Palliative treatment for dysphagia in esophageal cancer

พญ. ญนณ อนศษฏววฒน รศ.นพ. สมเกยรต สรรพวรวงศ

บทนา

ในชวงทศวรรษท�ผานมามการพฒนาการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative treatment) ในผปวยท�เปนมะเรง

หลอดอาหารหรอมะเรงรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหารท�มอาการกลนลาบาก(Dysphagia) น �นไดพฒนาไป

อยางรวดเรว โดยคาดหวงวาผปวยกลมน�จะมชวตความเปนอยท�ดและยนยาวมากข�น โดยท �งน�ผอานอาจจะเคยไดทราบ

เก�ยวกบการใสขดลวด(Stent) หรอการรกษาดวยวธอ�น เชน การฉายรงส การฝงแรกมมนตรงส (Brachytherapy) เปนตน

โดยในการรวบรวมบทความวจยท�จะกลาวถงตอไปน�จะนาผอานไปสการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative treatment)

ในผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารหรอมะเรงรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหารท�มอาการกลนลาบาก

(Dysphagia) ในแบบตางๆ

มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)พบไดบอยเปนอนดบท� 8 ของท �วโลกและเปนอนดบท� 6 ของสาเหตการ

ตายจากมะเรงท �งหมด โดยสวนมากจะพบในประเทศท�กาลงพฒนา เชน ในแถบเอเชยและแอฟรกา1 และพบวา 50-80%

ของผปวยเปน Locally advance diseaseหรอ เปนระยะท�แพรกระจาย (Distant metastasis) โดยมคา median survival

เพยง 4-6 เดอน2ดงน �นการชวยใหผปวยกลมน�ลดอาการกลนลาบากและคณภาพชวตใหดข�นน �นมแนวทางการรกษาหลาย

วธดงแสดงในตารางท� 1โดยในท�น�จะกลาวถงการรกษาดวยวธการใสขดลวด (Esophageal stent) การรกษาดวยวธการเผา

ทาลาย (Thermal ablation) การฉายรงส การใหยาเคมบาบด และ การผาตด เปนตน

ตารางท� 1 Palliative modalities for esophageal carcinoma

การใสขดลวดหลอดอาหาร (Esophageal stent placement)

คณสมบตท�ดของขดลวด หรอ stent มดงน�

1. มขนาดเสนผานศนยกลางภายในท�มากพอท�จะทาใหการผานของอาหารเปนไปไดแบบปกตมากท�สด

2. มความยดหยน และ ไมทาใหเกดการบาดเจบตอเย�อบของทางเดนอาหาร เม�อ stent กางเตมท�

3. ไมเคล�อนท� นอกจากน �นแลวยงสามารถปรบไดและสามารถเอาออกไดหากจาเปน

ในปจจบนน� stent มการออกแบบสาหรบการใชงานหลากหลาย ซ�งสามารถสรปไดดงน�

ชนดของขดลวดหลอดอาหาร (Esophageal stent)

แบงตามการคลมของวสดไดเปน uncovered, fully covered และ partially covered stentหรอแบงตามการใชงาน

ไดโดยมคณสมบต anti-refluxหรอไมม และแบงตามวสดท�ใชในการทา เชน Poly-Vinyl, surgical steel, or nitinol เปนตน

ในท�น�จะแบงเปน 3 ชนด คอ uncovered, fully covered และ partially covered โดย Self-Expanding Metal Stents

(SEMS) สวนมากจะเปน uncovered stent คอ ไมมวสดท�ปกคลม stent ตรงขามกบ fully covered stent จะมวสดท�ปก

คลม stent ท�นยมใชกนคอ Polytetrafluoroethyleneเพ�อปองกนปญหาในเร�อง tumor หรอ granulation tissue ingrowth

แตมขอเสยเร�อง stent migration สวน partially covered SEMS มบางสวนท�ไมมวสดปกคลม stent จะชวยให stent เกาะ

กบผนงหลอดอาหารไดดข�น และลดการเกด stent migration ไดยกตวอยาง esophageal stent และตารางสรปชนดของ

stentประเทศผผลตรวมท �งคณสมบตของesophageal stent แตละชนด

ตารางท� 2Esophageal Stents Currently Available in Europe

ตารางท� 3Esophageal Stents Currently Available in the United States

ตวอยาง stent บางชนด และ คณสมบตตาง

1) Ultraflex stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

โครงสรางประกอบดวย nitinolwire (Nikle + Titanium)

ยดหยนในทศทางบน-ลาง ได 1.5 cm

(distal diameter 23 mm) และ 23 mm (

แรงดนภายใน stent (radial force) นอยทสดในบรรดา

2) Wallstent II (Boston Scientific)

โครงสรางทามาจาก cobalt-

ยโรปเทาน �น stent ชนดน�ถกออกแบบใหสามารถวางไดงาย สามารถหดได

(radial force) ท�มากกวาชนดอ�น ขนาดเสนผาศนยกลาง

20 mm โดย stent ชนดน�จะถกคลมดวย

distal esophagus และ gastric cardia

ความสามารถในการยดเกาะไดด ไมแพ

บางชนด และ คณสมบตตางๆ

Ultraflex stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

wire (Nikle + Titanium)และถกคลมดวย polyurethane layer

.5 cm โดยมขนาดเสนผานศนยกลางสวนตน (Proximal diameter)2

23 mm (distal diameter 18 mm) สามารถหดส �นลงไดอก 30

นอยทสดในบรรดา stent ท�ทาดวยโลหะ (metal stent)3

(Boston Scientific)

-based alloy ม 2 แบบ คอ Wallstent II และ Flamingo Wallstent

ชนดน�ถกออกแบบใหสามารถวางไดงาย สามารถหดได 20-30% โดยท �งสองแบบมแรงดนภายใน

ท�มากกวาชนดอ�น ขนาดเสนผาศนยกลาง 28 mm ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลางตรงกลาง

ชนดน�จะถกคลมดวย silicone polymer สวน Flamingo ถกนามาใชมากในผปวยท�มรอยโรคบรเวณ

gastric cardia รปรางเปนลกษณะ cone shape แตอยางไรกตาม

ความสามารถในการยดเกาะไดด ไมแพ stent ชนดอ�น3

polyurethane layer และ stent สามารถ

(Proximal diameter)2 ขนาดคอ 28 mm

30-40% โดย stent ชนดน�ม

Flamingo Wallstent พบไดเฉพาะใน

โดยท �งสองแบบมแรงดนภายใน

ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลางตรงกลาง stent

ถกนามาใชมากในผปวยท�มรอยโรคบรเวณ

แตอยางไรกตาม stent ท �งสองแบบม

3) Z-stent (Wilson-Cook Me

Choo stent (MI Tech, Seoul, Korea),

ประกอบดวย Z-mesh stainless steel

ตรงกลาง stent เทากบ 18 mm

วางบรเวณรอยตอของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

4) Anti-reflux stent

บรเวณสวนปลายของ stent

ในผลตภณฑของบรษท Cook Medical’s

เพยง 12% ในผปวยท�ใส Z-Stent

อยางมนยสาคญทางสถต

Blomberg และคณะ ไดทาการศกษาในผปวยจานวน

stent (Ultraflex Esophageal Stent System, Boston

โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน�

ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส

FerX-Ella Esophageal Stent(windsock valve; ELLA

Ultraflex stent รวมกบการไดรบยาในกลม

ความแตกตางกนของการทาใหเกดอาการ

Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)

stent (MI Tech, Seoul, Korea), Korean modification

mesh stainless steel มขนาดเสนผานศนยกลาง 25 mm ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลาง

18 mm หรอ 22 mm มโอกาสเกด partial obstruction ถาเลอกวางในตาแหนงท�เปนมม หรอ

วางบรเวณรอยตอของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (GE junction)3

stent จะถกเพ�มบางสวนออกจาก covered stent เรยกวา “windsock

Cook Medical’sstent จากการศกษาของ Laasch และคณะ42 พบวาอตราการเกด

Stent เปรยบเทยบกบผปวยท�ใส standard stent มอตราการเกด

และคณะ ไดทาการศกษาในผปวยจานวน 65คน ท�ใส anti-reflux Z-Stent

Stent System, Boston Scientifc or WallFlex EsophagealStent, Boston

โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน�

ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส

windsock valve; ELLA-CS) และกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส

รวมกบการไดรบยาในกลม proton pump inhibitor (PPI)คอ omeprazole

ความแตกตางกนของการทาใหเกดอาการ reflux

ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลาง

ถาเลอกวางในตาแหนงท�เปนมม หรอ

“windsock-type valve” ซ�งมใช

พบวาอตราการเกด reflux ม

มอตราการเกด reflux 96% ซ�งนอยกวา

Stent และผปวยท�ใส standard

Scientifc or WallFlex EsophagealStent, Boston Scientifc)

โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน� Sabharwal และคณะได

ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส stent แบบ anti-reflux

และกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent แบบstandard

omeprazole จากการศกษาน�พบวา ไมม

การเลอก stent ข�นกบความยาวของ tumor, ตาแหนง, ความหนา, ลกษณะท�ทาใหเกดการอดตน, การมรอยตอ

ระหวางหลอดอาหารกบหลอดลม (Tracheoesophageal fistula) ซ�งลกษณะขางตนจะไดรบการประเมนเม�อผปวยไดรบการ

สองกลองทางปาก (EGD) การวาง stent ควรวางใหกวางครอบคลมขอบของ tumor อยางนอย 2–4 cm ท �งดานบนและลาง

ท �งน�เพ�อปองการการเตบโตของ tumor (Tumor overgrowth) เขามาใน stent ทาใหเกดภาวะอดตนในอนาคต

จากการศกษาของSelinger et al.4ไดทาการศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารท�ใส stent เน�องจากมอาการกลน

ลาบาก ท �งหมด 137 คน พบวา 94% มการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต การศกษาของ Sundelöf et al.5ได

วาง 174 stents ในผปวยท �งหมด 149 คน พบวา 70% มการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต ม morbidity26%

และ mortality 3%นอกจากน�การศกษาของ Tong และคณะไดใส stent43 stents ในผปวยท �งหมด 35 คนพบวา 97.6% ม

อาการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต รวมท �ง tracheoesophageal fistula ดข �นอยางมนยสาคญทางสถตเชนกน

และ อตราผลขางเคยงท�เกดข�น 14% ประกอบดวย stent เล�อน, stent ไมขยายออกเทาขนาดท�ตองการ โดยไมมผปวยท�

ไดรบอนตรายถงชวต

เปรยบเทยบการรกษาดวยการใส esophageal stent แบบตางๆ

จากการศกษาของ Shenfine และคณะ8ศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารจานวน 217 คนท�ไดรบการใส stent พบวา

นอกจากผปวยจะมอาการกลนลาบากท�ดข �นใน 1 และ 6 สปดาหหลงจากใส stent แลวยงพบวา การใส Self-Expanding

Metal Stents(SEMS)9,10น �นดกวาเม�อเทยบกบ Self-expanding plastic stents (SEPS)ในแงของอาการกลนลาบากกลบ

เปนซ�านอยกวา และ การเกดผลแทรกซอน เชน หลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อน11 เปนตน และจากการศกษาแบบ

meta-analysis ของ Yakoub และคณะ12 ไดศกษาผปวย 564 คนจาก 8 งานวจย พบวาผปวยในกลมท�ใสSelf-Expanding

Metal Stents(SEMS) ม mortality นอยกวา และเกดหลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อนนอยกวา แตมโอกาสเกด Tumor

ingrowth ไดมากกวาซ�งเปนสาเหตทาให stent ตน

อยางไรกตามไดมการศกษาเก�ยวกบ Self-expanding plastic stents (SEPS)ยกตวอยางเชน การศกษาของ

Szegediและคณะ13ไดทาการศกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบากท �งหมด 66 คน พบวาผปวยมอาการ

กลนลาบากดข�น, ไมม Tumor ingrowthเม�อตดตามไป 129 วน แตมอตราการเล�อนของ stent (stent migration) เทากบ

4.5%, การศกษาแบบ prospective study ของ Conio และคณะ ในผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารท�ไมสามารถผาตดได

จานวน 101 คน โดยใส Polyflex stent ซ�งเปน Self-expanding plastic stents (SEPS) และ Ultraflex ซ�งเปน Self-

Expanding Metal Stents(SEMS) พบวา ท �งสองกลมมอาการกลนลาบากดข�น แตมผลแทรกซอน เร�อง tumor ingrowth

และ เลอดออกในหลอดอาการของกลม SEMS มมากกวานอกจากน�การเกด stent อดตนซ�า14พบไดใน Ultraflex SEMS

52%, รองลงมาคอ Niti-S stents37% และ Polyflex SEPS31%อยางไรกตามอตราการเล�อนของ Polyflex SEPSกยง

มากกวาชนดอ�น ๆ

The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE2016)Guideline ไดแนะนาวาการใส stent แบบ

partially or fully covered self-expandingmetal stents (SEMS) สาหรบผปวยในระยะท�รกษาแบบประคบประคองดกวา

การรกษาดวยวธอ �น ๆ เชน Laser therapy หรอแมกระท �งการผาตด bypass และไมแนะนาใหใช non-expandable และ

Self-expanding plastic stents (SEPS)

ภาวะแทรกซอนของการใส esophageal stent

ภาวะแทรกซอนจากการใส stent

(earlycomplication)และ ภาวะแทรกซอนท�เกดในภายหลง

สปดาหแรกหลงใส stent เชน อาการเจบหนาอก

ตน สวน delayed complication เกดในชวงหลงจาก

พบวา early complication ท�พบไดบอยคอ

หลอดอาหารทะลพบได 1% นอกจากน�เม�อตดตามไปพบวาท �ง

เล�อน คดเปน 7-75%สวน delayed complication

รอยตอระหวางหลอดอาหารกบอวยวะขางเคยง

delayed complication สามารถพบได

50%16,17,18นอกจากน�ผปวย 0.5-2% เสยชวตจากการใส

ดงแสดงในแผนภาพท� 1

แผนภาพ

ขดลวดหลอดอาหารแบบใหม

การผลต Biodegradable stent

เล�อนรวมท �งลดโอกาสของการตองเอา

ขดลวดชนด SX-Ella Esophageal Stent Degradable BD

polydioxanone absorbable surgical suture

Van Boeckel และคณะ พบวา อาการกลนลาบากดข�น

ใหตองเอา stent ออกไดนอยกวาอกดวย

SX-Ella stents ใน 2 European center

esophageal stent

stent สามารถแบงไดเปน 2 แบบตามระยะเวลา คอ ภาวะแทรกซอนท�เกดในชวงแรก

และ ภาวะแทรกซอนท�เกดในภายหลง (delay complication) โดย early complication

เชน อาการเจบหนาอก, ไข, เลอดออกในทางเดนอาหาร, หลอดอาหารทะล หรอ

เกดในชวงหลงจาก 4 สปดาหเปนตนไป โดยจากการศกษาของ

ท�พบไดบอยคอ stent เล�อน คดเปน 32% และรองลงมาเปนอาการเจบหนาอก

นอกจากน�เม�อตดตามไปพบวาท �ง early และ delaycomplication

delayed complication พบไดมากกวาคดเปน53.4% เชน Tumor ingrowth, stent

อวยวะขางเคยง (Esophageal fistula) และการมภาวการณอดตนซ�าของ

สามารถพบได 53-65% และในจานวนน�มความจาเปนตองทาการแกไข

เสยชวตจากการใส stent19สวนแนวทางการรกษาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงจากใส

แผนภาพท� 1 แสดงแนวทางการแกปญหาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงใส

ขดลวดหลอดอาหารแบบใหม (Biodegradable Stent)

Biodegradable stent ข�นมาใหม เพ�อลดผลขางเคยงของการใส stent เร�อง t

เล�อนรวมท �งลดโอกาสของการตองเอาstent ออกอกดวย

Ella Esophageal Stent Degradable BD(ELLA-CS) เปนประกอบดวยวสดทามาจาก

polydioxanone absorbable surgical suture มการศกษาท�เปรยบเทยบ ระหวาง SX-Ella stents

และคณะ พบวา อาการกลนลาบากดข�น 33% และ 30% ตามลาดบ และ ขดลวดชนด

ออกไดนอยกวาอกดวย32นอกจากน� Repici และคณะ ไดทาการศกษาแบบไปขางหนาในผปวย

2 European center33พบวามคามธยฐานของการตบของขดลวด 3±1 cm

แบบตามระยะเวลา คอ ภาวะแทรกซอนท�เกดในชวงแรก

early complication เกดในชวง 2-4

หลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อน เปน

จากการศกษาของ Conigliaro และคณะ

และรองลงมาเปนอาการเจบหนาอก 14% สวนเร�อง

delaycomplication ท�พบไดมากท�สดคอ stent

Tumor ingrowth, stent เล�อน, การม

และการมภาวการณอดตนซ�าของ stent เปนตน โดย

และในจานวนน�มความจาเปนตองทาการแกไข (reintervention) ถง

สวนแนวทางการรกษาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงจากใส stent

สดงแนวทางการแกปญหาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงใส stent

tissue ingrowth, stent

เปนประกอบดวยวสดทามาจาก

Ella stentsand Polyflex SEPSโดย

ตามลาดบ และ ขดลวดชนด SX-Ella มโอกาสท�ทา

และคณะ ไดทาการศกษาแบบไปขางหนาในผปวย 21 คน ใช

3±1 cm เม�อตดตามไป 7 สปดาห

พบวา stent เล�อน 9.5% และ อาการกลนลาบากของผปวยหายไปเม�อตดตามไป 6 สปดาห โดย 45% ของผปวย ไมม

อาการกลนลาบากอกเลยหลงจากตดตามไปจนครบเวลาการศกษาโดยมผปวย 2 คน มอาการเจบหนาอกและ 1 คนม

เลอดออกท�หยดเองได

การใชขดลวดแบบ biodegradable โดยความเปนจรงแลวยงคงมปญหาเร�อง stent เล�อน, tumor ingrowth และ

การกลบมาอดดตนเปนซ�า เปนตน โดยนอกจากน�ยงม 1 การศกษาท�ผปวยมรอยตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร35

และ 1 การศกษาท�มขดลวดยบตวในหลอดอาหาร36

แมวาขดลวดชนด biodegradable ยงมปญหาดงท�กลาวมาขางตนกตาม stent ชนดน�ยงคงเปนทางเลอกหน�ง

นอกจากขดลวดชนด plastic และ ชนดโลหะ แตอยางไรกตาม ยงตองการการศกษาเก�ยวกบ stent ชนดน�เพ�มเตม

Thermal ablation

วธน�เปนการเผาทาลายมะเรงในหลอดอาหารโดยการใช Laser ขอดคอ ปลอดภย แตขอเสยคอ อาการกลนลาบาก

ดข�นเพยงระยะหน�งเทาน �น วธน�เหมาะสาหรบผปวยท�มอาการกลนลาบากจากกอนมะเรงท�มลกษณะคลายกบต�งย�น โดย

ความยาวตองไมเกน 5 cmสวนผปวยท�มรอยตอระหวางหลอดลมกบหลอดอาหาร (Tracheoesophageal fistula), รอยโรค

สวนบนของหลอดอาหารและสวนลางของหลอดอาหาร ลกษณะบรเวณท�เปนมม (Angulation) หรอ รอยโรคเปนระยะยาว

ไมเหมาะกบการรกษาดวยวธน�

ผปวยประมาณ 50% สามารถทานอาหารออนได โดยอาการกลนลาบากดข�นในไมก�วน แตจะกลบมามอาการกลน

ลาบากอก โดยตองนดผปวยมาสองกลองเพ�อเผาทาลายมะเรงอยเร�อยๆ โดยระยะเวลาประมาณ 4-6 สปดาห เพ�อความ

ปลอดภยระหวางการทาควรจะขยายหลอดอาหารใหเพยงพอตอการ Laser โดยเร�มจากสวนท�อยบรเวณปลายท�สด (distal-

most margin) และสองกลองเผาทาลายข�นมาถงรอยโรคสวนท�อยบนสด

การศกษาเร�องการรกษาดวยวธการเผาทาลายมะเรงในหลอดอาหารของ Rupinski และคณะ โดยทาการศกษา

เปรยบเทยบในผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบากโดยแบงคนไขท �งหมด 93 คนออกเปนสองกลม คอ กลมท�

ไดรบการรกษาดวยการเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation เพยงอยางเดยวเปรยบเทยบกบกลมท�ไดรบ

การรกษาดวย การเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation รวมกบวธอ�น เชน การฝ �งแร (Brachytherapy

High-Dose Rate; HDR)พบวา คนไขในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation

รวมกบวธอ�นมอาการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต และเม�อตดตามผปวยพบวาการรกษาดวย Brachytherapy

High-Dose Rateมอาการกลบเปนซ�าท� 88 วนและ Argon plasma coagulation 35 วน นอกจากน�การรกษาดวยการเผา

ทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation รวมกบวธอ�นทาใหคณภาพชวต 30 วนหลงจากรกษาดกวา และม

ผลขางเคยงนอยกวาการรกษาโดยใช Argon plasma coagulation อยางเดยว ดงน �นรกษาโดยใช Argon plasma

coagulation อยางเดยวน �นมขอเสยคอกลบเปนซ�าไดบอยและผลขางเคยงมากกวา21

Chemical ablation

เปนการฉด absolute alcohol บรเวณรอยโรค เปนวธท �ทาไดงายและราคาไมแพง กลไกคอ ทาใหรอยโรคตาย

(necrosis) ขาดเลอดและหลดลอกไป โดยใช absolute alcohol 6-10 cm3 ฉดท�รอบรอยโรค ซ�งภาวะแทรกซอนท�อาจจะ

เกดข�นได เชน หลอดอาหารทะล, ตดเช�อในชองอก (Mediastinitis) หรอ มรอยตอระหวางหลอดอาหารและหลอดลม

(tracheoesophageal fistula)

การศกษาของ Ramakrishnaiah และคณะ22ไดทาการศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบาก ท�

ไดรบการรกษาโดยการการฉด absolute alcohol ท�มรอยโรคอยบรเวณรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

(esophagogastric junction) พบวาผปวยมอาการกลนลาบากและคณภาพชวตท�ดข �นอยางมนยสาคญทางสถต นอกจากน �น

วธน�สามารถใชกบผปวยท�มภาวะอดตนเกอบท �งหมดของพ�นท�หนาตดหลอดอาหาร หรอเพ�อท�จะสองกลอง หรอ ใหรกษา

ดวยวธอ�นรวมกนซ�งจะตองผานจดท�มภาวะอดตนดงกลาว ในปจจบนน�วธน�เหมาะสาหรบการรกษาเม�อการรกษาวธอ�น ๆ

ไมมความพรอม หรอ ผปวยไมสามารถจายคารกษาวธอ�น ๆ ได

Radiotherapy

การฉายแสงแบงออกไดเปน การฝงแร (Brachytherapy) และการฉายแสงภายนอก (External beam

radiotherapy; EBRT) สาหรบ Brachytherapy ใช 192-Iridium เปน isotope ขอดของการรกษาวธน�คอ ได high-dose

radiation ในเวลาเพยงไมนาน เหมาะสาหรบผปวยท�เปนคนแก หรอ comorbidity disease เยอะ แตเม�อเปรยบเทยบการ

รกษากบวธอ�น พบวา การแผของรงสมทศทางท�ไมสม�าเสมอ จงไมเหมาะสาหรบผปวยท�มภาวะอดตนเกอบท �งหมดหรอ

ท �งหมดของพ�นท�หนาตดของหลอดอาหาร อาการกลนลาบากของผปวยจะดข�นในระยะเวลา 6 สปดาหหลงการรกษา สวน

การฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) เปนการฉายแสงจาเพาะกบรอยโรคมากกวาจงสามารถรกษา

ผปวยในกลม�มรอยโรคใหญ หรอ มภาวะอดตนมากๆ ได9ในปจจบน Radiotherapy เหมาะสาหรบผปวยท�ม performance

status ท�ดและไมเหมาะสมกบการรกษาดวยวธอ�น

การศกษาของ Hanna และคณะ2และ Bergquistและคณะ23โดยท �งสองการศกษา ไดโดยแบงคนไขเพ�อใหการ

รกษาเปนสองกลมคอ การใส stent และ radiotherapyพบวาผปวยท�ไดรบการรกษาโดยการใส stent มอาการกลนลาบากด

ข�น 85% ในชวง 2 สปดาหแรก แตอาการกลนลาบากกลบเปนซ�าหลงจาก 10 สปดาหหลงการรกษาพบ 20% สวนการ

รกษาดวยวธ radiotherapy มอาการกลนลาบากดข�นเพยง 50% ในชวง 2 สปดาหแรก แตหลงจาก10 สปดาหหลงการ

รกษาพบอาการกลนลาบากกลบเปนซ�าเพยง 10% แสดงใหเหนวาประสทธภาพในระยะยาวของradiotherapy ดกวา

นอกจากน�การศกษาของ Javed และคณะ22ไดแบงการรกษาในผปวยออกเปนสองกลม คอ กลมท�ใส stent และ กลมท�ใส

stent แลวตามดวยการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) พบวา อาการกลนลาบากดข �น และ

median survival มากกวาอยางมนยสาคญทางสถตในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent และตามดวย EBRT และม

อตราการกลบเปนซ�าของอาการกลนลาบากนอยกวา อยางไรกตาม คณภาพชวตในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent

แลวตามดวยการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) นอยกวาอกกลมในชวงสปดาหแรก แตไมม

ภาวะแทรกซอนท�อนตรายถงชวต

ภาวะแทรกซอนของ radiotherapy ถงแมจะพบไดนอยกตาม ยกตวอยางเชน การเกดรอยร �วของหลอดอาหารและ

อวยวะขางเคยง (Fistula formation), เจบหนาอก หรอ หลอดอาหารอกเสบหลงฉายแสง (Radiation esophagitis)

การศกษาของ Prasad และคณะ23 ไดตดตามผปวย6 สปดาหหลงจากไดรบการรกษาดวยวธ radiotherapy พบวา

ภาวะแทรกซอนท�เกดข�น ไดแก หลอดอาหารตบ เกดมากท�สด คดเปน 59%รองลงมาคออาการเจบหนาอกคดเปน 5%

นอกจากน �นเม�อตดตามผปวย 3 เดอนพบวามรอยตอระหวางหลอดอาหารและหลอดลม จานวน 1 ราย (จากผปวยท �งหมด

11 ราย) ผลของปรมาณรงสท�มผลตอผนงของหลอดอาหาร ท�มโอกาสทาใหเกดภาวะแทรกซอนได ตองมปรมาณรงส

มากกวา 6 Gy 30,31

อยางไรกตามมการศกษาท�กลาวถงการใช stent แบบโลหะ (SMES) และ stent แบบพลาสตก (SEPS) ย�งทาใหม

ภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส (External beam radiation; EBRT) เพ�มตามปรมาณรงสท�เพ�มมากข�นอกดวย แต stent ท�

มวสดทาจาก Nitinol และ Biodegradable ทาใหมภาวะแทรกซอนเพ�มข�นนอยมาก36,37 ในทางกลบกนผปวยท�ไดรบการฝง

แร (Single-dose Brachytherapy) ท�ใส stent แบบโลหะรวมดวยน �นสามารถทาไดและมภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส

นอยวา38,39สวนขอมลของ stent ชนด Biodegradable กบการรกษาดวยวธ Single-dose Brachytherapy ยงมนอย ไม

สามารถสรปได40 ซ�งเปนไปในแนวทางเดยวกบ European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Clinical

Guideline 2016 ท�ไมแนะนาใหการรกษาดวยการฉายแสงภายนอกรวมกบการใสขดลวดท�หลอดอาหาร

Chemoradiation

การใชการรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสงเหมาะสาหรบผปวยท�ม performance status

คอนขางด โดยตองคานงถงผลขางเคยงของยาเคมบาบดตอผปวยดวยเสมอ โดยยาเคมบาบดไดแก 5-Fluorouracil (5-FU)

และ Cisplatinรวมกบการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) การศกษาของ Ikeda และคณะ25 ไดให

การรกษาผปวยดวยยาเคมบาบดไดแก 5-Fluorouracil (5-FU) และ Cisplatin ท �งหมด 2 coursesรวมกบ EBRT 40 Gy

ท �งหมด 20 fractions พบวาผปวยมอาการกลนลาบากท�ดข �น 75% ของผปวยท �งหมด และสามารถควบคมระยะของโรคได

ถง 95% ของผปวยท �งหมด ภาวะแทรกซอนท�พบไดบอยไดแก เมดเลอดแดงต�าพบได 23% เมดเลอดขาวต�าพบได 20%

ออนเพลย และอาเจยน พบได 10% และ 3% ตามลาดบ นอกจากน �นการศกษาของ Akl และคณะ26 โดยศกษาแบบไป

ขางหนาผปวยท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงในผปวย 25 คน พบวา อาการกลนลาบากของผปวยด

ข�นคดเปน 72% และผปวยมอาการกลนลาบากหายไปหลงการรกษาท� 5 เดอน นอกจากน� Burstow และคณะ27 ไดศกษา

เปรยบเทยบระหวางการรกษาดวยการใส stent และการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงพบวาผปวยท�ไดรบการ

รกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงมระยะเวลาการรอดชวต (152 วน) มากกวาการรกษาดวยการใส stent (71 วน)

การใส stent เปนเสมอนการรกษากอนการเร�มรกษา (Adjunct therapy) ดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสง

ดงเชน การศกษาของ Siddiqui และคณะ28 พบวาอาการกลนลาบากของผปวยดข �นทาใหผปวยไดรบสารอาหารดข�นใน

ระหวางการรกษาอกดวย

Chemotherapy

การใหยาเคมบาบดเหมาะสาหรบผปวยท�ม performance status ท�ด และการรกษาดวยยาเคมบาบดแบบหลาย

ชนด (Combination chemotherapy) มากกวาแบบชนดเดยว (Single-agent chemotherapy)ท�นยมใช คอ 5-FU และ

Cisplatin สวน Paclitaxel และ Carboplatin สามารถใชเปนทางเลอกรองลงมาได อยางไรกตาม Touchefeu และคณะ ได

ศกษาแบบยอนหลงเปรยบเทยบผปวยท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent และการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดในผปวย 69

คน พบวา หลงการรกษา 4 สปดาหกลมท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดมอาการกลนลาบากดข�น 67% และ กลมท�ไดรบ

การใส stent มอาการกลนลาบากดข�น 93% โดย 48% และ 68% ของกลมท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดและรกษาดวย

การใส stent ตามลาดบ สามารถกนอาหาร (regular diet) ได

วธการรกษาโดยการใหยาเคมบาบดเพยงอยางเดยว สาหรบการรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงหลอด

อาหารท�มอาการกลนลาบากน �นอาจจะไมเหมาะสมนกเน�องจากมการรกษาวธอ�นๆ ท�ไดผลเชงประจกษท�มากกวา

Palliative surgery

เปนวธการผาตดเพ�อรกษาแตมขอเสย คอ มอตราตายสงกวาวธอ�น คดเปน 6% โดยผปวยตองนอนโรงพยาบาล

นานถง 14-17 วนและสามารถกลบไปใชชวตประจาวนไดภายใน 6 เดอน29ในปจจบนน�การรกษาประคบประคองไมนยม

เน�องจากมอตราตายสงและผปวยตองใชเวลารกษาหลงผาตด

สรปการรกษาแบบประคบประคองผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลน

ลาบาก

วธการรกษาน �นมหลายวธข �นกบสภาวะของผปวยและความพรอมของโรงพยาบาล ซ�งสามารถสรปเร�องสภาวะ

ของผปวยเพ�อเลอกวธการรกษาและแสดงในแผนภาพท� 2

- ผปวยม good performance score สามารถรกษาโดยการใส stent และตามดวยการฉายแสง หรอ ยาเคม

บาบด

- ผปวยท�ม poor performance score นยมใส stent เปนอนดบแรก ถาผปวยอยในสถานท�ท�ไมสามารถใส

stent ได การเผาทาลายมะเรง (APC) หรอ การฉดสารทาลายมะเรง (Intramural Alcohol injection) เปนส�งท�

พจารณาทาเปนลาดบถดมา

- ผปวยท�คาดวาจะมชวตอยไมยนยาว หรอ นอยกวา 3 เดอน เลอกการใส stent เปนลาดบแรก

- การรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง หรอ การใหยาเคมบาบด ควรวางแผนใหกอนท�จะใส

stent เน�องจากจะชวยเพ�มการรบประทานอาหารทางปากไดมากข�น และ ทาใหคณภาพชวตดข�น ซ�งดกวา

การรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง หรอ การใหยาเคมบาบดเพยงอยางเดยว

- ขดลวดหลอดอาหารชนด Covered self-expandable metal stent เลอกใชเปนลาดบแรก ในผปวยท�มหลอด

อาหารทะล หรอ มรอยตอระหวางหลอดอาหารกบอวญวะขางเคยง

- สาหรบเร�องตนทนในการรกษาพบวา การใส

บาบดและการเผาทาลายมะเร

แผนภาพท� 2แสดงแนวทางการเลอกวธการรกษาตามสภาวะผปวยลกษณะตาง ๆ

สาหรบเร�องตนทนในการรกษาพบวา การใส stent, การใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง

และการเผาทาลายมะเรง พบวาวธดงกลาวขางตนมตนทนในการรกษาไมตางๆกน

แสดงแนวทางการเลอกวธการรกษาตามสภาวะผปวยลกษณะตาง ๆ

การใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง, การใหยาเคม

างตนมตนทนในการรกษาไมตางๆกน41

References

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al.

Cancer incidence and mortality worldwide:

sources, methods, and major patterns in

GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136:

E359-E386.

2. Hanna WC, Sudarshan M, David M et al.

What is the optimal management of

dysphagia in metastatic esophageal cancer?

Curr Oncol 2014; 19: 1-14.

3. Peter D. New developments in palliative

therapy. Best practice and research

Gastroenterology Vol. 20 2006; 959-978

4. Selinger CP, Ellul P, Smith PA, Cole NC.

Oesophageal stent insertion for palliation of

dysphagia in a District General Hospital:

experience from a case series of 137

patients. QJM. 2008;101(7):545–548.

5. Sundelöf M, Ringby D, Stockeld D,

Granström L, Jonas E, Freedman J. Palliative

treatment of malignant dysphagia with self-

expanding metal stents: a 12-year

experience. Scand J Gastroenterol.

2007;42(1):11–16

6. Blomberg J, Wenger U, Lagergren J, et al.

Antireflux stent versus conventional

stent in the palliation of distal esophageal

cancer. A randomized, multicenterclinical

trial. Scand J Gastroenterol. 2010;45:208-

216

7. Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, et al.

Randomised comparison of the FerX Ella

antireflux stent and the Ultraflex stent:

proton pump inhibitor combination for

prevention of post-stent reflux in patients in

esophageal carcinoma involving the

esophago-gastric junction. J Gastroenterol

Hepatol. 2008;23:723-728

8. Shenfine J, McNamee P, Steen N et al. A

pragmatic randomised controlled trial of

the cost-effectiveness of palliative therapies

for patientswith inoperable oesophageal

cancer. Health Technol Assess 2005; 9: iii,

1–121

9. Sreedharan A, Harris K, Crellin A et al.

Interventions for dysphagia in oesophageal

cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4

10. Dai Y, Li C, Xie Y et al. Interventions for

dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane

Database Syst Rev 2014; 10

11. Conio M, Repici A, Battaglia G et al. A

randomized prospective comparison of self-

expandable plastic stents and partially

covered self-expandable metal stents in the

palliation of malignant esophageal

dysphagia. Am J Gastroenterol 2007; 102:

2667–2677

12. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, et al.

Evidence-based choice of esophageal stent

for the palliative management of malignant

dysphagia. World J Surg.2008;32(9):1996–

2009.

13. Szegedi L, Gál I, Kósa I, Kiss GG. Palliative

treatment of esophageal carcinomawith

self-expanding plastic stents: a report on 69

cases. Eur J GastroenterolHepatol.

2006;18:1197-1201.

14. Verschuur EM, Repici A, Kuipers EJ,

Steyerberg EW, Siersema PD. New design

esophageal stents for the palliation of

dysphagia from esophageal or gastric cardia

cancer: a randomized trial. Am J

Gastroenterol. 2008;103:304-312.

15. Conigliaro R, Battaglia G, Repici A, et al.

Polyflex stents for malignant oesophageal

and oesophagogastric strictures: a

prospective, multicentric study. Eur J

Gastroenterol Hepatol. 2007;19:195-203

16. Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, Wang ZQ, Gao

YA, Dake MD. Delayed complications after

esophageal stent placement for treatment

of malignant

esophageal obstructions and

esophagorespiratory fstulas. J Vasc Interv

Radiol.

2001;12:465-474

17. Martinez JC, Puc MM, Quiros RM.

Esophageal stenting in the setting of

malignancy. ISRN Gastroenterol.

2011;2011:719575

18. Homann N, Noftz MR, Klingenberg-Noftz

RD, Ludwig D. Delayed complications after

placement of self-expanding stents in

malignant esophageal obstruction:

treatment strategies and survival rate. Dig

Dis Sci. 2008;53:334-340.

19. Ramirez FC, Dennert B, Zierer ST, Sanowski

RA. Esophageal self-expandable metallic

stents—indications, practice, techniques,

and complications: results of a national

survey. Gastrointest Endosc. 1997;45:360-

364.

20. Deutsch JC, Banks MR, van Vliet EPM,

Siersema PD. Gastrointest Endoscopy

Cancer Patient. 1st ed, UK, John Wiley &

Sons, Limited. 2013, Chapter 4,Palliation of

advanced tumors of the esophagus

including YAG laser, APC,PDT, ethanol, stent

for obstruction or fstula, PEG, and

brachytherapy. P. 42–50.

