peptic ulcer (pud) fix

8/16/2019 Peptic Ulcer (PUD) Fix

http://slidepdf.com/reader/full/peptic-ulcer-pud-fix 1/38

Regulasi asam lambung dalam sistem pencernaan beserta faktor-faktor

terkait yang mempengaruhinya (struktur/anatomi organ tertentu)

Perut memiliki tiga bagian anatomi yang memiliki fungsi masing-masing.

1. The Cardia : Mensekresi mukus yang berfungsi untuk melindungi terhadap

lingkungan asam lambung

2. The Body : berisi sel parietal yang mensekresi asam lambung dan faktor intrinsik

(dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12). elain itu! The Body "uga berisi peptic

(chief) cells! yang mensekresi pepsinogen. Pepsinogen dalam kondisi asam dalam

perut akan diubah men"adi pepsin (en#im proteolitik)! yang berfungsi sebagai

peme$ah protein.

%. The Antrum : berisi G cells yang mensekresi hormon gastrin! yang melalui

mekanisme umpan balik merangsang sekresi asam oleh sel parietal.

el parietal berfungsi untuk mensekresi asam lambung. &da % ransangan

(neurologic, physical, and hormonal ) yang memi$u sel parietal untuk mensekresi

asam.



'ika terdapat makanan yang masuk! maka sistem saraf pusat akan menstimulasi

kolinergik untuk melepaskan asetilkolin dan mengaktivasi reseptor muskarinik

pada sel parietal.

Makanan yang masuk "uga akan memi$u pelepasan asetilkolin dan menstimulasi

G cells untuk memproduksi gastrin. p intragastri$ yang tinggi "uga menstimulasi

produksi gastrin.

astrin beker"a dengan mekanisme umpan balik yang *alaupun menghasilkan

respon terhadap p tinggi! bisa di-inhibisi dengan p lambung yang rendah.

Perut dilindungi dari produksi asam lambung yang berlebihan dengan me-release

somatostatin dari antral D cells! sehingga G cells berhenti memproduksi gastrin.

astrin masuk ke dalam darah dan tiba di sel parietal! lalu berikatan dengan

reseptor gastrin.

&setilkolin dan gastrin me-release histamine dari mast cell atau

enterochromaffinlike (+,) cells! dan kemudian berikatan dengan reseptor

histamin 2 pada sel parietal.

elease histamin berhubungan dengan sekresi asam setelah makan dan no$turnal.

eseptor astrin! histamine-2 dan muskarinik terletak di membrane basolateral

dari sel parietal.

Pengikatan pada setiap reseptor ini akan menstimulasi sekresi asam

lambung. /alsium akan masuk ke dalam sel parietal! sehingga ter"adi peningkatan

"umlah kalsium intraseluler. 'umlah dari cyclic adenosine monophosphate (cAMP)

"uga akan meningkat dan mengaktivasi protein phosphokinases intraseluler.

al ini mengakibatkan teraktivasinya hydrogenpotassium adenosine

triphophatase (0/ 0-&Pase) atau pompa proton untuk pindah ke posisi

secretory canaliculus yang terletak di membran api$al

Pompa proton adalah "alur transport ion yang mentransport ion hydrogen

keluar dari sitoplasma dan masuk ke se$retory $anali$ulus! dimana ion hydrogen

akan ditukar dengan ion kalium yang masuk ke sel parietal melalui ion $hannel

yang berla*anan.



Pada se$retory $anali$ulus! ion hydrogen berikatan dengan klorida dari darah

untuk membentuk asam hidroklorida (,l)! dan kemudian akan di-release dari

se$retory $anali$ulus ke dalam lumen asam lambung.

Proton pump adalah "alur akhir yang umum untuk sekresi asam lambung.

Pustaka : /oda-/imble! M.&! 3oung! .3! &lldredge! B./! ,orelli! .!

uglielmo! B.'! /rad"an! 4.&! 4illiams! B.! Apllied Therapeutics! The Clinical

"se #f Drugs! 2556! 27-2 8 27-%.



Etiology

ebagian besar P9 ter"adi karena adanya asam dan pepsin ketika .Pylori!

;&<s atau faktor-faktor lain mengganggu pertahanan dan mekanisme

penyembuhan. ipersekresi asam adalah mekanisme patogenik yang utama.

astri$ ul$er dapat ter"adi dimanapun di dalam perut! sebagian besar ter"adi di

daerah yang berlekuk! tepat dipersimpangan diatal bagian antral dan mukosa yang

mensekresi asam. ebagian besar duodenal ul$er ter"adi pada bagian pertama dari

duodenum (duodenal bulb).

a) Helycobacter Pylori



<nfeksi .pylori menyebabkan gastritis akut pada individu yang terinfeksi dan

biasanya berhubungan dengan P9! mukosa-asso$iated lymphoid tissue (M&)

lymphoma! dan gastri$ ul$er. ebagian besar individu yang terinfeksi tidak

menun"ukkan ge"ala! tapi 15-25= akan berkembang men"adi P9 dan 1= akan

berkembang men"adi kanker gastri$.

Prevalensi .Pylori bervariasi berdasarkan lokasi geografis! kondisi sosial

ekonomi! etnis! dan usia. i negara berkembang dengan tingkat ekonomi rendah!

prevalensi ke"adian infeksi . pylori lebih sering ter"adi daripada di negara-negara

ma"u. ute penularannya le*at fe$al-oral dari feses seseorang yang terinfeksi!

le*at makananminuman yang terkontaminasi feses! bisa ditularkan oleh orang

yang tinggal serumah! bisa le*at muntahan! endoskopi yang tidak steril.

b) Nonsteroid Antiinflamantory Agent (NSAI)

Penggunaan ;&< se$ara berlebihan dilaporkan menyebabkan luka di saluran

pen$ernaan. astro dan duodenal ul$er ter"adi 1>= - %5= pada pengguna ;&<

se$ara kontinyu dan ter"adi selama seminggu atau bahkan 7 bulan lebih "ika penggunaan ;&< tetap dilakukan. e$ara klinis! gangguan saluran pen$ernaan

ter"adi pada % 8 ?!> = pasien artritis yang menggunakan ;&< dan pada sekitar

1!>= pasien pengguna ;&< memiliki ganggguan pen$ernaan serius.

