PAO-­‐KC  Technologie  30  November  2017      

Point-­‐of-­‐care  tes?ng    

Rogier Hopstaken MD PhD

Diagnos?c  challenges  

Best  possible  care!  

Pa?ent  centered  care  

Dutch  general  prac?ce  

verzekera

VWS

Insurance companies

HC dep

O  my  god  

Positive health Shared-decion making Value-based health care

Point-of-care testing

Blended care Ehealth

Big data

Desperate?    

Diagnos?c  strategies:  One  instant  diagnosis  

Diagnose  a  vue   Cluster  of  symptoms/characteris?cs  

Diagnos?c  strategies:  More  poten?al  diagnoses  

Hypothesis  tes?ng  method  

Hypothesis  A    à    history/exam  à  X      

Hypothesis  B  à   history/exam    à    X  

Hypothesis  C    à     history/exam    à    diagnosis  

Diagnos?c  strategies:  More  poten?al  diagnoses    

Secrets  of  the  doctor  

Diagnos?c  strategies:  no  idea  

Test  results  adds  to  history  and  exam  

Test  with  context  

Perfect  test  

Receiver operating curve

Area under the curve 100%

sensitivity

1-specificity

No  test  is  perfect  

CRP

fever

Hopstaken BJGP 2003

Goals for precision and accuracy should be dictated by the clinical need and not by analytical limitations.

Perfect  technology?  

https://www.youtube.com/watch?v=32YwVuiAgEg

‘Know  your  body  to  the  deepest  level…  the  molecular  level’  

Chronische  tes??s  

‘The  'Star  Trek'-­‐Like  Gadget  to  Diagnose  Your  Health’    

Tap  water  with  chronic  urinary  tract  infec?on…  

Orphan  diagnos?cs?  

Business case…

High  expecta?ons,  rapid  decline…  

But patient calls!

The  perfect  pa?ent    

Self  management  thrombosis  care  

Test  results  belong  to  the  pa?ent  

Sandberg: NOKLUS en SKUP (Bukve Clin Chem 2016)

Oudega: D-dimeer

KreaSenza: kreat POCT

Fokkert: hsTroponine T

Kip: POCT preferenties, succes- en faalfactoren voor implementatie

Slingerland: Glucose POCT accuracy method Dinant: huisarts en POCT Weel: microbioloog en POCT

Waar  hebben  we  het  over?  

Point-­‐of-­‐care  tes?ng  ‘Het  proces  van  indiceren,  uitvoeren,    verwerken,  interpreteren,  communiceren  en  

opvolgen  van  een  laboratoriumtest    door  een  medewerker  in  de  gezondheidszorg  Jjdens  de  zorgverlening  aan  en  in  de  nabijheid  van    de  paJënt.’  

 Point-­‐of-­‐care  test  Schols  et  al,  e-­‐Delphi  study  Final  definiJon  of  POCT  in  family  pracJce:  A  point-­‐of-­‐care  test  in  family  pracJce  is  a  test  to  support  clinical  decision-­‐making,  

which  is  performed  by  a  qualified  member  of  the  pracJce  staff  nearby  the  paJent  and  on  any  part  of  the  paJent’s  body  or  its  derivaJves,  during  or  very  close  to  the  Jme  of  consultaJon,  to  help  the  paJent  and  physician  to  decide  upon  the  best  suited  approach,  and  of  which  the  results  should  be  known  at  the  Jme  of  the  clinical  decision-­‐making.  

 ‘  

Guidelines  for  Acute  Cough,  Dutch  College  of  GPs  

*Management  (with  or  without  anJbioJc)  depends  not  only  on  having  pneumonia,  but  also  on  the  presence  of    other      risk  factors  (age,  relevant  comorbidity).    

