. Das Gupta T., Coombes B., Brasfeld R. I. Primary malignant neoplasms of the spleen. // Surg.

Ginecol. Obstet., 1965; 120: 947-960.

6. Davey F. R., Skarin A. T., Moloney W. C. Pathology of splenic lymphoma. // Am. J. Clin.

Pathol., 1973; 59: 95-103.

299

7. Musteaţă V. Aspectele hematologice în stadiul IV al limfomului non-Hodgkin

prolimfocitar cu afectarea primară a splinei.2001,2003,p.209-213.

LIMFOAMELE NON-HODGKIN CU AFECTAREA PRIMARĂ A INELULUI

LIMFATIC FARINGIAN

Larisa Pasarari

(Coordonator ştiinţific – dr. în med., conf. univ. Robu Maria)

Catedra Hematologie şi Oncologie USMF “N.Testemiţanu”

Summary

Primary nasopharyngeal non-Hodgkin lymphomas

We studied the clinical and morphological characteristics of primary nasopharyngeal

non-Hodgkin lymphomas (NNHL) in 70 patients aged 20 to 83 years. Primary NNHL develops

more frequently in people aged 40 -59 years (58.6%). Aggressive NHL were predominant

(60.0%). Whether the location of the primary outbreak, initial metastases in primary NNHL were

in the regional submadibular and cervical lymphnodes (93.2%). Extranodale metastases were

more frequent in bone marrow (60.0%). Bone marrow involvement prevailed in indolent NHL

(81.8%) and in patients aged 40-59 years (71.4%). Optimal method of treatment is the

combination of chemotherapy with radiotherapy .

Rezumat

Am studiat caracteristica clinico-morfologică a LNH cu afectarea primară a inelului

limfatic faringian la 70 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 20 şi 83 ani. LNH cu afectarea primară a

inelului limfatic faringian s-au dezvoltat mai frecvent la persoanle cu vârsta de 40-59 ani

(58,6%). Au predominat LNH agresive (60,0%). Indiferent de localizarea focarului primar,

zonele de metastazare iniţiale în LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian au fost

ganglionii limfatici regionali submandibulari şi cervicali (93,2%). Metastaze extranodale mai

frecvent au fost în măduva osoasă (60,0%). Afectarea măduvei osoase a predominat în LNH

indolente (81,8%) şi la pacienţii cu vârsta de 40-59 ani (71,4%). Metoda optimală de tratament

este combinarea polichimioterapiei cu radioterapia.

Actualitatea Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt unele din formele cele mai des întâlnite de

hemoblastoze [1, 3]. Pe plan mondial, 1,5 milioane de oameni sunt afectati de LNH, iar 300.000

persoane decedează anual din cauza acestei boli [2]. Limfoamele non-Hodgkin (LNH) rămân una

din cele mai complicate probleme ale oncohematologiei contemporane . Iar incidenţa în creştere

continuă în lumea întreagă a LNH a devenit una din problemele de actualitate a medicinei [6].

Ţesutul limfoid al inelului limfatic faringian este unul din cele mai frecvente localizări primare

ale LNH după afectarea primară a ganglionilor limfatici şi constituie 10,0 – 20,1% în structura

afecţiunilor primare ale LNH [5]. Din literatură şi practică este cunoscut că LNH cu afectarea

primară a inelului limfatic faringian are unele particularităţi clinice şi în răspunsul la tratament

spre deosebire de alte localizări primare ale LNH.[4] Însă studierea detaliată a manifestărilor

clinice şi zonelor de metastazare iniţială şi la distanţă a LNH cu afectarea primară a inelului

limfatic faringian sunt studiate insuficient, fiind neclare şi unele întrebări ale tratamentului LNH

cu afectarea primară a inelului limfatic faringian. Aceasta şi confirmă necesitatea studierii LNH

ale inelului limfatic faringian în aspectul dat.

300

Scopul lucrării constă în studierea particularităţilor clinico-morfologice şi rezultatele

tratamentului LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian.

Material şi metode Caracteristica clinico-morfologică a fost studiată la 70 pacienţi cu LNH cu afectarea

primară a inelului limfatic faringian în vârsta de la 20 până la 83 de ani.

Diagnosticul în toate cazurile a fost confirmat morfologic.

Gradul de răspândire în organism a procesului tumoral a fost determinat conform

Clasificării Clinice Internaţionale, adoptată în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971. Pentru

stadializarea procesului tumoral, evidenţierea zonelor de metastazare la etapa iniţială şi de

generalizare a LNH, s-au folosit examenul clinic, radiologic, ultrasonor, fibroepifaringoscopia,

puncţia măduvei oaselor, trepanobiopsia cu cercetarea histologică a măduvei oaselor, cercetarea

edoscopică şi radiologică a tractului gastrointestinal.

Tratamentul în stadiile locale s-a efectuat conform programului combinat care a inclus

2-3 cicluri de polichimioterapie (PChT) după schemele COP, CHOP cu radioterapie (RT)

ulterioară locoregională în doza sumară de 40-44 Grey, apoi încă 3 cicluri de PChT (42 bolnavi).

Numai tratament radioterapeutic s-a efectuat la 2 pacienţi. Şi doar PChT s-a aplicat la 2 bolnavi.

În stadiile generalizate programul de tratament a inclus 6-8 cicluri de PChT după

schemele COP, CHOP, CVLP cu RT la regiunea focarului primar (21 bolnavi). Doar PChT s-a

efectuat la 3 pacienţi.

Pentru aprecierea supravieţuirii pacienţilor a fost folosită metoda life-table de formare a

curbelor de supravieţuire propusă de Kaplan-Meier.

Rezultate şi discuţii

La distribuirea pacienţilor în funcţie de vârstă şi sex s-a observat frecvenţa mai înaltă a

afectării primare a inelului limfatic faringian în LNH a fost la persoanele cu vârsta de 40-59 ani

(58,6%). Mai rar LNH cu această localizare primară s-au dezvoltat la persoanele cu vârstă de

peste 60 ani (24,3%). La pacienţii cu vârsta de la 19 la 39 ani frecvenţa lor a fost doar de 17,1%.

În toate grupurile de vârstă au predominat bărbaţii (55,7%). (tabelul 1)

Tabelul 1

Distribuirea pacienţilor cu LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian

în funcţie de vârsta şi sex

Focarul tumoral primar la 29 (41,4%) pacienţi a fost localizat în amigdalele palatine, la

30 (42,9%) pacineţi – în amigdala nazofaringiană, la 2 (2,9%) pacienţi – în amigdala linguală. La

9 (12,8%) pacienţi la examinarea primară a fost depistată afectarea concomitentă a amigdalelor

palatine şi nazofaringiană. Afectarea primară a amigdalelor palatine a predominat la persoanele

cu vârsta de 40-59 ani. (tabelul 2)

Vârsta,

ani

Numărul de

bolnavi

Frecvenţa, % Bărbaţi

abs.(%)

Femei

abs.(%)

19-39 12 17,1 7 (58.3) 5 (41.7)

40-59 41 58,6 22 (53.7) 19 (46.3)

>60 17 24,3 10 (58.8) 7 (41.2)

În total 70 100 39 (55.7) 31 (44.3)

301

Tabelul 2

Distribuirea pacienţilor cu LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian

în funcţie de localizarea focarului primar si vârsta

Verificarea morfologică a diagnosticului a arătat că au predominat LNH agresive (60%).

LNH indolente s-au dezvoltat la 30% bolnavi. În 7 (10%) cazuri varianta morfolgică nu a fost

posibil de identificat.

Coform Clasificării Clinice Internaţionale adoptată în Ann-Arbor în anul 1971, la 11

(15,7%) bolnavi s-a constatat stadiul I, la 35 (50,0%) – stadiul II, la 4 (5,7 %) – stadiul III, la 20

(28,6%) – stadiul IV. Simptomele de intoxicaţie generală au fost determinate la 23 (32,8%)

pacienţi în stadii generalizate ale bolii(III-IV) şi s-au manifestat preponderent prin febră.

Indiferent de localizarea focarului primar, zonele de metastazare iniţială în LNH cu

afectare primară a inelului limfatic faringian au fost ganglionii limfatici regionali submandibulari

şi cervicali (93,2%). La pacienţii cu afectarea primară a amigdalelor palatine LNH s-au răspândit

mai frecvent în ganglionii limfatici submandibulari, iar în cazurile de afectare primară a

amigdalei nazofaringiene – în ganglionii limfatici cervicali.

Focare extranodale s-au dezvoltat preponderent în măduva oaselor (60,0%), ficat

(20,0%), splină (20,0%). Mai rar au avut loc metastaze în ţesutul pulmonar (10,0%), oase

(10,0%), sistemul nervos central (5,0%) şi altele.

Măduva oaselor a fost interesată în procesul tumoral cu aceeaşi frecvenţă atât la pacienţii

cu afectarea primară a amigdalelor palatine (66,7%) cât şi în cazurilede de afectare primară a

amigdalei nazofaringiene (66,7%). Afectarea măduvei oaselor a avut loc mai frecvent în LNH

indolente (81,8%) spre deosebire de LNH agresive (33,3%). Este necesar de menţionat, că

metastazele în măduva oaselor au avut loc doar la pacienţii cu vârsta de peste 40 ani. La

persoanele cu vârsta de 19-39 ani implicarea măduvei oaselor nu a fost înregistrată nici într-un

caz. Metastazele în splină, ficat s-au dezvoltat numai la pacienţii cu afectarea primară a

amigdalelor palatine. Implicarea sistemului nervos central a avut loc doar în cazurile de

localizare a focarului primar al LNH în amigdala nazofaringiană.

Studierea rezultatelor nemijlocite ale diferitor metode de tratament ale LNH cu afectarea

primară a inelului limfatic faringian în stadiile locale a arătat că eficacitatea a fost mai înaltă la

pacienţii cu stadiul I al bolii, remisiunile complete au fost obţinute în toate cazurile (100%). În

stadiul II al LNH la aplicarea tratamentului combinat remisiunile complete au fost obţinute doar

la 64,5% bolnavi. În cazurile de efectuare numai a PChT remisiuni complete n-au fost obţinute

nici la un pacient. (tabelul 3)

Vârsta,

ani

Numărul de

bolnavi

Localizarea focarului primar

Amigdalele

palatine

abs. (%)

Nazofaringele

abs. (%)

Amigdala

linguală

abs. (%)

Amigdalele

palatine

+nazofaringele

abs. (%)

19-39 12 5 (41.7) 6 (50,0) - 1 (8.3)

40-59 41 19 (46.3) 16 (39.1) 1 (2.4) 5 (12.2)

>60 17 5 (29.4) 8 (47.1) 1 (5.9) 3 (17.6)

În total 70 29 (41.4) 30 (42.9) 2 (2.9) 9 (12.8)

302

Tabelul 3

Rezultatele nemijlocite ale diferitor metode de tratament a pacienţilor cu LNH

cu afectarea primară a inelului limfatic faringian în stadiile locale

Metoda

de

tratament

Stadiul bolii

I II

Numărul

de

bolnavi

Remisiuni Fără

efect

abs.(%)

Numărul

de

bolnavi

Remisiuni Fără

efect

abs.(%) Complete

abs. (%)

Parţiale

abs. (%)

Complete

abs. (%)

Parţiale

abs.(%)

PCht+RT

+PChT 11 11 (100) - - 31 20 (64,5) 6 (19,4) 5(16,1)

RT 2 2 (100) - - - - - -

PChT - - - 2 - 1 (50,0) 1(50,0)

În total 13 - - 33 20 (60,6) 7 (21,2) 6(18,2)

Se poate de constatat că, deşi stadiul I şi II se consideră stadii locale, eficacitatea

tratamentului diferă mult şi a fost mai înaltă la pacienţii cu stadiul I spre deosebire de stadiul II.