Penggunaan ;&< akan menyebabkan peningkatan ke"adian 9lkus

pepti$uskronis sekitar 2>=. ebanyak 2= sampai ?= dari pasien maag yang

menggunakan ;&< akan megalami pendarahan atau perforasi.

er"adinya ul$er oleh ;&< tergantung dari pemberian dosis! tetapi biasanya

tetap ter"adi pada pemberian dosis tinggirendah dari aspirin. elain itu "uga

terdapat beberapa faktor yang empengaruhi aktivitas ;&< dalam menyebabkan

9l$er! seperti potensi dari ;&<! lama durasi obat dalam memberikan efek! dan

tingkat selektivitas dalam menghambat ,@A1 dan ,@A2.

c) !erokok



e$ara epidemiologi! dilaporkan bah*a ada hubungan antara penggunaan rokok

dengan ke"adian pepti$ ul$er. Banyaknya "umlah rokok yang dikonsumsi perhari

meningkatkan resiko pepti$ ul$er. 4alaupun belum ditemukan bukti se$ara pasti

bah*a penggunaan rokok memberikan kontribusi sebagai penyebab penyakit

pepti$ ul$er. Mekanisme yang mungkin ter"adi bagaimana rokok dapat

meningkatkan pepti$ ul$er antara lain menunda pengosongan lambung!

menginhibisi sekresi pankreas bikarbonat! memi$u refluks duodenum dan

mereduksi produksi mukosal prostaglandin. Penggunaan rokok "uga

meningkatkan asam lambung! namum efeknya tidak konsisten. elain itu!

penggunaan rokok dapat men$iptakan lingkungan yang menguntungkan bagi

bakteri .pylori di saluran $erna sehingga infeksi bakteri lebih mudah ter"adi.

d) Stress psikologi

Pengamatan klinis menun"ukkan bah*a ke"adian yang menyebabkan stres

memiliki dampak pada pasien ul$er. +mosi kemungkinan dapat memi$u tindakan

yang dapat meningkatkan resiko pepti$ ul$er seperti merokok dan penggunaan

;&< atau dapat "uga mengubah respons inflamasi dan respi tubuh terhadap

infeksi bakteri . pylori.

e) "aktor makanan

/onsumsi kopi! teh! minuman $ola! minuman keras! susu dan makanan pedas

dapat menyebabkan dispepsia! tapi tidak meningkatkan resiko penyakit pepti$

ul$er. ;amun hal ini perlu di*aspadai! karena kafein! minuman berkarbonasi! bir

dan *ine dapat meningkatkan sekresi asam lambung. /onsumsi alkohol kadar

tinggi pada pasien yang memiliki gangguan mukosa lambung dapat menyebabkan

pendarahan <.

#atofisiologi

Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi asam

lambung dan pertahanan mukosa saluran $erna. ebaliknya pada P9 terdapat

ganguan keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung! pepsin! garam



empedu! . pylori! dan ;&<) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah

mukosa! mukus! sekresi bikarbonat mukosa! sel mukosa restitusi! dan pembaruan

sel epitel).

Helicobacter pylori

eli$oba$ter pylori memproduksi en#im urease dapat meme$ah urea di $airan

gastri$ dan men"adi ammonia dan ,@2 yang men$iptakan lingkungan yang netral

sehingga menguntungkan bagi kelangsungan hidup bakteri tsb. &dheren$e

pedestals! memungkinkan bakteri untuk menempel pada epithelium gastri$ dan

men$egahnya ikut keluar saat pengeluaran mu$us.

Mekanisme infeksi .pylori tidak diketahui se$ara pasti. api kerusakan mukosa

se$ara langsung diproduksi oleh faktor-faktor virulen ($ytotoksin! ikatan en#im

dari bakteri) dan adherens. /ira-kira >5= dari strain .pylori memproduksi

a$uolating ,ytotoksin (a$&) dimana a$& ini dapat menyebabkan kematian sel

dan kemungkinan kanker lambung. train dengan a$& berhubungan dengan

ul$er duodenum! gastritis atropik! dan kanker lambung. <nfeksi .Pylori "uga

menyebabkan perubahan respon imun pada tubuh host! hypergastrinemia yang

menyebabkan sekresi asam dan menyebabkan konversi karsinogenik pada sel

epitel.



NSAI

;&<! termasuk aspirin menyebabkan kerusakan mukosa lambung dengan 2

mekanisme penting :

1. Mengiritasi se$ara langsung ephitel dari lambung sebagian besar berhubungan

dengan sifat asam dari ;&< (aspirin) dan kekuatannya untuk menurunkan sifat

hydrophobi$ dari lapisan gel dari mukosa lambung.

2. e$ara sistematik menghambat sintesis prostalglandin mu$osal.



,@A adalah suatu en#im yang berperan dalam konversi asam arakidonat men"adi

prostalglandin. &da dua "enis ,@A! ,@A1 yang banyak ditemukan di "aringan

tubuh! termasuk perut! gin"l! intestine! dan platelet. ,@A2 yang tidak dapat

dikebanyakan "aringan saat keadaan tubuh yang normal! namun ,@A2 dapat

ditemukan saat keadaan inflamasi akut atau saat arthritis. ,@A1 memproduksi

prostalglandin untuk melindungi mukosa.

@bat ;&< non sele$tive dapat menghambat aktivitas ,@A1 dan ,@A2! apabila

,@A1 dihambat maka prodksi prostalglandin yang dapat melindungi mukosa

lambung dapat terhambat "uga. Pada kondisi ini! apabila ter"adi aktivitas dari asam

lambung maka mukosa lambung dapat teriritasi oleh asam lambung sehingga

dapat menyebabkan luka.



