Perinatal mortalitet: 6-7 pr 1000

• Intra uterin fosterdød: ca 4 pr 1000–Heraf intrapartum << 1 pr 1000

• Første leveuge 1-2 pr 1000

Hvorfor fokusere på IUFD?

• Hjælpe forældrene i deres sorg med en forklaring

• Basis for tiltag til at øge sikkerheden i fremtidige graviditeter

• Kvalitetssikring, -udvikling, perinatal audit mv

Foetus mortuus 2003Hans Jakob Andersen, Birgit Bødker, Morten Lebech, Melica Zdravkovic,

Hans Henrik Andersen, Bodil Andersen, Olav Bjørn Petersen, Agnete Vedsted-Jakobsen, Kirsten Schiøtt, Kristjar Skajaa, Niels Græm, Lise

Grupe, Mette Ramsing og Jens Lyndrup (tovholder).

• Samarbejde med fosterpatologer:• Ultralyd før fødslen• Amniocentese• Obduktion• Retningslinier for transport og opbevaring af fosterlig

IUFD 2013 Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing, Maja Jørgensen, Paul Axelsson,

Birgitte Lindved, Lone Nikoline Nørgaard, Kirsten Schiøtt, Jens Lyndrup.

• Mere elaboreret• Flowcytometri – mhp foetomaternel blødning• Array CGH• Mere fokus på patologisk us af placenta• Aftale om patologiske us incl neuro < 2mdr• Diskussion af klassifikationssystemer mhp at

koordinere og sammenligne opgørelser• Vejledende informationsbilag

IUFD 2014:IUFD 2013 gruppe +

Infektiongruppe : Kirsten Marie Schiøtt (gruppetovholder), Rikke Helmig, Jens Svare, Stine Yde Nielsen, Marianne Kragh Thomsen, Inge Panum , Jens Lyndrup og Mette Ramsing og

Klassifikationsgruppe: Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing , Tina Elisabeth Olsen, Hanne Wielandt, Lisbeth Jønsson, Tanja Østerlund Mortensen og Jens Lyndrup (tovholder).

Infektion: • Dyrkning / PCR henholdsvis• rutine / flowchartKlassifikation af dødsårsager• Valg af system• Kontakt til INCODES amerikanske fædre• Oversættelse til et dansk INCODE-DK 2014• Perinatal INCODE-DK audittabel

IUFD 2014: Bilag:• Placentaforandringer ved forskellige mikroorganismer• Personaleinformation: Obduktion af fostre og nyfødte • Forældrepjece: Obduktion af fostre og nyfødte• Obduktionbegæring • Opbevaring, transport og begrav./ kremering af døde børn /

fostre• Vejledning til INCODE-DK og INCODE perinatal audittabel

2014• INCODE-DK 2014• INCODE perinatal audittabel – til udskrivning• INCODE perinatal audittabel og INCODE-DK i Excel

Kirsten Schiøtt, Skejby

Om infektion

Mikrobiologisk udredning ved IUFD

TORCH-antistofferToxoplasmoseParvovirus (’other’)RubellaCytomegalovirusHerpes Simplex

Mikrobiologisk udredning ved IUFD

McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;14(4):182–9.

Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):1482-90.

Mikrobiologisk udredning ved IUFD

McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;14(4):182–9.

Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):1482-90.

Mikrobiologisk udredning ved IUFD

McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;14(4):182–9.

Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):1482-90.

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Dyrkning:+ nem, billig- tidskrævende uegnet til virus og parasitter

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Dyrkning:+ nem, billig- tidskrævende uegnet til virus og parasitter

Serologi:+ kan påvise tidligere infektion- tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.)

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Dyrkning:+ nem, billig- tidskrævende uegnet til virus og parasitter

Serologi:+ kan påvise tidligere infektion- tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.)

PCR-undersøgelse:+ hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik- Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Dyrkning:+ nem, billig- tidskrævende uegnet til virus og parasitter

Serologi:+ kan påvise tidligere infektion- tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.)

