pautas agrupadas murcia · 16 0.25 1250 1000 5 17 0.35 1750 1400 ... systemic effects may include...

1

LAUREANO FERNÁNDEZ-TÁVORA

CPE Virgen de la Cinta. Huelva (España).

INMUNOTERAPIAExperiencia clínica con pautas agrupadas

INMUNOTERAPIADefinición

“La inmunoterapia especifica (ITE) consiste en la administración de dosis dosis progresivamente progresivamente crecientescrecientes de un alergeno para modificar la respuesta inmunológica y clínica a dicho alergeno y, por tanto, para mejorar la enfermedad alérgica clínica”

2

PAUTA DE DOSIFICACIÓN CONVENCIONAL PARA UN PAUTA DE DOSIFICACIÓN CONVENCIONAL PARA UN EXTRACTO ALERGÉNICO DE AMBROSÍA EXTRACTO ALERGÉNICO DE AMBROSÍA MiddletonMiddleton

Dosis VIAL Dilución P/V P/V DosDosis VIAL Dilución P/V P/V Dosis is DosisDosis DosisDosis DosisDosis AmbAmb a Ia I1:20 (m L) AU PNU ( microgramos)

1 A 1: 10.000 1:200.000 0.1 0.5 0.4 0.002

2 0.2 1 0.8 0.004

3 0.4 2 1.6 0.008

4 0.8 4 3.2 0.016

5 B 1: 1.000 1:20.000 0.15 5 4 0.03

6 0.30 10 8 0.06

7 0.60 12 12 0.12

8 C 1: 100 1: 2.000 0.1 50 40 0.2

9 0.15 75 60 0.3

10 0.25 125 100 0.5

11 0.35 175 140 0.7

12 0.5 250 200 1

13 0.7 350 280 1,4

14 D 1:10 1:200 0.1 500 400 2

15 0.15 750 600 3

16 0.25 1250 1000 5

17 0.35 1750 1400 7

18 0.50 2500 2000 10

19 0.70 3500 2800 14

Pautas Convencionales de Inmunoterapia ¿cuáles son sus orígenes?

ANTITOXINAS

MITRIDATISMO

ANTIVENENOS

PROFILAXIS

Mithridates IV

3

Estandarización terapéuticaEncuesta de la Dra. Moreno Aguilar Junio 2004

4

3

2

1

ENSAYOS CLINICOS DE OTROS

ARBITRARIAMENTE

NO DAN INFORMACION

ENSAYOS CLINICOS PROPIOS

4

100100TotalTotalHimenopterosHimenopterosMüllerMüller / / HuntHunt

5 / 105 / 10AmbAmb a 1a 1A. A. elatiorelatiorvan van MetreMetre

36 / 1836 / 18PhlPhl p 5 / 6p 5 / 6GramíneasGramíneasØØsterballesterballe

1313AlvarezAlvarez CuestaCuesta

15,115,1FelFel d 1d 1GatoGato

CreticosCreticos

44OlaguibelOlaguibel

2424WahnWahn

77

DerDer p 1p 1D. D. pteronyssinuspteronyssinus

HaugaardHaugaard

Dosis (Dosis (µµg/ml)g/ml)AlergenoAlergenoExtractoExtractoAutorAutor

Censo de Dosis OptimasCenso de Dosis Optimas

La cuantificación de alergenos mayoritarios debe definir la dosiLa cuantificación de alergenos mayoritarios debe definir la dosis de la s de la inmunoterapia efectiva.inmunoterapia efectiva.