!en$elaskan perbedaan peptic ulcer disease% stress-related mucosal damage%

acute non variceal gastrointestinal bleeding?

ispepsia fungsional ( C ) didefinisikan sebagai kondisi di mana ge"ala perut

bagian atas ter"adi tanpa adanya penyakit organik

#E#&I' 'ERS ISEASE

P9 adalah salah satu penyakit gastroenterologi$ paling umum yangmempengaruhi saluran pen$ernaan bagian atas. ukak lambung kronis merupakan

$a$at lambung (tukak lambung ) atau duodenum (ulkus duodenum) mukosa yang

memerlukan asam lambung untuk pembentukannya. ukak lambung kronis

berbeda dari erosi dan gastritis! dimana ulkus lebih meluas ke dalam mukosa

muskularis.



E#IE!I**+,

ulit untuk memperkirakan epidemiologi P9 karena perbedaan metode-metode

yang digunakan untuk diagnosa pepti$ ul$er (misalnya! symptombased!

komplikasi - ulkus terkait ! radiologi atau endoskopi ) sebagai mana perbedaan

dalam penggunaan ;&<! $% pylori prevalensi! dan merokok. Peningkatan

pera*atan medis! perubahan dalam kriteria dan $oding untuk ra*at inap

andmortality ! dan evolusi dari pera*atan toambulatory berbasis rumah sakit "uga

telah mengubah epidemiologi dari P9. ata saat ini menun"ukkan pergeseran

prevalensi P9 di &merika erikat dari didominasi laki-laki men"adi sebanding

pada pria dan *anita. ingkat ulkus menurun di individu yang lebih muda dan

meningkat untuk orang de*asa. al ini men$erminkan penurunan . pylori

infeksi dan peningkatan penggunaan ;&< di &merika erikat. ingkat

kun"ungan rumah sakit! dan kematian telah menurun selama empat dekade

terakhir! tetapi kematian di antara pasien yang lebih tua (DE> tahun) meningkat

dan kemungkinan besar berhubungan dengan penggunaan ;&< .

E&I**+, AN RIS "A'&*RS

.pylori dan ;&< adalah dua penyebab paling umum dari kronis P9 dan

pengaruh kronisitas penyakit. elain itu penyebabnya antara negara hipersekresi

seperti Follinger-+llison sindrom (F+) (lihat Follinger-+llison bagian

yndrome)! virus infeksi (misalnya! $ytomegalovirus)! radiasi! dan kemoterapi

(misalnya! infus arteri hepatik). Caktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko dari

ulkus peptikum termasuk konsumsi alkohol! merokok!

stres psikologisG kortikosteroidG dan penyakit kronis seperti sebagai gagal gin"al!

sirosis! pankreatitis! penyakit paru obstruktif! penyakit ,rohn! atau transplantasi

organ (Pembentukan lendir < serta gangguan omset lambung epitel)! gangguan

motilitas <! dan iskemia mukosa yang dihasilkan dari aliran darah menurun.

&sam lambung kemungkinan faktor sentral terkait dengan pengembangan M.

/arena tidak adanya pertahanan pelindung! "umlah substansial asam tidak $ukup

menyebabkan pembentukan lesi! tetapi beberapa asam dapat menyebakan

kerusakan ter"adi. Meskipun beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan



sekresi asam (misalnya! sepsis! ,; in"uries! reseksi usus ke$il)! mayoritas pada

kondisi kritis pasien mensekresi asam se$ara normal atau mengalami penurunan

sekresi asam.

ekresi pepsin dikaitkan dengan lisis bekuan karena nya aksi proteolitik pada

fibrin. Prostaglandin lambung memainkan peran kun$i dalam pertahanan seluler

terhadap asam lambung. Prostaglandin bertanggung "a*ab untuk men"aga

integritas penghalang mukosa dengan merangsang lendir dan produksi bikarbonatG

mengatur aliran darahG dan! untuk beberapa dera"at! penghambatan produksi asam.

Mukosa iskemia sekunder untuk splan$hni$ hipoperfusi "uga memainkan peran

besar dalam patogenesis M. <skemia mukosa berhubungan dengan

pengurangan kemampuan untuk menetralisir ion hidrogen menyebabkan asidosis

intraseluler dalam mukosa dan kematian sel berikutnya. Caktor-faktor ini semua

berkontribusi untuk ketidakseimbangan dengan meningkatkan faktor merugikan

dan mengurangi mekanisme pelindung dalam fundus lambung.

S&RESS-REA&E !'*SA A!A+E

&kut M adalah "enis gastritis erosif yang ter"adi pada pasien tingkat kritis

dengan stres fisiologis yang parah (misalnya! pembedahan! trauma! kegagalan

organ! sepsis! luka bakar! luka neurologis). tres "angka ulkus adalah keliru dalam

M yang mungkin berkisar dari berbagai menyebar lesi erosivemu$osal

dangkal (orang-orang yang tidak menembus muskularis mukosa) ke dalam utama

ulserasi (penetrasi mukosa muskularis dan berpotensi submukosa). esi a*al

ter"adi a*al (H2? "am) dan mun$ul sebagai pete$hiae subepitel yang dapat

berkembang men"adi dangkal erosi dan ulserasi. &*al stres lesi mukosa terkait

biasanya tanpa ge"ala! tanpa perforasi! dan umumnya berdarah dari kapiler

mukosa superfisial.

Cundus lambung adalah *ilayah anatomi yang paling mungkin dari perut untuk

terlibat. esi distal melibatkan lambung antrum dan duodenum "uga telah

di"elaskan! namun $enderung mun$ul kemudian dalam per"alanan rumah sakit dan

sering lebih dalam dan dikaitkan dengan probabilitas yang lebih besar untuk

perdarahan. MB dari ini lesionsmay dikategorikan men"adi tiga "enis yang



berbeda basedon presentasi klinis. @kultisme (tersembunyi) perdarahan

didefinisikan sebagai $airan lambung disedot atau tin"a yang guaia$ positif untuk

kehadiran darah okultisme dan tanpa tanda-tanda lain atau symptoms. @vert

perdarahan didefinisikan sebagai perdarahan frank diidentifikasi oleh

hematemesis (muntahan berdarah atau penampilan bubuk kopi di lambung

aspirasi atau muntahan)! hemato$he#ia (diare berdarah)! atau bangku meleni$.

