paent blood management...technique chirurgicale principes du pr william halsted 1852-1922 « the man...
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«Pa#entBloodmanagement»Ges&ondusangduPa&ent
&Épargnetransfusionnelle
DrJCRigalAnesthésie&Réanima4onChirurgicaleHôpitalLaënnec
«Pa#entBloodManagement»Pourquoi?
1. Préven#ondesrisquesliésàlatransfusionPrimaire&secondaire
2. Préférencedespa#ents
3. Traitementplusappropriédel’anémie&l’hémorragie
4. Améliora#ondesrésultatscliniques
5. Responsabilitééthiquevis-à-visdespa#ents&donneurs
6. Maitrisedesdépensesliésàlatransfusion
TechniquechirurgicalePrincipes du Pr William HALSTED 1852-1922
« the man who made surgery safe »
1. Dissec#onanatomiqueprécise&parétapes
2. Manipula#ondélicatedes#ssus
3. AWen#onmé#culeuseàl’hémostase
4. Préserva#ondescouches#ssulaires
5. Oblitéra#ondesespacesmortsdanslaplaiechirurgicale
6. Absencedetension
7. Techniqueasep#que
Interna#onalRecommanda#onsfortheImplementa#onofPa#entBloodManagementSIR4PBMMeybohmetal.Periopera#veMedicine(2017)6:5
Title Recommanda&on LoE
1.Comprehensiveprojectmanagement
• Keyleaders;involvementofstakeholders• Collec#onofPBM-relatedmetrics
CC
2.Educa#onprogram&Educa#onini#a#ves
• standardopera#ngprocedures,clinicalprotocols,visualaids,checklists;algorithms• Massivehemorrhageprotocols;coagula#onandtransfusionalgorithms• OnlinePBMe-learningcourse• Educa#onatmedicalschoolsandhospitallevel
CCCC
3.Diagnosisandtreatmentofpreopera#veanemia
• Preopera#vescreening,diagnosis,andtreatmentofanemia• IVironiforalironisnottoleratedorifsurgery<4–6weeks• Erythropoiesis-s#mula#ngagentsifnutri#onaldeficiencieshavebeenruledoutand/orcorrected• Elec#vesurgeryshouldbepostponedun#lpreopera#veanemiahasbeenclassifiedandtreated,if
possible
BBBC
4.Reduc#onofiatrogenicdiagnos#c-/surgery-relatedbloodloss
• Avoidunnecessarylabtests,lowerfrequencyofsampling,smallestcollecttubesize• Closedin-lineflushbloodsamplingdevicesforarterial(andcentral)lines• Appropriatecessa#onstrategiesforan#coagula#onandan#platelettherapy• Intraopera#veapproaches(me#culoushemostasis,minimallyinvasivesurgery,laparoscopic
surgery,diathermydissec#on,physicians’mindfulnessregardinglimi#ngbloodloss,topicalhemosta#cagents)
• Coagula#onalgorithm(preopassessment,reversalofan#coagulants,point-of-carediagnos#cs,op#mizedcoagula#onmanagement,useofclolngfactorconcentrates)
• Tranexamicacid• Autologousbloodcellrecovery(cellsalvage)
CBCBBAA
5.Op#malbloodcomponentuse&pa#ent-centeredclinicaldecisionsupport
• Physicianorderentrywithclinicaldecisionsupport• Pa#ent’sinformedconsentpriortransfusion;• hand-wriWen/computer-generatedformswithdetailedoutlineoftransfusion• benefits,risks,andalterna#ves;informa#onindischargesummary;• pa#ent’sownpreferences
C
StratégiePBMI. Coordina#on&pilotage
• Management&Ges#ondeprojets• Iden#fica#on&implica#ondesacteurs
II. Communica#on• Défini#on&suivid’indicateurs• Forma#on&sensibilisa#on des équipes
III. Organisa#on• Procéduresopéra#onnelles
Elaboréesaveclesacteurs,pragma#sme
IV. Assurancequalité– Référen#els…sociétéssavantes,HAS,COFRAC
etc.
Transfusionsanguine&qualitéSécuriserl’Acte&approvisionnement• EFS,CSTH• Dépôtdesang,• Entreposage&UVI
Maitriserlesaignement• Chirurgie• AnesthésieRéanima#on• Ges#onperopératoire• ProtocoleTransfusionMassive
Aiderladécision• Biologie&assurancequalité• FAST• POCTVHA…
• Algorithmes
Alterna#ves• Prépara#on• PECAnémie• Pharmacie• Disposi#fMédicauxRSPO
Sécuriserl’acte
A. Maitriserl’approvisionnementfaceàl’urgence1. Transportinterne/externe
TPO,pneuma>que?Pédibus??