21. Rupinski M, Zagorowicz E, Regula J.

Randomized comparison of three palliative

regimens including brachytherapy,

photodynamic therapy, and APC in patients

with malignant dysphagia. Am J

Gastroenterol. 2011;106(9):1612–1620.

22. Javed A, Pal S, Dash NR, et al. Palliative

stenting with or without radiotherapyfor

inoperable esophageal carcinoma: a

randomized trial. J Gastrointest Cancer.

2012;43(1):63–69

23. Bergquist H, Wenger U, Johnsson E, et al.

Stent insertion or

endoluminalbrachytherapy as palliation of

patients with advanced cancer of the

esophagusand gastroesophageal junction.

Results of a randomized controlled clinical

trial.Dis Esophagus. 2005;18:131–139

24. Prasad NR, Karthigeyan M, Vikram K,

Parthasarathy R, Reddy KS. Palliative

radiotherapy in esophageal carcinoma. Ind J

Surg. 2015;77(1):34–38

25. Ikeda E, Kojima T, Kaneko K, et al. Efcacy of

concurrent chemoradiotherapy as a

palliative treatment in stage IVB esophageal

cancer patients with dysphagia. Jpn J Clin

Oncol. 2011;41(8):964–972.

26. Akl FM, Elsayed-Abd-Alkhalek S, Salah T.

Palliative concurrent chemoradiotherapy in

locally advanced and metastatic esophageal

cancer patients with dysphagia. Ann Palliat

Med. 2013;2(3):118–123

27. Burstow M, Kelly T, Panchani S, et al.

Outcome of palliative esophageal stenting

for malignant dysphagia: a retrospective

analysis. Dis Esophagus. 2009;22(6): 519–

525

28. Siddiqui AA, Sarkar A, Beltz S, et al.

Placement of fully covered self-

expandablemetal stents in patients with

locally advanced esophageal cancer before

neoadjuvant therapy. Gastrointest Endosc.

2012;76(1):44–51.

29. Ramakrishnaiah V, Dash NR, Pal S, Sahni P,

Kanti CT. Quality of life

afteroesophagectomy in patients with

carcinoma of oesophagus: a prospective

study.Indian J Cancer. 2014;51(3):346–351

30. Lecleire S, Di Fiore F, Ben-Soussan E et al.

Prior chemoradiotherapy is associated with

a higher life-threatening complication rate

after palliative insertion of metal stents in

patients with oesophageal cancer. Aliment

Pharmacol Ther 2006; 23: 1693–1702

31. Qiu G, Tao Y, Du X et al. The impact of prior

radiotherapy on fatal complications after

self-expandable metallic stents (SEMS) for

malignant dysphagia due to esophageal

carcinoma. Dis Esophagus 2013; 26: 175–

181

32. Van Boeckel PG, Vleggaar FP, Siersema PD.

A comparison of temporaryself-expanding

plastic and biodegradable stents for

refractory benign esophagealstrictures. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2011;9:653-659

33. Repici A, Vleggaar FP, Hassan C, et al. Efcacy

and safety of biodegradablestents for

refractory benign esophageal strictures: the

BEST (BiodegradableEsophageal Stent)

study. Gastrointest Endosc. 2010;72:927-

934

34. Jung GE, Sauer P, Schaible A.

Tracheoesophageal fstula following

implantation of biodegradable stent for a

refractory benign esophageal stricture.

Endoscopy. 2010;42(suppl 2):E338-E339.

35. Nogales Rincon O, Huerta Madrigal A,

Merino Rodriguez B, Gonzalez AsanzaC, Cos

Arregui E, Menchen Fernandez-Pacheco P.

Esophageal obstruction due to acollapsed

biodegradable esophageal stent.

Endoscopy. 2011;43(suppl 2):E189-E190.

36. Chen YK, Schefter TE, Newman F.

Esophageal cancer patients

undergoingexternal beam radiation after

placement of self-expandable metal

stents: is there a risk of radiation dose

enhancement? Gastrointest Endosc

2011;73: 1109–1114

37. Abu Dayyeh BB, Vandamme JJ, Miller RC et

al. Esophageal self-expandable stent

material and mesh grid density are the

major determiningfactors of external beam

radiation dose perturbation: results from

aphantom model. Endoscopy 2013; 45: 42–

47

38. Bergquist H, Johnsson E, Nyman J et al.

Combined stent insertion andsingle high-

dose brachytherapy in patients with

advanced esophagealcancer – results of a

prospective safety study. Dis Esophagus

2012; 25: 410–415

39. Amdal CD, Jacobsen AB, Sandstad B et al.

Palliative brachytherapy withor without

primary stent placement in patients with

oesophageal cancer,randomised phase III

trial. Radiother Oncol 2013; 107: 428–433

40. Hirdes MM, van Hooft JE, Wijrdeman HK et

al. Combination of biodegradable stent

placement and single-dose brachytherapy is

associated with an unacceptably high

complication rate in the treatment of

dysphagia from esophageal cancer.

Gastrointest Endosc 2012; 76: 267–274

41. Shenfne J, McNamee P, Steen N, Bond J,

Grifn SM. A pragmatic

randomizedcontrolled trial of the cost-

effectiveness of palliative therapies for

patients withinoperable oesophageal

cancer. Health Technol Assess.

2005;9(5):iii,1–121.

42. Laasch HU, Marriott A, Wilbraham L et al.

Effectiveness of open versus antireflux

stents for palliation of distal esophageal

carcinoma and prevention of symptomatic

gastroesophageal reflux. Radiology

2002;225: 359e365