pedoman audit medis editan

8/17/2019 Pedoman Audit Medis Editan

1/37

PEDOMAN AUDIT MEDIS

RSCM KIRANA

2015


2/37

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit adalah

bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik

merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Di sisi lain

mutu sangat terkait dengan safety (keselamatan), karena itu upaya pencegahan

medical error sangatlah penting.

Di Iuar negeri, masalah medical error merupakan masalah yang serius, karena

semakin banyaknya data terkait dengan medical error. Di Amerika Serikat 1

diantara !! orang menghadapi resiko medical error di rumah sakit, apabila

dibandingkan dengan resiko naik pesa"at terbang yang hanya 1 per .!!!.!!! maka

resiko mendapatkan medical error di rumah sakit lebih tinggi. Institute of #edicine

(I$#) pada tahun 1%%%, melaporkan bah"a diperkirakan per tahun &&.!!! ' %.!!!

pasien ra"at inap meninggal karena medical error. Apabila dibandingkan dengan

angka kematian karena AIDS yang 1.*!! setiap tahun atau dibandingkan dengan

+.!!! orang setiap tahun terbunuh dengan senata maka perkiraan medical error

tersebut sangatlah mengeutkan. Studi di -e" ork, /olorado, 0tah dan Australia

menelaskan bah"a pelayanan yang tidak menyenangkan karena mismanaemen

rumah sakit untuk pasien ra"at inap sekitar +,2 ' 1!,3.

4.A. #c5lynn, 1%% (President's Advisory Commission on Consumer Protection and

Quality in Health Care Industry) melaporkan terkait dengan overuse pelayanan

dan under use pelayanan. Over use pelayanan teradi pada /A65 dimana 1& 3 tidak

sesuai dengan prosedur, di Inggris angka tersebut 1 3 dan di /anada % 3. Sedangkan


3/37

URTI +! 2! 3 pemberian resep antibiotik tidak sesuai untuk infeksi 7irus dan

untuk ! " A I # " & $

mendapatkan resep yang tidak diperlukan.

-amun di sisi lain, under use pelayanan uga teradi. 8anya 2 3 anak yang

mendapat imunisasi lengkap dan hanya 1 3 pasien D# yang diperiksa H % A

I C . 9asien C A # yang perlu dilakukan inter7ensi hanya & 1 3 yang

dilaksanakan. &edical error paling sering teradi adalah kesalahan obat yaitu & per

1.!!!, terbanyak pada obat antibiotik, obat kardio7askuler, obat

gastrointestinal dan narkotik.

&edical error sering berakhir dengan tuntutan pasien. :aporan dari -8S di Inggris

pada tahun 1%%, dana yg terkait dengan tuntutan pasien berumlah +! uta 9ound;th

(


4/37

+. 0ntuk melakukan perbaikanperbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan

pasien dan standar pelayanan medis

1.(. Lan"a$an Hk%

K4#4-K4S &%;#4-K4S ;SK;I>;!!* tentang 9edoman Audit #edis di


5/37

umum, etika kedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat;enang pelayanan

kesehatan, serta kondisi dan situasi setempat.

Dengan ditetapkannya 0ndang0ndang -omor % =ahun !!& tentang 9raktik

Kedokteran, seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis

dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi "aib memberikan

pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur

operasional serta kebutuhan medis pasien. Karena itu setiap dokter, dokter

spesialis, dokter gigi dan dokter g igi spesialis dalam melaksanakan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi "aib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali

biaya, dimana dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan

audit medis. 9engertian audit medis adalah upaya e7aluasi secara professional

terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan

menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

6erdasarkan hal tersebut, maka audit medis sangatlah penting untuk meningkatkan

mutu pelayanan medis. Audit medis terdiri dari audit internal dan eksternal. Audit

yang dilakukan oleh rumah sakit dalam pedoman ini adalah audit internal yang

merupakan kegiatan yang sistemik dan dilakukan oleh peer yang terdiri dari

kegiatan re7ie", sur7eillance dan assessment terhadap pelayanan medis.

Selain pengertian audit medis tersebut diatas, di rumah sakit khususnya rumah sakit

pendidikan, komite medis dan kelompok staf medis sering menyelenggarakan

kegiatan pembahasan kasus.

9embahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian atau yang lebih dikenal

dengan istilah death case kasus sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang

sedang dalam tuntutan pasien atau sedang dalam proses pengadilan dan lain


6/37

sebagainya. Kasus yang dibahas pada pembahasan kasus tersebut adalah kasus

perorangan;perpasien dan dilakukan secara kualitatif. ?alaupun pembahasan kasus

pada umumnya hanya meliputi re7ie" dan assessment, kurang;tidak ada

sur7eillancenya.

Sedangkan pengertian audit secara umum meliputi re7ie", assessment dan

sur7eillance, namun mengingat pembahasan kasus adalah merupakan upaya

e7aluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien, maka pembahasan kasus adalah merupakan bentuk audit medis yang

sederhana atau tingkat a"al.