Deci eficacitatea tratamentului este în funcţie de gradul de răspândire a LNH.

Tabelul 4

Rezultatele nemijlocite ale diferitor metode de tratament a pacienţilor cu LNH

cu afectarea primară a inelului limfatic faringian în stadiile generalizate

Metoda

de

tratament

Stadiul bolii

I II

Numărul

de

bolnavi

Remisiuni Fără

efect

abs.(%)

Numărul

de

bolnavi

Remisiuni Fără

efect

abs.(%) Complete

abs. (%)

Parţiale

abs. (%)

Complete

abs. (%)

Parţiale

abs.(%)

PCht+RT

+PChT 4 1 (25,0) - 3 (75,0) 17 3 (17,6) 9 (52,0) 5(29,4)

PChT - - - - 3 - - 3 (100)

În total 4 1 (25,0) - 3 (75,0) 20 3(15,0) 9 (45,0) 8(40,0)

În stadiile generalizate eficacitatea tratamentului a fost mai înaltă la efectuarea

tratmentului combinat. (tabelul 4)

Lipsa eficacităţii tratamentului la pacienţii la care s-a efectuat doar PChT atât în stadiul

II cât şi în stadiul IV (deşi au fost puţini bolnavi), ne-a permis să ajungem la concluzia că RT are

un rol important în tratamentul LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian şi că

metoda optimală de tratament este combinarea PChT cu RT.

Durata remisiunii complete şi supravieţuirea peste 5 ani a fost mai mare la pacienţii cu

LNH cu afectarea inelului limfatic faringian în stadiile locale (71,2% şi 80,6% respectiv), decât

în stadiile generalizate (36,4% şi 40,3% corespunzător).

Concluzii

1. LNH cu afectarea primară a inelului limfatic faringian s-au dezvoltat mai frecvent la

persoanele cu vârsta 40-59 ani ( 58,6%).

2. Indiferent de vârstă şi localizarea focarului tumoral primar în LNH cu afectarea primară a

inelului limfatic faringian au predominat variantele agresive ale LNH (60,0%).

303

3. Independent de localizarea focarului tumoral primar, varianta morfologică, vârstă la etapa

iniţială LNH s-a răspândit în ganglionii limfatici cervicali (93,2%).

4. Metastaze extranodale mai frecvent au avut loc în măduva osoasă. Interesarea măduvei osoase

depinde de varianta morfologică a LNH, de vârsta pacienţilor şi s-a dezvoltat preponderent în

LNH indolente (81,8%) şi la bolnavii cu vârsta de 40-59 ani (71,4%).

5. Metoda optimală de tratament a pacienţilor cu LNH cu afectarea primară a inelului limfatic

faringian este combinarea PChT cu RT.

Bibliografie

1. Corcimaru Ion. Limfoamele nehodgkiniene//Hematologie, 2007, p.252-277 (2).

2. Gherghelegiu Evelina. Implicarea nervilor cranieni în limfoamele maligne. Anale

Ştiinţifice ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae

Testemiţanu" , 2010 Volumul 3, p.535-543.

3. Gociu M. Limfoamele maligne nehodgkiene. Tratat de Medicină internă.

Hematologie, partea II (sub redacţia Radu Păun). Editura medicală. Bucureşti,

1999, p. 394-470.

4. Robu Maria. Limfoamele nehodgkiniene. Chişinău, 2003.

5. Белоусова Н.В., Уншадзе Г.В., Архипов В.В. и др. Эндоскопическая

диагностика лимфом глоточного кольца//Материалы IV съезда онкологов и

радиологов СНГ, 2006, 246.

6. Поддубная И.В., Москаленко О.Ф.,Балокирова Ю.Н. Неходжкинские

лимфомы маргинальной зоны//Современная онкология, 2006, 8,1.

LIMFOAMELE NON-HODGKIN PRIMARE GASTRICE

Nina Bulat

(Coordonator științific: doctor în medicină, conferențiar universitar, Maria Robu )

Catedra Hematologie şi Oncologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

Primary gastric non-Hodgkin’s lymphoma

We studied clinical and morphological features of primary gastric non-Hodgkin's

lymphoma (LNHPG) in 88 patients aged 20 to 81 years. LNHPG frequently developed in

persons aged 40-59 years (51.2%). Irrespective of age, the majority (87.5%) of patients were

determined aggressive variants of NHL. At initial stages LNHPG was widespread in the

abdominal lymph nodes. Extranodal metastasis foci were located mainly in the liver (41.4%),

spleen (34.5%), pancreas (34.5) and in various parts of the digestive tract (27.0%).

The optimal method of treatment LNHPG in local stages is represented by a combined

therapy: surgery + polychemotherapy + radiotherapy.

Rezumat

Au fost studiate particularitățile clinico-morfologice ale limfoamelor non-Hodgkin

primare gastrice (LNHPG) la 88 pacienți cu vîrsta de la 20 la 81 ani. LNHPG mai frecvent s-au

dezvoltat la persoanele cu vîrsta de 40-59 ani (51,2%). Independent de vîrstă, la majoritatea

(87,5%) pacienților au fost determinate variantele agresive ale LNH. La etapele inițiale LNHPG

s-au răspîndit în ganglionii limfatici abdominali. Focarele de metastazare extranodală au fost

localizate preponderent în ficat (41,4%), splină (34,5%), pancreas (34,5) și în diverse porțiuni

ale tubului digestiv (27,0%).

304

Metoda optimală de tratament a LNHPG în stadiile locale este terapia combinată:

chirurgical+polichimioterapie+radioterapie.

Actualitatea

Limfoamele non Hodgkin primare gastrice (LNHPG) reprezintă una dintre cele mai

frecvente forme de limfoame nehodgkiniene cu localizare extranodală, iar incidența lor este în

continuă creștere [1,3,6,7]. Cu toate că există numeroase lucrări consacrate LNHPG, mai sunt

încă multe întrebări referitor la aspectele clinice și terapeutice ale acestei maladii. Relatările

privind metodele optime de tratament ale LNHPG sunt controversate. Deși rezecția chirurgicală

înainte de chimioterapie reprezintă pentru mulți autori tratamentul de elecție al LNHPG [2,4,11],

unele studii retrospective şi prospective efectuate recent, au arătat că rezultate excelente au fost

obţinute și în cazurile de aplicare numai a polichimioterapiei, uneori combinată cu radioterapia,

sugerînd faptul că rezecția stomacului poate fi evitată, ceea ce ar lipsi pacienții de riscul şi

disconfortul legate de gastrectomie [1,5,8,9,10,12,14,15].

Astfel, evidențierea caracteristicilor clinico-morfologice ale LNHPG și eficacității diferitor

metode de tratament aplicate în această maladie este actuală și argumentată.

Scopul de bază al prezentei lucrări constă în studierea particularităților clinico–

morfologice ale limfoamelor non-Hodgkin cu afectarea primară a stomacului.

Material și metode Au fost studiate particularitățile clinico-morfologice ale limfoamelor non-Hodgkin cu

afectarea primară a stomacului la 88 pacienți (bărbați-47, femei-41), care s-au aflat sub

supravegherea IMSP Institutului Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 1998-

2011. Vîrsta pacienților incluși în acest studiu a variat de la 20 la 81 ani, cu o medie de vîrsta de

54 ani.

Diagnosticul de limfom non-Hodgkin ( LNH) a fost confirmat morfologic la toți pacienții.

Diagnosticul și varianta morfologică au fost stabilite în baza investigației histologice a

materialului obținut prin laparotomie la 67 bolnavi și prin fibrogastroduodenoscopie în 21 cazuri.

Gradul extinderii procesului neoplazic a fost stabilit în conformitate cu Clasificarea Clinică

Internaţională adoptată în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971. Pentru stadializarea procesului

tumoral s-au folosit examenul fizic, endoscopic, radiologic, ultrasonor, tomografia

computerizată, puncția și trepanobiopsia măduvei oaselor.

Tratamentul a fost efectuat: chirurgical (3 pacienți), chirurgical (Chir) + polichimioterapie

(PChT) + radioterapie (RT) (34pacienți), Chir + PChT (13 pacienți), PChT (16 pacienți),

monochimioterapie (5 pacienți) .

Pentru aprecierea rezultatelor la distanţă a fost folosită metoda life-table de formare a

curbelor de supravieţuire propusă de Kaplan E şi Meier P.

Rezultate și discuții

Repartizarea pacienților în funcție de vîrstă și sex a evidențiat că LNHPG s-au dezvoltat

preponderent la persoanele din segmentul de vîrstă 40-59 ani(51,2%), cu o scădere ulterioară a

frecvenței lor la bolnavii cu vîrsta de peste 60 ani(35,2%). Rar, LNHPG au fost diagnosticate în

grupul de vîrstă a pacienților de 19-39 ani(13,6%) (tabelul 1).

Examenul morfologic al tumorii ne-a arătat că au predominat variantele agresive ale LNH

(87,5%), iar variantele indolente au fost constatate în doar 11 (12,5%) cazuri.

305

Tabelul 1

Distribuirea pacienților cu LNHPG în funcție de vîrstă și sex

Vîrsta, ani

Numărul

de bolnavi

Bărbați

abs ( %)

Femei

abs (%)

19-39 12 7 (58,3) 5 (41,7)

40-59 45 26 (57,8) 19 (42,2)

>60 31 14 (45,2) 17 (54,8)

În total 88 47 (53,4) 41 (46,6)

Conform Clasificării Clinice Internaţionale, adoptate în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971, la

pacienții incluși în acest studiu, diagnosticul de LNHPG a fost stabilit mai frecvent (67 %) în

stadiile locale. La 34 (38,6%) pacienți, a fost determinat stadiul I, iar la 25 (28,4%) bolnavi -

stadiul II al maladiei. În 29 (33,0%) cazuri, diagnosticul a fost stabilit în stadiul IV. Diagnosticul

în stadiile locale, a fost stabilit mai frecvent la pacienții din segmentul de vîrstă 19-39 ani,

probabil datorită faptului, ca majoritatea dintre ei s-au adresat la medic în primele 3 luni de la

debutul manifestărilor clinice ale bolii. Diagnosticul în stadiile generalizate a fost stabilit mai des

la pacienții cu vîrsta de peste 40 ani. Trebuie să menționăm, că aproximativ jumătate dintre

acești pacienți, s-au adresat la medic la interval de peste 3 luni, iar unii din ei chiar și peste un an

de la debutul primelor semne ale bolii, ceea ce poate explica evoluția maladiei cu generalizarea

procesului tumoral la un număr mai mare de bolnavi cu vîrsta de peste 40 ani.

