OFTALMOLOGIE

SINDROMUL “OCHI USCAT” ÎN GLAUCOM

Eugen Bendelic, Iulia Lopata, Vladimir Boişteanu, Tatiana Lupasco,

Florentina Verega, Tatiana Volociai

Catedra Oftalmologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The ’’dry eye” syndrome in glaucoma This article describes the problem of glaucoma treatment with hypotensive medication

without Benzalkonium Chloride. The ”dry eye” syndrome is a very important disease in the

actual ophthalmology and the article shows the importance of diagnosis and adequate treatment

of it in patients with glaucoma, taking into consideration the factors that cause the symptomatic

dry eye.

Rezumat

In lucrare este actualizată problema tratamentului conservativ local al glaucomului cu

preparate hipotensive care nu conţin conservantul Benzalconiu Clorid. Este descrisă importanţa

diagnosticării SOU la pacienţii cu glaucom si indicarea tratamentului adecvat cu luarea in

consideraţie a factorilor care induc SOU simptomatic (vârsta, factorul hormonal, utilizarea

diureticelor si β-blocantelor in tratamentul afecţiunii cardiace.

Actualitatea

Conform datelor OMS în lume aproximativ 125 mln. oameni suferă de glaucom şi către

2030 cifra se va dubla. Principalul factor de risc al progresării glaucomului este creşterea TIO,

care duce la scăderea pronunţată a funcţiilor vizuale. Unica cale de stopare a procesului este

scăderea TIO mai jos de nivelul TIO tolerante.

La majoritatea pacienţilor tratamentul glaucomului este posibil prin tratament conservativ

şi aproximativ de la 12,0% la 40,0% dintre pacienţi folosesc preparate hipotensive din două sau

mai multe grupe (Alexeev V.N., 2007; Kass M.A., 2008). Pacienţii cu glaucom în majoritatea

cazurilor sunt persoane în vârstă, cu maladii adăugătoare care folosesc şi alte medicamente cu

scop de tratament, de care ar trebui să ţinem cont.

Sindromul “ochi uscat” are loc de la 35,0 la 59,0% de pacienţi care suferă de glaucom

(J.A.Smith, 2007; Leung E.W., 2008). 27,0% dintre pacienţii cu glaucom au avut simptome

evidenţiate subiective de SOU (Leung E.W., 2008).

Sindromul “ochi uscat” este o formă patologică aparte, fiind destul de raspândit. Conform

datelor lui Horwath I. J. (1999), Ousler C. si Abelson M.B. (2002), de această maladie suferă de

la 5,0% la 9,0% din populaţia ţărilor civilizate. În ultimii 30 de ani frecvenţa depistării SOU a

crescut de 4,5 ori. Este înaltă morbiditdatea prin acest sindrom în patologia oculară – până la

30,0% (conform datelor Maquardt R., Wenz F.N., 1980) [5].

Conform datelor lui Somov E. E., Brjevski V. V., în 2003 morbiditatea SOU a fost de la

12,0% până la 40 ani şi 67,0% după 50 ani; 30,0-45,0% de adresări primare la oftalmolog le fac

pacienţii cu simptome „ochi uscat”, printre ei 12,0% bolnavi cu vârsta până la 50 ani şi 67,0% –

peste 50 de ani [1, 2, 8, 9].

Conform G. N. Foulks (2003), uscăciunea oculară este o disfuncţie neurohumorală a

interacţiunii suprafeţei oculare şi glandelor lacrimale, care duce la supresie inflamatorie a

secreţiei componenţilor necesari FL şi la apariţia simptomelor de iritare a ochiului, la disconfort

[10, p. 52].

345

Analiza factorilor etiologici la evoluarea SOU (în prezent sunt cunoscuţi mai mult de o

sută) a permis unirea lor în 10 forme de bază:

De vârstă.

Hormonală.

Farmacologică.

Imunodependentă.

Apărută în dereglări de alimentare.

Genetică.

Inflamatorie.

Traumatică.

Neurologică.

Tantalică.

În literatura de specialitate se menţionează că xeroftalmia rareori este rezultatul unui singur

factor. De regulă, este o combinare de cauze [7].

Dereglarea FL este provocată uneori de utilizarea timp îndelungat a diferitelor preparate

medicamentoase, care induc scăderea volumului de lacrimă produs [3, 6, 8]. După Fox R. I.

(1994) şi Lemp M. A. (1994) preparatele, care au o astfel de acţiune sunt:

remediile adrenomimetice (efedrina);

antidepresanţii (amitriptilina, imipramina, dezipramina, doxepina);

medicamentele utilizate la tratamentul maladiei ulceroase (atropina, metoclopramidele –

reglan);

tranchilizantele (clordiazepoxil, diazepam, nitrazepam, clomipramid, nialamid);

preparatele antihistaminice (benadril);

neurolepticele din grupa fenotiazinei (tioridazina);

contraceptivele orale (combinare de progesteron-estrogen).

Cauzele de SOU forma hormonală, cresc cu vârsta la majoritatea persoanelor, îndeosebi la

femei [3, 4, 8].

Mecanismele de dezvoltare a SOU (Fox R.I., 1994)

1. SOU în scăderea producţiei ingredientelor FL;

2. SOU datorat evaporării înalte al FL;

3. SOU în modificarea reliefului suprafeţei oculare şi structurii membranei bazale a

epiteliului conrean.

Diagnosticarea SOU:

• Determinarea stabilităţii FL;

• Determinarea volumului lacrimal;

• Determinarea gradului de xeroză a conjunctivei şi corneei (coloraţie cu verde lissamin);

• Depistarea epiteliopatiei corneene (coloraţie cu fluoresceină);

• Aprecierea înălţimi FL.

Sunt efectuate studii asupra cauzelor de apariţie a SOU, este studiată clinica SOU şi multe

metode de tratament. Cantitatea pacienţilor cu SOU şi SOU forme grave rămîn a fi frecvente

printre pacienţii cu glaucom care fac tratament hipotensiv. Este necesar de a efectua cercetări în

acest domeniu. Posibil că elaborarea colirelor fără conservanţi (0,01% soluţie benzalconiu

clorid), va permite de a scădea frecvenţa SOU la pacienţii cu glaucom.

Pentru un practician este dificil de a face alegerea preparatului potrivit pentru tratamentul

glaucomului. Este nevoie de cunoscut efectele adverse ale acestor preparate (locale şi de sistem);

a substanţei active şi a conservantului şi de a lua decizia referitor la contraindicaţiile preparatului

concret pentru pacientul concret, cu consideraţia, că glaucomul necesită tratament permanent şi

de durată.

În scop de scădere a TIO sunt folosite preparate hipotensive, care pot influenţa asupra

suprafeţei oculare şi structurilor anterioare a globului ocular.

346

Preparate utilizate în tratamentul glaucomului:

• Preparate de I-a linie: Travoprost, Latanoprost şi Timolol.

• Preparate de linia II: Betaxolol, Brinzolamid, Dorzolamid, Pilocarpina.

Folosirea Travoprostului permite un regim comod şi simplu de utilizare a medicamentului,

duce la o complianţă mai bună din partea pacientului şi la eficacitatea mai mare a tratamentului.

La folosirea Latanoprost cu 0,02% BAC a avut loc mai frecvent epiteliopatia corneei

comparativ cu frecvenţa în grupul unde s-a folosit Travoprostul cu conservantul SofZia (Liang

H. E. A., 2008).

B-blocantele sunt utilizate de aproximativ 60,0% de pacienţi (Alexeev V.N., 2007).

Complicaţii “oculare” la utilizarea β-blocantelor sunt:

• Acţiunea membrano-stabilizantă determină acţiunea local-anestetică, care duce la

cheratopatie toxică şi mai apoi la destabilizarea FL.

• În folosirea lor îndelungată are loc scăderea volumului de lacrimă produs.

Toate preparatele au careva efecte pozitive şi careva efecte negative. Acţiunea acestor

preparate asupra suprafeţei oculare este o temă discutată în literatura contemporană. Sunt

propuse mai multe teorii, care lămuresc modificarea suprafeţei oculare în glaucom, dar în

majoritatea cazurilor de bază este acelaş factor - utilizarea conservantului benzalconiu clorid.

La consfătuirea European Glaucoma Society în anul 2008 s-a efectuat o anchetare referitor

la importanţa acţiunii conservantului Benzalconiu Clorid la evoluarea modificarilor suprafeţei

oculare. 85,0% deintre medicii practicieni a fost de părerea că Benzalconiu Clorid are un rol

important în dezvoltarea acestor modificări.

Acţiunea conservantului Benzalconiu Clorid:

• Acţiune toxică asupra celulelor epiteliale, ce duce la stres oxidant, inflamaţie, apoptoză şi

moartea celulelor (Debbasch C.et.al., 2001; M.De Saint Jean et.al. 1999; M. Rolando

et.al. 1991).

• Prin efectul dezinfectant se distruge stratul lipidic al FL, ce duce la evaporarea rapidă al

FL şi la simptome ale SOU.

• Efectul îndelungat asupra corneei dictruge celulele caliciforme până la 60,0% de la

nivelul iniţial (Sherwood M.B. et.al. 1989; Yalvac I.S: et. al. 1995).

• Scade funcţia de apărare a FL sub acţiunea conservantului şi cornea este supusă acţiunii

citotoxice, care duce la cheratinizare, descuamarea celulelor epiteliale, edemului stromal,

opacifierii şi cicatircelor (Baudouin C., 2008; Herreras J.M. 1992).

• Are loc cheratopatia punctiformă, mai frecvent în treimea inferioară a corneei.

Preparatul ideal folosit în tratamentul glaucomului ar trebui să posede următoarele calităţi:

1. Să micşoreze TIO;

2. Să păstreze efectul prelungit;

3. Să menţină TIO joasă cu mici fluctuaţii (mici - 3,1mmHg - risc de progres=1,0;

pe când în fluctuaţii de 5,4mmHg – risc de progres =5,76 (Arsani S. 2000);

4. Să aibă regim uşor de dozare.

5. Minimum efecte adverse.

Compianţa “compliance” (respectarea de pacient a recomandărilor prescrise şi a regimului

de utilizare a colirelor) este importantă în tratamentul glaucomului. Disconfortul la utilizarea

medicamentelor scade complianţa, înrăutăţeşte calitatea vieţii pacientului. Apare necesitatea

vizitelor frecvente la medic, necesitatea de a înlocui preparatul şi a combina cu colire de

umezire, ce duce la cheltuieli mai mari pentru tratament.

Complianţa este un factor important în păstrarea funcţiilor vizuale. Este important regimul

comod de utilizare (mai puţine praparate de picurat – mai uşor); se măreşte probabilitatea de

respecare a regimului (încalcă regimul de la 20,0% la 80,0% dintre pacienţi). La 69,0% dintre

pacienţi le este greu să picure, dar nu recunosc (Alexeev V.N., 2003; Patel S, Spaeth G., 1995).

Cauzele nerespectării regimului prescris:

• Lipsa motivaţiei, mai ales în stadii incipiente:

347

• Se pare că nu este efectul;

• Prezenţa reacţiilor adverse;

Tratamentul SOU cu preparate fără conservanţi se face de mai multă vreme şi acum se

conştientizează eficacitatea şi necesitatea utilizării preparatelor fără conservanţi în tratamentul

glaucomului.

Principiile tratamentului SOU:

1. Înlăturarea factorilor provocanţi.

2. Tratamentul specific:

Remedii oculare cu acţiune antiinflamatorie (Ciclosporina, Oftalmoferonul,

Licopidul);

Substituenţi ai lacrimei şi colire de umezire [Sistein (Alcon), Oxyal (Santen),

Aquify (CibaVision), Oftagel (Santen), Lacrima (Italia)].

Protectori ai epiteliului cornean (Corneregel (Bausch&Lomb), Vitamina A.

3. Metode ce micşorează evaporarea lacrimei (ochelari şi umectarea aerului în încăperi).

4. Metode chirurgicale (obturaţie temporară, dacă nu este efect – obturaţie permanentă).

Preparate folosite în SOU înregistrate în RM:

Sistein (Alcon);

Oxyal, Oftagel (Santen);

Aquify (Ciba Vision);

Lacrima (Italy).

Tratamentul modificărilor degenerative a corneei:

Protectori ai epiteliului corneean şi stimulatori ai regeneraţiei: Corneregel, Solcoseril,

Actoveghin, Vit. A.

Conform orientării contemporane, în majoritatea cazurilor la apariţia necesităţii de a folosi

în tratamentul glaucomului două sau trei preparate se recomandă de a face tratament cu lazer sau

chirurgical.

Prezentarea cazului clinic:

Stratan Rodica, 1948 a.n. S-a adresat cu simptome de disconfort ocular, dureri oculare

nocturne, scăderea AV.

Anamneza generală: HTA, cord hipertensiv, insufucienţă cardiacă grad I, encefalopatie

discirculatorie. Face tratament hipotensiv de susţinere: (β-adrenoblocatori selectivi, diuretice).

Examen ocular: AV-OD=0,8n/c; AV-OS=0,4n/c.

Biomicroscopia: OU-Hiperemia uşoară a conjunctivei, plici paralele rebordului palpebral

inferior Grad I-II, cornea lucioasă, CA-uniformă, reacţia pupilelor vioaie, lizereu pigmentar

subatrofiat. Opacifieri ai capsulei posterioare ai cristalinului.

TIO (Maclacov cu greutatea 10gr.): OD=26mm/Hg; OS=28mm/Hg

Gonioscopia: OU: unghiul CA deschis grad II, pigmentarea uşoară a trabeculei.

Oftalmoscopia (Lentila Goldman): OD-excavaţia discului temporală tip glaucomatos 0,5-

0,6; OS-excavaţia discului temporală tip glaucomatos 0,7-0,8. OU-Arterii înguste, sclerozate,

neuniforme, raport a-v 1,0:2,0, Salus II.

Perimetria computerizată OD:

• NO exp.257/104;

• Cal.HOV=21DB;

• Correction lens=2,0D;

• Slope =1,9;

• MD=-0,29;

• PD=1,76;

• POZ=0%;

• NEG=3%

Perimetria computerizată OS:

• NO exp.306/104;

348

• Cal.HOV=15DB;

• Correction lens=2,0D;

• Slope =1,4;

• MD=-0,64;

• PD=1,75;

• POZ=0%;

• NEG=11%.

Tratatamentul indicat:

• Sol. Travatan 0,004% pe noapte:

• Antioxidanţi;

• Angioprotectori;

• Nootrope;

• Biopeptide.

Control la 10 zile: disconfortul a diminuat, durerile nu sunt.

La examen: OD-TIO = 17 mm/HG;

OS-TIO =16 mm/HG.

• Supraveghere în dinamică.

Concluzii În tratamentul cu succes a pacienţilor cu SOU şi glaucom este important:

1. Folosirea preparatelor eficace hipotensive, care acţionează minim asupra filmului

lacrimal şi a suprafeţei oculare.

2. Folosirea colirelor de umezire şi substituentelor de lacrimă.

3. Obturaţia chirurgicală a canalului naso-lacrimal.

4. Tratament metabolic şi antialergic.

Bibliografie

1. Бржевский В. В. Слёзная жидкость в диагностике некоторых повреждений и

заболеваний глаз. Автореф. дисc. канд. мед. наук. Ленинград, 1990, 23с.

2. Бржевский В. В., Сомов Е. Е. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого

глаза»: краткое руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2005, 20с.

3. Бржевский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика,

клиника, лечение). Издательство „Cага”. Санкт-Петербург, 2002, 145с.

4. Бржевскийй В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника,

диагностика и лечение). Левша. Санкт-Петербург, 2003, 119с.

5. Дзодзуашвили С. А., Сенокосов А. В. К проблеме синдрома «сухого глаза» в

контактной коррекции. Вестник Оптометрии, 2005, №3, c. 32- 36.

6. Корнилова E. A. Побочное действие лекарственных препаратов на зрение и

контактные линзы. Глаз, 2006, №3. c. 5-10.

7. Полунин Г. С., Сафонова Т. Н., Полунина Е. Г. Особенности клинического течения

различных форм синдрома «сухого глаза» – основа для разработки адекватных

методов лечения. Вестник Oфтальмологии, 2006, том 122, №5, c. 17-20.

8. Сомов Е. Е., Бржевский В. В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника).

Санкт-Петербург, Наука, 1994, 155с.

9. Сомов Е. Е., Бржевский В. В., Пирогов Ю. И. Синдром «сухого глаза». Офтальмол.

Ж., 1991, №2, c. 113-117.

10. Фоукс Г. Что такое сухость глаза и что она означает для пользователя контактными

линзами. Вестник Oптометрии, 2004, №6, c. 51-54.

349

NIVELUL ASISTENŢEI MEDICALE OFTALMOLOGICE ACORDATE

POPULAŢIEI MUNICIPIULUI CHIŞINĂU ÎN CADRUL INSTITUŢIILOR MEDICO-

SANITARE PUBLICE

Valeriu Cuşnir, Valentina Lupan, Anatolie Ojovan, Serghei Andronic,

Vitalie Cuşnir, Ludmila Surăţel Catedra Oftalmologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

The level of the medical ophthalmological assistance in population

of Chisinau from public health institutions

This is a research that represents an analysis of Chişinău’s phthalmic medical service

activity during 2011. The study noted a satisfactory assurance with specialized medical staff. It

was noted that the technical and material equipment had an unsatisfactory level in the primary

section. The old apparatus was exceeded by current requirements. The number of people with

ocular morbidity in Chişinău has increased from 497 cases to 10 000. The analysis shows the

following distribution of pathologies: the first is the pathology of lens - cataract, the second is

diabetic retinopathy, the third is glaucoma and age-related macular degeneration. There is an

obvious increase in the number of patients with ophthalmic diseases. In 2011 there were

identified 166 patients of new cases per 10 000 population. This demonstrates the need of an

increased attention of primary care.

Rezumat

Lucrarea prezintă o analiză a activităţii serviciului medical oftalmologic din municipiul

Chişinău pe parcursul anului 2011. Studiul a remarcat o asigurare satisfăcătoare a serviciului

medical respectiv cu cadre medicale de specialitate, dotarea tehnico-maaterială fiind la un nivel

absolut nesatisfăcător în sectorul primar – utilaj învechit depăşit de cerinţele actuale. Cifrele

privind morbiditatea populaţiei municipiului Chişinău prin afecţiuni oculare denotă o creştere

semnificativă a acesteia şi constituie 497cazuri la 10.000 poplaţie. Analiza denotă următoarea

repartizare a patologiilor: pe prim plan patologia cristalinului-cataracta, pe al doilea complicaţiile

diabetului zaharat-retinopatia diabetică, pe al treilea – glaucomul şi degenerescenţa maculară

legată de vîrstă. Este o vădită creştere a numărului de pacienţi cu boli oftalmologice, în 2011 cu

166 pacienţi la 10000 de populaţie au fost primar depistate, fapt ce demonstrează necesitatea

unei atenţii sporite din partea medicinei primare.

Incidenţa prin boli oftalmice creşte din an în an. În lume după datele OMS sunt înregistrate

55 mln de orbi şi slabvăzători, 135 mln persoane suferă de diverse afecţiuni ale organului

vizual[3].

În diferite regiuni ale globului cauza principală a orbirii este diferita. În Africa predomină

patologia cristalinului, corneei şi glaucomul, în America şi în Europa cauza orbirii este cataracta,

glaucomul şi patologia retinei[4,7,8]. În prezent au orbit pe fond de cataractă aproximativ 20

mln. persoane în lume. Glaucomul este înregistrat la 2 % din populaţia mai în vârstă de 40 ani şi

conform datelor OMS în anul 2000 de glaucom sufereau circa 66,8 mln populaţie dintre care 6,7

mln. Orbi [6,8,9]. 3% din populaţia mondială suferă de diabet zaharat ceea ce constituie

aproximativ 170 mln persoane. Iar mai mult de 75% dintre cei cu durata diabetului peste 20 de

ani dezvoltă una din formele de retinopatie diabetică adesea soldată cu orbire şi invalidizare [7].

Conform datelor OMS frecvenţa degenerescenţei maculare legate de vîrstă(DMLV) constituie

aproximativ 164 mln.din care în Europa 13 mln. şi SUA 9,1mln. În ţările dezvoltate DMLV

constituie mai mult de 20% în rîndurile populaţiei peste 60 ani[1,2,5]. Se prognozează că în 2050

populaţia va constitui peste 33%, ca urmare va creşte numărul bolnavilor cu DMLV. La

populaţia cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani se depistează modificări maculare legate de vîrstă în

10%, la cei mai în vârstă de 74 ani constituie 25% (Bressler, 2004). În SUA din aproximativ 8

milioane de persoane cu modificări maculare la 1,75 mln. sa depistat deja stadiul tardiv a bolii

350

care se manifestă printr-o diminuare considerabilă a funcţiilor vizuale (Bressler, 2004;

Friedman, 2004) .

Scopul Analiza nivelului asistenţei medicale oftalmologice acordate populaţiei municipiului

Chişinău în cadrul instituţiilor medico-sanitare publice pe parcursul anul 2011.

Material şi medodă În studiul efectuat au fost incluse şi analizate datele statistice cu privire la morbiditatea

patologiilor oftalmologice din municipiul Chişinău oferite de AMT Centru, Botanica, Rîşcani,

Buiucani şi Ciocana.

Serviciul oftalmologic municipal este coordonat de catre Directia Sănătaţii. Asistenţa

oftalmologică a populaţiei de circa 800000 din municipiul Chişinău se efectuiază prin asistenţa

specializată prespitalicească – de ambulator şi spitalicească. In subdiviziunea serviciului

oftalmologic municipal întră 5 IMSP AMT (Botanica, Buiucani, Centru, Ciocana, Rîşcani) şi

IMSP SCM «Sf. Treime». În afara acesteia sunt organizate cabinete oftalmologice în cadrul altor

instituţii private ca policlinica Universitară, Galacsia, etc. Fiecare din AMT cuprinde cite 2-4

CMF cu cabinete oftalmologice. În cadrul acestor instituţii activează 34 medici, din care 28 în

cadrul asociaţiilor medicale (15 oftalmologi cu categoria de calificare superioara, 9 medici cu

categoria I, 3 medici cu categoria II de calificare). În SCCFerate activează 4 oftalmologi cu

categoria superioară de calificare. Medicii din sistemul ambulator sunt salarizaţi reeşind din 25,5

funcţii de medici oftalmologi, indicele de asigurare a populaţiei cu oftalmologi este de 0,42 la

10.000 de populaţie (conform normativelor: 0,3 medici la 10.000 populaţie matură şi 0,6 medici

la 10.000 copii).

