pecardite

8/16/2019 Pecardite

1/109

PERICARDITELE

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

8/16/2019 Pecardite

2/109

Pericardul: Rapel anatomic

Pericardul este un sac fibroelastic seros închis care se află posterior faţăde stern în dreptul coastelor II-VI şi anterior faţă de vertebrele V-VIII

În cursul dezvoltării embrionare, cordul invaginează acest sac până lanivelul pediculului vaselor mari (aortă, vene cave şi arter ă pulmonar ă)

Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sauepicardul (seroasă subţire, f ăr ă strat fibros) şi acoper ă întreg cordul înafara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numită sinusoblic; zona dintre vasele mari în care epicardul se reflectă asupra saînsăşi pentru a forma pericardul parietal se numeşte sinus transvers

8/16/2019 Pecardite

3/109

Pericardul: Rapel anatomic

Pericardul parietal are convenţional două straturi intim aderente:

– extern: compus din multiple straturi de fibre de colagen aliniate îndiverse direcţii şi interconectate cu fibre de elastină;

• stratul fibros fixează cordul prin ligamente ataşate de:

→ tendonul central al diafragmului (inferior);

→ stern prin ligamente sterno-pericardice

anterioare şi inferioare;

→ pleură (lateral);

– intern: este o membrană mezotelială seroasă cu microvili caresecretă lichidul pericardic hipoproteic cu multă albumină (ultrafiltrat

plasmatic) aflat fiziologic într -o cantitate de 15-50 ml

Inervaţie: ramuri din C4-C5 pe calea nervului frenic

8/16/2019 Pecardite

4/109

Pericard visceralPericard parietal

Spaţiul pericardic

Miocard

ANATOMIE

Pericard

parietal

VD

AD

VCS

Diafragm

8/16/2019 Pecardite

5/109

Morfologia pericardului normal

8/16/2019 Pecardite

6/109

Funcţiile pericardului

Mecanice:

globale: lubrifiere pentru minimalizarea fricţiunii, egalizare afor ţelor gravitaţionale, hidrostatice şi iner ţiale, barier ă împotrivainfecţiilor

legate de cavităţile cardiace: limitare a dilatării camerale, facilitarea interacţiunii şi cuplării mecanice a cavităţilor, menţinere ageometriei VS, prezervare a relaţiei presiune-volum

Modulatorii pentru expresia genică, structura şi funcţia miocitelor cardiace

Diverse: imunologice, vasomotorii şi fibrinolitice Cale de acces pentru medicamente şi terapie genică

8/16/2019 Pecardite

7/109

Elemente de microfiziologie pericardică Inervaţie pericardică bogată:

receptori vagali şi simpatici care monitorizează volumul şitensiunea parietală cardiacă

chemo- şi mecanoreceptori ce transmit durerea

Mezoteliu metabolic activ:

producţie de PgE2, PgI2 şi alţi eicosanoizi care moduleazăneurotransmisia simpatică, tonusul coronarian epicardic şicontractilitatea miocardică

producţie de factori de creştere angiogenică (VEGF, bFGF) înangina pectorală instabilă

secreţie de BNP – indicator mai sensibil al relaţiei alterate presiune-volum ventriculare în ICC

hiperproducţie de 8-iso-PgF2a (marker de stres oxidativ) în directărelaţie cu severitatea ICC

8/16/2019 Pecardite

8/109

Pericardite: Entităţi nosologice Modificarea acută a morfologiei pericardice sau ale volumului şi

compoziţiei lichidului pericardic constituie pericardita acută cu variantele→ fibrinoasă (uscată)

→ lichidiană (exsudativă, purulentă, hemoragică/chiloasă)

• Evoluţia lentă în timp a aceloraşi procese constituie pericardita cronică

→ pericardită lichidiană

→ pericardită efuziv-constrictivă

→ pericardită constrictivă

Acumularea de lichid în pericard în cantitate mare sau în mod brusc oridispariţia elasticităţii pericardice poate genera tamponadă cardiacă.

Alte boli ale pericardului:

– chilopericardul

– chistul pericardic

– absenţa congenitală a pericardului

8/16/2019 Pecardite

9/109

Etiologia pericarditei acute

1. Pericardita idiopatică

2. Pericardita infecţioasă

• Virală (cauza cea mai frecventă): enterovirusuri (v. coxsackie,echovirusuri), adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v.

hepatice, HIV, v. Ebstein-Barr, citomegalovirus, v. rubeolic, v.

rujeolic• Bacteriană: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria

(meningitidis, gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema

Pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala

Lyme

• Fungică: Candida, histoplsmoză

• Parazitar ă: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus

3. Pericardita în boli autoimune sistemice: poliartrită reumatoidă, LES,sclerodermie, dermatomiozită, spondilită ankilopoietică, periarteritanodoasă, sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixtă de ţesut conjunctiv)

8/16/2019 Pecardite

10/109


4. Pericardita în alte procese autoimune:

•

RAA• Pericardită postinfarct miocardic (sindrom Dressler)

• Sindrom postpericardiotomie

5. Pericardita neoplazică:

•

Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom• Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom

Hodgkin, melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de

colon

6. Pericardita în boli metabolice:

• Insuficienţă renală (uremie) ± dializă

• Mixedem

• Chilopericard

• Boală Addison

• Cetoacidoză diabetică, pancreatita acută

8/16/2019 Pecardite

11/109


7. Pericardita în alte boli inflamatorii cronice:

•

Amiloidoză, sarcoidoză, boli inflamatorii intestinale, boală Whipple8. Revărsatul pericardic din sarcină

9. Pericardita în boli ale structurilor de vecinătate:

• Disecţie de aortă, ruptur ă anevrism/perete ventricular în pericard

•

Miocardită• Pericardită epistenocardică (pericardită precoce postinfarct)

• Infarct pulmonar

• Pneumonie

•

Boli esofagiene10. Pericardita postraumatică

• Traumatism direct: plagă toracică penetrantă, corp str ăin, perforaţieesofagiană

•

Traumatism indirect: plagă toracică neperforantă

8/16/2019 Pecardite

12/109

8/16/2019 Pecardite

13/109

Pericardita acută se defineşte ca inflamaţia ambelor foiţe pericardice produsă de o multitudine de cauze care pot să nu aibă obligatoriuexpresie clinică.