Semne de intoxicare generală s-au constatat în 30 (34,0%) cazuri, mai frecvent la pacienții

cu LNHPG agresive și cu stadiul IV de extindere a maladiei și s-au manifestat preponderent prin

pierdere ponderală.

Cea mai frecventă plîngere la debutul maladiei a fost durerea în epigastru, care a fost

prezentă în 82 (93,2 %) cazuri. Fenomene dispeptice au fost înregistrate la 52 (59,1%) pacienți.

Șaptesprezece (19%) pacienți au prezentat ulcer gastric în anamneză, minimum de 1 un an de

zile, maximum de 8 ani, pînă la momentul stabilirii diagnosticului de LNHPG.

La examenul obiectiv, la 55 (62,5%) pacienți s-a constatat scădere ponderală. Sensibilitate

epigastrică la palpare s-a determinat în 45 (51,1%) cazuri. La 22 (25 %) pacienți s-a determinat

tumoare palpabilă în epigastru. La pacienții cu formele avansate ale bolii au fost constatate

hepatomegalie, în 20 (68,9%) cazuri și splenomegalie - la 6 (20,7%) bolnavi. Hemoragie

digestivă superioară a fost determinată în 17(19%) cazuri, dintre care 10 (58,8%) pacienți au

avut hemoragie ocultă, 3 (17,6%) au prezentat melenă, și 5 (29,4%)-hematemeză. Perforația

gastrică a fost constatată în două (2,2%) cazuri.

La examenul endoscopic a fost constatat aspectul de ulcerație la 58 (66,0%) pacienți, sau

aspectul tumoral – în 30 (34,0%) cazuri. Cel mai frecvent a fost constatată localizarea leziunilor

la nivelul corpului gastric – 56 (63,6%) cazuri. La 4(4,5%) bolnavi, leziunile au fost localizate la

nivelul antrului, iar în 19 (21,6%) cazuri, la nivelul ambelor zone. Rar (3,5%), a fost constatată

localizarea leziunilor la nivelul cardiei. La 6 (6,8%) pacienți au fost determinate leziuni

localizate concomitent în diferite regiuni ale stomacului (pilorului, regiunii fundice, cardiei,

corpului și antrului).

La 49 (55,7%) pacienți au fost constatate diferite grade de anemie de origine

fierodeficitară, posthemoragică, în cele mai multe cazuri fiind vorba despre o anemie ușoară,

care s-a observat la 16 (32,7%), pacienți, sau moderată, care a fost determinată la 20 (40,8%)

bolnavi. Anemia severă a fost constatată în 13 (26,5 %) cazuri.

Am observat că la etapele inițiale de răspîndire a procesului tumoral, cel mai frecvent

metastazele au apărut în ganglionii limfatici loco-regionali. De cele mai multe ori în proces au

306

fost incluși ganglionii limfatici perigastrici (96%), urmați, în ordinea frecvenței, de afectarea

ganglionilor limfatici mezenteriali (88%), retroperitoneali (72%), paraaortali (64%), hilului

lienal (32%), hilului hepatic (28%) și peripancreatici(12%).

La etapele de generalizare a LNH, dintre grupurile de ganglioni limfatici la distanță, mai

frecvent au fost afectați ganglionii limfatici cervicali (31%), supraclaviculari (24%) și axilari

(13,8 %). Rar au fost constatate determinările în ganglionii limfatici mediastinali (6,9%), iliaci

(6,9%), femorali (3,4%).

Extinderea extranodală a tumorii a fost înregistrată la 29 pacienți urmăriți pînă la stadiul

IV al maladiei (tabelul 2). La pacienții cu LNHPG agresive, cele mai frecvente focare de

metastazare extranodală au fost ficatul (42,3%), splina (34,6%) și pancreasul (34,6%). De

asemenea, am constatat tendința de răspîndire a procesului tumoral în limitele tubului digestiv

(27, 6%). Am determinat următoarele focare de metastazare în limitele tractului gastro-

intestinal: duodenul (11,5 %), intestinul subțire (7,7%), mezocolonul (7,7%), esofagul (3,8%).

Mai rar a fost determinată răspîndirea procesului tumoral în alte țesuturi și organe.

La pacienții cu LNHPG indolente extinderea extranodală a tumorii a fost înregistrată în

puține cazuri. La acești pacienți în proces a fost implicat ficatul (33,3%), splina (33,3%) și

pancreasul (33,3%). Alte localizări extranodale în cazul limfoamelor cu grad redus de

malignitate nu au fost determinate. La pacienții din cadrul acestui studiu nu am depistat nici un

caz de afectare a măduvei oaselor sau a SNC, aceasta fiind o particularitate a LNH cu localizare

la nivelul tubului digestiv [13].

Tabelul 2

Frecvența metastazelor extranodale în funcție de varianta morfologică

Localizarea

metastazelor

extranodale

Numărul

de

bolnavi

Frecvența

metastazării,

%

Variantele morfologice

Agresive

(26 bolnavi)

abs (%)

Indolente

(3 bolnavi)

abs (%)

Ficat 12 41,4 11 (42,3) 1 (33,3)

Splina 10 34,5 9 (34,6) 1 (33,3)

Pancreas 10 34,5 9 (34,6) 1 (33,3)

Țesut pulmonar 4 13,8 4 (15,4) -

Duoden 3 10,3 3 (11,5) -

Intestinul

subțire

2 6,9 2 (7,7) -

Mezocolon 2 6,9 2 (7,7) -

Nazofaringe 2 6,9 2 (7,7) -

Esofag 1 3,4 1 (3,8) -

Pleura 1 3,4 1 (3,8) -

Piele 1 3,4 1 (3,8) -

Studierea rezultatelor nemijlocite ale diferitor metode de tratament în stadiile locale ne-a

arătat că indiferent de tratament, eficacitatea a fost mai înaltă în stadiul IE. Remisiunile complete

au fost obținute în 87,2% cazuri. La pacienții cu stadiul IIE al LNHPG remisiunile complete au

307

fost constatate numai la 65,8 % bolnavi. Este necesar de menționat că cea mai efectivă metodă

de tratament a inclus înlăturarea chirurgicală a tumorii cu aplicarea ulterioară a PChT, cu sau fără

RT, după care remisiunile complete au fost obținute în stadiul IE la 100% bolnavi, iar în stadiul

IIE - în 75,0% cazuri.

În cazul abordării non–chirurgicale (polichimioterapie + radioterapie, sau numai

polichimioterapie) a pacienților cu LNHPG, remisiunile complete au fost obținute într-un număr

redus de cazuri, comparativ cu rata remisiunilor complete obținută la grupul de bolnavi la care

tratamentul a inclus componentul chirurgical (tabelul 3).

Tabelul 3

Rezultatele diferitor metode de tratament a LNHPG în stadiile locale

Metoda

de

trata-

ment

Stadiul I Stadiul II

Numă-

rul

de

bolnavi

Remisiuni Fără

efect

abs

(%)

Nr.

de

bol-

navi

Remisiuni Fără

efect

abs

(%)

Complete

abs(%) Parțiale

abs(%) Complete

abs(%)

Parțiale

abs(%)

Chir+

PChT+

RT

18 18

(100)

- - 16

12

(75,0)

1

(6.2)

3

(18,8)

Chir +

PChT

5 5

(100)

- - 4 3

(75,0)

1

(25,0)

-

PChT+

RT

5 2

(40,0)

1

(20,0)

2

(40,0)

2 - - 2

100)

PCh 3 2

(75,0)

1

(25,0)

- 2 1

(50,0)

- 1

(50,0)

În total 31 27

(87,2)

2

(6,4)

2

(6,4)

24 16

(66,7)

2

(8,3)

6

(25,0)

Rezecția chirurgicală înainte de chimioterapie reprezintă pentru mulţi autori tratamentul de

elecție al LNHPG, însă recent, studii retrospective şi prospective au arătat că rezultate excelente

au fost obţinute la aplicarea chimioterapiei, uneori combinată cu radioterapia, sugerînd faptul că

rezecția stomacului poate fi evitată. Rezultatele acestui studiu susțin rolul intervenției

chirurgicale ca un component important în tratamentul de elecție al LNHPG, însă, numărul

redus de pacienți la care s-a efectuat tratamentul non-chirurgical, nu ne permite să facem o

concluzie definitivă în acest aspect. De aceea, întrebarea rămîne deschisă şi studii prospective

sunt necesare în continuare pentru a determina gestionarea optimă a acestei maladii.

La pacienții cu stadiile de generalizare ale procesului tumoral, eficacitatea terapeutică a

fost redusă, indiferent de metoda de tratament aplicată (tabelul 4).

Tabelul 4

Rezultatele diferitor metode de tratament a LNHPG în stadiile generalizate

Metoda

de

tratament

Numărul

de

bolnavi

Remisiuni

Fără efect

abs (%) Complete

abs (%)

Parțiale

abs (%)

Ch+PChT+RT - - - -

Ch+PChT 8 2 (25,0) 3 (37,5) 3(37,5)

PChT+RT 6 3 (50,0) - 3 (50,0)

PChT 11 1 (9,1) 1 (9,1) 9 (81,8)

În total 25 6 (24,0) 4 (16,0) 15 (60,0)

308

Studierea rezultatelor tratamentului la distanță ne-a arătat că supraviețuirea generală peste

5 ani a pacienților cu LNHPG a fost mult mai mare în stadiile locale și a constituit 84,0%, spre

deosebire de stadiile generalizate (39,1 %).

Am observat, că rezultatele pe termen lung ale tratamentului, diferă, în funcție de gradul

de răspîndire a procesului neoplazic, chiar și în stadiile locale. Astfel, supraviețuirea generală

peste 5 ani a fost mai înaltă la pacienții cu stadiul I (100,0%), decît la pacienții cu stadiul II

(54,6%) al LNHPG.

Studierea rezultatelor tratamentului la distanță ne-a arătat că supraviețuirea generală peste

5 ani a pacienților cu LNHPG a fost mult mai mare în stadiile locale și a constituit 84,0%, spre

deosebire de stadiile generalizate (39,1 %).

Am observat, că rezultatele pe termen lung ale tratamentului, diferă, în funcție de gradul

de răspîndire a procesului neoplazic, chiar și în stadiile locale. Astfel, supraviețuirea generală

peste 5 ani a fost mai înaltă la pacienții cu stadiul I (100,0%), decît la pacienții cu stadiul II

(54,6%) al LNHPG.

Concluzii

LNHPG mai frecvent s-au dezvoltat la persoanele cu vîrsta de 40-59 ani (51,2%), cu o

scădere a frecvenței lor după vîrsta de peste 60 de ani (35,2%). Rar, LNHPG au fost

diagnosticate la pacienții cu vîrsta de 19-39 ani (13,6%).

