parasitoses intestinais e infec ção pelo hiv prof. dr. sergio...

Parasitoses Intestinais e InfecParasitoses Intestinais e Infecçção pelo HIV ão pelo HIV

Prof. Dr. Sergio Prof. Dr. Sergio CimermanCimerman

Instituto de Infectologia EmInstituto de Infectologia Emíílio Ribaslio RibasSão Paulo/SPSão Paulo/SP

EXEX-- Presidente Presidente AssociaAssociaçção ão PanamericanaPanamericana de Infectologia ( API)de Infectologia ( API)

CRIPTOSPORIDIOSE CRIPTOSPORIDIOSE ASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS

�� 1976: 11976: 1ºº caso humano (Nime et al., 1976)caso humano (Nime et al., 1976)��3a, fazenda, sintomas GI inespec3a, fazenda, sintomas GI inespecííffíícoscos��diagndiagnóóstico por bistico por bióópsia retalpsia retal

�� Coccideo Coccideo -- Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum (Tyzzer, 1907)(Tyzzer, 1907)

�� Oocistos esfOocistos esfééricos ou elipsricos ou elipsóóides (4 a 6 ides (4 a 6 µµµµµµµµm)m)

�� Transmissão Transmissão

�� pessoa a pessoa (Soave & Wekel,1992);pessoa a pessoa (Soave & Wekel,1992);

�� áágua contaminadagua contaminada⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Milwaukee, 1993 (Mackenzie et al., 1994); Milwaukee, 1993 (Mackenzie et al., 1994); �� contato sexualcontato sexual⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ discutdiscutíível (Cimerman et al., 1999)vel (Cimerman et al., 1999)

DiferenDiferençças entre espas entre espéécies de cies de CryptosporidiumCryptosporidium

Smith & Corcoran, Dez 2004Smith & Corcoran, Dez 2004

O’Connor et al., Aids 2011, 25: 549-560

ASSOCIATION BETWEEN THE PRESENCE OF PARASITES AND FECAL ASPECT

Fecal Fecal AspectAspect

FisherFisher ´́́́́́́́ssDiarrheicDiarrheic NondiarrheicNondiarrheic ExactExact TestTest

PathogensPathogens FoundFound n=45 (%)n=45 (%) n=155 (%)n=155 (%) PP

None 12 (26.67) 108 (67.74) <0.0001* Giardia lamblia 12 (26.67) 20 (12.90) 0.0368*Entamoeba coli 8 (17.78) 18 (11.61) 0.3147Cryptosporidium parvum 11 (24.44) 3 (1.93) <0.001*Isospora belli 3 (6.67) 1 (0.64) 0.0363*Endolimax nana 2 (4.44) 5 (3.22) 0.6559Strongyloides stercoralis 3 (6.67) 2 (1.59) 0.0764 ��

Ascaris lumbricoides 2 (4.44) 3 (1.93) 0.3140Blastocystis hominis 0 (0.00) 1 (0.64) 1.0000

* Statistically significant association (P <0.05); �indicative assosiation (0.05<P<0.10).

Cimerman et al, Int J Infect Dis 3(4):203-206, 1999

PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM INFECINFECINFECINFECÇÇÇÇÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÍÍÍÍLIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000

Todos os dados em todas as colunas são expressos em porcentagem (%)* Teste do qui-quadrado (razão de probabilidade)** Sem dados de informação em relação de exposição em 7 casos

Cimerman et al, Parasitol Latinam 57 (3-4): 111-119, 2002

TotalParasitos 2-15 16-30 31-45 46-60 61-75 Valor Het. Hom E V Vert. Transf. Valor N=146intestinais N=24 N=30 N=78 N=11 N=3 de p* n=48 n=45 n=20 n=25 n=1 de p*E. nana 25,0 26,7 26,9 36,4 33,3 0,968 20,8 40,0 25,0 24,0 --- 0,263 27,4E. coli 25,0 30,0 16,7 36,4 33,3 0,422 20,8 31,1 15,0 24,0 --- 0,562 22,6S. stercoralis 8,3 16,7 25,6 27,3 66,7 0,124 27,1 15,6 30,0 8,0 100,0 0,060 21,9G. lamblia 29,2 3,3 12,8 9,1 --- 0,069 4,2 20,0 5,0 28,0 --- 0,020 13,0I. belli 4,2 13,3 16,7 --- --- 0,142 18,8 6,7 15,0 4,0 --- 0,232 12,3A. lumbricoides 8,3 13,3 7,7 --- --- 0,506 4,2 4,4 25,0 12,0 --- 0,096 8,2