Dalam menalankan profesinya di rumah sakit, tenaga medis yaitu dokter, dokter

spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dikelompokkan sesuai dengan

keahliannya atau cara lain dengan pertimbangan khusus kedalam kelompok staf medis

Kelompok staf medis ini mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis,

pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan pelayanan medis.

Sedangkan sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan medis adalah

Komite #edis. Komite #edis merupakan "adah profesional medis yang

keanggotaannya terdiri dari Ketua Kelompok Staf #edis. @ungsi dan "e"enang

Komite #edis adalah menegakkan etika dan atau disiplin profesi medis, dan mutu

pelayanan medis berbasis bukti. Karena itu konsep dan filosofi Komite #edis adalah

perpduan antara ketiga komponen yang terdiri dari 4tika, Disiplin 9rofesi, #utu

9rofesi dan 47idencebased #edicine


7/37

Staf medis sebagai pelaksana pelayanan medis merupakan profesi mandiri, karena

setiap tenaga medis memiliki kebebasan profesi dalam mengambil keputusan

klinis pada pasien sesuai dengan asas otonomi dalam konsep profesionalisme.

Dalam memutuskan tindakan medis maupun pemberian terapi kepada pasien harus

dilakukan atas kebebasan dan kemandirian profesi dan tidak boleh atas pengaruh atau

tekanan pihak lain. -amun perlu disadari, kebebasan profesi bukan diartikan

kebebasan yang penuh karena tetap terikat dengan etika disiplin profesi, mutu

profesi dan pelayanan medis berbasis bukti.

9engembangan upaya peningkatn mutu pelayanan pada saat ini mengarah

kepada atient safety yaitu keselamatan dan keamanan pasien. Karena itu,

penerapan atient safety sangat penting untuk meningkatkan mutu rumah sakit

dalam rangka globalisasi. Dalam orld Health Assem%ly pada tanggal 1 anuari

anuari !!, HO *+cecutive ,oard yang terdiri dari + "akil dari 1%1 negara

anggota telah mengeluarkan suatu resolusi yang disponsori oleh , pemerintah

Inggris, 6elgia, Italia dan epang untuk membentuk program atient safety yang

terdiri dari & aspek utama yakni B

1. 9enetapan norma, standar dan pedoman global mengenai pengertian,

pengaturan dan pelaporan dalam melaksanakan kegiatan pencegahan dan

penerapan aturan untuk menurunkan resiko

2. #erencanakan kebiakan upaya peningkatan pelayanan pasien berbasis bukti

dengan standar global, yang menitikberatkan terutama dalam aspek produk yang

aman dan praktek klinis yang aman sesuai dengan pedoman, medical product dan

medical de7ices yang aman digunakan serta mengkreasi budaya keselamatan dan

keamanan dalam pelayanan kesehatan dan organisasi pendidikan


8/37

(. #engembangkan mekanisme melalui akreditasi untuk mengakui karateristik

pro7ider pelayanan kesehatan bah"a telah mele"ati benchmark untuk unggulan

dalam keselamatan dan keamanan pasien secara internasional (atient safety

internationally)

,. #endorong penelitian terkait dengan atient safety

Keempat aspek diatas sangat erat kaitannya dengan globalisasi bidang kesehatan yang

menitikberatkan akan CmutuC. Dengan adanya program keselamatan dan kemanan

pasien (atient safety) tersebut, diharapkan rumah sakit bertanggung a"ab untuk

meningkatkan mutu pelayanan dengan standar yang tinggi sesuai dengan kondisi

rumah sakit sehingga ter"uudnya pelayanan medik prima di rumah sakit.

Aspek mutu pelayanan medis dirumah sakit berkaitan erat dengan masalah

medikolegal. Di masa lalu rumah sakit sering dianggap sebagai lembaga sosial yang

kebal hukum berdasarkan doctrin of charita%le immunity sebab menghukum

rumah sakit untuk membayar ganti rugi sama artinya dengan mengurangi asetnya,

yang pada gilirannya akan mengurangi kemampuannya untuk menolong

masyarakat. -amun dengan teradinya perubahan paradigma perumahsakitan di

dunia, dimana rumah sakit merupakan institusi yang padat modal, padat teknologi

dan padat tenaga sehingga pengelolaan rumah sakit tidak bisa sematamata

sebagai unit sosial. #aka seak saat itu rumah sakit mulai diadikan sebagai subyek

hukum dan sebagai target gugatan atas perilakunya yang dinilai merugikan.

5ugatan tersebut uga teradi pada pelayanan medis. 6eberapa dokter telah digugat

karena pelayanan yang diberikan tidak memuaskan pasien, karena itu dalam

memberikan pelayanan medis, tenaga medis diharapkan dapat B

1. #emberikan pelayanan medik dengan standar yang tinggi

2. #empunyai sistem dan proses untuk melakukan monitoring dan meningkatkan

pelayanan meliputi Ba. Konsultasi yang melibatkan pasien


9/37

-. #anaemen resiko klinis

. Audit medis

".


