paolo cecchini medicina durgenza nsgd. infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori...
TRANSCRIPT
PAOLO CECCHINIMEDICINA D’URGENZA
NSGD
Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dell’ambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche non presenti precedentemente
2
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’Community-Acquired Pneumonia (CAP)
DEFINIZIONE
HAP Hospital-Acquired PneumoniaIAC Institutional –Acquired PneumoniaVAP Ventilator Associated Pneumonia
Presenza di sintomi di recente insorgenza
Confermata dalla radiografia del torace
3
Community-Acquired Pneumonia
DIAGNOSI
Tosse con o senza produzione di escreato (viraggio colore) Presenza o meno di dispnea Febbre Reperti obiettivi polmonari (crepitii, MV ridotto)
4
Community-Acquired Pneumonia
SINTOMI
Stato confusionale Dimagrimento Astenia Assenza di febbre/ obiettività toracica normale Peggioramento dei sintomi cronici
SINTOMI NON RESPIRATORI (anziani o immunocompromessi)
5
Eziologia delle CAP
Eziologia in funzione dell’età del paziente
Età
< 10
11-30
31-65
> 65
Gram positivi*
10-20
60
60
35
Gram negativi**
5
5
30
60
Atipici***
20
20
5
5
Virus
60
5
5
5
Agenti patogeni in %
Legenda: * S. pneumonie e S. aureus ** H. influenzae e M. catarhalis *** M. pneumonie, L. pneumophila e C. pneumonie
6
Eziologia delle CAP
Fattori che aumentano il rischio di infezioni da agenti specifici (ATS 2001)
Pneumococchifarmacoresistenti
Età > 65 anni
Alcolismo
Immunodepressione
Co morbilità multiple
Contatti con bambini(asili nido, scuole materne)
Enterobatteriacee
Residenza RSA
Mal. Cardiopolmonari
Comorbilità
Terapia antibiotica recente
PseudomonasAeruginosa
Bronchiectasie
Terapia steroideaTerapia antibiotica a
largo spettro > 7 gironi nell’ulimo
mese
Malnutrizione
Immunodepressione
Anaerobi(polmoniti ab ingestis)
Stato confusionale
Disfagia
Malattie neurologiche gravi
StagionalitàINVERNO: S. pneumonie, H. influenze, virus pneumotropiESTATE: Legionella pneumophilaMicoplasma e klamidia nessuna differenza
Pazienti ambulatorialiNON RACCOMANDATE le indagini microbiologiche e sierologiche
Pazienti ricoveratiRACCOMANDATE: esame microscopico diretto, esame colturale,emocolture, ricerca ag urinari per legionella epneumococco, sierologia per Mycoplasma
(paziente con età < 30 anni) 7
Indagini microbiologiche
Fase pre-ospedalieraFase ospedaliera
8
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’Community-Acquired Pneumonia (CAP)
Percorso asistenziale
Fase pre-ospedalieraIl medico di medicina generale e la
CAP
Valutazione del medico di famiglia1. paziente a basso rischio2. paziente con una patologia severa3. paziente con compromissione delle funzioni
vitali
I pazienti gravi costituiscono delle emergenze e vengono affidati alla ospedalizzazione con 118
9
Fase pre-ospedalieraPazienti gravi
10
RAPIDO INVIO AL DEA
1. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA• Dispena grave e cianosi• Tachipnea (25 atti respiratori)
2. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE CIRCOLATORIA• Tachicardia (>125 bpm)• Ipotensione (Pa < 90 sistolica)
3. Alterazione dello stato di coscienza4. Patologie preesistenti, condizioni sociali e deficit
deglutizione
Fase pre-ospedaliera
Sono pazienti in cui il sospetto clinico di CAP deve essere confermato dalla diagnosi
L’ospedalizzazione non è immediatamente necessaria, ma rimane una ipotesi da valutare nelle 72 ore successive
E’ necessaria una monitorizzazione clinica da parte del medico.