C.parvum 8,3 --- 9,0 9,1 --- 0,254 6,3 11,1 --- 8,0 --- 0,390 6,8I. butschili 8,3 6,7 5,1 --- 33,3 0,441 6,3 8,9 --- 8,0 --- 0,574 6,2E. histol./dispar 4,2 3,3 5,1 9,1 --- 0,932 6,3 6,7 --- 4,0 --- 0,627 4,8Ancilostomideos --- 3,3 7,7 --- --- 0,276 6,3 6,7 5,0 -- --- 0,549 4,8S. mansoni --- 3,3 7,7 --- --- 0,276 6,3 4,4 --- -- --- 0,372 4,8T. trichiura --- --- --- --- --- 0,354 2,1 4,4 -- 4,0 --- 0,550 3,4E. hartmani 4,2 6,7 1,3 9,1 --- 0,532 2,1 6,7 20,0 7,1 --- 0,510 3,4Fasciola sp 4,1 --- 1,3 --- --- 0,714 2,1 --- --- 4,0 --- 0,589 1,4Taenia sp --- --- 2,6 --- --- 0,639 --- 4,4 --- -- --- 0,334 1,4

Grupo Etário (idade-anos) Categoria de Exposição**

Prevalence of opportunistic parasitic infections in HIV-positive individuals before and after the introduction of highly active

antiretroviral therapy (HAART)

Prevalence of opportunistic parasitic infections in HIV-positive individuals before and after the introduction of highly active

antiretroviral therapy (HAART)

CountryCountry Incidence (%)Incidence (%)

Etiological agentEtiological agent Before Before HAARTHAART

After After HAARTHAART

pp valuevalue

CryptosporidiumCryptosporidiumspp.spp. MultinationalMultinational 0.310.31 0.020.02 0.010.01

UKUK 1.11.1 0.30.3 0.010.01

USAUSA 2.02.0 0.30.3 0.010.01

USAUSA 3.73.7 0.90.9 0.010.01

UKUK 0.760.76 0.310.31 0.050.05

ItalyItaly 1.01.0 0.240.24 0.010.01

MicrosporidiaMicrosporidia USAUSA 1.81.8 0.00.0 0.050.05

Pozio & Morales, 2005Pozio & Morales, 2005

Bachur et al., BJID, 2008

O’Connor et al., Aids 2011, 25: 549-560

CRIPTOSPORIDIOSECRIPTOSPORIDIOSEASPECTOS CLASPECTOS CLÍÍNICOSNICOS

�� AssintomAssintomááticos: raros (Baxby & Hart, 1986; Moreno et al., 1993)ticos: raros (Baxby & Hart, 1986; Moreno et al., 1993)

�� SintomSintomááticos ticos

-- Intestinal Intestinal √√√√√√√√ diarrdiarrééia crônica ia crônica -- intermitente intermitente -- volumosa volumosa

√√√√√√√√ dores e cdores e cóólicas abdominais + perda de pesolicas abdominais + perda de peso

-- ExtraExtra-- intestinal intestinal √√√√√√√√ estenose de papilaestenose de papila

√√√√√√√√ colangite esclerozantecolangite esclerozante

√√√√√√√√ colecistite calculosa e alitiascolecistite calculosa e alitiasíícaca

√√√√√√√√ bronquite crônicabronquite crônica

( Salvador Grande et al., 199( Salvador Grande et al., 1995; Vakil et al., 1996)5; Vakil et al., 1996)

CRIPTOSPORIDIOSECRIPTOSPORIDIOSEDIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

�� Imunidade: CD4 Imunidade: CD4 ≥≥≥≥≥≥≥≥ 180 (180 (““clareamentoclareamento”” em 4 semanas)em 4 semanas)

CD4 CD4 <<<<<<<< 140 (87% doen140 (87% doençça persistente)a persistente)

�� ColoraColoraçções especiais: ões especiais: -- Kinyoun modificadoKinyoun modificado

(Casemore, 1985) (Casemore, 1985) -- Auramina RodaminaAuramina Rodamina

�� TTéécnicas imunolcnicas imunolóógicasgicas

√√√√√√√√ estudos comparativos: 93% x 54,8% ( Alles et al., 1995)estudos comparativos: 93% x 54,8% ( Alles et al., 1995)

√√√√√√√√ imunofluorescência: 90imunofluorescência: 90--100% positividade ( Sanchez et al., 1993)100% positividade ( Sanchez et al., 1993)

�� PCRPCR

(Flaningan et al., 1992)

MMéétodos de Diagntodos de Diagnóósticos em Protozosticos em Protozoáários Entrios Entééricos/ricos/AidsAids

Tuli et al., BMC Microbiology 2010, 10: 11

PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4+ DE PACIENTES COM INFECÇÃO

PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000

* Crian* Crian* Crian* Criançççças menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluíííídas da andas da andas da andas da anáááálise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 ééééavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferente

** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4≥≥≥≥ 200/mm3.200/mm3.200/mm3.200/mm3.

Cimerman et al. Parasitol Latinam 57(3-4): 111-119, 2002

Parasito Intestinal < 200 (N=74)

200-349 (N=20)

350-499 (N=21)

> 500 (N=23)

Total (N=138)

OR (IC95)**

C.parvum 10,8 -- -- 4,3 6,5 7,64 (0,93-62,82)S. stercoralis 32,4 25,0 9,5 -- 22,5 3,90 (1,55-9,84)I. belli 18,9 10,0 4,8 4,3 13,0 3,50 (1,09-11,25)G. lamblia 16,2 10,0 4,8 4,3 11,6 2,90 (0,89-9,51)Ancilostomideos 6,8 5,0 -- 4,3 5,1 2,24 (0,42-12,00)Trichuris 2,7 -- -- 4,3 2,2 1,75 (0,16-19,76)S. mansoni 5,4 -- 4,8 8,7 5,1 1,16 (,25-5,40)E. hartmani 2,7 -- 14,3 -- 3,6 0,57 (0,09-3,49)A. lumbricoides 5,4 10,0 9,5 17,4 8,7 0,40 (0,12-1,40)I butschili 4,1 10,0 4,8 8,7 5,8 0,50 (0,11-2,17)E. nana 21,6 35,0 42,9 34,8 29,0 0,46 (0,22-0,97)E. coli 14,9 35,0 47,6 21,7 23,9 0,33 (0,15-0,76)E. histolytica/dispar 2,7 -- 14,3 8,7 5,1 0,33 (0,06-1,76)Fasciola sp -- -- 4,8 -- 0,7 --Taenia sp 2,7 -- -- -- 1,4 --

TRATAMENTO DA CRIPTOSPORIDIOSE

• Colostro hiperimune bovino

• Espiramicina

• Paramomicina

• Diclaruzil e Letrazuril

• Azitromicina e Roxitromicina

• Octreotídeo

• Nitazoxanida

• “HAART”

RESPOSTA DE PACIENTES NO ESTUDO DE PARAMOMICINA VERSUS PLACEBO NO TRATAMENTO DA

CRIPTOSPORIDIOSE EM INFECÇÃO PELO HIV.

Resposta Paramomicina Placebo P

3ª Semana Falha 9 (52.9) 9 (64.3) .884 Parcial 5 (29.4) 3 (21.4) 1.000 Completo 3 (17.6) 2 (14.3)

Total 17 14

6ª Semana Falha 4 (28.6) 5 (38.5) 1.000 Parcial 6 (42.9) 6 (46.2) .784

Completo 4 (28.6) 2 (15.4)

Total 14 13

Hewitt et al., 2000

Criptosporidiose em Criptosporidiose em Pacientes com AidsPacientes com Aids

96%

36% 35%

10%

Tax

a de

res

post

a

CD4 >50 CD4 <50

Rossignol et al, Trans Royal Soc Trop Med Hyg, 1998.

�� Estudo duploEstudo duplo--cego controlado por placebocego controlado por placebo�� Cryptosporidiosis en pacientes con SIDACryptosporidiosis en pacientes con SIDA�� TARV ausente ou estTARV ausente ou estáávelvel�� Sem outro patSem outro patóógenogeno�� CritCritéérios de cura = sem sintomas no controlerios de cura = sem sintomas no controle

Nitazoxanida

Placebo

PP=.0002=.0002

PP<.05<.05

Tratamento de 14 diasTratamento de 14 dias Tratamento de 8 semanasTratamento de 8 semanas

EFFECT OF ALBENDAZOLE ON ENTEROPATHOGENIC PROTOZOA IN EFFECT OF ALBENDAZOLE ON ENTEROPATHOGENIC PROTOZOA IN 94 PATIENTS BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH ALBENDAZ OLE 94 PATIENTS BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH ALBENDAZ OLE

IN ZAMBIAIN ZAMBIA

Pathogen initially positive (%) Eradicated (%) Failed (%)

C. parvum 4 (4) 4 (100) 0

I. belli 40 (43) 16 (40) 24 (60)

Microsporidia 15 (16) 7 (47) 8 (53)

Results based on stool examinations at entry and at 3 weeks; patients whose stool samples were initial ly positive were subsequently categorized into appa rent eradication (disappearence of oocysts or spores from stool) and apparent failure of eradication (persistence of oo cysts or spores in stool). Albendazole was administered for 14 days. (800 mg twice daily)

Zulo et al. Aliment Pharmacol Ther 16: 595-601, 2002

BenzomidazolicosBenzomidazolicos em Modelos Experimentaisem Modelos Experimentais

�� MBZ e ALB sem eficMBZ e ALB sem eficáácia no clareamento da infeccia no clareamento da infecçção ( ão ( FayerFayer e e colscols, 1995 ), 1995 )

�� MBZ não foi efetivo contra MBZ não foi efetivo contra C.parvumC.parvum ((KatyarKatyar e e colscols, 1994 , 1994 ; ; MacDonaldMacDonald etet al.; 2004 )al.; 2004 )

�� Drogas alternativas ???Drogas alternativas ???-- falta de estudos clfalta de estudos clíínicosnicos

Cañete R et al; 2009 ( Trans Royal Soc)

ISOSPORISOSPORÍÍASEASEASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS

�� 11ªª descridescriçção ( Woodcock, 1915) ão ( Woodcock, 1915) -- posterior (Wenyon, 1923)posterior (Wenyon, 1923)

�� Coccideo Coccideo -- Isospora belliIsospora belli

�� Oocisto elOocisto elíípticoptico-- 22x 15 22x 15 µµµµµµµµm de diâmetrom de diâmetro»» 2 esporocistos 2 esporocistos ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 4 esporozoitos4 esporozoitos

(Marcial (Marcial -- Seone & Serrano Seone & Serrano -- Olmo, 1995)Olmo, 1995)

IsosporIsosporííasease

PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA

PrPréé--HAARTHAART Haiti e Haiti e ÁÁfricafrica 15 a 19%15 a 19% (Soave & Johnson, 1989)(Soave & Johnson, 1989)

EUA EUA 2 a 3% 2 a 3% (CDC, MMWR, 1999)(CDC, MMWR, 1999)

BrasilBrasil 6,67% 6,67% (Cimerman et al., 1999)(Cimerman et al., 1999)

PPóóss--HAARTHAART BrasilBrasil

EUAEUA

12,3% 12,3% (Cimerman et al 2002; Weismann, (Cimerman et al 2002; Weismann,

2005)2005)

0,1% 0,1% (CDC, MMWR, 1999)(CDC, MMWR, 1999)

ISOSPORÍASE

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

•Intestinal Diarréia Anorexia(Benator et al., 1994) Febre Dores Abdominais

Cólicas EmagrecimentoEosinofilia periférica

•Extra – intestinal Linfonodos mesentéricos e periaórticos (Restrepo et al., 1987) Linfonodos mediastinais e traqueobrônquico (Michiels et al., 1990) Colecistite acalculosa

ISOSPORIASE

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

•Oocistos nas fezes

- Exame direto a fresco

- Centrifugo – flutuação com ZnSo4

- Colorações (Kinyoun; Auramina – Rodamina)

•Métodos invasivos => Biópsia Jejunal

•Testes imunológicos (não)

Cimerman & Cimerman, 1997

PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4+ DE PACIENTES COM INFECÇÃO

PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000





200-349 (N=20)

350-499 (N=21)

> 500 (N=23)

Total (N=138)

OR (IC95)**


Isosporíase

TRATAMENTO

• SMX-TMP: 75-100mg/kg/d, vo, 6/6 h x 10d (Pape et al.,1989)

(+3 semanas – 12/12 hs)

• Pirimetamina: 50 a 75 mg/d x 14d (Ebrahimzadea & Bo ttone, 1996)

• Ciprofloxacino: 500 mg, vo, 12/12 h x 7 d (Verdier et al., 2000)

• Diclazuril e Metronidazol

• Roxitromicina: 300 mg, vo, 12/12 hs x 14 d (Murey e t al., 1988)

• Tetraciclina, Ampicilina, Nitrofurantoina, Quinacri na => sem

sucesso ( De Hovitz et al., 1996)

Cyclospora cayetanensis - Evolução Histórica

‘77‘78‘79‘80‘81‘82‘83‘84‘85‘86‘87‘88‘89‘90‘91‘92‘93‘94‘95‘96‘97‘98‘99

‘‘7777‘‘7878‘‘7979‘‘8080‘‘8181‘‘8282‘‘8383‘‘8484‘‘8585‘‘8686‘‘8787‘‘8888‘‘8989‘‘9090‘‘9191‘‘9292‘‘9393‘‘9494‘‘9595‘‘9696‘‘9797‘‘9898‘‘9999

1st 3 documented cases of infection with “undescribed coccidian” diagnosed inPapua New Guinea

1st documented cases in Hiati ( Big Crypto”), in patients with AIDS

1st documented case in Peru (*Cryptosporidium muris-like object”)1st documented U.S. cases, in 4 travelers returning from Haiti and Mexico

1st documented cases in Napal, in 55 foreigners

Name “cyanobacterium-like or coccidian-like body (CLB)”usedOrganism confirmed to be a coccidian parasiteName Cyclospora cayetanensis proposedTrimethoprim-sulfamethoxazole shown to be effectivePhylogenetic relationship to Eimeria species shown

Other OccurrencesOther OccurrencesOutbreaksOutbreaks

1st documented U.S. outbreak(Chicago)

Waterborne outbreak(Pokhara, Nepal)

Multiple foodborneoutbreaks in

North Americalinked to

various types offresh produce Herwaldt, 2000

KAPLAN-MEIER ESTIMATE OF PATIENTS WITH CYCLOSPORIASIS WHO WHERE FREE OF DIARRHEA AFTER STARTING TREATMENT WITH TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE OR CIPROFLOXACIN

Verdier et al, 2000

0.00.00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.0

0.00.0 1.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0 6.06.0 7.07.0Time after Starting Treatment, dTime after Starting Treatment, d

Pro

port

ion

of P

atie

nts

with

Dia

rrhe

a

ciprofloxacin

Trimethoprim-Sulfamethoxazole

MICROSPORIDIOSE: ASPECTOS GERAIS

� 1º Caso Humano: 1959

- Protozoário oval intracelular obrigatório- Raro em imunocompetentes (10 casos)- 3,5 - 5,0 µm x 2,0 - 3,0 µm

� 1º Caso Humano: 1959

-- ProtozoProtozo áário oval intracelular obrigatrio oval intracelular obrigat óóriorio-- Raro em imunocompetentes (10 casos)Raro em imunocompetentes (10 casos)-- 3,5 3,5 -- 5,0 5,0 µµm x 2,0 m x 2,0 -- 3,0 3,0 µµmm

Sheikh et al, 2000

� 5 Gêneros em Humanos

- Enterocytozoon - Pleistophora (Trachipleistophora) - Septata - Encephalitozoon - Nosema

� 5 Gêneros em Humanos

- Enterocytozoon - Pleistophora (Trachipleistophora) - Septata - Encephalitozoon - Nosema

� Enterocytozoon Bieneusi (90%)� Enterocytozoon Bieneusi (90%)

� Septata Intestinalis -> Encephalitozoon Intestinali s� Septata Intestinalis -> Encephalitozoon Intestinali s

� 7 a 50% ( Aids e Diarréia Crônica)� 7 a 50% ( Aids e Diarréia Crônica)

� Transmissão Desconhecida� Transmissão Desconhecida

� Ingestão ou inalação de esporos com urina, fezes e secreções respiratórias� Ingestão ou inalação de esporos com urina, fezes e secreções respiratórias

LOGISTIC REGRESSION ANALYSIS PREDICTING MICROSPORIDIAL INFECTION AMONG

HIV - INFECTED PATIENTS( N = 125 )

Dascomb et al, 2000Dascomb et al, 2000

Odds RatioOdds Ratio 95% Confidence Interval

CD4 count < 50 cells / dl CD4 count < 50 cells / dl aa

Occupational exposure to water Occupational exposure to water aa

Injection drug use Injection drug use aa

3.253.25

3.013.01

7.247.24

1.27 1.27 -- 8.278.27

1.20 1.20 -- 7.537.53

1.49 1.49 -- 35.235.2

aa p = .05. Goodnessp = .05. Goodness--ofof--fit xfit x22 1.12, df = 4; p > .25.1.12, df = 4; p > .25.

