parotidektomi superficialis anterograde afif
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
1/17
PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS ANTEROGRADE
Oleh :
Afifuddin
1601210000!
Pe"#i"#in$ :
D%& Nu'()h Sud*)n) d%$&+ S,-M
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
-AGIAN -EDA. MULUT DAN MAKSILOFASIAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNI/ERSITAS PADADARAN
RUMA. SAKIT .ASAN SADIKIN
-ANDUNG
201
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
2/17
PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS ANTEROGRADE
Kelenjar liur mempunyai peranan yang penting dalam proses pencernaan maupun
aktifitas antimikroba dalam rongga mulut. Secara umum kelenjar ini dibagi atas kelenjar
liur mayor (parotis, sublingual dan mandibula) dan kelenjar liur minor. Kelenjar liur minor
tersebar di mukosa rongga mulut dan orofaring.1
Tumor kelenjar ludah berkisar 3! " dari keseluruhan tumor pada kepala dan leher.
Tumor pada kelenjar parotis berkisar #$%$ " dari keseluruhan tumor pada kelenjar ludah
%$ " tumor kelenjar parotis adalah tumor jinak, %$ " diantaranya merupakan pleimorfik
adenoma dan %$ " diantaranya berasal dari lobus superfisialis kelenjar parotis. 1,3 Tumor
ganas kelenjar ludah berkisar $,# " dari keseluruhan tumor ganas, sekitar 3 " dari tumor
ganas kepala leher dan sekitar 3$ " dari keseluruhan tumor pada kelenjar ludah. &
Tujuan utama pera'atan pada pasien dengan tumor jinak maupun ganas pada
kelenjar ludah adalah pengangkatan keseluruhan massa tumor untuk kepentingan diagnosis
dan kontrol lokal. reserasi fungsi terutama nerus fasialis beserta cabangnya sangat
penting pada tindakan pembedahan kelenjar parotis. *eseksi nerus fasialis dilakukan jika
massa tumor telah menginasi nerus fasialis atau ketika reseksi nerus fasialis dilakukan
akan memfasilitasi eksisi+pengangkatan massa tumor.3
rosedur diagnostik tumor kelenjar ludah dilakukan dengan pemeriksaan S-
yang dikombinasikan dengan /0. 2* dan 4T Scan merupakan standar pencitraan
tumor kelenjar ludah, untuk mengetahui lokasi tumor, ekstensi tumor, dan relasi dengan
struktur sekitarnya.&,3 kuran, inasi ke jaringan sekitar dan tingkatan histologi dari tumor
menentukan tindakan terapi a'al (initial therapy). Tumor ganas kelenjar parotis yang low
grade pada lobus superfisialis dapat dilakukan superfisial parotidektomi. ada kondisi lain
dimana tumor ganas kelenjar parotis yang high grade membutuhkan pengangkatan
keseluruhan kelenjar parotis serta kemungkinan pengangkatan struktur ital disekitarnya.3
An)3"i Kelen*)% P)%3i'
Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar dengan berat sekitar 153$ g.
Kelenjar ini terletak di regio preauricular dan bagian posterior dari mandibula. Kelenjar
parotis merupakan struktur unilobular yang dipisahkan oleh nerus fasialis dan
membaginya menjadi lobus superfisialis dan bagian dalam (deep). %$ " kelenjar parotis
merupakan lobus superfisialis terletak pada bagian lateral dari otot masseter, merupakan
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
3/17
kelenjar sebelah lateral dari nerus fasialis. &$ " kelenjar parotis merupakan lobus bagian
dalam terletak sebelah medial dari nerus fasialis dan diantara prosesus mastoid dan ramus
mandibula.3,5
Kelenjar parotis terletak pada bagian posterior dari fossa retromandibula hingga
ascending dari ramus mandibular. ada bagian superior kelenjar parotis berbatasan dengan
arkus 6ygoma. ada bagian inferior berbatasan dengan bagian anteromedial dari otot
sternocleidomastoid. Ke arah posterior meluas hingga tepi posterior dari otot
sternicleidomastoid hingga ke ujung mastoid. 7obus bagian dalam terletak pada spatium
parapharyngeal, di bagian medial dibatasi oleh dinding lateral dari faring, bagian lateral
dibatasi oleh ramus mandibular dan medial otot pterygoideus, bagian anterior dibatasi
fascia pterygoideus dan raphe pterygomandibular, bagian posterior dibatasi oleh carotid
sheath dan fascia preertebra (-ambar 1). Kelenjar parotis aksesori terdapat pada bagian
anterior dari otot masseter diantara duktus parotis dan 6ygoma. Kelenjar parotis di
selubungi oleh kapsul jaringan ikat (fibrous). ada bagian anterior jaringan ikat ini tebal,
ke posterior jaringan ikat ini tipis dan translusen. agian lobus superfisialis tertutup oleh
kulit dan otot platisma. 7obus bagian dalam berada pada struktur yang disebut dengan
parotid bed .5
G)"#)% 1. 0natomi kelenjar parotis dan hubungannya dengan struktur didalamnya. Sumber8 -rays 0natomy !$ th
9dition.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
4/17
Terdapat tiga nerus yang berdekatan dengan kelenjar parotis, yaitu: nerus
fasialis, greater auricular, dan auriculotemporalis. /erus fasialis keluar dari foramen
stylomastoid sebelah lateral dari prosessus styloid dan terletak superior bagian posterior
dari otot digastric enter posterior serta terletak sebelah anteroinferior dari kanalis
auditorius eksternus. 4abang utama nerus fasialis terletak pada 515 mm pada titik
dimana ujung dari prosessus mastoid, kanalis auditorius eksternus dan tepi superior otot
digastricus enter posterior bertemu (-ambar &).3 2enurut ereira et al, terdapat cara yang
lebih mudah dan aman untuk mengidentifikasi nerus fasialis. ada teknik ini
menggunakan pusat dari segitiga yang dibentuk oleh sendi temporomandibula, prossesus
mastoid dan sudut mandibular (-ambar 3).! Terdapat beberapa pola percabangan nerus
fasialis (-ambar !).
G)"#)% 2. etunjuk anatomis identifikasi nerus fasialis. Sumber8 ;atin Shahs ) yang
merupakan serabut saraf parasimpatik preganglionic yang berasal dari nucleus saliatorius
bagian inferior pada medulla melalui foramen jugularis. Serabut saraf ini kemudian
berjalan ke fossa kranii media dan keluar melalui foramen oale dan kemudian ke ganglion
G)"#)% 4. etunjuk anatomis identifikasi nerus fasialis. ;arak dari sisi anterior 5,& cm, sisi posterior 5,! cm, sisi
superior 5,1 cm. Sumber8 ereira ;0, et al. 0 simple method for safe identification of the facial nere using palpable
landmarks.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
5/17
otic. Serabut ini meninggalkan ganglion otic (postganglionic) diba'ah nerus
mandibularis yang kemudian bergabung dengan nerus aurikulotemporalis pada fossa
infratemporal (-ambar 5). Selain menginerasi kelenjar ludah juga menginerasi kelenjar
keringat, dan pembuluh darah pada kulit melalui ple?us karotis eksternalis. Serabut saraf
ini menginerasi kelenjar parotis untuk sekresi salia.@
G)"#)% . ola percabangan nerus fasialis. Tipe 13", tipe &$", tipe &%", tipe A &!", tipe A B", tipe A @".
Sumber8 Te?tbook and color atlas of saliary gland pathology diagnosis and management.
Aaskularisasi pada kelenjar parotis berasal dari cabang arteri karotis eksternus,
yang berjalan ke superior dari bifurkasi karotis dan parallel terhadap mandibula diba'ah
otot digastrikus enter posterior (-ambar 1). 0rteri ini kemudian berjalan medial ke
kelenjar parotis dan bercabang menjadi dua. 0rteri temporalis superfisialis berjalan lebih
superior dari bagian superior kelenjar parotis ke scalp. 0rteri maksilaris meninggalkan
bagian medial kelenjar parotis dan menyuplai fossa infratemporalis serta pterygopalatinus.
0rteri fasialis transersalis yang merupakan cabang arteri temporalis superfisialis
menyuplai kelenjar parotis, duktus parotis dan otot masseter. 0liran darah ena bermuara
pada ena jugularis eksterna melalui ena retromandibular.@
G)"#)% 5 . nerasi saraf parasimpatik pada kelenjar parotis.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
6/17
Kelenjar limfe pada kelenjar parotis B$ " terletak pada lapisan superfisial antara
kelenjar dan kapsul kelenjar. ada kelenjar parotis de'asa memiliki 15&$ kelenjar limfe.
ada kelenjar parotis memiliki dua sistem drainase limfatik, superfisial dan deep. Kelenjar
limfe superfisial merupakan muara drainase dari kelenjar limfe parotis, kanalis auditorius
eksternalis, pinna, scalp, kelopak mata, kelenjar air mata. Kelenjar limfe bagian dalam
(deep) merupakan muara drainase dari kelenjar parotis bagian dalam, kanalis auditorius
ekternalis, telinga tengah, nasofaring, dan palatum lunak (-ambar @).@
G)"#)% 6. 0natomi kelenjar limfe parotis. Sumber8 -rays 0natomy !$ th 9dition
Indi()'i
Superfisial parotidektomi merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat
bagian lateral kelenjar parotis dengan mempertahankan nerus fasialis. Tindakan ini
diindikasikan untuk tumor jinak pada bagian superfisial kelenjar parotis, seperti pada
pleimorfik adenoma dan tumor ganas berkapsul (lo' grade) pada bagian lateral kelenjar
parotis. Kelenjar parotis bagian dalam (deep) secara konseptual memiliki tiga bagian,
yaitu8 (1) bagian kelenjar parotis diantara nerus fasialis dan otot masseter, (&) bagian
kelenjar parotis diantara nerus fasialis dan mandibula dan mastoid+ kanalis akustikus
eksternus, (3) kelenjar parotis bagian retromandibula yang meluas ke parapharyn?. ada
superfisial parotidektomi untuk mengidentifikasi nerus facialis dilakukan dengan dua
metode yaitu dengan mengidentifikasi cabang utama+main trunk (parotidektomi
superficialis anterograde) atau dengan mengidentifikasi cabang perifer nerus facialis
(parotidektomi superficialis retrograde).5
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
7/17
Tindakan deep parotidectomy meliputi tindakan superfisial parotidektomi
dikombinasi dengan partial deep lobe parotidectomy, superfisial parotidektomi disertai
total deep lobe parotidectomy dengan atau tanpa reseksi nerus fasialis, isolated deep
parotidectomy dan extended total parotidectomy.5
Superfisial parotidektomi dengan reseksi sebagian deep lobe dilakukan pada kasus
tumor jinak yang mengenai bagian sentral kelenjar parotis, seperti pleimorfik adenoma
yang melibatkan deep lobe. Cilakukan juga pada kasus tumor ganas kelenjar parotis yang
lo' grade pada bagian superfisial dari kelenjar, dimana perlu dilakukan pengangkatan
sebagian deep lobe untuk mendapatkan batas tepi reseksi yang bersih dari massa tumor
(adekuat).5
Superfisial parotidektomi dengan total deep lobe resection dilakukan pada kasus
tumor ganas dengan keterlibatan (metastasis) kelenjar limfe parotis, seperti pada kasus
adanya metastasis pada kelenjar limfe parotis superfisialis dari tumor primer kelenjar
parotis atau keganasan ekstraparotis, keganasan pada kelenjar parotis dengan metastasis
pada kelenjar limfe cerical, tumor ganas parotis high grade dengan resiko adanya
metastasis. rosedur ini dilakukan juga pada kondisi tumor ganas primer parotis yang
berasal dari deep lobe, adanya perluasan ke luar dari kelenjar parotis.5
Isolated deep parotidectomy merupakan pengangkatan bagian kelenjar parotis
bagian deep lobe kelenjar parotis yang terdapat massa tumor. Cilakukan terutama pada
tumor jinak kelenjar parotis bagian inferior sebelah medial nerus fasialis, atau tumor
pada kelenjar parotis yang masuk melalui spatium parapharyngeal. ada pelaksanaannya
kelenjar parotis superfisialis di sisihkan untuk mengidentifikasi nerus fasialis, tetapi tidak
dilakukan reseksi jika tidak ada keterlibatan massa tumor.
Extended total parotidectomy merupakan pengangkatan keseluruhan kelenjar
parotis disertai pengangkatan struktur sekitar yang terlibat seperti kulit, mandibula,temporalis maupun struktur yang lebih dalam.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
8/17
Tindakan dilakukan dalam -0, pasien di posisikan !5o reerse Trendelenburg. Kepala di
miringkan ke posisi la'annya. Tindakan asepis dan antiseptik kulit meliputi setengah 'ajah,
telinga, leher dan diba'a klaikula. Drapping dilakukan seluas daerah operasi tersebut agar
didapatkan isualisasi aktiitas otot 'ajah dengan stimulasi nere dan persiapan diseksi leher bila
diperlukan. Kelopak mata ditutup dengan sterilstrip atau jahitan tarsorraphy dan sebuah gau6e
?eroform dimasukkan di kanal auditori. =perator berdiri di sisi ipsilateral kelenjar parotis pasien
yang akan di operasi. ola insisi dibuat dari tragus puncak preaurikular sampai lobus kemudian
diteruskan ke posterior dan inferior mengikuti border anterior otot sternokleidomastoideus sampai
& cm di ba'ah mandibular (-ambar #). ola insisi sebelumnya dibuat marker terlebih dahulu.
nsisi ini menghasilkan isualisasi seluruh kelenjar parotis dan dapat diperluas ke leher, bila akan
dilakukan limfadenektomi serikal. Cilakukan injeksi lidokain dengan epinefrin ke jaringan
subkutan sepanjang garis insisi untuk mengurangi perdarahan kulit, namun injeksi tidak boleh
terlalu dalam karena dapat menyebabkan paralisis sementara nerus fasial.
G)"#)% : osisi kepala pasien dan pola insisi (modified lair incision). Sumber8 ;atin Shahs
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
9/17
Cidapatkan struktur jaringan antara subkutan dan fascia dari parotis berupa lapisan fibrous putih
dan S20S. lap posterior dieleasi hingga tampak kartilago kanalis auditorius, ujung prosessus
mastoid dan tepi anterior otot sternokleidomastoid.
ascia pada bagian tepi anterior otot sternokleidomastoid diinsisi dan diseksi hingga ke
ekor kelenjar parotis, kemudian diretraksi ke anterior dengan hemostat. /erus great auricular
ditemukan pada aspek posterior di atas otot sternocleidomastoid. /erus ini tunggal tetapi
memiliki beberapa percabangan. 4abang posterior yang menuju ke telinga eksternal dapat
dipreserasi, sehingga telinga eksternal masih merasakan sensasi. Citemukan juga ena jugularis
eksterna di depan nerus great auricular. Ciseksi diteruskan ke anterior, kelenjar parotis dipisahkan
dari otot sternokleidomastoid hingga dijumpai otot digastric enter posterior. Cilakukan kontrol
perdarahan untuk memudahkan identifikasi dan diseksi nerus fasialis. isa digunakan
elektrokauter bipolar untuk prosedur ini. Tepi posterior lobus superfisialis dipisahkan dari kanalis
auditorius dan diretraksi ke anterior.
G)"#)% !& asca insisi dan eleasi flap anterior dan posterior dan menggunakan disseksi tumpul untuk meminimalkan
cedera saraf. Sumber8 ;atin Shahs
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
10/17
enter posterior (-ambar 1$). Cengan menggunakan hemostat, dipisahkan jaringan kelenjar parotis
dari kanalis auditorius dan sulkus timpanomastoid untuk mendapatkan isibilitas dari cabang
utama nerus fasialis yang keluar dari foramen stylomastoid.
Ciseksi dilanjutkan kembali, kontrol perdarahan dipertahankan untuk mendapatkan
isibilatas lapang kerja yang baik. *etractor panjang bersudut (langenback) digunakan untuk
menarik (mengerakkan) lobus superfisialis kelenjar parotis ke anterior. ;aringan kelenjar parotis
dan ikat dipisahkan tahap demi tahap dengan hatihati dengan menggunakan hemostat dan
elektrokauter, untuk mengekspos cabang utama nerus fasialis pada titik dimana prosessus
mastoid, kartilago kanalis auditorius dan tepi superior dari otot digastrikus enter posterior
bertemu (-ambar 11). embedah bisa menggunakan jarinya untuk mengidentifikasi ujung
prosessus mastoid, kartilago kanalis auditorius (tragal pointer). Tampak struktur seperti pita
ber'arna putih dengan lebar &3 mm.