Baza tehnico-materială a acestor instituţii: în fiecare policlinica sunt prezente aparate

pentru vizometrie, truse cu lentile optice, perimetru kinetic, lampa cu fantă, tonometrul

Maclacoff, oftalmoscop indirect, în 3 AMT din 5 sunt prezente teste cromatice pentru aprecierea

vederei, lupe binoculare, oftalmometru, rigle schiascopice, autorefractometru, exaftalmometru,

sinaptofor. Numai în 2 din 5 asociaţii au fost înregistrate anbliotrenajor, musculotrenajor,

convergenţtrenajor, maculotester, gonioscop, autorefractometru. Numai IMSP SCM “Sf. Treime

şi SCCF sunt dotate cu utilaş de diagnostic şi tratament modern pentru acordarea asistenţei

spitaliceşti practic în deplin volum. Majoritatea instituţiilor medicale sînt dotate cu aparatajul şi

utilajul de primă necisitate. Însă acesta este învechit, cu parametrii şi caracteristicile tehnice

depăşite. De aici este evidentă necesitatea procurării unui aparataj nou, performant, care ar

corespunde necesităţilor actuale şi ar asigura un nivel de diagnosticare modern.

Tabelul nr.1 Vizite de ambulator.

AMT

Botanica

AMT

Buiucani

AMT

Centru

AMT

Ciocana

AMT

Rîşcani

TOTAL

Vizite planificate 28816 14835 24870 14781 18800 102102

Vizite efectuate 29521 23240 32992 22154 26725 134632

% îndepl. planului 102,4 156,6 134 138 142 131,8

Vizite pe motiv de

boală

15061 17351 24278 17867 16780 91337

Vizite cu scop

profilactic

10572 5889 8714 4270 9945 39390

Pe parcursul anului 2011 de către medici oftalmologi a IMSP din sectorul ambulator au

fost efectuate 134632 vizite din ele cu scop profilactic – 39390 (102102 au fost planificate, ce

351

constituie 132% de îndeplenire a planului de vizite). Cele mai multe vizite au fost efectuate în

AMT Buiucani (156,6%) si cele mai puţine vizite dar mai mult de 100% în sectorul Botanica.

Acest fapt denotă o solicitare foarte înaltă a oftalmologului în teritoriu şi intensitatea muncii la

acesti specialişti este majorată.

La finele anului sau evidenţiat următoarii indici de morbiditate a populaţiei:

497 la 10000 de populaţie sunt bolnavi prin boli oftalmice, 166 cazuri la 10000 de populaţie au

fost primar depistate. La maturi în rîndul celor mai importante maladii oculare ce pot afecta într-

un mod serios funcţiile vizuale pe primul loc se plasează patologia cristalinului care a fost

înregistrată în 83,5 cazuri la 10.000 populaţie, pe al II-lea loc se situiază complicatiile diabetului

zaharat - retinopatia diabetică (de diferit grad de dezvoltare) – 41,2 la 10.000 populaţie;

pe locul III - glaucomul – cu 24,1 cazuri la 10.000 populaţie.Cu un numar considerabil de cazuri

pe locul IV s-a plasat grupul de maladii ale retinei şi în primul rînd DMLV – cu 8,9 la 10.000

populaţie.

În 2009 la maturi au fost înregistrate:

pe prim plan - cataracta - 47,2 la 10.000 populaţie; pe locul II - retinopatia diabetică – 21,4 la

10.000 populaţie; pe locul III - glaucomul – 16,0 la 10.000 populaţie; si pe locul patru patologiile

degenerative ale retinei cu 6,2 la 10.000 populaţie.

Repartizarea după pondere a maladiilor se menţine similară anilor precidenţi, totodată

înregistrîndu-se o majorare evidentă a numărului de cazuri înregistrate la majoritatea

afecţiunilor.

Din an în an se majorează numărul de operaţii efectuate în IMSP SCM „ Sf. Treime” pe

motiv de cataractă din cauza majorării evidente a cazurilor de cataractă (de la 47,2 în 2009 la

83,5în 2011 la 10.000 de populaţie). Sa schimbat şi abordul acestei maladii. Pe parcursul anului

2011 au fost efectuate 1017 extracţii a cataractei din ele 573 prin facoemulsificaţie cu implant de

pseudofac foldabil. Se mărăşte frecvenţa microchirurgiei cu incizii mici.

În RM şi anume în municipiul Chişinău din an în an creşte numărul de pacienţi cu diabet

zaharat. Actualmente în RM sunt aproximativ 60000 pacienţi cu diabet zahărat, în municipiul

Chişinău sunt aproximativ 17000, din care diabet zaharat tip I constituie circa 10% din numărul

total de pacienţi cu diabet zaharat. Diabetul zaharat duce la marirea cazurilor de complicatii şi

anume la retinopatia diabetică. Timp de ultimii 3 ani numărul acestor bolnavi practic sa dublat.

Primul şi practic cel mai efectiv tratament al aceastei maladii este panfotolasercoagularea retinei.

Pe parcursul anului 2011 în SCM „Sf. Treime” au fost efectuate 82 de astfel de operaţii (în 2009

- 75), în SCCFerate mai mult de 300 pacienţi la ambii ochi (peste 600 intervenţii) şi în 220 cazuri

sau efectuat intervenţii în retinopatia diabetică proliferativă (RDP).

Pe parcursul la 3 ani sa observat şi majorarea numărului de pacienţi cu glaucom cu 8 la

10.000 de populaţie. În municipiul Chişinău se trage o mare atenţie la depistarea precoce a

glaucomului. Sunt organizate cabinete de triaj în fiecare instituţie medicală unde se efectuiază

tonometria profilactica la pacienţii mai în vîrstă de 40 de ani. După Programul Unic de asigurări

obligatorie în medicină tonometria profilactică se efectuiază o dată pe an (Tab.nr.2 ).

Tabelul nr.2 Tonometria oculară profilactică în mun. Chişinău în 2011.

AMT

Botanica

AMT

Buiucani

AMT

Centru

AMT

Ciocana

AMT

Rîşcani

TOTAL

Populaţia > 40 ani 63125 41454 35770 44690 49758 234797

Tonometrii 45001 12974 16943 17023 21196 113137

% 71,3 31,3 47,3 38,1 42,6 48,2

Depist. cu glaucom

(pacienţi)

55 24 22 22 42 165

352

Pe parcursul anului 2011 au fost efectuate 113137 tonometrii persoanelor mai în vîrstă de

40 de ani (48,2%) în comparaţie cu anul 2009 care a constituit – 32,5 la sută din numărul

necesar. Au fost depistate 175 cazuri de glaucom (2,9 cazuri la 10.000 de populaţie). Nici acest

indice nu este suficient. Cel mai mare număr de investigaţii tonometrice a fost efectuat în AMT

Centru, iar cel mai mic - în AMT Buiucani. În rezultatul examinării tonometrice s-au depistat

165 cazuri noi de glaucom.Cea mai mare incidenţă prin glaucom s-a înregistrat în sectorul

Botanica cu 4,4 cazuri la 10.000 de populaţie, cu tonometrie fiind cuprinşi circa 71,3% populaţie

din grupul respectiv. Cel mai mic număr de cazuri cu glaucom a fost depistat în cadrul AMT

Ciocana - 1,6 la 10.000 persoane, iar procentul de cuprindere a fost numai de 38,1. Pe municipiu

procentul de cuprindere cu tonometrie profilactică este 48,2 iar incidenţa este de 2,9.

În municipiu se supraveghează 1478 pacienţi cu glaucom. După gradul bolii se clasifică:

gradul I -558 bolnavi, de gradul II – 481 bolnavi, de gradul III - 266 bolnavi, gradul IV-173

bolnavi. În AMT Centru sunt monitorizaţi 202 bolnavi din care de gradul I – 106 bolnavi, de

gradul II – 79 bolnavi, de gradul III – 13 bolnavi, gradul IV- 4 bolnavi, în AMT Ciocana sunt

214 bolnavi din care de gradul I – 79 bolnavi, de gradul II – 75 bolnavi, de gradul III – 43

bolnavi, gradul IV- 17 bolnavi, în AMT Botanica sunt 483 bolnavi din care de gradul I – 172

bolnavi, de gradul II – 156 bolnavi, de gradul III – 93 bolnavi, gradul IV- 62 bolnavi, în AMT

Rîşcani sunt 417 bolnavi din care de gradul I – 159 bolnavi, de gradul II – 114 bolnavi, de

gradul III – 73 bolnavi, gradul IV- 71 bolnavi şi în în AMT Buiucani sunt 162 bolnavi din care

de gradul I – 42 bolnavi, de gradul II – 57 bolnavi, de gradul III – 44 bolnavi, gradul IV- 19

bolnavi.

În următorul tabel (nr.3) prezentăm morbiditatea populaţiei prin glaucom în municipiul

Chişinău.

Tabel nr.3. Morbiditatea populaţiei prin glaucom în perioada 2011

Ţînînd cont de majorarea evidentă a numărului de tonometrii profilactice efectuate

(48,2%) în anul 2011 şi de micşorarea concomitentă a numărului de hipertensivi depistaţi putem

observa o ameliorare a calităţii executării procedeului dat în cabinetele de triaj şi a investigaţiilor

efectuate de către medicii oftalmologi din teritoriu. Despre acest lucru ne vorbeşte şi numărul

mărit de glaucomatoşi depistaţi în condiţii de staţionar din rîndul celor suspecţi. Însă

repartizarea pacienţilor primar diagnosticaţi cu glaucom după gradele de avansare denotă totuşi o

depistare destul de tardivă a maladiei. Mai evident aceasta se observă în cazul pacienţilor

diagnosticaţi cu gradul III şi IV de glaucom.

Comform datelor din literatura de specialitate numărul glaucomatoşilor constituie circa 2%

din totalul celor care au vîrsta peste 40 ani, 16% din numărul acestor pacienţi au cecetate la unul

sau la doi ochi, cu potenţialul de a avea invalidizare. Reieşind din numărul de persoane cu

această vîrstă locuitori ai municipiului Chişinău, numărul de glaucomatoşi ar fi de aproximativ

AMT

Botanica

AMT

Buiucani

AMT

Centru

AMT

Ciocana

AMT

Rîşcani

TOTAL

Pacienţi

cu glauc. 483 162 202 214 417 1478

Gr I 172 42 106 79 159 558

Gr II 156 57 79 75 114 481

Gr III 93 44 13 43 73 266

Gr IV 62 19 4 17 71 173

353

5000. În realitate la evidenţa medicilor oftalmologi se află 1478 pacienţi, ceea ce constituie

25,0% din potenţialii bolnavi.

Concluzii 1. Este stringentă asigurarea serviciului oftalmologic municipal cu tehnică modernă,

performantă ceea ce ar contribui esenţial la plasarea calităţii asistenţei specializate la un nivel net

superior celui existent.

2. Se înregistrează o creştere a morbidităţii populaţiei municipiului Chişinău prin maladii

oculare, fapt ce denotă necesitatea unei atenţii sporite faţă de aceste patologii din partea

medicinii primare.

3. O deosebită importanţă are depistarea precoce a pacienţilor cu retinopatie diabetică şi

degenerescenţa maculară legată de vîrstă, examinarea şi aplicarea unui tratament complex prin

laser şi intervenţii vitreoretiniene

4. Rămîne insuficient numărul tonometriilor profilactice oculare efectuate pacienţilor mai

in virstă de 40 ani, fapt care duce la depistarea tardivă a unui număr impunător de pacienţi cu

glaucom, totodată numeroşi potenţiali bolnavi rămînînd în genere nediagnosticaţi.

Bibliografie

1. Bresssler N.M., Bressler S.B., Childs A.L. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular

lesion of age-related macular degeneration // Ophthalmology. – 2004 Vol.111. – p.1993-

2006.

2. Friedman D. S., O’Colmain B. J., Munoz B. et al. Prevalence of age-related macular

degenera- tion in the United States // Arch. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 122. — P. 564–

572.

3. Ghidirimschi T.,Cuşnir V.N. şi co.a. Structura invalidităţii primare prin boli de ochi şi

anexele sale în Republica Moldova (a.a.2002-2009). Actualităţi în oftalmologie 2010 p.12-13

4. Glaucomul / Josef Flamet. - Bucureşti, 2004. - p.21-37

5. Lupan V., Cuşnir V.N. Morbiditatea prin cataractă în rîndurile populaţiei municipiului

Chişinău şi abordarea chirirgicală a acesteia. Actualităţi în oftalmologie 2010 p.16-17.

6. Surăţel L., Cuşnir V.N. şi co.a. Aspecte epidemilogice ale glaucomului primar cu unghi

deschis în Republica Moldova. Actualităţi în oftalmologie 2010 p.15-16

7. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета //– Санкт-Петербург, 2004. – с.11-33.

8. Волков В.В., Сухинина, Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома,

офтальмогипертензия. //–Ленинград, Медицина, 1985. – с.6-12, 95-112.

9. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия //– M. : MEДпресс-информ, 2006.

– с.5-6.

RUPTURA CAPSULEI POSTERIOARE ŞI IMPLANTAREA

DE CRISTALIN ARTIFICIAL

Ion Jeru

Catedra oftalmologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Posterior capsule rupture and artificial lens implantation

The clinical study was performed on 28 senile cataract patients (28 eyes) with posterior

capsule ruptures.

The postoperative complications were more frequent in the group with posterior capsule

ruptures. The posterior capsule ruptures negatively affects the late functional results.

354

Rezumat

Lucrarea demonstrează studiul efectuat pe un lot de 28 pacienţi (28 ochi) cu cataracte

senile cu rupturi ale capsulei posterioare.

Complicaţiile postoperatorii au fost mai frecvente în lotul pacienţilor cu rupturi ale capsulei

posterioare. Rupturile capsulei posterioare negativ afectează rezultatele funcţionale tardive.

Actualitatea

Cataracta senilă continuă să fie principala cauză a deficienţei de vedere şi de orbire în

lume. În studiile recent efectuate în China [16], Canada [18], Japonia [9], Danemarca [4],

Argentina [17] şi India [19] cataracta a fost identificată ca principala cauză a deficienţei de

vedere şi de orbire, cu statistici variind de la 33% (Danemarca), până la 82,6% (India).

Datele epidemiologice relevă că, în prezent, circa 15 mln. de persoane de pe globul

pământesc manifestă deficienţe vizuale cauzate de cataracta senilă şi către anul 2025 acest număr

va fi de 40 mln. [10]. Este dificil a evalua cert incidenţa şi prevalenţa cataractei senile la general,

deoarece aceşti indici sunt în funcţie de mai mulţi factori obiectivi şi subiectivi: experienţa şi

posibilităţile tehnice de diagnostic, complianţa cu pacientul, prezenţa şi gradul de severitate a

maladiilor asociate, care produc deficienţe vizuale, posibilităţile tehnice de tratament chirurgical

etc.

Tratamentul chirurgical cu implant de cristalin artificial în cataracta senilă este foarte uzual

şi sigur cu o eficienţa de aproximativ 95% (facoemulsificare) [25]. Implantul de cristalin

artificial reprezintă schimbarea cristalinului natural cu unul artificial cu dioptrie adaptată.

Implantul intraocular de cameră anterioară efectuat în anul 1950 a dus la complicaţii numeroase

datorită defectelor de proiectare şi tehnicilor greşite de confecţionare a lentilelor. Îmbunătăţirea

succesivă a acestora a permis utilizarea acestei tehnici chirurgicale, în anumite cazuri. Datorită

lui Charles Kelman, producţia de lentile destinate implantului intraocular de cameră anterioară a

evoluat spre implanturi tot mai flexibile, cu „open loop”. Acestea constau dintr-o piesă unică din

Perspex CAPMHA care asigură o bună fixare în unghi şi un contact minim cu rădăcina irisului şi

stroma iriană. În prezent, pentru implantul de cameră anterioară sunt utilizate lentile flexibile,

moderne Kelman cu trei puncte de fixare (Omnifit) sau cu patru puncte de fixare (Multiflex) [8].

Tipurile de cristalin artificial sunt:

Cristaline rigide – cele mai accesibile ca preţ. Au dezavantajul că plaga operatorie este mai

mare. Cristaline foldabile (sau pliabile) – sunt cele mai frecvent folosite, deşi au preţ mai ridicat.

Au mai multe avantaje faţă de cristalinele rigide: plaga operatorie este mai mică, iar

„murdărirea” cămăşii cristalinului natural în care sunt implantate survine mai târziu (materialul

acrilic hidrofob este mai bine tolerat decât cel hidrofil sau decât siliconul). Cristalinele

monofocale sunt cele mai utilizate cristaline artificiale în operaţiile de cataractă. Ele au aceiaşi

putere în toate regiunile şi asigură o vedere bună la disanţă, de obicei doar cu o pereche slabă de

ochelari. Lentilele monofocale nu corectează astigmatismul. Cristalinele torice pot corecta

astigmatismul şi vederea la distanţă. Necesită purtarea ochelarilor sau lentilelor de contact pentru

vederea de aproape. Cristalinele multifocale sunt printre cele mai avansate în domeniul

tehnologiei cristalinelor. Permit atât o vedere bună la distanţă cât şi la apropiere. Tot mai mulţi

pacienţi doresc implantarea unui cristalin artificial multifocal pentru a fi cât mai independenţi de

purtarea ochelarilor. Cristalinul multifocal poate fi implantat celor diagnosticaţi cu cataractă, dar

şi celor care au miopie sau hipermetropie forte.

Cristalinele sferice sunt cristaline foldabile şi oferă o vedere bună. Cristalinele asferice

elimină aproape complet aberaţia de sfericitate, conferă un contrast superior şi o vedere mai

bună, în special în timpul nopţii. Designul lentilei de cameră anterioară este recunoscut uşor

după forma distinctivă a hapticei (piciorului). Fiecare haptică (picioruş) se uneşte cu optica

pentru a forma un S.

În extracţia extracapsulară a cataractei o capsulă posterioară intactă reprezintă cheia

succesului intervenţiei de extragere a cristalinului şi a implantării unui cristalin artificial în

camera posterioară. Capsula posterioară reprezintă suportul anatomo-funcţional pentru cristalinul

355

artificial şi asigură procesul de vindecare la nivelul segmentului anterior al globului ocular.

Alterarea (ruptura) capsulei posterioare poate favoriza fenomene inflamatorii şi unele

dezechilibre mecanice, care, în final, se reflectă negativ asupra funcţiei vizuale.

Obiective

Studiul prezent analizează incidenţa şi particularităţile rupturii capsulei posterioare în

extracţia extracapsulară a cataractei senile cu implant de cristalin artificial într-o serie clinică de

intervenţii chirurgicale programate.

Material şi metode

Lucrarea reprezintă o analiză retrospectivă a unei serii clinice de 362 pacienţi operaţi în

baza cataractei senile mature prin metoda extracapsulară. Vârsta pacienţilor 65-85 ani.

Întervenţia microchirurgicală a fost efectuată după acelaşi protocol operator. În cazurile când

capsula posterioară a fost intactă, implantarea cristalinului artificial de cameră posterioară s-a

realizat fără dificultate. În cazurile când pe parcursul operaţiei s-a produs ruptura capsulei

posterioare tactica operatorie a corelat cu mărimea rupturei şi cu evidenţierea pierderii de corp

vitros. În acele cazuri când ruptura a fost mică şi nu s-a semnalat pierdere de vitros, a fost

implantat un cristalin artificial de cameră posterioară. În cazurile unei rupturi mari asociate cu

pierdere de vitros s-a practicat vitrectomia anterioară cu analiza porţiunei de capsulă intactă.

Atunci când a existat suport capsular pe minim 2 ore pentru fiecare haptică s-a implantat

cristalinul artificial în sulcus. În acele cazuri când suportul capsular a fost insuficient s-a recurs

la implantarea unui cristalin artificial de cameră posterioară cu fixare sclerală sau a unui implant

de cameră anterioară. Toate cazurile au fost urmărite la un interval de 6 luni după operaţie.

A fost investigată acuitatea vizuală pre- şi postoperatorie. Rezultatele funcţionale şi

complicaţiile postoperatorii au fost comparate în cele 2 loturi (pacienţi cu capsula posterioară

intactă şi pacienţi cu capsula posterioară rupta cu sau fără pierdere de vitros). Au fost omise

acele cazuri când patologia segmentului posterior ar fi putut compromite acuitatea vizuală în

postoperator.

Rezultate şi discuţii

Din cele 362 cazuri operate, la 36 pacienţi (9,94%) intraoperator s-a produs ruptura

capsulei posterioare.

În 8 cazuri (2,2%) ruptura capsulei posterioare nu s-a însoţit de pierdere de vitros, iar în 28

cazuri (7,73%) ruptura s-a asociat cu pierdere de vitros. În toate cele 8 cazuri a fost implantat un

cristalin artificial de cameră posterioară. În situaţiile secundate cu pierdere de vitros, după

vitrectomia anterioară şi evaluarea suportului capsular restant s-a efectuat: plasarea unui cristalin

de camera posterioară (14 cazuri), a unui implant de cameră anterioară (7 cazuri) sau cu sutură la

scleră (7 cazuri). În general, în cazurile mai frecvent s-a optat pentru plasarea cristalinului în

camera posterioară. Analiza rezultatului funcţional postoperator arată faptul, că în ambele loturi

(capsula posterioară intactă sau ruptă) s-a obţinut o ameliorare semnificativă a acuităţii vizuale.

Aceasta este mai mare în lotul cu capsula posterioară intactă în comparaţie cu grupul cu capsula

posterioară ruptă. Astfel, acuitatea vizuală medie în postoperator în lotul cu capsula intactă e de

0,74 şi respectiv în lotul cu capsula posterioară rupta de 0,45. Diferenţa este înalt semnificativă

din punct de vedere statistic.