10/37

6erdasarkan hal tersebut diatas maka audit medis adalah merupakan salah satu sistem

dan proses untuk melakukan monitoring dan peningkatan mutu pelayanan medis.

Selain audit medis di rumah sakit uga ada kegiatan audit rekam medis.

?alaupun ada persamaan berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis, namun

ada perbedaan prinsip antara audit medis dengan audit rekam medis. Audit rekam

medis dilakukan oleh sub komite rekam medis dan atau penanggung a"ab

unit kera rekam medis. Audit rekam medis tersebut, terkait dengan kelengkapan

pengisian rekam medis sedangkan audit medis dilakukan oleh staf medis dengan

melihat diagnose dan pengobatan yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut

telah sesuai dengan standar atau belum. Karena itu audit rekam medis bukan merupakan

audit medis

2.2. Tatalak$ana A"#t Me"#$

2.2.1. Pelak$ana A"#t Me"#$

Dalam pelaksanaan audit ada yang disebut auditor, kiien dan auditee.

Auditor adalah orang yang melakukan audit. Suatu audit dapat dilaksanakan oleh

satu auditor atau lebih. 8al tersebut tergantung dengan ruang Iingkup audit,

ukuran organisasi yang diaudit dan permintaan klien. Seorang auditor harus

mempunyai ketrampilan yang cukup untuk melaksanakan suatu audit.

Klien adalah orang, departemen atau kelompok yang meminta audit atau dengan

kata lain klien adalah pelanggan auditor. Audit dimulai berdasarkan suatu

permintaan dari klien atau pelanggan 9eminta harus yang mempunyai ke"enangan

untuk hal tersebut dan harus menretahui untuk apa audit diminta.

Auditee dapat berupa orang, fungsi atau area yang akan di audit. Auditee

mempunyai beberapa tanggung a"ab untuk memudahkan pelaksanaan audit, yaitu

bekera sama dan membantu dalam suatu audit, memberikan fasilitas yang

memadai dan peralatan yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkai


11/37

rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang

diperlukan.

9engertian auditor, klien dan auditee sulit untuk diterapkan secara tepat dalam

pelayanan medis di rumah sakit. Audit medis adalah merupakan peer re7ie", peer

sur7eilllance dan peer assessment. Karena itu istilah auditor, klien dan auditee

sebaiknya tidak dipergunakan dalam pelaksanaan audit medis.

Direktur rumah sakit harus membentuk tim pelaksana audit medis berikut uraian

tugasnya. =im pelaksana tersebut dapat merupakan tim ataupun panitia yang

dibentuk di ba"ah Komite #edis atau panitia yang dibentuk khusus untuk itu. adi

pelaksanaan audit medis dapat dilakukan oleh Komite #edis, Sub Komite (9anitia)

9eningkatan #utu #edis atau Sub Komite (9anitia) Audit #edis.

#engingat audit medis sangat terkait dengan berkas rekam medis, maka

pelaksana audit medis "aib melibatkan bagian rekam medis khususnya dalam hal

pengumpulan berkas rekam medis. Selain itu, audit medis merupakan eer revie2

maka pelaksana audit medis "aib melibatkan kelompok staf medis dalam

melakukan audit medis yaitu mulai dari pemilihan topik, penyusunan standar dan

kriteria serta analisa hasil audit medis. Apabila diperlukan, pelaksana audit

medis dapat mengundang konsultan tamu atau organisasi profesi terkait untuk

melakukan analisa basil audit medis dan memberikan rekomendasi khusus.

2.(. Langka'langka' er$#aan elak$anaan a"#t %e"#$Di masa lalu, audit identik dengan mencaricari kesalahan. 6udaya

menyalahkan dan budaya mengkritik adalah merupakan gaya audit dimasa lalu. -amun

dalam perspektif baru audit merupakan re7ie", sur7eillance dan assessment

secara sistematis dan independen untuk menentukan apakah kegiatan penerapan


12/37

standar sudah dilaksanakan atau belum. Dan bila belum dilaksanakan dicari akar

permasalahan sehingga bisa dilakukan upaya perbaikan.

Apabila dari hasil audit ditemukan kesalahan atau tidak dipatuhinya standar maka

perlu dilakukan pembinaan dan dicari solusi pemecahan permasalahannya.

?alaupun telah ada perubahan pengertian dan tuuan audit, namun kesan

mencaricari kesalahan kadangkadang masih dirasakan. $leh karena itu

sebelum melakukan audit medis, rumah sakit perlu melakukan IangkahIangkah

persiapan audit medis sebagai berikut B

a.


13/37

".