Efectos paradójicos de la Inmunoterapia Convencional

5

Efectos de la Inmunoterapia

↓ Síntomas↓ Medicación↑ Func pulmonar

24doble ciego controlados con placebo

Medline1966-1998

Ross 2000

↓Síntomas↓Medicación

16doble y simple ciego controlados con placebo

Medline1966-1996

Ross 2000

↓Síntomas↓Medicación


Medline1954-1998

Abramson1999


Medline1980-1998

Malling1998

↓Síntomas↓Medicación↓HRBI


Medline1966-1990

Abramson1995

Evidencia científica:

ITSC tratamiento curativo

6

Because of these questions, and the relatively modesteffect of SIT in asthma especially compared to inhaledglucocorticosteroids, the possible benefits of this therapymust be measured in relation to the risk of adverse(occasionally fatal) effects and the inconvenience of theprolonged course of injection therapy, including a halfhourwait after each injection.

Systemic effects may include anaphylactic reactions, which may be life threatening, as well as severe exacerbations of asthma. These systemic reactions are best treated with subcutaneouslyadministered epinephrine and other pharmacologic therapies

Frecuencia media de reacciones sistémicas

14%

7

488 pacientes

17.526 dosis7.325 dosis (inicio) 10.141 dosis (mantenimiento)

3.7% Reacciones Sistémicas

0.3% de las dosis

INMUNOTERAPIA AGRUPADA

Encuesta Alergólogos Andaluces

Junio 2004CARACTERISTICAS:

• Dosis de mantenimiento similar a la convencional

• Dosis inicial próxima a la dosis de mantenimiento

• Precisan solo de dos a cuatro visitas para DM

• Ahorro de mas del 70% de las visitas

• Seguridad mayor o igual a la convencional

• Aumentan la adhesión del paciente al tratamiento

• Controlada directamente por alergólogos

8

PUBLICACIONES PERSONALES SOBRE INMUNOTERAPIA CLUSTER

Fernández-Távora L, García D. Inmunoterapia cluster con extractos de polenes: estudios de tolerancia, cambios inmunológicos y eficacia clínica. Rev Esp Alergol Clin Inmunol 1991; 6(1):68-74

Fernández-Távora L, García D. Aqueous etracts and cluster schedule: a good approach for immunothetapy build-up phase. Allergy 1995;50 (26):P-0592

Vidal C, Fernández-Távora L, Moreno C, Guardia P. Inmunoterapia cluster con un extracto depot de Dermatophagoides pteronyssinus: estudio prospectivo de tolerancia. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1997; Vol 12, nº6:351-355

Moreno C, Fernández-Távora L, Vidal C Justicia JL, Guerra F. Estudio prospectivo de seguridad de inmunoterapia agrupada con extractos acuosos de polenes. Alergol Inmunol Clin 2001;16:95-101

Moreno C, Fernández-Távora L, Justicia JL, Cabeza N, Vidal C. Busqueda de ua pauta idónea para iniciación de inmunoterapia con un extracto de Alternaria tenuis. Alergol Inmunol Clin 2001; 16:133-137.

Moreno C, Fernández-Távora L, Vidal C Justicia JL, Guerra F. Perfil clínico de una pauta agrupada de inmunoterapia con extractos de polenes adsorbidos en hidróxido de aluminio. Alergol Inmunol Clin 2001;16: 329-334

Fernández-Távora L, Martín S and Rico P. Clinical Experience with specific immunotherapy to horse dander J InvestAllergol Clin Immunol 2002.,Vol.12(1):29-33.

Fernández-Távora L, Moreno C, Martín S. and Rico P. The optimal immunotherapy cluster schedule in clinicalpractice J Invest Allergol Clin Immunol 2003.,Vol.13(3):193-201

Moreno C, Fernández-Távora L et al.Tolerance of a cluster schedule on the treatment of seasonal allergic respiratorydisease with pollen extracts quantified in mass units J Invest Allergol Clin Immunol 2003.,Vol.13(4):221-227

TabarAI, Fernández-Távora L, Alonso R, Castillo R, Cisteró A, De la Torre F, Fernández J, García Figueroa S et al. Tolerance of a cluster schedule with a house dust mite extract quantified in mass unit: multicentre study J InvestAllergol Clin Immunol 2004,Vol.14(3): 193-197