Perdarahan klinis penting atau mengan$am "i*a perdarahan adalah adanya

perdarahan yang "elas yang berhubungan dengan perubahan hemodinamik

(takikardia! hipotensi! ortostatik perubahan! atau penurunan konsentrasi

hemoglobin dariD 2 g d) dan kebutuhan transfusi produk darah. +ndoskopi

erapi umumnya bukan pilihan yang layak karena luas distribusi lesi yang

berhubungan dengan smbd.

EPIDEMIOLOG

Mayoritas (DE> =) dari pasien kritis yang dira*at intensif unit pera*atan (<,9)

akan menun"ukkan lesi mukosa konsisten dengan M dalam *aktu 2? "am dari

admission. anya ke$il persentase (sampai 7 =) dari pasien tersebut akan ma"u ke

klinis penting bleeding. < MB klinis penting telah dikaitkan dengan pan"ang

peningkatan tinggal di <,9 hingga 11 hari dan hasil dalam peningkatan

substansial dalam biaya kesehatan $are.

P!"HOPH#IOLOG

Banyak faktor telah diidentifikasi dalam patogenesis dari M dan resultant

&leeding . <ni termasuk asam lambung dan sekresi pepsin! gangguan terhadap

homeostasis yang normal mekanisme yang melindungi mukosa lambung terhadap

lingkungan yang sangat asam (penurunan prostaglandin! bikarbonat! dan <

pembentukan lendir serta omset gangguan lambung epitel)! gangguan motilitas

<! dan iskemia mukosa yang dihasilkan dari aliran darah menurun. &sam

lambung adalah faktor sentral terkait dengan pengembangan M. /arena tidak

adanya pertahanan pelindung! substansial "umlah asam tidak diperlukan untuk

pembentukan lesi! tetapi beberapa asam diperlukan untuk kerusakan ter"adi.



Meskipun beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan sekresi asam

(misalnya! sepsis! ,;in"uries! reseksi usus ke$il)! mayoritas kritis pasien sakit

memiliki normal atau penurunan sekresi asam. ekresi pepsin dikaitkan dengan

lisis bekuan karena nya aksi proteolitik pada fibrin.

Prostaglandin lambung memainkan peran kun$i dalam pertahanan seluler terhadap

asam lambung. <ni prostaglandin bertanggung "a*ab untuk men"aga integritas

penghalang mukosa dengan merangsang lendir dan produksi bikarbonatG mengatur

aliran darahG dan! untuk beberapa dera"at! penghambatan produksi asam. Mukosa

iskemia sekunder untuk splan$hni$ hipoperfusi "uga memainkan peran besar

dalam patogenesis M. <skemia mukosa berhubungan dengan pengurangan

kemampuan untuk menetralisir ion hidrogen menyebabkan asidosis intraseluler

dalam mukosa dan kematian sel berikutnya. Caktor-faktor ini semua berkontribusi

untuk ketidak seimbangan dengan meningkatkan faktor merugikan dan

mengurangi mekanisme pelindung dalam fundus lambung.

"aktor risiko untuk Stres - &erkait #erdarahan !ukosa #endarahan

1) espiratory failure

2) ,oagulopathy

%) ypotension

?) epsis

>) epati$ failure

7) &$ute renal failure

E) +nteral feeding

I) igh-dose $orti$osteroids'

6) @rgan transplant

15) &nti$oagulants

11) evere burns (%>= of body surfa$e area)

12) ead in"ury

1%) <ntensive $are unit stay E days

1?) istory of previous < hemorrhage



('ebih besar dari 2>5 mgday hydro$ortisone atau ekuivalen.)

A'&E N*N .ARI'EA +AS&R*IN&ES&INA EEIN+

;on-vari$eal upper gastrointestinal bleeding Perdarahan saluran $erna bagian atas

non-variseal is a Juite $ommon $lini$al $onditionG ho*ever in general! the

in$iden$e tends to de$line in pepti$ ul$er disease.

9pper < bleeding $an be $ategori#ed as either vari$eal or nonvari$eal

bleeding. ;onvari$eal bleeding des$ribes bleeding asso$iated

*ithP9or stress-relatedmu$osal bleeding (MB). @ther

$auses in$lude erosive esophagitis! Mallory-4eiss tear (a tear

near the gastroesophageal "un$tion asso$iated *ith ret$hing or

$oughing)! and malignan$y.> &lthough P9 and MB are both

a$id-related disorders! their presentation and pathophysiology

differ.

;on - varises perdarahan saluran $erna atas Perdarahan aluran $erna Bagian

differen$es non - variseal adalah kondisi klinis yang $ukup umum G ;amun se$ara

umum ! ke"adian yang $enderung menurun pada penyakit ulkus peptikum.

&tas perdarahan < dapat dikategorikan sebagai varises atau nonvari$eal

perdarahan. Perdarahan ;on-vari$eal men"elaskan perdarahan yang berhubungan

dengan P9 atau stres related mu$osal perdarahan (MB). Penyebab lain

termasuk esofagitis erosif! Mallory - 4eiss air mata (air mata dekat persimpangan

gastroesophageal dikaitkan dengan muntah atau batuk)! dan malignan$y.>Meskipun P9 dan MB keduanya angguan - terkait asam! presentasi dan

patofisiologi mereka berbeda .



