pancreatitis crónica
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Percy Chaparro García
R4 Radiodiagnóstico
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CONSIDERACIONES
85% EXOCRINO(acinos)
2% ENDOCRINO(islotes)
10% MATRIZ EXRTACELULAR
4% VASOS Y DUCTOS
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CONSIDERACIONES
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CONSIDERACIONES
ACINOS (células exocrinas)
DUCTOS
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CONSIDERACIONES
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CONSIDERACIONES
ISLOTES (células endocrinas)
δ
β
α
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Pancreas normal TC
F. arterial precoz 20”F. arterial tardía 35” Máximo realceF. venosa portal 65’
RMT1: Alta intensidad de señalGd: realza con avidez y rapidez
Realce homogéneo en fase arterial tardía
Menor en fases tardías
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¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?
Proceso inflamatorio recurrente Daño
Estructural: Progresiva e irreversible fibrosis parenquimatosa
Funcional: Grados variables de disfunción endocrina y exocrina
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¿QUÉ CONSECUENCIAS TRAE? Dolor incapacitante Malaabsorción Malnutrición Diabetes mellitus Cáncer de páncreas
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¿CUÁL ES LA CAUSA?
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¿CUÁL ES LA CAUSA?
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CAUSA
40% idiopáticos Litiasis no son causa de PC CIGARRILLO!!!
OJO: Mayor riesgo de neoplasia pancreática
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ETIOPATOGENIA Edema inter, intralobulillar y ductal Inflamación y fibrosis Atrofia con pérdida de acinos e islotes Distorsión ductal c/s calcificaciones OBS: Disfunción EXO aparece antes que la ENDO
ELEVADA PRESIÓN INTRAPANCREÁTICA
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NUESTRO PAPEL
Estudios de imagen juegan un rol esencial…Anormalidades predisponentesComplicacionesValorqación preoperatoriaCambios post tratamientoVigilancia para dx neoplasia
DIAGNOSTICO PRECOZPreviene destrucción adicionalMejora la supervivencia
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE Patrón de progresiva calcificación pancreática Abuso prolongado OH (90%) Otros: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, pancreatitis hereditaria y
tropical.
Secreción pancreática anormal: C. acinar ↑↑ proteínas C. ductales ↓↓volumen y bicarbonato
Tapones proteicos Ca+ Obstrucción ductal C. acinar + C. estrelladas (OH CH3CHO)
Activa C estrelladas ↑↑ matriz extracelular fibrosis
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
Dilatación irregular del CPP Atrofia pancreática … parcheada Calcificaciones… intraductales
Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
Calcificaciones pancreáticasNormal en estadios precoces
ECOGRAFIA: Difícil en estadios precoces y en tardios (distorsión)
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
TC: 1. Es común (no E)
4. Es el signo más E aunque no siempre es evidente
Menos común: Crecimiento glandular Alteraciones peripancreáticas. Colecciones fluidas crónicas
PSEUDOQUISTES. Colecciones líquidas delimitadas por tejido fibroso o
granulación.Mas frecuente que en otros tipos de PC
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
TC+CIV: Retraso en el realce pancreático
FIBROSIS!! PC focal masa inflamatoria benigna
… dilatación del coledoco si esta en la cabeza Complicaciones:
Trombosis de sistema venoso portal ○ esplenomegalia, infarto esplénico, varices.
