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Rev. Arg. Res. Cir 2017; 22 (2) : 1-5

Arbitros Externos

InternacionalesLuis Losso (Brasil)Ricardo Rossi (Chile)Phillip Caushaj (EEUU)

NacionalesEduardo Arribalzaga (Hospital de Clínicas)Juan Pekolj (Hospital Italiano)Mariano Giménez (Hospital de Clínicas) Esteban Grozna (Sanatorio Güemes)Alejandro Giunippero (IDIM “A Lanari”)Federico Gorganchian (IDIM “A Lanari”)Edgardo Piccolo Ramos (HGA “D. Velez Sarfield”)Pablo Acri (Hospital Austral)

REVISTA ARGENTINA DE RESIDENTES DE CIRUGÍA

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

PresidenteSebastian Sanfilippo

Vicepresidente 1ºDaniela Caamaño

Vicepresidente 2ªLucas Mazars Oddone

Secretario GeneralLeandro Chaves

Secretario de ActasAntonela Mas

Publicación de la Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía GeneralOpen Access Journal - Rev Argent Resid Cir 2016

ISSN 0328-9206 (impreso) – ISSN 1852-4524(en línea)http://revista.aamrcg.org.ar - [email protected]

Indizada en DOAJ, EBSCO, LILACS (BIREME-OPS), REDIB, SISBI-UBA, Copernicus, Latindex, Google Scholar.

Publicación semestral gratuita, impresa y electrónica.Marcelo T. de Alvear 2415 (CP: 1122), Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Comité editorial

DirectorVictoria Santa María([email protected])

Director AcadémicoCarlos Lazzarino

Editor en jefeDaniela Caamaño([email protected])

Consejo EditorialFernando TrouboulRoberto Klappenbach

Edición ElectrónicaCarlos Lazzarino

TesoreroIgnacio Liprino

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Comité y Reglamento de Publicación

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES / PUBLICATION REQUIREMENTS

La Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General publica la Revista Argentina de Resi-dentes de Cirugía, en forma semestral e ininterrumpida desde el año 1996, con la colaboración de los médicos residentes y concurrentes de cirugía de todo el país. El crecimiento de la revista permitió su apertura nacional e internacional online, en dos idiomas, generando una trayectoria de compromiso con la comunidad científica, basado en la calidad y el método científico. La Revista Argentina de Residentes de Cirugía considerará para su publicación trabajos relacionados con diversos aspectos de la cirugía, sometiéndolo a revisión por pares doble ciego. Podrán versar sobre investigación clínica y/o experimental, presentación de casos, temas de actualización con o sin casuística y otras formas de publicación que resulten aceptadas por el Comité Editorial. Los requerimientos para la publicación se basan en los establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) actualizados en Abril 2010 ( http://www.icmje.org ). La revista no cobra tasas por el envío de trabajos, ni tampoco cuotas por la publicación de sus artículos.Presentación de los manuscritos Los manuscritos serán remitidos en formato electrónico, por correo o a través de la página web. Los traba-jos deben ser originales, no pudiendo haber sido publicados total o parcialmente ni encontrarse en evaluación para su publicación en otra revista. Deben estar escritos en Word o formato similar, letra Arial Nº 10, alineación a la iz-quierda (no justificado), espaciado simple. El título será breve y expresará con claridad el tema. Se consignarán los nombres y apellidos completos de todos los autores (no más de cinco por institución participante), el lugar donde se realizó el trabajo, y al pie de la primera página los cargos de cada autor y el correo electrónico y domicilio del autor principal. Los trabajos de Investigación comenzarán con un resumen estructurado en español y en inglés que debe reflejar en forma adecuada el contenido del trabajo, donde expresarán: introducción (introduction), objetivos (objectives), métodos (methods), resultados (results) y conclusiones (conclusions). Luego del resumen deberán constar no menos de 3 palabras claves, que deben ser términos MeSH. El texto deberá seguir el siguiente orden: introducción (formulación de objetivos), material y métodos, resulta-dos, discusión y bibliografía. En los reportes de casos el resumen se estructurará de la siguiente manera: introducción (introduction), presentación de caso (case presentation) y conclusión (conclusions). El texto del mismo seguirá el orden introducción, presentación de caso, discusión y bibliografía. La bibliografía será numerada según su orden de aparición. De acuerdo con los Requisitos Uniformes del Co-mité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), las citas llevarán el siguiente orden: Autores, Título, Nombre de la Revista, Nº de año, Nº de volumen, página inicial y final (ej: Bolea R, Pereyra J(h), López D, Usandivaras J, Pereyra J, et al. Aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica en la residencia. Rev Argent Resid Cir. 2008; 13:24-8.). No se aceptarán citas bibliográficas que no sean comprobables con trabajos originales. Las tablas se adjuntarán en hoja aparte al final del manuscrito, después de la bibliografía, e incluirá: a) numera-ción de tabla según su orden de aparición; b) enunciado (título). No enviar tablas en formato gráfico o fotografía. Las ilustraciones serán remitidas aparte, en formato TIFF o JPG (preferentemente) con una resolución de al me-nos 300 DPI o 150pp. El número de la figura debe estar indicado en el nombre del archivo. Las leyendas se consignarán en hoja aparte al final del manuscrito, tras la bibliografía o tras las tablas.Autoría Las opiniones vertidas en los trabajos son de exclusiva responsabilidad de los autores. Los autores mantienen los derechos de autoría, solamente es requerida la licencia que permite a la revista la publicación impresa y/o electrónica de los artículos y en cualquier idioma. El Comité de Redacción se reserva el derecho de efectuar correcciones gramatica-les, de estilo y otras dependientes de las necesidades de impresión.Los autores deben declarar en forma explícita cualquier posible conflicto de intereses que pudiese existir.Ética en la investigación y la Publicación Los autores deben adherir a los Enunciados de Ética y Malpraxis Científica de la Revista. El Consejo Editorial supervisará las publicaciones para salvaguardar la ética. Para estimular la transparencia, el comité editorial puede even-tualmente solicitar el protocolo del estudio y la base de datos de la cual derivan los resultados.Investigación en seres humanos Los pacientes tienen derecho a la privacidad y la misma no debe ser infringida sin su consentimiento informado.Cuando se estén reportando trabajos con seres humanos, los autores deben indicar si los procedimientos fueron reali-zados en concordancia con los estándares éticos de los comités de referencia y con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000. Si existiese duda, los autores deben explicar las razones de su abordaje, y demostrar que la revisión institucional explícitamente resolvió los aspectos dudosos del estudio.Investigación en animales Cuando se esté reportando experimentos en animales, los autores deben indicar la guía institucional y nacional para el cuidado y uso de los animales de laboratorio.

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ÍNDICE / INDEX

TÉCNICA QUIRÚRGICA / SURGICAL TECHNIQUE

Hemicolectomía derecha laparoscópica/Laparoscopic right hemicolectomy F Yazyi, N Amato, L Stawkowy, H Bianchi, A Coturel......................................................................................5

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Comparación de hallazgos histopatológicos y citología en tiroidectomías/ Comparison of histopathological and cytology findings in thyroidectomyLF LLanos, G Garcia, A Gerometta, LS Sanz, NE Oviedo.............................................................................10

Apendicitis: frecuencia e influencia de sus variantes anatómicas. Valoración por TCMD / appen-dicitis: influence and frequency of its anatomical variations. MDCT evaluationG Matzke, J Romualdo, N Larrañaga, JP Dos Ramos, S Kozima..................................................................13

REPORTE DE CASO / CASE REPORT

Enfermedad de Castleman: un caso de presentación atípica/ Castleman’s disease: presentation of an atypical casePL Hollman, F Bianchi, LA Chaves, M Peréz Firpo, P Ghiglione....................................................................19

Tumor de piso de boca: importancia del diagnóstico temprano / Mouth floor tumor: importan-ce of its early diagnosisL Pina, MP Tejedor, G Carles, E Bolea, M Montesinos...................................................................................21