Studii necroptice au relevat prezenţa relativ frecventă a pericarditei în

absenţa diagnosticului clinic. Histopatologic: → hiperemie;

→ infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare)

→ depuneri de fibrină cu aderenţe între straturi sauîntre pericard şi structurile adiacente (pleur ă,mediastin)

Prezentarea clinică a pericarditei acute este practic identică la toateformele (uscată, lichidiană)

Pericardita acută: date generale

8/16/2019 Pecardite

14/109

Ex. histologic de pericardită fibrinoasă

8/16/2019 Pecardite

15/109

Durere toracică anterioar ă:

– frecvent localizare precordială (mai rar retrosternală) – caracter constrictiv

– prelungită, f ăr ă legătur ă cu efortul

– nu cedează la NTG

– dependentă postural (mai intensă în decubit dorsal, calmată în poziţiaşezândă)

– accentuată de mişcările respiratorii, tuse, deglutiţie sau sughiţ

– instalare progresivă, pe parcursul câtorva ore

Durerea iradiază spre umărul stâng, gât – ceaf ă, marginea stg. atrapezului (irită pleura diafragmatică) → dg. diferenţial relativ dificil cudurerea de cauză coronariană)

Durerea se poate însoţi de dispnee şi disfagie (pericardul posterior irităesofagul)

Prezentare clinică

8/16/2019 Pecardite

16/109

Durerea este însoţită de astenie fizică, mialgii, artralgii,

subfebrilitate sau de febr ă moderată (febra mare însoţ e şte

pericardita acut ă purulent ă ); febra lipseşte în caz de

hemopericard dat de invaziile neoplazice sau de efracţiile de

structuri cardiace ori vasculare.

Semn clinic patognomonic: frecătura pericardică.

Prezentare clinică

8/16/2019 Pecardite

17/109

Frecătura pericardică

Cauza: material fibrinos depus între cele două foiţe ale pericardului inflamat

Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare „ piele-pe- piele“ ca de „du-te – vino“, apăr ând clasic în triplă cadenţă în cele trei momenteale mişcării ventriculare rapide pe pericard: sistola ventricular ă, umplereaventricular ă rapidă şi sistola atrială: – în circa o treime din cazuri este în doi timpi – la numai 10% este într -un singur timp

Zgomot inconstant, foarte variabil în timp

Persistă în apnee (spre deosebire de frecătura pleurală)

Frecătura pericardică se aude în până la 85% din cazuri, mai bine pe marginea

stângă a sternului (cu membrana stetoscopului bine apăsată pe torace), la apexîn poziţia şezândă şi aplecat în faţă sau în poziţie genupectorală

În evoluţie, frecătura poate dispărea şi reapărea pe parcursul câtorva zile înfuncţie de evoluţia cantităţii de lichid pericardic şi de procesul de vindecare

8/16/2019 Pecardite

18/109

ECG în pericardita acută

Evoluţie în 4 stadii (date de inflamaţia epicardului deoarece pericardul

propriu-zis este inert electric):Stadiul I:

– segment ST supradenivelat (inflamaţia miocardului ventricular subepicardic), cu concavitatea în sus, în aproape toate derivaţiile (cuexcepţia aVR şi V1-V3); raport de amplitudine ST/T în V6 > 0,24

– pattern de tip „concordant“ în DI – DIII (spre deosebire de IMA)

– segment PQ subdenivelat (repolarizare atrială anormală datorităinflamaţiei) în DII, DIII, aVL, aVF şi supradenivelat în aVR

Stadiul II: ECG normală dar cu unde T aplatizate difuz +/-

supradenivelare ST non-diagnosticăStadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales înderivaţiile precordiale stângi (poate persista la pacienţi cu

pericardita cronică)Stadiul IV: ECG normală sau persistenţă a modificărilor difuze de undă

T (pericardită cronică)

8/16/2019 Pecardite

19/109

8/16/2019 Pecardite

20/109

supradenivelare STsubdenivelare PR


8/16/2019 Pecardite

21/109

Pericardita acută stadiul I

Modificările sunt difuze; pot să apar ă cu ore/zile după apariţiadurerii precordiale şi pot persista două să pt ămâni

8/16/2019 Pecardite

22/109

Pericardita acută stadiul I

Cel mai senzitiv: supradenivelare ST

Cel mai specific: depresie PR (mai puţin în V1, aVR)

8/16/2019 Pecardite

23/109


Supradenivelarea segmentuluiST în toate derivaţiile(excepţii: aVR şi V1)

v = 25 mm/sec; 1cm/mV

8/16/2019 Pecardite

24/109


8/16/2019 Pecardite

25/109


8/16/2019 Pecardite

26/109


8/16/2019 Pecardite

27/109

8/16/2019 Pecardite

28/109

Diagnostic diferenţial ECG

Cu infarctul miocardic acut (IMA) în care: supradenivelarea ST este cu concavitatea în jos, relativ mare (în

pericardită depăşeşte rar 5 mm) şi discordantă în DI – DIII coexistă la un moment dat al evoluţiei un segment ST

supradenivelat cu undă T negativă unde T ample şi ascuţite de tip "hiperacut" apar în IMA numai la

debut, în mod pasager apar rarisim modificări de PR (IMA atrial) poate apărea alungire de interval QT

Cu varianta normală de repolarizare precoce în care: ST supradenivelat nu apare decât în precordiale raportul ST/T în V6 este întotdeauna < 0,24

8/16/2019 Pecardite

29/109

Exemple ECG

Pericardita acută Repolarizare precoce IMA

8/16/2019 Pecardite

30/109

Diagnosticul diferenţial al durerii

ISCHEMIC PERICARDIC

Localizare Retrosternal, umăr

şi braţ stg

Precordial şi marginea stg. a

m. trapez

Caracter Presiune, arsură Ascuţit, apăsare Mişcare

toracică

Nu modifică Se accentuează în inspir şi

la rotaţia toracelui

Durata Minute, ore Ore, zile

Efort Agravează Nu modifică Poziţ ie Nu modifică Aplecat în faţă →ameliorare

Culcat pe spate → agravare

8/16/2019 Pecardite

31/109

Alte elemente de explorare

Radiografia toracică: – are valoare diagnostică mică în pericardita acută necomplicată

– poate fi normală

– cantitate lichidiană mare => cordul este mărit simetric, formă de „caraf ă“

– ideal, a se compara cu radiografii anterioare

Date de laborator:

creşterea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50% dintre pacienţi şi la niveluri > 1,5 ng/ml la peste 20%), creşterea CPK

testele nespecifice de inflamaţie pozitive (VSH, PCR, leucocitoză cu Ly ↑) adenozin-deaminază în lichidul pericardic (TBC) bilanţ tiroidian enzime pancreatice

dozarea markerilor tumorali (în funcţie de elementele de orientare clinică) Biopsii:

– realizate aproape exclusiv în cazul drenajului pentru tamponadă; mult mai rar în caz de pericardită recidivantă neexplicată

– analiza anatomopatologică şi bacteriologică a lichidului evacuat în timpul drenajului

8/16/2019 Pecardite

32/109

Imagine Rx de cardiomegalie „în caraf ă“

8/16/2019 Pecardite

33/109

Aspect Rx de pericardită închistată

Opacitate ovoidă şi în bandă pemarginea stângă a siluetei cardiace

„Cort“ pleuro-pericardic

8/16/2019 Pecardite

34/109

Pericardita exsudativăA (ortostatism) B (decubit)

8/16/2019 Pecardite

35/109

Ecocardiografia: cea mai bună metodădiagnostică

lichid

pericardic

8/16/2019 Pecardite

36/109

Ecocardiografia: cea mai bună metodădiagnostică

•

Confirmă diagnosticul: – s paţiu lipsit de ecouri (negru) în jurul cavităţilor cardiace,circumferenţial sau nu

– a bsenţa revărsatului nu elimină diagnosticul de pericardită acută(uscată)

• Evaluează toleranţa revărsatului, decelează o tamponadă(revărsat compresiv): – jenă la umplerea cavităţilor drepte cu cinetică anormală a septului

interventricular (sindrom de adiastolie)

– variaţii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare• Căutarea etiologiei:

– tulburare a cineticii segmentare care evocă un infarct (ce a evoluat paucisimptomatic)

– tumor ă cardiacă

– semne în favoarea disecţiei aortice

8/16/2019 Pecardite

37/109

Aspect ecocardiografic

8/16/2019 Pecardite

38/109

Aspect ecocardiografic

VS VD

AD AS

LP

LP = lichid pericardic

LP

8/16/2019 Pecardite

39/109

Faza I: evaluare generală: anamneză, examen clinic, ECG, Rx. toracică,ecocardiografie şi explor ări uzuale de laborator + teste etiologice(exsudat faringian, IDR la PPD, teste virusologice, testare HIV, teste

imunologice – factor reumatoid)

Faza II: pericardiocenteză (la cei cu lichid pericardic în cantitate mare,

persistenţă peste 7 zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de pericardită purulentă) cu analiza lichidului extras (ex. cito-bacteriologic,culturi pentru b. Koch, Brucella) şi teste imunologice (LES)

Faza III: biopsie pericardică în absenţa unei etiologii aparente sau la persistenţă peste 3 să ptămâni

Faza IV: cauză încă neclar ă cu persistenţa lichidului în pericard: terapieanti-tuberculoasă empirică

Protocol de atitudine generală

8/16/2019 Pecardite

40/109

Aspectul şi compoziţia lichiduluipericardic

Date generale:

dozare glucoză – valori mai mici decât cele serice în TBC, boliinflamatorii (LES, PR)

ex. citologic: limfocitoză major ă – argument pentru etiologia TBCdar şi virală

adenozin-deaminaza crescută în lichidul pericardic (argument pentru TBC)

Sero-citrin (± tulbure, ± fibrinos): foarte frecvent dar nu exclusiv în etiologia idiopatică, virală, TBC,

inflamatorie Hemoragic (± serohemoragic):

etiologie neoplazică sau TBC, rar altele

Alte aspecte (purulent, chilos, colesterolic)

R lt t l l ă il li i

8/16/2019 Pecardite

41/109

Rezultatele explorărilor clinico-paraclinice

În condiţiile uzuale de explorare, etiologia se poate stabili numai în 14-22% din cazuri (HIV exclus)

Forme ecocardiografice în funcţie de spaţiul de clivaj pericardic(exclusiv cazurile de tamponadă): 40% fibrinoase

20% cu lichid în cantitate mică 40% cu lichid în cantitate medie

Nu orice epanşament pericardic este pericardită: boli ce duc la acumularea de sânge în pericard (efracţii de structuri

cardiace sau vasculare, invazii neoplazice, plăgi tăiate, traumatismeacute) boli ce determină acumularea de lichid pericardic neinflamator

(hipotiroidie, insuficienţă renală, ICC)

8/16/2019 Pecardite

42/109

Pericarditele acute

Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (nivel de evidență B pentru

toate procedurile)TEHNICA CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):

Auscultația: Frecătura pericardică (mono-, bi- sau trifazică)

ECG Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST înteritoriul anterior şi inferior; deviații ale segmentului PR înopoziție cu polaritatea undei PStadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării segmentuluiST la linia izoelectrică, PR deviat.Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează

progresivStadiul III: unde T inversate generalizat

Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

Ecocardiografie Revărsate tip B-D ( Horowitz)Semne de tamponadă (Tabelul 2)

Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamației)(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)

8/16/2019 Pecardite

43/109

Pericarditele acute

Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (nivel de evidență B pentru

toate procedurile)TEHNICA CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):

Radiografia cardio-

pulmonar ă:Forma inimii variază de la normal la forma de cord „încaraf ă“

Evidențiază eventuala patologie pulmonar ă sau mediastinalăasociată

Obligatoriu în tamponada cardiacă (clasa I), opțional în revărsate mari/recurente sau dacătestele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), în revărsate mici (clasa IIb):

Pericardiocenteza şi drenaj Citologie şi culturi din lichidul pericardic, PCRs şi

histochimie pentru determinarea infecției sau a neoplazieiOpțional sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

CT Revărsate, peri- şi epicardice

RMN Revărsate, peri- şi epicardice

Pericardioscopie, biopsie

pericardicăStabilirea etiologiei specifice

8/16/2019 Pecardite

44/109

8/16/2019 Pecardite

45/109

Clasele de indicaţie

Clasele deindicaţie Definiţie Indicaţii

Clasa I

Evidenţe şi/sau acord general că procedura/indicaţia terapeutică este benefică,utilă şi eficientă

Este recomandată /este indicată

Clasa II

Dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu privire la eficacitatea procedurii/indicaţieiterapeutice

II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt înfavoarea utilităţii/ eficienţei

Ar trebui să fie luateîn considerare

II b: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin binestabilite de dovezi/ opinii

Pot fi considerate

Clasa III Dovezi sau acord general că procedura/indicaţiaterapeutică nu este utilă/ eficientă şi în unelecazuri poate fi dăunătoare.

