7/30/2019 Periodontal Disease Fkg Unissula 2011

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R o b e r t S . T u r n b u l l , DDS, MScDPeriodontal Disease Part IV:Periodontal InfectionsSUMMARYI n P a r t I V o f t h i s a r t i c l e , t h e a u t h o rd e s c r i b e s t w o p e r i o d o n t a l i n f e c t i o n s , a c u t en e c r o t i z i n g u l c e r a t i v e g i n g i v i t i s ( t r e n c hm o u t h ) a n d p e r i o d o n t a l a b s c e s s , b o t ha c u t e p a i n f u l c o n d i t i o n s f o r w h i c h p a t i e n t smay s e e k a d v i c e f r o m t h e i r f a m i l yp h y s i c i a n r a t h e r t h a n t h e i r d e n t i s t . ( C a nF a m P h y s i c i a n 1 9 8 8 ; 3 4 : 1 3 9 9 - 1 4 0 0 . )K e y w o r d s : p e r i o d o n t a l d i s e a s e , a c u t e n e c r o t :u l c e r a t i v e g i n g i v i t i s , p e r i o d o n t a l

RISUAML a q u a t r i e m e p a r t i e d e c e t a r t i c l e d e c r i t d e u x i n f e c t i o n sp e r i o d o n t i q u e s , l a g i n g i v i t e u l c 6 r e u s e n e c r o s a n t e a i g u e( a n g i n e d e V i n c e n t ) e t l ' a b c e s p e r i o d o n t i q u e , q u i s o n td e u x c o n d i t i o n s a i g u e s e t d o u l o u r e u s e s f o r g a n t l e s p a t i e n t sa c o n s u l t e r l e u r m e d e c i n d e f a m i l l e p l u t o t q u e l e u rd e n t i s t e .

D r . T u r n b u l l i s A s s o c i a t eP r o f e s s o r , D e p a r t m e n t o fP e r i o d o n t i c s , D e n t i s t r y , i n t h eU n i v e r s i t y o f T o r o n t o . R e q u e s tf o r r e p r i n t s t o : D e p a r t m e n t o fP e r i o d o n t i c s , F a c u l t y o fD e n t i s t r y , U n i v e r s i t y o f T o r o n t o ,1 2 4 E d w a r d S t . , T o r o n t o , O n t .M5G 1 G 6

T WO SERIOUS p e r i o d o n t a l i n f e c -t i o n s a r e a c u t e n e c r o t i z i n g u l c e r a -t i v e g i n g i v i t i s a n d p e r i o d o n t a l a b s c e s s .A c u t e N e c r o t i z i n gU l c e r a t i v e G i n g i v i t i s

A c u t e n e c r o t i z i n g u l c e r a t i v e g i n g i v i -t i s h a s b e e n r e f e r r e d t o b y a m u l t i t u d eo f n a m e s , i n c l u d i n g A N U G , t r e n c hm o u t h , a n d V i n c e n t ' s i n f e c t i o n . D e -s c r i p t i o n s h a v e b e e n r e c o r d e d f o r h u n -d r e d s o f y e a r s . X e n o p h o n s t a t e d i n 4 0 1C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : JUNE 1 9 8 8

B . C . t h a t s o l d i e r s r e t u n i n g f r o m P e r -s i a s u f f e r e d f r o m p a i n f u l , u l c e r a t e d ,a n d f o u l - s m e l l i n g m o u t h s .C l i n i c a l F e a t u r e sP a t i e n t s w i t h u l c e r a t i o n o f t h e m a r -g i n a l g i n g i v a p r e s e n t w i t h a c r a t e r - l i k ea p p e a r a n c e . T h e l e s i o n s a r e c o v e r e dw i t h a g r e y p s e u d o m e m b r a n e t h a t i se a s i l y r e m o v e d , r e s u l t i n g i n e x p o s u r eo f c o n n e c t i v e t i s s u e . B l e e d i n g a n d p a i na r e f r e q u e n t l y p r e s e n t . T h e u l c e r a t i o ni s u s u a l l y l o c a l i z e d b u t o c c a s i o n a l l ymay i n v o l v e m u l t i p l e a r e a s . Y o u n ga d u l t s a r e a f f e c t e d m o s t o f t e n , b u t o l d e rp a t i e n t s who a r e s u f f e r i n g f r o m a d e -b i l i t a t i n g d i s e a s e may a l s o c o n t r a c tA N U G . T h e o v e r a l l i n c i d e n c e o f ANUGi n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i s l e s s t h a n1 % . T h e o n s e t i s s u d d e n , a n d p a t i e n t sn o t i c e a f o u l m e t a l l i c t a s t e a n d h a v e b a db r e a t h . D e s p i t e e a r l i e r c o n t r o v e r s y ,ANUG i s now c o n s i d e r e d a n o n - c o m m u -n i c a b l e d i s e a s e . O t h e r s y m p t o m s a s s o -

c i a t e d w i t h ANUG may i n c l u d e l y m -p h a d e n o p a t h y , e l e v a t e d t e m p e r a t u r e ,a n d m a l a i s e . 2E t i o l o g yMany a u t h o r s h a v e f o u n d a p o s i t i v ec o r r e l a t i o n b e t w e e n ANUG a n d p s y c h o -l o g i c a l s t r e s s . 3 S t r e s s may e l e v a t e l e v -

e l s o f c o r t i c o s t e r o i d s a n d a f f e c t t h e g i n -g i v a l i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e t o p l a q u e .E l e v a t e d l e v e l s o f n o r e - p i n e p h r i n ec o u l d a f f e c t t h e v a s c u l a r i t y o f i n t e r d e n -t a l p a p i l l a , r e s u l t i n g i n i s c h e m i a . M o s tp a t i e n t s w i t h ANUG h a v e p o o r o r a l h y -g i e n e a n d a r e s m o k e r s . F a u l t y d i e t a r yh a b i t s may a l s o b e a f a c t o r . P o s s i b l e a b -n o r m a l i t i e s i n i m m u n o l o g i c a l f u n c t i o n ,s u c h a s i m p a i r e d PMN a n d l y m p h o c y t er e s p o n s i v e n e s s , m a y b e p r e s e n t .M i c r o b i o l o g y