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Comité y Reglamento de Publicación

The Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General (Argentine Association of General Surgery Residents) has published the Revista Argentina de Residentes de Cirugía (Argentine Journal of General Surgery Residents), un interruptedly every six months since1996, with the collaboration of all Surgery Residents and Attending Physicians in the country. The growth of the magazine has enabled it to open both nationally and internationally online, in two languages, generating a history of commitment with the scientific community, based on quality and scientific method. The Revista Argentina de Residentes de Cirugía (Argentine Journal of General SurgeryResidents) shall con-sider for publication papers related to different aspects of surgery, after undergoing a double-blind peer review process.They can deal with clinical and experimental research, case reports, updating training topics with or without case history and other publication forms accepted by the Editorial Board. The requirements for the publication are based on those established by the Committee of Medical Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) – Updated April 2010 ( http://www.icmje.org ).The journal does not have either article submission charges or article processing charges(APCs).Manuscript Presentation Manuscripts must be submitted in electronic format, through the webpage or mailed to the Journal edi-tors. Articles must be original, they should not have been previously published, either partially or totally, or be in eva-luation by another journal. They must be in Word format, or similar, with Arial font size 10, left-aligned text (not justi-fied), simple spacing. The title shall be brief and self-explanatory. Complete names and last names of all authors must be included (no more than five per institution), with the place where the work took place, and at the bottom of the first page, each author’s positions and the main author’s e-mail and address. Research papers shall begin with a structured abstract, both in Spanish and English, that must adequately express the content of the manuscript, including: introduction (introduction), objectives (objetivos), methods (métodos), results (resultados) and conclusions (conclusiones). The abstract must be followed by at least 3 keywords that must be MeSH terms. The text shall be ordered as follows: introduction (objectives formulation), material and methods, results, discus-sion and references. In case reports, the abstract shall be structured as follows: introduction (introducción), casepresentation (presentación de caso) and conclusions (conclusiones). The paper shall follow the order of introduction, case presentation, discussion and references. References shall be numbered as they appear. According to the Uniform Requirements of the International Com-mittee of Medical Journal Editors (www.icmje.org), quotes shall be as follows: Authors, Title, Name of the Journal, year, Volume Nº, first and final pages (e.g.: Bolea R, Pereyra J(h), López D, Usandivaras J, Pereyra J, et al. Aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica en la residencia. Rev Argent Resid Cir. 2008; 13:24-8.). Non-verifiable literature references shall not be accepted. Tables shall appear on a separate sheet, attached at the end of the manuscript, after the references, and shall include: a) numbering of tables as they appear; b) title. Avoid sending tables in graphic format or as photographs. llustrations shall be submitted individually, as TIFF or JPG files (preferably), with a resolution of at least 300 DPI or 50pp. The number of the figure must be included in the file name. Captions will be written on a separate sheet, at the end of the manuscript, after the references or the tables.Authorship Authors are exclusively responsible for any opinion included in the papers. Authors retain their copyright. We re-quire from authors a license that allows us to publish, print or electronic, the article and the publication in any language. The Editing Committee reserves the right to make any grammar, style or other similar corrections, depending on the printing needs. Research and Publication Ethics Authors must adhere to Journal Publication Ethics and Malpractice Statements. The Editorial Board shall super-vise publications for safeguarding ethics. To encourage transparency, Editorial Comitee may eventually request the study protocol or the dataset from which the results were derived. Human Subjects Research Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. When reporting experi-ments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. If doubt exists, the authors must explain the rationale for their approach, and demonstrate that the institutional review body explicitly approved the doubtful aspects of the study.Animal Subjects Research When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES / PUBLICATION REQUIREMENTS

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HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA / LAPAROSCOPIC RIGHT HEMICOLECTOMY.

F Yazyi1-3, N Amato2, L Stawkowy3; H Bianchi3, A Coturel4

SECTOR COLOPROCTOLOGÍA -SERVICIO CIRUGÍA GENERAL -HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS COSME ARGERICH- CABA, ARGENTINA.1.Médico Cirujano Especialista en Coloproctología (UBA)2.Jefe Sector Coloproctología3.Médico Cirujano Sector Coloproctología4.Instructora de Residentes.

Resumen La colectomía laparoscópica ha demostrado ser un procedimiento factible y seguro con una morbi-lidad y mortalidad aceptables tanto para patologías benignas como neoplásicas. La cirugía colorrectal lapa-roscópica ha evidenciado varios beneficios en comparación con la cirugía convencional, tales como: menor pérdida de sangre, menor íleo y dolor postoperatorio, menor estadía hospitalaria, mejor calidad de vida y, en algunos casos, menores costos. Por otro lado, algunos estudios han demostrado que los resultados oncológicos para el cáncer de colon en términos de resección oncológica adecuada, recurrencia y supervivencia a largo plazo son iguales o incluso mejores a los obtenidos con la cirugía convencional. El siguiente trabajo tiene como objetivo describir la técnica de la hemicolectomía derecha lapa-roscópica, la cual consideramos como la cirugía de elección inicial en la curva de aprendizaje en cirugía laparoscópica colorrectal para el residente de cirugía general.

Abstract Laparoscopic colectomy has proven to be a feasible and safe procedure with acceptable morbidity and mortality for both benign and neoplastic pathologies. Laparoscopic colorectal surgery has shown several benefits compared to conventional surgery such as: reduced blood loss, lower ileus and postoperative pain, shorter hospital stay, better quality of life and, in some cases, lower costs. On the other hand, some studies have shown that oncologic outcomes for colon cancer in terms of adequate cancer resection, recurrence, and long-term survival are equal to or even better than those obtai-ned with conventional surgery. The aim of the present study is to describe technical of the laparoscopic right hemicolectomy, which we consider as the initial choice surgery in the learning curve in laparoscopic colorectal surgery for the gene-ral surgery resident.

Key words: Abscess, Excision, Mesenteric cyst.

Recibido: 21/08/2017Aceptado: 23/08/2017Los autores no declaran conflicto de interés.Contacto: [email protected]

Introducción La colectomía laparoscópica ha demostra-do ser un procedimiento factible y seguro con mor-bilidad y mortalidad aceptables tanto para patologías benignas como neoplásicas. La cirugía colorrectal laparoscópica ha evidenciado varios beneficios en comparación con la cirugía convencional, tales como: menor pérdida de sangre, menor íleo y dolor posto-peratorio, menor estadía hospitalaria1, mejor calidad de vida y, en algunos casos, menores costos. El siguiente trabajo tiene como objetivo describir la

técnica de la hemicolectomia derecha laparoscópi-ca.

IndicacionesLas indicaciones de la hemicolectomia derecha lapa-roscópica incluye cáncer de colon, pólipos no rese-cables por endoscopia, enfermedad de Crohn ileoce-cal y tumores apendiculares.

Manejo perioperatorio Preparación colónica (opcional): se sugie-re preparación colónica para mejor movilización del colon. No disminuye la tasa dehiscencias anastomó-ticas, pero actualmente hay trabajos que concluyen que en conjunto con antibióticos vía oral, disminuye la tasa de abscesos intrabdominales, dehiscencias e infección sitio quirúrgico (ISQ).

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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique

Profilaxis antibiótica: en la inducción anes-tésica. Profilaxis de trombosis venosa profunda: Enoxaheparina 0.4 ml subcutánea 12 hs. antes de la cirugía. Bomba de compresión neumática intermi-tente, si hay disponibilidad. Descompresión orogástrica y vesical. Es importante la sistematización del pro-cedimiento. Si bien hay diferentes estrategias para realizar la cirugía, lo ideal es adaptarse a una técnica y repetir siempre los mismo pasos. Recordar que el éxito de la cirugía está en la sumatoria de los deta-lles.