TRATAMENTO DA MICROSPORIDIOSE

�� AlbendazolAlbendazol-- 400mg 400mg -- 2x / dia 2x / dia -- 3 a 4 semanas3 a 4 semanas

* Reduz a diarr* Reduz a diarr ééiaia* Ganho de peso* Ganho de peso

-- E. intestinalisE. intestinalis x x E. bieneusiE. bieneusi* Melhoria na resolu* Melhoria na resolu çção dos sintomasão dos sintomas* Altas taxas de erradica* Altas taxas de erradica ççãoão* Menores recidivas* Menores recidivas

�� TalidomidaTalidomida-- 100mg, noite, 3 semanas100mg, noite, 3 semanas

�� Atovaquone e NitazoxanidaAtovaquone e Nitazoxanida-- Estudos adicionaisEstudos adicionais

�� Terapia antiretroviral (Haart)Terapia antiretroviral (Haart)

Sheikh et al, 2000Sheikh et al, 2000

D.fragilis e AidsD.fragilis e Aids

�� A coloraA coloraçção de Hematoxilina Fão de Hematoxilina Féérrica Simplificada para rrica Simplificada para Dientamoeba Dientamoeba

fragilisfragilis demonstrou ser eficiente, baixo custo,de fdemonstrou ser eficiente, baixo custo,de fáácil manejo, rcil manejo, ráápido em pido em

que se elimina a passagem de que se elimina a passagem de áálcoois reduzindo o tempo de coloralcoois reduzindo o tempo de coloraçção e ão e

favorecendo um resultado rfavorecendo um resultado ráápido em pido em áánalise de rotina;nalise de rotina;

�� Em nosso estudo, a prevalencia da Em nosso estudo, a prevalencia da Dientamoeba fragilisDientamoeba fragilis em pacientes em pacientes

adultos com AIDS foi de 1,2% portanto, incluiadultos com AIDS foi de 1,2% portanto, inclui--la na lista do possla na lista do possííveis veis

patpatóógenos em pacientes com diarrgenos em pacientes com diarrééia e aids, seria uma forma de precauia e aids, seria uma forma de precauçção;ão;

Garcia & Cimerman, 2011. Submetido Rev Inst Med Trop

BLASTOCISTOSE

• Formas √√√√ Vacuolar √√√√ Ameboide

√√√√ Granular √√√√ Cística

• Agravo em AIDS

• HF, Giemsa, Gram, Wright ´́́́s

• Tratamento controverso

Stenzel & Boreham Clin Microbiol Rev 9:563-584, 1996

Parasitological and clinical cure after Metronidazole treatment: (250-750 mg,3x/d,10d)

Total ( n=104) n (%)

Eradication 98 94.3

Clinical cure (no symptoms) 76 73.6

Decrease in symptoms 19 18.9

No. of clinical change 2 1.9

Parasitological and clinical cure after TMP/SMX treatment (1cp,3x/d,10d)

Total ( n=104) n (%)

Eradication 93 90.3

Clinical cure (no symptoms) 74 71.6

Decrease in symptoms 19 18.9

No clinical change 2 1.9

Moghaddam et al. Parasitol Res 2005

EVOLUÇÃO DO USO DA NITAZOXANIDA NO EGITO E MÉXICO PARA OS DIVERSOS PARASITOS INTESTINAIS.

Parasite Egypt a Mexico b

n Cure rate n Cure rate Egg reduction(%) (%) (%)

Entamoeba histolytica 154 81 164 81 NRGiardia instestinalis 139 94 87 71 NRBalantidium coli 13 77 NR NR NR Enterobius vermicularis 112 95 NR NR NRBlastocystis hominis NR NR 10 100 NRIsospora belli NR NR 2 100 NRAscaris lumbricoides 153 95 263 78 99.9Light infection 43 100 100Moderate infection 170 82 99.9Heavy infection 50 48 99.7Trichuris trichiura 28 86 118 75 99.6Light infection 105 78 99.6Moderate infection 13 56 99.5Hymenolepis nana 62 85 218 92 99.9Light infection 134 97 99.9Moderate infection 84 84 99.9Ancylostoma duodenale 45 96 NR NR NRStrongyloides stercoralis 36 94 NR NR NRaThese results were based on only one post-treatment stool examination, but gained some credibility fro m the number of investigators and patients studied. A bbreviation: NR, not recorded.bThese results were based on six post-treatment stoo l samples (Days 6, 7, 8, 13, 14 and 15)

Gilles & Hoffman. Trends in Parasitology 18(3):95 -97, 2002

Blastocystis hominisBlastocystis hominis

Rossignol et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 987-991

�� Estudo duploEstudo duplo--cego, cego, placeboplacebo--controlado controlado

�� DiarrDiarrééia persistenteia persistente�� ApenasApenas BlastocystisBlastocystis�� 3 dias de tratamento 3 dias de tratamento �� Controle de cura no D7Controle de cura no D7�� ““BemBem”” = sem sintomas= sem sintomas