La comparea grupului pacienţilor cu capsula posterioară ruptă fără pierdere de vitros cu cel

cu pierdere de vitros se denotă că media acuităţii vizuale este mai mare în primul grup de studiu.

Acuitatea vizuală medie în postoperator la pacienţii cu pierde de vitros e de 0,35 şi respectiv de

0,61 la pacienţii fără pierdere de vitros. Diferenţa este semnificativă din punct de vedere statistic.

Analiza complicaţiilor postoperatorii la 6 luni după operaţie (tabel nr. 1) evidenţiază

incidenţa mai crescută a acestora în grupul cu capsula posterioară ruptă.

356

Tabelul nr. 1

Complicaţiile postoperatorii la 6 luni de la operaţie (%)

Starea

capsulei

posterioare

Cheratopatie

buloasă

Malpoziţia

pseudofacului

Endoftal

mita

Dezlipire

de retină

Glaucom

secundar

Edem

macular

cistoid

Intactă 3,2 4,6 0,66 1,37 1,37 4,12

Ruptă 7,25 32,25 7,25 21 7,25 25

E de remarcat faptul, că complicaţiile menţionate influenţează considerabil rezultatul

funcţional final.

O atenţie deosebită am acordat gravităţii descentrărilor (malpoziţiilor) cristalinului

artificial. Din totalul de 9 implante descentrate, 6 au fost stabilite în lotul pacienţilor cu capsula

posterioară intactă şi respectiv 3 cu capsula cristaliniană posterioară ruptă. Caracteristica (tipul)

descentrărilor este prezentat în tabelul nr. 2.

Tabelul nr. 2

Tipul descentrărilor pseudofacului

Tipul descentrării Capsula posterioară intactă Capsula posterioară ruptă

Captura pupilară 1 -

Descentrare orizontală 3 2

Descentrare verticală sup. 2 -

Descentrare verticală inf. - 1

Gravitatea descentrărilor a fost diferită în ambele loturi. În lotul cu capsula posterioară

intactă numai în 2 cazuri au necesitat repoziţionarea chirurgicală. În grupul cu capsula

posterioară ruptă în toate 3 cazuri a fost efectuată repoziţionarea chirurgicală cu păstrarea

vechiului implant.

În toate cazurile haptica (unul din picioruşe) a fost fixat cu fir 10-0 de iris. Analizând

rezultatul funcţional final în cazul implantelor descentrate se evidenţiează valori mai diminuate

ale acuităţii vizuale în comparaţie cu lotul cu implante centrate. Astfel AV medie implante

centrate (capsula intactă) e de 0,74 şi respectiv AV medie implante descentrate (capsula intactă)

e de 0,45. În cazurile capsulei posterioare rupte AV medie implante centrate e de 0,41 şi

respectiv în lotul cu implante descentrate e de 0,21, diferenţa este nesemnificativă în cazul când

grupul de pacienţi cu implante descentrate şi capsula posterioară intactă se compară cu implante

centrate şi capsula posterioară ruptă. Diferenţa devine semnificativă în cazul când se compară

acuitatea vizuală a implantelor descentrate şi capsula posterioară intactă cu cea a cristalinelor

descentrate şi capsula posterioară ruptă. Astfel se poate de conchis, că ruperea capsulei

posterioare influenţează semnificativ rezultatele funcţionale postoperatorii prin rata mai crescută

a complicaţiilor şi prin dificultatea de poziţionare a unui cristalin artificial.

Ruptura capsulei posterioare cu sau fărtă pierdere de vitros reprezintă un accident destul de

frecvent întâlnit în chirurgica cataractei senile [21, 23].

În marea majoritate a cazurilor ea generează un număr crescut de complicaţii, dar există şi

comunicate, care denotă o rată ridicată a succesului funcţional [6, 14]. Ruptura capsulei

posterioare se poate declanşa la diferite momente de extracţie a cristalinului opacifiat. Aşadar,

capsulorexisul “can-opener” poate genera 1-5 rupturi capsulare, care se pot extinde spre

periferie. În cele mai dese cazuri rupturile sunt blocate de reţeua zonulară, dar persistă şi

posibilitatea ca ruptura să continuie pe capsula posterioară a cristalinului. În timpul hidrodisecţiei

ruptura iniţiată în capsula anterioară a cxristalinului poate continua pe cea posterioară. Mai des

ruptura capsulei posterioare apare în timpul expresiei nucleului, al aspiraţiei maselor cristaliniene

357

şi al polisării capsulei posterioare. Mai rar ea poate apărea în timpul implantării cristalinului

artificial. Atitudinea oftalmochirurgului în cazul unei eventuale rupturi capsulare trebuie să fie

adaptată la momentul rupturii, sediul şi mărimea acesteia, pierderea sau nu a vitrosului.

Principiile microchirurgicale sunt [13]:

- să se prevină amestecul maselor cristaliniene cu corpul vitros. Aceasta presupune

îndepărtarea cortexului cristalinian şi a nucleului restant. Chiar şi în cazurile când

cantităţile de cortex sau nucleu sunt foarte mici [3, 5], numeroşi autori evidenţiază

apariţia unor inflamaţii severe şi a hipertensiunii intraoculare;

- să nu se tracţioneze corpul vitros după ruptura capsulei posterioare.

Această tensionare va genera destul de frecvent un edem macular cistoid sau o evetuală

dezlipire de retină. În cadrul extracţiei extracapsulare pe parcursul expresiei nucleului, camera

anterioară este larg deschisă. În aceste condiţii, chiar şi în prezenţa unei rupturi capsulare mici,

nimic nu poate impiedica vitrosul să prolapseze, ceea ce echivalează cu o tensiune puternică

asupra bazei acestuia. Consecinţele menţionate pot fi amplificate dacă se tentează la îndepărtarea

vitrosului prolapsat în camera anterioară prin metode rudimentare de tipul secţionării lui cu

foarfecele.

În cazurile noastre, o mare parte a rupturilor capsulei posterioare s-au declanşat în timpul

extracţiei nucleului, al aspiraţiei maselor cristaliniene restante şi al polisării capsulei posterioare

cristaliniene. Rupturile au fost cauzate de unele greşeli tehnice: dezechilibrul între presiunea şi

contrapresiunea exercitate în timpul expresiei nucleului, inciziei corneene sau corneosclerale

neadecvate dimensiunilor nucleului, manevrelor agresive în cursul poliasării capsulei

posterioare. În cazurile când ruptura capsulei posterioare a apărut după extracţia nucleului, este

extrem de important de a identifica masele cristaliniene libere şi de a le aspira fără a folosi

irigaţia, ce poate împinge materialul lenticular restant spre vitros. Masele cristaliniene aderente

de vitros trebuie extrase utilizând vitreotomul cu infuzie coaxială sau mai bine vitrectomia

bimanuală [13]. Vitrectomia bimanuală posedă un sistem de infuzie separat ce va fi plasat în

camera anterioară şi va elibera fluid pe o direcţie paralelă deasupra irisului. Vitreotomul trebuie

poziţionat imediat sub marginil rupturii cu deschiderea orientată spre camera anterioară. Prin

activarea instrumentului se va îndepărta vitrosul din camera anterioară şi din marginile rupturii.

Ulterior se va aprecia mărimea suportului capsular restant şi se va analiza posibilitatea

implantării cristalinului artificial. Mai rar, ruptura capsulei posterioare nu se însoceşte de

prolapsul vitrosului în camera anterioară. În cazurile menţionate întroducerea unei substanţe

vâscoelastice în sacul capsular previne prolapsul vitrean. Dacă microchirurgia menţionată în

cazul rupturilor capsulei posterioare e frecvent dificilă, atunci manevrele ce ţin de profilaxia

acestor complicaţii se pot realiza prin creşterea acurateţii tehnicii microchirurgicale dedicate

utilizării capsulorexisului anterior, expresiei nucleului cristalinian, corespunderii lungimii

inciziei corneo-sclerale cu dimensiunile nucleului, utilizării tehnicii “mini-nuc” [1], a sistemelor

automate de irigaţie-aspiraţie a cortexului restant. Actualmene nu sunt date concludente care să

demonstreze cu certitudine, că facoemulsia cristalinului ar contribui la o frecvenţă mai redusă a

rupturii capsulei posterioare în comparaţia cu extracţia extracapsulară clasică [2].

O situaţie contraversată reprezintă momentul plasării şi tipul cristalinului artificial la un

pacient cu capsula posterioară ruptă. Majoritatea oftalmochirurgilor recomandă o implantare per

primam, reeşind din faptul că implantarea per secundam se însoţeşte de o rată înaltă a

complicaţiilor postoperatorii. Tipul cristalinului artificial ce necesită implantare depinde în

primul rând de parametrii rupturii capsulare şi de experienţa oftalmochirurgului. Stegman R.

[24], consideră că plasarea pseudofacului în camera posterioară este posibilă ori de câte ori

zonula este intactă şi rămâne o bandă de capsulă posterioară de cel puţin 3 ore pentru fiecare

haptică. În cazul capsulei posterioare rupte trebuiesc utilizate cristaline artificiale cu o optică mai

mare, cu părţile haptice în formă de “c” şi este nevoie prin rotirea implantului cu rotatorul de

găsit suportul capsular restant şi de plasat haptiacele pe aceste zone. În absenţa suportului

capsular se poate recurge la plasarea implantului de cameră posterioară cu sutură la scleră sau se

poate recurge la implantarea unui pseudofac de cameră anterioară [11]. Implantul cu o sutură la

358

scleră evită contactul cu unghiul camerular, ce ar putea agrava un glaucom preexistent şi cu

irisul, ce ar putea declanşa sau agrava o uveită sau un edem macular cistoid. Acest tip de implant

are şi numeroase dezavantaje: dificultăţi de inserţie, riscul crescut al endoftalmitei, al invaziei

epiteliale şi hemoragiei secundare eroziunii corpului ciliar [15]. Pseudofacii cu anse flexibile şi

deschise, plasate în camera anterioară sunt uşor de introdus, evită pasajul orb al suturii sclerale şi

în direct scade rata sângerării şi a traumatismului retinian. Dezavantajele majore ale acestor

implante este reprezentat de faptul ca ele rămân în contact cu reţeaua trabeculară şi în vecinătatea

imediată a endoteliului cornean. Numărul redus de studii efectuate [7, 12] nu denotă diferenţe ale

rezultatului funcţional, atunci când s-au implantat implante de cameră anterioară sau de cameră

posterioară cu fixare la scleră. Deci, nu există date suficiente care să clarifice această problemă.

Singurul studiu prospectiv randomizat ce a permis compararea rezultatului anatomo-funcţional al

acestor 3 tipuri de pseudofaci a fost efectuat de Schein O. şi colab. [22]. Aceştea nu au găsit

diferente semnificative referitor la frecvenţa şi gravitatea complicaţiilor. Autorii au mai

menţionat o incidenţă mai redusă a edemului macular cistoid la pacienţii cu pseudofacul fixat la

iris. Totuşi autorii nu au beneficiat de avantajul implantelor cu găuri de fixare ce reduce

incidenţa descentrărilor şi a tehnicilor de “îngropare” a suturii sclerale. De aceea nu se poate

trage o concluzie fermă asupra tipului de implant utilizat în cadrul rupturei capsulei posterioare

cristaliniene [20].

Rezultatul funcţional final este mult mai slab în cazul rupturii capsulei posterioare şi acesta

este determinat mai frecvent de incidenţa crescută a unor complicaţii postoperatorii grave.

Analiza globală a rezultatului funcţional final evidenţiază faptul că nivelul acuităţii vizuale

obţinute este mai diminuat în cazurile cu capsula posterioară ruptă şi pierdere de corp vitros.

Concluzii

1. Din cele 362 cazuri operate cu cataractă senilă matura la 36 pacienţi (9,94%) intraoperator

s-a produs ruptura capsulei posterioare. În 8 cazuri (2,2%) ruptura capsulei posterioare nu

s-a însoţit de pierdere de vitros, iar în 28 cazuri (7,73%) ruptura s-a asociat cu pierdere de

vitros.

2. Acuitatea vizuală medie în postoperator în lotul pacienţilor cu capsula posterioară intactă e

de 0,74 şi respective în lotul cu capsula ruptă e de 0,45. Diferenţa este înalt semnificativă

din punct de vedere statistic.

Biblografie

1. BLUMENTHAL M. Manual ECCE, the present state of the art. Klin. Monatsbl.

Augenheikund. 1994, 205, 266-270.

2. BLUMENTHAL M. Management of funcţional impairment due to cataract in adults.

Cataract management quidline panel. Ophthalmology. 100 (suppl), 1993. 219.

3. BREADBURY M.I. Presentation of the Annual Meeting of the American Study Society of

Catracat and Refractive Surgery, Boston. April, 1991.

4. BUCH H., VINDING T., NIELSEN N.V. Prevalence and causes of visual

impairmentaccording to World Health Organization and United States criteria in a

population aged, urban Scandinavian: Copenhagen City Eye Study. Ophthalmology.

December 2001, 108(12): 2347-57 (medline).

5. CHANDLER P.A. Choices of treatment in dislocation of the lens. Arch. Ophthalmol. 1964.

71,765-786.

6. FUNG W.E. – Vitrectomy for chronic aphakic cystoid macular edema: results of a national,

collaborative, prospective randomized investigation. Ophthalmology. 1985, 92, 1102-1111.

7. GILLIAND G.D., HUTTON W.L., FULLER D.G. Retained intravitreal lens fragments

after cataract surgery. Ophthalmology. 1992, 99.1263-1267.

8. HYKIN P., GARDNER I., CORBETT M. et al. Primary or secondary anterior chamber

lens implantation after extracapsular cataract surgery and vitreous loss. „Eye 5”. 1991, 6,

694-698.

359

9. IWASE A., ARAI M., TOMIDOKORO A. et al. Prevalence and cauases of low vision and

blinness in an adult Japonese population: study Tajima. Ophthalmology. August 2006,

113(8). 1354-62 (Medline).

10. JOHNS K.I., FEDER R.S., HAMILL M.B. et al. Basic and clinical science course; lens and

cataract, section 11. Epidemiology of Cataracts. American Academy of Ophthalmology.

2003-2005; p. 66-68.

11. KERSHNER R.M. Simple method of transcleral fixation of a posterior chamber intraocular

lens in the absence of the lens capsule. J. Refract. Corneal Surg. 1994, 10, 647-651.

12. KIM I.E., FLYNN H.W. JR., SMIDDY W.E. et all. Retained lens fragments after

phacoemulsification. Ophthalmology. 1994. 101, 1827-1832.

13. KOCH P.S. Managing the torn posterior capsule and vitreous loss. International

ophthalmology Clinics. 1994, 2, 113-130.

14. KOCH P.S. Vitrectomy technique. Lack. 1990, 389-400.

15. LAWRENCE F.C., HUBBARD W.A. „Lens lasso” repositioning of dislocated posterior

chamber intraocular lenses. Retina. 1994, 14, 47-50.

16. LIANG I.B., FRIEDMAN D., WONG T.I. et al. Prevalence and causes of low vision and

blindness in adult Chinese rural population: Handan Eye Study. Ophthalmology. November

2008, 115 (11): 1965-72 (Medline).

17. LIMBURG H., BARRIA VON BISCHHOFTSHANSEN F.P. GOMEZ P. Opinion surveys

recent blindness and low vizion in Latin America. Br. J. Ophthalm. March 2008,

92(3):315-9 (Medline).

18. MABERLEY D.A., HOLLAND H. Prevalence of low vision and blindness in Canada. Eye

(Londa). 2006/03.20(3):341-6.

19. MURTHY G.V., VASHIST P., JOHN N. et al. Prevalence and causes of visual impairment

and blidness in older peaple in an area of India with a high rate of cataract surgery.

Ophthalmic Epidemiol. August 2010, 17(4):185-95 (Medline).

20. OLSON R.J. Pseudophakic bullous keratophaty and intraocular lens fixation: to suture or

not, that is the question. Arch. Ophthalmol., 1993, 112, 1289-1290.

21. PEARSON P.A., OWEN D.G., MALISZEWSKI M. et al. Anterior chamber lens

implantation after vitreous loss. Br. J. Ophthalmol., 1989, 73, 596-599.

22. SCHLEIN O.D., KENYON R.K., STEINERT R.F. et all. A randomized trial of intraocular

lens fixation with penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1993.10.1437-1443.

23. SPIGELMAN A.V., LINDSTROM R.L., NICHOLS B.D. et al. Visual results following

vitreous loss and primary lens implantation. Cataract. Refract. Surg. 1989, 15, 201-204.

24. STEGMAN R. – Management of traumatic cataract. Highlights of Opthalmol. 1995. 23-24,

10-12.

25. www.romedic.ro/novaoptic.clinica.oftalmologica/articol/6592.

METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC ÎN

DEGENERESCENŢA MACULARĂ LEGATĂ DE VÎRSTĂ

(Reviul literaturii)

Serghei Andronic

Catedra Oftalmologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

Modern methods of diagnosis in age macular degeneration

The treatment`s success in ophthalmology is determined by the progress of modern

diagnosis. To examine the macular degeneration is necessary to use new methods such as

computerized perimetry, Optical coherence tomography (OCT), Fluorescein angiography, fundus

photography, electroretinographs (ERG). TCO application in macular degeneration has a very

360

great importance aiming to determine the configuration of fovea, the location of into subretinal

liquid, the estimation of EPR condition. Fluorescein angiography allows detection and

differentiation of choroidal neovascular membranes presence. Computerized perimetry facilitates

the detection of scotoma. These diagnostic methods allow us a detailed examination of

morphofunctional condition of the retina.

Rezumat

Succesul tratamentului în oftalmologie este determinat de progresul tehnologiilor moderne

de diagnostic. Pentru examinarea DMLV este necesar de utilizat metode noi, așa ca perimetria

computerizată, tomografia în coerență optică (TCO), angiofluorografia, fotografia fundului de

ochi, electroretinografia (ERG). Aplicarea TCO în DMLV are o importanță clinic deosebit de

mare avînd ca scop determinarea configurației foveei, situarea lichidului intra – subretinal,

aprecierea stării EPR. Angiofluorografia permite de a depista și diferenția prezența membranelor

neovasculare coroidiene. Perimetria computerizată facilitează depistarea prezenței scotoamelor.

Aceste metode de diagnostic ne permit examinarea detaliată a stării morfofuncționale a retinei.

Succesul tratamentului în oftalmologie este determinat de progresul tehnologiilor

moderne de diagnostic. Din momentul invenției și descrierii principiului de funcționare a

oftalmoscopului de Helmholtz Hermann în 1851 s-a descoperit o nouă epocă în oftalmologie,

oftalmoscopia a fost și a rămas cea mai întrebuințată metodă de examinare a retinei. Elaborarea

și aplicarea în practică a lămpii cu fantă de Allvar Gullstrand 1911 laureat al premiului Nobel, a

oferit posibilitatea de a examina în cele mai mici detalii segmentul anterior a globului ocular.

Pentru diagnosticul timpuriu și contemporan a patologiei retinei așa ca degenerescența maculară

legată de vîrstă (DMLV) nu este suficient utilizarea metodelor tradiționale de examinare.

Tendința și necesitatea de examinare detaliată a structurii globului ocular au determinat savanții să elaboreze metode noi și moderne de diagnostic, așa ca perimetria computerizată, tomografia

în coerență optică (TCO), angiofluorografia, fotografia fundului de ochi.

Tomografia în coerență optică (TCO)

Un progres în diagnosticul patologiei retinei a fost elaborarea la finele sec.XX a metodei

spectrale -tomografia în coerență optică (TCO) [35].

Conform rezultatelor obținute în aplicare, TCO depășește multe alte metode și aparate

laser de diagnostic [30]. TCO permite de a obține secțiunea în straturi a segmentului anterior a

globului ocular și retinei, cînd pacientul se află în viață, în așa fel depășind cu mult metodele

ultrasonografice de diagnostic [32;33]. Datorită TCO e posibil de a obține detalii de 6-8 microni

în structura retinei. Posibilitățile de diagnostic a TCO le depășește pe cele a oftalmoscopiei de

zeci de ori și de aceea e necesar de implementat o direcție nouă de diagnostic a patologiei retinei

– biomicroretinometria [12]. În paralel cu angiofluorografia, TCO este foarte informativă în așa

patologii ca retinopatia diabetică, corioretinopatia seroasă centrală, ocluzia vaselor retinei, gaura

maculară, membrană neovasculară subretinală, degenerescența maculară legată de vîrstă

(DMLV) [20].

În literatura de specialitate există publicații în monitorizarea cu ajutorul TCO a așa

patologii ca: găura maculară, modificările EPR legate de vărstă și alte aspecte a patologiei retinei

[1;13].

Tomografia în coerență optică a retinei este o metodă modernă, neinvazivă, non-contact

de investigație a retinei. Funcționarea TCO se bazează pe o tehnică de măsurătoare optică

numită „interferometrie prin coerență joasă” (low-coherence interferometry) descrise încă de

Isaac Newton [18]. Cînd lumina emisă de sursa aparatului este direcționată către ochi, ea este

reflectată de structurile intraoculare cu proprietăți optice diferite [25]. TCO utilizează o sursă de

lumină monocromatică cu lungime de undă de 840nm. Se obține o imagine a ultrastructurii

retiniene cu rezoluție axială (longitudinală) de 6 microni, valoarea celui mai mic element care

361

poate fi diferențiat în imagine. Noile tomografe pot analiza o arie de 6x6 mm în cîteva secunde

[25].

În funcție de gradul de reflectivitate, structurile retinei se împart în hiperreflective

(reprezentate grafic cu alb sau roșu), mediu reflective (reprezentate cu verde) și hiporeflective

(reprezentate cu albastru sau negru) [25].

Tomografia în coerență optică (TCO) a fost elaborată în SUA, an.1991 de grupul de

savanți David Huang; Carmen A. Puliafito; Joel S. Schuman. În 1994 tehnologia TCO a fost

predată companiei «Carl Zeiss, Inc.» (Humphrey Instruments, USA). În 1996 a fost elaborată o

serie de tomografe pentru a fi utilizare în oftalmologie în diagnosticul patologiei retinei. TCO de

serie au fost elaborate în 2003 după testarea și finalizarea studiilor clinice [15].

