pancreatitis aguda

PANCREATITIS AGUDAJuan C Gómez

Andrea Jiménez

Epidemiología

• Incidencia de 4,9 a 73,4 casos por 100.000 en el mundo

• Tasa de letalidad ha disminuido• Tasa de mortalidad se ha mantenido

Tenner S, Billie J, Dewitt J, Swaroop S. Management of Acute Pancreatitis. The American journal of gastroenterology 2013. 218: 1-16

Definición• Dolor abdominal - dolor agudo y persistente.• Actividad de la lipasa, aumento tres veces de lo

normal.• Hallazgos característicos en TAC y RM.

Tener en cuenta el inicio del dolor/ intervalo hasta el ingreso.

Banks P, and et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by internacional consensus. Gut 2013;62:102–111

Etiología• Cálculos Biliares 40 a 70%– Ecografía – colelitiasis.– Resuelve con eliminación de cálculos.

• Alcohol 25 a 35%– Episodios leves – a cambios irreversibles.– Pacientes 5 años de consumo.– Otros factores sensibilizan los efectos alcohol.


Otras causas

Los medicamentos.

Agentes infecciosos / tumores hepatobiliares.

Metabólicas / Hipertrigliciridemia.

Idiopática.


• Se divide en dos tipos:

–Pancreatitis edematosa intersticial.–Pancreatitis necrotizante.


Pancreatitis edematosa intersticial

• Parénquima homogéneo.

• Grasa peripancreática inflamación


http://gut.bmj.com/content/62/1/102/F1.large.jpg

Pancreatitis necrotizante

Necrosis tanto del páncreas y tejidos peripancreáticos.



• la perfusión pancreática y signos de necrosis peripancreática evolucionan durante varios días.

• Tejidos peripancreáticos desarrollar necrosis.• La evolución es variable. PANCREATITIS NECROTIZADA INFECTADA – diagnostico oportuno



Complicaciones de la pancreatitis aguda.

• Insuficiencia orgánica.

Órganos

respiratorio

RenalCardiovascular



Definición de las complicaciones locales.Colección de líquido peripancreática aguda:

• No tiene pared bien definida.

• Homogéneo.• Limita por planos

faciales.


Pseudoquiste pancreático:Acumulación de líquido en los tejidos peripancreáticos


Colección necrótica agudaColección con tejido necrótico



Necrosis amurallada

• Tejido necrótico contenido dentro de una pared.



Necrosis infectada.• Gas extraluminal.• Áreas de necrosis.



Fases de la pancreatitis aguda

Fase temprana.• Trastornos sistémicos – cascada de citoquinas

SIRS.– Frecuencia cardiaca> 90 latidos / min– La temperatura central <36 ° C o> 38 ° C– Conteo de glóbulos blancos <4000 o> 12.000 / mm3

– La respiración> 20 / min o PCO 2 <32 mm Hg


Fase tardíaPersistencia de signos sistémicos o complicaciones tardías.


Grados de Severidad

Para identificar a los pacientes con PA potencialmente grave que requieren tratamiento temprano agresivo.

Para su posible transferencia a niveles de atención especializada.

Banks et al. Classificationof acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta Classification and Definitions by International Consensus. Gut 2013;62:102-11

Insuficiencia Orgánica

2 o más puntos en un sistema


a) Pancreatitis Aguda Leve

No insuficiencia orgánica ni complicaciones locales o sistémicas.

Estancia hospitalaria corta (3-5 días). No requiere estudio de imágenes –excepto ECO para

descartar patología biliar-.


b) Pancreatitis Aguda Moderadamente Grave

Con insuficiencia orgánica transitoria y complicaciones locales o sistémicas. Locales Colección líquida aguda peripancreática, colección

necrótica aguda. Sistémicas exacerbación de patologías preexistentes.

Requiere o no terapia intervencionista. Hospitalizaciones prolongadas pero mortalidad baja.


c) Pancreatitis Aguda Grave

Falla orgánica PERSISTENTE (simple o múltiple), acompañada generalmente de complicaciones locales.

SIRS persistente mayor riesgo de que sea una PA grave.

En las primeras semanas o necrosis pancreática infectada mayor mortalidad (>70%).


DIAGNÓSTICODolor

• Epigastrio o hipocondrio

izquierdo

Irradiado• Espalda,

pecho y flancos

Tipo • sordo


• Laboratorio: lipasa - 3-5 veces el límite superior.

• Imágenes Diagnósticas TAC y RMN no recomendadas de rutina.


MANEJO PANCREATITIS AGUDA• PERFUSIÓNP• ANALESIAA• NUTRICIÓNN• CLÍNICAC• RADIOLOGÍAR• ERCPE• ANTIBIOTICOSA• SURGERY (CIRUGÍA)S

Abdul Khaliq, et al. Management of Acute Pancreatitis:”PANCREAS” Contains Eight Easy Steps to Remember the Treatment. JOP.J Pancreas (online) 2010 sep6; 11(5):492-593


ANCREAS

PERFUSIÓN

•Reanimación liquida intensiva para mantener GU 0,5 ml/Kg/h

•Administrar 5-10 ml/Kg/h para llegar a 2500 -4000 ml /24hs

•Usar Lactato Ringer (redujo SIRS y PCR)El edema de la inflamación en PA reduce el flujo sanguíneo Aumenta muerte celular, necrosis y liberación de enzimas.

Inflamación lleva a aumento de la permeabilidad vascular (tercer espacio) peor hipoperfusión


P

NCREAS

ANALGESIA•MEPERIDINA•TRAMADOL•METAMIZOL

Medicamento Dosis Inicial Frecuencia Rango

Meperidina 50 mg 4 hs 50-150 mg

Hidromorfina* 0.2 mg 4 hs 0.2-1.5 mg

Morfina* 2 mg 4 hs 2-10 mg

PA

CREAS

NUTRICIÓN


Siempre que sea posible, se sugiere la alimentación enteral en vez de nutrición parenteral total para los pacientes que requieren apoyo nutricional.

•Nutrición enteral por vía NG o NY. Parenteral solo sí no toleta enteral.

•Pancreatitis Leve:Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 díasNo requieren soporte nutricional.

PAN

REAS

CLÍNICA


PANC

EAS

RADIOLOGÍA


PANCR

AS

ERCP


CPRE en Pacientes con Pancreatitis Biliar Aguda IndicacionesSospecha de litiasis biliar como causa de pancreatitis establecida clínicamente, y uno de los siguientes:• Colangitis (fiebre, ictericia, sepsis)• Obstrucción biliar persistente (BD > 5 mg/dl)• Deterioro clínico (incremento del dolor, leucocitosis, SV

alterados)• Litiasis detectada en el conducto biliar común en imágenes.

ContraindicacionesAbsolutas• Imposibilidad de sedación• Decisión por paciente competente de no autorizar el

procedimiento• Endoscopista no capacitado

Relativas (pueden ser superadas)• Condición anatómica (enfermedad gastroduodenal o

alteración Qx) que impida el acceso endoscópico a la papila; se puede superar con el uso de equipos y accesorios modificados

• Coagulopatía sintomática o no corregible; se pueden superar con Stent biliar sin esfinterotomía

PANCR

AS

ERCP


•CPRE urgente (dentro de las 72 hs del ingreso) en pacientes con pancreatitis biliar severa y/o colangitis coexistente.

•Reduce la morbilidad significativamente.

•La esfinterotomía endoscópica debe realizarse siempre o poner un stent biliar de drenaje.

PANCRE

SANTIBIOTICO


Los antibióticos se deben dar por una

infección extrapancreática.

NO se recomienda A/B profilaxis de necrosis infectada en Ptes con

necrosis aséptica

NO se recomienda el uso de A/B profiláctico

en PA grave

Considerar necrosis infectada en pstes con

necrosis que se deterioran después de

7-10 días de hospitalización

-A/B empírico previo cultivo.

- Aspiración con aguja fina guiada + gram +

cultivo

PANCRE

SANTIBIOTICO


Sí Gram negativos:• Imipenem 500mg. IV c/6h.• Ciprofloxacino (400 mg. IV c/12h) +

metronidazol (500mg. EV c/6h).• Cefalosporina de 3ra G + metronidazol

Sí Gram Positivos:• Vancomicina (hasta que el cultivo este

disponible) (1g. EV c/12h)

PANCREASURGERY


•Se recomienda abordajes de mínima invasión (radiológico, endoscópico y Qx)•Posterior a 4 semanas del inicio de la PA para encontrar lesión organizada.

Indicaciones:Necrosis pancreática infectadaDeterioro clínico o persistencia de falla orgánica.Obstrucción por efecto de masa.

Gracias..!!

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