PCR-undersøgelse:+ hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik- Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

Sekventering:+ undersøger for mange bakterier på én gang- forudsætter tilstedeværelse af kun én bakterie Target kun bakterielt DNA

Maternelle symptomer:

Feber:Urin til D+RBloddyrkning

Udslæt: Rubella: PCR(amnion) (/serologi)Varicella: PCR(amnion) (/serologi)

PROM/PPROM):Cervix/vaginal-podningPlacentaprøve til D+R

Maternel eksponering:

Erhverv (kvæg, dyrlæger) Placentarvæv (2x2 cm i spidsglas m saltvand) til PCR for Coxiella Burnetii (Q-feber)

Rejser:Malariaudstrygning

Uscreenede:HepatitisserologiSyfilisserologi

Kendt specifik eksponering:Relevant udredning (f.eks. Rubella-PCR + -serologi)

Fødevarer (upasteuriserede mælkeprodukter)Bloddyrkning (Listeria)

Parakliniske fund:

Føtalmediciner:Polyhydramnios Hydrops Cyster i hjernen Forkalkninger

Patolog:(Se bilag s. 42)

Grundpakke:Amniocentese2 sterile spidsglas á 20 ml: PCR (Toxopl., Parvo,

CMV,) D+R - hvis ikke AC, da serologiFosterblodprøve Navlesnorsblod, analyseres

kun på indikation

Lisa Leth Maroun Leth, Rigshosptalet:Klassifikation af dødsårsager

og INCODE-DK 2014

Registrering af dødsårsager ved IUFD

• Opfølgning

• Forebyggelse

Internationalt tilrådes, at der på nationalt plan sker

• Ensartet registrering af dødsårsager

• Nationale retningslinjer for behandling og udredning

• Nationale auditsystemer

• Findes > 35 systemer i litteraturen (Tulip, Stockholm, osv)

• Forskellige formål, inddelinger og afgrænsninger• Kun de nyere inkluderer placentaundersøgelse

Vores krav til et nationalt klassifikationssystem• Moderne og relevant for høj-indkomst land• Internationalt anvendt og egnet til kodning • Inddrage genetik, obduktion, placentaundersøgelse mv.• Reproducerbart og brugervenligt • Egnet til perinatal audit, fungere med KVA’s auditsystem

Arbejdet i IUFD klassifikationsgruppenDiskussion af formålet med et klassifikationssystem

• Optimering af epidemiologisk opfølgning af IUFD-tilfældene, - identifikation af risikofaktorer og kvalitetssikring

• Ensartet og fælles terminologi

• Optimal evaluering af dødsårsager og konklusion af forløb

• Mulighed for kodning af diagnoser og dødsårsager

• Database for IUFD ? – hellere redskab til audit

System Fordele Ulemper

CODAC (2009) Baseret på ICD-10Refereret i nyere studierEuropæisk baseret

Ingen gradering af dødsårsagKomplekst og indvikletSvært at bruge i praksis

INCODE (2009)

Udvidet litteraturbasisRefereret i nyere studierGradering af dødsårsagerNemt at bruge Afprøvet af patologerne

Kun IUFD

INCODE vandt

CODAC: 1 Cause of Death + 3 Associated Conditions

INCODE’s gradering af fund / dødsårsager:• påvist (present) tilstand, (fund tilstede)• mulig (possible) dødsårsag og • sandsynlig (probable) dødsårsag

Erfaring med anvendelse af klassifikationssystem:• Struktureret gennemgang af case• Fokus på egne kompetenceområder • Forbedret tværfaglig kommunikation• Forbedret tværfaglig diskussion og konklusion• Kan anvendes til evaluering alene og/eller til kodning

FundRelevante fund (scenarier) findes i tabellen og kodes ved hjælp af tal og bogstaver. Endelsen angiver, om et givent fund er hhv: Tilstede (01), en mulig dødsårsag (02) eller en sandsynlig dødsårsag (03).

