ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del pncreasEndocrina

Exocrina

Pncreas exocrino

Estimulacin de la secrecin pancretica

Enzimas pancreticos con utilidad diagnsticaAmilasa

Lipasa

Tripsina

Quimotripsina

Elastasa

Amilasa pancretica

Amilasas-amilasas: dextrinas, maltosa y glucosaMetaloenzimas (calcio)Plasma y orina (pancretica/salivar)

Distribucin tisular: NO en hgadopncreasglndulas salivarestestculos/ovariosmsculo esq.pulmonestejido adiposoMacroamilasas

Amilasas - utilidad clnica Pancreatitis aguda

- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces)- Pico mx. 12-24 horas- niveles basales 3-4 da- No relacin con la severidad- Sensibilidad 70-75%- Especificidad 60-70%- 20% amilasa normal: Demora 2-5 dasP. CrnicaHiperTG

Amilasas - utilidad clnica Pancreatitis aguda- amilasa en orina- Aclaramiento amilasa2-5% valores normales>8% pancreatitis aguda

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreticoInsuficiencia renalParotiditis y clculos glndulas salivares (s)Ciruga maxilofacial (s)Hiperamilasemia neoplsica: pulmn y ovario (s)Macroamilasemia (s)QuemadurasCetoacidosis diabticaTransplante renalTraumatismo cerebralDrogas: opiceos (p), herona (s)Alcoholismo Enfermedades vas biliares: colecistitis, coledocolitiasisEnfermedades intrabdominales: lcera pptica, embarazo ectpico, peritonitis, obstruccin intestinalAneurisma artico

Determinacin de amilasaEn lquido asctico

P. AgudaPseudoquiste panc.Obstruccin intestinalInfarto intestinalUlcera pptica perforada

En lquido pleural

P. Aguda y crnicaCarcinoma pulmnPerforacin esofgica

LipasaGlicoprotena de bajo Pm

Sales biliares y colipasa

Lipasa Sntesis en clulas acinares pancreticas

100 veces ms que en otros tejidos

Otros tejidos: estmago, pulmn, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo

Reabsorcin tubular renal completa

Lipasa - utilidad clnica Pancreatitis aguda

- 4-8 horas inicio crisis ( 2-50)- Pico mx. 24 horas- niveles basales 8-14 das (vm=7-14h)- No relacin con la severidad

Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancretica excepto opiceos

Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

TripsinasSerin-proteinasa

Estimulacin vagal o CCK

Proenzima en clulas acinares:tripsingeno 1 y 2

Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clnicaEn heces y jugo duodenalEn suero: tripsingeno1, tripsina1-AATPancreatitis aguda:curso paralelo a amilasa sricarelacin con la severidad:formas leves - tripsingeno 1formas graves - tripsina-AAT tripsina-2 macr.

Pancreatitis crnica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clnicaTripsingeno 2

- > T-1 en pancreatitis aguda

- Injerto pancretico

- Mayor especificidad: Tripsingeno 1 aumenta en obstruccin hepatobiliar y lcera gstrica

QuimotripsinasSerin-proteinasasQuimotripsingenos 1 y 2Determinacin en heces (resistente a degradacin proteoltica)QT-2 ms predominante en sangreUtilidad clnica: fibrosis qustica insuficiencia pancretica

Elastasas pancreticasEndopeptidasasClulas acinares: proelastasasElastasas 1 y 2Pancreatitis aguda y recidivante crnicaCncer de pncreasMayor relacin con el curso clnico No aumenta en causas no pancreticasElastasa en heces: insuficiencia pancretica

Pruebas bioqumicas de funcin pancreticaMtodos invasivos - prueba de Lundh - estimulacin hormonal (secretina, CCK)

Mtodos no invasivos- determinacin de grasa en heces- determinacin enzimas en heces- examen microscpico de las heces- prueba del BTP- prueba del DLF

Mtodos invasivos prueba de LundhAyuno de 12 horasSonda 3 porcin del duodenoComida de Lundh: 5% protenas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maz, casena y glucosa en 300 ml agua tibia)

Drenaje jugo pancretico/ 2 horasTitulacin de bicarbonato, volumen y actividades enzimticas (tripsina)

Inconvenientes: enf. celaca, vagotoma o gastrectoma

Mtodos invasivos estimulacin hormonalEstimulacin con secretina

- Tubo con doble luz- Administracin de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8)- Determinacin: pH, volumen, HCO3, enzimas- Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 90 mmol/l HCO3