În literatura de specialitate sunt prezentate multiple exemple și imaginii a țesuturilor

biologice obținute prin metoda TCO [Yoshimura T. et al., 1995; Fercher A.F., 1996; Schmitt

J.M., 1999; Fujimoto J.G. et al., 2000; Masters B.R., 2001; Bouma B.E., Tearney G.J., 2002].

TCO mai numită și ,,microtomografia” permite de-a efectua examen optic la nivel de celulă

[Мазуренко Ю.Т., Папаян Г.В., 2004; Fercher A.F., 1996; Schmitt J.M., 1999; Fujimoto J.G. et

al., 2000; Masters B.R., 2001; Bouma B.E. et al., 2002] [15].

După părerea autorilor Hee și Schuman la ziua de astăzi anume TCO permite de a aprecia

cu precizie structura retinei [32;47].

În ultimii 30 ani o metodă unicală de diagnostic în DMLV era angiofluorografia [43].

Datorită implimentării a indocianini verde în efectuarea angiografiei a oferit posibilitatea de a

obține informații suplimentare în diagnosticul DMLV forma exudativă [34]. TCO este activ

implimentată în practica oftalmologică și este apreciată ca o metodă modernă de diagnostic atît

cantitativ cît și calitativ [10;20].

Aplicarea în practică a TCO a dat posibilitatea de a examina în regim automat și manual cu

cea mai mare precizie grosimea foveolei. După datele Schauding U., grosimea normală a

foveolei variază între 173-178 microni [45]. Aprecierea rezultatelor TCO oferă posibilitatea de a

efectua diagnostic diferencial între degenerescența maculară legată de vîrstă, decolare seroasă de

retină și epiteliului pigmentar, acumulare de lichid intraretinal, edem cistoid, membrană

neovasculară, membrană epiretiniană, corioretinopatie seroasă centrală etc.

După părerea unor autori ca Schuman J.S și co.a. caliatatea imaginii obținute la

efectuarea TCO este direct proporțională cu transparența mediilor optice, așa ca opacifierea

corneei, cataracta, opacități în corpul vitros ce pot împiedica obținerea unei imagini calitative

[46].

Schuman J.S și co.a. au constatat că apar difucultăți în examinarea TCO la pacienții cu

DMLV din motivul că la acești pacienți este afectată zona central a retinei și ei nu pot fixa

privirea în timpul examinării, dar și mai mare dificultate în examinare apare la pacienții la care

sunt afectați ambii ochi [46].

Iterpretarea formelor DMLV prin metoda TCO

Conform TCO Eter N și co.a. evidențiază următoarea clasificare a DMLV: forma

precoce și tardivă [23]. Pentru prima este caracteristic prezența druzelor, redistribuirea

pigmentului în formă de hiper –sau hipopigmentație focală. Printre formele tardive se

evidențiază atrofia geografică și forma exudativă. Conform TCO în forma tardivă putem

determina decolare de EPR și ruptură de EPR de geneză seroasă (avasculară) sau vasculară,

membrană neovasculară subretinală, proliferație angiomatoasă.

Forma precoce

Modificările EPR în DMLV sunt bine descrise și caracterizate în lucrările autorilor

Cocker J.G. și Puliafito C.A. [19] la TCO druzele sunt descrise ca niște denivilări ,,tuberculi”

care se plasează la nivelul EPR –coriocapilare. De regulă la TCO druzele nu fac umbră și nici nu

diminuează proprietățile reflectorii a stratului de coriocapilare plasate sub ele. Cu timpul druzele

moi se pot contopi și dau un aspect de decolare de EPR, ce e important de a difernția de decolare

362

serosă sau decolare fibrovasculară a EPR, deoarece este un simptom a formei exudative a

DMLV. Aceste decolări produse de contopirea druzelor niciodată nu micșorează reflectivitatea

straturilor adiacente, profunde (coroida) și niciodată în ele nu se acumulează lichid intraretinal.

Savanții Holz. F.G. și Pauleikoff D.au menționat că redistribuirea focală a pigmentului poate fi

determinată de modificări în EPR: creșterea concentrației de melanină în celulele EPR,

descompunerea lor și fagocitoza melaninei de alte celule-macrofagi, proliferarea celulelor în

EPR și migrația celulelor ce conțin melanină în retina neurosenzorială [36].

La TCO focarele de hiperpigmentație se reprezintă ca sectoare punctiforme

hiperreflective la nivelul stratului de EPR-coriocapilare, care umbrește imaginea stratului mai

profund a coroidei. Hipopigmentația contrar sporește reflectivitatea coroidei prin așa numitul,

angiografic ,,defect de fenestrare” [36].

Forma tardivă

Atrofia geografică reprezintă suprafețe clar delimitate de atrofie a EPR, coriocapilarelor

și straturilor externe a retinei neurosenzoriale. Astfel de suprafețe angiofluorografic formează

„defecte de fenestrare” [52].

La TCO se vizualizează ca zone hiperreflective, deoarece datorită atrofiei EPR crește

intensitatea reflectării semnalului de la coroidă. Clinic aplicarea TCO în atrofia geografică nu

prezintă un interes deosebit de mare.

Aplicarea TCO în stadiile tardive a DMLV are o importanță clinic deosebit de mare

avînd ca scop determinarea configurației foveei, situarea lichidului intra – subretinal, aprecierea

stării EPR. Pe lîngă faptul că TCO oferă posibilitatea de determinare a modificărilor structurii

foveei, ea oferă posibilitatea de a aprecia grosimea retinei și aprecierea cantitativă a edemului

retinal.

După părerea lui Ting T.D și co.a.edemul retinal cel mau bine corelează cu gradul de

scăderea a acuității vizuale, decît cantitatea de puncte fluorescente extravasale la angiogramă

[53].

La examenul TCO edemul retinal se determină ca o îngroșare difuză sau cavitate

chistoasă.

Comparînd imaginea FAG și TCO oferă o posibilitate colosală, unicală real de a

determina localizarea și volumul infiltrației. Actualmente acest control este recunoscut ca cel

mai eficace după aplicarea tratamentului în stadiul tardiv în prezența membranelor neovasculare

[24].

În lucrările sale Jaffe G.J și Caprioli J. menționează că TCO permite determinarea unui

volum mic de lichid subretinal [29].

Aprecierea stării epiteliului pigmentar a retinei EPR

Structurile ce conțin melanină la TCO se vizualizează cu un contrast înalt, ce permite de

a primi imagini calitative chiar a unor rupturi și decolări mici. La examenul TCO decolarea de

EPR se determină ca o formă de cupola și anume TCO permite de a efectua măsurări orizontale

și verticale a acestor decolări cu scop de monitorizare în dinamică [19;45].

Numai TCO secțiune prin decolarea de EPR oferă posibilitatea de a depista rupturi de EPR, pe

care autorii [2] le consideră ca semene de dezvoltare a membranei neovasculare subretinale și de

a induce un prognostic nefavorabil în evoluția DMLV.

La examenul TCO membrana neovasculară coroidiană are un aspect diferit. Mai frecvent

arată ca o îngroșare a stratului de EPR și coriocapilar adiacent și frecvent este însoțită de cavități intra sau subretinale umplute cu lichid.

Conform criteriilor histologice în lucrările lui Gass J.D.sunt evidențiate două tipuri de

membrane neovasculare subretinale [27]. Pentru primul tip e caracteristic amplasarea

membranei neovasculare de-asupra stratului de EPR, iar pentru al doilea sub EPR. Conform

datelor fluoroangiografiei [28]. Primul tip este numită „clasică”(vizibilă), iar al doilea tip

„ocultă”(ascunsă).

363

În practică se întălnesc și membrane neovasculare de tip mixt, o parte plasată sub EPR

alta de-asupra. Anume amplasarea membranei neovasculare în raport cu EPR determină și

tactica de tratament.

La TCO membranele neovasculare „clasice” prezintă ca niște straturi îngroșate fuziforme

a EPR și coriocapilarelor adiacente, frecvent înconjurate de cavități intra- și subretinale pline cu

lichid și hemoragii. Tomografic membranele neovasculare „oculte” în stratul coriocapilar

prezintă niște sectoare hiperreflective fără hotare clare bine delimitate. Frecvent sunt însoțite de

decolarea EPR acumulare de lichid intra- și subretinal.

Conform imaginilor TCO variabilitatea mare a membranelor neovasculare e posibilă de a

diferenția tipurile de membrane neovasculare numai angiofluorografic.

Unii autori asa ca Eter N., Bindewald A., Roth F., Holz F.G evidențiază o variantă deosebită a

DMLV forma exudativă, numită proliferația retinală angiomatoasă. În această variantă în retina

afectată apar anastomoze între fluxul de singe retinal și coroidal. În acest caz la TCO apar

decolări de EPR cu amplasare sub ele a structurilor cu reflectivitate neuniformă, înconjurate cu

edem intraretinal și decolare de neuroepiteliu (retina neurosensorială). Formarea de decolări

hemoragice a EPR și focare Junius-Kuhn sunt caracteristice pentru stadiul final a DMLV.

Însă nu tot timpul TCO poate crea o imagine cu un diagnostic definitiv. Așa cum

menționează Shauding U., decolările hemoragice a EPR sunt greu de diferențiat la TCO de

hemoragiile subretinale și tumorile coroidei, deoarece pentru toate cele enumerate la imaginea

TCO este caracterisctic hiperreflectivitatea suprafeței [45]. Cicatricea disciformă de tip Junius-

Kuhn la aspectul TCO prezintă un focar omogen cu reflectivitate înaltă care cuprinde toate

straturile retinei.

Mai mulți autori (Schauding U., Schuman J.S., Puliafito C.A., Fujimoto J.G., Hee M.R.,

Baumal C.R.), [31;45;46]. recunosc că în practică simptomele membranelor neovasculare

subretinale nu coincide în 100% la examenul oftalmoscopic TCO, FAG.

După părerea autorilor Rodin A. și Bolișunov A. explicația acestui fenomen constă în

aceea că la prezența membranelor neovasculare coroidale „clasice”, metoda TCO mult mai bine

depistează decolări mici de EPR, cu o parte din membrană ce se ascunde sub ele [11].

La examenul TCO este dificil de a depista membranele neovasculare coroidale „oculte”

deoarece EPR și membranele neovasculare n-au hotare bine delimitate, cotrastate, este posibil

numai la examenul angiofluorografic [11].

Astfel aplicarea metodei TCO în diagnosticul DMLV oferă o posibilitate considerabilă de

a lărgi posibilitatea de apreciere cantitativă și calitativă a multiplelor modificări structurale a

retinei. TCO oferă un control obiectiv asupra evoluției patologiei retinei și alegerea tacticei de

tratament modern a DMLV. Dar TCO nu poate fi utilizată ca o singură metodă de diagnostic sau

un singur criteriu, pentru a alege o metodă sau alta de tratament. Pînă la ziua de azi metoda de

bază numită „standartul de aur” rămîne a fi fluoroangiografia.

Domeniile spectrale de examinare așa ca TCO au un rol important în monitorizarea

schimbărilor pre și postoperatorii a retinei în DMLV, afirmă Dr.Cristina Irigoyen, Royal

Liverpool. Decolarea de retina duce la apoptoza fotoreceptorilor în 2-3 zile a afirmat Dr.Cristina

Irigoyen. În studiul efectuat pe 27 ochi în perioada de timp 2009-2010, unde sa pus scopul de a

urmări modificările morfologice a retinei la examenul TCO, nu sa urmărit o corelație bine

definită între acuitatea vizuală și imaginea TCO.Decolarea de EPR, membranele neovasculare

coroidiene și cicatricele gliale vor limita recuperarea fotoreceptorilor. Modoficările morfologice

la nivel de celulă monitorizate prin TCO rămîn un domeniu încă de studiat afirmă Dr.Cristina

Irigoyen [21].

Angiofluorografia

Una din metodele de aur de diagnostic a proceselor degenerative în maculă este

angiofluorografia. Metoda a fost propusă pentru prima dată de grupul de savanți Novotny și

Alvis în 1961 [44]. Fluoresceina se leagă cu albumina plasmei. Fluoriscența este proprietatea

364

moleculelor de a radia lumina cu lungimea de undă lungă, mai lungă decît lumina zilei, care

stimulează moleculele. Angiofluorografia se bazează pe proprietatea floresceinei de a capta

lumina albastră în 95% (maximum de absorbție 480-500nm) și a radia galben-verde.

Sau efectuat un șir de cercetări ce au studiat răspîndirea fluoresceinei în țesuturile

ochiului și sa demonstrat că în normă fluoresceina nu penetrează bariera oftalmică, la care se

referă vasele retinei ce au în structură stratul celulelor endoteliale deplin și intact

(Ashton,Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966 Maumenee AE 1969; Amalric P,1969) [9].

Angiofluorografia rămîne a fi standartul de aur în diagnosticul precoce a membranelor

neovasculare coroidiene care se dezvoltă ca urmare a degenerescenței maculare legate de vîrstă.

După părerea unor autori, profesor, dr. Diana V. Do: ,,nici o metodă de diagnostic nu se poate

compara cu angiofluorografia”. Necătînd la faptul că TCO este o metodă mult mai specifică de

diagnostic în DMLV, dar e mai puțin informativă în depistarea precoce a neovascularizației

coroidiene în comparație cu angiofluorografia. Dr Diana V. Do a menționat că principala cauză

de pierdere a funcțiilor vizuale în DMLV rămîne a fi dezvoltarea membranele neovasculare

coroidiene. Mai mult ca atît pacientul cu membrana neovasculară coroidiană la un ochi și

primele semne de dezvolare a DMLV forma atrofică la ochiul par, are șanse să dezvolte forma

exudativă la acest ochi în aproximativ 50% timp de 5 ani [22].

Dacă pacienții acuză metamorfopsii, vederea în ceață care n-au explicații, sau se

determină o detașare de EPR hemoragii subretinale, exudate dense sau fibroză subretinală este

necesar de efectuat angiofluorografia [16;40;41].

Angiofluorografia este indicată pentru determinarea gradului, tipului și localizării

neovascularizaţiei coroidiene, pentru determinarea tacticei de tratament laser sau terapia

fotodinamică cu vertoporfin. Angiofluorografia oferă posibilitatea de a determina membranele

coroidiene persistente sau recidivante după tratament. FAG ne permite să determinăm cauza

pierderii vederii daca asta nu e posibil la un examenn clinic de rutină.

În cazul suspecției membranei neovasculare coroidiene este necesar de efectuat

angiofluorografia [16;40;41]. Afectarea extrafoveală sau juxtafoveală poate progresa rapid ce

poate induce modificări ireversibile în maculă, iar modificările subfoveale pot deveni foarte mari

ce se vor opune metodei de tratament [37;54]. Multiple studii efectuate au demonstrat lipsa unor

efecte toxice asupra organismului uman. Conform unor autori procedura efectuării

angiofluorografiei nu este atît de inofensivă [7;38;56].

Nu se exclud reacții alergice și sensibilitate anomalică către preparat (Rosen, 1961;

Wessing, 1969) [9]. Angiofluorografia este contraindicată persoanelor ce suferă de astm bronșic,

tromboflebită, boli renale și insuficiența renală, vasculita sistemică.

Trebuie de menționat posibilele riscuri și reacțiile alergice ce pot surveni în urma

efectuării procedurii. La utilizrea fluoresceinei pot surveni complicații grave chiar pînă la deces

(1:200000) [38;56]. În comparație cu indocianini verde letalitaea constituie 1:333000 [7].

La introducerea intravenoasă a circa 80-85% de fluoresceină, ea se leagă cu albumina

plasmei. Aceste legături sunt slabe și labile ce depind de templeratura și pH sîngelui.

Datorită dimensiunelor mici a moleculelor și masei moleculare mici a fluoresceinei foarte ușor

pătrunde prin difuzie în multiplele membrane biologice.

Angiofluorografia permite în detalii de a determina tipul neovascularizării. Cel mai bine

se detremină membaranele neovasculare clasice. În degenerescența maculară legată de vîrstă

forma exudativă în mai mult de 50-80% este prezentă neovascularizaţia coroidiană ocultă. În

acest caz are loc blocarea fluoresceinei de către exudat, lichidul seros, hemoragii și este foarte

greu de determinat focarul afectat. În acest caz este binevenită angiografia cu indocianini verde,

care este o metodă foarte efectivă de depistare a membranelor neovasculare oculte.

Conform unor autori în forma exudativă a DMLV angiofluorografia permite de a depista

membranele neovasculare numai în 10-20%, în timp ce angiografia cu indocianini verde permite

depistarea membranei neovasculare oculte la fiecare al treilea pacient [49;50].

365

Utilizrea angiografiei cu indocianini verde are prioritate față de angiofluorografie prin

următoarele: Picul absorbției de 805nm în comparație cu fluoresceina de 830nm, ce permite o

penetrare prin epiteliul pigmentar a retinei, pigmentul xantofil și hemoragii ce oferă o vizualizare

perfectă a vaselor coroidiene. Indocyanine verde are o legătură mult mai strînsă cu albumina

plasmei în 98% în comparație cu fluoresceina cu 70-80%, ce permite o penetrare limitată și lentă

prin vasele coroidei cît și neovase [39;49;50].

Angiografia cu indocianini verde este eficace în depistarea și aprecierea a tipurilor de

DMLV, așa ca decolarea de EPR, angiomatoza proliferativă a retinei, vasculopatia coroidiană

polipoidă care se determină cu dificultate la examenul angiofluorografic [51;55]. În lipsa

examinării angiografice cu indocianini verde vasculopatia coroidiană polipoidă poate fi ușor

confundată sau apreciată ca DMLV forma exudativă, mai ales la pacienții de origine africană

[26;48]. Dar necătînd la toate studiile efectuate nu există date exacte despre valoarea acestei

metode de diagnostic și semnificația rezultatelor pentru continuarea tratamentului [17].

Concluzii

1. Tomografia în coerență optică a retinei este o metodă modernă, neinvazivă, non-contact

de diagnostic a modificărilor epiteliului pigmentar a retinei (EPR) și structurii foveei în

degenerescența maculară legată de vîrstă (DMLV).

2. Aplicarea tomografiei în coerență optică (TCO) în diagnosticul degenerescenței

maculare legate de vîrstă permite de a depista și aprecia cele mai minime modificări a structurii

retinei (pînă la 6-8 microni).

3. Angiofluorografia este unica metodă de diagnostic în DMLV ce ne permite să

determinăm gradul, tipul și localizarea neovascularizaţiei coroidiene, membranele coroidiene

persistente sau recidivante după tratament.

4. Aplicarea metodelor moderne de diagnostic în DMLV permit de a depista precoce

modificările patologice a retinei și monitorizarea în dinamică după tratamentul aplicat.

Bibliografie

1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Закономерности формирования

идиопатических макулярных разрывов. Вестн. oфталъмол. 2001; 5: 30-33.

2. Балашевич Л. И., Гацу М. В. Флюоресцентно-ангиографические и ОКТ-критерии

отрыва пигментного эпителия при влажных формах возрастной макулодистрофии. В

сб. мат. kонф. “Современные возможности в диагностике и лечении

витреоретиналъной патологии”, М., Экономика. 2004, c. 44-46.

3. Волков В.В., Шелепин Ю.Е., Колесникова Л.Н., Атлас и пособие по

визоконтрастопериметрии.: ЛЦВМУ, 1987

4. Волков В.В., Психофизиологические в том числе эргономические аспекты функции

макулы // Материалы II–го всероссийского семинара «Макула-2006», 2006, с.43-48.

5. Волков В.В., Проблемы клинических исследований макулярного зрения // Материалы

III–го всероссийского семинара «Макула-2008», 2006, с.352-354.

6. Волков В.В.,Сергеев В.П., Бугрова А.Ф., Простая методика множественной

центральной статической периметрии и первые результаты ее применения //Вестник

офтальмологии, 1983, №.4, c.48-50.

7. Дитмар C., Хольц Ф.Г., Флуоресцентная ангиография в офтальмологии, Атлас 2011

p.13

8. Коскин С.А. Визоконтрастометрия в клинической практике: Учебно-методическое

пособие. СПб, 2001, 26 с.

9. Игорь Соломатин, Ирина Репина, Возрастная дегенерация макулы. 2008 p.12-13

10. Родин А. С. Диагностические возможности оптической когерентной томографии при

возрастной дегенерации макулы. Офтальмология 2005; 1(2): 31-36.

366

11. Родин А. С., Болъшунов А. В. Резулътаты фотодинамической терапии при

субретиналъных неоваскулярных мембранах по данным флуоресцентной ангиографии

и оптической когерентной томографии. Вестник офталъмологии 2003; 119 (2): 11-13.

12. Родин А. С. Биомикроретинометриа – новое направление в диагностике заболеваний

сетчатки. Офтальмология 2005; 3 (2): 99.

13. Родин А. С., Большунов А. В., Габелъ В. П., Габлер Б. Применение оптической

когерентной томографии для диагностики ретиналъной патологии. Рефракционная

хирургия и офтальмология 2001; 3 (1): 26-29.

14. Юстова Е.Н., Алексеева К.А., Волков В.В., и другие. Пороговые таблицы для

исследования цветового зрения / Методические рекомендации. М.,1993, 47 c.

15. Щуко А.Г., Малышева В.В., Оптическая когерентная томография в диагностике

глазных болезней. 2010 p.5-8

16. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred

Practice Pattern® Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco,

CA: American Academy of Ophthalmology, 2005.

17. American Academy of Ophthalmology. Indocyanine green angiography // Ophthalmology.

— 1998. — Vol. 105. — P. 1564–1569.

18. Born M., Wolf E. Principles of optics. Ed.6, New York, Pergamon Press, 1980, p.240

19. Cocker J. G., Puliafito C. A. Optical coherence tomography imaging of the retinal pigment

epithelium and its related disorders. In: “The retinal pigment epithelium” (F. Marmor). New

York, Oxford University Press, 1998, p. 235-243.