PP=.004=.004 PP=.004=.004

NitazoxanidaPlacebo

86%

38%

86%

38%

Tax

a de

res

post

a

Adultos Pediátricos

NITAZOXANIDA E BLASTOCISTOSE

Antes do Tratamento

� Diarréia semi-líquida e esverdeada

� 4 x/dia

� EF normal

� PPF: B. hominis ( > 5 parasitos/campo)

� Eosinofilia periférica (31,3%)

� CD4: 02 cels/mm3

� Cv: 23.000 cópias/ml

Pós Tratamento (NTZ)(500 mg vo 12/12 hs / 3 dias)

� Remissão da diarréia

� Ausência de B. Hominis

� CD4: 21 cels/mm3

� Cv: 13.300 cópias/ml

Cimerman et al. Rev Soc Bras Med Trop 36:415-417, 2003)

• HIV há 16 anos e usuário de drogas EV

• Vários esquemas anti-retrovirais

• 02/2001 B. hominis Metronidazol s/ sucesso

• 10/2002

• Furazolidona

• Metronidazol

• Tinidazol

• Secnidazol

• Albendazol

• Nitazoxanida

Giardíase

Tratamento

RECENT DATA ON STRONGYLOIDES STERCORALIS PREVALENCE IN SOME DEVELOPING NATIONS.

Nº. of Specimensspecimens positive for

Location examined S. stercoralis, %

Abidjan 1001 1.4Argentina 36 83.3Argentina 207 2.0Brazil 200 2.5Brazil 900 13.0 Ethiopia 1239 13.0Guinea 800 6.4Honduras 266 2.6Israel 106 0.9Kenya 230 4.0 Laos 669 19.0Mexico 100 2.0Nigeria 2008 25.1 Romania 231 6.9Sierra leone 1164 3.8Sudan 275 3.3Thailand 491 11.2

Siddiqui & Berck. CID 33: 1040.1047, 2001

�� AIDS and strongyloidiasis (1980AIDS and strongyloidiasis (1980--2005)2005)

–– Strongyloidiasis is a rare opportunistic infection in HIV Strongyloidiasis is a rare opportunistic infection in HIV

positive patientspositive patients

–– Only 20 cases of hyperinfection syndrome with HIV have Only 20 cases of hyperinfection syndrome with HIV have

been reported in English literature been reported in English literature (Neva, 1999)(Neva, 1999)

–– These data indicate that the severity of the disease due to These data indicate that the severity of the disease due to S. S.

stercoralisstercoralis is not significantly increased in patients with is not significantly increased in patients with

HIV/AIDS alone HIV/AIDS alone (it(it’’s not true)s not true)

South American endemic tropical diseases and HIV infectionSouth American endemic tropical diseases and HIV infection

BMC Infect Dis 2009

ESTRONGILOIDÍASE/AIDS

•Hiperinfecção

7 (25) Pacientes => Alta mortalidade (64%)(Ferreira et al., 1999)

1 Paciente => óbito em 1 semana (escarro,

fígado, linfonodo)

=> S/ CD4 ; sepse por E.coli; Ivermectina s/ sucesso (Cimerman et al., 2007)

PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM INFECINFECINFECINFECÇÇÇÇÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÍÍÍÍLIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000

Todos os dados em todas as colunas são expressos em porcentagem (%)* Teste do qui-quadrado (razão de probabilidade)** Sem dados de informação em relação de exposição em 7 casos