11
Fase pre-ospedalierabasso rischio
Età < 65 anni Febbre < 39° C FR < 20 atti/min FC < 90 bpm Sospetto clinico di CAP a interessamento di un unico
lobo polmonare e che presentano però una rete familiare e sociale in grado di assicurare una buona assistenza
12
1. TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA
2. RX TORACE ENTRO QUALCHE
GIORNO
Fase pre-ospedalierarischio intermedio
Età > 65 anni Febbre > 39° C FR > 20 atti/min FC > 90 bpm Sospetto clinico di esteso focolaio, versamento
pleurico in cui non si osserva miglioramento clinico in seguito alla terapia antibiotica empirica
13
1. TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA
2. MONITORAGGIO CLINICO
3. RX TORACE ENTRO QUALCHE
GIORNO
4. PRESENZA DI MALATIE ASSOCIATE
Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA
DURATA DELL A TERAPIA- Il trattamento anibiotico una volta iniziato non va modificato
per 72 ore- L’antibiotico va somministrato a dosaggio pieno- Non inferiore a 10 giorni- La sospensione è decisa dal medico al momento della stabilità
clinica- I pazienti in terapia steroidea cronica possono richiedere 14 gg
e più di terapia
14
Fase pre-ospedalieraGESTIONE DEL PAZIENTE A
DOMICILIO Valutare compliance e migloramento clinico Controlo clinico enro 48-72 ore Ricoverare se:- Peggioramento clinico precoce dopo 24-48 ore di
terapia- Mancata risposta al 3° giorno di terapia (mancato
milioramento dei sintomi respiratori, tosse dispnea, mancata defervescenza)
- Ulteriore controllo clinico entro 2 settimane per assicurarsi della guarigione
- Controllo radiologico a 4 settimane15
Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA
Sospetta polmonite acquisita in comunità:È veramente una polmonite?Quale è l’agente etiologico più probabile?Le condizioni cliniche del paziente
consentono una gestione domiciliare?
16
Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA
E’ veramente una polmonite?Anamnesi Esame obiettivoEsami ematici, EmogasanalisiEcografia del toraceRadiografia del torace
17
18
Ecografia del toracevantaggi
19
Ecografia del toracesvantaggi
20
Ecografia: tecnica di esame
Normal lung surface.
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
pleura
Pneumothorax Normal lung surface Interstitial syndrome Alveolar consolidation Pleural effusion
The pleural line is drawn by only the parietal pleura - there is pure air behind the pleural line. This yields A lines. The absence of visceral pleura yields absence of dynamic, yielding the stratosphere sign.
Normal lung surface: the dynamic of the pleura generates lung sliding. The normal subpleural interlobular septa are too fine for generating B lines - the visceral pleura contains a layer of cells, i.e., mainly, fine contents of fluid.
Thickened subpleural interlobular septa which are surrounded by alveolar air. The beam is trapped in this small system including minime quantity of fluid (dimensions inferior to that of ultrasound resolution) between alveolar air. This generates B lines. Numerous alveoli are filled with
fluid (transudate, exsudate, pus, ...). The (deep) interlobular septa are here surrounded by fluid (comet-tail artifacts cannot be generated). The septa generate interfaces resulting in a tissue-like pattern.
The two layers of the pleura are separated by free fluid - resulting in homogeneous pattern (often anechoic). Note the regular lung line
airair airair
airairair
(Air-fluid ratio) AIR/no fluid AIR/fluid AIR/fluid air/FLUID no air/FLUID
1 0.98 0.95 0.2
Interstitial syndrome.
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
Pleural effusion and alveolar consolidation; typical example of PLAPS.
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
Ultrasound profiles.