- Poca utilidad: exclusin disfuncin pancretica

Estimulacin con secretina-CCK

- Gold standard pruebas pancreticas

- S=92% y E=94%

- 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusin contnua + 1 U/Kg CCK- Medicin de volumen, HCO3, enzimas

- Diagnstico insuficiencia pancretica avanzada

- Falsos (+): celaca, diabetes mellitus, gastrectoma, enf. biliares, cirrosis heptica

Mtodos no invasivos1. Determinacin de grasa en heces- malabsorcin pancretica o intestinal - mtodos: Van de KamerInfrarrojos

2. Determinacin de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en hecesQT: seguimiento fibrosis qusticaElastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancretica

Mtodos no invasivos3. Examen microscpico de las heces

- presencia o ausencia de grasa (sudn)- fibras musculares digeridas o no- hidratos de carbono (lugol)

- muy til cuando no hay otros medios

Mtodos no invasivos4. Prueba del BTP, NBT o PABA- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico- BTP (Oral) PABA (intestinal) Arilaminas (hgado) orina

- Nios: muestra sangre a los 90 min- Adultos: 90 min + orina 6 horas

- Medida indirecta de la QT - Diagnstico: 86% P. crnica 76% Carcinoma pncreas 10% otras patologas50% cirrticos y esteatorrea no pancr.

4. Prueba del BTP, NBT o PABAInconvenientes:- Frmacos (antibiticos, diurticos)- Alimentos (ciruelas y zanahorias)- Suplementos enzimticos exgenos- Enfermedades intestinales, hepticas y renales

Valoracin conjunta con prueba de Lundh

Mtodos no invasivos5. Prueba del pancreolaurilato- dilaurato de fluorescena (DLF)- excrecin urinaria de fluorescena- orina de 10 horas- 2 administracin fluorescena libre- Indice: normal > 0.30disfuncin pancretica < 0.20- Falsos (+) igual que PABA- Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICASPancreatitis agudaPancreatitis crnicaCncer de pncreasTumores endocrinosFibrosis qustica

Pancreatitis aguda1/500 admisiones en un hospitalCausas ms fr.: clculo biliar, alcoholismo25% idiopticas

Clnica Diagnstico de exclusinEcografa (S=78%, E=89%)TAC (S y E =90%

Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis agudaEvaluacin de la severidad: criterios de Ranson

- Factores de riesgo en el ingreso:

Edad > 55 aosHipotensinMasa abdominalLquido peritonealLeucocitosis > 16.000Glucemia > 200 mg/dlLDH > 350 U/LAST > 250 U/L

Pancreatitis agudaEvaluacin de la severidad:- Factores de riesgo en las primeras 48 horas

Cada del hematocrito 10%HipocalcemiapO2 < 60 mm Hg HipoalbuminemiaHiperazoemiaLquido secuestrado

Pancreatitis crnicaDestruccin del pncreas exocrino, fibrosis y destruccin pncreas endocrino

Crisis de pancreatitis aguda (50%)

Adultos: alcoholismo Nios: fibrosis qustica

Pancreatitis crnica: diagnsticoP. aguda recidivante / pancreatitis crnicaActividades enzimticas normalesChequear funcin hepticaEstudio radiolgico: calcificaciones, pseudoquistesTriada clsica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes

Pruebas de estimulacin hormonal (+) cuando insuficiencia pancretica > 80%Esteatorrea >9%Malabsorcin vit B12 (40%) tripsina srica

Cncer de pncreasHistologa: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreticos

Distribucin: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5%

Clnica inespecfica. IctericiaDolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquitricas y pancratitis aguda (5%)

Cncer de pncreas: diagnsticoEstudio radiolgico: S = >90%Angiografa prequirrgicaLaboratorio: amilasa y lipasa (10%) funcin heptica

Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90%Colangitis aguda, cirrosis heptica> 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis qustica: clnica

Infecciones respiratorias recurrentesDisfuncin pancreticaIleo-meconial en el RN, invaginacionesObstruccin intestinal distalHepatomegalia, ictericia obstructivaAlteraciones genitales en nios (97%)

Fibrosis qustica: diagnsticoClnica pulmonar y malabsorcin pancreticaRetraso en el crecimientoTest del sudor: > 60 mEq/l CloroEstudio funcin pancretica: examen microscpico de heces quimotripsina / elastasa en hecesEsteatorreaHistoria familiarDiagnstico molecular