Cimerman et al, Parasitol Latinam 57 (3-4): 111-119, 2002

TotalParasitos 2-15 16-30 31-45 46-60 61-75 Valor Het. Hom E V Vert. Transf. Valor N=146intestinais N=24 N=30 N=78 N=11 N=3 de p* n=48 n=45 n=20 n=25 n=1 de p*E. nana 25,0 26,7 26,9 36,4 33,3 0,968 20,8 40,0 25,0 24,0 --- 0,263 27,4E. coli 25,0 30,0 16,7 36,4 33,3 0,422 20,8 31,1 15,0 24,0 --- 0,562 22,6S. stercoralis 8,3 16,7 25,6 27,3 66,7 0,124 27,1 15,6 30,0 8,0 100,0 0,060 21,9G. lamblia 29,2 3,3 12,8 9,1 --- 0,069 4,2 20,0 5,0 28,0 --- 0,020 13,0I. belli 4,2 13,3 16,7 --- --- 0,142 18,8 6,7 15,0 4,0 --- 0,232 12,3A. lumbricoides 8,3 13,3 7,7 --- --- 0,506 4,2 4,4 25,0 12,0 --- 0,096 8,2C.parvum 8,3 --- 9,0 9,1 --- 0,254 6,3 11,1 --- 8,0 --- 0,390 6,8I. butschili 8,3 6,7 5,1 --- 33,3 0,441 6,3 8,9 --- 8,0 --- 0,574 6,2E. histol./dispar 4,2 3,3 5,1 9,1 --- 0,932 6,3 6,7 --- 4,0 --- 0,627 4,8Ancilostomideos --- 3,3 7,7 --- --- 0,276 6,3 6,7 5,0 -- --- 0,549 4,8S. mansoni --- 3,3 7,7 --- --- 0,276 6,3 4,4 --- -- --- 0,372 4,8T. trichiura --- --- --- --- --- 0,354 2,1 4,4 -- 4,0 --- 0,550 3,4E. hartmani 4,2 6,7 1,3 9,1 --- 0,532 2,1 6,7 20,0 7,1 --- 0,510 3,4Fasciola sp 4,1 --- 1,3 --- --- 0,714 2,1 --- --- 4,0 --- 0,589 1,4Taenia sp --- --- 2,6 --- --- 0,639 --- 4,4 --- -- --- 0,334 1,4

Grupo Etário (idade-anos) Categoria de Exposição**

PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4* DE PACIENTES COM INFECÇÃO

PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000.





200-349 (N=20)

350-499 (N=21)

> 500 (N=23)

Total (N=138)

OR (IC95)**


FALÊNCIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES HIV / AIDS COM

ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA

Diagnosis Infection H Treatment Outcome

1 AIDS GI, Lungs - TBZ, 25mg/Kg for 10d. Died secondary tobacterial meningitis

2 HIV GI, Lungs + TBZ Died

3 AIDS Dissemination - TBZ Died, Pneumocystiscarinii pneumonia

4 AIDS Lungs - - Died

5 AIDS GI, Lungs + TBZ, 25mg/Kg for 5d.and prophylaxis Active

6 AIDS GI, Lungs - - Died7 AIDS GI, Lungs - TBZ 5d. Died

8 AIDS GI, Lungs, CNS - TBZ 14d. Died Burkitt’sLymphoma

9 HIV GI, Lungs, Spleen,Lymph Nodes + TBZ, previously then - Died

10 HIV GI, Lungs, Liver,Myocardium +

TBZ, 25mg/Kg 3courses and pyrantel

pamoateDied

Lesnau et al; Chest 104: 119-122, 1993

CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOME FOR NINE MALE HOMOSEXUALS WITH AIDS AND S. STERCORALIS

HYPERINFECTION TREATED WITH IVERMECTIN

Patient no

Age (y) Clinical Condition

CD4 cell count

(per mm 3)

Dose schedule* Outcome

1 33 Fever; severe upper and lower GI manifestations; eosinophilia † 64 Multiple Cure

2 40 Severe lower GI manifestations; respiratory symptoms; eosinophilia † 38 Multiple Cure

3 23 Severe upper and lower GI manifestations; respiratory symptoms † 52 Single Death

4 39 Severe upper GI manifestations; respiratory symptoms 130 Multiple Cure

5 40 Larva currens; leukocytosis; eosinophilia 460 Multiple Cure 6 32 Leukocytosis; eosinophilia 358 Single Cure 7 64 Severe lower GI manifestations 223 Multiple Cu re 8 40 Pruritus; eosinophilia 283 Multiple Cure 9 26 Eosinophilia; mild upper GI manifestations 74 Multiple Cure

Torres et al; CID 17:900-902, 1993

Note: GI=Gastrointestinal

* Single dose= 200 µµµµg/Kg - Multiple dose regimen= 200 µµµµg/Kg on days 1, 2, 15 and 16.

† S. stercoralis larvae seen in sputum

ConclusõesConclusões

�� Devemos sempre solicitar o PPF aos pacientes Devemos sempre solicitar o PPF aos pacientes HIV/AIDS independente dos nHIV/AIDS independente dos nííveis de CD4+veis de CD4+

�� Devemos sempre pensar em quadros extraDevemos sempre pensar em quadros extra--intestinais dos parasitos intestinais no diagnintestinais dos parasitos intestinais no diagnóóstico stico diferencialdiferencial

�� Cuidado adequado no controle de cura dos Cuidado adequado no controle de cura dos pacientes (cura clinica x cura parasitolpacientes (cura clinica x cura parasitolóógica)gica)

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parasitoses intestinais e infec ção pelo hiv prof. dr. sergio...

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