parálisis cerebral
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Revista bibliográfica sobre la parálisis cerebral.TRANSCRIPT
Parálisis
cerebral 14/10/2013
Volumen 1, nº 1
TEMAS DE
INTERÉS
Universidad Mayo
r
Facultad
de Medicina
Escuela d
e Terapia
Ocupacional
Gestión de la
Información
INTRODUCCIÓN
2
¿QUÉ ES…?
3
SÍNTOMAS
3
CAUSAS
5
TIPOS
7
TRATAMIENTOS
10
TERAPIA OCUPA-
CIONAL Y PARÁ-
LISIS
CEREBRAL
11
OBJETIVOS TERA-
PEUTICOS
12
Conclusiones Y
BIBLIOGRAFÍAS
13
La parálisis cerebral es una discapacidad
física que causa problemas en el movi-
miento y el equilibrio. Algunos niños
nacen con parálisis cerebral mientras
que otros sufren este desorden más tar-
de. Se presenta posibles trastornos que
pueden comprometer de manera evi-
dente algunas funciones del cuerpo y
sistema nervioso, afectando la mayoría
de las veces el aprendizaje, el movimien-
to, entre otras.
La presente investigación tendrá como
finalidad profundizar y conocer la enfer-
medad de la parálisis cerebral, ya sea
como afecta en las personas, los tipos
de parálisis cerebral, sus posibles sínto-
mas y signos, diagnóstico, tratamiento,
relacionando luego este tema con la te-
rapia ocupacional.
Ahondaremos en el tema de cómo la
terapia ocupacional brinda avances y
apoyo para personas que sufren de una
parálisis cerebral, y cuáles son las direc-
trices que debe tomar en cuenta el te-
rapeuta ocupacional para realizar una
buena intervención.
INTRODUCIÉNDONOS EN EL TEMA….
PARÁLISIS CEREBRAL
Página 2
VOLUMEN 1, Nº 1
VOLUMEN 1, Nº 1
La parálisis cerebral correspon-
de a un trastorno neuromotor
que lleva asociado una serie
otros trastornos sensoriales,
psicológicos y perceptivos que
afectan las capacidades de una
persona para moverse, mante-
ner el equilibrio y la postura.
Los primeros trastornos se
manifiestan durante los prime-
ros años de vida afectando
permanentemente el moví-
PARALISIS CEREBRAL…
¿ QUÉ ES?
Página 3 PARÁLISIS CEREBRAL
miento del cuerpo y la coordi-
nación de los músculos. Por lo
general, los síntomas no em-
peoran con el tiempo, pero
permanecen a lo largo de la
vida, y puede ir haciéndose más
evidentes.
Este trastorno ocurre cuando
las áreas del cerebro que con-
trolan el movimiento y la pos-
tura no se desarrollan correc-
tamente o sufren una lesión.
El término cerebral se refiere
a las dos mitades o hemisfe-
rios del cerebro, en este caso
al área motora de la capa
externa del cerebro (llamada
corteza cerebral), la parte del
cerebro que dirige el movi-
miento muscular; parálisis se
refiere a la pérdida o deterio-
ro de la función motora.
Los signos prematuros de pará-
lisis cerebral suelen aparecer
antes de los 3 años de edad.
Frecuentemente, los bebés con
parálisis cerebral tienen dificul-
tades para voltearse, sentarse,
gatear, sonreír o caminar, sien-
do lentos al momento de reali-
zar estos movimientos. Algunos
niños nacen con parálisis cere-
bral, mientras otros la adquie-
ren después del nacimiento.
Los niños con parálisis cerebral
tienen un tono muscular anor-
mal cuando son bebés teniendo
dos posibles opciones. El niño
puede presentar un tono mus-
cular disminuido, esto se cono-
ce como hipotonía que puede
hacerlos aparecer relajados,
aún hipotónicos. También pue-
de mostrar un tono muscular
aumentado, llamado hipertonía,
la cual deja verlos tiesos y rígi-
dos. En algunos casos, un per-
íodo temprano de hipotonía
evolucionará a hipertonía lue-
go de los primeros 2 a 3 me-
ses de vida.
Otro de los síntomas de los
niños con parálisis cerebral es
que pueden tener una postura
inusual o favorecer un lado del
cuerpo cuando se mueven.