1.Posición del paciente El paciente deberá estar en decúbito dorsal con el brazo izquierdo al costado del cuerpo. Se de-berá realizar fijación de ambos hombros, del lado iz-quierdo del cuerpo y ambas piernas. El monitor y to-rre de laparoscopia del lado derecho del paciente. El cirujano y ayudante permanecerán del lado izquierdo del paciente. Antes de iniciar la cirugía hay que con-trolar que el paciente esté bien fijo a la camilla.

2.Ingreso a cavidad y neumoperitoneo Se sugiere realizar la incisión umbilical a la izquierda del ombligo para ganar 2 cm aproxima-damente de distancia de cámara. Se puede realizar tanto con aguja de Veress, como con técnica abierta, según esté habituado el cirujano.

3.Colocación de trócares Variable según la escuela quirúrgica, se su-giere un trocar umbilical de 12 mm para el ingreso de la cámara, un trocar de 12 mm en hipocondrio izquierdo (ingreso de clipadora de Hem-O-Lock y/o eventual sutura laparoscópica), un trocar de 5 mm en fosa iliaca izquierda y eventualmente un cuarto trocar en flanco derecho de 5 mm (para movilización de ángulo hepático). (Ver figura 1).

4.Laparoscopía diagnóstica y exposición del tumor Inicialmente se deberá realizar una inspec-ción de toda la cavidad en busca de implantes peri-toneales y metástasis hepáticas. Se deberá ubicar la patología a resolver que puede ser un tumor de ciego, de colon ascendente, de ángulo hepático, o pólipos que deberán estar marcados con tinta china, previamente, de forma endoscópica. En caso de no poder encontrarlo, existe el recurso de realizar una endoscopía intraoperatoria, la cual, lamentablemen-te no es accesible en la mayoría de los centros qui-rúrgicos. Para poder realizar la exposición del tumor, se coloca al paciente en lateral izquierdo y Trende-lenburg (piernas hacia arriba) para que las asas in-testino delgado se alejen de la pelvis. En ocasiones, por diferentes fijaciones del íleon distal, resulta difi-cultosa la movilización del intestino delgado para ex-poner los vasos ileocólicos. Se recomienda tomarse el tiempo necesario para liberar adherencias antes de proceder al abordaje vascular, para evitar la le-sión inadvertida del intestino. No existen diferencias significativas en términos de morbilidad y mortalidad en la elección de un abordaje medial o lateral3.

5.Control vascular Para este paso es importante lograr una buena tensión del meso para ubicar el tronco ileocó-lico (Figura 2), y tener identificado el duodeno para evitar su lesión. Se procede a disecar el vaso sec-cionando la grasa que los cubre. Se recomienda el uso de energía monopolar Hook, que nos permite una disección por planos avasculares, además de selladores vasculares en caso de sangrado de vasos menores de 7 mm. El control vascular del tronco ileo-cólico se puede realizar con clips Hem-O-Lock, dos proximales y uno distal (Figura 3); sellador vascular y clip metálico; o nudo intra o extracorpóreo.

6.Disección medial Una vez realizado el control vascular se procede a realizar una disección por el plano avas-

Figura 1. Colocación sugerida de los trócares.

Figura 2. Exposición correcta vasos ileocólicos (A).

A

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cular liberando las adherencias al duodeno (Figura 4). Tener en cuenta que si no disecamos en el pla-no correcto podemos lesionar grandes vasos (vena cava inferior) y el uréter derecho.

7.Decolamiento lateral Se procede a realiza el decolamiento late-ral, para movilizar el colon derecho. Es importante en este paso una buena tracción del colon para identifi-car el plano correcto, con la intención de generar una comunicación con el plano de la disección medial. (Figura 5).

Figura 3. Control vascular con clips Hem-O-Lock. Duodeno (B).

Figura 4. Liberación del duodeno (B).

C

B

B

Figura 5. Decolamiento lateral. Comunicación plano disección medial.

8.Movilización del ángulo hepático. Se realiza un cambio en la posición del paciente, se coloca en Antitrendelenburg o Morestin (piernas hacia abajo). Se puede colocar un trocar accesorio de 5 mm en flanco derecho para que el ayudante traccione hacia cefálico el epiplón mayor. Se completa la movilización del ángulo hepático. En este paso también hay que tener cuidado de no lesionar el duodeno (Figura 6).

9.Control de vasos cólicos derechos. Este paso se puede realizar desde el abor-daje medial o cuando se comienza la movilización del ángulo y se realiza del mismo modo que el con-trol de vasos ileocólicos (Figura 7).

Figura 7. Sección vasos cólicos derechos.

Figura 8. Movilización del íleon distal.

Figura 6. Movilización del ángulo hepático.

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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique

10.Movilización íleon distal Se debe completar la movilización de íleon distal para que al extraer la pieza no se produzcan sangrados por tracción del meso (Figura 8).

11.Extracción de la pieza Este paso es variable según se realice una anastomosis de forma extracorpórea o intracorpó-rea. Para realizar de forma extracorpórea sugerimos realizar una laparotomía supraumbilical de dimen-sión variable según el tamaño tumoral. Se fija el ciego con un grasper, se realiza la laparotomía su-praumbilical (Figura 9), se coloca en la pared algún dispositivo de protección parietal (Figura 10) para no implantar células tumorales y evitar la infección del sitio quirúrgico, y finalmente extraer la pieza. Recor-dar que no se rote el colon al extraerlo para realizar una anastomosis correcta. En caso que se decida realizar la anastomosis de forma intracorpórea se extrae la pieza luego de la sección ileal, sección del colon transverso y anastomosis ileotransversa lapa-roscópica, por una laparotomía de Pfannenstiel.

12.Preparación de ambos cabos y anastomosis Es importante conservar una buena arca-da vascular y asegurarse además del sangrado de ambos cabos, un buen aporte arterial de dicha ar-cada. Luego de realizar la sección del íleon y colon transverso se puede realizar la anastomosis termino-terminal manual, o latero-lateral con sutura lineal me-cánica. Hay que asegurarse siempre que la mucosa permanezca en la luz y que no se evidencie fuga de contenido intestinal. Si bien numerosos trabajos hablan sobre los resultados de las diferentes formas de anasto-mosis4, en la práctica no hay grandes diferencias y queda a criterio de cada cirujano y la disponibilidad o no de suturas mecánicas. Finalmente, reintrodu-cimos la anastomosis, realizamos neumoperitoneo (clampeando el dispositivo de protección parietal), y nos aseguramos que no permanezca el intestino

Figuras 9 y 10. Laparotomía supraumbilical y dispositivo de protec-ción parietal.

delgado en una brecha para no generar una oclusión en el postoperatorio.

13.Colocación de drenaje Se sugiere en casos de dudas sobre la he-mostasia y en grandes disecciones. Su colocación no disminuye el tiempo en el diagnóstico de dehis-cencias anastomóticas ni posibilidades de dirigir una fistula debido a que son anastomosis intraperitonea-les.

14.Cierre de orificio de trócares y laparoto-mía Se recomienda tomarse el tiempo necesa-rio, debido al cansancio del cirujano en este paso. Son incisiones más chicas a nivel de la piel y más grandes a nivel aponeurótico, que con frecuencia di-ficultan su cierre.

Cuidado postoperatorio Se retira sonda vesical al día siguiente, si el paciente tiene un buen ritmo diurético y no se ha producido sangrado postoperatorio. Se comienza dieta líquida si presenta rui-dos hidroaereos y no presenta distensión abdominal. Se indica deambulación precoz. Prevención tromboprofilaxis con Enoxahe-parina en dosis de profilaxis. Criterios de alta hospitalaria: paciente que deambula, tolera dieta y elimina gases. Siempre dar pautas de alarma (fiebre, dolor abdominal, vómitos). Complicaciones: Íleo postoperatorio (más frecuente), sangrado, infección de herida, eviscera-ción, oclusión intestinal, y la más temida la dehiscen-cia de anastomosis. Extracción de puntos al día 14°. Resultados postoperatorio (Figura 11).

Figura 11. Resultados postoperatorios.