#E#&I' 'ER EEIN+

EPIDEMIOLOG

he ma"ority of upper! nonvari$eal < bleeding is $aused by

P9. Bleeding ul$ers a$$ount for more than ?55!555

hospitali#ations in the 9nited tates ea$h year. &s mentioned!

the mortality rate for pepti$ ul$er bleeding $an be as

high as 1>=. <t has been suggested that an older presenting

patient population (75 years of age) *ith a greater number

of $omorbidities may a$$ount for this $ontinued high mortality

rate. Cortunately! the vast ma"ority (I5=) of upper

< bleeding events are self-limited and reJuire only minimal

intervention. ength of stay has been dramati$ally redu$ed in

the ma"ority of patients *ho re$eive early endos$opy (*ithin 2?

hours of admission). o*ever! in the 25= to 2>= of patients

*ho $ontinue to bleed or rebleed after appropriate intervention!

mortality in$reases to nearly ?5=.

Mayoritas atas! nonvari$eal perdarahan < disebabkan oleh P9 . Bisul

pendarahan a$$ount selama lebih dari ?55.555 ra*at inap di &merika erikat

setiap tahun . ebagaimana dimaksud! tingkat kematian untuk ulkus peptikum

perdarahan dapat sebagai setinggi 1> =. <a telah mengemukakan bah*a penya"ian

yang lebih tua populasi pasien (D 75 tahun) dengan "umlah yang lebih besar dari

komorbiditas dapat men"elaskan kematian tinggi ini terus tingkat. 9ntungnya !

sebagian besar (I5 =) dari atas peristi*a perdarahan < adalah self- terbatas dan

hanya membutuhkan minimal intervensi. Pan"ang tinggal telah se$ara dramatis

berkurang sebagian besar pasien yang menerima endoskopi a*al (dalam *aktu 2?

"am masuk). ;amun! dalam 25 = sampai 2> = dari pasien yang terus berdarah

atau rebleed setelah intervensi yang tepat! meningkat kematian hampir ?5 = .



!EANIS!E ER0A *A&

Reseptor Antagonis 12

&ntagonis 2 menun"ukkan penghambatan kompetitif pada reseptor 2 sel parietal

dan menekan sekresi asam lambung basal dan asam lambung saat makan!

tergantung pada dosis. Mereka sangat selektif dan tidak mempengaruhi reseptor

1 atau %.&ntagonis 2ini "uga akan mengakibatkan volume sekresi lambung dan

konsentrasi pepsin berkurang.

&ntagonis 2 mengurangi sekresi asam yang dirangsang oleh histamin serta oleh

gastrin dan agen $holinomimeti$ melalui dua mekanisme. Pertama! histamin yang

dilepaskan dari sel +, oleh gastrin atau stimulasi vagal diblokir dengan $ara

mengikat reseptor 2 sel parietal. /edua! stimulasi langsung dari sel parietal oleh

gastrin atau asetilkolin memiliki efek untuk mengurangi sekresi asam karena din

bloknyareseptor 2.

Potensi dari empat antagonis 2-reseptor bervariasi pada kisaran >5 kali lipat. Bila

diberikan dalam dosis resep biasa! namun! semua menghambat 75-E5= dari total

sekresi asam 2?-"am. &ntagonis 2terutama efektif menghambat sekresi asam

nokturnal (yang tergantung pada histamin)! tetapi mereka memiliki dampak

sederhana pada sekresi asam yang dirangsang saat makan (yang dirangsang oleh

gastrin dan asetilkolin serta histamin). @leh karena itu! malam hari dan puasa p

intragastrik dinaikkan men"adi ?-> tetapi dampak pada siang hari! profil p yang

dirangsang oleh makan kurang. osis resep dian"urkan memelihara lebih besar

dari asam penghambatan >5= selama 15 "amG maka! obat ini biasanya diberikan

dua kali sehari. Pada dosis yang tersedia di oerthecounter formulasi! durasi

inhibisi asam kurang dari 7 "am.

##I ( Proton Pump In$ibitor )

Berbeda dengan &ntagonis 2! proton pump inhi&itor menghambat kedua sekresi

asam pada saat puasa dan makan karena PP< memblokir "alur akhir yang umum

dari sekresi asam! yaitu pompa proton. alam dosis standar! proton pump

inhi&itor menghambat 65-6I= dari sekresi asam selama 2?-"am. Bila diberikan

pada dosis setara! agen yang berbeda menun"ukkan sedikit perbedaan dalam



keberhasilan klinis. alam sebuah studi crossoer pasien yang menerima terapi

"angka pan"ang dengan semua lima PP<! rata-rata intragastrik p 2? "am bervariasi

dari %!% (pantopra#ole! ?5 mg) men"adi ?!5 (esomepra#ole! ?5 mg) dan rata-rata

"umlah "am p lebih tinggi dari ? bervariasi dari 15!1 (pantopra#ole! ?5 mg) ke

1?!5 (esomepra#ole! ?5 mg).

S'RA"A&E

Berbagai efek yang menguntungkan telah dikaitkan dengan su$ralfate! tetapi

mekanisme yang tepat belum "elas. al ini diyakini bah*a sulfat sukrosa yang

bermuatan negatif mengikat protein bermuatan positif di dasar ulkus atau erosi!

membentuk penghalang fisik yang men$egahpenyebab kerusakan lebih lan"ut dan

merangsang prostaglandin mukosa dan sekresi bikarbonat.

!ekanisme er$a Amoksisilin% laritromisin% !etronida3ol% ismuth

A!*SISIIN

ARI&*!ISIN

• &ntibiotikgolongan Ma$rolide! turunansenya*a erythromy$in

denganpenambahangugusmetil!

meningkatkanstabilitasterhadapasamdanmeningkatkanadsorpsi oral.

• Mekanismeaksi $larithromy$in ba$teriostati$ atauba$teriasidal!

tertamapadakonsentrasitinggi: menghambatsintesis protein denganmengikat unit

>5s ribosom ;&.