SÍNTOMAS
Otros síntomas de la parálisis cerebral
incluyen:
Problemas al introducir alimentos a su
boca, que ocurre debido a la falta de
coordinación de los músculos de la
boca, produciendo problemas en la
masticación y tragar de la comida de
una manera coordinada. El Introducir
puede ser lento con amordazar y vomi-
tar. Aspectos del desarrollo psicomo-
tor Demorados, como por ejemplo
problemas para establecer el patrón de
la marcha, el niño puede recorrer con
un paso anormal. Puede haber revelado
lento del discurso y de las capacidades
sociales. Problemas con las habilidades
de motor finas, como dificultad con la
escritura, comiendo, hablando, prepa-
rando y realizando actividades más finas
OTROS SÍNTOMAS….
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VOLUMEN 1, Nº 1
con los dedos. Problemas para mante-
ner y controlar la correcta postura
corporal, así como también, problemas
con el equilibrio y la coordinación. Difi-
cultades de aprendizaje, ya que pueden
manifestar retardo mental. Puede haber
episodios de epilepsia, ya que es fre-
cuente que niños con parálisis cerebral,
también presentan un brote epiléptico.
Pueden presentar problemas en distin-
tos sistemas; sensorialmente, problemas
visuales, como estrabismo; renales,
como incontinencia urinaria y falta de
control de esfínteres, y estreñimiento.
VOLUMEN 1, Nº 1
La mayoría de los niños con parálisis cerebral
nace con ella, aunque podría no detectarse hasta meses o
años después. Esto se llama parálisis cerebral congénita. En el
pasado, se atribuían la mayoría de los casos de parálisis cere-
bral congénita a problemas o complicaciones durante el tra-
bajo de parto que causaban asfixia. Actualmente se calcula
que las complicaciones del nacimiento, incluida la asfixia, son
responsables de sólo el 5 al 10 por ciento de los bebés naci-
dos con parálisis cerebral congénita.
Un número pequeño de niños tiene parálisis cerebral adquiri-
da, lo que significa que el trastorno comienza después del
nacimiento. En estos casos, se señala un motivo específico
para el problema, como daño cerebral en los primeros meses
o años de vida, infecciones cerebrales como meningitis bacte-
riana o encefalitis viral, lesión craneal debido a un accidente
de automóvil, una caída, o abuso infantil.
Existen múltiples razones por las cuales se produce la parálisis
cerebral, por ejemplo como resultado de anormalidades
genéticas, infecciones o fiebres maternas, o lesiones fetales.
Pero en todos los casos el trastorno es el resultado de cua-
tro tipos de daño cerebral que causan sus síntomas carac-
terísticos:
Daño en la materia blanca del cerebro, la materia blanca del
cerebro es responsable de transmitir señales dentro del cere-
bro y al resto del cuerpo. Esta describe un tipo de daño que
se asemeja a pequeños agujeros en la materia blanca del cere-
bro de un bebé. Estos huecos en el tejido cerebral interfieren
con la transmisión normal de señales. Puede ser causado por
muchos factores como por ejemplo, la infección materna o
fetal. También se han identificado un período de vulnerabili-
dad selectiva en el cerebro fetal en desarrollo, un período de
tiempo entre las 26 y las 34 semanas
de gestación, en el cual la materia blanca peri ventricular es
particularmente sensible a agresiones y lesiones.
Desarrollo anormal del cerebro (disgenesia cerebral). Cual-
quier interrupción del proceso normal de crecimiento cerebral
durante el desarrollo fetal puede causar malformaciones cere-
brales que interfieren con la transmisión de señales cerebrales.
El cerebro fetal es particularmente vulnerable durante las pri-
mera 20 semanas de desarrollo. Las mutaciones en los genes
que controlan el desarrollo cerebral durante este período tem-
prano pueden impedir que el cerebro se desarrolle normal-
mente. Los infecciones, fiebres, traumatismos, u otras enferme-
dades que causan condiciones insalubres en el útero colocan en
riesgo al sistema nervioso del bebé no nacido.