20. Coker J. G., Duker J. S. Macular disease and optical coherence tomography. Current Opinion

in Ophtalmol. 1996; 7: 33-38.

21. Cristina Irigoyen, OCT imaging probes relationship between surgery and results. Visual

Outvomes Eurotimes, Vol.16, 2011, p.6

22. Diana V., Флуоресцентная ангиография остается золотым стандартом ранней

диагностики субретинальной неоваскуляризации. Новое в офтальмологии. Nr.4 2010

p.40

23. Eter N., Bindewald A., Roth F., Holz F. G. OCT bei altersabhangiger Makulardegeneration.

Befunde, Einsatz in der klinishen Routine, Beurteilung des Therapieverlaufs. Ophthalmologe

2004; 101 (8): 794-803.

24. Eter N. Spaide R. F. Fluorescein leakage from neovascular lesion after photodynamic therapy

occurs into loculated cystoid spaces in the retina. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. 2003; 44: 4.

25. Florin Baltă, Practica patologiei maculei în imagini, București 2009 p.4-5.

26. Friedman D. S., O’Colmain B. J., Munoz B. et al. Prevalence of age-related macular

degeneration in the United States // Arch. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 122. — P. 564–572.

27. Gass J. D., Phatogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium III. Senile

disciform macular degeneration. Am. J. Ophthalmol. 1967; 63: 617-644.

28. Grossniklaus H. E., Gass J.D. Clinicopathologic relations of surgically excised type 2

submacular choroidal neovascular membranes. Am. J. Ophtalmol. 1998; 126: 59-69.

29. Jaffe G. J., Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal deseases

and glaucoma. Am. J. Ophtalmol. 2004; 137: 156-169.

30. Hee M. R., Izatt J. A., Swanson E. A. et al. Optical coherence tomography of the human

retina. Arch. Ophtalmol. 1995; 113: 325-332.

31. Hee M. R., Baumal C. R., Puliafito C. A. Optical coherence tomography of age-relatted

macular degeneration and choroidal neovascularization. Ophtalmology 1996; 103: 1260-

1270.

32. Hee M.R. Puliafito C.A. Wong C. Optical coherence tomography of macular holes //

Ophthalmology. – 1995. – Vol.102. – P.748-756.

33. Hee M., Puliafito C.A., Wong C. Quantitative assessment of macular edema with optical

coherence tomography. Arch. Ophthalmol. 1995; 113(3): 1019 - 1029.

367

34. Hochheimer B. F. Angiography of the retina with indocyanine green. Arch. Ophtalmol.

1971; 86: 564-565.

35. Huang D., Swanson E. A., Lin C. P., Schuman J. S., Stinson W. G., Chang W., Hee M. R.,

Flotte T., Gregory K., Puliafito C. A., Fujimoto J. G. Optical coherence tomography. Science

1991; 254: 1178-1181

36. Holz. F. G., Pauleikoff D. Klinische Manifestationsformen und Prognose. In:

“Altersabhangiger Makulardegeneration” (Holz. F. G., Pauleikoff D., Spaide R. F., Bird A.

C.) Berlin Heidelberg New York Tokio, Springer, 2004, p. 73-90.

37. Klein M. L., Jorizzo P. A., Watzke R. C. Growth features of choroidal neovascular

membranes in age-related macular degeneration // Ophthalmology. — 1989. — Vol. 96. —

P. 1416–1421.

38. Kwiterovich K. A., Maguire M. G., Murphy R. P. et al. Frequency of adverse systemic

reactions after fluorescein angiography. Results of a prospective study // Ophthalmology. —

1991. — Vol. 98. — P. 1139–1142.

39. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovascularization. Influence on

visual outcome in patients with age-related macular degeneration // Arch. Ophtalmol,1996

vol.114 Nr.4, p.400-412

40. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular

maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials // Arch Ophthalmol. —

1991. — Vol. 109. — P. 1109–1114.

41. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular

lesions of age-related macular degeneration. Updated 洰ndings from two clinical trials //

Arch. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111. — P. 1200–1209.

42. Nolan D. Чего мы можем добиться «добавлением» макулярного пигмента// Материалы

III–го всероссийского семинара «Макула», «круглый стол» / Под ред. Ю.А. Иванишко.

Ростов-на-Дону, 2006, с.264-270.

43. Novotny H. R., Alvis D. L. A method of photographing fluorescence in circulating blood in

the human retina. Circulation 1961; 24: 82-86.

44. Novotny H.R.,Alvis D.L. A method of photographing fluorescence in circulating in the

human retina // Circulation. – 1961. – Vol.24. – Nr.1. – P.82-86.

45. Schaudig U. Optiсal сoherence tomography. Ophthalmologe 2001; 98: 26-34.

46. Schuman J. S., Puliafito C. A., Fujimoto J. G. Optical coherence tomography of ocular

diseases. Ed.2, Slack Inc., 2004, 714 p.

47. Schuman S., Koreishi A., Farsiu S. et al. Photoreceptor Layer Thinning over Drusen in Eyes

with Age-Related Macular Degeneration Imaged In Vivo with Spectral-Domain Optical

Coherence Tomography // Ophthalmology. – 2009. – Vol.116. – P.1207-1214.

48. Sho K., Takahashi K., Yamada H. et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: incidence,

demographic features, and clinical characteristics // Arch. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 121.

— P. 1392–1396.

49. Soubrane G., Coscas G. Age-related macular degeneration // Rev.Prat., 1996 Vol.46, Nr.14,

p.1722-1729.

50. Soubrane G., Coscas G., Francois C., Koenig F. Occult subretinal new vessels in age-related

macular degeneration; natural history and early laser treatment // Ophthalmology, 1990,

Vol.97, p.649-657

51. Spaide R. F., Yannuzzi L. A., Slakter J. S. et al. Indocyanine green videoangiography of

idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. — 1995. — Vol. 15. — P. 100–110.

52. Spraul C. W., Lang G. E., Lang G. K. Die Bedeutung der optischen Koharen – Tomographie

in der Diagnostik der altersabhangiger Makulardegeneration. Korrelation von

fluoreszenzangiographischen mit OCT-Befunden. Klin. Monatsbl. Aungenheilkd. 1998; 212:

10-15.

368

53. Ting T. D., Oh M., Cox T. A., Meyer C. H., Toth C. A. Decreased visual acuty associated

with cystoid macular edema in neovascular age-related macular degeneration. Arch.

Ophtalmol. 2002; 120: 731-737.

54. Vander J. F., Morgan C. M., Schatz H. Growth rate of subretinal neovascularization in age-

related macular degeneration // Ophthalmology. — 1989. — Vol. 96. — P. 1422–1429.

55. Yannuzzi L. A., Negrao S., Iida T. et al. Retinal angiomatous proliferation in age-related

macular degeneration. Retina. — 2001. — Vol. 21. — P. 416–434.

56. Yannuzzi L. A., Rohrer K. T., Tindel L. J. et al. Fluorescein angiography complication

survey // Ophthalmology. — 1986. — Vol. 93. — P. 611–617.

PARTICULARITĂŢILE SECREŢIEI LACRIMALE LA PACIENŢI CU CATARACTĂ

Natalia Corduneanu

(Conducător ştiinţific – Angela Corduneanu, dr., conf. universitar)

Catedra Oftalmologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The particularities of lacrimation in patients with cataract

The work represents a study of the particularities of lacrimation in 56 patients with

cataract. In the outcome of investigations different severity of insufficient tear production was

found. Postoperatory treatment was supplemented with artificial tears (Oftagel solution). As a

result of treatment in the case of tear insufficiency in the patients a symptomatic improvement

has been established.

Rezumat

Lucrarea reprezintă un studiu a particularităţilor secreţiei lacrimale la 56 pacienţi cu

cataractă. În rezultatul investigaţiilor s-a depistat insuficienţa producţiei lacrimale de diferită

severitate. Tratamentul postoperator a fost completat cu lacrimi artificiale (soluţie Oftagel). Ca

rezultat a tratamentului indicat în cazul insuficienţei lacrimale la pacienţi s-a stabilit o ameliorare

a simptomaticii.

Actualitatea

Îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi mărirea longevităţii vieţii omului a adus la mărirea

numărului de pacienţi cu cataractă, de aceea acestei patologii i se acordă o atenţie mare. Datele

epidemiologice conform OMS relevă că, în prezent, circa 15 mln de persoane de pe globul

pământesc manifestă deficienţe vizuale cauzate de cataractă şi către anul 2025 acest număr va fi

de 40 mln [1]

În prezent, cu dezvoltarea intensivă a progresului ştiinţifico-tehnic şi industrializării,

cresc factorii nocivi, care acţionează negativ asupra filmului lacrimal. La aceştia se referă: clima

uscată, vântul, aerul impurificat din oraşe mari, colbul, fumul de ţigară, produse toxice din

atmosferă, substanţe dezinfectante şi detergenţi, condiţionere, ventilarea centralizată, umeditatea

joasă a aerului, radiaţia electromagnetică de la monitoare, produsele cosmetice, lentile de

contact, operaţii refractive pe cornee, radiaţia ultravioletă, alergenii [2, 5]. Conform datelor

autorilor canadieni sindromul de ochi uscat (SOU) are loc mai frecvent la femei. După vârstă –

mai des la 21-40 ani (acţiunea factorilor externi) şi cu creştere a frecvenţei după 60 ani [3].

Pacienţii cu dereglarea secreţiei lacrimale acuză disconfort ocular, obnubilări vizuale,

fotofobie şi lăcrimare, senzaţii de nisip sau corp străin în ochi, jenă, insuportabilitatea vântului,

aerului condiţionat. Toate aceste fenomene reduc capacitatea de muncă şi calitatea vieţii

pacienţilor.

Tratamentul medicamentos al pacienţilor cu SOU este o problemă complicată şi rămâne

în urmă de rezolvarea ei optimă. O alterare calitativă şi cantitativă a peliculei de lacrimi poate fi

369

tratată prin utilizarea substituienţilor lacrimale, care sunt la ziua de azi o metodă preponderentă

[4, 5].

Scopul

Aprecierea particularităţilor secreţiei lacrimale şi tratamentul dereglărilor ei la pacienţi cu

cataractă.

Obiectivele

1. A studia particularităţile secreţiei lacrimale la pacienţi cu cataractă.

2. Aprecierea legăturii posibile între apariţia sindromului de ochi uscat în funcţie de sex,

vârstă, locul de trai, prezenţa patologiilor asociate.

3. Analiza structurii simptomelor subiective, producţiei filmului lacrimal şi schimbărilor

postoperatorii la pacienţi cu cataractă.

4. Elaborarea conduitei de diagnostic şi tratament la pacienţi cu cataractă cu sindromul de

ochi uscat pre- şi postoperator.

Materialul şi metodele

Studiul a fost efectuat pe parcursul anilor 2010-2011 la baza catedrei Oftalmologie

USMF „Nicolae Testemiţanu” şi secţiei oftalmologie CNŞPMU.

Au fost examinaţi 56 de pacienţi cu cataractă internaţi în secţia de oftalmologie pentru

tratament chirurgical de extracţie a cataractei.

Lotul de studiu a inclus pacienţi cu vârsta între 43 şi 86 ani (vârsta medie a alcătuit 67,7

ani), dintre care 30 (53,6 %) persoane de sex masculin şi 26 (46,4%) persoane de sex feminin; 24

(42,8%) locuitori urbani şi 32 (57,2%) – rurali.

Toţi pacienţii din lotul de studiu au fost comparaţi conform următoarelor criterii: sex,

vârstă, locul de trai, secreţia lacrimală, prezenţa acuzelor caracteristice sindromului de ochi

uscat, prezenţa patologiilor asociate şi prezenţa edemului cornean postoperator.

Secreţia lacrimală a fost apreciată conform volumului lacrimii, măsurat prin testul

Schirmer. Examinarea s-a efectuat anterior de efectuarea unor teste sau examinări. S-a folosit

hârtia de filtru cu lăţimea de 5mm şi lungimea 40mm, un capăt a căreia s-a aplicat în cavitatea

conjunctivală. S-au efectuat probe la ambii ochi. Peste 5 minute după aplicare hârtia s-a înlăturat

şi s-a măsurat fîşia umectată [2, 6].

Tratamentul chirurgical în toate cazurile a fost facoemulsificarea cu implant de cristalin

artificial. În perioada pre- şi postoperatorie la pacienţi s-au administrat instilaţii în sacul

conjunctival cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene (soluţie Inflased 0,1%), corticosteroizi

(soluţie Dexametazon 0,1%), antibiotice (soluţie Amoxicin 0,5%), midriatice (soluţie

Tropicamid 1%). La pacienţii la care s-a depistat insuficienţa lacrimală, tratamentul a fost

suplinit cu instilaţii cu lacrimă artificială (soluţie Oftagel).

Rezultatele proprii şi discuţii

1. Rezultatele studiului structurii simptomelor subiective a dereglărilor secreţiei

lacrimale la pacienţi cu cataractă.

Lotul de studiu a fost împărţit în 4 grupuri în dependenţă de secreţia lacrimală după testul

Schirmer: cu normosecreţie lacrimală, cu hiposecreţie – SOU gr.I, cu insuficienţă pronunţată –

SOU gr.II şi cu insuficienţă gravă – SOU gr.III.

Absenţa modificărilor secreţiei lacrimale s-a constatat în 17(30,4%) cazuri, pe când în

39(69,6%) cazuri a fost diagnosticată insuficienţa producţiei de diferit grad.

Forma uşoară a SOU – hiposecreţia lacrimală (10 - 15 mm) a fost depistată în 11(19,6%)

cazuri, forma medie – insuficienţa pronunţată (5-10 mm) în 21(37,5%) cazuri, şi forma gravă –

în 7(12,5%) cazuri.

În prima grupă de pacienţi nu au fost depistate careva semne subiective, pe când în

celelalte grupe pacienţii prezentau anumite acuze caracteristice simptomului SOU. Din numărul

370

total de 39 pacienţi cu SOU simptome subiective , aşa ca uscăciune, senzaţie de usturime,

oboseală vizuală, tolerarea rea a factorilor externi au fost prezente în 32 cazuri (82,1%) şi doar 7

(17,9%) pacienţi nu au prezentat discomfort ocular. Acuze caracteristice SOU au prezentat toţi

(7) pacienţii din grupul III, 19 (90,5%) persoane din grupul II şi 6 (54,5%) persoane grupul I.

2. Analiza structurii pacienţilor cu cataractă după vârstă, sex şi locul de trai în

corelaţie cu secreţia lacrimală.

Conform vârstei pacienţii au fost repartizaţi în trei grupe: de la 40 la 60ani – 9(16%)

cazuri, de la 60 la 70ani – 23(41,1%) cazuri şi mai mult de 70ani – 24(42,9%) cazuri.

Studiul a reletat, că la pacienţi mai tineri de 60 ani în 5(55,6%) cazuri s-a depistat

normosecreţia lacrimală, iar hiposecreţia de gr.I şi II câte 2(22,2%) cazuri fiecare. Hiposecreţia

de grad avansat – gr.III nu a fost depistată.

La pacienţi din grupul de la 60 la 70 ani s-a notat o frecvenţă mai mare de cazuri cu

insuficienţă lacrimală în 18 (78,3%) cazuri, inclusiv de gr.II – 10(43,5%), insuficienţă gr.I în

3(13,1%) cazuri şi insuficienţă gravă în 5(21,7%) cazuri, pe când normosecreţia a fost stabilită

în 5(21,7%) cazuri.

Pacienţii cu vârsta mai mare de 70 ani deasemenea au prezentat un procent înalt de

hiposecreţie lacrimală 17 (70,8%) cazuri şi doar în 7(29,2%) cazuri au prezentat o

normosecreţie. În 6(25%) cazuri s-a determinat hiposecreţie uşoară, în 9(37,5%) cazuri -

insuficienţă lăcrimală gr.II şi în 2(8,3%) cazuri - insuficienţă lăcrimală gravă.

Din 26 de pacienţi de sex feminin insuficienţa lacrimală a fost depistată în 20(77%)

cazuri, iar din 30 de pacienţi de sex masculin – SOU a apărut în 19(63,3%) cazuri.

La femei hiposecreţia lacrimală gr.I s-a depistat în 4(15,4%) cazuri, insuficienţa de gr.II –

în 11(42,3%) cazuri şi insuficienţa gr.III – în 5(19,2%) cazuri. La bărbaţi în 7(23,3%) cazuri s-a

diagnosticat SOU gr.I, în 10(33,3%) cazuri SOU gr.II şi în 2(6,7%) cazuri – SOU gr.III.

În dependenţă de locul de trai toţi pacienţii au fost împărţiţi în locuitori urbani şi rurali.

Din 24(42,8%) cazuri de locuitori urbani – în 19(79,2%) cazuri s-a confirmat prezenţa

insuficienţei lacrimale, pe când din totalul locuitorilor rurali – 32(37,5%) cazuri – insuficienţa

lacrimală a fost depistată în 20(62,5%) cazuri.

Hiposecreţia lacrimală gr.I a fost depistată la 6(25%) pacienţi urbani, insuficienţa de gr.II

– la 9(37,5%) pacienţi şi insuficienţa gr.III – la 4(16,7%) pacienţi.

Din grupul locuitorilor rurali SOU gr.I s-a diagnosticat în 5(15,6%) cazuri, SOU gr.II – în

12(37,5%) cazuri şi SOU gr.III – în 3(9,4%) cazuri.

3. Analiza structurii pacienţilor după prezenţa patologiilor asociate şi corelaţia lor

cu particularităţile secreţiei lacrimale.

A fost studiată structura pacienţilor după prezenţa patologiilor asociate şi corelaţia lor cu

particularităţile secreţiei lacrimale. La anchetarea pacienţilor în 40(71,4%) cazuri au fost

depistate patologii concomitente, acestea fiind: diabetul zaharat tip II (DZ), hipertensiunea

arterială (HTA), hepatite şi/sau HbsAg pozitiv. Din acest grup de pacienţi în 13(32,5%) cazuri

secreţia lacrimală nu a fost afectată, pe când în 27(67,5%) cazuri – s-a depistat un oarecare grad

de SOU. Secreţia lacrimală în dependenţă de bolile asociate este reprezentată în figura 1.

În grupul pacienţilor cu HTA, care a constituit 24 (42,8%) cazuri, în 8(33,3%) cazuri

secreţia lacrimală nu a fost afectată, iar în 16(66,7%) cazuri s-a depistat SOU de diferit grad,

precum – gr.I în 3(12,5%) cazuri, gr.II – în 9(37,5%) cazuri şi gr.III – în 4(16,7%) cazuri.

La 5(8,9%) pacienţi cu DZ s-a depistat o hiposecreţie lacrimală în 4(80%) cazuri din care

2(40%) cazuri cu SOU gr.II şi câte 1(20%) cazuri de gr.I şi III.

Pacienţii care sufereau de asocierea DZ şi HTA – 5(8,9%) cazuri – în 100% de cazuri

prezentau dereglarea secreţiei lacrimale. În 3(60%) cazuri s-a depistat SOU gr.II, iar în 2(40%)

cazuri – SOU gr.III.

În grupul de pacienţi cu hepatită şi/sau HBs pozitiv în 4(66,6%) cazuri nu s-a depistat

insuficienţa lacrimală, iar în 2(33,4%) cazuri s-a diagnosticat SOU de gr.I şi II câte 1(16,7%) caz

fiecare.

371

Fig. 1 Afectarea secreţiei lacrimale în dependenţă de boala asociată

4. Rezultatele studiului schimbărilor postoperatorii la pacienţi după extracţia

cataractei.

A fost studiat statusul local postoperator la pacienţi după extracţia cataractei. În

16(28,6%) cazuri s-a depistat un edem corneean postoperator, iar în 40(71,4%) cazuri nu s-au

constatat modificări patologice.

La pacienţi fără afectarea secreţiei lacrimale în majoritatea cazurilor nu s-a depistat edem

corneean, el fiind prezent în 2(11,8%) cazuri.

Din grupul de pacienţi cu o hiposecreţie uşoară în 3(27,3%) cazuri s-a depistat un edem

corneean uşor, în 2(18,2%) cazuri – un edem corneean moderat, iar în 6(54,5%) – fără

particularităţi.

Din grupul de pacienţi cu insuficienţă lacrimală medie s-au constatat 3(14,3%) cazuri de

edem moderat iar restul – 18(85,7%) cazuri – fără edem.

La pacienţi cu SOU gr.III edemul corneean uşor a fost prezent în 2(28,6%) cazuri, ca şi

edemul mediu – de asemenea în 2(28,6%) cazuri.

5. Algoritmul de tratament a dereglării secreţiei lacrimale la pacienţi cu cataractă.

Pacienţii secţiei oftalmologice a CNŞPMU diagnosticaţi cu cataractă au fost supuşi

intervenţiei chirurgicale pentru extracţia cataractei – facoemulsificarea cu implant de cristalin

artificial.

Înainte de efectuarea testelor şi examinărilor s-a apreciat secreţia lacrimală prin testul

Schirmer, astfel au fost diagnosticate cazurile de insuficienţă lacrimală.

Tratamentul farmacologic pre- şi postoperator la toţi pacienţii era standart. S-au

administrat instilaţii în sacul conjunctival cu preparate AINS (soluţie Inflased 0,1%),

corticosteroizi (soluţie Dexametazon 0,1%), antibiotice (soluţie Amoxicin 0,5%) şi midriatice

(soluţie Tropicamid 1%).

La pacienţii cu rezultatele testului Schirmer mai puţin de 15 mm la tratamentul standart

au fost adăugate instilaţii cu lacrimi artificiale (soluţie Oftagel) 1 picătură de 3 ori pe zi.

Eficienţa tratamentului SOU cu lacrimi artificiale a fost studiată prin examinarea

pacienţilor peste 5-8 săptămâni postoperator, la 1-3 săptămâni după sistarea medicamentelor.