!E&R*NIA4*

• Metronida#ol adalah senya*a dengan berat molekul rendah yang berdifusi

melintasi membrane selan aerobi$ dan mikroorganisme aerobik. ;amun! aktivitas

antimikroba terbatas pada anaerob

• &ktivasi reduktif oleh protein transport intraseluler - metronida#ole

dikurangi oleh piruvat pada system ferredoKinoksidoreduktase di anaerob! yang

mengubah struktur kimianya. Piruvat: ferredoKinoksidoreduktase biasanya

menghasilkan adenosine trifosfat (&P) melalui dekarboksilasi oksidatif piruvat.

Metronida#ol dalam lingkungan seluler! kelompok nitro yang bertindak

menangkap elektron yang biasanya akan ditransfer ke ion hydrogen dalam siklus

ini. Pengurangan metronida#ol men$iptakan gradient konsentrasi yang mendorong

penyerapan lebih obat. Pembentukan senya*a intermediate dan radikal bebas

yang bera$unbagi sel.



IS!&1

• &gen yang digunakan meliputi koloid bismuth sub$itrate (,B)!

subsalisilat (B) dan ranitidin bismuth sitrat baru (B,).

• Memberikan efek lo$al pada mukosa saluran $erna. Bismuth pada

konsentrasi tinggi dibutuhkan untuk membunuh eli$oba$ter pylori in vitro.

Mekanisme aksi bismuth pada . pylori yang kompleks dan meliputi

penghambatan protein dan sintesis dinding sel! fungsi membrane dan sintesis &P.

Penempelan . pylori kepermukaan sel epitel "uga terganggu.

• Bismuth monoterapi efektif untuk in vivo!menekan . pylori tetapi tingkat

kesembuhannya rendah. ,B! B dan B, memiliki aktivitas sinergis dengan

satu atau dua antibioti$ dan efektif dalam pemberantasan . pylori. ,B dan B,

"uga member efek lain pada mukosa termasuk sifat penyembuhan dan

sitoprotektif. elain itu! B, efektif dalam menghamba tsekresi asam lambung.

#eran Proton Pump In$ibitors alam !engeradikasi Helicobacter Pylori

Pylori adalah bakteri gram negative yang memiliki dua dinding sel. apisan

luar ganda ini melindungi bakteri dan membuatnya lebih sulit untuk obat anti-

mikroba masuk kedalam sel.

.pylori memiliki kelebihan adaptif yang luar biasa yang memberikan

kemampuan untuk bertahan hidup di lingkungan lambung. Bakteri ini

menghasilkan en#im yang disebut LureaseL yang meme$ah urea di perut men"adi

karbondioksida dan amonia. al ini menyebabkan bersenda*a dan halitosis

(baumulut) bagi individu dan menetralkan efek mengasamkan asamklorida.

Pylori mengurangi kemampuan lambung untuk memproduksi mu$osa dan

mengiritasi lapisan lambung. al ini akan mengakibat kan peradangan sampai

iritasi men"adi begitu parah sehingga merangsang reseptor nyeri.



*% $% pylori penetrate the mu$us layer of host stoma$h and adhere the surfa$e of

gastri$ mu$osal epithelial $ells.

2. produ$e ammonia from urea by the urease! and the ammonia netrali#e the

gastri$ a$id to es$ape from elimination.

%. prolifirate! migrate! and finally form the infe$tious fo$us.

?. he gastri$ ul$eri#ation is developed by destru$tion of mu$osa! inflammation

and mu$osal $ell death.



(Pedoman pemberantasan infeksi pada . pylori individu-positif)

(aftar re"imen pemberantasan pylori. 3ang direkomendasikan )



• erapi lini pertama harus dimulai dengan re"imen tiga-obat berbasis PP< selama

minimal E hari! tapi lebih sering selama 15 sampai 1? hari.• 'ika pengobatan kedua diperlukan! re"imen tiga "enis obat berbasis PP< harus

berisi berbeda! antibiotik atau re"imen empat-obat dengan subsalisilat!

metronida#ol! tetrasiklin! dan PP< harus digunakan.

• Pengobatan dengan obat antiul$er konvensional! seperti PP<! 2&! atau

su$ralfate sa"a (abel %>-6)! merupakan sebuah alternatif untuk pemberantasan.

pylori! namun tidak dian"urkan karena tingkat kekambuhanulkustinggi dan

komplikasi-ulkus terkait dengan re"imen. erapi bersamaan (misalnya! 2& dan

sukralfat atau 2& dan PP<) tidak dian"urkan karena hal itu menambah biaya

obat tanpa meningkatkan efektivitas. erapi pemeliharaan dengan PP< atau 2&

direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi dengan komplikasi ulkus!

pasien yang gagal pemberantasan! dan pasien dengan . pylori-negatif.

• Pasien dengan ulkus ;&<-indu$ed harus diu"i untuk menentukan status .

pylori mereka. 'ika . pylori-positif! pengobatan harus dimulai dengan tiga obat

re"imen pemberantasan berbasis PP<. 'ika . pylori-negatif! ;&< harus



dihentikan dan pasien dira*at dengan baik PP<! 2&! atau su$ralfate. 'ika

;&< harus dilan"utkan! pengobatan harus dimulai dengan PP< ("ika . pylori-

negatif) atau dengan pemberantasan tiga obat berbasis PP< re"imen ("ika . pylori-

positif). ,otherapy profilaksis dengan PP< atau misoprostol atau beralih ke

selektif ,@A-2 inhibitor ("ika tersedia) direkomendasikan untuk pasien berisiko

mengembangkan ul$errelated komplikasi < atas (abel %>-15).

+<M+; +&</&< ++& && P+;@B&&;

Pasien yang gagal re"imen lini pertama harus diru"uk ke astroenterologist untuk

evaluasi diagnostik lebih lan"ut.Pengobatan lini kedua harus :(a) menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidakdigunakan selama terapi a*alG

(b) menggunakan antibiotik yang tidakmemiliki masalah resistensiG

($) menggunakan obat yang memiliki efek topikal sepertibismutG dan durasi

pengobatan harus diperluas selama 1? hari.

'adi setelah pengobatan a*al tidak berhasil dengan PP<-amoKi$illin-re"imen

klaritromisin! terapi lini kedua harus dilembagakandengan subsalisilat!

metronida#ol! tetrasiklin! danPP< selama 1? hari (lihat abel %>-I) (<P<@! p.

>E6)

&u$uan terapi 5

Menghilangkan nyeri tukak

Mengobati tukak

Men$egah kekambuhan

Mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan tukak

Pada penderita dengan . Pylor i positif! yu"uan terapi adalah mengatasi

bakteri (pengobatan kausatif)

Regimen &erapi yang digunakan untuk pengobatan dan terapi pemeliharaan

&ukak #eptik



Obat Pengobatan tukak

lambung

atau tuk ak

duodenum (mg/dosis)

Perawatan tukak

lambung

atau tukak duodenum

(mg/dosis)

H-2 RESEPTOR

ANTAON!S

Simetidin 300 qid ; 400 bid 400-800 hs

Famotidin 20 bid 20-40 hs

Nizatidin 150 bid 150-300 hs

Ranitidin 150 bid 150-300 hs

PROTON P"#P

!NH!$!TOR

Omeprazol 20-40hari 20-40hari

!ansoprazol 15-30hari 15-30hari

Rabeprazol 20hari 20hari

"antoprazol 40hari 40hari

#someprazol 20-40hari 20-40hari

#"%OSA& 'EENSE

S$%ral&at '(dosis) 1 (ram qid ; 2 (ram bid 1-2 (ram bid ata$ 1

(ram qid

Regimen &erapi yang digunakan ntuk Eradikasi H% Pylori



&;&<& &ntasida seringkali dapat meringankan ge"ala yang mun$ul pada penyakit

dipepsia tukak! maupun bukan tukak! serta penyakit +.

&ntasida paling baik diberikan manakala ge"ala mun$ul atau diperkirakan

akan mun$ul! la#imnya di antara *aktu makan dan sebelum tidur. Pemberian

dosis la#im 15 ml %-? kali sehari.

!ekanisme ker$a 5 Beker"a dg menetralisir keasaman lambung dengan

$ara me p lambung 0 akan berikatan dg ,@%28 ! ,@%

8 atau @ 8 (komponen

antasid)

<ndikasi : ulkus peptik! +! dispepsia non ulkus! Menyembuhkan ulkus

lebih lama drpd 2 antagonis



ANTAS!'A ARA# ES %ET

Alumunium Hidroksida %onstiasi Al 6 !g mengikat

pepsin *pepsin

inaktif *sekresi

asam#agnesium Hidroksida /

Trisilikat

'iare

Al/ #g dan

+a/#g

komleks

Hidroksida /

%arbonat

Sodium $ikarbonat Alkalosis (,gk

an,ang)

Algini aid

rearation

Al/ #g

komleks .

algini aid

tk +ER% me

refluk

%alsium %arbonat Hierkalsemia

(dosis )



*A& AN&I !N&A1

'lassification of prokinetic agents

eneral

0arm1

lass

Eamle o3 drug #e01 O3 ation "sed

mediations

*holiner(i

+ a(ents

,etane+hol

neosti(min

$s re+.

a+ti/ation +h

a/aibilit

*ostipation

pse$doobstr$+ti

on

opamine

re+eptor

eto+lopramide

omperidone

2 anta(onism #R

Serotonin

re+.

mod$latio

n

*isapride

eto+lopramide

5674 re+

a+ti/ation 5673

anta(onism

astroparesis

otilin

li%e

a(ents

#rtrom+in otilin re+.

a+ti/ation

astroparesis

M+@/@P&M<

Merupakan antagonis reseptor dopamin dengan sifat baik antiemetik dan

prokineti$. Meto$lopramide meningkatkan peristaltik lambung dan usus!

memperkuat motilitas dan memper$epat pengosongan lambung berdasarkan

stimulasi saraf kolinergik! khasiat antidopamin di pusat dan perifer! serta ker"a

langsung terhadap otot polos.

Berdaya antiemetik kuat berdasarkan blokade reseptor dopamin di ,F!

sehingga banyak digunakan pada semua "enis mual muntah.



Pada pasien yang sehat! meto$lopramide diserap dengan $epat dan hampir

sepenuhnya dari saluran pen$ernaan setelah pemberian oral.

omperidon

#ekanisme

ndi%asi omperidon meran(san( motilitas sal$ran

+erna ba(ian atas tanpa mempen(ar$hi

se%resi (astri% emped$ dan pan%reas.

"eristalti% lamb$n( menin(%at sehin((a

dapat memper+epat pen(oson(an lamb$n(

9 an(($an (in:al hamil dan men$s$i

#SO 9adar prola%tin

nai% pen$r$nan

libido r$am dan

rea%si aler(i

laina.

Sediaan 7ablet 10 m(

Farma%o%ineti%

a

7eri%at protein 3< . 712 = > :am dan p$n+a%

30 menit

osis Oral ? 10 m( 3-4 @ 1 15-30 menit sebel$m

ma%an ' resisten = 20m( 3-4 @ 1)

7-1&8-Antagonis

+K : @ndansetron! ranisetronn! olasetron! ropisetron

uatu antagonis reseptor >% yang beker"a se$ara selektif dan kompetitif

dalam men$egah maupun mengatasi mual dan muntah



Mekanisme ker"a : memblok reseptor >-% yang merupakan penstimulan

mual dan muntah pada perifer dan P

P+;&&&/&;&&; &@<M& <P+P<& &/9 &; P&<+;

+;&; P+PTC "-C+. D/+A/+ (P"D)

&lgoritma Penatalaksanaan ispepsia &kut

ispepsia terbagi atas dua "enis yaitu dispepsia akut dan kronis. Penyebab

dispepsia akut sering terkait dengan makanan! penggunaan alkohol! rokok!

beberapa "enis obat! dan stress. edangkan dispepsia kronis sering ter"adi karena

peptic ulcer disease (P"D)! +! penyakit kronis! dan penyebab lain. ispepsia

akut seringkali ditandai dengan perasaan tidak enak di perut! mual! perasaan

kenyang di a*al makan! perut terasa bergas (kembung)! dan senda*a. Penanganan



untuk dispepsia akut yang disebabkan oleh faktor-faktor tersebut adalah dengan

menghindari makanan! minuman! obat-obatan yang memi$u dispepsia! serta

menghindari rokok dan stress. ispepsia akut seringkali membaik tidak lama

setelah stimulus dihentikan.

&lgoritma Penatalaksanaan Pasien dengan Peptic "lcer Disease

Peptic "lcer Disease (P"D) merupakan salah satu penyebab dispepsia

kronis. Penatalaksanaan P9 terbagi men"adi 2 bagian yaitu pada pasien yang

menun"ukkan ge"ala dan pasien dispepsia tanpa ge"ala. e"ala yang sering mun$ul

seperti adanya pendarahan! anemia! dan kehilangan berat badan.

Pada pasien yang memiliki ge"ala dilakukan endos$opy untuk melihat

keadaan saluran pen$ernaan apakah ada ulcer atau tidak. 9ntuk hasil yang tidak

menun"ukkan adanya ulcer kemungkinan merupakan etiologi lain untuk ge"ala

seperti + (Gastro +sophageal .eflu0 Disease) dan ;9 ( 1on "lcer

Disease).



9ntuk hasil endoskopi yang menun"ukkan adanya ulcer dilakukan tes

untuk memastikan penyebabnya. Penyebab yang paling sering mengakibatkan

peptic ulcer yaitu $elico&acter Pylori atau ;&<. &pabila hasil tes

menun"ukkan tidak adanya $% Pylori maka kemungkinan terbesar ulcer

disebabkan oleh penggunaan ;&<. /eadaan akan membaik "ika penggunaan

;&< dihentikan. elan"utnya pasien diberikan terapi 2& atau PP<. &pabila

pasien tidak bisa menghentikan penggunaan ;&<! maka diberikan terapi PP<

atau penggantian ;&< dengan ,@A2 inhibitor.

9ntuk hasil tes yang menun"ukkan adanya $% Pylori diberikan terapi PP<-

regimen dasar eradikasi. &pabila tanda dan ge"ala tidak hilang dalam *aktu 1-2

minggu perlu digali informasi lebih lan"ut tentang penggunaan ;&<.

tress ul$er adalah kondisi akut dari pepti$ ul$er se"enis gastritis erosif! tetapi ini

ter"adi terutama pada pasien sakit krisis stres fisiologis parah (misalnya!

pembedahan! trauma! kegagalan organ! sepsis! luka bakar! luka neurologis).



Pemilihan @bat MB (tress elated Mu$osal Bleeding)

&ntasida

Penggunaan terapi antasida dalam mengurangi MB! bila p intragastrik D %!>

dipertahankan. Meskipun antasida efektif dalam men$egah MB! Meskipun

antasida yang efektif dalam men$egah MB! penggunaan sulit diberikan setiap

1-2 "am dengan persyaratan terus menerus p di monitoring intragastrik untuk

dosis titrasi! kelainan elektrolit (terutama pada pasien dengan disfungsi gin"al)!

diare! sembelit! dan potensi risiko pneumonia aspirasi. elain itu! p intragastrik



tinggi dapat menyebabkan perkembangbiakan bakteri dalam perut! dan aspirasi

dari mikroba ini mungkin berhubungan dengan pneumonia nosokomial.

ukralfat

ukralfat adalah efektif dalam men$egah MB tetapi tidak memiliki efek

penting pada p intragastrik. erlepas dari kenyataan bah*a terapi antise$tory

lebih disukai! su$ralfate tetap men"adi pilihan terapi yang tersedia. tudi a*al

menyarankan pengurangan pneumonia nosokomial dengan sukralfat bila

dibandingkan dengan ranitidin atau antasida. ;amun! u"i $oba se$ara a$ak yang

lebih baru yang melibatkan 1.255 pasien ventilasi mekanik mengungkapkan tidak

ada peningkatan pneumonia dengan 2&s bila dibandingkan dengan sukralfat

atau antasida. osis biasa 1 g empat kali sehari dapat menimbulkan masalah

dalam pengaturan pera*atan kritis karena beberapa dosis harian! pengikatan obat

lain! dan oklusi tabung nasogastrik (dapat dikurangi dengan suspensi yang

tersedia). Masalah potensial lainnya termasuk potensi toksisitas aluminium pada

pasien dengan gagal gin"al! sembelit! dan ketidakseimbangan elektrolit.

Penggunaan seiring sukralfat dengan terapi antise$retory dapat mengurangi

efektivitas sukralfat sebagai intragastrik p H? diperlukan untuk konversi ke

bentuk aktif! yang mengikat pada mukosa lambung.

2&s

2&s efektif dalam men$egah MB dan yang paling banyak digunakan untuk

indikasi ini. Meskipun hanya infus $imetidine pen$egahan MB! infus terus

menerus atau intermiten pada ranitidin dan famotidine yang paling sering

digunakan untuk indikasi ini.

<nfus terus menerus lebih efektif dalam mempertahankan pD ?! tetapi tidak ada

data yang membandingkan dua pilihan pengobatan tersebut sehubungan dengan

hasil klinis. Meskipun demikian! dosis intermiten digunakan lebih sering daripada

infus terus menerus untuk profilaksis MB. atu kekurangan dari &se adalah

bah*a toleransi (dalam *aktu E2 "am) dan dengan demikian se$ara teoritis

mengakibatkan kegagalan profilaksis potensial.



PP<

he PP< men"adi terapi utama untuk pen$egahan MB! tetapi penelitian

tambahan diperlukan untuk konfirmasi dosis yang paling efektif dan rute

pemberian untuk mendapatkan hasil klinis yang optimal pada pasien berisiko

MB.

peptic ulcer (pud) fix

Documents