Clinical and Biological Evaluation of Semi-Rush and OrdinaryImmunotherapy Schemes in Type I Allergic RespiratoryDiseasesStevens W., Verhlest J., van den Bogaert W., Bridts C.Section of Clinical Imnumology, University of Antwerp, BelgiumAllergy 1985, 40, 447-452

Día Vial (U. Noon) Dosis (mL)Gram. Acuoso

1 10 0.1, 0.3, 0.5, 0.8, 1

7 100 0.1, 0.3, 0.5, 0.8, 1

14 1000 0.1, 0.3, 0.5, 0.8, 1

LOS 10 PACIENTES DEL ESTUDIO DESARROLLARON LOS 10 PACIENTES DEL ESTUDIO DESARROLLARON REACCIONES SISTÉMICAS LEVES DURANTE EL DÍA 14REACCIONES SISTÉMICAS LEVES DURANTE EL DÍA 14

9

1.988

Día Vial Dosis(STU) (mL)

1 B 0.110 0.2

0.40.81

7 C 0.1100 0.2

0.40.81

14 D 0.051000 0.1

0.20.40.6

Extractos AcuososPolenes Abello

2.5 mL

2.5 mL

1.35 mL

65%

Reacciones

Sistémicas

Inmediatas

PRIMERA EXPERIENCIA CON PAUTA CLUSTER

Día Vial (U. Noon) Dosis (mL)Gram. Acuoso

1 10 UN 0.1, 0.3, 0.5, 0.8, 1

7 100 UN 0.1, 0.3, 0.5, 0.8, 1

14 1000 UN 0.1

21 “ 0.2

28 “ 0.3

35 “ 0.4

42 “ 0.6

49 “ 0.7

56 “ 0.9

63 “ 1

Clinical andBiological Evaluationof Semi-Rush andOrdinaryImmunotherapySchemes in Type I Allergic RespiratoryDiseasesStevens W., Verhlest J., van den Bogaert W., Bridts C.: CSection of Clinical Imnumology, University of Antwerp, BelgiumAllergy 1985, 40, 447-452

Una reacción sistémica en 43

pacientes

10

CLUSTER 1989Tolerancia

R. SISTÉMICAS

0/18

R. LOCALESINMEDIATAS TARDÍAS

VIAL DOSIS (mL) Nº VIAL DOSIS (mL) Nº

B 0.4 10.6 20.8 11.0 1

C 0.5 1

28%


1 B 0.210 0.4

0.60.81

7 C 0.1100 0.2

0.40.5

14 C 0.6100 0.8

1

21 D 0.11000 0.2

0.3

28 D 0.2 + 0.20.3 + 0.3

Extractos AcuososPolenes Abello

0

2

4

6

8

10

12

14

16

IT Lolium Control IT Olea

T0 T1 T2

CLUSTER 1989IgE especifica

n.s.

n.s.

n.s.

p<0.01

11

0

5

10

15

20

25

30

IT Lolium Control IT Olea

T0 T1 T2

n.s. n.s.