14/37

6agaimana menamin bah"a audit dapat mengukur pelayanan medis. Karena itu

pemilihan topik yang akan di audit harus elas sehingga keluaran dari audit uga

elas

6agaimana menetapkan strategi untuk pengumpulan data dan dari mans saa data

tersebut dikumpulkan

6agaimana menetapkan sampel dari pasien yang Iayak

6agaimana data yang dikumpulkan di analisa dan di presentasikan

Susun perkiraan "aktu audit, "aktu mulai dilakukan audit sampai audit tersebut

selesai

-. Peng%lan Data

0ntuk melakukan pengumpulan data, pada tahap pertama perlu rnelakukan ui

coba atau (ilot study. =uuannya adalah untuk mengetahui apakah data yang

dikumpulkan mudah untuk dinilai dan mudah dikumpulkan

Dalam melakukan pengumpulan data dapat dengan menggunakan computer

Kumpulkan data yang dibutuhkan atau diperlukan saa

#enamin untuk kerahasiaan

. Ha$#l a"#t re$lt3

Apakah mutu pelayanan yang diukur, hasilnya telah memenuhi standar 9erlu ada kesepakatan bagaimana mengubah praktik tenaga medis agar dapat

mencapai mutu pelayanan terbaik

". Rea"#t $e4n" a"#t +le3

9eningkatan mutu pelayanan yang bagaimana yang ingin dicapai pada audit ke dua

2.5. Tata lak$ana a"#t %e"#$9elaksanaan audit harus secara terbuka, transparan, tidak kontrontasional, tidak

menghakimi, fr iendly dan konfidensial. Setelah audit dilakukan perlu didukung

dengan umpan balik antara lain berbentuk presentasi. 9erlu selalu ditekankan

bah"a audit bukan untuk seseorang atau nama, bukan untuk menyalahkan atau


15/37

membuat malu tetapi untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien. #engingat,

tidak seorangpun senang untuk dikritik, maka sub komite peningkatan mutu

profesi;=im pelaksana audit medis merupakan orang yang penting dalam

mensukseskan kegiatan audit medis. 9erlu ditekankan pula bah"a tuuan audit

medis bukan merupakan suatu upaya meniberikan sanksi atau hukuman. 0paya ini

sungguhsungguh merupakan suatu cara dan alat e7aluasi pelayanan medis, untuk

menamin pasien dan masyarakat pengguna, bah"a mutu pelayanan yang tinggi

perlu ditegakkan sebagai sasaran yang harus dibina secara terus menerus

Dalam hal melaksanakan audit medis, kehadiran konsultan tamu kadangkadang

sangat berguna untuk melaksanakan dan membantu kegiatan kegiatan analisa

dasar dan membuat rekomendasi khusus. ?alaupun tanggung a"ab terbesar,

pelaksanaan audit medis tetap pada pelaksana audit dengan peran kelompok staf

medis terkait

Keadaan ini mirip dengan kegiatan audit keuangan yang dilakukan orang Iuar,

dimana seorang auditor medis sebagai konsultan, akan bebas melakukan e7aluasi

secara obektif pada semua faktor yang berhubungan dengan mutu pelayanan yang

sedang dilaksanakan. Konsultan ini, dapat membantu menyusun suatu program

mengenai pencatatan dan pelaporan, serta mengembangkan metodologi untuk

menilai secara terus menerus, akurat, dan efektif tentang aspek umum maupun

khusus dari kegiatankegiatan para profesi, perseorangan ataupun secara

berkelompok

0paya ini akan menamin mutu pelayanan agar tetap tinggi dan efisien, khususnya di

bidang klinis, yang pada akhirnya akan berperan sebagai suatu nilai tambah bagi

pelaksanaan upaya pelayanan medis.


16/37

0ntuk melaksanakan e7aluasi pada proses audit diperlukan standar, namun banyak

faktor yang mempengaruhi penetapan standar, diantaranya adalah beberapa

faktor yang berhubungan dan dapat diukur secara tepat. #aka hasil e7aluasi dan

interpretasi dari semua aspek hasil audit memerlukan pertimbangan yang sangat

biaksana dengan kesadaran akan adanya kaitan dari satu aspek ke aspek lainnya.

Selain itu, "alaupun perhitungan statistik merupakan bagian dari audit medis, namun

harus ditekankan bah"a statistik hanya merupakan suatu bagian saa dan pada

dasarnya hanya berperan sebagai titik tolak dari semua upaya audit medis untuk

keperluan dokumentasi. ang paling penting dari audit medis ini ialah interpretasi

secara profesional tentang faktafakta yang diketemukan yang mempengaruhi standar

pelayanan medis. Apabila didapatkan keadaan yang ternyata berbeda dengan, yang

normal maka keadaan ini perlu diperhatikan dan dielaskan. Karena itu, rekam medis

haruslah merupakan bahan utama dalam upaya e7aluasi terus menerus ini, agar dapat

dibandingkan dengan pencapaian rumah sakit lain ataupun dengan pencapaian upaya

sendiri di masa lalu mengorganisasi pelaksanaan audit medis tersebut, namun untuk

melaksanakan audit diperlukan kesediaan dokter untuk melaksanakan program audit.