Figure:  Flowchart  management  for  respiratory  tract  infecJons    

Uncomplicated  respiratory  infecJon  

AddiJonal  invesJgaJons  not  required    

Clinical  picture  decisive    

Ø Prescribe  anJbioJc  if  high  risk  for  complicated  course*    

20-­‐100mg/l  

CRP  POCT  

             Moderately  ill  paJent  

AddiJonal  invesJgaJons    not  required  

Seriously  ill  paJent  

Complicated  respiratory  infecJon  (suspected  pneumonia)*  

History  and  physical  examinaJon    

<20mg/l   >100mg/l  

High  risk  of  pneumonia    

Ø Prescribe  an  anJbioJc    

Uncomplicated  respiratory  infecJon  

Ø Provide  informaJon    Ø AnJbioJc  not  prescribed  

80.0%  

65.1%   61.5%  67.2%   65.7%  

76.2%  66.3%  

74.1%   71.3%  

36.6%  

68.7%   70%   68.6%  

10.0%  26.7%   30.8%   23.4%   31.4%  

20.8%  27.7%  

20.2%   20.5%  

61.0%  

25.2%   25%   26.1%  

10.0%   8.1%   7.7%   9.4%  2.9%   3.1%   6.0%   5.8%   8.2%  

2.4%   6.0%   5%   5.3%  

0%  

10%  

20%  

30%  

40%  

50%  

60%  

70%  

80%  

90%  

100%  

Hoge/lage  POCT  CRP  waarden  

POCT  >  100  

POCT  20  <  99  

POCT  <  20  

POCT  CRP  0  

2000  

4000  

6000  

8000  

10000  

12000  

nov  dec  jan  feb  mrt  apr  mei  jun   jul   aug  sep  okt  nov  dec  jan  feb  mrt  apr  mei  jun   jul   aug  sep  okt  nov  dec  jan  feb  mrt  apr  mei  jun   jul   aug  sep  okt  

2014   2015   2016   2017  

Chart  Title  

POCT  CRP   CRP  

NHG  Standaard  DVT/LE;  flowchart  flaw?  

D-­‐dimer  Clearview  

Meerwaarde  d-­‐dimeer  voor  VTE?  

Schols et al (to be published): klin diagnose >> klin diagnose + d-dimeer

Acuut  coronair  syndroom  

NHG  Standaard  Huidige  sneltests  (point  of  care  tests)  voor  de  vroegbepaling  van  hartmerkstoffen  (zoals  H-­‐FABP)  worden  afgeraden  in  de  huisartsenprakJjk  omdat  de  diagnosJsche  waarde  van  de  huidige  tests  onvoldoende  is  om  een  ACS  afdoende  uit  te  sluiten.13    

De  Nederlandse  huisarts  ziet  de  hel\  van  de  paJënten      binnen  3  uur  na  het  ontstaan  van  klachten  [Bruins  Slot  2011].  Bepaling  van  troponine  (T  of  I)  of  CK-­‐MB  is  daarmee  niet  relevant  in  de  huisartsenprakJjk.  

met  een  acuut  coronair  syndroom    

H-­‐FAB  /hsTnT  ambulance  +  HA  studie  

Willemsen Eur J Gen Pract 2015

NPV 94% AMI NPV 91% ACS

Prospectieve studie

Fokkert: myocardinfarct goed uit te sluiten met HEART score +hsTnT

Chest  x-­‐rays  

•  MaJge  overeenstemming  •  40%  oneens  bij  pneumonie  

‘Ik  wil  geen  2e  foto;  die  eerste  heeC  niets  geholpen’  

Melbye, Acta Radiol 1992; Hopstaken, Clin Radiol 2004

Deep  learning  

Neural  hypernetwork  approach  for  pulmonary  embolism  diagnosis  

Rucco et al. BMC Res Notes (2015) 8:617 DOI 10.1186/s13104-015-1554-5

Deep  learning  fundus  photography  

Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Detection of Diabetic Retinopathy in Retinal Fundus Photographs Varun Gulshan, PhD1; JAMA. 2016;316(22):2402-2410. doi:10.1001/jama.2016.17216

C  thesigns  

vs  

Despite    pos  health…POCT  in  (early)  sepsis?    

Het Praktijklab

Diagnos?c  service  points  in  GP  prac?ces  

Prac?ce  lab?  

Finger stick Leuko + 5 part diff, CRP, BSE Hb, Ht, Trombo Gluc, HbA1c, Chol, TG, HDL, LDL, Trig TSH, Kreat, ALAT, ASAT, GGT, Bili, Alk fosf Na, K, Ca?, Cl, Lact, β-hCG, Vit D

Urine nitriet, ery, leuko, glu, keto, ph, sg, urobilinogeen, bili

Prac?ce  lab?  

Veneuze prik Leuko + 5 part diff, CRP, BSE Hb, Ht, Trombo, Gluc, HbA1c, Chol, TG, HDL, LDL, Trig TSH, Kreat, ALAT, ASAT Na, K, Cl, Lact, β-hCG, Vit D GGT, Bili, Alk fosf

Prac?ce  lab?  

Strep A Influenza A/B RSV MRSA C.Diff Norovirus

VRE TB/ MDR TB Chlamydia tr / gonorrhoeae GBS(antepartum/intrapartum) Trichomonas vaginalis Factor II/ Factor V Leiden

Ethiopia  

POCT  in  every  PHC  

Cals  NTVG  2014  

POCT behoeftehuisartsen

 Vragenlijst  laboratoriumspecialisten    KC  

POCT  in  de  huisartsenzorg    

Rogier  Hopstaken,  Ron  Kusters,  Robert  Slingerland    namens  de  POCT  werkgroep  NVKC  

N= 102 (27%)

urinediagnostiek

Welke  POCT  bepalingen  in  de  huisartsenzorg  ondersteunt  u?    

 (kwaliteit,  logis?ek,  anderszins)  

N=13

Welke  lab  bepaling  zou  u  graag  als  POC  test  willen  aanbieden?  

POCT  algemeen  

Vrije tekst: Financiering, doelmatigheid, kwaliteitsborging goed mogelijk? één analyser, nog geen versnelling

•  Klinisch  chemicus  en  huisarts  delen  de  verantwoordelijkheid  voor  POCT  in  de  huisartsenprakJjk  

De geldende ISO normen verhinderen op dit moment adequate POCT ondersteuning in de huisartsenpraktijk

De richtlijn POCT in de huisartsenzorg (NVKC-NHG-SAN-NVMM; 2015) zou normerend moeten zijn voor de gebruiker buiten het laboratorium.

Klinisch chemicus en huisarts delen de verantwoordelijkheid voor POCT in de huisartsenpraktijk

Als een collega-klinisch chemicus een validatie van een POCT systeem volgens erkende wijze (CLSI-EP) deelt, volstaat een kleine verificatie op mijn lab

POCT gebruik in de huisartsenpraktijk zonder georganiseerde kwaliteitsborging is gevaar voor de patiëntveiligheid.

Vrije  tekst  

 •  een  groter  probleem  blijC  de  koppeling,  waarbij  ieder  

laboratorium  het  wiel  zelf  aan  het  uitvinden  is!    •  De  richtlijn  zou  normerend  moeten  zijn  mits  de  normen  meer  

SMART  geformuleerd  zouden  worden.  Er  is  m.i.  nu  te  veel  vrijblijvendheid  in  de  al  vrijblijvende  normen  (=aanbevelingen).    

https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_richtlijnpoct_2015lmlres.pdf

Bent  u  bekend  met  de  richtlijn  'POCT  in  de  huisartsenzorg'?  

69%

22%

9%

Uitvoerbaarheid  

Het ontbreken van adequate, betaalbare koppeling van POCT apparaten met HIS en LIS is een hindernis om te komen tot implementatie van kwalitatief goede POCT in de eerste lijn.

Een landelijk, erkend POCT samenwerkingsverband dat faciliteert zou mij helpen (bv rapportages over analytische validaties, ICT ondersteuning, scholing etc.)

Een standaard POCT (kwaliteits)tarief is nodig om het voor geaccrediteerde laboratoria mogelijk te maken POCT duurzaam en hoogkwalitatief te ondersteunen in de huisartsenpraktijk.