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
Linee A bilateralinormale
Linee B bilateraliComete: polmone
umido
Sindrome interstiziale
EDEMA POLMONAREARDS
Linee A e B
ECOGRAFIA TORACICA IN DEA:INQUADRAMENTO DELA DISPNEA SEVERA
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
PARENCHIMALE
PLEURICA
VASCOLARE
SDM INTERSTIZIALE
POLMONITE
EMBOLIA POLMONARE
VERSAMENTO PLEURICO
PNEUMOTORACE
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’OUTPATIENT
Pazienti sani,No atb negli ultimi 3
mesi
Macrolide (azitromicina claritromicina)EVIDENZA LIVELLO 1
IDSA/ATS 2007
Pazienti con copatolgie,Scompenso cardico, IRC,
asplenia, immunocompromesso,
alcolismo, diabete, neoplasie, atb negli ultimi 3
mesi
Fluorchinolonico respiratorio (levofloxacina 750 mg, mixofloxacina)EVIDENZA LIVELLO 1
B lattamico + macrolideEVIDENZA LIVELLO 1
Streptococco pneumonie -macrolide resisitente
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT
NO ICU
Cefalosporina ev + macrolideAmoxicillinaclavulanato + macrolideEVIDENZA LIVELLO 1
IDSA/ATS 2007
Chinolonico respiratorio(levofloxacia 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT
IDSA/ATS 2007
ICU PATIENT
Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina
B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1)
Rischio per Pseudomonasno si
Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chinolonico
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT
IDSA/ATS 2007
ICU PATIENT
Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina
B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1)
Rischio per Pseudomonasno si
Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chilononico
32
33
globale: ancora oggi intorno al 15%
più elevata in pazienti con diabete mellito, alcolismo, comorbilità cardiovascolare
più elevata se da aspirazione
INDICI DI MORTALITA’
Fattori di rischio per PseudomonasFattori di rischio per Pseudomonas
•malattia strutturale dei polmoni•terapia corticosteroidea > 10 mg prednisone al di•terapia antibiotica a largo spettro > 7 giorni nell’ultimo mese•malnutrizione•leucopenia •altre condizioni di immunodepressione
Fattori di rischio di infezione da DRSP Fattori di rischio di infezione da DRSP ( streptococco pennicillino resistente )( streptococco pennicillino resistente )
•Età> 65 aa Età> 65 aa •AlcolismoAlcolismo•Terapia con beta lattamiciTerapia con beta lattamici entro i tre mesi precedentientro i tre mesi precedenti•ComorbilitàComorbilità•Malattie immunosoppressiveMalattie immunosoppressive
CAP- Terapia EmpiricaCAP- Terapia Empirica
DomicilioDomicilio In OspedaleIn Ospedale
I sceltaI scelta: : Azitromicina oAzitromicina oClaritromicina oClaritromicina oDoxicillinaDoxicillina
II sceltaII sceltaChinolonicoChinolonico
*se pazienti a domicilio hanno*se pazienti a domicilio hannomalattie cardiopolmonari,malattie cardiopolmonari,COPD o altri fattori di rischioCOPD o altri fattori di rischio
I scelta:I scelta:
Alte dosi di AmoxicillinaAlte dosi di AmoxicillinaAmoxiclavulanato Amoxiclavulanato CefriazoneCefriazone
MacrolideMacrolide(azitromicina) o(azitromicina) odoxicillinadoxicillina
II scelta II scelta ChinolonicoChinolonico
RICOVERORICOVERO
M.INTERNAM.INTERNA ICUICU
++
CAP- terapia empirica nei ricoverati CAP- terapia empirica nei ricoverati in Medicina Internain Medicina Interna
Ricoverati con malattie cardioRicoverati con malattie cardiopolmonari e/o fattori modificantipolmonari e/o fattori modificanticompreso la provenienza da casecompreso la provenienza da casedi riposodi riposo