În LNHPG preponderent s-au dezvoltat variantele morfologice agresive (87,5%);

Semnele clinice ale LNHPG sunt nespecifice. Simptomele de intoxicare generală au fost

constatate mai frecvent la pacienții cu LNHPG agresive și cu stadiul IV de extindere a

maladiei, și s-au manifestat preponderent prin pierdere ponderală. Localizarea predilectă

a LNHPG, indiferent de varianta morfologică, a fost la nivelul corpului gastric (68,2%);

Independent de varianta morfologică și vîrstă, la etapa inițială, LNHPG s-au răspîndit în

ganglionii limfatici abdominali;

Metastaze extranodale au avut loc preponderent în ficat, splină, diverse porțiuni ale

tractului gastro-intestinal. O particularitate a LNHPG este lipsa determinărilor în măduva

osoasă și sistemul nervos central;

Eficacitatea tratamentului LNHPG a fost mai înaltă în stadiile locale, iar metoda

optimală a fost tratamentul combinat:Chir + PChT + RT;

Bibliografie

1. Binn M., Ruskoné-Fourmestraux A., Lepage E., et al. Surgical resection plus chemotherapy

versus c hemotherapy alone: comparison of two strategies to treat diffuse large B-cell gastric

lymphoma. Ann Oncol 2003; 14: 1751-1757.

2. Cogliatti S.B., Schmid U., Schumacher U., Eckert F., Hansmann M.L., Hedderich J., et

al. Primary B-cell gastric lymphoma: a clinicopathological study of 145

patients. Gastroenterology,1991; 101: 1159–70.

3. Delia Mut Popescu. Limfoamele Maligne. Hematologie Clinică, Editura Medicală,

București,2000,Ediția II, Capitolul 10,p.189-1225.

4. Fischbach W., Dragosics B., Kolve-Goebeler M.E.,et al. Primary gastric B-cell lymphoma:

results of a prospective multicenter study. The German–Austrian Gastrointestinal Lymphoma

Study Group. Gastroenterology2000; 119: 1191–1202.

309

5. Haim N., Leviov M., Ben-Arieh Y., Epelbaum R., Freidin N., Reshef R., et al. Intermediate

and high-grade gastric non-Hodgkin's lymphoma: a prospective study of non-surgical

treatment with primary chemotherapy, with or without radiotherapy. Leuk

Lymphoma 1995; 17: 321–6.

6. Isaacson P.G., Norton A.J. Malignant lymphoma of the gastrointestinal tract. In:

IsaacsonP.G., NortonA.J., editors. Extranodal lymphomas. Edinburgh: Churchill Livingstone,

1994: 15–65.

7. Karila –Cohen P.,Petit T.,Chosidow D.et Merran. Lymphome Gastrique.J Radiol 2005 ;

86 :295-8.

8. Koch P., del Valle F., Berdel W.E., Willich N.A., Reers B., Hiddemann W., Grothaus-Pinke

B. et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: II. Combined surgical and

conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma--results of the

prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001 Sep

15;19(18):3874-83.

9. Liu H., Hsu C., Chen C.L.,et al. Chemotherapy alone versus surgery followed by

chemotherapy for stage I/IIE large-cell lymphoma of the stomach. Am J Hematol2000;

10. Maor M.H., Velasquez W.S., Fuller L.M., Silvermintz K.B. Stomach conservation in stage

IE and IIE gastric non-Hodgkin's lymphoma.J Clin Oncol 1990; 8: 266-71.

11. Radaskiewicz T., Dragosics B., Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of the

mucosa associated lymphoid tissue: factors relevant to

prognosis. Gastroenterology 1992; 102: 1628–38.

12. Raderer M., Valencak J., Osterreicher C., et al. Chemotherapy for the treatment of patients

with primary high grade gastric B-cell lymphoma of modified Ann Arbor Stages IE and

IIE. Cancer2000; 88: 1979–1985.

13. Robu Maria. Limfoamele Nehodgkiniene.Chișinău,2003.

14. Sam S. Yoon, Daniel G. Coit, Carol S. Portlock, and Martin S. Karpeh. The Diminishing

Role of Surgery in the Treatment of Gastric Lymphoma, Ann Surg. 2004 July; 240(1): 28–

37.

15. Tondini C., Balzarotti M., Santoro A., et al. Initial chemotherapy for primary resectable

large-cell lymphoma of the stomach. Ann Oncol1997; 8: 497–499.

ASPECTELE CLINICE ŞI DE TRATAMENT ALE PURPUREI

TROMBOCITOPENICE IDIOPATICE

Larisa Musteaţă, Ion Corcimaru, Maria Robu, Vasile Musteaţă,

Elena Oleinicova, Sanda Buruiană, Oxana Avram

Catedra Hematologie şi Oncologie a U.S.M.F. „N. Testemiţanu”

(şeful catedrei – prof. univ., dr.hab.şt.med. I. Corcimaru),

IMSP Institutul Oncologic (director – prof., dr.hab.şt.med. V. Cernat)

Summary

Clinical and management aspects of the idiopathic thrombocytopenic purpura

The aspects of the clinical evolution, diagnosis and treatment of the idiopathic

thrombocytopenic purpura were studied in 50 patients. It has been established that the disease

developed mostly in young females. The hemorrhagic syndrome had the microcirculatory

petechial-echymotic pattern. Although the direct clinico-hematologic response to the treatment

with corticosteroid hormones was registered in 86% of patients, in all cases the platelets count

decreased within the next 3 – 5 months up to the initial values. Splenectomy allowed to

аchieve the recovery in 84% of patients.

310

Rezumat

Particularităţile evoluţiei clinice, diagnosticului şi tratamentului purpurei

trombocitopenice idiopatice au fost studiate la 50 pacienţi. A fost stabilit că maladia mai frecvent

s-a dezvoltat la femei de vîrstă tînără. Sindromul hemoragic trombocitopenic a avut un caracter

microcirculator peteşial-echimatos. Deşi răspunsul clinico-hematologic nemijlocit la tratamentul

cu corticosteroizi a fost înregistrat la 86% de pacienţi, în toate cazurile peste 3 – 5 luni numărul

trombocitar a scăzut pînă la valorile iniţiale. Splenectomia a permis de a obţine vindecare la 84%

de pacienţi.

Actualitatea

Purpura trombocitopenică idiopatică (sinonim: trombocitopenia autoimună idiopatică)

reprezintă una din diateze hemoragice, caracterizată prin tipul microcirculator (petechial-

echimotic) de sîngerare, trombocitopenia izolată (sub 150 x 109/l), numărul normal sau majorat

de megacariocite în măduva osoasă fără splenomegalie sau vre-o maladie de bază (1,3,4).

Patologia respectivă cuprinde peste 40% de cazuri din totalitatea diatezelor hemoragice, care se

întîlnesc în practica hematologică (2,3). Este cunoscut faptul că trombocitopenia autoimună

idiopatică mai frecvent se dezvoltă la femei de vîrstă tînără (1,3-5). Creşterea morbidităţii prin

purpura trombocitopenică idiopatică şi majorarea numărului de bolnavi cu forma cronică a

maladiei în ultimul deceniu, recidivarea frecventă a purpurei, care duce la limitarea capacităţii de

muncă, a servit motiv întemeiat pentru studierea acestei patologii.

Scopul cercetării curente a fost studierea particularităţilor evoluţiei clinice, metodelor de

diagnostic şi tratament al purpurei trombocitopenice idiopatice.

Material şi metode

Particularităţile evoluţiei clinice, diagnosticului şi tratamentului purpurei

trombocitopenice idiopatice sunt studiate la 50 pacienţi, care s-au aflat la evidenţa Centrului

Hematologic al IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 1977 – 2011. Diagnosticul clinic în

toate cazurile a fost confirmat prin analiza generală a sîngelui periferic cu calcularea numărului

trombocitar şi reticulocitar, puncţia sternală cu mielogramă şi examenul ultrasonografic al

organelor abdominale. În studiu au fost încluşi pacienţii cu trombocitopenie, care nu s-a

dezvoltat ca consecinţa altor maladii.

Rezultate şi discuţii

Vîrsta pacienţilor, înrolaţi în studiu, a variat între 18 – 82 ani (mediana vîrstei – 36,5

ani). Repartizarea bolnavilor după vîrstă este prezentată în tab. 1.

Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor cu purpura trombocitopenică idiopatică după vîrstă

Vîrsta (ani) 18 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 82

Numărul de

bolnavi, abs. (%) 29 (58) 8 (16) 4 (8) 4 (8) 4 (8) 1 (2)

Studierea componenţei vîrstnice a bolnavilor a relevat predominarea persoanelor de vîrstă

tînără. Debutul maladiei în celelalte grupe de vîrstă a fost observat rar.

311

Purpura trombocitopenică idiopatică mai frecvent a fost diagnosticată la femei (40

persoane sau 80%). Bărbaţi au fost numai 10 (20%).

Durata bolii de la momentul apariţiei primelor simptoame clinice pînă la adresarea

pacienţilor la medic de familie a variat între 2 săptămîni – 5 luni., constituind în mediu 4

săptămîni. Datele obţinute atestă un debut lent, prolongat al trombocitopeniei autoimune

idiopatice.

Cercetarea particularităţilor evoluţiei clinice a purpurei trombocitopenice idiopatice a

demonstrat că patologia respectivă s-a dezvoltat fără vre-o conexiune evidentă cu careva maladii

antecedente. Sindromul hemoragic trombocitopenic la majoritatea covârşitoare de pacienţi s-a

caracterizat prin apariţia peteşiilor şi echimozelor în piele (tab. 2).

Tabelul 2. Particularităţile sindromului hemoragic în purpura trombocitopenică idiopatică

Hemoragiile cutanate sub formă de echimoze au fost localizate pe mîni şi picioare, corp

(în special pe partea anterioară). Erupţiile peteşiale mai frecvent se plasau pe gambele şi

coapsele pacienţilor. La 32 (64%) bolnavi de rînd cu erupţiile peteşial-echimatoase în piele, au

fost observate gingivoragiile. Epistaxisul a complicat evoluţia bolii la 27 (54%) pacienţi.

Meno-, metroragiile au avut loc în 8 (16%) cazuri. La 2 (4%) bolnavi a fost diagnosticată

apoplexia ovariană cu hemoragia intraabdominală. Pacientele au fost supuse intervenţiei

chirurgicale urgente în secţiile ginecologice ale spitalelor raionale.

La 17 (34%) bolnavi conţinutul hemoglobinei în analiza generală a sîngelui a variat

între 120 – 140 g/l, la ceilalţi 33 (66%) nivelul hemoglobinei a constituit 70 – 115 g/l.

Numărul de reticulocite s-a aflat în limitele normei (2 – 20%o), ce a exclus prezenţa

sindromului Fisher-Evans. Studierea valorilor fierului seric şi a feritinei a confirmat caracterul

fierodeficitar al anemiilor pe fundal de meno-, metroragii şi epistaxis profuz. Numărul

leucocitar a oscilat între 4,0 – 9,0 x 109/l.