Hee\  u  nog  adviezen  voor  de  POCT  werkgroep  van  NVKC  om  goede  POCT  ontwikkeling  in  de  huisartsenprak?jk  te  bespoedigen?     •  De  kosten  voor  poct-­‐testen  zijn  door  alle  ISO  vereisten  zo  hoog  geworden  dat  

stoppen  met  POCT  testen  bij  de  huisartsen  wordt  overwogen    •  Pfoe,  vergoedingen  strategie  regelen.  En  mogelijk  dwingender  naar  firma’s  om  

open  ICT  oplossingen  te  faciliteren.    •  Betrek  de  huisartsen  in  een  vroeg  stadium  en  kijk  ook  vanuit  hun  perspecJef.  •  belangrijkst  is  goede  financiele  verdeling  van  de  kosten;  Veel  betere  vergoeding  

regelen  voor  de  organiserende  parJj  om  POCT  mogelijk  te  maken  volgens  de  ISO  norm.    

•  Huidige  manier  waarop  dit  gefaciliteerd  kan  worden  is  verlieslijdend  en  Jjdrovend,  hoewel  de  huisartsen  het  nut  en  de  noodzaak  hiervan  wel  degelijk  inzien  en  heel  graag  de  ondersteuning  willen.  NZA-­‐tarief  mogelijk?  -­‐In  onze  regio  is  door  huisartsen  in  samenwerkingsverband  direct  bij  een  firma  apparatuur  aangekocht.  Na  een  korte  start-­‐up  faciliteert  de  firma  nu  enkel  1x  per  jaar  onderhoud  aan  het  apparaat;  bevoegdheid-­‐  en  bekwaamheidstraining  is  ver  te  zoeken.  In  een  ziekenhuis  zou  dit  als  'illegale'  apparatuur  gezien  worden  en  met  het  huidige  MKB  beleid/JCI  etc  niet  geaccepteerd.  Een  dwingendere  norm/richtlijn  zou  hierbij  helpen.    

•  Betrek  mensen  uit  het  veld.  Voorkom  vastlegging  in  onwerkbare  ISO  richtlijnen  die  elk  greintje  enthousiasme  ontneemt  en  pionieren  ontmoedigt.  De  verplichte  regionale  gebruikersraad  is  een  nagenoeg  onwerkbaar  insJtuut  en  lijkt  een  papieren  Jjger.    

•  Tarief  ,  samenwerking  landelijk    •  Vergelijkbare  vragenlijst  bij  huisartsen  uitzesen.  Wat  wil  de  

aanvrager?    

PAO-­‐KC  Technologie  30  November  2017      

Point-­‐of-­‐care  tes?ng    

Rogier Hopstaken MD PhD

Diagnos?c  challenges  

Best  possible  care!   Point Of Care Testing

I Pa?ent  centered  care  

Dank  u  r.hopstaken@saltro.nl  

 