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Conclusión La hemicolectomia derecha laparoscópica es una técnica factible de realizar. Se sugiere como inicio en la curva de aprendizaje del residente de cirugía en cirugía lapa-roscópica colorrectal. Es importante sistematizar el procedimien-to, cumpliendo los pasos sugeridos. No hay grandes diferencias en iniciar el abordaje de forma medial o lateral. El tipo de anastomosis queda a criterio de cada cirujano.

Bibliografía1.Rossi G, Vaccarezza H, Vaccaro CA, et al. Two-day hos-pital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway. World J Surg. 2013 Oct;37(10):2483–9. 2.Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, et al. Combined Me-chanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces In-cisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colec-tomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331–7. 3.Rotholtz NA, Bun ME, Tessio M, et al. Laparoscopic co-lectomy: medial versus lateral approach. Surg Laparosc En-dosc Percutan Tech. 2009 Feb;19(1):43-7.4.Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sept 7;(9).

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Artículo Original / Original Article

COMPARACIÓN DE HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS Y CITOLOGÍA EN TIROIDECTOMÍA / COMPARISON OF HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS

AND CYTOLOGY IN THYROIDECTOMY

LF LLanos1, G Garcia1, A Gerometta1, LS Sanz2, NE Oviedo2.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL - HOSPITAL ESCUELA DE AGUDOS DR. RAMÓN MADARIAGA - POSADAS, MISIONES, ARGENTINA.1.Médico Residente de Cirugía General.2.Médico cirujano especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello.

Resumen La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es el método más utilizado para el estudio pre quirúrgi-co de patología tiroidea. Es propósito del siguiente trabajo analizar la correlación entre el hallazgo citológico de la PAAF y la Anatomía Patológica (AP) de la pieza quirúrgica post tiroidectomías. Para ello se recabaron datos de los pacientes intervenidos durante enero de 2016 y marzo de 2017. Existió correlación directa en el 92,85% (39) entre PAAF y pieza quirúrgica. En el 7,15% (3 casos), hubo una disociación entre los resultados, con PAAF realizadas en otros centros. Definimos al seguimiento y estudio previo por PAAF utilizando la clasificación de Bethesda como un método sensible y con alta especificidad para definir y dirigir hacia el diagnóstico de certeza de la patología tiroidea. Abstract Fine needle aspiration (FNA) is the most commonly used method for the preoperative study of thyroid pathology. The purpose of the next paper is to analyze the correlation between the cytologic finding of FNA and the Pathological Anatomy (AP) of the surgical piece post thyroidectomies. For this purpose, data were collected from patients operated during January 2016 and March 2017. There was a direct correlation in 92.85% (39) between FNA and surgical specimen. In 7.15% (3 cases), there was a dissociation between the results, with FNA performed in other centers. We defined the follow-up and previous study by FNA using the Bethesda classification as a sensitive method and with high specificity to define and direct towards the diagnosis of certainty of thyroid pathology.

Key words: Thyroid, Thyroidectomy, Biopsy Fine-Needle.


Introducción La patología tiroidea se halla en aproxima-damente el 6% de la población mundial a predominio femenino, siendo una consulta frecuente en nuestro país. Entre los estudios complementarios previos a la intervención quirúrgica, la Punción Aspiración de Aguja Fina (PAAF) corresponde uno de los métodos más elegidos por su alta sensibilidad y especificidad (85 y 99 % aproximadamente) utilizando la clasifica-ción BETHESDA, definiendo una decisión final frente a necesidad de intervención quirúrgica. Nuestro objetivo es analizar la correlación entre el hallazgo citológico de la PAAF realizadas en nuestro hospital, y aquellas hechas en otros centros y la Anatomía Patológica (AP) de la pieza quirúrgica post tiroidectomías (total o parcial).

Materiales y Métodos Se recabaron datos de los pacientes inter-venidos por nuestro servicio durante enero de 2016 y marzo de 2017, hallándose un total de 55 tiroidec-tomías. Fueron discriminados según sexo, edad, in-tervención realizada, estadía y, resultados de PAAF previa y Anatomía patológica postquirúrgica, con análisis porcentual de correlación entre los diagnós-ticos hallados. Se descartaron 2 intervenciones reali-zadas por hipertiroidismo.

Figura 1. Pistola utilizada para PAAF en nuestro servicio.

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Resultados De los 55 pacientes intervenidos, 2 (3,63%) de ellos fueron intervenidos por hipertiroidismo (tiroi-ditis linfocitaria). De los 53 pacientes restantes, 43 (81,13%) presentaron PAAF representativa, 25 (59,5%) reali-zadas en nuestro centro, 18 (40,5%) realizadas en otros centros. Respecto al sexo, 2 pacientes (3,77%) fue-ron de sexo masculino y 51 (96,33%) femeninos. En el sexo masculino la media de edad fue de 53,5 años y en el femenino de 46,7 añosa (ver Tabla 1).

Sexo Edad PAAF2 (3,77%) Masculino

53,5 añosMasculino

43 (81,13%)Representativa

51 (96,33%) Femenino

46,7 añosFemenino

10 (19,77%)No representativa

En lo que respecta a la intervención se rea-lizaron 50 tiroidectomías totales, 5 de llas fueron con vaciamiento Ganglionar, y 3 lobectomías + istmecto-mía. (ver Tabla 2) (Figuras 2 y 3).

Intervención PacientesTiroidectomía total 50Lobectomía + Ismectomía 3

Dentro de los resultados de la PAAF se ob-tuvieron: Bethesda I: 2 casos (4,65%); II: 23 casos (53,49%); III: ningún caso; IV: 7 casos (2 con resul-tado II en conjunto y 1 con I) (16,28%) ; V: 6 casos (13,95%) y VI: 5 casos(11,63%).(Ver Tabla 3).

Bethesda CasosI 2 (4,65%)II 23 (53,49%)III 0IV 7 (16,28%)V 6 (13,95%)VI 5 (11,63%)

Existió correlación directa en el 93 % (40 casos) entre PAAF y Pieza quirúrgica. En el 7 % (3 casos restantes), hubo una disociación entre los re-sultados, coincidiendo éstas con PAAF realizadas en otros centros: Un caso de trató de una punción informada como Bethesda VI y AP de la pieza con resultado de Adenoma Folicular. Otro caso fue infor-mado preoperatorio como Bethesda IV y II y su AP resultó Carcinoma Papilar y Adenoma Hiperplásico. El último caso fue un Bethesda II y AP con resultado de Carcinoma Papilar.

Discusión El cáncer de tiroides es el cáncer endócrino más comunmente hallado, cuya incidencia se en-cuentra en crecimiento en todo el mundo. Estudios recientes muestran que la incidencia anual casi se ha triplicado de 4,9 en 100.000 casos en 1975 a 14,3 casos en 100.000 en 2009, correspondiendo a apro-ximadamente 63.000 nuevos casos de cáncer de ti-roides que se predijo que se diagnosticarían en 2014 en comparación con los 37.200 diagnosticados en el año 2009, cuando se publicaron las guías de la ATA . En la actualidad, la citología de la PAAF ti-roidea sigue siendo el método de mayor precisión y rentabilidad para evaluar la patología tiroidea. Se define al sistema Bethesda como un sis-tema uniforme de notificación de la PAAF tiroidea, fa-cilitando la comunicación y siendo efectiva entre los profesionales de la salud, con excelente correlación histopatológica para las patologías y permitiendo un intercambio fácil y fiable de datos siendo utilizado en gran parte del mundo. En nuestro estudio se confirmó la patología con un 93,02 % de sensibilidad con resultado patoló-gico de la pieza resecada. Reconocemos que nuestro estudio tiene una serie de limitaciones debido a ser un estudio re-trospectivo y a la pequeña muestra y el período de tiempo. Sin embargo, nuestros datos de un solo cen-tro proporcionan información adecuada comparable a los resultados de la mayoría de los estudios pu-blicados con grandes poblaciones en los principales

Tabla 1. Valores generales.

Tabla 2. Tipo de intervenciones quirúrgicas realizadas.

Tabla 3. Resultados PAAF y estudio citológico.

Figuras 1 y 2. Piezas de tiroidectomías totales de nuestro centro.

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centros, debido a esto, la PAAF guiada por ecografía sigue siendo el diagnóstico de primera línea en el manejo de los nódulos tiroideos en nuestro centro y nuestra práctica. Nuestro estudio muestra que la citología de las punciones de la glándula tiroides y la relación con la anatomía patológica postoperatoria se pueden in-terpretar de manera fiable con un equipo calificado.

Bibliografía1.Bouvet, M., Feldman, J. I., Nahum, A. M.,et al. Surgical management of the thyroid nodule: Patient selection based on the results of fine-needle aspiration cytology. The Laryn-goscope 1992, 102: 1353–1356. 2. Hatada, T., et al. Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. The American Journal of Surgery 175 (2):133-136.3. P. Mikosch, U. Wartner, E. Kresnik, et al. Results of preoperative ultrasound guided fine needle aspiration biop-sy of solitary thyroid nodules as compared with the histolo-gy. A retrospective analysis of 538 patients. Nuklearmedizin Archive 2001 (5):148-154.4. B. R. Haugen, E. K. Alexander, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines foradult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Can-cer. Thyroid 2015, 26(1): 1–133. 5. D. S. Cooper, G. M. Doherty, B. R. Haugen et al., Revi-sed American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009, 19 (11):1167–1214.

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APENDICITIS: FRECUENCIA E INFLUENCIA DE SUS VARIANTES ANATÓMICAS. VALORACIÓN POR TCMD / APPENDICITIS: INFLUENCE AND FREQUENCY OF ITS

ANATOMICAL VARIATIONS. MDCT EVALUATION.

G Matzke1, J Romualdo2, G Espil1, N Larrañaga1-3, JP Dos Ramos4, S Kozima5.

SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES - HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS COSME ARGERICH - CABA, ARGENTINA.1.Médico de Staff.2.Médico Residente.3.Coordinador Residencia Diagnóstico por Imágenes.4.Jefe de Residentes.5.Jefe de Servicio.

Resumen Según la bibliografía, la ubicación más frecuente del apéndice cecal es la retrocecal. La tomografía computada multidetector (TCMD) es un método no invasivo de gran utilidad para el diagnóstico de la patolo-gía del apéndice y su ubicación anatómica. Es objetivo de este trabajo comparar la frecuencia de las variantes anatómicas posicionales del apéndice entre pacientes con apendicitis y pacientes sin patología apendicular. Valorar si alguna posición anatómica particular predispone al desarrollo de la inflamación del mismo. Para ello se realizó un estudio descriptivo observacional retrospectivo. Todos los pacientes fueron evaluados mediante TCMD entre los años 2007 al 2017. Un total de 100 pacientes con diagnóstico de apen-dicitis aguda y 100 pacientes seleccionados al azar evaluados por otras causas, en los que el apéndice se encontraba normal. Los mismos fueron hombres y mujeres entre 7 y 82 años. Se valoró la posición apendi-cular de acuerdo a la siguiente clasificación: retrocecal, pelviana, subcecal, preileal y posileal. La variante más frecuente en los pacientes con y sin apendicitis fue pelviana (28%), seguida de retrocecal (25%), subcecal (22%), retroileal (13%), preileal (3%), observándose además dos variantes que no incluímos en nuestra clasificación que correspondieron a subhepáticas (6%), un caso en fosa ilíaca iz-quierda (1%) y un caso ubicado en el canal inguinal (1%). Coincidentemente, en los pacientes sin patología apendicular, la posición mas frecuente fue también la pelviana (42%), seguidas de retroileal (22%), subcecal (18%), retrocecal (10%), preileal (2%), habiéndose hallado también subhepáticas (4%) y paracecal (2%).

Abstract According to the literature, the most frequent location of the cecal appendix is the retrocecal. Mul-tidetector computed tomography (MDCT) is a noninvasive method of great utility for the diagnosis of the pathology of the appendix and its anatomical location. The aim of this study is to compare the frequency of anatomical variants appendix among patients with patients without appendicitis and appendiceal pathology. Assess whether any predispose to inflam-mation of the same. Retrospective observational descriptive study. All patients were evaluated with MDCT in the Acute General Hospital Dr. Cosme Argerich from 2007 to 2015. The sample consisted of 100 patients diagnosed with acute appendicitis and 100 randomly selected patients evaluated for other causes, in the appendix it was average. They were men and women between 7 and 82 years. Retrocecal, pelvic, subcecal, preileal and posileal: appendicular position according to the following classification was assessed. In the sample analyzed the most common variant in patients with appendicitis was pelvic (28%), followed by retrocecal (25%), subcecal (22%), retroileal (13%), preileal (3%), also observed Two variants not included in our classification corresponded to subhepatic (6%), one case left lower quadrant (1%) and one case located in the inguinal canal (1%). Coincidentally, in patients without appendiceal pathology, the most frequent was also the breech position (42%), followed by retroileal (22%), subcecal (18%), retrocecal (10%), preileal (2%), having been found also subhepatic (4%) and paracecal (2%). The anatomical position more frequently found in our patients, with and without pelvic pathology was appendix. However , in patients with acute appendicitis Alternative retrocecal increased its frequency while pelvic and retroileales reduction. This finding any being seems consequence of positional variation in itself, if not, by the way typical or not typical clinical presentation .

Key words: Appendicitis, Appendix.

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Introducción El apéndice surge desde el ciego en un sitio predecible, pero su ubicación y la longitud son rela-tivamente impredecibles, y su posición con respecto al ciego es variable1. La ubicación del apéndice es información relevante que tiene influencia directa en la presenta-ción clínica de la apendicitis aguda y la elección de la incisión en la apendicectomía2-3. Según la bibliografía, las ubicaciones más frecuentes son: retrocecal (Figura1), seguida de sub-cecal (Figura 2), pélvica (Figura 3), preileal (Figura 4) y retroileal (Figura 5), y menos frecuentemente otros tipos como la paracecal subhepática (Figura 6)4-5.

La apendicitis es una de las causas de ab-domen agudo más frecuente, que en ocasiones pre-senta una clínica poco clara por lo cual el médico de guardia requiere de métodos de imágenes para su diagnóstico sumado a los resultados de las pruebas de laboratorio que juegan un papel fundamental. Sin embargo, la identificación de la apendicitis en la ima-gen no siempre es sencilla6.

La tomografía computarizada multidetector (TCMD) se ha convertido en la modalidad de elec-ción para la evaluación de pacientes con diferentes condiciones agudas que causan dolor en fosa ilíaca derecha. Es un método no invasivo de gran utilidad para el diagnóstico de apendicitis7-8-9. Cuando la presentación es típica, la ma-yoría de los investigadores y los médicos están de acuerdo en que las imágenes son innecesarias; sin embargo, las presentaciones atípicas alcanzan apro-ximadamente el 35%-45% de los pacientes, y es en este grupo en los que la imagen es más útil1. Estos casos suelen estar relacionados con las distintas variantes anatómicas apendiculares, lo que lleva a una localización diferente de los puntos dolorosos clásicos de la apendicitis, retrasando de

Figura 1. Colon por enema. Apéndice retroce-cal.

Figura 2. Colon por enema. Apéndice subcecal.

Figura 3. Colon por enema. Apéndice pélvica.

Figura 4. Colon por enema. Apéndice preileal.

Figura 5. Colon por enema. Apéndice retroileal.

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esta manera el diagnóstico oportuno de esta patolo-gía.

La clínica clásica de apendicitis aguda es un cuadro de dolor abdominal, al principio, el dolor es de tipo visceral y de una intensidad moderada, de localización no muy bien definida, que es referida como epigástrica o periumbilical. En la medida que la inflamación del apéndice progresa y compromete el peritoneo parietal (entre 4 y 12 horas del inicio del cuadro), el dolor se vuelve somático, comienza a au-mentar en intensidad y se va localizando en la fosa ilíaca derecha10. El diagnóstico imagenológico puede ser un desafío cuando el mismo no se ajusta a la presentación clásica11. Nuestro propósito es establecer la frecuen-cia de variantes anatómicas en pacientes con y sin apendicitis y de este modo intentar establecer si al-guna de las mismas se encuentra en relación a una mayor incidencia de patología apendicular inflamato-ria, y en qué medida condiciona las presentaciones clínicas atípicas.

Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo retrospec-tivo observacional, donde todos los pacientes fueron evaluados mediante tomografía computada multide-tector en nuestra institución, el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich (CABA-Argentina) en el período de los años 2007 al 2017. La muestra consta de 100 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda confirmada y 100 pacientes seleccionados al azar que fueron eva-luados por otras causas en los que el apéndice se encontraba normal. Los mismos fueron hombres y mujeres entre 7 y 82 años. Se valoró la posición del apéndice de acuerdo a la siguiente clasificación: retrocecal, pelviana, subcecal, preileal y posileal.

Resultados Hemos analizado 200 pacientes de nuestro registro, de los cuales en la muestra analizada la va-

riante más frecuente en los pacientes con apendicitis fue pelviana (28%) (Figura 7), seguida de retroce-cal (25%) (Figura 8), subcecal (22%) (Figura 9), re-troileal (13%) (Figura 10), preileal (3%) (Figura 11), observándose además dos variantes que no incluí-mos en nuestra clasificación que correspondieron a subhepáticas (6%) (Figura 12), un caso en fosa ilíaca izquierda (1%) (Figura 13) y un caso ubicado en el canal inguinal (1%) (Figura 14). Coincidentemente, en los pacientes sin pa-tología apendicular, la posición mas frecuente fue también la pelviana (42%) (Figura 15), seguidas de retroileal (22%) (Figura 16), subcecal (18%) (Figura 17), retrocecal (10%) (Figura 18), preileal (2%)(Fi-gura 19), habiéndose hallado también subhepáticas (4%) (Figura 20) y paracecal (2%).

Discusión En nuestra casuística hemos podido obser-var que tanto en pacientes con patología apendicular inflamatoria como en los que fueron estudiados por

Figura 6. Colon por enema. Apéndice paracecal subhepática.

Figura 7. TCMD con contraste, corte axial. Apendicitis con variante apendicular pelviana.

Figura 8. TCMD corte sagital. Apendicitis con va-riante apendicular retrocecal.

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otras causas y presentaban el apéndice normal, la variante anatómica hallada con más frecuencia fue la pelviana. Esto nos permite determinar que en ambos grupos de pacientes coincidió esta posición, pero disminuyó su incidencia así como la variante retroi-leal, mientras que la retrocecal aumentó a más del doble.

Según la bibliografía analizada, este he-cho estaría en relación a que las variantes pelviana y retroileal presentan una clínica típica con un do-lor cronológico focalizado en fosa ilíaca derecha. En

Figura 9. TCMD: Apendicitis con variante apendicular subcecal.

Figura 10. TCMD. Apendicitis con variante apen-dicular retroileal.

Figura 11. TCMD. Apendicitis con variante apendicular preileal.

Figura 12. TCMD. Apendicitis con variante apendicular subhepática.

Figura 13. TCMD. Apéndice ubicada en fosa ilíaca izquierda.

Figura 14. TCMD corte sagital donde se obser-va el apéndice en el canal femoral (apéndice de Garengeot).

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cambio la posición retrocecal al estar acompañada de una evolución clínica inespecífica, el retardo en el diagnóstico y el mayor requerimiento de tomografía para el mismo serían los responsables del aumento de su casuística en pacientes con apendicitis3. Esta información es importante ya que el diagnóstico oportuno ante una presentación clínica atípica es crucial para esclarecer la etiología del do-lor abdominal agudo, y además, la realización de una TCMD prequirúrgica con la correcta descripción de la posición apendicular puede condicionar la insición utilizada durante la cirugía y evitar la misma ante fal-sos positivos12.

Conclusiones Tanto en pacientes normales como en pa-cientes con apendicitis la variante más hallada fue pélvica. Si bien no hemos encontrado una variante anatómica en particular que predisponga o condicio-ne apendicitis aguda, la variante retrocecal aumentó

Figura 15. TCMD. Apéndice normal, variante pelviana.

Figura 16. TCMD. Apéndice normal, variante retroileal.

su frecuencia mientras que las pelvianas y retroilea-les la disminuyeron.

Figura 17.TCMD. Apéndice normal, variante subcecal.

Figura 18. TCMD. Apéndice normal, variante retrocecal.

Figura 19. TCMD. Apéndice normal, variante preileal.

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Este hallazgo permite inferir que la varian-te retrocecal puede ser responsable de una clínica atípica por lo cual es más habitual requerir métodos de imágenes para esclarecer el diagnóstico. Es im-portante que los médicos tengamos conocimiento del beneficio que aporta la realización de la TCMD ante pacientes con dolor abdominal inespecífico y sospecha de apendicitis, ya que permite el diagnósti-co temprano y aporta al cirujano una alternativa para planificar la cirugía.

Bibliografía1.Marta Hernanz-Schulman. CT and US in the Diagnosis of Appendicitis: An Argument for CT. Radiology 2010 255:1, 3-7 2.Ot Le, Aytekin Oto, Randy D. Ernst, William J. Mileski, Thomas K. Nishino, Gregory C. Wolfe, and Gregory Cha-ljub. Localization of Appendix with MDCT and Influence of Findings on Choice of Appendectomy Incision. American Journal of Roentgenology 2006 187:4, 987-990 3.Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using gra-ded compression. Radiology. 1986;158 (2): 355-60. 4.Fritsch H, Kühnel W. Color atlas of human anatomy, Internal organs. Thieme Medical Publishers. (2008) ISBN:3135334058. 5.Pedro Rafael Casado Méndez,I MSc. Ruber Luis Gallar-do. Variantes morfométricas del apéndice cecal en el vivo.6.Christopher M. Chin and Kheng L. Lim. Appendicitis: Aty-pical and Challenging CT Appearances: Resident and Fe-llow Education Feature. RadioGraphics 2015 35:1, 123-124 7.Andrei S. Purysko, Erick M. Remer, Hilton M. Leão Filho, Leonardo K. Bittencourt, Rodrigo V. Lima, and Douglas J. Racy. Beyond Appendicitis: Common and Uncommon Gas-trointestinal Causes of Right Lower Quadrant Abdominal Pain at Multidetector CT. RadioGraphics 2011 31:4, 927-947 8.Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG et-al. Primer of diagnostic imaging. Mosby Inc. (2007) ISBN:0323040683. 9.Nuno Pinto Leite, José M. Pereira, Rui Cunha, Pedro Pinto, and Claude Sirlin. CT Evaluation of Appendicitis and

Figura 20. TCMD. Apéndice normal, variante subhepáticas.

Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings. American Journal of Roentgenology 2005 185:2, 406-417 10.Gustavo Horacio Castagneto. Patología quirúrgica del apéndice cecal. III-304.11.Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. McGraw-Hill Medical. (2006) ISBN:007142315X. 12.Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. CT of appendici-tis in children. Radiology. 2002;224 (2): 325-32.

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ENFERMEDAD DE CASTLEMAN: UN CASO DE PRESENTACIÓN ATÍPICA/CASTLEMAN’S DISEASE: PRESENTATION OF AN ATYPICAL CASE

PL Hollman1, F Bianchi1, LA Chaves1, M Peréz Firpo2, P Ghiglione3.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL -HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS PEDRO FIORITO - AVELLANEDA, BS AS, ARGENTINA.1.Médico Residente de Cirugía General.2.Jefe de Sala.3.Jefe de Servicio.