G)"#)% 10& emaparan otot digastrikus enter posterior hingga ke digastric grooe dan pengguna langenback panjang
untuk meretraksi kelenjar parotis. Sumber8 ;atin Shahs
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
11/17
G)"#)% 11& dentifikasi cabang utama nerus fasialis dan diseksi bagian superfisial ke arah percabangan nerus fasialis.
Sumber8 ;atin Shahs
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
12/17
Setelah diseksi percabangan bagian atas selesai, sebagian jaringan kelenjar parotis
direfleksikan ke arah kaudal dengan menggunakan hemostat. Ketika akan mencari cabang bukal,
perhatian perlu diberikan karena adanya duktus stenoni pada sentral kelenjar yang berdekatan
dengan cabang bukal dari nerus fasialis. Cuktus stenoni berjalan parallel terhadap cabang bukal.
Ciseksi diteruskan untuk mendapatkan percabangan bagian inferior dari nerus fasialis. Setelah
massa tumor terpisah dengan nerus fasialis, massa tumor bisa diangkat. Cilakukan kontrol
perdarahan dan pencucian daerah operasi dilakukan penutupan luka dengan penjahitan & lapis.
Cilakukan pemasangan penrose drain atau suction drain (redon drain) (-ambar 13). Caerah luka
operasi diberi perban tekan dan dipertahankan beberapa hari.
G)"#)% 14& Tampak keseluruhan percabangan nerus fasialis setelah pengangkatan massa tumor. enutupan luka
operasi dan pemberian penrose drain. Sumber8 ;atin Shahs
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
13/17
Selama intra operasi setiap komplikasi yang terjadi harus segera ditangani, bila nerus
fasialis putus maka segera dilakukan tindakan bedah mikro atau menggunakan fibrin tissue
adhesive untuk menyambung kembali saraf yang terputus tersebut. ;ika terjadi gap yang
lebar diantara ujungujung saraf tersebut maka dapat dilakukan penyambungan dengan
graft yang diambil dari greater auricular nerve.
*upturnya kapsul parotis dapat terjadi selama tindakan operasi, tindakan yang diambil
adalah mencegah perluasan dari ruptur tersebut dan memastikan semua tumor telah
terangkat jika ragu maka perlu dipertimbangkan untuk melakukan radioterapi post operasi.
aralisis nerus fasialis cabang mandibularis merupakan cabang yang paling beresiko
terkena jejas pada saat operasi parotidektomi disamping cabang cabang lainnya. ada
pasien usia tua terdapat kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya paralisis
dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. aralisis nerus fasialis ini sifatnya
sementara dan secara umum sembuh spontan setelah @ bulan, sebanyak B$" kasus sembuh
spontan setelah 1 bulan.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
14/17
oral, aspirasi, dan balut tekan pada luka, berikutnya adalah penggunaan obatobatan untuk
mengurangi produksi salia. Can bila terapi konseratif tidak berhasil maka
dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan yang lebih radikal.
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
15/17
diperhatikan bila terjadi kemerahan, pembengkakan atau drainasi yang menunjukkan
adanya infeksi, seroma atau hematoma1&.
aralisis nerus fasialis merupakan komplikasi yang paling mengganggu bagi
pasien. Tingkat keparahannya dapat dinilai menggunakan
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
16/17
2otion8 forehead none: eye incomplete closure: mouth slight moement
G%)de /I 7 T3)l P)%)l8'i'
/o moement
asien muda dapat mengalami paresis 'ajah minimal sampai moderate (
-
8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif
17/17
1. =baid 20, Fusuf 0. &$$!. Surgical management of epithelial parotid tumors. ;
coll hysicians Surg ak, 1!: 3B!B.
&. Ce Aincentiis 2, magliulo -, Soldo , 2anciocco A, agliuca -, Cel -ai6o *,
-allo 0. &$$5. 9?tended parotidectomy. 0cta =torhinolaryngol tal, &5: 1@B1#3.
3. Shah ;, atel S, Singh . &$1&. ;atin Shahs