Simptomele caracteristice SOU au fost prezente preoperator la majoritatea pacienţilor,

aşa ca uscăciune (76,9%), senzaţie de usturime (30,7%), oboseală vizuală (71,7%), tolerarea rea

a factorilor externi (82%). În rezultatul administrării lacrimii artificiale aceste senzaţii au

20%

33,30%

0%

66,60%

80%

66,70%

100%

33,40%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

DZ

HTA

DZ+HTA

Hep

normosecr. SOU

372

diminuat considerabil şi chiar au dispărut fiind prezente a câte 6,25% (1 pacient) uscăciune şi

senzaţie de usturime, şi în 12,5% (2 pacienţi) tolerarea rea a factorilor externi.

Concluzii

În urma analizei datelor acumulate la examinarea pacienţilor cu cataractă s-a observat o

incidenţă crescută a cazurilor de afectare a secreţiei lacrimale (69,6%) de diferit grad.

Scăderea secreţiei lacrimale s-a depistat în toate grupele de vârstă cu predominare la

pacienţii mai mari de 60 ani, cu o incidenţă crescută la femei (77%) şi prevalenţă la locuitorii

urbani – în 79,2% cazuri.

Sau depistat patologii asociate aşa ca HTA, DZ, hepatite şi/sau AgHBs pozitiv. După

efectuarea testului Schirmer, am constatat prezenţa insuficienţei lacrimale în 100% cazuri de DZ

asociat cu HTA, în 80% cazuri de DZ, în 66,7% cazuri de HTA şi în 33,4% cazuri de hepatite, cu

un grad mai sever de SOU în cazuri cu asocierea DZ. Aşadar aceste patologii pot fi socotite ca

factori ce favorizează apariţia dereglării secreţiei lacrimale.

S-au depistat următoarele semne subiective: uscăciune, senzaţie de usturime, oboseală

vizuală, tolerarea rea a factorilor externi la 82.1% pacienţi cu insuficienţă lacrimală. Edemul

cornean postoperator a fost pezent mai frecvent la pacienţii cu insuficienţă lacrimală (30,7%) în

comparaţie cu cei cu normosecreţiei (11,8%).

Administrarea lacrimii artificiale (soluţie Oftagel) la bolnavii cu insuficienţă lacrimală a

ameliorat simptomatica subiectivă.

Bibliografie

1. Johns K. J., Feder R. S., Hamill M. B., Miller-Merks M. G. et. al. Basic and clinical

sciencecourse; lens and Cataract, section 11. Epidemiology of Cataracts. American Academz

of Ophtalmology. 2003-2005; p. 66-68.

2. Бржевский В.В. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника,

лечение).//Санкт-Петербург. Издательство “Сага”, 2002, p. 145

3. Дзодзуашвили С.А., Сенокосов А.В. К проблеме сухого глаза.//Вестник Оптометрии.

2005, nr 3, p. 32-36.

4. Каспаров А.А., Полунин Г.С., Полунина Е.Г. Лечение синдрома “сухого

глаза”.//ГУНИИ глазных болезней РАМН, Россия.

http://www.eyenews.ru/stati_ssg_20.htm (citat 11. 06.2006).

5. Купцова О.Н. Современный подход к профилактике и лечению синдрома “сухого

глаза”.//Современная оптометрия. 2008, nr 5, p. 25-31

6. Сомов Е.Е. Слеза (физиология, методы исследования, клиника).// Санкт-Петербург,

Наука, 1994, р. 155

ABORDĂRI CHIRURGICALE ÎN CAZURILE DE COEXISTENŢĂ A CATARACTEI

ŞI A GLAUCOMULUI PRIMAR CU UNGHI DESCHIS (EXPERIENŢA PROPRIE)

Valentina Lupan, Valeriu Cuşnir

Catedra Oftalmologie USMF „N. Testemiţanu”

Summary

The surgery treatment of cataract in combination with

cronic open-angle glaucoma (own experience)

The efficiency of one-stage cataract phacoemulsification with implantation of intraocular

lens and sinustrabeculectomy with iridectomy was studied in 27 patients with open-angle

glaucoma and the non mature cataract. Visual acuity was between 0,02 and 0,3 before surgery,

intraocular pressure was 24-31mm Hg (Maklakoff). One-stage surgery of cataract and glaucoma

using viscoelastic materials was without complications. Only 1 of the patients at 4-th day had a

373

choroid detachment that was with successfully resolved with posterior sclerectomy. Visual

acuity after surgery became 0,3 in 59,3% case. Intraocular pressure became normal in all the

patients. The field of view increased with 50-7

0 (in superior-temporal quadrant) in12 patients.

Rezumat

A fost studiată eficienţa operaţiei combinate (facoemulsificarea cataractei cu implant de

pseudofac concomitent cu sinustrabeculectomie subsclerală şi iridectomie bazală) în tratamentul

a 27 pacienţi cu glaucom primar cu unghi deschis şi cataractă nematură. În preoperator acuitatea

vizuală la aceştia a fost cuprinsă între 0,02 şi 0,3, presiunea intraoculară varia în limitele 24–31

mm col Hg (după Maklakoff). Intervenţia chirurgicală a decurs fara complicaţii. În a 4-a zi la 1

pacient s-a înregistrat decolare de coroidă, care a fost cu succes rezolvată prin intervenţie

chirurgicală – sclerectomie posterioară. Acuitatea vizuală s-a ameliorat în majoritatea cazurilor

şi a depăşit nivelul de 0,3 în 59,3% cazuri. Nivelul presiunii intraoculare în limitele normei. În

rezultatul examinărilor perimetrice s-a stabilit o lărgire a câmpului vizual cu 50-7

0 în cadranul

superonazal (perimetria cinetică) la 12 pacienţi.

Necătând la existenţa unui număr impunător de remedii medicamentoase

antiglaucomatoase şi apariţia periodică a altor noi, iar concomitent şi perfecţionarea tehnicilor

chirurgicale antiglaucomatoase, numărul pacienţilor din ţările dezvoltate care şi-au pierdut

vederea din cauza glaucomului se menţine stabil, constituind circa 15-16% din totalul celor orbi.

Comform datelor OMS morbiditatea prin glaucom este în creştere în toată lumea, alcătuind

1-2% din numărul persoanelor mai în vârstă de 40 de ani. La moment în mun.Chişinău sub

supravegherea medicilor oftalmologi sunt 1.478 pacienţi diagnosticaţi cu glaucom sau 0,63 la

sută din cei cu vârsta peste 40 de ani.

Tratamentul medicamentos al glaucomului nu în toate cazurile, cu părere de rău, este unul

eficient. În aceste situaţii se recurge la tratamentul laser sau la cel chirurgical. Scopul chirurgiei

antiglaucomatoase este păstrarea funcţiilor vizuale şi stoparea evoluţiei neuropatiei optice

glaucomatoase prin scaderea presiunii intraoculare până la nivelul ţintă. În rândul numeroaselor

intervenţii chirurgicale antiglaucomatoase existente şi utilizate în prezent sinustrabeculectomia

subsclerală rămâne a fi „gold standard”-ul tratamentului glaucomului dezvoltat şi a celui avansat.

Însă, spre regret, chiar şi această operaţie nu este lipsită de unele complicaţii posibile în perioada

postoperatorie. Este destul de înalt procentul pacienţilor la care dupa operaţiile

antiglaucomatoase fistulizante apare sau progresează rapid opacifierea şi tumefierea cristalinului.

În aceste cazuri operaţia de extracţie a cataractei într-o perioadă scurtă după chirurgia

glaucomului este problematică din punct de vedere tehnic şi din cauza unei reacţii inflamatorii

excesive a ţesutului uveal.

În acest context prezintă interes rezolvarea chirurgicală a cazurilor de cataractă nematură la

pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis necompensat medicamentos.

Scopul

Aprecierea eficienţei şi a gradului de siguranţă a operaţiei combinate (facoemulsificarea

cataractei cu implant de pseudofac concomitent cu sinustrabeculectomie subsclerală şi

iridectomie bazală) în tratamentul pacienţilor cu glaucom primar cu unghi deschis şi cataractă.

Material şi metodă În studiu au fost incluşi 27 pacienţi cu glaucom cu vârsta cuprinsă între 62 şi 78 de ani cu

prezenţa cataractei senile nemature. Pacienţii au fost supuşi unui examen clinic complex care a

inclus: determinarea acuităţii vizuale fără şi cu corecţie, oftalmometria, oftalmoscopia,

biomicroscopia, pahimetria, perimetria cinetică şi cea statică (Humphrey - 8 pacienţi),

tonometria noncontact şi după Maklakoff. În cazurile cu acuitate vizuală joasă (0,02-0,05) a fost

efectuată perimetria cinetică la întuneric cu sursă de lumină (7 pacienţi). Toţi pacienţii au fost

diagnosticaţi cu glaucom primar cu unghi deschis de gradul I – III (ţinând cont de datele

374

perimetrice), presiunea intraoculară în condiţii de staţionar fiind compensată sau subcompensată

cu medicaţie topică cu betablocante şi inhibitori ai anhidrazei carbonice per os. Repartizarea

după gradul de dezvoltare a glaucomului a fost următoarea: cu gradul I – 7 pacienţi (26%), cu

gradul II – 13 pacienţi (48%), cu gradul III – 7 pacienţi (26%). Acuitatea vizuală până la

intervenţia chirurgicală a fost între 0,02 şi 0,3. Presiunea intraoculară era cuprinsă în limitele 24

– 31 mm col Hg (după Maklakoff).

Tehnica intervenţiei chirurgicale. (premedicaţia.....) După efectuarea anesteziei locale

(retrobulbar cu Sol. Lidocaină 2% - 2 ml şi epibulbar cu Sol. Tetracaină 1%) şi a achineziei (cu

Sol. Lidocaină 2%-10 ml) era îndeplinită incizia corneolimbală cu cuţitul de 2,75mm şi

paracenteza cu cuţitul de 1,2mm. Inducerea midriazei medicamentoase cu Sol. Mesatoni 1%-0,1

ml (în cazul pacienţilor care anterior au administrat tratament care a inclus şi miotice acestea au

fost suspendate cu o săptămână înainte de spitalizare). Capsulorexisul anterior executat cu pensă

(diametrul 4,0-5,0mm), asigurând preventiv protecţia endotelială cu metilceluloză şi hialuronat

de sodiu. Facoemulsificarea efectuată cu aparatul Legasy Everest 20000. Timpul de acţiune a

ultrasunetului a variat în limitele 1,5 minute – 2,7 minute. Tuturor pacienţilor le-a fost implantat

pseudofac foldabil de modelul Alcon Acrisof. Ermetizarea inciziilor corneene a fost efectuată

prin hidratare cu ser fiziologic. Etapa a doua a constat în efectuarea inciziei conjunctivei paralelă

limbului şi la 6mm de la acesta, de la ora 11 până la ora 13, separarea capsulei tenon de scleră,

hemostază, apoi formarea lamboului scleral triunghiular cu baza spre limb cu laturile de 3,0mm

şi cu o grosime de ½ din grosimea sclerei. În proecţia regiunii trabeculare a fost efectuată excizia

unei porţiuni (1x2mm) din pereţii exterior şi interior ai canalului Schlemm. În finală era

îndeplinită iridectomia bazală. Lamboul scleral fixat cu trei suturi nodulare 10-0 nonabsorbabile.

Suturarea plăgii conjunctivale efectuată cu fir continuu absorbabil 10-0. Intervenţia chirurgicală

finisa cu introducerea subconjunctivală a dexametasonei (2mg) şi a gentamicinei (10mg).

În postoperator pacienţilor le-a fost administrat tratament topic cu antibiotice (grupa

fluorochinolonelor), antiinflamatorii steroidiene şi midriatice.

Rezultate şi discuţii În timpul efectuării intervenţiilor chirurgicale complicaţii nu au fost înregistrate, protocolul

operaţiei fiind respectat în întregime.

În perioada imediat postoperatorie (la a 3-4 zi) s-au înregistrat următoarele rezultate

(tabelul nr.1): acuitatea vizuală s-a ameliorat în majoritatea cazurilor şi a depăşit nivelul de 0,3

în 55,6% cazuri. Sub nivelul de 0,1 acuitatea vizuală a rămas doar în 8 cazuri ceea ce constituie

29,6%, comparativ cu 19 cazuri (70,4%) preoperator. Toţi pacienţii prezentau injecţie vasculară

minimală, pernuţă filtraţională cu aspect satisfăcător, cornee practic transparentă, cameră

anterioară medie – 3,0 – 3,5mm, pupilă 3,5 - 4,0mm (cu medicaţie midriatică), cristalinul

artificial transparent, centrat.

Tabelul nr.1. Dinamica valorilor acuităţii vizuale în pre- şi postoperator (27 pacienţi).

Acuitatea vizuală Până la operaţie Peste 3-4 zile după operaţie Peste1 lună după operaţie

0,02-0,05 7 25,9% 5 18,5% 5 18,5%

0,06-0,1 12 44,4% 3 11,1% 4 14,8%

0,12 – 0,2 5 18,5% 3 11,1% 1 3,7%

0,25 – 0,3 3 11,1% 1 3,7% 1 3,7%

0,4 – 0,5 - - 8 29,6% 9 33,3%

0,6 – 1,0 - - 7 25,9% 7 25,9%

Valorile presiunii intraoculare au înregistrat următoarele modificări (tabelul nr.2): nivelul

presiunii intraoculare a scăzut în toate cazurile, situîndu-se în limitele normei. În 23 cazuri

(85,2%) aceasta s-a stabilit sub 20 mm col Hg (comparativ cu 4 cazuri, 14,8% în preoperator). În

rezultatul examinărilor perimetrice s-a stabilit o lărgire a câmpului vizual cu 50-7

0 în cadranul

375

superonazal (perimetria cinetică) la 12 pacienţi, toate cazurile fiind înregistrate la bolnavii cu

gradul II de dezvoltare a glaucomului. Totodată s-a semnalat o ameliorare a indicatorilor de bază

(sensibilitatea retinei, MD, PSD) în perimetria statică la 5 pacienţi cu glaucom de gradul I şi 1

pacient cu glaucom de gradul II.

Tabelul nr.2. Dinamica valorilor PIO în pre- şi postoperator.

PIO Până la operaţie Peste 3-4 zile după operaţie Peste1 lună după operaţie

16-20 4 14,8% 23 85,2% 19 70,4%

21-24 14 51,9% 4 14,8% 8 29,6%

25-31 9 33,3% - - - -

27 27 27

În acestă perioadă (în ziua a patra) la un pacient a fost înregistrată o complicaţie – decolare

de coroidă. Aceasta a fost cu succes rezolvată prin intervenţie chirurgicală (sclerectomie

posterioară în două cadrane – inferotemporal şi inferonazal).

Toţi pacienţii (cu excepţia celui cu decolare de coroidă, externat în ziua a 8-a după prima

intervenţie) au fost externaţi la a 4 zi postoperator cu recomandările de continuare în ambulator a

tratamentului antiinflamator steroidian, antibacterial, midriatic.

Examinarea grupului respectiv de pacienţi, efectuată la o lună postoperator ne-a furnizat

următoarea informaţie: acuze nu au fost înregistrate, ochii fără semne de inflamaţie, pernuţa de

filtrare dezvoltată normal, cornei transparente, camere anterioare de adâncime medie (3,0-

3,5mm), pupile rotunde, cu diametrul 3,0-3,5mm, pseudofacuri fără precipitate, depuneri de

pigment, poziţionate corect. La majoritatea pacienţilor s-a înregistrat o acuitate vizuală (tabelul

nr.1)care depăşea nivelul de 0,3 în 16 cazuri sau 59,3%, dintre acestea în 7 cazuri (25,9%)

acuitatea vizuală a fost în limitele 0,6-1,0. Totodată la 9 pacienţi (33,3%) acuitatea vizuală a

rămas sub 0,12.

Presiunea intraoculară măsurată la o lună postoperator (tabelul nr.2) continuă să fie în

limitele normei la toţi pacienţii, fiind între 16-20 mm col Hg în 19 cazuri (70,4%).

Investigaţiile perimetrice efectuate la o lună postoperator au furnizat următoarele rezultate:

ameloirările înregistrate în perimetria cinetică în perioada imediat postoperatorie s-au păstrat la

acelaşi nivel la toţi cei 12 pacienţi. Deasemenea nu au suferit schimbări esenţiale şi indicatorii

principali înregistraţi în perimetria statică la pacienţii supuşi investigaţiei respective.

Concluzii Operaţia combinată (facoemulsificarea cataractei cu implant de pseudofac concomitent cu

sinustrabeculectomie subsclerală şi iridectomie bazală) efectuată pacienţilor din grupul de studiu

şi-a arătat o eficienţă înaltă în tratamentul patologiei respective şi anume:

1. a fost înregistrată o ameliorare a acuităţii vizuale în majoritatea cazurilor, în 25,9% - în

limitele 0,6-1,0;

2. la toţi pacienţii s-a obţinut o scădere semnificativă a presiunii intraoculare, în 70,4%

cazuri situîndu-se în limitele 16-20 mm col Hg;

3. în 44,4% cazuri (12 pacienţi) au fost semnalate ameliorări ale rezultatelor examinărilor

perimetrice;

4. rata complicaţiilor este la un nivel scăzut înregistrându-se doar o singură complicaţie

(decolare de coroidă) ceea ce constituie 3,7%.

Rezultatele obţinute permit recomandarea intervenţiei respective pentru implementare în

practica chirurgicală cotidiană.

Bibliografie

1. Glaucomul / Josef Flamet. - Bucureşti, 2004. - p.21-37

2. Examinarea bolnavului glaucomatos / Dogan Denislam, Tîrgu-Mureş, 1999. - p.51- 66

376

3. Glaucoma / American Academy of Ophthalmology, 2010, - p.3-12.

4. Combined phacoemulsification and non-penetrating deep sclerectomy in the treatment of

chronic angle-closure glaucoma with cataract. /Yuen N.S. et al. – Eur. J. Ophthalmol. – 2007.

– Vol. 17. – No.2. – P.208-215.

5. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. – M. : MEДпресс-информ, 2006. –

с.5-6.

6.Результаты комбинированной непроникающей глубокой склерэктомии и экстракции

катаракты с имплантацией ИОЛ/ Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Загребельная Л.В. –

Глаукома. – 2003. – №2. – С.15-19.

7. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия / В.В. Волков, Л.Б. Сухинина, Е.И.

Устинова. – Ленинград, Медицина, 1985. – с.6-12, 95-112.

EFECTELE TERAPIEI HORMONALE DE SUBSTITUŢIE ASUPRA FUNCŢIEI

LACRIMALE ŞI SINDROMULUI OCHIULUI USCAT

Ala Paduca, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Vitalie Mămăligă,

Ludmila Fonariuc, Tamara Bîtcă

Catedra Oftalmologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Obstetrică și Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

The effects of hormonal replacement therapy on

tears function and dry eye syndrome

Dry eye syndrome, or keratoconjunctivitis sicca, damages the ocular surface and can

cause debilitating symptoms of dryness and irritation, which may result in psychological

comorbidity and reduced work capacity. Importantly, chronic dry eye can have a serious impact

on quality of life of women and may increase the risk for permanent loss of vision or recurrent

infections. In post-menopausal women endocrine changes join the aging effects in the

pathogenesis of dry eye, but still it remains controversial whether estrogen or androgen

deficiency or their imbalance impair ocular surface function. Another questionable issue

concerns the efficacy of hormonal replacement therapy in the amelioration of dry eye symptoms

and recovery of tear function, since the scientific literature stands in between a therapeutic or a

promoting effect of eye dryness. The aim of the present study was to evaluate the effects of

hormonal replacement therapy on tears function and dry eye syndrome. Our results indicate that

the use of postmenopausal women who use HRT have a higher prevalence of dry eye syndrome

compared with those who have never used HRT, and this is particularly true of women who

used estrogen alone.

Rezumat Sindromul ochiului uscat sau keratoconjunctivita sicca deteriorează suprafața oculară și

determină simptome debilitante de uscăciune și iritație, care pot duce la comorbiditate

psihologică și reducerea capacității de muncă. Important este faptul că ochiul uscat cronic poate

avea un impact serios asupra calității vieții femeii și poate mări riscul pentru pierderea

permanentă a vederii sau infecții recurente. La femeile post-menopauzale, dereglările endocrine

se asociază cu efectele de îmbătrânire în patogeneza ochiului uscat, însă rămâne controversat

faptul dacă deficiența estrogenilor sau androgenilor sau dezechilibrul lor deteriorează funcția

suprafeței oculare. Un subect al discuțiilor reprezintă eficacitatea terapiei hormonale de

substituție în ameliorarea simptomelor oculare și restabilirea funcției lacrimale. Scopul studiului

prezent a fost evaluarea efectelor terapiei hormonale de substituție asupra funcției lacrimale și

sindromului ochiului uscat. Rezultatele studiului demonstrează că tratamentul hormonal de

377

substituție, în special cel cu estrogeni izolat fără progesteron, se asociază cu un risc mai mare de

dezvoltare a sindromului ochiului uscat.

Introducere

Statutul hormonal și, în particular, steroizii sexuali joacă un rol important în homeostazia

suprafeței și funcției oculare, pe parcursul întregii vieți și la ambele sexe, realizată prin

intermediul receptorilor estrogeni și androgeni localizați la nivelul epiteliului cornean și

conjunctival și la nivelul glandelor Meibomiene. Suprafața oculară reprezintă o unitate integrală,

și orice disfuncție duce la un film lacrimal preocular insuficient sau instabil, care, la rândul său,

produce ochiul uscat, o condiție inflamatorie cronică cu incidență crescândă pe măsura avansării

în vârstă, însă întotdeauna mai fracvent printre femei [3,5,8,15].

Glandele meibomiene reprezintă glande sebacee modificate localizate la nivelul

pleoapelor și responsabile pentru producția stratului lipidian extern al filmului lacrimal. Rolul

stratului lipidian este de a reduce evaporarea stratului apos și de a mări stabilitatea filmului

lacrimal. Producerea redusă a acestuia poate duce la alterarea accentuată a filmului lacrimal,

rezultând în iritație locală. Mai mult, o reducere semnificativă a funcției glandelor meibomiene

poate duce la o inflamație accentuată la nivelul marginilor pleoapelor. Acest fapt poate produce

modificări clinice, care determină ochiul uscat sau iritabil [2,3,5,15].

Societatea Americană pentru Cercetarea Sănătății Femeilor a constatat că 62% din

femeile în menopauză sau peri-menopauză prezintă simptomele ochiului uscat [11]. Sindromul

ochiului uscat sau keratoconjunctivita sicca deteriorează suprafața oculară și determină

simptome debilitante de uscăciune și iritație, care pot duce la comorbiditate psihologică și

reducerea capacității de muncă. Important este faptul că ochiul uscat cronic poate avea un impact

serios asupra calității vieții femeii și poate mări riscul pentru pierderea permanentă a vederii sau

infecții recurente [5,7,8].

Relația dintre menopauză (și THS) și sindromul ochiului uscat nu este deplin înțeleasă,

dar se cunoaște că estrogenii afectează glandele sebacee în corpul uman. La femeile post-

menopauzale, dereglările endocrine se asociază cu efectele de îmbătrânire în patogeneza ochiului

uscat, însă rămâne controversat faptul dacă deficiența estrogenilor sau androgenilor sau

dezechilibrul lor deteriorează funcția suprafeței oculare. În timp ce androgenii par să posede un

efect protector, estrogenii par să posede un efect dăunător asupra ducturilor și filmului lacrimal

[1,4,6,9,10,12,13,14].

Tratamentul sindromului ochiului uscat este costisitor și inadecvat, în numeroase cazuri

nefiind obținută o redresare suficientă a simptomelor. Un subect al discuțiilor reprezintă

eficacitatea terapiei hormonale de substituție în ameliorarea simptomelor oculare și restabilirea

funcției lacrimale. Terapia hormonală de substituție reprezintă administrarea preparatelor cu

conținut redus de estrogeni femeilor post-menopauzale. Această terapie este considerată eficientă

în protecția diverselor țesuturi umane împotriva procesului de îmbătrânire, legat cu diminuarea

nivelului de estrogeni endogeni [9,12,13,14,16,17,18].

Terapia hormonală de substituție are efecte atât pozitive cât și negative asupra sistemului

ocular. O serie de studii relatează că TSH poate ameliora simptomele ochiului uscat la femeile

post-menopauzale, poate diminua presiunea intraoculară și poate distanța formarea cataractei. La

nivelul retinei, TSH poate juca un rol în diminuarea incidenței degenerescenței maculare

senescente la femeile post-menopauzale. În același timp, există studii epidemiologice care indică

efecte negative ale estrogenilor asupra suprafeței oculare, cât și o legătură posibilă între

administrarea estrogenilor exogeni și sindromul ochiului uscat. Mai mult, efectul aparent benefic

al progesteronului în asociere cu estrogenii în sindromul ochiului uscat necesită studii ulterioare

[2,5,9,12,13,14,16,17,18].

Scopul

Scopul studiului prezent a fost evaluarea efectelor terapiei hormonale de substituție

asupra funcției lacrimale și sindromului ochiului uscat.

378

Material și metode

Studiul a inclus 45 paciente în post-menopauză de cel puțin 12 luni (menopauză naturală

sau chirurgicală), care n-au folosit nici un tratament anterior și care au fost repartizate în 3 loturi

în funcție de protocolul terapiei hormonale de substituție preconizate: I lot a inclus 15 paciente

postmenopauzale (menopauză chirurgicală) care au administrat TSH cu estrogeni transdermic

fără asociere de progesteron. Al II-lea lot a inclus 15 paciente postmenopauzale care au

administrat TSH combinată cu estrogeni și progesteron. Al III-lea lot a inclus 15 paciente

postmenopauzale care au administrat placebo. Funcția lacrimală, evaluată prin testul Schirmer,

prezența simptomelor ochiului uscat (uscăciune, arsură, fotofobie, senzație de corp străin,

hiperlacrimare) și presiunea intraoculară au fost determinate anterior instituirii tratamentului, la 6

luni și la 12 luni de la debutul tratamentului. Informaţia despre prezența și severitatea

simptomelor ochiului uscat a fost colectată conform unui chestionar special elaborat.

Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe

statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin

determinarea criteriului t-Student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05). Testul χ2

a fost

utilizat pentru evaluarea relației dintre THS și sindromul ochiului uscat.

Rezultate și discuții

Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a constituit 51.4±4.6 ani în I lot, 52.7±3.9 ani

în lotul al II-lea și 53.0±3.7 ani în lotul al III-lea. Toate pacientele au fost în postmenopauză de

cel puțin 12 luni (menopauză naturală sau chirurgicală) și n-au administrat nici un tratament

anterior includerii în studiu.

Complexitatea sindromului ociului uscat și lipsa unei bune înțelegeri clinice a afecțiunii

au dus la rezultate controversate în literatura de specialitate, în special în ceea ce privește

eficacitatea terapiei hormonale de substituție asupra keratoconjunctivitei sicca în menopauză [5].

Schaumberg D. et al., după anchetarea a 25000 de femei postmenopauzale, au constatat

că 69% din femeile care primesc tratament hormonal de substituție dezvoltă sindrom al ochiului

uscat. În plus, autorii susțin că fiecare 3 ani de administrare a THS mărește riscul afecțiunii cu

15% [12,13,14]. În mod similar, Uncu G. et al. relatează că estrogenii micșorează producția

lacrimală [16], iar Erdem U. et al. consideră că durata menopauzei și tratamentul hormonal de

substituție măresc incidența sindromului ochiului uscat la femeile postmenopauzale [2]. Din

contra, Pelit A. et al. susțin că THS îmbunătățește filmul lacrimal și ameliorează simptomele

keratoconjunctivitei sicca în menopauză [9].

Rezultatele studiului nostru reflectă faptul că terapia hormonală de substituție se asociază

cu dezvoltarea sindromului ochiului uscat. Astfel, la 12 luni de la debutul terapiei hormonale de

substituție, numărul pacientelor care au dezvoltat keratoconjunctivită sicca a fost cel mai mic în

lotul al III-lea, în care a fost administrat tratament placebo, constituind 4,7%. În lotul al II-lea, în

care a fost administrat tratament cu estrogeni fără asociere de progesteron, s-a constatat numărul

cel mai mare de cazuri de keratoconjunctivită sicca, constituid 9,3%, iar în lotul I, în care s-a

administrat tratament hormonal combinat cu estrogeni și progesteron, sindromul ochiului uscat a

avut o prevalență redusă - 6,7% cazuri. În acest fel, procentul diminuării funcției lacrimale a fost

mai mare în grupul pacientelor care au fost supuse tratamentului hormonal cu estrogeni fără

asociere de progesteron (OR 1,71 [Interval de încredere 1,49-1,95] pentru lotul I și OR 1,29

[Interval de încredere 1,13-1,50] pentru lotul al II-lea). La sfârșitul tratamentului, valorile medii

ale presiunii intraoculare nu s-au modificat semnificativ în loturile II și III, în schimb au scăzut

semnificativ în lotul I, după administrarea izolată a estrogenilor (14.61±0.82 mmHg la debutul

tratamentului versus 12.57±0.63mmHg la sfârșitul acestuia, p<0,05).

379

Concluzii

1. Rezultatele studiului demonstrează că tratamentul hormonal de substituție, în special cel cu

estrogeni izolat fără progesteron, se asociază cu un risc mai mare de dezvoltare a sindromului

ochiului uscat.

2. Pacientele postmenopauzale care administrează sau urmează să administreze tratament

hormonal de substituție ar trebui să fie informate despre riscul potențial crescut de dezvoltare

a keratoconjunctivitei sicca asociat cu acesta.

Bibliografie

1. Affinito P., Di Spiezio Sardo A., Di Carlo C., et al. Effects of hormone replacement therapy

on ocular function in postmenopause. Menopause, 2003; 10:482–487.

2. Erdem U., Ozdegirmenci O., Sobaci E., Sobaci G., Göktolga U., Dagli S.. Dry eye in post-

menopausal women using hormone replacement therapy. Maturitas, 2007, Mar 20;

56(3):257-62.

3. Esmaeli B., Harvey J.T., Hewlett B. Immunohistochemical evidence for estrogen receptors in

meibomian glands. Ophthalmology, 2000; 107:180-184.

4. Freeman E.E., Munoz B., Schein O.D., West S.K. Hormone replacement therapy and lens

opacities: the Salisbury Eye Evaluation project. Arch Ophthalmol 2001; 119(11):1687–1692.

5. Hodge C., David Ng. Dry eyes, menopause and hormone therapy. Australian Family

Physician Vol. 33, No. 11. Eye series – 21, p. 931-932.

6. Lang Y., Lang N., Ben-Ami M., Garzozi H. The effects of hormone replacement therapy

(HRT) on the human eye. Harefuah, 2002, Mar; 141(3):287-91, 313, 312.

7. Nagler R.M., Pollack S. Sjogren's syndrome induced by estrogen therapy. Semin Arthritis

Rheum. 2000;30:209-214.

8. Nelson J.D., Helms H., Fiscella R., Southwell Y., Hirsch J.D. A new look at dry eye disease

and its treatment. Adv Ther. 2000; 17:84-93.

9. Pelit A., Bagis T., Kayaselcuk F., et al. Tear function tests and conjunctival impression

cytology before and after hormone replacement therapy in postmenopausal women. Eur J

Ophthalmol 2003; 13:337–342.

10. Piwkumsribonruang N., Somboonporn W., Luanratanakorn P., Kaewrudee S., Tharnprisan

P., Soontrapa S.. Effectiveness of hormone therapy for treating dry eye syndrome in

postmenopausal women: a randomized trial. J Med Assoc Thai. 2010 Jun; 93(6):647-52.

11. Rexrode K.M., Lee I., Cook N.R., Hennekens C.H., Buring J.E. Baseline characteristic of

participants in the Women's Health Study. J Womens Health Gend Based Med. 2000; 9:19-

27.

12. Schaumberg D., Debra A., et al. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome.

Journal of the American Medical Association, Vol. 286, November 7, 2001, pp. 2114-19

13. Schaumberg D., Buring J.E., Sullivan D.A., Dana M.R. Hormone replacement therapy and

dry eye syndrome. JAMA. 2002 Feb 6;287(5):585-6.

14. Schaumberg D., Buring J.E., Sullivan D.A., Dana M.R. Hormone replacement therapy and

dry eye syndrome. JAMA 2001; 286:2114–2119.

15. Snow K.K., Cote J., Yang W., Davis N.J., Seddon J.M. Association between reproductive

and hormonal factors and age related maculopathy in postmenopausal women. Am J

Ophthalmol 2002; 134:842–848.

16. Uncu G., Avci R., Uncu Y., Kaymaz C., Develioğlu O. The effects of different hormone

replacement therapy regimens on tear function, intraocular pressure and lens opacity.

Gynecol Endocrinol. 2006 Sep; 22(9):501-5.

17. Versura P., Campos E.C. Menopause and dry eye. A possible relationship. Gynecol

Endocrinol. 2005 May; 20(5):289-98.

18. Younan C., Mitchell P., Cumming R.G., Panchapakesan J., Rochtchina E., Hales A.M.

Hormone replacement therapy, reproductive factors, and the incidence of cataract and

cataract surgery: the Blue Mountains Eye Study. Am J Epidemiol 2002; 155:997–1006.

380

CHIRURGIA ANEXELOR GLOBULUI OCULAR: DIAGNOSTICAREA ŞI

TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR CĂILOR LACRIMALE

Onorina Staver

(Conducător ştiinţific: Vladimir Boişteanu d.m.,conferinţiar universitar)

Catedra Oftalmologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

(Şef catedră oftalmologie, d.h.ş.m., profesor universitar E. Bendelic)

Summary

Surgery of the eyeball annexes: diagnosis and

treatment of diseases of the lacrimal channel

This article represents a study on a lot of 60 patients with piogenic chronic dacriocystitis.

20 patients were treated by using lacrimal sack lave with sol. Oftaquix 0,5%. The second group

of 20 patients have been treated with sol. Moxicine 0,5%; the third group of 20 patients with sol.

Gentagut 0,3%. All the patients were performed lacrimo-nasal channel intubations using a

combination of ung. Tetracycline 0,5% + Hidrocortison 0,5% + Tobrex 0,3%. The efficiency rate

was about 80% in the first group of patients; 70% - in the second group and 55% - in the third

group. The patients with dacriocystitis relapse (24) have been treated surgically by

dacriocistorinostomy. The efficiency of the surgical treatment constituted 95,8%.

Rezumat

Lucrarea reprezintă un studiu pe baza unui lot de 60 de pacienţi cu dacriocistită cronică.I

lot a inclus 20 pacienţi, la care lavajul sacului lacrimal s-a efectuat cu sol. Oftaquix 0.5%. II lot

de 20 pacienţi au beneficiat de lavaj cu Moxicină 0,5%. Lotul III 20 pacienţi au beneficiat de

lavaj cu sol. Gentagut 0,3%. În toate loturile s-a efectuat sondarea şi intubarea canalului lacrimo-

nazal cu ung. Tetraciclină 0,5% + Hidrocortizon 0,5%+ Tobrex 0,3%. Eficacitatea a constituit

80% în I lot, 70% - lotul II şi 55% - lotul III. Pacienţii cu recidiva dacriocistitei (24) au beneficiat

de tratament chirurgical – dacriocistorinostomia. Eficacitatea tratamentului chirurgical este de

95,8% din cazuri.

” Tears constitute a natural lotion for the eys, these seeing better when washed with tears”

- ” Lacrimile sunt loţiunea naturală a ochilor, ochii zăresc mai bine atunci cînd sunt spălaţi

de lacrimi”. Christian Nastele

Actualitatea

Actualmente în literatura de specialitate sunt prezentate numeroase metode şi tehnici de

restabilire a drenajului lacrimo-nazal, atît medicamentos-conservator, cît şi chirurgical, fiecare

dintre ele prezentînd avantaje şi dezavantaje.

Dacriocistita cronică purulentă se depistează preponderent la femei (7:1),

la care canalul lacrimal este mai îngust cu 2mm.

Afecţiunea are debut lent, se dezvoltă ca urmare a obturaţiei totale a canalului lacrimo-nazal

din cauza: unor procese inflamatorii ale cavităţii nazale, haimorită, etmoidită, traumelor în

regiunea nasului.etc.

Printre acuzele bolnavilor cu Dacriocistită cele mai răspîndite sunt: lăcrimare abundentă,

permanentă şi secreţie mucopurulentă din sacul lacrimal.

După datele mai multor autori, bolnavi cu afecţiuni ai căilor lacrimale fiind la evidenţă

în policlinică cît şi în staţionar constituie de la 6 -25% (В.Е Боиштян cu А.И Пахомова [6],;

В.В Волков, М. Ю. Султанов [8]; Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный [11], [12] ). etc.

Patologia căilor lacrimale însoţeşte limitaria în obţinerea profesiei (conducătorilor auto,

aviatori, militari, chirurgi) dar şi neajuns cosmetic. Datele expuse în literatură şi activitatea

noastră cotidiană dictează necesitatea examinării profunde a pacienţilor cu lăcrimare,

diagnosticarea precoce a dacriocistitelor catarale şi purulente deoarece se manifestă printr-un

disconfort cosmetic şi vizual în viaţa pacienţilor.

381

Eliminarea secreţiei mucopurulentă din sacul lacrimal în cavitatea conjunctivală poate

provoca conjunctivită cronică, care crează pericol apariţiei şi dezvoltării ulcerului cornean.

Conform datelor din literatură dacriocistita purulentă poate provoca ulcer cornean

purulent la 40-50 pacienţi dintr-o 100 depistaţi. Aceste ulcere prezintă o primejdie enormă pentru

vedere, constituind din cele mai dese ori cauza formării leucomului cornean, ceea ce înseamnă

pierderea parţială s-au totală a vederii centrale ( В.Е Боиштян cu А.И Пахомова, [6]; Г.Ф.

Малиновский, В.В. Моторный [11] ). Depistarea precoce a dacriocistitelor, tratarea şi

reabilitarea pacienţilor cu patologia căilor lacrimale necesită o importanţă medico-socială.

Conform datelor din literatură diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor căilor lacrimale cu toate că

are succes dar totodată este o problemă complicată şi nu pînă la fine rezolvată. Patologia căilor

lacrimale necesită de la oftalmologi o muncă asiduă şi multă atenţie.

Dacriocistita rămîne o problemă importantă din punct de vedere clinic şi managerial, se

impun probleme atît de diagnostic cît şi de tratament.

Scopul Studierea şi aprecierea eficacităţii comparative a diferitelor metode de tratament

medicamentos-conservator şi chirurgical la pacienţi cu dacriocistită cronică purulentă.

Obiectivele

- Examen clinico-funcţional a căilor de evacuare a lacrimei.

- Studierea eficacităţii metodei de tratament conservator-medicamentos la pacienţi cu

dacriocistită-cronică.

- Evaluarea comparativă a utilizării colirilor antibacteriene Oftaquix 0,5% Moxicină 0,5%

şi Gentagut 0,3% în tratamentul dacriocistitelor cronice.

- Aprecierea eficacităţii tehnicii operaţiei dacriocistorinostomiei în tratamentul

dacriocistitelor cronice purulente.

Material şi metode În clinica oftalmologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” metoda de tratament conservator

-medicamentoasă a dacriocistitelor purulente modificată de noi a fost aplicată în 54 cazuri Metoda de tratament conservator-medicamentoasă urmăreşte:

a) combaterea infecţiei mucopurulente din sacul lacrimal, care se acumulează din cauza

stricturii sau obturării complecte a canalului lacrimo-nazal.

b) restabilirea permeabilităţii canalului lacrimo-nazal prin sondarea închisă şi intubarea

lui cu unguente antibacteriale.

Ulterior, lavajul cu antibiotici şi întubarea cu unguente a căilor lacrimale este repetat

zilnic timp de 5-7 zile.

În opinia noastră, lavajul sacului lacrimal cu colire cu antibiotice combate infecţia

bacteriană, iar intubarea cu ”dop” de unguente menţine deschis lumenul canalului lacrimo-nazal,

favorizează procesul de epitelizare a mucoasei şi, ca urmare restabileşte permiabilitatea canalului

pentru evacuarea lacrimilor în meatul inferior al nasului.

Rezultate şi discuţii

Rezultatele acestei metode de tratament au fost urmărite pe un lot de 60 pacienţi cu

dacriocistită cronică purulentă. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 16-75 ani, 50 femei şi 10

bărbaţi.

Pacienţii trataţi în condiţii de ambulator au fost repartizaţi în 3 loturi:

* Lotul I de studiu a inclus 20 pacienţi, la care lavajul sacului lacrimal s-a efectuat cu colir

Oftaquix 0,5% şi intubarea canalului lacrimo-nazal cu unguent tetraciclină1%+ hidrocortizon

0,5%+ tobrex 0,3%.

* Lotul II – 20 pacienţi care au beneficiat de lavajul cu colir Moxicină 0,5% şi intubarea

lacrimo-nazală cu unguent tetraciclină 1% + hidrocortizon 0,5% + tobrex 0,3%.

382

* Lotul III – 20 pacienţi au beneficiat de lavajul cu sol. Gentagut 0,3% şi sondarea închisă a

canalului lacrimo-nazal şi intubarea lui cu ung.tetraciclină 1% + hidrocortizon 0,5%+ tobrex

0,3%.

* Eficacitatea tratamentului a fost estimată după o serie de criterii (tab. nr.1).

(”Tabelul 4.1”)

Criterii

Metode de tratament

1. Lavajul cu

Oftaquix 0,5%.

2 Sondarea închisă a

canalului lacrimo-

nazal şi intubarea cu

ung.tetraciclină0,5%

+ hidrocortizon 0,5%

+ Tobrex 0,3%

1. Lavajul cu

Moxicină 0,5%.

2.Sondarea închisă a

canalului lacrimo-

nazal şi intubarea cu

ung.Tetraciclină0,5%

+ hidrocortizon 0,5%

+ Tobrex 0,3%

1. Lavajul cu

Gentagut 0,3%.

2.Sondarea închisă a

canalului lacrimo-

nazal şi intubarea cu

ung.tetraciclină0,5%

+ hidrocortizon 0,5%

+ Tobrex 0,3%

1.Aprecierea

dispariţiei secreţiei

muco-purulente.

Peste 4-5 zile la

18 pacienţi

(din 20 trataţi).

La 5-7 zile la

16 pacienţi

(din 20 trataţi).

Peste 6-7 zile la

12 pacienţi

(din 20 trataţi)

2.Dispariţia stazei

lacrimale constatat

prin testul West.

Peste 6-8 zile la

16 pacienţi

Peste 6-7 zile la

14 pacienţi

Peste 7-8 zile la

11 pacienţi

3.Restabilirea

permeabilităţii

canalului lacrimo-

nazal constatat prin

irigare şi testul

West.

Peste 6-8 zile la

16 pacienţi

Peste 7-8 zile la

14 pacienţi

Peste 7-8 zile la

11 pacienţi

4.Eficacitatea

tratamenrului.

80% 70% 55%

5.Recidiva

dacriocistitei

La 4 pacienţi peste

6 luni

8 pacienţi peste

6 luni

12 pacienţi peste

3 luni

Rezultatele tratamentului a fost urmărite într-un interval de la 2 luni până la 12 luni, la

36 pacienţi sistemul de drenaj lacrimal a fost restabilit, iar la ceilalţi 24 pacienţi s-a înregistrat

recidiva dacriocistitei. Astfel s-a recurs la tratament chirurgical şi anume efectuarea operaţiei

dacriocistorinostomiei externe (DCR) modificată şi simplificată în Clinica oftalmologică a

USMF „Nicolae Testemiţanu” şi SCR.

Tehnica DCR cuprinde următoarele etape:

- Aseptizarea cîmpului operator, anestezie locală prin infiltrare peresaculară cu sol.

Xilină s-au Lidocaină 2% şi întroducerea în meatul mediu nazal de partea efectuării

intervenţiei a unei meşe îmbibată cu Xilină 2% şi adrenalini hidrochloridi 0,18%.

- Incizia tegumentului şi ţesutului subcutanat la 12-15 mm de unghiul intern palpebral,

pe o lungime de 18-20 mm.