I scelta : I scelta : Cefriazone, CefotaximeCefriazone, CefotaximeAmpicillina ad alte dosiAmpicillina ad alte dosiAmpicillina+ sulbactamAmpicillina+ sulbactam
++macrolide orale o evmacrolide orale o ev
II scelta:II scelta:fluorchinolonicofluorchinolonicoAntipneumococcicoAntipneumococcico
(es.Levofloxacina)(es.Levofloxacina)
Ricoverati senzaRicoverati senza fattori di rischiofattori di rischio
I scelta :I scelta :Azitromicina evAzitromicina evoppure doxicillina e unoppure doxicillina e unbetalattamicobetalattamico
II scelta:II scelta: fluorchinoloinico fluorchinoloinico AntiopneumococcicoAntiopneumococcico
(es.Levofloxacina)(es.Levofloxacina)
CAP: terapia empirica in ICUCAP: terapia empirica in ICU
Con rischio di pseudomonasCon rischio di pseudomonas
I Scelta.I Scelta.Beta lattamici anti pseudomonasBeta lattamici anti pseudomonas( imipenem,meropenem,( imipenem,meropenem,piperacillina+tazobactam)piperacillina+tazobactam) ++chinolonico antipseudomonaschinolonico antipseudomonas Es.Levofloxacina o ciprofloxacina Es.Levofloxacina o ciprofloxacina
II scelta: beta lattamicoII scelta: beta lattamico++aminoglicoside evaminoglicoside ev++macrlode ev ( azitromicina) oppuremacrlode ev ( azitromicina) oppure* fluorchinolonico* fluorchinolonico
Senza rischio di pseudomonasSenza rischio di pseudomonas
I scelta:I scelta:beta lattamico ( cefotaxime,beta lattamico ( cefotaxime, cedfotriazone )cedfotriazone )++fluorchinolonico evfluorchinolonico ev++macrolide evmacrolide ev
Calcolo del punteggio di gravità nelle CAPsecondo Fine e il Patient Outcome ResearchTeam (PORT),1997- I parte
Età
Maschi età in anniFemmine età in anni - 10Residenti in comunità età in anni + 10
Comorbidità
Neoplasia +30Epatopatia +20Scompenso cardiaco +10Vasculopatia cerebrale +10Nefropatia +10
Esame obiettivo
Alterazione del sensorio + 20Polipnea (> 30/min) + 20PA massima < 90 mmHg + 20Temperatura < 35°C o > 40°C + 15Frequenza cardiaca > 125/min + 10
Dati di laboratorio o Rx grafici
pH< 7,35; + 30Azotemia > 10,7 mMol/l + 20Na< 130 mEq/l + 20Glicemia >13,9 mMol/l + 10HTC<30% + 10PaO2< 60 mmHg + 10Versamento pleurico + 10
Calcolo del punteggio di gravità nelle CAPsecondo il PORT,1997- II parte
A decision tree utilizing lung ultrasonography to guide diagnosis of severe dyspnea.
Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125
©2008 by American College of Chest Physicians
Esame microscopico diretto su escreato, BAL e liquido pleurico per ricerca del BK
Esame colturale su escreato, BAL e liquido pleurico Emocoltura: positività dell’emocoltura tra il 14 e il 17% Sierologia: per mycoplasma pneumonie Antigeni urinari precoci per legionella e pneumococco
L’etiologia è sconosciuta nel 40% dei casi
43
Indagini microbiologiche
44
Profilassi ImmunologicaAzienda Sanitaria Firenze: 3000 soggetti vaccinati nel 2008/09
Chi si vaccina?• Soggetti con età > 5 anni con:- Cardiopatie gravi e BPCO- Diabete tipo II scompensato- Epatopatia e insufficienza renale- Immunodeficenza- Malattie croniche del sistema emopoietico- Asplenia anatomica o funzionale• Bambini con età < 5 anni:-Talassemia e anammia falciforme- asplenia e anatomica e funzionale- Immunodepressone e HIV- Immunodeficenza congenita-Malattie cardiovascolari e epatiche croniche- Asma grave e fibrosi cistica
Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA
La radiografia del torace si positivizza in 24/48 ore (rempimento degli spazi aerei da parte del’essudato)
Eseguire sempre la radiografia del torace nel sospetto di CAP in fase acuta
Follow up: controllo con RX torace dopo 4 settimane dal termine della terapia antibiotica
45