Eks. Præeklampsi alene kodes 1AX og 1A1-01, SLE aktivitet med præeklampsi kodes 1C3c-03. 1 Maternelle sygdomme

A Hypertension og præeklampsi (HA/Pe)Specifikation af Hypertension / præeklampsi: ____________________ 01 02 03X: præeklampsi, Y: graviditetsbetinget hypertension, Z: essentiel hypertension, W: essentiel hypertension og præeklampsi

1 Hypertension / præeklampsi uden komplikationer x2 Hypertension / præeklampsi med mindst 1 af følgende (specificèr): x

a SGA (< 10 P (<10 percentilen sv.t. -15%))b Absent-eller reversed end diastolisk flow i a. umb. (≥ 2B)

c Hypertensiv krise hos mor3 Hypertension / præeklampsi med klinisk diagnose abruptio placenta ELLER retroplacentatært hæmatom x

Vejledning: Tabellen er et hjælperedskab til evaluering og kodning af årsager til IUFD. INCODE - DK 2014

Dødsårsag

Tils

tede

Mul

ig

Sand

synl

ig

1A2a-02

INCODE består af 6 hovedgrupper:

1. Maternelle sygdomme (12 undergrupper)

2. Obstetriske komplikationer (13 undergrupper)

3. Hæmatologiske tilstande (5 undergrupper)

4. Føtale abnormiteter (5 undergrupper)

5. Infektion (4 undergrupper)

6. Patologisk placenta (4 undergrupper)

1. Maternelle vaskulære forandringer

2. Føtale vaskulære forandringer

3. Inflammatoriske tilstande

4. Andet

Eks. IUFD 30 uger. Obduktion: væksthæmning, petekkier, fostervandsaspiration

Placentaundersøgelse: lav vægt (<10 P), decidual vaskulopati, distal villushypoplasi

Der er tegn på maternel hypoperfusion + væksthæmning + asfyksitegn

Maternel hypoperfusion er således en sandsynlig dødsårsag

Kode

6 Patologisk placenta 01 02 03A Maternelle vaskulære forandringer

1 Tegn på maternel hypoperfusion (MH) - Definition: mindst 2 af følgende tilstede: xa Placentavægt < 10 percentilen for GAb Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter)

c Decidual vaskulopatid Infarkter

e Hypermature villif Distal villushypoplasig Øgede intervilløse fibrinaflejringer

f Abruptio placentae

2 Tegn på MH + tegn på væksthæmning ved obduktion x3 Tegn på MH + tegn på væksthæmning + andre tegn på intrauterint stress (ex. tegn på asfyksi) x4 Immature villi x5 Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (> 25% af vævet og eller > 3 mm tyk basalplade) x6 MPF + tegn på væksthæmning ved obduktion x7 Intervilløse tromber (se føtomaternel blødning pkt. 2 a) x8 Talrige store intervilløse tromber + tegn på anæmi (blegt foster, hydrops) x

6A3-03

Lisbeth Jønsson :Perinatal audit

NB Med Excel fil

År: Case nr:   Cpr.nr:   Navn:  

HovedgrupperKlassifikation af dødsårsag Dødstidpunkt i forhold til fødslen

Tilfreds- stillende forløb

Suboptimalt forløb

Sandsynlig dødsårsag Mulig dødsårsag Andre fund FØR UNDER DAG 1-7 DAG 8-28 Svangre-

profylakse Fødsels- hjælp Neonatal omsorg

1. Maternelle sygdomme

      X         grad 2    

2. Obstetriske komplikationer

      Klinisk resume: Kommentar:

3. Hæmatologiske tilstande

  3A2a02  

26-årig 1.gangsfødende, tobak:0, BMI 34, rask. Pga risikoberegning 1:119 foretages CVS og efterfølgende AC, det konkluderes, det er en kromosom-rask dreng, men formentlig mosaik begrænset til placenta. Tilbydes tilvækstscanning, ønsker ikke dette. Uoplyst om der er foretaget OGTT. Ved jdm.kontrol uge 33+2 kan der ikke høres FHR. Føder efter igangsættelse et barn på 1035g (-55%). Barnet macereret. Placenta vejer 206g, der påvises massive perivilløs fibrinaflejringer sv.t 90%. Mikrobiologiske undersøgelser: intet påvist, thrombofiliscreening: heterozygot V Leiden

Suboptimal svangreomsorg. Den svære IUGR burde være opdaget. Det kunne måske have ændret udfaldet. Maternel manglende compliance dog en væsentlig faktor.