p<0.01p<0.01

CLUSTER 1989IgG4 Especifica

CLUSTER ROMANA 1996

Día Vial Dosis STU

1 B 0.2 20.4 40.8 8

7 C 0.2 200.4 400.8 80

14 D 0.1 1000.2 200

21 D 0.4 4000.4 400

12

Extractos Acuosos Extractos Depot

n Pacientes Dosis/Vial Síntomas n Pacientes Dosis/Vial Síntomas

Dp.Pt21 1 (4.7%) 0.4/D Rinitis I 149 3 (2.01%) 0.2/2 Opresión

0.4/2 Rinitis0.8/2 Opresión

Polenes45 4 (8.8%) 0.2/C Asma I 87 4 (4.5%) 0.4/3 Urticaria T

0.8/C Asma I 0.4/3 Asma T

0.1/D Urticaria 0.4/3 Asma T

0.1/D Urticaria 0.4/3 Urticaria T

CLUSTER ROMANA Tres diluciones

Tolerancia según el tipo de extracto Abello

Día Vial Dosis STU

1 1 0.2 20.4 40.8 8

7 2 0.2 20 0.4 400.8 80

14 3 0.1 1000.2 200

21 3 0.4 4000.4 400

Día Vial Dosis SQ

1 2 0.2 2000.4 4000.8 800

7 3 0.2 2.0000.4 4.0000.8 8.000

14 4 0.1 10.0000.2 20.000

21 4 0.4 40.0000.4 40.000

¿es posible una pauta que sirva para todo tipo de extracto?

ALUTARD SQ-U/ml Pangramin depot UM

13

ALUTARD SQ-U/ml Pangramin depot UM

Dp.Pt. 100% 16 µg Dp1 Dp.Pt. 100% 3.2 µg Dp1Vidal C, Fernández-Távora L, Moreno C, Guardia P. Inmunoterapia cluster con un extracto depot de Dermatophagoides pteronyssinus: estudio prospectivo de tolerancia. Rev Esp Alergol Inmunol Clin1997; Vol 12, nº6:351-355

N: 67 N: 149

Inm.: 3Inm.: 5

Tard.: 1

8.9% RRSS 2.01% RRSS

Perfil asistencial de una pauta agrupada de inmunoterapia con extractos de pólenes absorbidos en hidróxido de aluminio.C. Moreno L. Fernández-TávoraAlergol Inmunol Clin 2001; 16: 282-290

139 Pacientes

Reacciones Locales Reacciones Sistémicas

4.3 % 0.7 %

Respecto a las pautas convencionales

1807 - 533 1807 - 1433

70% de las visitas 21% de las dosisAHORRA

14

Día Vial Dosis STU

1 1 0.2 20.4 40.8 8

7 2 0.2 200.4 400.8 80

14 3 0.1 1000.2 200

21 3 0.4 4000.4 400

Día Vial Dosis STU

1 2 0.1 100.2 20

7 2 0.4 400.4 40

14 3 0.1 1000.2 200

21 3 0.4 4000.4 400

CLUSTER ROMANA 1996 CLUSTER 4 x 2 1998

PAUTAS CLUSTER CON UN EXTRACTO DE ÁCAROS VALORADO EN UNIDADES DE MASADR. LAUREANO FERNÁNDEZ-TÁVORA

PAUTAS CLUSTER. TOLERANCIA Y EFECTO A CORTO PLAZO

ESTUDIO OBSERVACIONAL, ABIERTO, PROSPECTIVO Y MULTICÉNTRICO.CONTROL DOSIS A DOSIS DE LOS PACIENTES A TRAVÉS DE INTERNET

200 Pacientes

8 GRUPOS CLÍNICOS

COORDINADORESCOORDINADORES CENTROSCENTROS

DRA. ANA I. TABAR PURROY AMB. VIRGEN DE LA CINTA (HUELVA)DR. LAUREANO FERNÁNDEZ-TÁVORA CLÍNICA DR. LOBATÓN (CÁDIZ)

H. CIVIL CARLOS HAYA (MÁLAGA)H. DR. NEGRÍN (LAS PALMAS)H. GENERAL ELCHE (ALICANTE)H. VIRGEN DEL CAMINO (PAMPLONA)H. CANDELARIA (TENERIFE)INST. UNIV. DEXEUS (BARCELONA)

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIOCARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO

TabarAI, Fernández-Távora L, Alonso R, Castillo R, Cisteró A, De la Torre F, Fernández J, García Figueroa S et al. Tolerance of a cluster schedule with a house dust mite extract quantified in mass unit: multicentre study J Invest Allergol Clin Immunol 2004,Vol.14(3): 193-197

15



TOLERANCIATOLERANCIA

31 REACCIONES ADVERSAS EN 23 PACIENTES31 REACCIONES ADVERSAS EN 23 PACIENTES

LOC25

SISTSIST66 0.3% DOSIS / 3% PACIENTES

0

1

2

3

RIN ASMA CUT S.INESP


CARACTERÍSTICAS R. SISTÉMICASCARACTERÍSTICAS R. SISTÉMICAS

T. APARICIÓNT. APARICIÓN SEVERIDADSEVERIDAD TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inm.: 1

Tard.: 5

Gr.1: 1

Leve: 4

Mod.: 1

SI: 2

NO:4

Rin.: 3

RA: 3

16



COMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOSCOMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOS

Tabar y cols Glez Cuesta y cols Vidal y cols E.ME.M. Cluster. Cluster

Producto P.Depot-UM P. Depot-UM Alutard SQ P. Depot-UM

Extracto D. pteronys. D. pteronys. D. pteronys. D.pt / far

Pauta Convenc. Convenc. Cluster Cluster

Pacientes 226 88 67 200

Dosis 5120 1244 683 1902

% RS/Dosis 0.5 0.32 0.87 0.3

DÍADÍA VIALVIAL DOSIS (DOSIS (mlml))

1 2 0.1 / 0.2

7 2 0.4 / 0.4

14 3 0.1 / 0.2

21 3 0.4 / 0.4

191 Pacientes Polenes: 6.3% RS


Estudios Multicéntricos de Alk-Abello.

200 Pacientes

Acaros: 3% RS

17

Pauta 4x2Pauta 4x2

DÍADÍA VIAL DOSIS (VIAL DOSIS (mlml))

1 3 0.1 / 0.27 3 0.4 / 0.4

14 4 0.1 / 0.221 4 0.3 / 0.3

EXTRACTOS LETI RETARDDpPt 100%

N: 61 0 % RS

DIA VIAL DOSIS (DIA VIAL DOSIS (mLmL))

1 1 1 1 0.4 / 0.8 0.4 / 0.8 2 2 0.1 / 0.20.1 / 0.2

7 7 22 0.4 / 0.60.4 / 0.63 0.13 0.1

14 3 0.2 / 0.214 3 0.2 / 0.2

21 3 0.4 / 0.421 3 0.4 / 0.4

DIA VIAL DOSIS (DIA VIAL DOSIS (mLmL))

1 1 2 2 0.1 / 0.3 0.1 / 0.3

7 7 2 2 0.4 / 0.60.4 / 0.6

14 3 0.1 / 0.214 3 0.1 / 0.2

21 3 0.4 / 0.421 3 0.4 / 0.4

M. Cimarra Alvarez y M. Mesa del Castillo

H. Clínico San Carlos. Madrid

Tolerancia de dos pautas cluster con extractos ALUSTAL de polenes

N: 23 17.3 % RS N: 182 2.7 % RS

18

DÍA VIAL DOSIS (DÍA VIAL DOSIS (mLmL) DIA VIAL DOSIS () DIA VIAL DOSIS (mLmL) DIA VIAL DOSIS () DIA VIAL DOSIS (mLmL))

1 1 0.4 / 0.8 1 2 0.1 / 0.3 1 2 0.3 / 0.32 0.1/ 0.2

7 2 0.4 / 0.6 7 2 0.4 / 0.6 7 3 0.1 / 0.23 0.1

14 3 0.2 / 0.2 14 3 0.1 / 0.2 14 3 0.4 / 0.4

21 3 0.4 / 0.4 21 3 0.4 / 0.4

Tolerancia de tres pautas cluster con extractos ALUSTAL de polenes

M. Cimarra Alvarez y M. Mesa del Castillo

H. Clínico San Carlos. Madrid

C. Sánchez Hernández y

L. Fernández-Távora

CPE Virgen de la Cinta. Huelva

N: 23 17.3 % RS N: 182 2.7 % RS N: 86 0 % RS

DÍADÍA VIALVIAL DOSIS (DOSIS (mLmL))

