pancreatita acuta
DESCRIPTION
Pancreatita acutaTRANSCRIPT
Student: Voropanov Ion AlexandruStudent: Voropanov Ion Alexandru
Anul III, Gr.83, U.M.F."Carol Davila"Anul III, Gr.83, U.M.F."Carol Davila"
Pancreatita acuta
PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTAPancreatita acuta – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica.Caracteristici:
-Gravitatate -Asincronism - evolutie
- complicatii
Fiziopatologie:– Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu
autodigestie– Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare– Evolutia presupune 4 etape.
PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA
– Etapele fiziopatologice de evolutie: Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie –
alterarea membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activa
Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza
Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica
Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice
PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA
Etiologie:– Cauze extrapancreatice:
Biliare – litiaza, angiocolita, oddite, paraziti Alcool etilic Iatrogene – medicamente, explorari invazive, operatii Traumatice Metabolice – hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie,
hemocromatoza Endocrine - hiperparatiroidism Infectioase – parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida Boli sistemice – LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn Toxice – alcool metilic, insecticide, venin
– Cauze pancreatice: Congenitale – absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas
divisum Castigate – tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza
PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA
PANCREATITA ACUTA - CLASIFICARE
Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)- PA usoara- PA severa
Dupa aspectul morfopatologic- PA edematoasa- PA necrotica – necroza sterila / necroza
infectata- abcesul pancreatic- pseudochistul postacut
PANCREATITA ACUTA - CLINIC
durerea abdominala:– simptom major, frecvent (95%)– debut brusc – intense, violente, continue– sediul epigastric sau periombilical cu iradiere „în bară” şi
posterioară greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente
(85-90%) subfebrilitate sau chiar febră agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, tahicardie,
tahipnee
PANCREATITA ACUTA – EX. CLINIC sensibilitate abdominală difuză împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă
epigastrică distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma
pseudoocluzivă semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot
apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox)
semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterială
semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică, hematologică
PANCREATITA ACUTA Investigaţii biologice:
– hemoglobina, hematocrit – nr. leucocite– amilazemie, amilazurie, lipaza– glicemie– uree, creatinină sanguină– calcemia– proteinemie, albuminemia– bilirubină totală, bilirubină directă– LDH– ALAT, ASAT– Na+, K+– TS, TQ– rezerva alcalină– pO2
Markerii de sepsis – procalcitonina– proteina C reactivă– număr leucocite
PANCREATITA ACUTA Radiografia toracică – efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:
– revărsat pleural stâng – atelectazie pulmonară bazală– infiltrat alveolar difuz – ridicarea hemidiafragmului stâng
Radiografia abdominală pe gol în ortostatism :– ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei
pancreatice (”ansa sentinelă”)– ileus paralitic – absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului
”amputat”)– dilataţie colică – estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)– mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)– dislocarea marii curburi gastrice
PANCREATITA ACUTA
Ecografia creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau la
nivelul unei părţi a glandei reducerea echogenităţii sau neomogenitatea
pancreasului prezenţa colecţiilor lichidiene peripancreatice apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip pseudochist
sau abces dilatare wirsungiană evidenţiază sau exclude litiaza biliară
PANCREATITA ACUTA CT abdominal – clasificarea Balthasar:
– Stadiul Aspect CT
– A pancreas normal– B pancreas marit in volum (segmentar,
difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara
– C B + infiltratia grasimii peripancreatice– D C + colectie lichidiana unica la distanta– E B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz
pancreatice sau extrapancreatice
PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE
Debut
ziua 1 – 4
ziua 6 –21
săptămâna 4-7
PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ
PA edematoasăPA edematoasă PA necroticăPA necrotică
necrozănecrozăsterilăsterilă
necrozănecrozăinfectatinfectat
ăă
Pseudochist Pseudochist pancreaticpancreatic
Abces Abces pancreaticpancreatic
?
Remisiune Remisiune (fără(fără
complicaţiicomplicaţii)
PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE EVOLUTIE
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE
Flagon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară
Sechestru pancreatic – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa modificărilor ischemice combinate cu acţiunea enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.
Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra- şi/sau peripancreatică
Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreatică
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE
Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în externe şi interne
Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.
Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.
Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE
Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.
Necrozele şi fistulele digestive - necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE
Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :
1. sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)2. sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)3. sistemul renal (IRA)4. sânge (CID, trombopenie)5. sistemul nervos (encefalopatie)6. endoteliul vascular (edeme generalizate)7. ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE
Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic)
Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară; atelectazia.
Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).
Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor digestive)
Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de halucinaţii.
PANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATII
diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care dispare odată cu remisiunea pancreatitei acute;
endocardita bacteriană; insuficienţa cardiacă congestivă complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei splenice,
infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenică;
hipocalcemia marcată cu tetanie; pileflebita; septicemiile cu Candida
PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA
Clinici :– persistenţa sau accentuarea sindromului dureros– pareza digestivă– alterarea stării generale– febră de tip septic
Biologici :– leucocitoza marcată– proteina C reactivă (CRP)– testul la procalcitonină
Imagistici :– echografie– CT abdominal
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
Ziua 2-5:– absenta alimentatiei orale– supletie volemica si electrolitica
Ziua 3-7:– realimentare– dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide
Peste 7 zile:– dieta normala cu evitarea exceselor de lipide
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie Intensivă – monitorizarea funcţiilor vitale– resuscitare volemică– terapia durerii– antibioterapia– nutriţia enterală precoce– terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a
trombozei venoase profunde, suportul ventilator (în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică - incidenţa formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive. – Doza a fost de 500mg la 6 ore – Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.
Deasemenea am mai folosit ciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazol 1-2g/zi.
Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul utilizării unei antibioterapii prelungite.
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
Tratamentul nutritional: Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:Energetic - 20-40 kcal/kgcorpFluide - 40ml/kgcorpProteine - 15-20% din aportul energetic,
1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dlCarbohidrati - 30-70% din aportul energetic,
2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dlLipide - 15-30% din aportul energetic,
0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
- Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.
- Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h
(functie de toleranta digestiva)
- Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)
PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT
Laparostomia – metoda indicata in tratamentul PA
Va multumesc!Va multumesc!