2. Dépôtdesang 3. Entreposageaublocopératoire
B. Maitriserlaforma>ondesacteursForma>onmédicalecon>nue,Forma>onsoignante,e-learning??
C. MaitriserlesuiviposttransfusionnelDétec4on&analysedesincidents,déclara4on
suiviposttransfusionnel?CompétencesrèglementairesHémovigilance
Ges#ondeshémorragiesperopératoires
• BlocPTMC&urgences• Procédurecoordonnée
– Équipemédicale– Paramédicale– EFS
• Miseenœuvre03/2017• Évalua#onencours
OBJET:Décrirelesmodalitéspra&quesd’entreposagedeconcentrésde globules rouges (CGR) pour les interven&ons à risquehémorragique en chirurgie cardiaque pédiatrique permeGant laconserva&onetreprisedesproduitsnonu&lisés.
MODEOPERATOIREEntreposagedeCGRpourchirurgiepédiatriqueà
risquehémorragique
EmeWeurUnité
HémovigilanceCHUNANTES
Version1.221/06/2012
DOMAINE D'APPLICATION : Chirurgie cardiaque pédiatrique àrisquehémorragiqueréaliséesaublocopératoirede l’HME.Curede coarcta&on aor&que, fermeture de CIA, de canal artériel,Blalock…
MATERIEL:Conteneurqualifiéentre+2et+10°Cmunid’unsystèmequalifiéd’enregistrementdelatempérature.MODALITESPRATIQUES:• La veille de l’interven&on; prescrip#on de CGR par l’anesthésiste, portant lamen#on« pour entreposage au bloc HME», Elle est
accompagnéed’undocumentdegroupagesanguinetdurésultatdeRAIvalides.Pourtoutnouveau-né<3moistransmeWrelesdonnéesdelamaman(groupeetRAI<3joursaumomentdel’accouchement).Surlaprescrip#ondoitfigurerlecodeUFdulieud’hospitalisa#ondel’enfantetlecodeUFdes#natairedesCGRsidifférent(codeUFdublocHME3119).Laprescrip#onestadresséeàl’EFSetuncontacttéléphoniquespécifiqueestprisparleprescripteurpourenvaliderlesmodalitéspra#ques.
• Lejourdel’interven&on,lesCGRsontcondi#onnésparl’EFSdansunconteneuriden&fiéaunomduCHUdeNantes,aveclecodeUFduservicedes#nataireetlenomdupa#ent.Uncoursiervachercherleconteneurmunidelaprescrip&onoud’uneé&queGedupa&ent.Leconteneurestremisaucoursieraccompagnéd’unbordereaudetransportetdelafichededélivrancenomina#vesolidaireduconteneur.Contrôleàrécep&onàl’ES:au blocopératoire,un1ercontrôledeconcordanceestréaliséentrelesdocumentsdeprescrip&onetlafichededélivranceEFS,sansouvertureduconteneur.AprèsneWoyagedul’extérieurduconteneurleconteneurestapportédanslasalledublocopératoireoùse trouve lepa#entetestmaintenu fermé.Lorsqu’ondécidede transfuser, l’ouvertureduconteneurdoitêtrebrèveetleseullienàcouperestlescelléplas#quesolidaireduCGR
• Immédiatementavantlatransfusion:contrôleul&medeconcordancedesdocumentsetdelacompa#bilitéenprésencedupa#ent.• LatraçabilitédesPSLsuitlesrèglesenvigueurauCHUdeNantes(procédurecontrôleul#meprétransfusionnel9142-PRSET–010).RETOURDESCGRNONTRANSFUSESAL’EFS:leconteneurestretournéàl’EFS,lareprisedesPSLpeutêtrevalidéesi:1/Latempératuredeconserva#onestrestéecompriseentre2et10°aprèslecturedudisposi#fd’enregistrement(spy).2/L’intégritédesproduitsestvalidée.Lespreuvesdemain#endequalitédesCGRsontenregistréesetconservéesàl’EFS.DURÉED’ENTREPOSAGE:Laduréed’entreposagedépenddelacapacitédeconserva#onduconteneuru#lisé,validéeparunequalifica#onopéra#onnellespécifiqueàchaquematérielu#lisé.Laduréepréconiséeestde3hdansleprésentmodeopératoire.REGLEMENTATION:Arrêtédu10/10/2007condi&onsd’entreposagedesPSLdanslesservicesdesétablissementsdesanté.
Améliorer la reprise des CGR O Rh- mis à disposition du SAMU lors de leur sortie en intervention grâce à la mise en place d’un conditionnement ISOS et d’un enregistreur de température
Condi#onnementqualifiéü conteneurdetransportisothermeISOSü 2ou4CGRORh-ü 2accumulateursdefroidtypeALCAL+2°+10°Cü Enregistreurdetempératuresolidaireü Valida#ondereprisedesproduitsselonlalecturede
l’enregistreur.
Périmètre SAMU & Chirurgie cardiaque infantile (Bloc opératoire)
Miseenplaceété20121. Diminution des destructions (< 1%) 2. Disponibilité prolongée de 2 à 4h 3. Sécurité améliorée
Utilisation de caisse ISOS pour le SAMU et l’entreposage en cardio pédiatrie
G.BOURREILLE*, C.MILLIER*, T.MOREL* . M.FERNANDEZ**,V.BETBEZE**,E.LEGEARD**. *EFS Pays de Loire, NANTES, FRANCE. **CHU de Nantes, NANTES, FRANCE
entreposage
Préop
Perop
Postop
diathèse hémorragique
?
Avis hémato
AntiAgrégants plaquettaires
ACO?
Arrêt J-5 Pharmaco-vigilance
Anémie ou souhait auto transfusion?
délais > 3 semaines
Bilan Fer, EPO?
Avant Incision
Anti Fibrinolytiques
CEC
Cell Saver
Post CEC
Hémostase Chirurgicale soigneuse
Petit circuit
RAP
Drainage Veineux assisté?
Hémodilution normoVolémique?
Titration Protamine/Héparine
Limiter hémodilution
Volémie Evaluation active avant tout
remplissage
Seuil transfusionnel restrictif
8,0 g/dL / 10g/dL
Tolérer l’anémie chez le patient asymptomatique
Biologie
Goal directed therapy
traiter le saignement et pas les mesures bio
Limiter la spoliation sanguine
-Saignement & drainages
-Prélèvements biologiques!
Varghese Semin Thoracic Surg 2010
Prépara&onopératoire1. Gérer les anticoagulants & antiagrégants
– ACO,Héparine,An#agrégantsDate/heure d’arrêt ? Maintient ??
Définirlastratégie=Procédure Promotion reco HAS / AVK
2. Organiser la stratégie transfusionnelle peri-opératoire • Bilan Immuno-Hémato • Définition préalable des seuils • Programmer l’utilisation de la RSPO • Autotransfusion ??
3. Dépister & Traiter l’anémie • Qui s’en charge ? • Quel Bilan ? • Quels délais ? • Quelle prise en charge ?
MUNOZ et al Anaesthesia 2017 TAYLOR Blood 2013
HémoVigilance
PharmacoVigilance
Anesthésisteschirurgiens
Informa&que?
Consulta#ond’anesthésieou
Les 12 travaux d’Hercules !
I. Validerl’iden#tédupa#ent&entrerensalledeCS
II. Accéderaudossier-Papier&informa#que!
III. Prendreconnaissancedudossier
IV. Interrogerlepa#ent-Ques#onnaireCS,ATCD,HDM…
V. Recueildutraitementhabituel…-ordonnances&copies-Résultatsexistant
VI. Examenpa#ent(déshabillage!)– AirwayTEC&vasculaire– PAFCSpO2(connecté?)– Ausculta#on,palpa#ons?
VII. Décisionsmédicales,• ChoixtechniquesAG/ALR…• monitoring• An#bio,USIpostop
VIII. Informa#onsparcours,soins&risques
VII. Recueilduconsentementauxsoins• Direc#vesan#cipées&PDC?• Rechercheclinique?
X. Ges#ondestraitementsmédicamenteuxRédac#ond’ordonnances
XI. ExamenscomplémentairesRédac#onordonnances
XII. CRdeconsulta#on
15-30’
SORTIE
Trajectoire?HOSPITCHIRREANIMATION
Ac4onsPBMperop
Parcourspa#entchirurgie
HOSPITJ-1
BLOCOPERATOIRE
POSTOP
Compléterbilanpréop…
Prépara#onspécifique+/-HDJ
PREOP
VPA
StaffJ-7
ChecklistHAS
AMI
Transfert
9h-14h?
Kiné
IDEAMI?
AMA?
CSAnesth
CHIR
AS
Exploendo Imagerie
Biologie
CSAnesthésie1CSCHIR
AMI
Hospitalisation
BLOC
Parcoursdupa#entchirurgieprogrammée Afaire Programmé
(date)Fait(O/N)
Validé(Oui=0/Non=1)
Nom/dateSignature
Indica&onchirugicale
ü Oui 0 ChirurgienDr______
Biologie ü Dossiertransfusion ü ECG ü Echocardiographie
ü
RadioThoracique ü EchoDopplerTSA&Membresinf
ü
CoronarographieTDM
EFR Hématologie Myélogramme Gastroscopie/colo
scoreàremplirparlesecrétariatdeprogramma&on Σtotal=
CS chirurgicale
CHIRURGIE
Secrétariat chirurgie
AMA
Visite Pré Anesthésie
CS Anesthésie
Anesthésie
Vérifie,valide,complète
coordonnelasuitedubilan
Complète&finaliselebilan
Validelesrésultatsetl’interven#onCHECK LIST
ü Sécurité ü Patient
OBLIGATOIRE
Secrétariat AMA
IDE d’accueil
Staff
Organisa#oncibleFilièrePBMpréopMOYENS• CircuitambulatoireAnémieOKàstructurer• CSA2emeligne/exper#se&suivi• Liensversautresfilières(gastro/Med
interne/Hémato)
• RH – Médecins,Interne? – secrétariat?– Infirmier(e)?
MISSIONSOrganisa&ondelafileac&vedespa&ents
– Programma#on/coordina#on– Suivi/collecteinfo&résultats– Retourd’infoverscorrespondant++
(CR,résultatsbio&explo…)
• Staffdecoordina#onPBMForma#on&Retourd’expérience
• Staffsdeprogramma#onsMC
TestenchirTCVHGRLetorthopuisélargissementdupérimètre?
NombrePSL/nbred’actesconcernésPa#entstransfusés/pa#entsprisenchargePBMHDJ,CSbisSa#sfac#onpa#entAutre DMS?Infec#onsliéesauxsoins?FEI
Indicateurs
Maitriserlesaignementperi-opératoire…
• Ges&ondesan&-Coagulants… • Préven&onmédicamenteuse
• An4fibrinoly4ques • MDSFibrinogène,CCP• Colles&Topiqueschirurgicaux• Coutdelapréven4on?
• ElaborerdesStratégiesSpécifiques– Partypedechirurgie
• Fichestechniqueschirurgicales• Forma4onIBODE,internes…
– Individualiséepourchaquepa&ent• PECcoordonnéeanesthésie&chirurgie=>Staff+++
– ALGORITHMESd’aideàladécision
• Retourd’Expérience
Analysedesincident&surveillancedemorbidité&mortalité
PHARMACIE
Anesthésie
BIOLOGIE
Disponibilité?
Chirurgie
Faciliter le suivi biologique en situation opérationnelle Permettre l’application pratique des Seuils transfusionnels
& décliner les Algorithmes Les besoins
1. Réduire le temps de résultat biologique • Bio conventionnelle
ü Circuits FAST ?
• Biologie délocalisée ü ACT, Hémocue,
2. Autres paramètres bio fonctionnels • Test Visco-élastiques (ROTEM, TEG) • Tests fonctions plaquettaires?
3. Autre paramètres physiologiques ? Détecterl’hypoxie>ssulaire&évaluersatolérance
lactates,SvO2,NIRS,Hb&SpO2…
Aiderladécisiontransfusionnelle
Recherche?
WORKIN
PROGRESS
BIOLOGIE
AnesthésieMédecineIntensive
Réanima&on
PrélèvementAcheminementaulaboratoire
2min
Remiseenmainspropres+++
Centrifuga#on(centrifugeusedédiée)
2min
Analyse(automatedédiéàl’urgence)
10minValida&ontechnique
(testscomplémentaires,vérifica#oncaillot…)
Saisieinforma#que
Communica#ondesrésultats"bruts"
CircuitFAST"Urgencesvitales"
Diffusiondesrésultats
surleserveur
Résultats
rendusen
15’
ASdecourse!
Chandler, Transfusion, 2010
Valida&onbiologiste
Surveillancean#-coagula#onperopératoire:ACT
Projet 2014-2017 • Périmètre
• Activité CCV & CEC adulte & pédiatrie (règlementaire) • Interventionnels endovasculaires (cardio, neuro, vasculaire)
• Organisation • Groupe expert: biologiste + anesthésiste + 3 IADE • Cellule qualité CRBO & Comité biologie délocalisée
• Actions – Définition des ressources nécessaire (temps IADE dédié?) – Procédures techniques;
• maintenance, backup, • contrôle qualité
– Procédures cliniques • Harmonisation des pratiques, CAT si non conforme? • Diffusion , gestion documentaire
– Formation… habilitation ?
Perspec#veaccrédita#onBiodélocalisée
2020
Traiter le saignement
Aideràladécision!Définir en équipe le/les Algorithmes Quelles place pours
POC Testing ?
Mais aussi Seuil transfusionnels PSL Plasma/CGR ratio
Concentrés Plaquettaires CCP ?
Fibrinogène ? Facteur rVIIa ? XIII ?
Transfusion de PSL
Etude IMOTEC
Intérêt MédicO-économique de la Thrombo-Elastographie, dans le management transfusionnel des hémorragies péri-opératoires de chirurgies Cardiaques sous CEC IMOTEC RC16_0009
16Centres Pi#éSalpêtrière ClermontFerrand HEGP Dijon Bordeaux Tours Nantes Saint-E#enne Lille Angers Marseille Caen Toulouse Nancy Strasbourg Rouen
Etude de Soins courants • Prospective, multicentrique • Simple aveugle, contrôlée, Randomisation stepped-wedge Inclusions: 1000 patients (185 au 12/5/17) Début 01/17 durée 24 mois + 12 mois de suivi
Chirurgie cardiaque Saignement anormal post CEC
VS
Management transfusionnel
TEM/TEG + ALGORITHME
Evaluation post-opératoire à 1, 6 et 12 mois
Suivi en hospitalisation PSL + paramètres cliniques, EER, durées…
Management transfusionnel
« conventionnel »
Per&postopératoire
1. TechniquechirurgicaleØ Hémostasechirurgicale
• Technique,abord&matérielsspécifiques• Topiqueshémosta#ques• Forma&ondesIBODE
Ø Limiterl’hémodilu&on• Ges&ondelaCEC=Minimiserlevolume&RétroPrimming
2«Médicales»• Volémie&Hémodynamique• Préven#onhypothermie,acidose• …
3. AutoTransfusionpéri-opératoireRetransfusiondusangépanché=Cellsalavage
AssurancequalitéetRSPO
Organisation Paramédicale & Technique – Formation des opérateurs – Maintenance du matériel – Contrôles de qualité
• Biochimie Hémato, bactériologie – Evaluation de pratiques professionnelles !
Organisation Médicale – Définir la stratégie d’épargne sanguine & bonnes pratiques cliniques – Logistique pragmatique & Programmation – Traçabilité, suivi – Surveillance , Détection & suivi des effets indésirables,
• Déclarations ?
Référen#elHAS-Récupéra#onsanguineperiopératoire07/2006
Programmed’AssuranceQualitéRetransfusionSanguinePeriOpératoire
Coordina&onmédicosoignanteObjec#fqualité• Organisa#onStructurée
• Groupeexpertdédié(IADE)• Liencellulequalité• Acteurresponsabilisés
– Descrip#ondesprocédurescliniques– Modesop…
• Miseenœuvre1. Forma#onsdesacteurs2. Communica#on
• Chirurgiens,• Paramédicaux• Biologistes&PharmacienDMS
3. Contrôlesqualités4. Evalua#ondepra#ques
Évolu#on2015-2016,nombredePSL/pa#ents
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 15-19 20-29 30-49 50-100 >1002015 790 1783 576 654 324 278 192 182 117 416 216 220 171 122 29
2016 859 1662 562 524 292 265 162 175 127 369 189 206 177 107 31
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Nom
brede
pa&
ents
Nombredepa&entsselonlenombredePSLdistribués
ACTIONSDécisionBio&Algorithmes
IMOTEC
ACTIONSAnémiepréop
Effec#fspa#entsselonleNombredePSLdistribués2015 2016 Var%
PSL 49400 46437 -6,1%
Patients 6072 5706 -6,0%
Servicescliniques PBM Biologie
Pharmacie
AnesthésieRéanima&on
Chirurgie
PILOTAGEins#tu#onnel
EFS
HémoVigilance
Logis&que
Pa#entBloodManagementBundlestoFacilitateImplementa#on
MeybohmPTransfusionMedicineReviews31(2017)
100measures1. PBMprojectmanagement2. Anemiamanagement3. Op#miza#onofcoagulopathy4. Bloodconserva#onstrategy5. Op#malblooduse&pa#ent
centereddecisionmaking6. PBMrelatedmetrics,outcome&
benchmark
Aidepour
• Étatdeslieuxdel’organisa#on
• Evalua#on• Feuillederoute• Accrédita#on?