Resumen La enfermedad de Castleman o hiperplasia angiofolicular es una entidad muy poco frecuente que está relacionada con los trastornos linfoproliferativos. Fue descripta por primera vez por Castleman y colaboradores en 1956. Existen básicamente tres patrones histopatológicos: hialinovascular, de células plasmáticas, y la combinación entre ambos (tipo mix-to). La localización más frecuente es la mediastínica. Se presenta el caso clínico de una mujer de 67 años que presenta tumoración en ángulo hepático colónico, que requirió intervención quirúrgica. Se realizó una colectomía derecha, cuyo estudio anatomopa-tológico e inmunohistoquímico reportó Enfermedad de Castleman de variedad hialinovascular. Abstract Castleman’s disease or angiofollicular hyperplasia is a very rare entity that is related to lymphopro-liferative disorders. It was first described by Castleman and colleagues in 1956. There are basically three histopatholo-gical patterns: hyaline vascular, plasma cells, and the combination of both (mixed type). The most frequent location is the mediastinum. We present the case of a 67-year-old woman with colonic hepatic angle tumor, who required surgical intervention. A right colectomy was perform, whose anatomopathological and immunohistochemical study reported Castleman’s disease of hyaline vascular variety

Key words: Castleman’s disease, GLNH, Angiofollicular Lymph Hyperplasia.


Introducción La enfermedad de Castleman o hiperplasia angiofolicular es una entidad muy poco frecuente que está relacionada con los trastornos linfoprolife-rativos. Fue descripta por primera vez por Castle-man y colaboradores en 1956. Es también conocida en la literatura como hiperplasia angiofolicular linfoi-de, hiperplasia de nódulo linfático gigante y, menos frecuentemente, como hamartoma linfoide, linfoma benigno o linforreticuloma folicular. La localización más frecuente es la mediastínica (60%) seguida de la abdominal (14%), cervical (13%), axila (4%) aun-que puede aparecer en cualquier lugar donde exis-tan ganglios linfáticos. Existen básicamente tres patrones histopa-tológicos, hialinovascular, de células plasmáticas, y

la combinación entre ambos (tipo mixto) . Tiene clínicamente diferentes presentacio-nes; la enfermedad localizada que se denominó en-fermedad de Castleman unicéntrica y la presentación multicéntrica que fue descrita en 1978 (usualmente con la variante de células plasmáticas) y se mani-fiesta con linfadenopatía periférica generalizada, he-patoesplenomegalia, fiebre, y sudoración nocturna . El tipo hialinovascular es asintomático y lo-calizado, se trata con resección quirúrgica; el tipo de células plasmáticas suele ser multicéntrico, aunque también puede estar localizado y, en general, requie-re tratamiento sistémico. Sin tratamiento, el pronósti-co de esta enfermedad es grave. Las causas más frecuentes de muerte en pacientes con enfermedad de Castleman multicéntri-ca son infecciones, insuficiencia renal y neoplasias, incluidos el linfoma y sarcoma de Kaposi. El caso presentado es de localización abdo-minal, siendo esto altamente infrecuente al tratarse de la variante hialino-vascular cuya localización ha-bitual es la mediastínica.

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Reporte de Caso / Case Report

Caso clínico Se presenta el caso de una paciente feme-nina de 67 años de edad, sin antecedentes patológi-cos a destacar, presenta cuadro clínico caracteriza-do por alteración del tránsito intestinal con episodios de diarrea, asociado a astenia, adinamia y pérdida de 8 kg, de 2 meses de evolución. Se solicitó un laboratorio donde se eviden-cia anemia. Se realiza ecografía abdominal en donde se observa una imagen hipoecogénica lobulada de 40mm x 30mm, en relación con el ángulo hepáti-co del colon. Se completa estudio con Tomografía Computarizada con contraste oral y endovenoso, la misma evidencia una masa sólida ligeramente hete-rogénea, de unos 25 mm en sentido anteroposterior, 48 mm en sentido transversal y 48 mm en sentido longitudinal, con presencia de calcificaciones punti-formes en su interior (Figuras 1 y 2).

Se decide intervención quirúrgica, el ha-llazgo fue compatible con un tumor adherido a colón sin plano de clivaje con el mismo, a nivel del ángu-lo hepático. Sin otros hallazgos. Se lleva a cabo la colectomía derecha con ileotransverso anastomosis termino-terminal. La paciente evolucionó favorablemente. Se recibe estudio anatomopatológico e in-munohistoquímico de la pieza quirúrgica cuyo repor-te informa Enfermedad de Castleman de variedad hialinovascular (Figura 3).

Discusión La enfermedad de Castleman es un raro trastorno de los ganglios linfáticos. Se ignora su in-cidencia real, ocurre por igual en hombres y mujeres y no se ha descrito preferencia por alguna raza. No se conoce el mecanismo definitivo en la patogénesis y progresión de la enfermedad. El tipo de CD se ha asociado con algunos virus, como el herpes virus

Figuras 1 y 2. Tomografía.

tipo 8 (HHV-8); también se ha evaluado el papel de algunas citocinas específicas o poblaciones de linfo-citos B, pero no se tienen datos concluyentes . Aunque su forma de presentación más fre-cuente es como masa mediastínica, debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de una tumo-ración abdominal. En cuanto al tratamiento de la forma locali-zado existe el criterio uniforme que debe ser tratada quirúrgicamente.

Bibliografía1.Castleman B, Iverson L, Menendez VP. Localized medias-tinal lymphonodehiperplasia resembling thymoma. Cancer. 1956; 9 (4): 822-30.2.Herrada J, Cabanillas F. Multicentric Castleman`s disea-se. Clinical case reports. Am J Clin Oncol 1995; 18 (2): 180-3.3.Keller AR, Hoch Holzer K, Castleman B: Hyaline vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 29: 670-683, 1972.4. Dupin N, Diss TL, Kellam P, Tulliez M, Du MQ, Sicard D, et al. HHV-8 is associated with a plasma blasted variant of Castleman disease that is linked to HHV-8-positive plasma blastic lymphoma. Blood. 2000;95(4):1406-1412. 5.Frizzera G, Peterson BA, Bayrd ED, et al. A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman’s disease: clinical findings and clinicopathologic correlations in 15 patients. J Clin Oncol 1985;3:1202-1216.6. Roca B. Casleman’s Disease. A Review. AIDS Rev 2009;11:3- 7.7.Casper C. New approacches for the treatment of hu-man herpesvirus 8-associated disease. Rev Med Virol 2008;18:321- 329.8.Keller AR, Hochholzer L, Castlemam B. Hyalino-vascular and plasma cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-83.

Figura 3. Preparación histológica. Tinción hematoxi-lina-eosina (40×) Hiperplasia angiofolicular linfoide característica con disposición de linfocitos en "tela de cebolla".

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TUMOR DE PISO DE BOCA: IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO/ MOUTH FLOOR TUMOR: IMPORTANCE OF EARLY DIAGNOSIS

L Pina1, MP Tejedor1, G Carles2, E Bolea3, M Montesinos4.

HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN - CABA, ARGENTINA.1.Médico Residente de Cirugía General.2.Médico Residente de Cirugía Plástica.3.Jefe de residentes de Cirugía Plástica.4.Jefe de división Cirugía Oncológica.

Resumen Los tumores de la cavidad oral, en conjunto con el resto de las neoplasias del tracto aero-digestivo superior, representan la sexta neoplasia en frecuencia. El carcinoma epidermoide es la estirpe involucrada en la mayoría de los casos y debido a su rápida diseminación local y a distancia, el diagnóstico tardío se hace presente en aproximadamente la mitad de los casos, lo que acarrea un mal pronóstico a la enferme-dad. Se describe el caso de un paciente con diagnóstico de carcinoma epidermoide de piso de boca en estadío temprano y su resolución quirúrgica en nuestra institución a quien se le realizó biopsia incisional, que informó carcinoma escamoso moderadamente diferenciado y se procedió previa estadificación del mismo, a la resección marginal de maxilar inferior derecho asociado a vaciamiento supraomohioideo, con reconstruc-ción de piso de boca con colgajo libre radial y placa protésica. Postoperatorio sin complicaciones, ausencia de recidiva o metástasis a distancia. Se destaca al diagnóstico temprano como determinante del pronóstico de la enfermedad. La pun-ción biopsia es una alternativa rápida y eficaz, siendo el examen clínico la base de la conducta terapéutica debido a su alta especificidad, asociado a los estudios complementarios. En cuanto a la reconstrucción plás-tica, el colgajo libre radial es de elección para defectos de pequeño y mediano tamaño en la cavidad oral.. Abstract Tumors of the oral cavity, together with the rest of the neoplasms of the upper aero-digestive tract, represent the sixth in frequency. Epidermoid carcinoma is the most involved and, due to its accelerate local and remote dissemination, the late diagnosis is present in approximately half of the cases, which leads to a poor prognostic for the disease. We describe the case of a patient with early stage diagnostic of squamous cell carcinoma of the mouth and their surgical resolution. A 70-year-old patient is presented with a lesion on the floor of the mouth, near the right gingiva. An incisional biopsy was performed, which reported moderately differentiated epidermoid carcinoma and, previous staging of the disease, proceeded to marginal resection of the right lower maxillary, associated with supraomohyoid node resection, with a floor reconstruction of the mouth with a radial free flap and a prosthetic plate. Early diagnosis is important as a determinant of the prognostic of the disease. Biopsy puncture is a quick and effective alternative, with clinical examination being the basis of therapeutic behavior, because of its high specificity associated with complementary studies. For plastic reconstruction, the radial free flap is of choice for small and medium size defects in the oral cavity.

Key words: Oral cavity, Maxillofacial surgery, Epidermoid carcinoma.


Introducción Los tumores de la cavidad oral, en conjunto con el resto de las neoplasias del tracto aero-diges-tivo superior, representan en total la sexta neoplasia en frecuencia. Se presentan con gran predisposición hacia el género masculino (4H:1M) y en cuanto a sus factores de riesgo, el tabaquismo y alcoholismo son los principales determinantes de acción sinérgica,

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aumentando más de 10 veces el riesgo de padecer esta enfermedad. Existen además otros factores como los procesos irritativos crónicos y HPV implicados en su patogenia. Este último con tendencia creciente en los últimos años, principalmente en el grupo de pa-cientes jóvenes no fumadores.

Es menester destacar que el carcinoma epi-dermoide es la estirpe involucrada en más del 90% de los casos. Su característica primordial determina una evolución biológica agresiva, estableciendo una rápida diseminación local y a distancia, obteniéndo-se metástasis ganglionar al diagnóstico en más del 30% de los casos. Es de destacar el riesgo de metástasis ocul-ta que supera el 40% para estos pacientes. Dichos factores determinan que el diagnóstico tardío se pre-sente en aproximadamente la mitad de los casos, acarreando mal pronóstico a la enfermedad1. El objetivo del presente trabajo es describir el caso de un paciente con diagnóstico de carcinoma epidermoide de piso de boca en estadío temprano y su resolución quirúrgica en el Servicio de Cirugía Oncológica del Hospital de Clíncias ´´José de San Martín´´.

Reporte de caso Paciente de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, resección de fibroadenomas mamarios y uso de prótesis dentaria. Derivada del Consultorio de Facultad de Odontología de la Uni-versidad de Buenos Aires, por presentar odontalgia en región mandibular derecha de 3 meses de evolu-ción. En el examen físico (Figura1) presentaba lesión blanquecina en piso de boca, próximo a encía

derecha, de 2.5 cm de longitud. Se realizó biopsia incisional, la cual informó carcinoma escamoso mo-deradamente diferenciado.

Se realizan los siguientes estudios complementarios: Radiografía panorámica dental: lesión ex-pansiva, lítica, en tercio medio derecho de cuerpo mandibular (Figura 2). Tomografía de macizo craneofacial 3-D: le-sión expansiva, osteolítica, en cuerpo de mandíbula derecha (rama horizontal). Adenomegalias superfi-ciales y profundas en la región aledaña. (Figuras 3 y 4). Fibrolaringoscopía: sin particularidades PET-TC corporal con FDG: lesión sólida focal de 20x14 mm, en rama horizontal de mandíbu-la; foco hipermetabólico con SUVmax 4.3 en dicha región, asociado a dos focos hipermetabólicos en relación a adenomegalias submentonianas en nivel ganglionar ´´IB´´, SUVmax 1.4. Se realiza cirugía: resección marginal de maxilar inferior derecho asociado a vaciamiento su-praomohioideo, con reconstrucción de piso de boca con colgajo libre radial y placa protésica de titanio. Hallazgo: tumor de piso de boca de 3 cm de diáme-tro. Congelación intraoperatoria: márgenes libres (Fi-guras 5 y 6). El informe diferido de anatomía patológica arrojó el diagnóstico de carcinoma escamoso mode-radamente diferenciado, T2N0M0, estadio II. Paciente cursa un postoperatorio favorable, evoluciona sin complicaciones, se encuentra actual-mente en seguimiento por consultorios externos (Fi-

Figura 1. Lesión en piso de boca.

Figura 2. Rx: Lesión osteolítica en mandíbula derecha.

Figuras 3 y 4. Reconstrucción 3D de macizo cráneo facial. Lesión osteolítica mandibular.

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gura 7). No se evidencia hasta la fecha recidiva de la lesión, así como tampoco evidencia de enfermedad metastásica.

Discusión El carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral con un pronóstico que depende directamente del grado de invasión e infiltración, como así también del riesgo de enfermedad a distancia. Su alta sospecha clínica en aquellos pa-cientes con factores de riesgo, que presentando el diagnóstico histológico en forma temprana, puede cambiar el curso evolutivo de esta enfermedad. Si bien la biopsia incisional es la técnica con mayor di-fusión durante el preoperatorio, la punción aspiración con aguja fina presenta una sensibilidad y especifici-dad del 93 y 96 % respectivamente. Esto la convierte en una técnica válida como estudio inicial en lesio-nes endobucales2-3. En cuanto a la evaluación de la enfermedad, el examen clínico junto con la radio-grafía panorámica dental y la tomografía computada resultan tener una especificidad mayor al 90% para la detección de la infiltración en profundidad como

Figura 5. Cirugía: progresión quirúrgica por fases; vaciamiento ganglionar supraomohioideo y resección tumoral con sección marginal de mandíbula.

Figura 6. Reconstrucción plástica con colgajo libre de radial y placa de titanio estabilizadora. A la derecha imagen del control postoperatorio.

marcador independiente. Por su parte la resonancia magnética es el estudio con mayor sensibilidad por lo que su baja tasa de falsos negativos argumenta a favor de que la ausencia de patología en el estudio, descarte dicho padecimiento. Otro punto importante es que la ecografía endobucal presenta una tasa de detección mayor que el resto de los estudios cuando las lesiones son menores de 5mm4-5-6. En cuanto a la reconstrucción plástica, el colgajo libre radial, tiene como caracterís-tica la delgadez del tejido, la longitud del pedículo y la posibilidad de trabajo de dos equipos quirúrgicos, minimizando los tiempos operatorios7. Por lo tanto, la correcta elección de los estudios complementarios a realizar, permitirían abordar en forma temprana al diagnóstico de neoplasia. Se concluye que el diagnóstico temprano modifica significativamente el pronóstico de la enfer-medad. La punción biopsia es una alternativa rápi-da y eficaz, siendo el examen clínico la base de la conducta terapéutica debido a su alta especificidad, asociado a los estudios complementarios (Rx, ECO, TC, RMI). En cuanto a la reconstrucción plástica, el colgajo libre radial es de elección para defectos de

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pequeño y mediano tamaño en la cavidad oral.

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