4. Føtale abnormiteter

4A303    

5. Infektion

     

6. Patologisk placenta

6A603      

7. Komplikationer til præterm fødsel

     

 

8. Andre

     

9. Uforklaret død

 

Endelig hovedgruppe 6 Konklusion Svær IUGR pga svær placentadysfunktion

3 Hæmatologiske tilstande 01 02 03

  A Arvelige thrombofilier      

    1 Alene påvist thrombofili x    

    2 Påvist thrombofili samt SGA: (< 10 P) (specificér påvist trombofili for 1-2):   x  

      a Faktor-V-Leiden      

      b Prothrombin gen 20210A      

      c Antithrombinmangel (< 0,70)      

      d Protein-S mangel (< 0.30)      

      e ProteinC mangel (<0,70)      

  B Antifosfolipidsyndrom (AFS)      

    1 Positiv test for AFS,uden SGA (< 10 P) eller oligohydramnios   x  

    2 Positiv test for AFS samt SGA (<10 P) eller oligohydramnios     x

      Med hvilke test er AFS påvist? (specificér):      

      a Lupus antikoagulans      

      b Kardiolipidantistoffer (≥ 10)/Beta-Glykoprotein antistoffer      

Føtale abnormiteter 01 02 03

A Kromosomanomalier      

  1 Aneuplodi (inkl. blandingsmosaik) specificér: __________________________________     x

  2 Ubalanceret translokation, deletion   x  

  3 Placentamosaik / "Confined placental mosaicism" (CPM) med SGA (< 10 P)     x

6 Patologisk placenta 01 02 03

  A Maternelle vaskulære forandringer      

    1 Tegn på maternel hypoperfusion (MH) - Definition: mindst 2 af følgende tilstede: x    

      a Placentavægt < 10 percentilen for GA      

      b Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter)      

      c Decidual vaskulopati      

      d Infarkter      

      e Hypermature villi      

      f Distal villushypoplasi      

      g Øgede intervilløse fibrinaflejringer      

      f Abruptio placentae      

    2 Tegn på MH + tegn på væksthæmning ved obduktion   x  

    3 Tegn på MH + tegn på væksthæmning + andre tegn på intrauterint stress (ex. tegn på asfyksi)     x

    4 Immature villi x    

    5 Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (> 25% af vævet og eller > 3 mm tyk basalplade)   x  

    6 MPF + tegn på væksthæmning ved obduktion     x

    7 Intervilløse tromber (se føtomaternel blødning pkt. 2 a) x    

    8 Talrige store intervilløse tromber + tegn på anæmi (blegt foster, hydrops)     x

Spørgsmål til forsamlingen:

• SGA( 10percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3p) jvf dansk tradition?• Klassifikationen i forbindelse med diabetes?• Opdatering af INCODE2009 til INCODE-DK2014 jvf placentaguidelinen 2013• Det anbefales:

– Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK

– Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel

I det amerikanske INCODE 2009 forlæg har man benyttet SGA10p / minus 15%. Det har vi fastholdt trods dansk tradition for SGA(minus 22%)!

Amerikanske INCODE 2009

INCODE-DK og diabetes

B Diabetes og graviditet

1 Gestationel diabetes (GDM)

a Diætbehandlet GDM med eller uden LGA x

b Diætbehandlet GDM og både LGA og HbA1c > 5.6% (38 mmol/mol) x

c Insulinbehandlet GDM x

2 Prægestationel diabetes (type 1 og 2)

a HbA1c ukendt under graviditet og normal fostervækst x

b HbA1c < 6,5 % under graviditet og normal fostervækst x

c HbA1c > 6,5 eller ukendt, og/eller abnorm fostervækst (SGA eller LGA (<10 el. > 90 percentilen)) x

d Diabetisk ketoacidose x

e Diabetisk embryopati med letale misdannelser x

3 Dårlig diabeteskontrol med BS overvejende > 13,9 mmol/l x

4 Diabetisk føtopati med betydende fødselstraume eller hjertehypertrofi x

Spørgsmål til forsamlingen:

• SGA( 10percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3p) jvf dansk tradition?• Klassifikationen i forbindelse med diabetes?• Opdatering af INCODE2009 til INCODE-DK2014 jvf placentaguidelinen 2013• Det anbefales:

– Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK

– Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel