Papel do anestesiologista no TCE grave

Luiz Guilherme Villares da Costa

TSA-AMIB Doutorando pela Disciplina de Anestesiologia do

HCFMUSP

~ 1.5 million head injuries / year / USA

5,3 milhões de americanos (2% da população), vivem com sequelas

decorrentes do TCE grave

TCE grave e moderado tem risco relativo de 2,3 a 4,5 para doença de

Alzheimer

TCE é a principal causa de morte e morbidade em crianças e adultos de 1 a

44 anos de idade.

Homens tem cerca do dobro de probabilidade de sofrerem TCE em

comparação com mulheres.

Hospitalização por TCE aumentou de 79%/100000 em 2002 para

87,9%/100000 em 2003

www.braintrauma.org

Epidemiologia

Hemorragia

31%

TCE 41%

TRM 8%

Mortalidade - Trauma

Shackford et al. Arch. Surg 128:571-5, 1993

Outros

20%

Perfil nacional

• Acidentes de alta energia cinética (automobilísticos e quedas)

• Homens

• Uso de álcool e drogas ilícitas

• Traumas associados

• Tempo médio até o HC - 30 min

Epidemiologia do trauma grave em UTI – Cirurgião 2013

Problemática

• A – secreções, obstrução por tecidos frouxos, TRM;

• B – broncoaspiração, trauma de tórax, alterações de drive por degeneração rostro-caudal;

• C – choque por outros traumas (hemorrágico, neurogênico, obstrutivo (tamponamento, Ptx hipertensivo)

• D – • E – hipo/hipertermia, lesões não identificadas na

triagem inicial

Preparo

• A) Tático

• Exames de imagem (TC, TCD)

• Exames de laboratório (Hb, Na+, PaO2, PaCO2)

• Presença de outros traumas e procedimentos, reserva de hemocomponentes

• Ciência e preparo antecipado dos tempos cirúrgicos

Preparo

• B)Operacional

• Posicionamento – evitar decúbito < 30o, lateralização da cabeça (manter tronco alinhado com crânio);

• Monitorização – Pai e cvc (sempre!!!);

• Procurar evitar acesso jugular principalmente a D.

• BIS, doppler intra-op, bulbo jugular, PtiO2, PIC???

• Manter-se atento sempre ao parâmetro visual do encéfalo!!!

• Alíquotas de sangue periódicas

• Drogas vasoativas prontas (Nor, Nitroprussiato, β bloqueadores, bloq. de Ca2++, drogas de RCP)

Preparo

• Profilaxias – gástrica, TVP(meias, compressor pneumático, úlceras de pressão, crise epiléptica;

• Drogas anestésicas: • -Hipnóticos – etomidato, propofol, barbitúricos

• Opóides, relaxantes

Sedação

• Preferência por propofol e etomidato (barbitúrico – medida de 2a linha);

• Prover sempre sedação terapêutica (surto supressão).

• Se instabilidade associar DVA, mas não superficializar plano anaestésico.

Hemodinâmica/PPC

• PAM ~ 90 mmHg se PIC desconhecida e HIC evidente;

• - Buscar autorregulação:

• PIC , TCD(teste dinâmico de PAM)

• Testes de cérebro-reatividade (PRx, Orx, Mx)

• Não permitir hipotensão (PAM < 90 mmHg)!

• Hb > 9

• SF; evitar colóides

Análise retrospectiva de 459 pacientes com TCE (1992-2009)

1. Limiar de sobrevida PRx 0,25 2. Limiar de PRx para desfecho favorável (GOS>3) 0,05 3. 70mmHg CPP – aumento de sobrevida 4. < 22 mmHg PIC –melhora de desfecho favorável (GOS>3)

Preditores independentes de mortalidade : idade, GCS, PIC, PRx

Ventilação

• Manter ventilação protetora

• Evitar hipóxia (satO2 < 95%);

• S/N subir nível de PEEP para manter oxigenação;

• Manter normocarbia (PaCO2 35-40 mmHg)

• Sempre usar capnógrafo!

• Evitar uso de hiperventilação profilática (uso restrito a degeneração rostro-caudal em progressão, por curto período);

Temperatura

• Manter normotermia!

• Hipertermia é evento frequente!

• Hipotermia – medida de 2a linha

• Monitorar temperatura central sempre!

• Δ de até 2oC entre periferia e compartimento central!!!

Bioquímica/ GASO

• Manter Na+ entre 145-150 meq/l (NaCl 20%)

• Atenção com DHE (DI, manitol,síndrome cerebral perdedora de sal, etc);

• Reposição de K+, Ca2++ Mg2+ e P;

• Gasometrias seriadas (A/V);

• Cuidado com BIC (hipercapnia)

Anti-convulsivantes

• Fenitoína (ataque + manutenção):

• GCS< 9

• Hematomas extra-axiais

• Fratura de crânio em afundamento

Temkin et al 1990 NEJM

Cuidados pós-cirúrgicos

• Neuro-check

• TC de controle!

• Avaliar necessidade de doppler!

• Cuidados intensivos

Viva como se fosse morrer amanhã, Aprenda como se fosse viver sempre. Mahatma Ghandi

Obrigado! lgvc76@yahoo.com.br