Nu se recomandă

8/16/2019 Pecardite

46/109

Nivelurile de evidenţă

Nivelul de

evidenţă ADate derivate din cel puţin două trialuri clinicerandomizate sau metaanalize

Nivelul deevidenţă B

Date derivate dintr-un singur trial clinicrandomizat şi/sau metaanaliză sau din studiinerandomizate

Nivelul de

evidenţă C

Consens de opinie al experţilor și/sau studii mici,

studii retrospective

8/16/2019 Pecardite

47/109

Tratamentul pericarditei acute

Tratamentul simptomatic:

Limitarea exercițiului fizic Internarea are în vedere determinarea etiologiei pericarditei,

excluderea unei tamponade precum şi urmãrirea evoluției subtratment

Terapia durerii Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) – principala terapie (clasa I,

nivel de evidență B), nu şi în pericardita din IMA – împiedicăcicatrizarea) + protecţie gastrică

Ibuprofenul – este preferat datorită efectelor adverse rare, a impactuluifavorabil asupra fluxului coronarian şi posibilitatea de ajustare a dozei.

În funcție de severitate şi de r ăspunsul terapeutic, se administreazãinițial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior tratamentul poate ficontinuat zile/să ptămâni, optim până la dispariția efuziunii pericardice

Aspirină 300-600mg la fiecare 4-6 ore este o variantă alternativă detratament

Indometacinul trebuie evitat la paciețþii vârstnici din cauza scăderiigradului de perfuziei coronariană

8/16/2019 Pecardite

48/109

8/16/2019 Pecardite

49/109

Tratamentul pericarditei acute

Tratamentul şi prevenirea rcurențelor: Pericardectomia este indicată doar în cazul recurențelor, rezistente la

tratamentul medicamentos (clasa IIa, nivel de evidență B). Pacientultrebuie să întrerupă administrarea de corticosteroizi cu câtevasă ptămâni anterior efectuării pericardectomiei

Rareori în episodul acut: opiacee Se întrerupe tratametul anticoagulant oral (se va trece temporar pe

tratament cu heparine fracţionate)

În afectarea pericardică neoplazică: administrare intrapericardică de antineoplazice inducere deliberată de aderenţe pericardice (prin administrare

intrapericardică de tetraciclină) tratamente chirurgicale locale

8/16/2019 Pecardite

50/109

Complicaţii

Lichid pericardic => tamponadă cardiacă

Fibroză/calcificări => pericardită cronică constrictivă

Pericardita virală, idiopatică, postpericardiotomie şi după

IMA este de obicei autolimitată şi dispare în 2-6 săptămâni

În 9% apare o formă uşoară de pericardită constrictivă după

30 zile care se remite în 3 luni

8/16/2019 Pecardite

51/109

Tamponada cardiacă (pericardică)

Creşterea cantităţii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sauîn mod brusc determină o creştere a presiunii exercitate asupra cordului producând: o reducere dramatică a umplerii ventriculare în diastolă ( până la

colaps al cavităţilor drepte), cu scăderea consecutivă a debitului

sistolic VD şi VS => şoc cardiogen congestie venoasă în faţa cordului drept (stază jugular ă,

hepatomegalie, edeme ale membrelor şi eventual ascită) cu presiuni pulmonare normale

interdependenţă ventricular ă (creşterea presiunii din VD în inspir

determină bombarea septului interventricular spre VS cu reducereasuplimentar ă a debitului sistolic ejectat în aortă - scăderea TAs cu peste 10 mm Hg duce la apariţia pulsului paradoxal)

8/16/2019 Pecardite

52/109

Etiologia tamponadei cardiace

Neoplasme

Pericardită idiopatică Tuberculoză

Infecţii virale

Hemopericard (

8/16/2019 Pecardite

53/109

Curba presiune-volum la nivel pericardic

H di i î t d di ă

8/16/2019 Pecardite

54/109

Hemodinamica în tamponada cardiacă

Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid)

Reducere a umplerii

diastolice VD şi VSInterdependenţă

ventriculară

Reducere debit

sistolic VD şi VS

Reducere debitsistolic VS

ScădereTA

ScădereDC

Congestie venoasă înfaţa cordului drept Puls

paradoxal

Creştere TAd

Tahicardie

inspir

Retur venos

VD

Presiune vv.

pulm.

i i i

8/16/2019 Pecardite

55/109

Fiziopatologie

Acumulare lichid pericardic

Creşterea presiunii intrapericardice

Limitarea umplerii cardiace +Creştere interdependentă ventriculi

Scăderea DC

Turgescenţă jugular ăPuls paradoxal

8/16/2019 Pecardite

56/109

Clinica tamponadei cardiace

Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulării de lichidpericardic şi de volumul acestuia

La acumulare rapidă – foarte rapidă: dispnee intensă, tahicardie congestie venoasă retrogradă rapid instalată (turgescenţă jugular ă,

hepatomegalie) colaps vascular periferic

simptome şi semne obiective ale bolii cauzale

La acumulare cu viteză medie – lentă: fenomene congestive drepte (ca de ICC)

hipotensiune arterială cu puls paradoxal simptome şi semne ale bolii cauzale puţine sau absente

!!! În absenţa intervenţiei rapide

colaps, oprirea cordului prin disociaţie electromecanică

F ti l d T dă C di ă

8/16/2019 Pecardite

57/109

Forme particulare de Tamponadă Cardiacă

1. TC cu absenţa pulsului paradoxal

disfuncţie de VD DSA

HTP

IAo sever ă embolie pulmonar

ă2. TC cu presiune venoasă scăzută hipovolemie/tuberculoză/neoplasm TA este normală PVC în jur de 15 cm H2O

