ОДУЖАННЯПоліпшення результатів діяльності систем охорони здоров’я в країнах Європи

та Центральної Азії

GETTING BETTER

Структура та основні ідеї

Виклик для розвитку

Порядок денний у сфері охорони здоров’я

Порядок денний у сфері фінансування

Порядок денний в інституційній сфері

Повільний поступ у реалізації пріоритетного завдання

Серцево-судинна революція

Система захисту для всіх з урізанням усього зайвого

Складові (не рецепти!) реформи системи охорони здоров’я

2

GETTING BETTER

Дорожня карта роботи над звітом

3

GETTING BETTER

Спільні теми у звіті• У центрі уваги — результати

– кращий стан здоров’я, фінансова захищеність та ефективність

• Порівняння з країнами ЄС-15– Як на їхньому фоні виглядає регіон ЄЦА (Європа та

Центральна Азія)? • Дані, що лежать в основі

– Нові результати опитувань з питань користування послугами охорони здоров’я, якості роботи, особистих готівкових платежів, інституцій системи охорони здоров’я тощо

4

GETTING BETTER

Виклик для розвитку:повільний поступ у реалізації пріоритетного завдання

GETTING BETTER

Найменший приріст очікуваної тривалості життя у світі за час, що минув з 1960-х рр.

6

GETTING BETTER

Ситуація буває різною

7

GETTING BETTER

Ситуація є непростою• Не просто результат перехідних процесів

– Повільний поступ спостерігається з 1960-х рр.• Це стосується не лише чоловіків

– Приріст тривалості життя у жінок є лише на 1 рік більшим

• Не тільки через алкоголь– Причин є багато

• Поганий стан здоров’я попри поступ у зменшенні різниці в доходах– Це цілком узгоджується зі світовим досвідом, який

вказує на те, що збільшення доходів не веде автоматично до покращення стану здоров’я

8

GETTING BETTER

Охорона здоров’я належить до найбільш пріоритетних напрямків здійснення додаткових

державних капіталовкладень

• Охорону здоров’я поставили на перше місце респонденти у 22 країнах із 29

• У 2006 та 2010 роках результат був таким самим

• Здоров’я — це питання №1 для чоловіків і жінок, багатих і бідних, старих і молодих

GETTING BETTER

Дуже високою є «цінність» здоров’я

• Респонденти, що мешкають у регіоні, розділилися майже навпіл, відповідаючи на гіпотетичне питання про те, що краще для них: жити довше чи мати більший дохід

• Економічні дослідження: Країни багатшають і…– Люди дедалі частіше віддають перевагу тривалому

та здоровому життю, а не великим доходам, втиснутим у коротше життя

– Внесок покращення стану здоров’я в загальний приріст добробуту є таким самим, як внесок економічного зростання

10

GETTING BETTER

Охорона здоров’я — це питання державної політики, яке назавжди залишиться на

порядку денному• У міру того, як країни з середніми доходами стають

країнами з високими доходами, їхнє населення очікуватиме від сектору охорони здоров’я дедалі більше

• Опитування підтверджує: очікування того, що держава відіграватиме потужну роль у сфері охорони здоров’я, є сильнішим, ніж стосовно сфери пенсійного забезпечення або зайнятості

• Сектор охорони здоров’я відіграє дедалі важливішу роль у циклі політичного життя в міру того, як країни стають багатшими (виходячи на передній план під час виборчих кампаній)

11

GETTING BETTER

Основні ідеї• До охорони здоров’я слід ставитися як до

масштабного виклику у сфері розвитку для країн регіону ЄЦА– Озирнімось назад: процес досягнення

ключових результатів функціонування системи охорони здоров’я йшов повільніше, ніж в інших країнах світу

– Погляньмо на перспективи: здоров’я буде для населення дедалі важливішим пріоритетом