Sikap dan perilaku para dokter adalah merupakan kunci keberhasilan. ika ada dokter ,

yang mengatakan bah"a audit medis membuang "aktu maka sub komite peningkatan

mutu profesi;tim pelaksana audit medis perlu menanyakan mengapa dan

mengetahui bagaimana pandangannya terhadap audit medis, apabila ada

perbedaan pandangan maka perlu diberi penelasan tentang tuuan dan harapan

dilaksanakan audit itu.


17/37

BAB III

TATA LAKSANA AUDIT MEDIK

S#kl$ A"#t Me"#$

>I. /ycle repeate

>. Implement change

and plane care

II. Set target standards

I. /hoose topic

I>./ompare III. $bser7e pra performance

"ith target

6erdasarkan hal tersebut diatas maka langkahlangkah pelaksanaan audit medis sebagai

berikut B

1. Pe%#l#'an t4#k +ang akan "#lakkan a"#t

=ahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan

audit. 9emilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di


18/37

rumah sakit (misalnya B thypus abdominalis), penggunaan obat tertentu

(misalnyaB penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertentu,

tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit

tertentu, dan lainlain. 9emilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik

agar memperhatikan umlah kasus atau epidemiologi penyakit yangada di

rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Sebagai

contoh di rumah sakit kasus =yphus Abdominalis cukup banyak dengan angka

kematian cukup tinggi

2. Penetaan $tan"ar "an r#ter#a Pe"4%an A"#t Me"#k3Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang

elas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. 9enetapan standar dan

prosedur ini oleh peergroup ( kelompok staf medis terkait).

Ada dua le7el standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut

minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang

merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti.

=abel 1. 9edoman Audit #edik

Kr#ter#a Stan"ar" Perkeal#anPetn!k Penga%-#lan

Data

(. Penetaan !%la' ka$$ $a%el +ang akan "#a"#t

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel

tetapi bisa uga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus yang akan di

audit dalam kurun "aktu tertentu, misalnya dari bulan anuari sampai #aret.

#isalnya selama + bulan tersebut ada !! kasus maka !! kasus tersebut yang

akan dilakukan audit.


19/37

6ila baru pertama kali melakukan audit bisa diambil sampel minimal yaitu +! rekam

medis

,. Me%-an"#ngkan $tan"arkr#ter#a "engan elak$anaan ela+anan

Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi;=im 9elaksana audit medis mempelaari

rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah

ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus

kasus yang dipelaari. Data tentang kasuskasus yang tidak memenuhi kriteria yang

telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisa. #isainya dari !!

kasus ada ! kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka ! kasus

tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan

=abel . Instrumen Audit #edik

Kr#ter#a Kr#ter#a 1 Kr#ter#a 2 Kr#ter#a ( Kr#ter#a

,

Kr#ter#a 5 D$t

RM 1

RM 2

RM (

RM ,

RM 5 (0

5. Karakter#$t#k Sa%el A"#t

6isa menceritakan karakteristik pasien umum atau aminan dokter pemeriksa yang

ditampilkan adalah dokter pemeriksa pada kunungan pertama dan selanutnya

=abel +. Karakteristik Sampel Audit

6ar#a-el 6ar#a-el 1 6ar#a-el 2 "$t

RM 1

RM 2

RM (

RM ,

RM 5(0

7. Melakkan anal#$a ka$$ +ang t#"ak $e$a# $tan"ar "an


20/37

kr#ter#a

Sub komite peningkatan mutu profesi;tim pelaksana audit medis menyerahkan ke !

kasus tersebut pada eer4rou atau kelompok staf medis untuk dinilai lebih

lanut. Kasuskasus tersebut di analisa dan didiskusikan apa kemungkinan

penyebabnya dan mengapa teradi ketidak sesuaian dengan standar. 8asilnyaB 6isa

adi terdapat (misalnya) 1* kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah

acceta%le karena penyulit atau komplikasi yg tak diduga sebelumnya

(unforeseen). Kelompok ini disebut de7iasi (yang acceta%le). Sisanya yang * kasus

adalah de7iasi yang unacceta%le dan hal ini dikatakan sebagai defisiensi. 0ntuk

melakukan analisa kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan

tamu atau pakar dari Iuar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan

=abel &. =ingkat kesesuaian penegakan diagnosis dan penatalaksanaan pasien EE

terhadap standar

Kr#ter#a Ura#an Kr#ter#a T#ngkat Ke$e$a#an 83

Kr#ter#a 1

Kr#ter#a 2 "$t9

5rafik tingkat kesesuaian diagnosis dan penatalaksanaan pasien terhadap standar

(5rafik dari tabel diatas)