Pseudoaneurisma de a. esplénica y pancreato-duodenal ○ infarto esplénico, hemoperitoneo
Fístula pancreatico-pleural
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
T1:HIPO-intensoVacíos de señal
T2:Variable: HIPER (inflamación) – HIPO (fibrosis)
GD:Realce tardío alcanzando el máximo en la fase
venosa!!!!!!!!!!!! Dx precoz
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
CP-RM (colangio-Rm):Alteraciones ductales:
○ Dilatación irregular de CPP y ramas○ Estenosis○ Imágenes muy HIPOintensas ductales
Pseudoquistes: OBS: Dilatación del coledoco aislada no es frecuente
CPRM TRAS ADMINISTRACIÓN CON SECRETINA IV
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
T1+SG
T1+SG+Gd
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
CPRE
CP-RM
T2+SG
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PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
T1+SG+Gd
TC + CIV
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A TENER EN CUENTA PC-OH vs Neoplasia mucinosa papilar
intraductal NMPI (1,2,3) y componente quístico (4) Porción quística: Nódulos, morfología en uvas y tabicaciones Dilatación CPP sin estenosis Protrusión de la papila dentro del lumen duodenal
PC seudotumoral vs ADC páncreas: Crecimiento focal Masa inflamatoria Pueden ser indistiguibles PC y ADC páncreas pueden superponerse
Personas mayores: Atrofia + calcificación Asintomatico mayor de 70 años
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PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCCIÓN PERSISTENTE DE CONDUCTO PANCREATICOTumorEstenosis
Inflamación y atrofia retrógrada del páncreas
Menos dolor… salvo los episodios de pancreatitis aguda
Por lo general …. NO CÁLCULO INTRADUCTAL
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PC OBSTRUCTIVA: ¿Cuá es la causa?
OBSTRUCCIÓN LOCALIZADA CPP cualquier causaADC páncreas, carcinoma periampular, metástasis,
papilitis estenosante, estenosis por trauma y ancreatitis recurrentes, disfunción del esfinter de Oddi
DETERIORO DEL FLUJO DE SECRECIÓN PANCREÁTICA ↑ Presión glandular
RETO: Mass forming-CP vs ADC páncreas
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PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
Proximal a la obstrucción… la Inflamación y fibrosis es difusa y uniforme
CPP típicamente dilatado Atrofia y fibrosis pancreática … difusa y
uniforme
Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos Pseudoquiste …puede ocurrir
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PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
Precoz: Dilatación CP focal o leveAumento de tamaño parenquimatoso
Tardío:Fibrosis y atrofia extensa
Rx: No visible ECO: HIPER pancreas, dilatación de
CPP,
Mass-forming PC: HIPO
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PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
Coledoco dilatado …. lesión en cabeza (aislado no)
Seudotumor-PC:TC: HIPO - ISORM: T1 HIPO - ISO
COLANGIO-RMDilatación irregular de CPP (cadena de lagos) y
ramas No defectos de llenadoSigno del conducto penetrante: CPP normal
levemente estenotico penetra en una masa BENIGNA
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PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
Masa hipodensa en cuelloDilatación CP / Terminación abrupta
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PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
T1 Pancreas HIPO!!!!!
T2 Dilatación irregular CPP
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PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
CPRM Terminación abrupta de; CPP x masa
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PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
ESTENOSIS DE CPInflamación o fibrosis
DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDIControla la salida y previene el reflujo duodenalAnormalidad del esfínter de tipo Estenotico o
Discinetico
Obstrucción al flujo de salida y Reflujo de contenido duodenal Aumento de presión
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PANCREATITIS HEREDITARIA Episodios recurrente de PA en niños (90% <
30 a) Componente hereditario
PRSS1 Tripsina anormal que autodigiere el páncreas SPINK1 No puede inhibir a la tripsina normal
Media al dx: 10-12 a MAYOR INCIDENCIA (que las otras PC)
Adenocarcinoma páncreas Complicaciones Insuficiencia pancreática Ascitis, litiasis pancreatica, trombosis venosa DM, malabasorción
Progresión hacia insuficiencia es más lenta
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PANCREATITIS HEREDITARIA
Dilatación CPP Calcificaciones … parenquimatosas
(intraductales) Atrofia pancreatica
Pseudoquiste
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PANCREATITIS HEREDITARIA