12

GETTING BETTER

Порядок денний у сфері охорони здоров’я:серцево-судинна революція

GETTING BETTER

Діагностика причин поганого стану здоров’я в країнах ЄЦА

• На стан здоров’я впливає багато чинників– генетика, умови життя в ранньому дитинстві,

харчування, поведінка, медична допомога, середовище, дохід тощо

• Як визначити основні пріоритети?– Проаналізувати тягар хвороб з урахуванням

розбіжностей між країнами ЄЦА та Західної Європи

– Розглянути історичний досвід збільшення очікуваної тривалості життя в інших країнах з 70 до 80 років

14

GETTING BETTER

Пояснення розриву в очікуваній тривалості життя між країнами ЄЦА та ЄС-15

15

GETTING BETTER

Визначення основних пріоритетів у сфері охорони здоров’я

• Серцево-судинні захворювання– На них припадає більше половини розриву в

очікуваній тривалості життя

• Рання дитяча смертність (перші 28 днів)– Через низьку вагу при народженні та з інших

причин

• Причини зовнішнього характеру (у т.ч. ДТП)– Нагла та непотрібна загибель, головним чином,

чоловіків працездатного віку

16

GETTING BETTER

Як старішав Захід?• Країни ЄС-15 значно просунулися вперед у сфері охорони

здоров’я за час, що минув з 1960-х рр.– На зменшення смертності від серцево-судинних захворювань

припадає більше половини приросту очікуваної тривалості життя, головним чином, через:• Значне скорочення споживання тютюну• Поліпшення підходів до боротьби з гіпертензією та високим вмістом

холестерину: зокрема, через полегшення доступу до амбулаторного лікування

• Поліпшення підходів до гострих епізодів: серцевих нападів, інсультів– Різко впала рання дитяча смертність

• Головним чином, завдяки підвищенню технологічного рівня (інтенсивного лікування новонароджених)

• Ключове питання: а як ідуть справи в цих сферах у країнах ЄЦА?

17

GETTING BETTER

Подолання високого рівня споживання тютюну

• Від 50 до 60% чоловіків в Україні регулярно палять. Це один із найвищих показників у світі

• Жінки теж палять дедалі частіше

• Кількість курців є значно вищою, ніж у ЄС-15, майже в усіх країнах регіону ЄЦА

18

GETTING BETTER

Намагався кинути, але безрезультатно

19

GETTING BETTER

Громадськість добре поінформована про ризики, пов’язані з палінням

• Більш ніж три чверті курців, які намагаються кинути палити, посилаються на стан здоров’я як привід для цього

• Більш ніж 80% респондентів згодні з твердженням: «Паління викликає рак і призводить до смерті»

• Переважна більшість респондентів усвідомлюють наслідки пасивного паління для здоров’я

• У країнах ЄЦА на тютюновий дим щодня скаржиться більше людей, ніж у країнах ЄС-15

20

GETTING BETTER

Населення підтримує антитютюнову політику, особливо жінки

21

GETTING BETTER

Громадська думка випереджає державну політику: податки на тютюн могли б бути вищими

22

GETTING BETTER

Антитютюнова політика• Оподаткування

– Підвищення податків збільшить надходження (нееластичність цін)

– Найсильніший вплив у вигляді запобігання палінню серед молоді (у середньому чоловіки починають палити у віці близько 17 років)

• Заборона паління в громадських місцях та інші норми– Ресторани, робочі місця тощо

• Приклади різних країн– У Туреччині жорсткі антитютюнові заходи діють з 2008 року– У Росії — недавній поступ та обіцянки

23

GETTING BETTER

У деяких країнах ЄЦА частоспоживають надмірну кількість алкоголю

Зазвичай споживаю п’ять або більше порцій алкоголю за раз

24

GETTING BETTER

Добра обізнаність про ризики та наслідки надмірного споживання алкоголю

25

GETTING BETTER

Порядок денний щодо алкоголю• У країнах ЄЦА рівень смертності, пов’язаної з

алкоголем, є дуже високим• Заходи державної політики

– Оподаткування, регулювання, примус

• Добитися змін у поведінці важко, але успіхи були і в минулому (наприклад, у другій половині 1980-х рр.)

• Широка підтримка антиалкогольної політики серед населення (знов-таки, особливо серед жінок)

26

GETTING BETTER

Забезпечення контролю над чинниками ризику серцево-судинних захворювань

через заклади первинної допомоги• Гіпертензія (високий кров’яний тиск) є

найважливішим чинником ризику (за рівнем смертності, що з ним пов’язаний) як у країнах ЄЦА, так і в усьому світі

• Високий рівень холестерину також у першій п’ятірці• Поступ за цими двома напрямками зробив чи не

найбільший внесок у поліпшення стану здоров’я населення країн ЄС-15 після 1960-х рр.

• Ці проблеми можуть вирішуватися через заклади первинної допомоги

27

GETTING BETTER

Огляд проходить багато людей…

28

GETTING BETTER

… але гіпертензію досі не поставлено під контроль

29

GETTING BETTER

Можна розширити тестування на рівень холестерину

30

GETTING BETTER

Зміцнення первинної допомоги заради кращого контролю над чинниками ризику

• Включення лікарських засобів, призначених для зниження тиску та рівня холестерину (антигіпертензивних препаратів і статинів) до соцпакетів– Вони коштують небагато й можуть навіть сприяти

зменшенню видатків на лікарні– Традиційне виключення цих препаратів зі страхового

покриття, схоже, погіршило стан здоров’я населення• Підвищення плати за досягнення кращих показників• Програми ведення хворих (у т.ч. покращення

управління перебігом захворювання з боку пацієнта)

31

GETTING BETTER

Інші пріоритети у сфері охорони здоров’я

Я зробила мамограму (протягом останніх 12 місяців) • Дедалі більшою

проблемою є рак– Рання діагностика та

лікування раку грудей, шийки матки, прямої кишки та простати

• Незавершена реалізація програми боротьби з інфекційними захворюваннями– ВІЛ/СНІД, туберкульоз

• Психічне здоров’я– «Тиха епідемія»

GETTING BETTER

Розв’язання проблеми якостілікування

• Необхідність підвищення якості допомоги при лікуванні хронічних та гострих захворювань (наприклад, серцевих нападів, інсультів, при догляді за новонародженими)

• З усього світу надходить дедалі більше доказів на користь того, що якість…– Лікування в різних закладах коливається в широких межах– Часто є недостатньою– Більшою мірою залежить від клінічних технологій, ніж від

ресурсів• Фонове дослідження якості для доповіді «Одужання»

– Історії хвороб неіснуючих пацієнтів було видано лікарям із п’яти різних країн

33

GETTING BETTER

Що лікарі роблятьу разі серцевого нападу

34

GETTING BETTER

Заходи з підвищення якості лікування

• Ключем до підвищення якості лікування може стати ретельніше вимірювання показників діяльності, яке забезпечує можливість…– Професійного визнання на основі досягнутих

результатів діяльності– Врахування реакції колег– Оплати праці за результатом

• Інші заходи– Організаційні зміни (реформи у сфері управління)– Великий обсяг лікування– Клінічні протоколи, безперервна медична освіта

35

GETTING BETTER

Основні ідеї• Головним пріоритетом у сфері охорони здоров’я має

стати «серцево-судинна» революція• Для поліпшення стану здоров’я населення важливі

як профілактика, так і лікування• Усунути більшу частину розриву в очікуваній

тривалості життя між країнами ЄЦА та ЄС-15 цілком можливо за рахунок низьковитратних заходів у сфері охорони здоров’я та первинної допомоги

• Для більшості потенційних поліпшень лікарні непотрібні, але саме вони відтягують на себе надмірну увагу та ресурси

36

GETTING BETTER

ПОРЯДОК ДЕННИЙ У СФЕРІ ФІНАНСУВАННЯ:система захисту для всіх з урізанням усього зайвого

GETTING BETTER

Знайомство з порядком денним у сфері фінансування

• Майже всі країни витрачають на охорону здоров’я (у публічній та приватній сферах) від 5 до 10% ВВП– Багатші та старіші країни — більше; молодші та бідніші — менше

• Ці витрати фінансуються за рахунок хворих та державних бюджетів (у т.ч. соціального медичного страхування)– Практично жодна країна не розраховує значною мірою на

приватне добровільне медичне страхування через неефективність ринку

• На порядку денному у сфері фінансування стоїть питання про те, як оплачувати поліпшення стану здоров’я, не покладаючи надмірний тягар на населення або державні бюджети

38

GETTING BETTER

Фінансування охорони здоров’я у країнах ЄЦА

39

GETTING BETTER

Проблема особистих готівкових платежів (ОГП)

• Вони являють собою значний ризик для населення – ОГП можуть призвести до «катастрофічних»

наслідків або зубожіння

• Вони створюють нерівність між багатими та бідними в доступі до лікування

• Вони можуть віддзеркалювати «гонитву за рентою» з боку надавачів послуг за рахунок населення

40

GETTING BETTER

У регіоні за період з 1997 року спостерігався повільний поступ у послабленні залежності

від ОГП

41

GETTING BETTER

Високі витрати населення на охорону здоров’я, а особливо на ліки

42

GETTING BETTER

Вищий рівень ОГП частіше призводить до «катастрофічних»

наслідків або «зубожіння»

43

GETTING BETTER

Вищі видатки на ОГП призводять до загострення нерівності в доступі до

лікування

44

GETTING BETTER

Збільшення державних видатків може сприяти зменшенню обсягів ОГП

• На що витрачати додаткові ресурси– Розширення соцпакетів із включенням до них

вилучених позицій (наприклад, деяких ліків при амбулаторному лікуванні)

– Підвищення заробітної плати / відшкодувань, якщо медпрацівникам платять недостатньо

– Охоплення послугами груп населення, раніше позбавлених допомоги (наприклад, працівників неформального сектора)

• За можливості, додаткові ресурси мають виділятися цільовим призначенням насамперед для найбідніших домогосподарств

45

GETTING BETTER

Але збільшення видатків не завжди є необхідним для зменшення обсягів ОГП• Проблему вимагання неформальних платежів

медпрацівниками можна вирішувати шляхом посилення відповідальності

• Проблему великих видатків на фармацевтичну продукцію можна вирішувати шляхом…– Раціонального виписування медичних засобів

• Переліки медичних засобів та протоколи лікування

– Просування лікарських засобів-дженериків– Купівельна спроможність– Регулювання цін

46

GETTING BETTER

Витрати на охорону здоров’я тиснуть і на державні бюджети

47

GETTING BETTER

Витрати на лікарні: вони досі залишаються основною причиною

неефективності

48

GETTING BETTER

Але існує декілька «простих відповідей», що забезпечують

підвищення ефективності• Пропонується чимало «масштабних» реформ,

спрямованих на підвищення ефективності систем охорони здоров’я або зниження витрат, але проти кожної з цих пропозицій знайдеться свій аргумент– Розширення участі у спільному покритті видатків — але

пацієнти можуть скоротити користування дорогими методами лікування

– Активізація профілактики — вона є важливою для поліпшення стану здоров’я, але може й не забезпечити скорочення видатків за всю тривалість життя

– Активізація конкуренції між надавачами або страховиками — але немає доказів того, що ефективність зросте

49

GETTING BETTER

Позбутися жиру, залишити м’язи

50

GETTING BETTER

Використання інформації для підвищення ефективності

• Моніторинг обсягу послуг та результатів роботи на рівні окремих надавачів послуг– Хто з докторів виписує найбільше ліків або

відправляє найбільше число пацієнтів у заклади більш високого рівня?

– У яких лікарнях спостерігаються найвищі показники повторних звернень або смертності у випадку певних захворювань?

• Розуміння відмінностей в показниках діяльності надавачів послуг й використовувати їх для вжиття заходів, звертаючи увагу на значення, що різко виділяються

51

GETTING BETTER

Основні ідеї• Порядок денний у сфері фінансування покликаний знайти

належну рівновагу між особистими готівковими видатками домогосподарств і фінансуванням із державного бюджету

• Для зміцнення фінансового захисту було б розумно поставити в довгостроковій перспективі за мету зменшення частки ОГП в сукупному обсязі витрат на охорону здоров’я до рівня, нижчого від 25% (у країнах ЄС-15 він становить нині 18%)

• Усі системи охорони здоров’я одночасно забезпечують і дуже цінне лікування, і абсолютно непотрібні речі — працюючи над ефективністю, необхідно знайти спосіб таких речей позбутися, але залишити при цьому все корисне

52

GETTING BETTER

ПОРЯДОК ДЕННИЙ В ІНСТИТУЦІЙНІЙ СФЕРІ:складові (не рецепти!) реформи системи охорони здоров’я

GETTING BETTER

Як вести порівняльний аналізреформ у сфері охорони здоров’я?• Незрозуміло, як має виглядати «розвинута» система

охорони здоров’я• Набагато простіше порівнювати ресурси на

утримання систем охорони здоров’я (наприклад, витрати) та результати їхньої діяльності (наприклад, очікувану тривалість життя), ніж інституції систем охорони здоров’я

• Фонове дослідження якості для доповіді «Одужання»: дослідження інституційних характеристик систем охорони здоров’я було проведене за дорученням ОЕСР по всіх країнах ЄЦА (2009 р.)

54

GETTING BETTER

Порівняння інституцій систем охорони здоров’я

• Чи спостерігається зближення інституційних структур систем охорони здоров’я у межах ОЕСР?– Структури є дуже різноманітними, але

спостерігаються певні спільні схеми

• Якщо в межах ОЕСР спостерігається подібність, як на цьому фоні виглядають країни ЄЦА? – Спостерігається певне зближення, але дуже багато

справ ще не доведено до кінця

GETTING BETTER

А якщо порівняти ОЕСР та ЄЦА? Фінансування охорони здоров’я в країнах-членах

ОЕСР є більш різноманітним

GETTING BETTER

А якщо порівняти ОЕСР та ЄЦА?Покриття в країнах ОЕСР є більш

широким

57

GETTING BETTER

А якщо порівняти ОЕСР та ЄЦА? В ОЕСР більше приватних операторів

первинної допомоги

GETTING BETTER

А якщо порівняти ОЕСР та ЄЦА? В ОЕСР більше обсяги фінансування за

результатом

GETTING BETTER

А якщо порівняти ОЕСР та ЄЦА? В ОЕСР інформація використовується набагато ширше

GETTING BETTER

Порядок денний реформ у сфері охорони здоров’я: «складові, а не рецепти»

• Визначити спільні риси («складові») міцних систем охорони здоров’я, а не ідеальну модель, оскільки «єдиного рецепта немає»

• Ось можливі складові реформи сектора охорони здоров’я в країнах ЄЦА, визначені на основі досвіду країн ОЕСР:– Оплата медичних послуг з урахуванням чисельності пацієнтів– Автономія надавачів послуг– Використання інформації для ухвалення рішень– Об’єднання значних ризиків у пули– Самовіддане та гідне довіри керівництво

Відповідальність

GETTING BETTER

Основні ідеї• Розмаїття систем охорони здоров’я в

країнах ОЕСР ускладнює визначення тих реформ, які можуть вважатися передовою практикою

• Для реформування системи охорони здоров’я доцільніше пропонувати складові, а не рецепти

• Спільною темою є забезпечення відповідальності надавачів послуг

62

GETTING BETTER

ДЯКУЮ![адреса веб-сайту звіту:

http://documents.worldbank.org/curated/en/2013/01/17899901/getting-better-improving-health-system-

outcomes-europe-central-asia]

63