Numărul trombocitar în frotiul sîngelui periferic în toate cazurile a fost scăzut. Din ei la

17 (34%) pacienţi trombocitele au variat între 10 – 54 x 109/l. La ceilalţi 33 (66%) bolnavi

cantitatea trombocitelor a fost diminuată pînă la solitare în preparat. Mielograma prin puncţie

sternală a fost studiată la 50 pacienţi. În măduva osoasă au constatat majorarea numărului de

megacariocite, cantitatea trombocitelor în jurul lor a fost brusc scăzută, iar la 15 bolnavi

trombocitele nu au fost depistate.

Caracteristica sindromului hemoragic Numărul de bolnavi

Abs. %

Erupţiile peteşial-echimatoase în piele 46 92

Gingivoragiile 32 64

Epistaxisul 27 54

Meno-, metroragiile 8 16

Apoplexia ovariană cu hemoragia

intraabdominală 2 4

Total: 50 100

312

Studierea indicilor coagulogramei (timpul tromboplastinei parţial activate, testul de

autocoagulare, timpul trombinei şi timpul protrombinei) a demonstrat valorile lor normale.

Timpul de coagulare după Lee-White a oscilat între 6 – 9 minute.

Tratamentul pacienţilor cu purpura trombocitopenică idiopatică a fost efectuat în

staţionarul hematologic al IMSP Institutul Oncologic, începînd cu administrarea prednisolonei

în doza medie de 1 mg/kg în 24 ore. În 10 (20%) cazuri cu sindromul hemoragic pronunţat şi

localizarea echimozelor pe faţă, în mucoasele cavităţii bucale, partea superioară a toracelui

doza de prednisolon a fost mărită pînă la 90 – 120 mg în 24 ore. Efectul terapeutic a fost

observat în decurs de primele 3 – 5 zile ale tratamentului. Clinic s-a stopat sindromul

hemoragic. Peste 2 – 3 săptămîni la 43 (86%) bolnavi numărul trombocitar a crescut pînă la

normă (150 – 400 x 109/l). La ceilalţi 7 (14%) pacienţi cantitatea trombocitelor a variat între 50

– 120 x 109/l. La normalizarea nivelului de trombocite în sîngele periferic doza de prednisolon

a fost treptat scăzută în decurs de 1 – 2 luni pînă la suspendarea completă. Cura de tratament

cu prednisolon a constituit în mediu 3 – 4 luni.

Supravegherea ulterioară a bolnavilor a arătat că pe măsura suspendării hormonilor

glucocorticosteroizi în toate 50 cazuri a reapărut sindromul hemoragic de tip peteşial-

echimatos. Peste 3 – 5 luni nivelul trombocitelor treptat a scăzut pînă la valorile iniţiale.

Luînd în consideraţie efectul instabil al tratamentului cu hormonii glucocorticosteroizi,

toţi pacienţii au fost supuşi splenectomiei. Splenectomia a fost efectuată pe fundal de medicaţie

cu prednisolon. Extirparea splinei a contribuit la vindecare în 42 (84%) cazuri. În apropiate 8 –

14 zile numărul trombocitar a constituit 150 – 400 x 109/l. La ceilalţi 8 (16%) bolnavi pe

măsura suspendării hormonilor glucocorticosteroizi în apropiate 2 – 3 luni după intervenţia

chirurgicală numărul de trombocite treptat a scăzut pînă la 50 – 17 x 109/l, din ei la 4 (8%) –

pînă la solitare în frotiul sangvin.

Durata supravegherii ulterioare după bolnavi variază între 3 luni – 33 ani, constituind la

30 din ei peste 10 ani.

În paralel cu hormonii glucocorticosteroizi pacienţii în legătură cu sindromul hemoragic

au urmat preoperator medicaţie cu adroxon, dicinon, ascorutin, acidul aminocaproic şi într-o

serie de cazuri – estrogeni.

Splenectomia în managementul purpurei trombocitopenice idiopatice s-a recomandat ca

metoda curativă de elecţie.

Concluzii

1. Purpura trombocitopenică idiopatică mai frecvent se dezvoltă la persoanele de vîrstă

tînără. Predomină pacienţii de sex feminin. Sindromul hemoragic poartă un caracter

microcirculator peteşial-echimatos.

2. Simptomul hematologic principal serveşte trombocitopenia izolată de diferit grad de

rînd cu numărul normal sau majorat de megacariocite în mielogramă. Necătînd la

expresivitatea manifestărilor hemoragice, indicii coagulogramei au fost în limitele

normei.

3. Tratamentul cu hormonii glucocorticosteroizi contribuie la normalizarea numărului de

trombocite la nu mai mult de 86% de pacienţi. Răspunsul la acest tratament este instabil

şi peste 3 – 5 luni numărul trombocitar scade pînă la nivelul iniţial.

4. Splenectomia permite de a obţine vindecare la 84% de bolnavi. Studierea rezultatelor

la distanţă ale intervenţiei chirurgicale nu a relevat recidiva maladiei.

Bibliografie

1. Coliţa D., Coliţa A., Purpure trombocitopenice imunologice. In: Radu Păun “Tratat de

medicină internă. Hematologie, Partea a II-a”. Bucureşti: «Editura medicală», 1999: 725 – 752.

313

2. Schwartz J., Leber M.D., Gillis S. et al., Long-term follow-up after splenectomy performed

for immune thrombocytopenic purpura. Am. J. Hematol., 2003; 72 (2): 94 – 98.

3. Sathar Jameela, Soo Thian Lian, Goh Aisim et al., Management of Immune Thrombocytopenic

Purpura. In: Ministry of Health Malaysia. Clinical Practice Guidelines, 2006: 1 – 33.

4. Баркаган З., Тромбоцитопении. In: Баркаган З. Геморрагические заболевания и

синдромы. Москва: «Медицина», 1988: 68 – 95.

5. Баркаган З., Патология тромбоцитарного гемостаза. In: Воробьёв А.И. Руководство

по гематологии. Москва: «Ньюдиамед», 2005; 3: 68 – 95.

CARACTERISTICA SINDROMULUI DE DIFERENŢIERE ÎN TRATAMENTUL

PACIENŢILOR CU LEUCEMIE ACUTĂ PROMIELOCITARĂ

Valentina Gladîş, Ion Corcimaru, Maria Robu, Iurie Chelea, Irina Plaschevici

Catedra Hematologie şi Oncologie a USMF „ N.Testemiţanu”, Institutul Oncologic

Summary

Characteristics differentiation syndrome in treatment

of patients with acute promyelocytic leukemia

It was examined clinical features, incidence and prognostic factors of differentiation

syndrome (DS) in induction therapy in 83 patients with acute promyelocytic leukemia with age

from 5 to 71 years ( female-55, male-28). Severe DS was registered in 9 (10,8%) patients,

moderate DS - 23 (27,7%) cases. In most causes (71,9%) there were registered late DS. WBC

count greater than 5,0x109/l was appeared as unfavorable factor of developing DS.

Key words: . differentiation syndrome, acute promyelocytic leukemia.

Rezumat

A fost studiată caracteristica clinică, frecvenţa şi factorii prognostici a sindromului de

diferenţiere ( SD) în perioada de inducere a remisiunii la 83 pacienţi cu leucemie acută

promielocitară în vîrsta de la 5 pînă la 71 ani ( femei-55, bărbaţi-28). La 32 ( 38,5%) patienţi s-a

dezvoltat SD. Forma gravă a SD a fost înregistrată la 9 (10,8%) bolnavi, forma de gravitate

medie –în 23 ( 27,7%) cazuri. În majoritatea cazurilor (71,9%) s-a inregistrat SD tardiv.

Numărul de leucocite mai mare de 5,0x 10 9/l constituie un factor prognostic nefavorabil pentru

dezvoltarea SD.

Cuvinte chee : sindrom de diferenţiere, leucemie acută promielocitară.

Actualitatea

Sindromul de diferenţiere (SD) cunoscut anterior ca sindromul acidului all-trans-retinoic

(ATRA) este una din cele mai periculoase complicaţii a tratamentului în leucemia acută

promielocitară ( LAP) (1,4,7,8,11). Conform datelor literaturii acest sindrom se caracterizează

prin febră,perdere ponderală, edeme periferice, dispnee, infiltrare interstiţială a ţesutului

pulmonar, hipotonie, insuficienţa renală acută (3,4,6,7,11). La prezenţa a patru şi mai mult din

semnele enumerate se determină forma gravă, 2-3 simptome – forma de gravitate medie a SD .

În funcţie de perioada apariţiei a SD pe fondalul tratamentului se împarte în perioada precoce

(pînă la 7 zile) şi tardivă ( mai mult de 7 zile) (1,4,6,8). SD se poate dezvolta în 2-27%

cazuri(1,5,6,8,9,11). Aceste variaţii largi posibil sunt cauzate de diagnosticarea încorectă.

Letalitatea în perioada înducerii remisiunii mai frecvent are loc în forma gravă decît în forma de

gravitate medie a SD sau fără acest sindrom ( 26%, 6% şi 7% respectiv) ( 4).

Unii autori menţionează că dezvoltarea formei grave a SD corelează cu riscul de apariţie

a recidivelor şi scaderea supravieţuirii (4,7).

314

Este cunoscut că unicul factor prognostic nefavorabil de dezvoltare a SD este nivelul

primar al leucocitelor mai mult de 10.0x10 9/l pentru forma de gravitate medie şi mai mult de

5,0x109/l pentru forma gravă (1,2,4,7 ).

Metoda principală de tratament a SD este administrarea intravenoasă de dexametazon cîte

10 mg x 2 ori în zi la apariţia primelor simptome a SD. Tratamentul se efectuează pînă la

dispariţia tuturor semnelor SD. În formele grave temporar se anulează ATRA(1,2,6,8,10,11).

Scopul

Studierea frecvenţei, caracteristicii clinice a SD în perioada de inducere a remisiunii în

tratamentul LAP.

Material şi metode

Studiul curent a înrolat 83 pacienţi cu LAP în vîrstă de la 5 pînă la 71 ani ( femei -55,

bărbaţi – 28).

Diagnosticul în toate cazurile a fost confirmat prin cercetarea punctatului medular în care

celulele blastice au constituit mai mult de 20%.

Tratamentul de inducere a remisiunii a fost efectuat cu ATRA la 33 bolnavi, ATRA în

combinaţie cu polichimioterapie ( PChT) după schemele „5+2” sau „7+3” – la 50 pacienţi.

În cazurile cu obţinere a remisiunii complete s-au administrat cicluri de consolidare a

remisiunii după aceleaşi scheme de PChT + ATRA. Ulterior s-a aplicat tratament de menţinere

cu cicluri de PChT după schemele „ 7+3” pe fondal de ATRA în decurs de 3 ani.

Rezultate şi discuţii

În perioada de inducere a remisiunii pe fondalul tratamentului efectuat SD s-a dezvoltat la

32 din 83 bolnavi (38,5%).