Excluir causas estructurales Seguimiento y diagnóstico precoz
Rx Múltiples calcificaciones pancreáticas ECO: Ecoestructura heterogénea, CPP
dilatado con cálculos
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
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PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable Imágenes muy HIPO (cálculos) Edema peripancreático Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL: Indistinguible de otras formas de PC Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes sin causa explicable con historia familiar positiva
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
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PANCREATITIS HEREDITARIA
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
![Page 44: Pancreatitis crónica](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062304/559174ce1a28abe95b8b4692/html5/thumbnails/44.jpg)
PANCREATITIS HEREDITARIA
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
Colangio RM21 anosDilatación irregular del CPP y ramas
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PANCREATITIS CRONICA TROPICAL Paciente joven (< 30 a) de paises
tropicales en desarrollo Malnutrición, autoinmunidad, infección,
toxicidad por mandioca, Historia familiar, mutación SPINK1 HC: Dolor, esteatorrea, diabetes (a
veces inicia con DM sin dolor, menor incidencia de cetosis y macroangiopatía)
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PANCREATITIS HEREDITARIA
RX: Paciente joven de áreas tropicales con múltiples calcificaciones pancreáticas
ECO: Parenquima difusamente ecogenico (fibrosis)
TC:
Múltiples cálculos dentro del CPP y ramas
Atrofia pancreática Pseudoquistes
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PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable Defectos HIPOintensos (cálculos) Edema peripancreático Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL: Indistinguible de otras formas de PC Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes sin causa explicable con historia familiar positiva
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
![Page 48: Pancreatitis crónica](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062304/559174ce1a28abe95b8b4692/html5/thumbnails/48.jpg)
PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: CPP marcadamente dilatado defectos
(muy HIPO)
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SECRETINAEstimula la producción de secreción rica en
bicarbonato (células ductales)Contraindicación: pancreatitis aguda
CPRM TRAS SECRETINA IVEvalua Morfología y FunciónContraste oral negativo (ferumoxsil) 300cc, 30 min
antes y justo antes de la pruebaElimina la señal HIPER en T2 de los íquidos (gastrico
y duodenal) “Señal HIPO en T2 de los líquidos”Secretina IV estimula secreción pancreática
HIPER en T2
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CPRM TRAS SECRETINA IV
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CPRM TRAS SECRETINA IV
HASTE FSE-SINGLE SHOT
1. HASTE pot T2 axial y coronal Secretina IV 0,2 ug/kg peso en 1 minuto
2. HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG Repetido c/30” x 10‘ 20 imágenes
VISTAS SECUENCIALMENTE = VALORACIÓN DINAMICA DE LA FUNCIÓN EXOCCRINA
PANCREATICA
S-CPRM dinamico .
3. HASTE pot T2 axial y coronalCantidad total de señal HIPER en T2 (líquido) =
Total de secreción pancreática estimulada
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CPRM TRAS SECRETINA IV
Hallazgos normales:
CPP < 3mm. Liso y estrecha en la cola
Distiende hasta 65% post secretina.
Retorna a su calibre basal 10 min post.
Secreción (líquido, HIPER T2) aparece rápidamente en el duodeno periampular
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CPRM TRAS SECRETINA IV
1. Pre secretina 3. Post secretinaHASTE pot T2 coronalPrueba normal
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CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA NORMALHASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG secuencial
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CPRM TRAS SECRETINA IV 1. MORFOLOGIA: cambio ductales
Mejora dx ectasia/dilatación del CPP y ramas (> 3 ramas)
Estenosis sutilesIrregularidades murales ductales
2. S-CPRM DINAMICOFunción exocrina (leve insuf o normal CPRE)
3. FLUJO DINAMICO PANCREAS / COMPLIANCE CPCPP no se distiende o tarda en distenderse (fibrosis o
insufciencia)Dilatación CPP que persiste > 15 min (disfx ODDI)
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CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA ANORMAL HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG / secuencial 30” , 3’, 5’Llenado transitorio de ramas ductales accesorias