:. Pen+e-a- ket#"ak$e$a#an ter'a"a $tan"ar6erdasarkan hasil diskusi tim adhoc dengan alat bantu berupa akar pohon

masalah atau fish bone diagram diidentifikasi penyebab ketidaksesuaian

terhadap standar penegakan diagnose dan penatalaksanaan pasien

=abel *. 9enyebab ketidaksesuaian terhadap standar

Kr#ter#a Pen+e-a- Ket#"ak$e$a#an

Kr#ter#a 1 #an,#aterial, Alat, #ethode, :ingkunganKr#ter#a 2 * ?hy dari fish bone diagram


21/37

Kr#ter#a ( "$t9..

;. T#n"akan K4rekt#/

6erdasarkan identifikasi masalah tersebut diatas, 9eer group melakukan

tindakan korektif terhadap kelima kasus yang defisiensi tersebut.

secara kolegial, dan menghindari %lamin culture. dengan membuat

rekomendasi upaya perbaikannya, caracara pencegahan dan

penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan latihan,

penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya

=abel .


22/37

=abel %.

Kr#ter#a T#ngkat Ke$e$a#an

83 A"#t

T#ngkat Ke$e$a#an

83 Rea"#t

P 6Ale

Kr#ter#a 1

Kr#ter#a 2

Kr#ter#a ( "$t

=erlaksananya langkahlangkah audit medis sebagaimana tersebut diatas sangat

tergantung dengan moti7asi staf medis untuk meningkatkan mutu pelayanan,

karena itu dalam melakukan audit perlu memperhatikan apa yang harus

dilakukan (do's) dan apa yang angan dilakukan (don5ts)

Do’s

#enamin bah"a audit memberikan rekomendasi perubahan

8argai staf bila standar telah dicapainya

?aktu melakukan rapat audit media harus tepat "aktu

Don’ts

angan tidak ada makanan kecil (snack)

angan melebihi "aktu yang ditetapkan

11. Pe%-a'a$an

Dilakukan pembahsan apa yang sesuai atau apa yang tidak sesuai dengan harapan atau

inter7ensi

12. Ke$#%lan "an Saran

6erikan kesimpulan menyeluruh dari tahap a"al sampai akhir kegiatan audit

6erikan uga saran yang terkait dengan pelaksanaan audit (bukan hasil

ketidaksesuaian audit) misalnya terkait dengan pemilihan topic, criteria pengambilan

data , tim dan sebagainya

1(. Da/tar re/eren$#


23/37

1,.

BAB I6

MEKANISME RAPAT AUDIT MEDIS

,.1 Mekan#$%e raat a"#t %e"#$

Audit medis seharusnya mendorong, memberi penghargaan dan bermanfaat bagi

pasien, namun mengapa banyak dokter berpikir rapat audit adalah

membosankan, tidak menyenangkan dan pimpinan arang mengubahnya.

Andre2 1i%%ons dan #a/fit #hari2al menelaskan bagaimana membuat audit

menadi nyaman. Kesuksesan program audit dibutuhkan keterlibatan seluruh

kelompok staf medis. Karena itu rapat komite medis yang membahas hasil audit medis

harus dihadiri oleh seluruh kelompok staf medis, minimal kelompok staf medis yang

terkait dengan topik audit medis tersebut. Apabila diperlukan, ad"al rapat dapat di

re7ie" ulang sehingga dapat dipastikan bah"a seluruh kelompok staf medis hadir.

9rogram audit medis biasanya dipublikasi paling lama setiap bulan sekali dalam

rapat komite medis yang khusus membahas hasil audit medis. Karena itu perlu ruangan

yang cukup besar agar supaya semua kelompok staf medis mendapat tempat

duduk. Selain itu ruangan uga perlu dilengkapi dengan peralatan audio 7isual,

misalnya komputer, :/D, o7er head proector dan lain sebagainya.


24/37

kemudian dilanutkan dengan presentasi basil audit dan didiskusikan secara bebas

diantara para kelompok staf medis dan dibuatkan kesimpulan dalam notulen rapat.

0ntuk menerapkan perubahan yang efektif maka kesimpulan dalam notulen

rapat harus elas, sederhana dan lengkap. Setiap pertemuan yang membahas audit

medis ditutup dengan melakukan re7ie" dan rencana presentasi yang akan datang.

Sekretaris komite medis menyimpan notulen rapat, daftar hadir, materi setiap

presentasi. Apabila perubahan kebiakan telah disepakati maka sekretaris komite medis

memasukan dalam buku pedoman pelayanan medis.