Repartizarea pacienţilor cu SD în funcţie de gradul de gravitate a arătat că mai frecvent s-

a dezvoltat SD de gravitate medie ( 71,9%) (tab.1)

Tabelul 1

Distribuirea pacienţilor cu SD în perioada tratamentului de inducere

a remisiunii în funcţie de gradul de gravitate

Forma SD conform

gradului de gravitate

Numărul de bolnavi cu SD

abs. %

Gravă 9 28,1

Medie 23 71,9

În total 32 100

Stiudierea perioadei de apariţie a SD îndică că la majoritatea pacienţilor SD s-a dezvoltat

în perioada tardivă, după 12 zile de la începutul tratamentului ( tab.2).

Tabelul 2

Distribuirea pacienţilor în funcţie de gradul de gravitate şi perioada de dezvoltare a SD

Forma SD conform

gradului de gravitate

Numărul de

bolnavi cu

SD

Perioada de apariţie a SD

precoce tardivă

abs. % abs. %

Gravă 9 1 11,1 8 88,9

Medie 23 8 34,8 15 65,2

În total 32 9 28,1 23 71,9

315

SD de gravitate medie la 34,8% bolnavi a apărut în prima săptămînă incepînd cu a trea

zi, la 30,5% - în a doua săptămînă, la 21,7% - la a trea săptămînă şi la 13,0% - la a patra

săptămînă. Forma gravă a SD la majoritatea pacienţilor ( 88,9%) a fost înregistrată în a trea şi a

patra săptămînă ( 55,6% şi 33,3% respectiv). În prima săptămînă SD grav s-a dezvoltat doar la

11,1% bolnavi, iar în a doua săptămînă nu a avut loc nici într-un caz ( figura 1)

3-7 zi 8-14 zi 15-20 zi 22-28 zi

SD forma medie

SD forma gravă

Figura 1. Distribuirea pacienţilor cu SD în fincţie de perioada de apariţie a lui

Deci forma medie a SD s-a dezvoltat preponderent în primele două săptămîni cu o

scădere ulterioară, iar apariţia SD grav a avut loc mai tardiv - în a trea şi a patra săptămînă.

La studierea corelării dezvoltări SD cu nimărul de leucocite s-a observat că la pacienţii

cu leucocitele mai mult de 5,0x109/l SD s-a înregistrat în 58,3% cazuri dintre care forma gravă şi

medie cu aceiaşi frecvenţă (50,0%). La bolnavii cu leucocitele mai mult de 10,0x109/l SD a

apărut în 37,5% cazuri, majoritatea din ele (66,7%) în forma gravă şi doar 33,3% - în forma

medie.

Se poate de menţionat că SD s-a dezvoltat mai frecvent la pacienţii cu leucocitele mai

mult de 5,0x109/l, însă forma grava a SD a fost înregistrată mai des în cazurile cu leucocitele mai

mult de 10,0x109/l.

Analiza dezvoltării recidivelor în funcţie de prezenta SD a aratat că procentul recidivelor

a fost mai ridicat la pacienţii fără SD (76,6%) spre deosebire de bolnavii cu SD (34,4%). Deci

lipsa SD se poate considera ca un factor de risc pentru apariţia recidivelor.

Efectuarea tratamentului cu dexametazon a jugulat SD forma medie în toate cazurile

(100%). Însă în forma gravă a fost posibil de jugulat SD doar la 2 bolnavi, la 78,8% pacienţi SD

a fost cauza decesului ( tab.3).

Tabelul 3

Letalitatea pacienţilor cu SD în LAP în funcţie de gradul de gravitate a SD

Forma SD conform

gradului de gravitate

Numărul de

bolnavi cu SD

Letalitatea

abs. %

Medie 23 - -

Gravă 9 7 78,7

În total 32 7 21,8

Deci forma gravă a SD posibil necesită un tratamentul mai întensiv decît forma media.

Concluzii 1. În perioada de inducere a remisiunii pe fondalul tratamentului efectuat SD s-a dezvoltat la

32 (38,5%) bolnavi cu LAP, dintre care mai frecvent - SD de gravitate medie (71,9%).

316

2. La pacienţii cu LAP SD forma medie s-a dezvoltat preponderent în primele 2 săptămîni ale

tratamentului de inducere a remisiunii; forma gravă – în a trea şi a patra săptămînă.

3. Numărul iniţial al leucocitelor mai mare de 5,0x109/l poate fi considerat ca un factor de risc

de dezvoltare a SD.

4. Procentul recidivelor a fost mai înalt la pacienţii fără SD (76,6%) spre deosebire de bolnavii

la care în perioada de inducere a remisiunii s-a dezvoltat SD (34,4%).

Bibliografie

1. Ades L., Guerci A., Raffoux E. et al. Very long-term outcome of acute promyelocytic

leukemia after treatment with all-trans retinoic acid and chemotherapy: the European ALP

Group experoience.// Blood,2010.- v.115.№9. –p.1690-1696.

2. Avvisati G., Lo-Coco F., Paoloni P. et al. AIDA 0493 protocol for newly diagnosed acute

promyelocytic leukemia: very long-term rezults and role of maintenance.//Blood,2011.-v.117.

№6.p.4716-4725.

3. Breccia M., Mazzarella L., Bagbardi V., et al. Increased BMI correlates with higher risk of

disease relapse and differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia

treated with the AIDA protocols.// Bllod,2012.-v.119.-p.49-54.

4. De Botton S.,Dombert H.,Sanz M.,et al. Incidence, clinical features, and outcome of all-trans-

retinoid acid syndromes in 413 cases of newly diagnosed acute promyelocytic

leukemia.//Blood, 1998.-v.92.-p.2712-2718.

5. De Botton S., Chevret S., Coiteux V., et al. Early onset of chemotherapy can reduce the

incidence of ATRA syndrome in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) with

low white blood cell counts: results from APL 93 trial.// Leukemia,2003.-v.17.-p.339-342.

6. De la Serna J., Montesinos P., Vellenga E.,et al. Causes and prognostic factors of remission

induction failire in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic

acid and idarubicin.//Blood,2008.-v.111,p.3395-3402.

7. Frankel SR., Eardley A.,Lauwers G., Weiss M., Warrell R.The „retinoic acid syndrome” in

acute promyelocytic leukemia.//Ann Intem Med.,1992.-v.117.-p.292-296.

8. Montesinos P., Bergua J.,Vellenga E., et al. Differentiation syndrome in patients with acute

promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy:

characteristics,outcome, and prognostic factors.//Blood,2009.-v.113.-p.775-784.

9. Park JH., Qiao B., Panageas K,et al. Early death rate in acute promyelocytic leukemia high

despite all-trans retinoic acid.// Blood,2011.-v.118.p.1248-1254.

10. Sanz MA., Lo Coco F., Martin G., et al. Difinision of relapse risk and role of non-

anthtacicline drugs for consolidasion in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint

study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups.//Blood,200.-v.96,p.1247-1253.

11. Tallman MS., Andersen JW., Schiffer CA. et al. Clinical description of 44 patients with

acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid sindrome// Blood,200.-

v.95,p.90-95.

317

FACTORII DE PROGNOSTIC ÎN LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ

Vasile Musteaţă

Catedra Hematologie şi Oncologie a U.S.M.F. „N. Testemiţanu”

(şeful catedrei – prof. univ., dr.hab.şt.med. I. Corcimaru),

IMSP Institutul Oncologic (director – prof., dr.hab.şt.med. V. Cernat),

Şcoala de Management în Sănătatea Publică (director – conf. univ., dr.şt.med. O. Lozan),

Summary

Prognostic factors in chronic myeloid leukemia

The current study enrolled 125 patients with chronic myeloid leukemia (CML), who

had been followed up and treated at the Institute of Oncology in 2005 - 2011. The diagnosis

was established in the late chronic phase in 113 (90.4 ± 2.32%) cases and in the accelerated

phase in 12 (9.6 ± 2.02%) cases. The severity of the disease and the limited life expectation were

proved by the relatively low values of the overall survival: 3- and 5-year survival made up

57.5% şi 36.5%, respectively. In the GIPAP affiliated investigational batch the one-year, 2- and

3-year survival rates constituted 97%, 78% şi 62%, respectively, and turned to be superior to those

in the investigational batch without imatinib mesylate treatment.The median longevity (61.65 ±

4.81 years) proved to be much higher (P < 0.05) in the age group of 40 – 49 years. The

masculine gender, the diagnosis assertion within 2 and more months after the onset of CML and

the ECOG-WHO score of 2 – 3 points after the induction chemotherapy may be considered as

unfavorable prognostic factors.

Rezumat

În studiu sunt înrolaţi 125 bolnavi de leucemie mieloidă cronică (LMC), aflaţi la evidenţă

şi tratament în IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 2005 – 2011. Diagnosticul a fost

stabilit în faza cronică tardivă în 113 (90,4 ± 2,32%) cazuri, în faza de accelerare şi acută – în 12

(9,6 ± 2,02%) cazuri. Severitatea maladiei şi, respectiv, speranţa la viaţa limitată se confirmă

prin indicii relativi scăzuţi ai supravieţuirii generale a bolnavilor: supravieţuirea generală peste 3

şi 5 ani s-a cifrat corespunzător la 57,5% şi 36,5%. Indicii supravieţuirii în sublotul

investigaţional afiliat de GIPAP peste 1 an, 2 şi 3 ani au constituit respectiv 97%, 78% şi 62%,

fiind net superiori în raport cu sublotul investigaţional fără tratamentul cu imatinib mesylate (P <

0,05). Media longevităţii (61,65 ± 4,81 ani) s-a dovedit a fi semnificativ mai mare (P < 0,05) în

grupul de vârstă 40 – 49 ani. Sexul masculin, stabilirea diagnosticului în perioada de peste 2 luni

de la debutul LMC, precum şi scorul ECOG-WHO 2 – 3 după chimioterapie de inducţie pot fi

considerate ca factori de prognostic nefavorabil

Actualitatea

Leucemia mieloidă cronică (LMC) constituie un proces neoplazic clonal al sistemului

hematopoietic, care rezultă din transformarea malignă a celulei stem, cu menţinerea capacităţii

de diferenţiere către toate liniile celulare. Patologia se caracterizează în special prin

multiplicarea necontrolată a celulelor seriei mieloide, cu creşterea masei granulocitare totale şi

a celei circulante. Marcherul citogenetic al acestei leucemii cronice serveşte cromozomul

Philadelphia t(9;22), care se formează în urma translocaţiei reciproce a unei părţi de material

genetic dintre cromozomii 9 şi 22 [2,4,5,16,18,22]. Identificarea genei de fuziune BCR/ABL şi

a proteinei himerice p210 cu activitatea tirozinkinazică conturează LMC la nivel molecular

[2,4,22,23].