1 2 0.3 / 0.3

7 3 0.1 / 0.2

14 3 0.4 / 0.4

86 Pacientes 91 Pacientes

Polenes: 0% RS Acaros: 3.2% RS


Extractos StallergenesCLUSTER 3 x 2

177 pacientes

1.7% RS




19

DÍADÍA VIALVIAL DOSIS (DOSIS (mLmL) DOSIS () DOSIS (mLmL) )

1 3 0.1 / 0.1 0.1 / 0.1

7 3 0.2 / 0.2 0.2 / 0.4

14 3 0.4 / 0.4 0.4 / 0.6

11 Pacientes 35 Pacientes

Una sola concentraciónPautas 3 x 2

Extractos de Dp.Pt. Bial

0 Reacciones Sistémicas


1 3 0.1 / 0.2

7 3 0.4 / 0.4

49 Pacientes

Pangramin depot UB-UM Dp.Pt. 100%




Pauta 2 x 2, una sola concentración

1 Urticaria Tardía : 2 % R.S.

20


1 3 0.1 / 0.2

7 3 0.4 / 0.4

83 76 108

Polenes: 2.4% RS Acaros: 0% RS Alternaria: 0% RS

2 RLI 1 RLI

1 RLT 2 RLT 2 RLT

267 Pacientes


Estudios de la Unidad de Inmunoterapia del H.U. Virgen Macarena de SevillaDres. Guardia P, Conde A et al.

Pangramin depot UB-UM

INMUNOTERAPIA CLUSTEREncuesta Alergólogos AndalucesJunio 2004

21

DEPIGOID POLENESDEPIGOID POLENES


1 1 0.2 / 0.3

7 1 0.5

ALERGOIDES LETI

N: 47 0 % RS

Inmunoterapia agrupada con epitelios Alk-Abelló

Experiencia clínica 1996 - 2004

Total de pacientes tratados: 134

101

45 Cluster romana

56 Cluster 4x2

19

5 Cluster 94

5 Cluster romana

9 Cluster 4x2

14

6 Cluster romana

8 Cluster 4x2

22

Inmunoterapia agrupada con epitelio de caballoExtracto ALUTARD SQ – U/mL

Tolerancia en 101 pacientes

Cluster Romana (3 diluciones):

45 Pacientes

6.6 % RS

. 2 Reacciones Sistémicas Inmediatas:

. EAACI Grado 1, 4º Cluster

. EAACI Grado 2, 4º Cluster

. 1 Reacción Sistémica Tardia:

. Urticaria, 2º Cluster

Cluster 4 x 2 (2 diluciones):

56 Pacientes

10.7 % RS

. 6 Reacciones Sistémicas Tardías:

. 4 Moderadas tras el Cluster 1º

. 2 Moderada tras el Cluster 2º


1 B 0.110 0.2

0.40.81

7 C 0.1100 0.2

0.40.81

14 D 0.051000 0.1

0.20.40.6


1 3 0.1 / 0.2

7 3 0.4 / 0.4

1.988

2.004

65%

Reacciones

Sistémicas

Inmediatas

Reacciones

Sistémicas

Tardías

2.4%

23

Regulación de las respuestas Th1/Th2

¿dosis progresivamente crecientes?¿dosis progresivamente crecientes?

Pautas de Inmunoterapia AgrupadaPunto clave: Conocer el extracto

Por su documentación científicaPor nuestra experiencia clínica

• Dosis inicial segura• Dosis de mantenimiento eficaz• Menor número de dosis y visitas• Homologada en estudios multicéntricos

con muestra suficientemente alta

24

Nuestro Desideratum

Dosis Optima

Dosis inicial = Dosis de mantenimiento

pautas agrupadas murcia · 16 0.25 1250 1000 5 17 0.35 1750 1400 ... systemic effects may include...

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