#ekanisme rapat audit medis sebagaimana diuraikan diatas adalah mekanisme rapat di

tingkat komite medis atau second arty audit. -amun sebenarnya rapat audit medis

uga bisa dilakukan di tingkat kelompok staf medis atau disebut dengan first arty

a. =ingkat Kelompok Staf #edis' First Party Audit

9impinan B Ketua Kelompok Staf #edis

Sekretaris B Sekretaris

9enyai B Komite #edis

Ketua Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi;

Ketua =im pelaksana audit medis

9eserta B Seluruh anggota kelompok staf medis dan "akil dari penanggung

a"ab pelayanan medis


25/37

b. =ingkat Komite #edik ' Second Party Audit

9impinan B Ketua Komite #edis

Sekretaris B Sekretaris Komite #edis

9enyai B Ketua Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi;

Ketua =im pelaksana audit medis

9eserta B Seluruh kelompok staf medis minimal dari Kelompok Staf #edis terkait

dan "akil dari penanggung a"ab pelayanan medis


26/37

,.2. Pe%-a'a$an Ka$$

8arus diakui kemampuan rumah sakit di Indonesia sangat ber7ariasi.


27/37

sampai ke tingkat kedua, namun ada pula kasus yang perlu dibahas di tingkat pertama

dan kemudian perlu dilanutkan dengan pembahasan di tingkat kedua.

=etapi ada pula kasus yang langsung dibahas di tingkat kedua tidak melalui

tingkat pertama, karena kasus tersebut elas melibatkan banyak enis spesialisasi.

a. Pe%-a'a$an ka$$ t#ngkat Kel4%4k Sta/ Me"#$ First Party Audit

9impinan B Ketua Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi;=im 9elaksana Audit

Sekretaris B Anggota kelompok Staf #edis

9enyai B Dokter yang memegang kasus

9eserta B Seluruh anggota kelompok staf medis

?akil dari penanggung a"ab pelayanan medis di rumah sakit

?akil dari anggota Komite #edis

Semua anggota Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi; =im 9elaksana Audit

8asil B Alternatif 9emecahan #asalah


28/37

S#@ B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..

=anggal B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..

?aktu B 9ukulEEEEEE.. sampai pukulEEEEEEEEE..E..

ang hadir B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

Kasus B EEEEEEEE $rang (Daftar hadir terlampir)

Identitas 9asien B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

-o.


29/37

9enyai B Dokter yang memegang kasus dan ketua kelompok staf medis yang

bersangkutan

9eserta B Seluruh anggota kelompok staf medis

?akil dari penanggung a"ab pelayanan medis di rumah sakit

Semua anggota Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi; =im 9elaksana Audit

8asil B 9enyelesaian Kasus

9elaksanaan B Dilakukan rutin, paling lama + bulan sekali

/ontoh @ormulir B

2n"

PART@ AUDIT

S#@ B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..

=anggal B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..

?aktu B 9ukulEEEEEE.. sampai pukulEEEEEEEEE..E..

ang hadir B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

Kasus B EEEEEEEE $rang (Daftar hadir terlampir)

Identitas 9asien B EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

-o.


30/37

Kesimpulan B

Saran B

LAPORAN RAPAT AUDIT

=anggal B

I. Identitas Kasus

o Diagnosis Kasus B

o -ama B

o 0mur B

o enis Kelamin B

o -o. . Saran saran

akarta

#engetahui

Ketua Komite #edik -otulis


31/37

(EEEEEEEE.) (EEEEEEE..)

Di atas sudah disebutkan bah"a pembahasan kasus dapat dilakukan untuk kasus kematian,

kasus kesakitan, kasus langka, kasus sulit, kasus pengadilan dan lain sebagainya. Kasus

kasus tersebut dapat berasal dari B aaran direksi, komite medis;sub komite peningkatan

mutu profesi medis, ketua kelompok staf medis, tuntutan;komplain dari pasien, pihak

ketiga;asuransi dan lain sebagainya.

Mekan#$%e e%-a'a$an ka$$ "aat "#ra#kan $e-aga# -er#kt &

1. Ketua Komite #edik dan Ketua Sub Komite 9eningkatan #utu 9rofesi #edis;Sub

Komite Audit #edis memilih dan menetapkan kasus berdasarkan data;kasus.

Dalam melakukan pemilihan kasus yang akan di audit diharapkan tidak lebih dari

(dua) hari

2. Ketua Komite #edik menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat Komite dan

surat undangan yang dilaksanakan kurang dari (dua) hari.