LMC prezintă o patologie oncologică relativ frecvent întîlnită în structura morbidităţii

prin hemoblastoze, cuprinzînd 15 – 20% din toate leucemiile la adulţi şi fiind una dintre cele

grave şi invalidizante maladii umane [2,3,4,6,14,15]. Studiul literaturii mondiale pe temă a

demonstrat că incidenţa LMC în Europa şi America de Nord poate varia între 0,6 – 2 cazuri la

318

100 000 de adulţi pe an [2,3,5,6,7,14,15,17,22]. În Republica Moldova morbiditatea de LMC se

cifrează la 0,6 cazuri la 100 000 de populaţie [5,12,13]. În România LMC are o incidenţă de 200

noi cazuri pe an [1,3,11]. Aproximativ 4600 cazuri noi de LMC au fost diagnosticate în anul

2004 în SUA, şi în 1570 cazuri a survenit decesul din cauza progresării procesului leucemic. În

România sunt afectaţi aproximativ 1500 de pacienţi, iar dintre aceştia aproximativ jumătate sunt

incluşi în tratamentul cu imatinib mesylate [1,11]. Aglomerări de cazuri sau particularităţi

geografice semnificative de răspîndire a acestei leucemii nu sunt înregistrate. Morbiditatea prin

LMC creşte cu vîrstă, cu incidenţa maximă cuprinsă între 25 – 50 de ani, ce denotă afectarea

preponderent a persoanelor apte de muncă. Sunt identificate 3 stadii clinico-evolutive ale LMC:

cronică, de accelerare şi acută [3,4,5,7,10,14,15,22,23]. În faza cronică oncopatologia respectivă

este asimptomatică în 15 – 40% de cazuri, fiind depistată ocazional prin analiza generală a

sîngelui (leucocitoză, devierea leucogramei în stânga) şi ultrasonografia abdominală

(splenomegalie), ce explică diagnosticarea ei preponderent tardivă. Tratamentul contemporan al

LMC cuprinde chimioterapie, imunoterapie, citochine şi transplant medular alogenic

[2,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,23].

Cauza LMC nu este bine cunoscută, ce induce dificultăţi de screening în această

oncopatologie. Iradierea (în special în doze mari) se consideră un factor etiologic favorizant.

Argumentele sunt de ordin statistic: incidenţa crescută la personalul medical din radioterapie /

radiologie care au activat fără protecţie adecvată, la pacienţii trataţi cu radioterapie şi în

populaţia din Hiroshima şi Nagasaki după explozia bombei atomice [3,6,7,15,17,21].

Printre problemele majore ale serviciului hematooncologic, înclusiv şi în domeniul

leucemiilor pot fi indicate depistarea preponderent tardivă, creşterea indicilor morbidităţii în

rîndul populaţiei apte de muncă, gradul sporit de invaliditate, mortalitatea relativ înaltă,

dezvoltarea insufucientă a serviciilor şi infrastructurii sociale de suport al bolnavilor . În pofida

progreselor esenţiale în crearea noilor agenţi chimioterapeutici, nu este elaborat algoritmul

eficient de conduită a bolnavilor în diferite faze ale LMC. Întîrzierea în administrarea

chimioterapiei „de ţintă” şi studierea insuficientă a factorilor de prognostic explică creşterea

cheltuielilor de conduită a pacienţilor, ce determină managementul deficitar al LMC.

Obiectivele

Identificarea şi evaluarea factorilor prognostici în LMC.

Material şi metode

Tipul de studiu preconizat este descriptiv (integral, selectiv), axat la identificarea şi

analiza factorilor ce duc la diagnosticarea tardivă şi defavorizează prognosticul LMC. În studiu

sunt înrolaţi 125 bolnavi cu diferite faze ale LMC, în vîrstă cuprinsă între 19 – 81 ani (media de

vârstă – 46,1 ± 2,13 ani), aflaţi la evidenţă şi tratament în IMSP Institutul Oncologic în perioada

de timp anterior menţionată. Tipul procesului mieloproliferativ cronic a fost identificat în

conformitate cu criteriile Clasificării Internaţionale a Tumorilor Ţesutului Hematopoietic şi

Limfoid propuse de O.M.S. în anul 2001 [20]. În toate cazurile diagnosticul a fost confirmat

prin examinările citologice şi citogenetice ale măduvei osoase şi sîngelui periferic. Rata celulelor

medulare pozitive la Ph cromozom a variat între 20 – 100%, fiind în majoritatea absolută de

cazuri (54 sau 72,7%) în peste 75% de elemente celulare ale măduvei osoase. Diagnosticul a

fost stabilit în faza cronică tardivă în 113 (90,4 ± 2,32%) cazuri, în faza de accelerare şi acută –

în 12 (9,6 ± 2,02%) cazuri. Majoritatea pacienţilor (74 sau 59,2%) au fost calificaţi şi aprobaţi

pentru Glivec® International Patient Assistance Program (GIPAP). GIPAP reprezintă unul dintre

cele mai generoase şi de lungă durată program în domeniul terapiei anti-cancer axat la asigurarea

tratamentului cu imatinib mesylate a pacienţilor cu procese neoplazice maligne [9,12,13,14,17].

În sublotul investigaţional din cadrul GIPAP stadiul cronic al LMC a fost diagnosticat în 65

(87,8%) cazuri, stadiul de accelerare şi cel acut (criza blastică) – în 9 (12,2%). Pacienţii

319

respectivi au fost supuşi medicaţiei cu imatinib mesylate [9,10,15]. În sublotul investigaţional

neinclus în GIPAP pacienţii au primit monochimioterapie cu Busulfan, Hidroxicarbamidă şi /

sau α-interferon în faza cronică, monochimioterapie cu Citarabină în faza de accelerare şi

polichimioterapie după diferite scheme în ceea acută, reieşind din tipul crizei blastice.

În calitate de metode de cercetare au servit: istorică, epidemiologică, statistica

decsriptivă, transfer de date, comparativă, grafică, analitică [19]. Metode de colectare a datelor

au fost: anchetarea, extragerea datelor din documentaţia medicală, datele statisticii oficiale. În

scopul evaluării factorilor, ce pot influenţa prognosticul in LMC, au fost studiati indicii

supravietuirii cu alcătuirea curbelor Kaplan-Meier [19].

Studiul prezentat a fost efectuat în ISMP Institutul Oncologic din Moldova în anul 2011.

Rezultate şi discuţii Am studiat longevitatea bolnavilor de LMC în funcţie de durata stabilirii diagnosticului

(Fig. 1).

5

10

12

6

2

5

4

5

4

1

2 22

3

4

2

3

11 1 1

2

1 11

2

1

0

2

4

6

8

10

12

14

1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani

0-2 luni 3-5 luni 6-8 luni 9-11 luni 12-14 luni

Figura 1. Longevitatea bolnavilor de LMC în funcţie de durata stabilirii

diagnosticului (luni)

S-a constatat că longevitatea pacienţilor este invers proporţională duratei de stabilire a

diagnosticului de LMC (coeficientul corelaţiei canonice fiind –0,003).

Am analizat repartizarea pacienţilor cu LMC în funcţie de restabilirea capacităţii de

muncă şi gradul de invalidizare, ce prezintă interes practic pentru Sănătate Publică (Tab. 1).

Rezultatele înregistrate denotă predominarea pînă la finisarea tratamentului de inducţie a

bolnavilor cu capacitatea de muncă total pierdută (57 sau 67,9 ± 5,10%) şi gradul 2 de

invalidizare (51 sau 60,7 ± 5,33%), ce caracterizează LMC ca o maladie invalidizantă.

Severitatea maladiei şi, respectiv, speranţa la viaţa limitată se confirmă prin indicii

relative scăzuţi ai supravieţuirii generale a bolnavilor de LMC (Fig. 2). Supravieţuirea generală

peste 3 şi 5 ani s-a cifrat corespunzător la 57,5% şi 36,5%.

320

Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor cu leucemie mieloidă cronică în funcţie de restabilirea

capacităţii de muncă şi gradul de invalidizare

Capacitatea

de muncă

Numărul de bolnavi Numărul de bolnavi invalidizaţi

conform gradului de invalidizare

abs. % 1 2 3

abs. % abs. % abs. %

Complet

restabilită 5 6,0 ± 2,58 – – – – – –

Temporar

pierdută 22 26,2 ± 4,80 –

–

–

–

–

–

Total pierdută 57 67,9 ± 5,10 4 4,8 ± 2,32 51 60,7 ± 5,33 2 2,4±

1,66

Total 84 100,0% 57 sau 67,9 ± 5,10%

Figura 2. Supravieţuirea generală a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică

Am cercetat indicii longevităţii pacienţilor cu LMC de la debutul maladiei în funcţie de

zona geografică de trai (Tab. 2).

321

Tabelul 2. Longevitatea bolnavilor de LMC în funcţie de zona geografică de trai (luni)

Zona geografică Limitele

longevităţii (luni) P ± ES% p

Nord 1 – 130 58,6 ± 5,74 < 0,05

Centru 6 – 164 50,2 ± 8,31 > 0,05

Est 13 – 131 53,7 ± 9,71 > 0,05

Sud 1 – 97 37,6 ± 7,08 < 0,05

Din rezultatele obţinute se poate constata că longevitatea bolnavilor de LMC din zona de

Nord al republicii este net superioară celei a bolnavilor cu locul de trai în raioanele sudice (p < 0,05).

A fost analizat impactul factorului de participare în GIPAP cu tratamentul cu Glivec®

asupra prognosticului la bolnavii de LMC (Fig. 3). Am constatat, că indicii supravieţuirii în

sublotul investigaţional afiliat de GIPAP peste 12, 24 şi 36 luni au constituit respectiv 97%, 78% şi

62%, fiind net superiori în raport cu sublotul investigaţional fără tratamentul cu imatinib mesylate

(P < 0,05).

Figura 3. Supravieţuirea generală a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie de

participare în GIPAP şi tratamentul cu imatinib mesylate

322

Figura 4. Supravieţuirea generală a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică

din populaţia urbană şi rurală

Am studiat indicii supravieţuirii pacienţior cu LMC în funcţie de sex. Diferenţa

semnificativă (P < 0,05) a indicilor de supravieţuire între bărbaţi (51%) şi femei (66%) s-a

înregistrat peste 36 luni, ce denotă sexul masculin ca factorul prognostic nefavorabil.

Diferenţa semnificativă a indicilor supravieţuirii între bolnavii de LMC din populaţia

urbană şi rurală nu s-a constatat (p > 0,05) (Fig. 4), ce poate fi explicată de prestarea serviciilor

diagnostice şi curative specializate în conformitate cu standardele unice într-o singură instituţie

medicală – IMSP Institutul Oncologic. Lipsa acestei diferenţe indică importanţa centralizării

serviciului hematologic în Republica Moldova în cadrul unui centru medical de performanţă.

A fost evaluată longevitatea bolnavilor de LMC în funcţie de vârstă, în care s-a

diagnosticat maladia respectivă (Fig. 5).

43,1349,67

61,65

51,5046,00 43,14

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste 70

Figura 5. Longevitatea bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie

de vârsta stabilirii diagnosticului

Media longevităţii (61,65 ± 4,81 ani) s-a dovedit a fi semnificativ mai mare (p< 0,05) în

grupul de vârstă 40 – 49 ani. Longevitatea scăzută s-a înregistrat la bolnavii din grupurile de

323

vârstă 20 – 29 ani (43,13 ± 2,80 ani) şi peste 70 ani (43,14 ± 3,92 ani). Datele înregistrate permit

de a considera apartenenţa acestor grupuri de vârstă ca factor prognostic nefavorabil.