Hemorragia cerebral (hemorragia intracraneana). La hemorra-
gia intracraneana describe el sangrado dentro del cerebro cau-
sado por vasos sanguíneos bloqueados o rotos. Una causa
común de este tipo de daño es el accidente cerebro vascular
fetal. Algunos bebés sufren un accidente cerebrovascular mien-
tras están aún en el útero debido a coágulos sanguíneos en la
placenta que bloquean el flujo sanguíneo. Otros tipos de acci-
dente cerebrovascular fetal están causados por vasos sanguíne-
os malformados o débiles en el cerebro o por anormalidades
en la coagulación sanguínea. La alta presión arterial materna
(hipertensión) es un trastorno médico común durante el emba-
razo que se ha demostrado que causa accidente cerebro vascu-
lar fetal. También se ha demostrado que la infección materna,
especialmente la enfermedad inflamatoria pélvica, aumenta el
riesgo de accidente cerebrovascular fetal.
causas
Página 5 PARÁLISIS CEREBRAL
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VOLUMEN 1, Nº 1
Daño cerebral causado por falta de oxígeno en el cerebro
(encefalopatía hipóxica-isquémica o asfixia intraparto). La
asfixia, una carencia de oxígeno en el cerebro causada por
una interrupción en la respiración o por bajo suministro de
oxígeno, es común en los bebés debido al estrés del trabajo
de parto y el parto. Pero aunque la sangre de un recién naci-
do esté equipada para compensar los bajos niveles de oxígeno
a corto plazo, si el suministro de oxígeno se interrumpe o se
reduce durante períodos largos, el bebé puede desarrollar un
tipo de daño cerebral llamado encefalopatía hipóxica-
isquémica, que destruye tejido de la corteza motora cerebral
y otras áreas del cerebro. Este tipo de daño también puede
estar causado por muy baja presión arterial materna, rotura
del útero, desprendimiento de la placenta, o problemas con el
cordón umbilical.
Como se ha mencionado anteriormente existen variadas
causas por las que se puede producir la parálisis cerebral, y a
continuación se clasifican los principales factores de riesgo
según el periodo o etapa del ciclo vital en el que pueden ma-
nifestarse:
Antes del nacimiento o durante el embarazo:
· Falta de oxigenación cerebral en el bebé, causada por pro-
blemas en el cordón umbilical o en la placenta.
· Incompatibilidad sanguínea entre la madre y el bebé cuando
alguno tiene factor Rh negativo.
· Cuando la madre padece hipertiroidismo, retraso mental o
epilepsia.
· Por malformaciones del sistema nervioso central.
· Por hemorragia cerebral antes del nacimiento.
· Por alguna infección por virus durante el embarazo.
· Por exposición a radiaciones durante el embarazo.
· Por consumo o uso de drogas o medicamentos contraindi-
cados o no controlados durante el embarazo.
· Por anemia y desnutrición materna.
· Por amenaza de aborto durante los tres primeros meses del
embarazo.
· Por la edad de la madre, cuando es mayor de 35 años o
menor de 20 años.
Durante el parto:
· Nacimiento prematuro, antes de cumplir la 36 semana de
gestación.
· Bajo peso al nacer, sobre todo si es de 1,5 kg o menos.
· Falta de oxígeno en el cerebro durante el nacimiento, por
complicaciones durante un parto prolongado y difícil.
· Placenta previa.
· Mal uso y aplicación de fórceps y otros instrumentos para
forzar el nacimiento.
· Asfixia causada por ahorcamiento con el cordón umbilical.
· Cianosis al nacer o sea tener coloración oscura de la piel.
· Aspiración de líquido amniótico durante el nacimiento.
. Puntuación baja en Apgar, prueba que valora la condición de
salud del bebé al nacer.
· Partos múltiples o sea gemelos, trillizos, etc.
Después del nacimiento:
Epilepsia o fuertes convulsiones.
· Golpes en la cabeza
· Infecciones del sistema nervioso central como meningitis o
encefalitis.
· Intoxicaciones con metales pesados como el plomo y el
arsénico.
· Fiebres altas con convulsiones.
· Descargas eléctricas.
· Falta de oxígeno durante un tiempo prolongado por asfixia,
ahogamiento u otro accidente.
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La complejidad de la parálisis cerebral y sus efectos varía de
una persona a otra, por eso suele ser difícil clasificar con
precisión la parálisis cerebral que padece una persona, no
obstante, según el área del cerebro afectada, y las manifesta-
ciones físicas que presentan las personas que padecen la PC
se plantea la siguiente clasificación .
Parálisis Cerebral Espástica
En esta forma de parálisis cerebral, que afecta de 70 a 80% de
los pacientes, los músculos están rígidos y contraídos perma-
nentemente. Las personas que tienen esta clase de PC encuen-
tran dificultad para controlar algunos o todos sus músculos,
que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los
que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza.
La parálisis cerebral espástica se produce normalmente cuando
las células nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza,
no funcionan correctamente.
Los nombres asignados para estas clases de enfermedad combi-
nan una descripción de las extremidades afectadas con el
término de plejia o paresia para significar paralizado o débil
respectivamente. Cuando ambas piernas se afectan de espasti-
cidad, estas pueden encorvarse y cruzarse a las rodillas. Esta
postura en las piernas con apariencia de tijeras puede interferir
con el caminar.
Su principal característica es el aumento del tono muscular,
que puede ser espasticidad o rigidez. Se reconoce como una
resistencia continua o plástica a un estiramiento pasivo en toda
la extensión del movimiento.
TIPOS DE PARÁLISIS
CEREBRAL...
Página 7 PARÁLISIS CEREBRAL
A)SEGÚN TIPO
Parálisis Cerebral Atáxica
Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinación y
es producida principalmente cuando se ve afectado el
cerebelo. Las personas afectadas caminan inestable-
mente con un modo de caminar muy amplio, ponien-
do los pies muy separados uno del otro y experimen-
tan dificultades
Cuando intentan movimientos rápidos y precisos
como el escribir o abotonar una camisa.
En ésta se pueden presentar temblores al intentar
tomar o manipular un objeto. En esta forma de tem-
blor, el empezar un movimiento voluntario, como
agarrar un libro, causa un temblor que afecta la parte
del cuerpo usada, además están propensos a temblor
en el habla. El temblor empeora según el individuo se
acerca al objeto deseado. Se estima que esta forma
de parálisis afecta de 5 a 10 % de los pacientes.
PARÁLISIS CEREBRAL Página 8
VOLUMEN 1, Nº 1
Parálisis Cerebral Mixta.
Se clasifica en parálisis cerebral mixta cuando se
afectan varias estructuras cerebrales, y es fre-
cuente que no se presenten los tipos menciona-
dos anteriormente con sus características puras,
por el contrario es muy común que los niños
afectados tengan síntomas de más de una de las
formas de parálisis cerebral mencionadas. La
combinación más común incluye espasticidad y
movimientos atetoides, pero otras combinacio-
nes son posibles.
Parálisis Cerebral Atetósica
Se caracteriza por alteraciones del tono muscular
con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo,
aparición de movimientos involuntarios y persis-
tencia muy manifiesta de reflejos arcaicos,
además se observa la ejecución de movimientos
lentos e involuntarios que se agravan con la fatiga
y las alteraciones emocionales, y disminuyen con
el reposo, y desaparecen con el sueño. Estos
movimientos anormales afectan las manos, los
pies, los brazos o las piernas y, en algunos casos,
los músculos de la cara y la lengua, causando el
hacer muecas o babeo. Esto se debe a alteracio-
nes musculares, elemento común de personas
con PC, en que cambia rápidamente de músculos
distendidos a tensos. Los niños afectados con
este tipo de parálisis cerebral, afectando princi-
palmente a brazos y piernas, además pueden
tener problemas en la coordinación de los movi-
mientos musculares necesarios para el habla,
siendo difícil entenderlos, ya que tienen dificultad
para controlar su lengua, su respiración y s sus
cuerdas vocales, esta condición es conocida co-
mo disartria.
La parálisis cerebral atetoide afecta aproximada-
mente de 10 a 20% de los pacientes y es el resul-
tado de disfunción de la parte central del cere-
bro.
VOLUMEN 1, Nº 1
Página 9 PARÁLISIS CEREBRAL
B)SEGÚN TONO Isotónico: tono normal.
Hipertónico: aumento del
tono.
Hipotónico: tono disminuido.
Variable: fluctuación entre
hipo e hipertónico y
cambia con mucha rapidez.
C)SEGÚN PARTE DEL
CUERPO AFECTADA Hemiplejía o Hemiparesia: se
encuentra afectada uno de los
dos lados del cuerpo.
