pathologie professionnelle : point de vue du chirurgien de

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Pathologie professionnelle :Point de vue du Chirurgien

de la Main

R. LEGREService de Chirurgie de la Main,

Chirurgie Plastique et Réparatrice des Membres

Hôpital de la ConceptionMarseille

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Pathologie nerveuse

• Canal carpien ++– Un des actes chirurgicaux le plus pratiqué– Diagnostic abusif?

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Canal Carpien• Compression Nerf

Médian– Canal Carpien

• Ligt annulaire antcarpe

• 1ère rangée du carpe

– Contenu• 9 fléchisseurs• N. Médian

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Canal Carpien

• Idiopathique– Femme– Période ménopause

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Canal Carpien

• Endocrinien– Femme– Grossesse– Règles– Ménopause

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Canal Carpien

• Métabolique– Amylose– PR– Diabète (neuropathie ?)

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Canal Carpien

• Post traumatique– Luxation Carpe– Fracture du poignet

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Canal Carpien

• Effort– Synovite des fléchisseurs par hyperutilisation– Symptomatologie brutale

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Canal Carpien : diagnostic

• Clinique +++– Atteinte 3 1ers

Doigts– Réveil la nuit– Paresthésie matinale

puis continue, – perte de sensibilité,

amyotrophie thénarien

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Canal Carpien : Diagnostic

Clinique +++• Test de provocation

– Compression– Phalen– Tinel

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Canal Carpien : diagnostic

EMG• Référence Médical opposable• ↓ VCN Sens (Nl : 50m/s)• ↑TLD• Dénervation court abducteur

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EMG• Importance atteinte• Diagnostic différentiel

:Neuropathie

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Test infiltration Infiltration cortisone dans le CC et pas dans le Nerftraite synovitePeu douloureuseDurée Efficacité ?Echec infiltration : CI intervention

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• Imagerie– Indication limitée

• Rx : séquelles trauma

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• Imagerie– Indication limitée

• Rx : séquelles trauma• IRM :Pathologie

nerveuse

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Canal Carpien : Diagnostic• Imagerie

– Indication limitée• Rx : séquelles trauma• IRM :Pathologie

nerveuse• Echographie : ?

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Canal Carpien : Diagnostic• Imagerie

– Indication limitée• Rx : séquelles trauma• IRM :Pathologie nerveuse• Echographie

– Déformation nerf – Diamètre nerf

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Canal Carpien : Traitement

• Médical– Attelle de repos– Infiltration : Pas plus de deux, Contre

indications

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• Médical• Chirurgical : section ligt annulaire antérieur

du carpe

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• Médical• Chirurgical : section ligt annulaire antérieur

du carpe– Décompression simple

• Voie ouverte • Endoscopie

– Synovectomie

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• Décompression simple– Voie ouverte

• AL

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• Décompression simple– Voie ouverte

• AL• Mini open

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Canal Carpien : Traitement• Décompression simple

– Voie ouverte• AL• Mini open• Mobilisation immédiate

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• Endoscopie– AL, BP– Matériel spécifique

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• Endoscopie– AL, BP– Double abord :

Chow

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• Endoscopie– AL, BP– Double abord : Chow– Simple abord Agee

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• Endoscopie– Suites opératoires + simples

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• Endoscopie– Suites opératoires + simples ?

• Littérature non démonstrative

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• Endoscopie– Suites opératoires + simples– Non visualisation nerf

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• Endoscopie– Suites opératoires + simples– Non visualisation nerf– Risque nerveux ?

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TRT Chir Canal carpien idiopathique

• Suites habituelles• Disparition paresthésies• Arrêt travail 15 J• Perte de poigne : 3- 4 mois• Dlrs. talon de la main 3-4 mois

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Canal carpien et synovectomie

• Indications : Maladies métaboliques• BP ou AG• Suites Longues

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Canal carpien : prise en charge

• Repos, infiltration test, EMG+ IdiopathiqueEffortGrossesseF.atypique++ (Symptomatologie, terrain)

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• Repos, infiltration test, EMG+• Chirurgie : Mini Open - Endoscopie

Récidive après infiltration (? EMG - )Formes cliniques sévères

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• Repos, infiltration test, EMG+• Chirurgie : Mini Open - Endoscopie• Reprises Chirurgicales : CI endo, Mini open• Synovite, métabolique : synovectomie

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Complications TRT Chir Canal carpien

• Immédiates– Algodystrophie– Lésion nerveuse

• Secondaires– Douleurs résiduelles– Récidives

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• Algodystrophie

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• Algodystrophie :Mythe ou réalité ?– Facteurs déclenchants :

• Terrain ????• Epine irritative : gestion douleur ++

– Fréquence : < 1%

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• Algodystrophie– Diagnostic ? : suspicion

Clinique ++• Douleur• Oédème• Raideur

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• Algodystrophie– 3 Phases

• Chaude• Froide• Séquellaires

– Evolution lente, longue

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• Algodystrophie– Paraclinique

• Rx : Déminéralisation• Algo ou immobilisation ?• Tardif

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• Algodystrophie– Paraclinique

• Scintigraphie• Gold standard ?

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• Algodystrophie– Traitement

• TRT Médical ????– Gestion douleur++– Calcitonine : AMM supprimé– Biphosphonates

• Rééducation – pas de CI– adaptée

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• Algodystrophie– Risque récidive ???

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Lésion nerveuseAnesthésieParalysie

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Lésion nerveuseAnesthésieParalysieSigne Tinel

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Lésion nerveuseAnesthésieParalysieSigne TinelEMG comparatif

Aggravation

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Complications TRTChir Canal carpien

Lésion nerveuseAnesthésieParalysieSigne TinelEMG comparatif

AggravationReprise chirurgicale

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Doigts à ressautblocage en flexionclaquement à l'extension

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Doigts à ressautPas exceptionnelle

Pathologie synovialeSection poulie

de réflexion

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Doigts à ressautPas exceptionnelleA rechercher en préopInfiltration

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Doigts à ressautChirurgie si échecALouverture pouliemobilisation immédiate

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Douleur résiduelleIndication initiale ?diagnostic excessif

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Douleur résiduelleIndication initiale ?diagnostic excessif

EMG de contrôle : valeur ? absence de normalisation fréquentevaleur si aggravation

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Douleur résiduelleAdhérence nerfSensibilité nerf compression cicatrice hypertrophique ou chéloïde

Prise en charge difficile infiltration, reprise (que faire?)

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RécidiveReprise symptomatologie après intervalle libreRare: pathologie métabolique ++Intérêt EMG

pathologie professionnelle : point de vue du chirurgien de

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