Pentru Sănătatea Publică de importanţă practică majoră se poate considera posibilitatea

reabilitării fizice şi psihice a bolnavilor de LMC pe fond şi după tratamentul chimioterapeutic, cu

reîncadrarea lor ulterioară în viaţa socială şi în câmpul muncii. Reabilitarea fizică este reflectată

de indicatorii statutului somatic al bolnavilor oncologici în conformitate cu criteriile ECOG-

WHO [28,89,95]. Am evaluat statusul somatic al pacienţilor cu LMC pînă şi după tratamentul în

funcţie de opţiunile curative disponibile, în special ce se referă la medicaţie cu imatinib mesylate

în cadrul GIPAP (Tab. 3).

Tabelul 3. Impactul programului GIPAP asupra reabilitării fizice a bolnavilor de leucemie

mieloidă cronică reflectate de statutul somatic conformitate cu criteriile ECOG-WHO

Din datele prezentate în tabel rezultă că în raport cu managementul convenţional

înrolarea bolnavilor de LMC în GIPAP şi efectuarea medicaţiei cu imatinib mesylate a ameliorat

semnificativ (p < 0,001) statusul somatic (limitele scorului 0 – 2, P ± ES% = 0,25 ± 0,06).

Reabilitarea fizică a pacienţilor şi, prin urmare, ameliorarea calităţii vieţii au permis continuarea

sau reluarea activităţilor profesionale la cei plasaţi în cîmpul muncii.

Am analizat longevitatea pacienţilor cu LMC în funcţie de scorul ECOG-WHO obţinut

pe fond de tratamentul chimioterapeutic (Tab. 4).

Tabelul 4. Longevitatea bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie de

scorul ECOG-WHO obţinut pe fond de tratament

Scorul ECOG-WHO Limitele longevităţii, luni P ± ES%, luni

0 4 – 162 51,6 ± 4,63

1 9 – 156 46,2 ± 8,92

2 1 – 66 31,8 ± 11,62

3 2 – 43 26,5 ± 16,50

Rezultatele obţinute indică longevitatea crescută la pacienţii cu ameliorarea considerabilă

a statusului somatic (P ± ES% = 46,2 ± 8,92 luni) sau reabilitarea fizică completă (P ± ES% =

51,6 ± 4,63 luni) obţinută pe fond de chimioterapie, ce sugerează necesitatea imperioasă în

tratament axat la vindecare şi restabilirea capacităţii de muncă.

Anchetarea pacienţilor a permis de a identifica unele lacune în acordarea asistenţei

medicale la diferite nivele (Tab. 5).

Programul

de

management

Numărul de

bolnavi

Statusul somatic

P Până la tratament După tratament

abs. % Limitele

scorului P ± ES%

Limitele

scorului P ± ES%

GIPAP

64

76,2 1 - 3 1,7 ± 0,08 0 - 2 0,25 ± 0,06 < 0,01

Chimioterapia

convenţională

20

23,8 1 - 3 2,1 ± 0,16 0 - 3 1,1 ± 0,22 < 0,01

324

Tabelul 5. Lacunele identificate în acordarea asistenţei medicale

în Republica Moldova

Lacuna

Numărul

total de

cazuri

Numărul de

cazuri de

manifestare

Coeficientul

corelaţiei

canonice

Ierarhi-

zarea

abs.

%

Efectuarea neregulată a analizei generale

a sângelui la adresare în instituţiile

asistenţei medicale primare

84 36 42,9 0,400 1

Interpretare incorectă a analizei generale

a sângelui la adresare în instituţiile

asistenţei medicale primare sau

spitaliceşti

84 32 38,1 0,354 2

Calitatea scăzută de efectuare a analizei

generale a sângelui la adresare în

instituţiile asistenţei medicale primare

sau spitaliceşti

84 11 13,1 0,277 3

Înscrierile în liste de aşteptare pentru

efectuarea analizei generale a sângelui şi

a examinărilor imagistice la adresare în

instituţiile asistenţei medicale primare

84 6 7,1 0,237 4

Examinările clinice, imagistice şi

hematologice incomplete la adresare în

instituţiile asistenţei medicale

specializate de ambulator şi a celei

spitaliceşti pînă la trimitere în IMSP

Institutul Oncologic

84 6 7,1 0,237 4

Adresabilitatea joasa a populaţiei la

medic de familie (odată în 1,5 – 2 ani)

84

44

52,4

0,117

5

Din tabelul prezentat rezultă, că cele mai des menţionate lacune (13,1 – 42,9% de cazuri,

cu coeficiente de corelaţie canonică respectiv 0,277 – 0,400) pe parcursul acordării serviciilor

medicale au fost atribuite efectuării neregulate sau necalitative a analizelor generale ale sângelui

periferic, precum şi interpretării lor incorecte.

Concluzii

5. Diagnosticul de LMC este stabilit preponderent în faza cronică tardivă, ce poate fi

explicată prin adresabilitatea întîrziată a bolnavilor şi lipsa screeningului la nivelul

asistenţei medicale primare.

6. LMC este cvazi-constant asociată cu capacitatea de muncă scăzută sau total pierdută, ce

ridică probleme de reabilitare fizică şi socială a pacienţilor.

7. Neîncadrarea pacienţilor în GIPAP şi a medicaţiei cu imatinib mesylate în programul de

tratament, sexul masculin, grupurile de vârstă a bolnavilor 20 – 29, 60 – 69 şi peste 70

ani, stabilirea diagnosticului în perioada de peste 2 luni de la debutul LMC, precum şi

scorul ECOG-WHO 2 – 3 după chimioterapie de inducţie sunt factori de prognostic

nefavorabil, ce se confirmă prin indicii net inferiori ai supravieţuirii şi longevităţii.

325

8. Medicamentul imatinib mesylate poate fi considerat ca opţiune terapeutică de prima

linie în faza cronică şi de accelerare a LMC, fiind net superioar în raport cu chimioterapie

convenţională şi α-interferon prin posibilitatea atingerii răspunsului răspunsului citogenetic

complet şi creşterea semnificativă a calităţii vieţii şi longevităţii pacienţilor.

9. Vizitele oportune ale medicului de familie cu efectuarea analizei generale a sîngelui,

ultrasonografiei abdominale şi efectuarea screeningului la nivelul asistenţei medicale

primare în special la persoane cu risc potenţial crescut de îmbolnăvire pot contribui la

depistarea precoce a LMC şi, ca rezultat, la creşterea eficacităţii tratamentelor şi

restabilirea capacităţii de muncă.

Bibliografie

1. Agerpres. Ştiri externe. 2010, 22 octombrie.

2. Baccarani M., Saglio G., Goldman J. et al., Evolving concepts in the management of chronic

myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European

LeukemiaNet. Blood, 2006; 108 (6):1809 – 1820.

3. Butoianu E., Niculescu-Mizil E., Leucemia mieloidă cronică. In: Coliţă D., “Medicină Internă.

Hematologie. Partea a II-a”. Bucureşti: Editura medicală, 1999: 48 – 68.

4. Castagnetti F., Palandri F., Amabile M. et al., Results of high-dose imatinib mesylate in

intermediate Sokal risk chronic myeloid leukemia patients in early chronic phase: a phase 2

trial of the GIMEMA CML Working Party. Blood, 2009; 113 (15): 3428 – 3434.

5. Corcimaru I., Leucemia granulocitară cronică. In: Corcimaru I., “Hematologie”. Chişinău:

Centrul Editorial – Poligrafic Medicina, 2007: 178 – 189.

6. Cortes E.J., List A., Kantarjian H., Chronic myelogenous leukemia. In: Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J. et al., Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th

Edition. New

York: CMP Healthcare Media, 2004: 773 – 786.

7. Cortes J.E., Talpaz M., O'Brien S. et al., Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib

era: an evaluation of the World Health Organization proposal. Cancer, 2006; 106(6): 1306 – 1315.

8. Dressman M.A., Malinowski R., McLean L.A. et al., Correlation of major cytogenetic

response with a pharmacogenetic marker in chronic myeloid leukemia patients treated with

imatinib (STI 571). Clin. Cancer Res., 2004; 10: 2265 – 2271.

9. Durosinmi M.A., Faluyi J.O., Okany C.C. et al., Preliminary experience with imatinib mesylate

therapy of Ph+ chronic myelocytic leukaemia in Ile-Ife Nigeria. Journal of Clinical Oncology,

2005; 23 (16S): 3216.

10. ESMO Gudelines Working Group, Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical

Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2007; 18 (2):

ii51 – ii52.

11. Marincovici M. In: Viaţa sănătoasă. Jurnalul naţional. 2010, 24 septembrie.

12. Musteaţă V., Corcimaru I., Sofroni M. et al., GIPAP în Republica Moldova: realizări şi

perspective. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2008; 2 (16): 226 – 228.

13. Musteata V., Corcimaru I., Targeted therapy of chronic myelogenous leukemia: experience of the

Institute of Oncology of Moldova. Archives of the Balkan Medical Union, 2008; 43 (3): 154 – 155.

14. Niederwieser D., HSCT for chronic myeloid leukemia in adults. In: Apperley J., Carreras E.,

Gluckman E. et al., Haematopoietic Stem Cell Transplantation. European School of

Haematology. The EBMT Handbook. 5th

Edition. Paris: Herissey, 2008: 388 – 396.

15. O’Brien S., Berman E., Devetten M.P. et al., Chronic myelogenous leukemia. NCCN Clinical Practice

Guidelines in Oncology. V 2.2009. National Comprehensive Cancer Network, Inc., 2008: 1 – 47.

16. Ramos J.D., Gleevec Patient Assistance Program USA. Patient Guide. Seattle: Cancer

Resources & Advocacy, 2004: 1 – 5.

17. Richard R.E., Linenberger M., Chronic myeloid leukemia. In: American Society of

Hematology Self-Assessment Program. Blackwell Publishing, 2005: 178 – 189.

326

18. Schubauer-Berigan M.K., Daniels R.D., Fleming D.A. et al., Chronic myeloid and acute

leukemia mortality after exposure among workers at four U.S. nuclear weapons facilities and a

nuclear naval shipyard to ionizing radiation. Radiation Research, 2007; 167: 222 – 232.

19. Spinei L., Lozan O., Badan V., Biostatistica. Chişinău: Tipografia Centrală, 2009: 186 p.

20. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.D., The World Health Organization (WHO)

classification of the myeloid neoplasms. Blood, 2002; 100: 2292 – 2302.

21. Xenocostas A., Chronic myelogenous leukemia (CML). Hematology Practice Guideline.

London Health Sciences Centre. London Regional Cancer Program, 2007: 1 – 10.

22. Масляк З.В., Хронiчний мiєлоїдний лейкоз. In: Гайдукова С.М. “Гематологiа та

трансфузiологiа”. Київ: ВПЦ «Три крапки», 2001: 239 – 251.

23. Туркина А.Г., Хронический миелолейкоз. In: Воробьёв А.И. Руководство по

гематологии. Москва: Ньюдиамед, 2003: 251 – 264