www.acutehoest.nl 1 h accredited

Corresponds with Dutch guideline

4000 GPs

Challenges  in  daily  prac?ce  

honderdacht  onderacht  

enkel uitbreiding na doelmatigheidsonderzoek iK BEN VOORSTANDER VAN RESTRICTIEF POCT BELEID, ONDER REGIE VAN HET LAB. POCT TESTEN DIENEN TE VOORZIEN IN EEN ECHTE KLINISCHE BEHOEFTE, NIET ALS COMMODITY. Ik zie in toenemende mate dat logistieke stromen veranderen, hierbij past in een aantal gevallen een poctoplossing heel bevredigend poct drijft wel kosten op van de zorg wel pas indien betrouwbare testen/gebruik en interpretatie mogelijk is, met name voor D-dimeer, en dit in goede samenwerking met de huisartsen implementeren en onderhouden (dat is hier goed geregeld) en dat de ICT infrastructuur kwalitatief en financieel goed te regelen is (nog niet gerealiseerd) POCT bij huisarts heeft alleen nut bij specifieke toepassingen zoals CRP-meting of Hb-meting. Zinnigheid van nieuwe testen moet goed worden doordacht alvorens tot introductie over te gaan. Naast gluc en CRP zie ik in de in de inviduele (kleine) praktijken weinig meerwaarde gezien het aantal metingen gezien de kosten en competenties. In de grote praktijken met meerdere huisartsen (HOED) zal dit anders zijn. Indien kwalitatief juist uitgevoerd en ingezet kan een POCT het zorgproces sterk vereenvoudigen/ verbeteren. Echter gezien de grote impact op het proces zijn juiste uitslagen essentieel zolang er geen goede en betaalbare koppeling is voor POCT in de praktijk en er ook geen goede financiele afspraken zijn, wordt de groei geremd. POCT diagnostiek buiten de muren van het laboratorium is een gewenste ontwikkeling omdat dit voorziet in een belangrijke vraag van patienten en behandelaren om de zorg snel en efficient te kunnen leveren met maximaal gemak voor de patient en behandelaar (niet reizen naar bloedafnamepunt, snel, minimaal belastende vingerprik, directe afhandeling consult). Om deze ontwikkeling susccesvol te laten zijn zullen de volgens mij 2 randvoorwaarden verder ontwikkeld moeten worden: Het gelijktijdig kunnen meten van zoveel mogelijk POC parameters op 1 analyser en het onwikkelen van een zo eenvoudig mogelijke werkwijze die voldoet aan de virgerende richtlijnen die het mogelijk maakt de POCT extern beheersbaar te houden op het vlak van oa. QC, koppeling en (her)training. Laboratoria kunnen de huisartsen ondersteunen met hun expertise in POCT. Het is wel van belang het grotere plaatje in de gaten te houden. Er zijn beperkingen aan wat relatief ongeschoolde medewerkers kunnen, daarnaast is financiering een vraagstuk (en moet voorkomen worden dat de patiënt extra kosten krijgt toebedeeld) Verbreding aanbod POCT testen en prijserosie gaan langzaam. We zitten nog (lang) niet in de versnellingsfase In het aantal aangeboden testen, niet in het volume (reeds gemaximaliseerd) Gewenste ontwikkeling: ambivalente gevoelens, door de push van diagnostica-producenten en onbekendheid HA met kwaliteit(ssystemen). Op zich, mogelijk maken ter plekke testen, goede zaak gevolg van verandering van techniek gedreven naar toepassingsgedreven concept Kosten aspect

Voor  welke  bepalingen  zou  u  een  POCT  test  willen  aanbieden?  [foutje  enquete:  al  gevraagd!]  •  Vaker:  d-­‐dimeer,  ook  troponine,  kreat,  urine  (automaJsch),  lipiden,  leuko’s,  Hba1c  

ea  •  Troponine  POCT  voor  huisartsen  is  onzin  (menen  ook  de  Cardiologen)    •  liefst  geen  •  bepaalt  de  huisarts  •  top  20  huisartsparameters,  idem  SEH,  idem  OK  idem  gynaecologie  idem  pediatrie  •   TSH  en  FT4  is  nog  geen  goede  POCT  voor  

Stap 1: de assistent vraag een POC test aan in webapplicatie poctConnect Display. Een ordernummer voor deze aanvraag wordt aangemaakt.

1

Stap 1b: de aanvraag met patiëntgegevens gekoppeld aan het ordernummer komt automatisch in de Cobas IT 1000

1b

Stap 2: de assistent krijgt het ordernummer in barcode formaat terug en voert op basis van dit ordernummer de poc test uit.

2

Stap 3: het poc testresultaat wordt automatisch naar de Cobas IT 1000 gestuurd

COBAS IT 1000 3

Stap 4: de Cobas IT 1000 koppelt op basis van het ordernummer de patiëntinformatie aan het poc testresultaat. Het laboratorium controleert de kwaliteit van de uitslag met de Cobas IT 1000.

4

Stap 5: via het Laboratorium Info Systeem (LIS) komt de uitslag automatisch in het Huisarts Info Systeem (HIS).

5