3. TC regională mai frecvent pe cordul drept

după intervenţii chirurgicale cardiace, în TBC (cloazonări) diagnostic dificil

F ti l

8/16/2019 Pecardite

58/109

Forme particulare

4. Pneumopericardul

Cauze:

– traumatisme toracice

– ruptur ă de esofag

– puncţii sternale

– fistule bronho-pulmonare

Clinic:

– timpanism în aria precordială

– zgomote cardiace asurzite

– dureri toracice

– hipotensiune arterială

– bradicardie sinusală

8/16/2019 Pecardite

59/109

Date paraclinice

Ecocardiografia = explorarea esenţială

Semne ecocardiografice:

lichid pericardic în cantitate mare (evidenţiază şi dispunereatopografică a acestuia)

reducere a amplitudinii excursiei DE şi pantei EF a valvei mitrale la

prima diastolă din inspir variaţie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei

tricuspide

colaps AD, VD (protodiastolic) şi AS congestie „fixă“ a VCI (scădere < 50% în diametrul proximal la

inspir profund)

Explorare RMN – utilă pentru diagnosticul cauzal şi pentru deosebireade hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte

colecţii

A î ( )

8/16/2019 Pecardite

60/109

TA în pulsul paradoxal (semnul Kussmaul)în inspir TA sistolică scade cu mai mult de 10 mmHg

(>25mmHg e diagnostic)

Lichid

pericardic

ECG î t d di ă

8/16/2019 Pecardite

61/109

ECG în tamponada cardiacă

• alternan ţ a electr ic ă a QRS

8/16/2019 Pecardite

62/109

Imagini Rx. de tamponadă cardiacă

Ecocardiografia

8/16/2019 Pecardite

63/109

Ecocardiografia

zona transsonică î

n sacul pericardic

posterior şi anterior

semne de debit transmitral scăzut (amplitudinea de deschidere a VM, fals

SAM, fals PVM)

compresia AD

creşterea DTD al VD în inspir şidiminuarea DTD al VS în expir

colaps protodiastolic al cavităţilor drepte

mişcare paradoxală a SIV

scăderea FE

semne de congestie a VCI (> 2,2 cm,

colaps inspirator < 50%) şi VCS

Colaps diastolic AD

AD AS

VS

VD

VS

AS

Colaps

diastolic VD VD

Aspect tomografic al TC

8/16/2019 Pecardite

64/109

Aspect tomografic al TC

Diagnosticul tamponadei cardiace

8/16/2019 Pecardite

65/109

Diagnosticul tamponadei cardiace

Clinic

Creşterea presiunii venoase sistemicea, tahicardie, puls paradoxal,hipotensiune, dispnee sau tahipnee f ăr ă raluri pulmonaresupraadăugate

Factori precipitanțiMedicamente (ciclosporină, anticoagulante, trombolitice etc.),intervenții chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracică,traumatisme toracice, neoplazii, boli de țesut conjunctiv,insuficiență renală, septicemie

ECG

Poate fi normal sau cu modificări nespecifice (de segment ST şiundă T), alternanță electrică (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociație electromecanică (înfaza agonică)

Radiografie toracică Siluetă cardiacă mărită, plămâni f ăr ă modificări

Ecocardiografie M-

mode/2D

Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, al AD, al AS, şifoarte rar al VS, creşterea grosimii pereților VS în diastolă,„ pseudohipertrofie“ de VS, dilatare VCI (f ăr ă colaps inspirator),„swinging heart“

Doppler Fluctuații respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian

8/16/2019 Pecardite

66/109

Tratamentul tamponadei cardiace

8/16/2019 Pecardite

67/109

p

Combaterea colapsului diastolic: bolus 500-1000 ml ser fiziologic =>

creşte volumul intravenos şi se îmbunătăţeşte umplerea VD => TA creşte

(măsur ă temporară) Puncţie pericardică evacuatorie (< 1000 ml pentru evitarea dilataţiei

cardiace acute): puncţie pericardică subxifoidiană puncţie pericardică cu alte aborduri (sub control ecocardiografic al spaţiului

convenabil) pericardiotomie percutană cu balonaş

Tratamente chirurgicale: incizie pericardică subxifoidiană fereastr ă pleuro-pericardică de drenaj

Tratamente post-urgenţă: tratamentul bolii cauzale

tratamentul convenţional al pericarditei acute

NU - diuretic

- tonicardiac

- flebotomie

I di iil i di i

8/16/2019 Pecardite

68/109

Indicațiile pericardiocentezei

Clasa I• Tamponada cardiacă• Revărsate > 20 mm în diastolă la ecocardiografie• Suspicionarea unui revărsat pericardic purulent sau de natur ă tuberculoasăClasa IIa

• Revărsat de 10-20 mm în diastolă la ecocardiografie, în scop diagnostic înalte pericardite decât cele pu rulente sau tuberculoase (analiza lichidului şia țesu tu lui pericardic, pericardioscopie şi biopsie epicardică/pericardică)

• Suspiciune de revărsat pericardic neoplazicClasa IIb• Revărsate nepurulente < 10 mm în diastolă la ecocardiografie în scop

diagnostic în alte pericardite decât cele purulente; pericardite neoplazice sautuberculoase (analiza lichidului şi a țesutului pericardic, pericardioscopie şi

biopsie epicardică/pericardică). La pacienții simptomatici, puncțiadiagnostică va fi rezervată centrelor de specialitate

Pericardiocenteza

8/16/2019 Pecardite

69/109

Pericardiocenteza

Cale de abord subxifoidiană

Contraindica ţ i i :

• disecţie de aortă• coagulopatie sautrombocitopenie < 50 000/mm3

• terapie anticoagulantă• revărsat lichidian localizat sau

redus cantitativ

• pacient în şezut la 45o

• între procesul xifoid şi rebordulstg. în 30-40o spre umărul stg.• se poate ataşa electrod ECG laac: supradeniv ST => contactepicardial

• se poate introduce un cateter pt.monitorizare continuă

Tehnic ă

Regiunea

apicală

Regiunea

paraxifoidiană

Introducerea acului

sub un unghi de 20-

30° f aţă de planulfrontal

A li li hid l i i di

8/16/2019 Pecardite

70/109

Analiza lichidului pericardic

Clasa I• Citologie în cazul suspiciunii de boală neoplazică• Dacă se suspectează tuberculoza trebuie efectuate: colorația pentru

bacilli acid-alcoolo-rezistenți, analiza PCR pentru tuberculoză, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometrică a creşterii de

ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului(IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic

• Dacă se suspectează infecție bacteriană, sunt obligatorii culturi dinlichidul pericardic pentru germeni aerobi şi anaerobi, precum şi treihemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de

sensibilitate la antibiotice

Clasa IIa

• Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferențiază pericarditavirală de cea autoimună

A li li hid l i i di

8/16/2019 Pecardite

71/109

Analiza lichidului pericardic

Clasa IIa• Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină

(AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-

30, CD-25 etc.) trebuie să fie efectuați dacă se suspectează o pericardităneoplazică

•

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi colorațiaimunocitochimică cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulelemezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom

Clasa IIb

• Determinarea densității lichidului pericardic (> 1015), a concentrației

proteinelor (> 3 g/dl; raportul lichid/ser > 0,5), LDH-ului (> 200 mg/dl;ser/lichid > 0,6) şi glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 ± 41,9 vs. 96,1± 50,7 mg/dl) poate diferenția exsudatele de transudate, dar nu este ometodă diagnostică directă

8/16/2019 Pecardite

72/109

Tamponadă cardiacă – aspectanatomopatologic

8/16/2019 Pecardite

73/109

Pericardita cronică lichidiană

8/16/2019 Pecardite

74/109

Pericardita cronică lichidiană

Revărsat pericardic cronic cu durată > 3 luni

Reprezintă o modalitate de evoluţie a pericarditei acute Revărsatul pericardic poate fi circumferenţial sau localizat

Simptomatologie uşoară (precordalgii, palpitaţii, astenie), în funcţiede gradul de compresie cardiacă şi de inflamaţie pericardică

Diagnostic: anamneză, date clinico-biologice, ecocardiografie Tratament:

– pericardiocenteza

– administrarea intrapericardică de corticosteroizi sub formă de

cristale non-absorbabile (f. eficientă în formele autoreactive) – pt. recurenţele simptomatice: pericardiotomia cu balon /

fenestrarea pleuro-pericardică

– pt. formele refractare la tratament: pericardectomie

8/16/2019 Pecardite

75/109

Pericardita constrictivă

Tuberculoza

Pericardita idiopatică

Neoplasm Post intervenţii chirurgicale Infecţii bacteriene Postiradiere

Boli de colagen

Uremie

Traumatisme (plăgi penetrante sau nepenetrante)

Etiologie

8/16/2019 Pecardite

76/109

Pericardita constrictivă: date generale

Pericardita constrictivă (PC) apare ca urmare a unui proces defibrozare (± calcificare) a ambelor straturi pericardice care setransformă într -o „cuşcă“ rigidă pe parcursul unei evoluţii de lungădurată (ani sau, mai rar, luni) după variate momente cauzale – episoddefinit (sau nu) de pericardită acută infecţioasă.

Anomalia hemodinamică principală = umplerea cardiacă limitată dincauza pericardului fix şi rigid care şi izolează cordul de variaţiile

presionale respiratorii.

Există şi interdependenţa ventricular ă la fel ca în tamponada cardiacă.

8/16/2019 Pecardite

77/109

8/16/2019 Pecardite

78/109

8/16/2019 Pecardite

79/109

Tabloul clinic

Simptome frecvente:

Dispnee de efort, ortopnee (mai rar)

Tuse, astenie

Dureri toracice nespecifice

Hepatalgii => durere şi distensie abdominală Edeme periferice

8/16/2019 Pecardite

80/109

Paraclinic

8/16/2019 Pecardite

81/109

Paraclinic

Radiografia toracică cord de dimensiuni normale sau uşor crescute

calcificări pericardice localizate în special pe conturul drept

posibil mediastin superior lărgit pe seama venei cave

ECG

complexe QRS microvoltate

unde T aplatizate sau negative (prin epicardită sau ischemie)

fibrilaţie atrială - în 50% dintre cazuri

posibil bloc de ramur ă (extinderea calcificărilor pericardicecătre SIV)

ECG de pericardită constrictivă

8/16/2019 Pecardite

82/109

ECG de pericardită constrictivă

• Nu sunt modificări specifice• Frecvent: microvoltaj şi modificări de fază terminală (unde T negative)

8/16/2019 Pecardite

83/109

Aspectul radiologic

8/16/2019 Pecardite

84/109

Aspectul radiologic

Calcificări pericardice

8/16/2019 Pecardite

85/109

E di fi

8/16/2019 Pecardite

86/109

Ecocardiografia

pericard îngroşat, hiperecogen

dispariţia spaţiului pericardic

ventriculi mici, atrii mari

semne de umplere ventriculară limitată şi deinterdependenţă ventriculară

SIV cu mişcare paradoxală

dilatare de venă cavă inferioar ă

N.B.: nu există semne patognomonice pentru diagnostic

8/16/2019 Pecardite

87/109

Paraclinic

Examen CT sau RMN

pericard îngroşat

deformarea VD

Cateterism cardiac

– aspect de „dip-platou“ – reducerea iniţială a presiunii înVD, când se realizează o umplere rapidă

– debit cardiac normal sau scăzut

– VTS şi VTD normale sau scăzute

Calcificări pericardice CT

8/16/2019 Pecardite

88/109

Calcificări pericardice CT

PVC (VCS) î t i ţi i di ă

8/16/2019 Pecardite

89/109

PVC (VCS) în constricţia pericardică

P i VS î i i i di ă

8/16/2019 Pecardite

90/109

TA sistolică redusă

platou

deschidere VM

Presiunea VS în constricţia pericardică

semnul "radicalului" (Ö )

Curbele presionale VS - VD în PC

8/16/2019 Pecardite

91/109

Curbele presionale VS VD în PC


8/16/2019 Pecardite

92/109

aspect „dip-platou“


Curbele presionale VS AD în PC

8/16/2019 Pecardite

93/109

egalizare de presiuni

Curbele presionale VS - AD în PC

Abordarea diagnosticã în pericarditelei i

8/16/2019 Pecardite

94/109

constrictive

Clinic

Congestie venoasă sistemică cronică sever ă asociată cu debit cardiac

scăzut, incluzând distensie jugular ă, hipotensiune arterială cu pulsslab, distensie abdominală, edeme, topirea masei musculare(muscle wasting)

ECG

Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS scăzut, unde Tinversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilație atrială, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare,

sau rar, modificări de tip pseudoinfarct

Radiografia

cardiopulmonar ăCalcificări pericardiace, revărsat pleural

Ecocardiografie

modul M/2D

Îngroşare pericardică şi calcificări precum şi semne indirecte deconstricție:• Lărgire a AD şi AS cu ventriculi aparent normali şi funcție sistolică

normală• Mişcări precoce patologice (spre exterior şi spre interior) ale septului

interventricular (fenomenul dip-plateau)

• Mişcări de flattering ale peretului posterior VS• Diametrul VS nu creşte după faza de umplere rapidă• VCI

şi venele hepatice sunt dilatate cu modific

ări respiratorii restrictive

Abordarea diagnosticã în pericarditelei i

8/16/2019 Pecardite

95/109

constrictiveDoppler Scăderea umplerii ambilor ventriculi, cu variații respiratorii > 25% la

nivelul valvelor atrioventriculare

Ecografie

transesofagianăMăsurarea grosimii pericardului

CT/RMN

Pericard îngroşat şi/sau calcificat, conformația tube-like a unuia sauambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, îngustarea uneia

sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave

Cateterism cardiac

Semnul r ădăcinii pătrate sau „dip and plateau“ pe curbele de presiunedin VD şi/sau VSEgalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferență de 5 mmHgsau mai puțin

AngiografieVS/VD Micşorarea dimensiunilor VD şi VS şi creşterea dimensiunilor AD şiASUmplere prematur ă rapidă în timpul diastolei f ăr ă creştere ulterioar ă(dip-plateau)

Angiografie

coronarianăLa toți pacienții peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinală,indiferent de vârstă

Diagnosticul diferențial între pericarditai i ă i di i i i i ă

8/16/2019 Pecardite

96/109

constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă

METODA CARDIOMIOPATIA

RESTRICTIVĂPERICARDITA

CONSTRICTIVĂ

Examen fizic

Semnul Kusmaul ±, impuls apical+++, S3 (stadium avansat), S4

(stadiu precoce), sufluri de

regurgitare ++

Semnul Kusmaul +, impuls apical

-, clacment pericardic +, sufluri de

regurgitare -

ECG

Voltaj scăzut, pseudoinfarct,devierea axei spre stânga, FA,tulbur ări de conducere

Voltaj scăzut (< 50%)

Radiografie

cardiopulmonar ăFăr ă calcificări Pot fi prezente calcificări (valoare

diagnostică scăzută)

Ecocardiografia

2D

VS cu cavitate mică şi atrii dilatate,Poate fi prezentă uneori o îngroşarea pereților (în special îngroşareaseptului interatrial în amiloidoză,Valve îngroşate şi aspect granular (amiloidoza)

Perete de grosime normalăÎngroşare pericardică, umplerediastolică precoce importantă cumişcare anormală bruscă aseptului interventricular

Diagnosticul diferențial între pericarditat i ti ă i di i ti t i ti ă

8/16/2019 Pecardite

97/109




CONSTRICTIVĂ

Examenul Doppler

Fluxul mitral

Făr ă variații respiratorii ale undei Ea fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2,

TDE scurt, regurgitare diastolică

Inspir: scăderea velocității undeiE, IVRT prelungit;

Expir: modificări inverse, DTscurt, regurgitare diastolică

Vene pulmonare Raport S/D scăzut (0,5), AR prelungit şi proeminent. Făr ă variațiirespiratorii, unda D.

Raport S/D=1. Inspir: undele S şiD descresc. Expir: modificăriopuse

Fluxul

tricuspidian

Variații respiratorii uşoare ale undeiE a fluxului tricuspidian, raportul

E/A=2, velocitate maximă afluxului tricuspidian f ăr ă modificărirespiratorii semnificative.

DT scurt în inspir, regurgitare

diastolică

Inspir: creşterea undei E, creştereavelocității maxime a fluxuluitricuspidian.

Expir: manifestări opuse, DTscurt, regurgitare diastolică


8/16/2019 Pecardite

98/109




CONSTRICTIVĂ

Examenul Doppler

Venele hepatice

Raport S/D scăzut, unde de refluxinspirator crescute

Inspir: creştere minimă a undelor Sşi D

Expir: scăderea fluxuluidiastolic/creştrea refluxului

Vena cavăinferioar ă

Pletora Pletora


8/16/2019 Pecardite

99/109

constrictivă şi cardiomiopatia restrictivăMETODA CARDIOMIOPATIA

RESTRICTIVĂ

PERICARDITA

CONSTRICTIVĂMişcarea

inelului mitral

Umplere diastolică precoce cu velocitatescăzută (< 8 cm/s)

Umplere diastolică precoce cuvelocitate crescută (≥ 8 cm/s)

Modul M color Propagare diminuată a fluxului Propagare rapidă a fluxului ( 100cm/s)

Eco Doppler

tisular

Velocitate miocardică de expansiunelongitudinală diastolică precoce (Ea)scăzută (< 8 cm/s) sau normală

Velocitate miocardiă de expansiunelongitudinală diastolică precoce (Ea)crescută (≥ 8 cm/s) (89% sensibilitateşi 100% specificitate)

Cateterism

cardiac

Dip - plateau

PTDVS de obicei cu 5 mmHg >

PTDVD, dar poate fi şi identică,Presiune sistolică VD >50 mmHg,PTDVD < 1/3 PSVD

Dip - plateau

PTDVS de obicei egală cu PTDVD,

Inspir: creşte PSVD, scade PSVS,Expir: invers

Biopsia

endomiocardicăPoate evidenția cauze specifice decardiomiopatie restrictivă

Poate fi normală sau să aratehipertrofie sau fibroză nespecifice

CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie să fie îngroşat sau

calcificat


8/16/2019 Pecardite

100/109


METODA CARDIOMIOPATIARESTRICTIVĂ

PERICARDITACONSTRICTIVĂ

Biopsia

endomiocardicăPoate evidenția cauze specifice decardiomiopatie restrictiv ă

Poate fi normală sau să aratehipertrofie sau fibroză nespecifice

CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie să fie îngroşat

sau calcificat

Eco Doppler

tisular

Velocitate miocardică de expansiunelongitudinală diastolică precoce (Ea)scăzută (< 8 cm/s) sau normală

Velocitate miocardiă deexpansiune

longitudinală diastolică precoce(Ea) crescută (≥ 8 cm/s) (89%sensibilitate şi 100% specificitate)

Cateterism

cardiac

Dip - plateau

PTDVS de obicei cu 5 mmHg >

PTDVD, dar poate fi şi identică,Presiune sistolică VD >50 mmHg,PTDVD < 1/3 PSVD

Dip - plateau

PTDVS de obicei egală cuPTDVD,

Inspir: creşte PSVD, scade PSVS,Expir: invers

Management

8/16/2019 Pecardite

101/109

Pericardectomia este singurul tratament pentru constricția permanentă

Indicațiile se bazează pe simptomele clinice, aspecteleecocardiografice, aspectele CT/RMN şi cateterism cardiac

Există 2 abordări standard, amândouă cu scopul de a rezeca pericardul afectat pe o suprafață cât mai mare: Toracotomia anterolateralã (sp. V ic)

Sternotomia mediană (acces mai rapid la aortă şi atriul drept pentrucirculație extracorporeală)

Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandată(sângerări difuze în urma heparinizării sistemice)

Suprafețele cu calcificãri importante sau cicatrici dense pot fi păstrate, ca nişte insule, pentru a evita sângerările masive

Management

8/16/2019 Pecardite

102/109

Management

Complicații majore includ insuficiența cardiacă acută perioperatorie şi ruptura peretelui ventricular

Mortalitatea şi morbiditatea cardiacă în pericardectomie suntcauzate în principal de necunoaşterea preoperatorie a atrofiei sau

a fibrozei miocardice. Excluderea pacienților cu fibrozămiocardică masivă şi/sau atrofie reduce mortalitatea

Scăderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratată prinsubstituție lichidiană şi catecolamine, doze mari de digitală şi

balon de contrapulsație intraaortic în cazurile cele mai severe

Pericardita efuziv-constrictivă

8/16/2019 Pecardite

103/109

Se caracterizează prin coexistenţa revărsatului pericardic şi aconstricţiei cardiace la nivelul pericardului visceral

Etiologie:

– idiopatică

– neoplazică

– postradioterapie

– TBC

Tablou clinic:

– faza acută: febr ă, frecătur ă pericardică, durere toracică – după un interval de să ptămâni-luni apar simptome asemănătoare

pericarditei constrictive: dispnee, jugulare turgescente,

hepatomegalie, edeme periferice, pulsul paradoxal

Pericardita efuziv-constrictivă

8/16/2019 Pecardite

104/109

Paraclinic

ECG:

– modificări de fază terminală, microvoltaj

Radiografia toracică:

– cardiomegalie ± calcificări pericardice

Ecocardiografia: – prezenţa revărsatului pericardic, colaps AD, îngroşarea

pericardului

Tomografia computerizată:

– prezenţa revărsatului pericardic, îngroşarea pericardului

Diagnostic:

– evaluarea presiunii venoase înainte de puncţia pericardică şi dupăevacuarea lichidului

– dg. etiologic necesită analiza lichidului pericardic + biposie pericardică

Pericardita în infarctul miocardic

8/16/2019 Pecardite

105/109

Forme:

Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardică) apare în 1-3 zile, maxim o să ptămână de la debutul IMA

prezenţa frecăturii pericardice, ± durere

se datorează necrozei transmurale cu inflamaţie ce afectează pericardul visceral şi parietal adiacent

afectarea pericardică se corelează cu mărimea infarctului

tamponada poate surveni în condiţiile rupturii peretelui liber VS

trat:

AINS (de elecţie); Aspirină 500mgx4/zi sau Ibuprofen 400mgx4/zitimp de 2-5 zile + protecţie gastrică

corticosteroizi doar în cazurile refractare la AINS (AINS +corticoterapia interfer ă cu cicatrizarea infarctului => subţierea

peretelui => ruptura peretelui)

Pericardita în infarctul miocardic

8/16/2019 Pecardite

106/109

Forme:

Sindromul Dressler

– apare între 10 zile – 2 luni de la debutul IMA

– incidenţă scăzută la pacienţii trombolizaţi

– mecanism autoimun ( prezenţa anticorpilor antimiocardici)

– inflamaţia pericardică este difuză şi nu este localizată la loculafectării miocardice

– clinic: precordalgii accentuate la respiraţie sau mişcare, febr ă,frecătur ă pericardică sau pleurală

– ecocardiografic: mici revărsate pericardice – tamponada cardiacă apare rar

– tratament: AINS, Colchicină, Prednison (cu scăderea progresivă adozei)

Tratamentul unor forme specifice

8/16/2019 Pecardite

107/109

pericardita virală patogenic

AINS/corticoizi (la cele fără tamponadă cardiacă) evacuare + corticoizi (în caz de tamponadă cardiacă )

simptomatice (antitermice, antalgice)

pericardita TBC

etiologic: 3

4 tuberculostatice majore 6

8-12 luni (iniţial 7/7, apoi2/7) patogenic:

AINS/corticoizi

chirurgie (pericardita constrictivă) ± doze mici de diuretic pericardita purulentă

etiologic: antibiotice

patogenic: pericardiotomie minimă de drenaj pericardita neoplazică: citostatice ± drenaj

pericardite în colegenoze: corticoizi ± imunosupresoare

Alte boli ale pericardului

8/16/2019 Pecardite

108/109

Chilopericardul

Etiologie:

obstrucţia / leziunea ductului toracic în urma unui traumatism TBC

neoplazică limfangiomatoza

Revărsatul pericardic: aspect opalescent Chistul pericardic

anomalie rar ă, localizată mai frecvent pe dreapta, unic sau multiplu poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitar ă (Echinococcus) adesea asimptomatic

diagnostic: radiografia toracică, ecocardiografie, CT, RMN, la nevoie puncţie pericardică dirijată

Absenţa congenitală a pericardului se asociază cu malformaţii congenitale cardiace

Vă mulţumesc!

8/16/2019 Pecardite

109/109

Vă mulţumesc!

pecardite

Documents