(. Ketua Komite #edik menginformasikan secara tertulis kepada Ketua Kelompok

Staf #edis kasus terkait. adual "aktu kurang (dua) hari) untuk membahas

kasus tersebut pada tingkat kelompok staf medis (proses sesuai dengan sistem

kelompok staf medis dan mempersiapkannya untuk pembahasan tingkat Komite

#edik

,. Ketua Kelompok Staf #edis menyerahkan berkas;formulir kepada Ketua Komite

#edik & (empat) hari sebelum diskusi tingkat Komite #edik

Diatas sudah diuraikan bah"a agar audit medis dapat dilaksanakan dengan baik maka

perlu standar dan kriteria dari kasus;topik yang akan di audit tersebut. Kriteria yang

ditetapkan tersebut terdiri dari kriteria "aib (must do kriteria) dan kriteria tambahan

(should do kriterie.). Kriteria "aib adalah merupakan kriteria minimum yang absolute

dibutuhkan untuk menalankan kegiatan sesuai kebutuhan dan harus dipenuhi oleh

setiap dokter. Sedangkan kriteria tambahan adalah merupakan kriteriakriteria dari hasil


32/37

riset yang dapat dibuktikan dan panting. /ontoh kriteria sebagai berikut

AN)INA

S%%ar+ 4/ Kr#ter#a

"MUST DO" KRITERIA

• The records sho" that the dianosis of anina is %ased on 6 (a)

characteristic symtoms of anina or (%) suestive symtoms of anina 2ith

ositive investiative findins

• The records sho" that at dianosis the %lood ressure has %een recorded

and the atient e+amined for sins of anaemia and has a cardiac e+amination

• The records shc" that the atient is on daily asirin unless contraindicated

• The records sho" that at least annually there has been an assessment of smo3in

ha%it and advice iven to smo3ers

• The records sho" that at dianosis the atien'ts %lood liids ha7e %een chec3ed

• The records s ho2 t hat at least a nnulaly the %lood ressure has %een chec3ed and

is 2ithin normal limits

• The records sho" that there is an annual assessment of symtoms

“SOUD DO" KRITERIA

• The records sho" that at least annually reular hysical activity has %een

discussed 2ith the atient

• The records sho" that the %ody mass inde+ Is chec3ed at dianosis

• The records sho2 that the atient has had a restin 1 lead 4/5


33/37

BAB 6

MONITORIN) DAN E6ALUASI

#onitoring dan e7aluasi di tingkat rumah sakit dilakukan oleh Komite #edik. 0ntuk

melakukan monitoring dan e7aluasi Komite #edik agar mengembangkan indikator mutu

pelayanan yang harus dicapai. Indikator mutu yang dikembangkan dapat berupa

indikator yang sederhana yaitu hanya mengukur input namun d apat pula indikator yang

lengkap yaitu mengukur input, proses dan ouput. Indikator mutu yang terkait dengan

pelaksanaan audit medis, yang dapat dikembangkan oleh Komite #edik antara lain

sebagai berikut B

1. umlah pembahasan kasus per tahun

. umlah pelaksanaan audit medis per tahun

+. 9rosentase rekomendasi dari pembahasan kasus yang sudah dilaksanakan

&. 9rosentase rekomendasi dari hasil audit medis yang sudah dilaksanakan

7. 9rosentase penurunan medical error

47aluasi pelaksanaan audit medis dilakukan paling lama setiap tahun. =uuan e7aluasi dari

pelaksanaan adalah agar proses audit dapat beralan Iebih baik.

Selain di tingkat rumah sakit, monitoring dan e7aluasi pelaksanaan audit medis

dilakukan melalui pelaksanaan akreditasi rumah sakit. 9ada akreditasi rumah sakit untuk

pelayanan medis ada ke"aiban rumah sakit untuk melakukan audit medis. Ketentuan

dari akreditasi rumah sakit adalah rumah sakit harus mempunyai tim audit yang dapat

32


34/37

merupakan bagian dari sub komite peningkatan mutu dari Komite #edis. =im ini dibentuk

untuk meneliti dan membahas kasuskasus medik penting. Dalam melaksanakan tugasnya

tim audit dapat mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan luar rumah

sakit (dokter ahli lain tersebut bukan anggota tim audit) yang rele7an dengan kasuskasus

yang diteliti dan dibahas. 0ntuk melaksanakan audit, tim tersebut harus mempunyai,

pedoman audit dan tim tersebut uga harus melaksanakan audit secara teratur yaitu

dalam "aktu satu tahun tim audit harus meneliti dan membahas paling sedikit +

(tiga) kasus penting. 6erdasarkan hal tersebut monitoring dan e7aluasi yang akan

dilakukan melalui program akreditasi rumah sakit meliputi B

1. Keberadaan tim pelaksana audit medis, yang dibuktikan dengan Surat Keputusan

Direktur


35/37

re7ie", karena mungkin ada hasil analisa dan rekomendasi, ada yang perlu

ditindaklanuti oleh Direktur


36/37

PENUTUP

Audit medis merupakan hal penting yang "aib dilakukan oleh rumah sakit. Dengan

adanya berbagai bentuk audit maka rumah sakit diharapkan dapat memilih sesuai

dengan situasi dan kondisi rumah sakit masing masing. Dengan telah disusunnya

pedoman audit medis diharapkan rumah sakit yang melakukan audit medis mengacu

pedoman ini.

9er"akilan Komite #edik


37/37

pedoman audit medis editan

Documents