Diplejía o diparesia: la mitad inferior
está más afectada que la superior.
Cuadriplejía o cuadriparesia: los cua-
tro miembros están paralizados.
Paraplejía o Paraparesia: afectación de
los miembros inferiores.
Monoplejía o monoparesia: se en-
cuentra afectado un sólo miembro.
D)SEGÚN GRADO DE
AFECTACIÓN
Grave: no hay prácticamente
autonomía.
Moderada: tiene autonomía o
necesita alguna ayuda asistente.
Leve: tiene total autonomía.
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VOLUMEN 1, Nº 1
Antes que todo se debe mencionar, que esta patología no tiene
cura, pero a través de distintas estrategias interventivas desde di-
versas disciplinas se puede otorgar una mejor calidad de vida al
usuario, mejorando la realización de movimientos, el desarrollo
intelectual, el nivel de educación para así lograr disminuir el nivel de
dependencia de este. Es fundamental que las familias se involucren
en el tratamiento para lograr las metas propuestas a largo y corto
plazo.
Básicamente el tratamiento se ejecuta desde 5 disciplinas; la fonoau-
diología, la kinesiología, neuropsicología, la educación compensato-
ria y la terapia ocupacional. Por otra parte se debe tener en consi-
deración el tratamiento farmacológico, como el uso de relajantes
musculares que alivian los temblores/espasticidad, y anticonvulsivan-
tes (que reducen las convulsiones). Desde el descubrimiento de
esta patología se han utilizado diversos fármacos para mejorar el
tono muscular, hoy en día se destaca el uso de la toxina botulínica
tipo A, eficaz en el tratamiento de la espasticidad.
En algunos casos es necesario la intervención quirúrgica, para libe-
rar las contracturas articulares o para colocar dispositivos de ali-
mentación y controlar el reflujo gastroesofágico.
El tratamiento deberá constar de un equipo multidisciplinario, una
vez que se ha realizado el diagnóstico, se deberá desarrollar una
estrategia de manejo integral y multidisciplinaria con orientación a la
familia. La meta deberá ser el mejorar la función global del usuario,
ayudando en la realización de un manejo compensatorio y promo-
ver su independencia. Una vez establecido el diagnóstico o los fac-
tores de riesgo de lesión cerebral y se dirige a estimular al niño en
forma multisensorial, normalizar tono, mantener arcos de movi-
miento, estimular patrones de movimiento, cambios de posición,
posturas adecuadas y equilibrio.
Otro aspecto a considerar en el tratamiento es cuando la parálisis
cerebral viene asociada a otras enfermedades como por ejemplo, la
epilepsia, siendo esta la más común. Estas deben ser tratadas con
medicamentos. Por otro lado también se debe estimular el lenguaje,
el habla, la voz y la deglución. Para ello, se trabaja desde el campo
cognitivo, físico y fisiológico.
TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD
PARÁLISIS CEREBRAL
VOLUMEN 1, Nº 1
TERAPIA OCUPACIONAL LIGADA A LA
ENFERMEDAD
Página 11 PARÁLISIS CEREBRAL
El foco de la Terapia Ocupacional
es la persona y su participación
ocupacional. El Terapeuta Ocupa-
cional trabaja con el individuo te-
niendo siempre en mente, cómo
las condiciones de salud, condicio-
nes ambientales y características
personales influyen en su desempe-
ño. La Terapia Ocupacional como
disciplina, juega un papel fundamen-
tal en el proceso de equiparación
de oportunidades de estas perso-
nas; buscando desde perspectivas
neurofisiológicas y psicológicas,
promover la funcionalidad e inde-
pendencia, disminuir restricciones
en la actividad y la participación,
facilitar procesos de reeducación y/
o aprendizaje de conductas adapta-
tivas y/o facilitadoras para la ejecu-
ción de cual -
quier tipo de actividad elegida por
el usuario.
La T.O busca promover la funcio-
nalidad e independencia, disminuir
restricciones en la actividad y la
participación, facilitar la ejecución
de cualquier tipo de actividad elegi-
d a p o r e l u s u a r i o .
En los usuarios con PC existen tres
áreas principales de ocupación que
sufren alteraciones en el funciona-
miento al presentarse la patología;
la de autocuidado (baño, transfe-
rencias, preparación de comidas),
trabajo o productivas (manejo del
hogar, educación y trabajo), ocio y
tiempo libre (exploración y desem-
peño en relación con el entorno).