- Cu ajutorul unei spatule se decolează periostul şi sacul lacrimal de pe loja osoasă. - Apăsînd uşor cu ea pe osul lacrimal, formăm o gaură mică în care introducem o

branşă a pensei Citelli.

- Cu ajutorul căreia se formează în continuare o fereastră ovală de 12-18 mm în osul

lacrimal şi în creasta anterioară a osului maxilar.

- Cu lama Graeffe se face o incizie în forma literei „H” verticală a mucoasei nazale şi a

peretelui medial al sacului lacrimal.

383

- Buzele anterioare ale sacului lacrimal şi mucoasei pituitare se suturează cu 2 fire

separate de catgut (4,0).

- Ulterior, în cavitatea nazală - meatul mediu se întroduce o meşă îmbibată cu unguent

streptocid 5-10 %, capătul superior al căreia se plasează în gaura osului nazal şi pe

buzele posterioare ale sacului şi mucoasei nazale care uneşte sacul cu cavitatea

nazală.

- Sutura tegumentelor. Pansament steril. Meşa se înlătură peste 24 ore.

Dacriocistorinostomia a fost efectuată în 24 cazuri, 21 femei şi 3 bărbaţi, cu vîrsta

cuprinsă între 36-70 ani. Pacienţii au fost urmăriţi timp de 2 ani, cu eficacitate de 95,8%.

Complicaţiile posibile conform datelor din literatură şi personale: - Hemoragia intraoperatorie este complicaţia cea mai frecventă şi poate fi prevenită

preoperator prin administrare i/m sol. Etamsilat 2,0 ml. iar intraoperator prin

tamponamentul cavităţii nazale cu o meşă îmbibată cu soluţii vazoconstrictoare

(adrenalina) şi evitarea secţionării venei angulare. Femeele tinere pot fi operate în

afara ciclului menstrual.

- Infecţiile postoperatorii care pot fi prevenite prin aseptizarea sacului lacrimal

(anastomozei) prin lavaje cu soluţii antiseptice (oftaquix, moxicină, gentagut, tobrex,

furacilină ş.a). În primele 5 zile în mod obligator după operaţie se administrează

antibiotice intramuscular sau intravenos cu spectru larg de acţiune.

Astfel, dacriocistorinostomia exterioară în modificarea noastră la capitolul eficienţă 98,8 % nu

cedează rezultatelor cunoscute şi expuse în literatura de specialitate. În afară de aceasta, varianta

tehnicii de efectuare a operaţiei, propusă mai sus, de noi este mai simplă, mai cruţătoare pentru

bolnav şi mai uşor de realizat.

Concluzii

1. Metoda medicamentoasă combinată cu sondarea închisă a canalului lacrimo-nazal este

avantajoasă prin simplicitate şi eficienţă, permiţînd dispariţia secreţiei muco-purulente şi

restabilirea permeabilităţii canalului nazo-lacrimal în 80% cu sol. Oftaquix, 70% cu soluţii

Moxicină şi 55% cu sol. Gentagut.

2. Avantajul metodei medicamentoase constă în aplicarea ei la pacienţi cu diferite patologii

generale avînd contraindicaţii generale pentru chirurgia dacriocistitei şi poate fi considerată ca

un procedeu de alternativă de tip ambulatoriu.

3. Sondarea închisă a canalului lacrimo-nazal combinată cu irigarea şi intubarea lui cu

antibiotice cu spectru larg de acţiune (Oftaquix, Moxicină şi Gentagut) se execută uşor, fără

complicaţii şi fără contraindicaţii majore.

4. Efecte adverse ale colirilor şi în special, iritaţie locală, reacţii alergice, nu au fost atestate.

5. Nereuşita (recidiva) acestei metode de tratament al dacriocistitelor purulente poate fi

explicată prin virulenţa înaltă a agenţilor infecţioşi şi prin aplicarea tardivă a tratamentului.

6. Tehnica chirurgicală a Dacriocistorinostomiei modificată în clinică a condus la restabilirea

totală a drenajului lacrimal în 95,8 % din 24 cazuri cu vîrsta cuprinsă între 36-70 ani.

Recomandări practice

1. Tratamentul conservator-medicamentos al dacriocistitelor, folosind sondajul închis a canalului

lacrimo-nazal şi intubarea lui cu un ’’dop,, din unguente cu antibiotice poate fi executat în

condiţii ambulatorii.

2. Pentru menţinerea eficacităţii înalte a sondajului şi asigurarea permiabilităţii de novo al

canalului lacrimo-nazal se recomandă administrarea colirilor cu spectru larg de acţiune cu

antibiotici (Oftaquix, Moxicină, Gentagut etc.)

3. Pe parcursul tratamentului pacienţilor cu dacriocistită se indică obligatoriu consultaţia ORL şi

Terapeutului.

384

Bibliografie

1. Boişteanu V.E., Magla T. Crestincova M. Модифицированыи Метод

Дакриоцисториностомии. P.101 Actualităţi în oftalmologie, conferinţa VIII ştiinţifico-

practică a oftalmologilor din Republica Moldova Chişinău 2010 P. 104

2. Boişteanu V.E., Staver Onorina. Leşco R. Chiaburu A. Verega Florentina. Voloceai Tatiana.

Restabilirea permeabilităţii drenajului lacrimo-nazal la pacienţii cu dacriocistită. Anale

ştiinţifice, ediţia a XII-a V4 probleme clinico-chirurgicale. Zilele Universităţii 19-21

octombrie Chişinău 2011 p.377..

3. Boişteanu V.E., Bendelic E. Cepoidă E. Marusic D. Buletin of the academy of sciences of

Moldova medical sciences 2 (16) 2008 P.195

4. BoişteanuV..Hadji Muhamed A. Madlen, Ala Paduca, I. Jeru, Angela Garaba. O metodă

simplă de restabilire a drenajului lacrimo-nazal. Arta Medica. Nr.6 (21),2006. P. 40-41.

5. Iordănescu C. Jurja S. Oftalmologie Practica. Bucureşti, 1996. P.45-46

6. Боиштян В.Е., Пахомова А.И., Восстановление слёзоотведения при заращении

слёзоотводящих путей. Кишинев, 1974. 108 с.

7. Боиштян В.Е., Лупан Д.С., сравнительное ренгенодиагностика проходимости

слёзоодводяших путей 7 Республиканская научное и конференция рентгенолов

радиолог Молдавии Кишинёв, 1980 стр.203

8. Волков В.В., Султанов М. Ю., ”Наружная дакриоцысториностомия” Ленинград

,,Медичина” 1975. Стр 40-47.

9. Лупан Д. С., Боиштян В.Е., Консервативное лечение дакриоциститов VI

Научнопрактическая конференция оториноларинголов. МССР. Тезисы докладов.

Кишинев, 1991. с. 127.

10. Малиновский Г.Ф., Воронович Т.Ф., Гернушевич О. М., Краморенко А. А. ” Способ

реабилитации пациентов со стриктурами слёзоотводящих путеи ” 2011. VIII. Сьезд

офтальмологов республики г.Минск

11. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., Практичесные руководство по лечению

заболеваний слёзных оргонов, Минск 2000.

12. Малиновский Г.Ф. ” Новыи способ лечения стриктур слёзоотводящих путеи ” 2006 ,

Доклады Национальный Академий Наук Белоруси т. 50. н 1. ст. 81-82.

13. Малиновский Г.Ф., Воронович Т.Ф., Чернушевич О.М., Крамаренко А.Н. ARS

MEDICA n 16 (52) ноябрь 2011

INFLUENŢA STRABISMULUI ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII LA ADULTUL STRABIC

Veronica Gojan

(Cond. ştiinţific – Paduca Ala, dr., conf. univ.)

Catedra Oftalmologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

The influence of strabismus on the quality of life of the adult

This article contains the results of pre- and postoperatory examination of 31 patients with

strabismus that were operated in IMSP Republican Hospital from 2011 to 2012. The purpose of

the study was to appreciate the degree of strabismus influence on the adult`s quality of life. The

rezults show that strabismus is not only a functinal problem, it also influences all aspects of

patients` life and the surgical treatment improves their quality of life greatly.

Rezumat

În articol sunt prezentate rezultatele obţinute în urma examinării pre- şi postoperatorie a

31 pacienți cu strabism operaţi la IMSP Spitalul Clinic Republican în secţia de oftalmologie,

perioada 2011-2012. Scopul studiului a fost de a aprecia gradul de influienţă a strabismului

385

adultului asupra calităţii vieţii. Rezultatele obţinute arată că strabismul nu implică doar probleme

de ordin funcţional, aşa cum se credea recent, acesta are influenţă negativă asupra tuturor

aspectelor vieţii pacientului, iar tratamentul chirurgical ameliorează mult calitatea vieţii acestora.

Actualitatea

Strabismul afectează un număr surprinzător de mare de adulţi din toată lumea. Conform

datelor literaturii de specialitate prevalenţa strabismului în populaţia generală este situată între

2-6%, strabismul adultului avînd o frecvenţa de 4-4,5% [2].

Până acum două decenii terapeutica strabismului urmărea doar problemele funcţionale:

prevenirea sau vindecarea ambliopiei, redresarea deviaţiei şi restabilirea, în măsura

posibilităţilor, a unei vederi binoculare cât mai aproape de cea normală.

Acum o atenţie deosebită se acordă şi impactului strabismului asupra calităţii vieţii

pacientului. Primele rapoarte despre efectele negative ale strabismului asupra stării psihosociale

a pacientului au fost publicate în 1993 de către Satterfield.[9] De atunci au fost făcute multe

studii care confirmă influienţa negativă a strabismului asupra tuturor spectelor vieţii pacientului

[1, 3, 5, 6, 7, 8].

Obiectivele

1. Evaluarea şi compararea nivelului calităţii vieţii pacientului preoperator şi postoperator

în funcţie de vârstă, sex, tipul de deviaţie, tulburările funcţionale, statusul senzorial, unghi restant

de deviaţie;

2. Aprecierea influienţei tratamentului chirurgical la adultul strabic asupra majorării

calităţii vieţii acestuia.

Material şi metode

În studiul dat s-a examinat un lot de pacienţi din 31 de persoane operaţi la SCR în secţia

de oftalmologie, perioada 2011-2012. Vârsta minimă a pacienţilor din lotul de studiu a fost de

18 ani, iar limita superioară de 59 ani. Vârsta lor medie a fost de 26,71 ani.

Analizând pacienţii cu strabism pe grupe de vârstă, constatăm: pacienţi cu vârsta până la

20 ani – 3 persoane ( 9,67%), 20-29 ani – 21 persoane (67,74%), 30-39 ani – 6 persoane

(19,35%), 40-49 ani – 0 persoane (0%), 50-59 ani –1persoană ( 3,22%). Cei mai mulţi pacienţi

fiind încadraţi în grupa de vîrstă între 20 şi 29 ani.

Examinarea pacienţilor a inclus:

examen oftalmologic:

determinarea acuităţii vizuale cu şi fără corecţie optică;

examenul motilităţii oculare;

examenul vederei binoculare (testul Bagolini, stereotestul Lang I/II);

gradul deviaţiei strabice cu şi fără corecţie optică, la distanţă şi de aproape (Test

prismatic);

examinarea diplopiei.

chestionarul HRQOL (Health – Related Quality Of Life).

Chestionarul HRQOL include 20 de întrebări grupate în 2 subscale. Fiecare subscală

conţine câte 10 întrebări. Prima subscală arată starea psihosocială a pacienţilor.Cea de-a doua –

starea lor funcţională

Fiecare întrebare are 5 variante posibile de răspuns, care se punctează în modul următor:

niciodată – 100 puncte; rar – 75 puncte; câteodată – 50 puncte; des – 25 puncte; totdeauna – 0

puncte.

Rezultatul se va calcula făcând media aritmetică a punctajului de la fiecare răspuns,

pentru fiecare subscală în parte şi pentru scorul total.[4]

Procedurile diagnostice au avut ca scop:

Stabilirea gradului de influenţă a strabismului asupra calităţii vieţii;

Aprecierea viciilor de refracţie asociate;

386

Determinarea prezenţei ambliopiei;

Aprecierea dereglărilor vederii binoculare;

Aprecierea tipului strabismului;

Determinarea unghiului strabic pre- şi postoperator;

Aprecierea tacticii operatorii.

Tratament

1. Tratamentul a cuprins primar corecţie optică optimală.

2. Tratament chirurgical

Tipul operaţiei folosite în tratamentul chirurgical al strabismului au fost cele clasice: fie

recesie musculară, fie rezecţia sau avansarea inserţiei musculare. Volumul intervenţiei

chirurgicale a fost apreciat utilizând schema propusă de Academia Americană Oftalmologică

AAPOS.

Perioada de urmărire – 5 +/- 1/2 luni.

Rezultate şi discuţii

Calitatea vieţii a lotului integral

Analizând rezultatele testului HRQOL pe lotul integral, 31 pacienţi, constatăm un nivel

jos al calitâţii vieţii acestora preoperator.

Postoperator se constată o creştere semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor:

cu 34 unităţi în subscala psihosocială (preoperator – 53,84 unităţi; postoperator – 88,12

unităţi);

cu 16 unităţi în subscala funcţională (preoperator – 67,30 unităţi; postoperator – 82,81

unităţi);

cu 25 unităţi în scorul total (preoperator – 60,57 unităţi; postoperator – 85,46 unităţi).

Pacienţii s-au arătat a fi mai îngrijoraţi de următarele aspecte:

-oamenii nu le acordă şanse din cauza ochilor;

-oamenii evită să-i privească în ochi.

-întâlnesc dificultăţi la citire şi din această cauză evită să citească;

-nu-i mai bucură hobiurile din cauza ochilor.

Calitatea vieţii în dependenţă de vârstă

Analizând răspunsurile pacienţilor la testul HRQOL în conformitate cu vârsta (Fig.2),

constatăm că cea mai mică calitate a vieţii preoperator au avut-o pacienţii cu vârsta până la 20

ani, ei au prezentat un rezultat de 47,5 unităţi. Totodată, postoperator, calitatea vieţii a crescut cel

mai mult anume în această grupă de vârstă, ei ajungând la un rezultat de 78,75 unităţi, creşterea

este de 31,25 unităţi. Iar în decada 30 – 39 ani, care a fost cea mai puţin afectată preoperator –

66,6 unităţi, s-a înregistrat cea mai mică creştere – 8,2 unităţi.

Fig.2 Rezultatele testului HRQOL în dependenţă de vârstă

387

Calitatea vieţii în dependenţă de sex

Analizând răspunsurile pacienţilor la testul HRQOL în conformitate cu sexul (Fig.3),

observăm că mai afectat preoperator este sexul feminin, calitatea vieţii acestora înregistrând 51,6

unităţi, în timp ce la bărbaţi calitatea vieţii preoperator este de 71,04 unităţi.

Postoperator calitatea vieţii la femei creşte aproape cu tot atâtea unităţi ca şi cea a

bărbaţilor (la femei – cu 26,7 unităţi, la sexul masculin creşte cu 24 unităţi.). Rezultatul final

este totuşi mai bun la sexul masculin, calitatea vieţii acestora este de 95 unităţi postoperator, în

timp ce la femei – doar 78,3 unităţi.

Fig.3 Rezultatele testului HRQOL în dependenţă de sex

Calitatea vieţii în dependenţă de situaţia motorie

Analizând răspunsurile pacienţilor la testul HRQOL în conformitate cu situaţia motorie

(Fig.4.5), constatăm că mai afectaţi preoperator sânt pacienţii cu strabism convergent, nivelul

calităţii vieţii acestora este de 54,4 unităţi, în timp ce calitatea vieţii la pacienţii cu strabism

divergent atinge 65,9 unităţi. Sesizăm o diferenţă de 11,5 unităţi.

Postoperator calitatea vieţii la pacienţii cu strabism convergent (82,91 unităţi), nu diferă

semnificativ de cea a pacienţilor cu strabism divergent (87 unităţi).

Calitatea vieţii în corelaţie cu statusul funcţional şi senzorial Analizând rezultatele testului HRQOL, şi grupându-le în dependenţă de acuitatea vizuală

(Tabelul 1), constatăm: calitatea vieţii a pacienţilor cu ambliopie este mai mică decât a celor cu

izoacuitate atât pre- cât şi postoperator.

Tabelul 1

Calitatea vieţii a pacienţilor cu ambliopie şi a celor cu izoacuitate

pre- şi postoperator

preoperator postoperator

ambliopie 46,25 64,00

izoacuitate 63,18 86,25

De asemeni la pacienţii cu izoacuitate se constată o creştere mai mare a calităţii vieţii

postoperator (aceasta creşte cu 23,1 unităţi) decât la pacienţii cu ambliopie, calitatea vieţii cărora

creşte cu 17,75 unităţi.

Totuşi, prezenţa ambliopiei nu este un obstacol pentru multe dintre avantajele conferite

prin corectarea strabismului.

La pacienţii care postoperator au pezentat uniune binoculară (test Bagolini pozitiv),

calitatea vieţii a crescut considerabil – cu 30,6 unităţi. Preoperator calitatea vieţii lor atingea –

65,0 unităţi, iar postoperator aceasta s-a ridicat la 95,6 unităţi.

La pacienţii care vederea simultană nu a apărut postoperator, calitatea vieţii de asemeni a

înregistrat o creştere, dar mai puţin semnificativă (cu 18,79 unităţi). Calitatea vieţii acestora

postoperator a atins 81,6 unităţi, adică cu 14 unităţi mai puţin decât la cei cu vedere simultană

obţinută postoperator (95,6 unităţi). Postoperator este evidentă creşterea calităţii vieţii pacienţilor

388

la care a dispărut diplopia – la 8 din cei 9 pacienţi (88,9%), îndeosebi în subscala funcţională –

cu 30 unităţi (preoperator – 47,5 unităţi, postoperator – 77,5 unităţi).

Dependenţa dintre nivelul calităţii vieţii şi valoarea unghiului restant de deviaţie

S-a constatat că la pacienţii cu ortotropie postoperatorie, calitatea vieţii s-a majorat cu

26,82 unităţi. Preoperator calitatea vieţii acestora era de 59,43 unităţi, iar postoperator a devenit

de 86,25 unităţi. Iar la pacienţii cu unghi restant postoperator, calitatea vieţii aproape că nu s-a

modificat, aceasta era preoperator – 52,5 unităţi, iar postoperator – 64 unităţi. S-a înregistrat o

creştere de doar 11,5 unităţi.

La pacienţii cu ortotropie postoperatorie, calitatea vieţii a crescut mult (cu 26,82 unităţi;

preoperator – 59,43 unităţi, postoperator – 86,25 unităţi), faţă de pacienţii cu unghi restant

postoperator, calitatea vieţii cărora a înregistrat totuşi o creştere, dar nu atât de evidentă

( preoperator – 52,5 unităţi, postoperator – 64 unităţi; creştere de doar 11,5 unităţi).

Concluzii

Strabismul afectează considerabil calitatea vieţii adultului strabic împiedicând stabilirea

relaţiilor interpersonale, dereglând imaginea de sine şi perturbând starea de bine prin limitarea

activităţilor inclusiv cititul, sportul, conducerea unităţilor de transport.

Impactul strabismului este mai sever în grupa de vârstă de până la 20 ani ( 47,5 unităţi faţă de

61 unităţi în celelalte grupe de vârstă), afectând cu predilecţie femeile ( 51,6 unităţi, faţă de

71,04 unităţi la bărbaţi ) şi pacienţii cu strabism convergent ( 54,4 unităţi, faţă de 65,9 unităţi

la pacienţii cu strabism divergent).

Postoperator, la pacienţii care s-a înregistrat un anumit grad de vedere binoculară (test

Bagolini pozitiv), calitatea vieţii a crescut considerabil (de la 65 unităţi la 95,6 unităţi

postoperator; creştere de 30,6 unităţi ), de asemeni şi la pacienţii care a dispărut diplopia s-a

înregistrat o creştere semnificativă (de 30 unităţi: de la 47,5 unităţi preoperator, la 77,5

unităţi postoperator), la pacienţii cu ortotropie postoperatorie, calitatea vieţii a crescut mult

(cu 26,82 unităţi; preoperator – 59,43 unităţi, postoperator – 86,25 unităţi), faţă de pacienţii

cu unghi restant postoperator ( creştere de doar 11,5 unităţi: preoperator – 52,5 unităţi;

postoperator – 64,0 unitîţi).

Tratamentul chirurgical nu oferă doar un efect cosmetic, acesta uşurează integrarea

psihosocială (88,12 unităţi postoperator faţă de 53,84 unităţi preoperator) şi ameliorează

starea funcţională a pacienţilor (82,81 unităţi faţă de 67,30 unităţi preoperator).

Bibliografie

1. Burke JP, Leach CM, Davis H. Psychosocial implications of strabismus surgery in adults. J

Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997;34:159-64.

2. Cioplean Daniela, Teodorescu Luminiţa Abordare modernă a strabismului la adult,

octombrie 2006, Sinaia, Congresul National de Oftalmologie.

3. Durnian JM, Owen M, Marsh IB. The psychosocial aspects of strabismus; correlation

between the AS-20 and DAS59 quality-of-life questionnaires. J AAPOS. 2009;13:477-80.

4. Hatt SR, Leske DA, Bradley EA et al. Development of a quality-of-life questionnaire for

adults with strabismus. Ophthalmology. 2009;116:139-144.

5. Hatt SR, Leske DA, Kirgis PA et al. The effects of strabismus on quality of life in adults. Am

J Ophthalmol. 2007;144:643-7.

6. Jackson S, Harrad RA, Morris M et al. The psychosocial benefits of corrective surgery for

adults with strabismus. Br J Ophthalmol. 2006;90:883-8.

7. Menon V, Saha J, Tandon R et al. Study of the psychosocial aspects of strabismus. J Pediatr

Ophthalmol Strabismus. 2002;39:203-8.

8. Nelson BA, Gunton KB, Lasker JN et al. The psychosocial aspects of strabismus in teenagers

and adults and the impact of surgical correction. J AAPOS. 2008;12:72-76.

9. Satterfield D, Keltner JL, Morrison TL. Psychosocial aspects of strabismus study. Arch

Ophthalmol. 1993;111:1100-5.