El TO debe realizar un análisis
ocupacional, en el cual se identifi-
carán las diferentes habilidades y
destrezas que se deberán trabajar
en conjunto con el usuario, el tera-
peuta y la familia.
El tratamiento terapéutico puede
tener diferentes enfoques (modelo
de la ocupación humana, modelo
de discapacidad cognitiva, integra-
ción sensorial, entre otros), como
también hay diferentes niveles in-
tervención (preventivo, rehabilita-
torio, compensatorio, conservati-
vo). Intervención puede ser grupal
o individual, esto va a depender del
grado de independencia que tenga
el usuario.
Página 12
VOLUMEN 1, Nº 1
Es fundamental para las personas que sufren
de parálisis cerebral, ya que se encargan de
promover el máximo nivel de indepen-
dencia en las AVD. Se entrena la alimenta-
ción, vestido, higiene, entre otros para que
la persona las realice de manera adecuada y de la
forma más autónoma posible.
Otro punto importante es adquirir, mejorar y
potenciar las capacidades y destrezas necesarias
para un Desempeño Ocupacional lo más satisfac-
torio y funcional posible.
Para lograr aquello hay que minimizar o eliminar
las conductas que interfieran en su desempeño
ocupacional y promover la motivación y los inter-
eses de la persona que fortalezcan su desarrollo
óptimo.
Para las personas con parálisis cerebral el apoyo
familiar es fundamental, ya que es su núcleo de
apoyo. Por esta razón es de suma importancia
informarles sobre pautas de manejo ante determi-
nadas circunstancias y de ayudas técnicas y de
adaptaciones necesarias, haciéndoles partícipes
del proceso de tratamiento. Aconsejarlos sobre la
accesibilidad del hogar tiene gran importancia
como también el acceso a otros servicios, tales
como una silla de ruedas.
PARÁLISIS CEREBRAL
Objetivos terapéuticos
VOLUMEN 1, Nº 1
Página 13 PARÁLISIS CEREBRAL
Con la realización de esta revisión bibliográfica, se logra evidenciar distintos aspectos que rodean a la PC estableciendo que es un trastorno neuromuscular, multicausal que por su gran cantidad de factores de riesgo puede afectar a cualquier niño, es por esto que se cree que como no se puede establecer exactamente la causa de la PC no hay una forma específica de prevenirla, por lo que se recomienda simplemente ser precavido y responsable en proporcionar seguridad a los niños ya sea en la etapa pre y post-natal, por ejemplo tenien-do un gran cuidado durante el embarazo, así se podría reducir el riesgo de un parto prematuro, además debería tomar todas las precauciones necesarias por parte de la ma -dre, como la vacunación oportuna, y ya en el periodo postnatal, tomando precauciones, que res-guarden la integridad física de los niños, como por ejemplo con el uso correcto de la silla para n i -
ños en el auto.
Por otra parte, se cree fundamental rehabilitación con estimulación temprana múltiple para así poder facilitar des-de el nacimiento del niño las condiciones fisiológicas, educativas, sociales y recreativas que favorezcan su crecimien-to y desarrollo integral, por lo tanto proporcionar los instrumentos básicos que estimulan los procesos de madura-ción y aprendizaje. Y por último fomentar el espíritu de curiosidad y la capacidad de observación para la compren-
sión e interpretación del mundo que lo rodea.
Y para finalizar, evidenciar la importancia de la intervención por parte de un TO a personas con PC; teniendo en consideración desde el respeto que se debe tener con el usuario resguardando su dignidad y calidad de vida, duran-te un proceso de rehabilitación integral, hasta lograr un pleno desarrollo e integración a la sociedad de sus interve-nidos. Por lo que una necesidad para los Terapeutas Ocupacionales es actualizarse en técnicas de evaluación y mo-delos de abordaje validados, y en avances de investigación a la luz de la Medicina basada en Evidencia. De igual mo-do, seguir incrementando la calidad de la metodología de investigación, respaldando las mejores indicaciones y herramientas de manejo a las personas con PC, según necesidades específicas; evaluando de forma crítica los resul-
Sintetizando...
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