E l e c t r o n m i c r o s c o p i c d a t a h a v e c o n -f i r m e d t h e i n v a s i o n o f g i n g i v a l t i s s u eb y s p i r o c h e t e s . P l a q u e s a m p l e s f r o m1 3 9 9

M -

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ANUG s i t e s h a v e b e e n q u a n t i t a t i v e l yc u l t u r e d u n d e r a n a e r o b i c c o n d i t i o n s ,a n d p a r t i a l c h a r a c t e r i z a t i o n b y m i c r o -s c o p i c a n a l y s i s h a s b e e n c a r r i e d o u t . 4R e s u l t s s h o w e d a c o n s t a n t f l o r a t h a t i n -c l u d e d T r e p o n e m a a n d S e l e n o m o n a ss p e c i e s , B . i n t e r m e d i u s , a n d F u s o b a c -t e r i u m . T h e v a r i a b l e p o r t i o n c o n t a i n e da h e t e r o g e n e o u s a r r a y o f b a c t e r i a lt y p e s . A n o t h e r c u l t u r a l s t u d y s h o w e dt h a t G r a m - n e g a t i v e r o d s w e r e t h e p r e -d o m i n a n t c u l t i v a b l e m i c r o - o r g a n i s m si n t h e p l a q u e , r e p r e s e n t i n g 7 8 . 2 % o ft h e t o t a l r e c o v e r a b l e c o u n t . 5 O f t h e s em i c r o - o r g a n i s m s , n e a r l y h a l f w e r es t r i c t a n a e r o b e s , a m o n g w h i c h B a c -t e r o i d e s g i n g i v a l i s a n d F u s o b a c t e r i u mn u c l e a t u m w e r e m o s t p r e d o m i n a n t .

T r e a t m e n tT h e ANUG p a t i e n t i s u s u a l l y s e e n o n

a n e m e r g e n c y b a s i s . T a k i n g a c a r e f u lh i s t o r y w i l l b e u s e f u l f o r m a k i n g a d i a g -n o s i s . A s c a l i n g a n d d e b r i d e m e n t o f t h ea f f e c t e d a r e a s h o u l d b e p e r f o r m e d . L o -c a l a n e s t h e s i a i s o f t e n n e c e s s a r y t o a c -c o m p l i s h t h i s . T h e g r e y i s h p s e u d o -m e m b r a n e c a n b e r e m o v e d w i t h a c o t -t o n p l e d g e t s o a k e d i n h y d r o g e n p e r o x -i d e . C o u n s e l l i n g a b o u t i m p r o v e d h e a l t hh a b i t s , b e t t e r d i e t , a n d s t r e s s r e d u c t i o ni s h e l p f u l . M o u t h r i n s e s s u c h a sA m o s a n , a v a i l a b l e w i t h o u t p r e s c r i p -t i o n i n p h a r m a c i e s , o r h y d r o g e n p e r o x -i d e 3 % s o l u t i o n d i l u t e d 5 0 % w i t h w a t e ra r e b e n e f i c i a l . P a t i e n t s s h o u l d r i n s ef o u r t i m e s a d a y u n t i l i m p r o v e m e n t i sn o t e d . A f t e r t h e i n i t i a l p a i n a n d u l c e r a -t i o n s u b s i d e , g o o d o r a l h y g i e n e t e c h -n i q u e s w i t h b r u s h i n g a n d f l o s s i n gs h o u l d b e e m p h a s i z e d , a n d m o r e d e -t a i l e d s c a l i n g c o m p l e t e d .A n t i b i o t i c s a r e v e r y e f f e c t i v e i nt r e a t i n g t h e c o n d i t i o n . 4 T h e a n t i b i o t i co f c h o i c e i s m e t r o n i d a z o l e ( F l a g y l ) ,2 5 0 m g , t h r e e t i m e s a d a y f o r s e v e nd a y s . S i d e - e f f e c t s may i n c l u d e a n u n -p l e a s a n t t a s t e , n a u s e a , a n d a n a d v e r s er e a c t i o n t o a l c o h o l . F o l l o w - u p i s i m -p o r t a n t t o d e t e r m i n e i f t h e p a t i e n t i s r e -s p o n d i n g t o t r e a t m e n t , a n d i f f u r t h e r i n -t e r v e n t i o n i s n e c e s s a r y . Q u i t e o f t e np e r i o d o n t a l s u r g e r y i s r e q u i r e d a t al a t e r d a t e t o c o r r e c t t h e a n a t o m i c d e -f o r m i t i e s o f t h e g i n g i v a t h a t r e s u l t f r o mt h e u l c e r a t i o n .

P e r i o d o n t a l A b s c e s sA p e r i o d o n t a l a b s c e s s i s a l o c a l i z e ds u p p u r a t i v e i n f l a m m a t i o n i n v o l v i n g t h ep e r i o d o n t a l t i s s u e s .

C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n sC l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f a p e r i -o d o n t a l a b s c e s s a r e :* s u d d e n o n s e t ;* s w e l l i n g a n d t e n d e r n e s s o f t h e g i n g i -v a l t i s s u e s ;* t h r o b b i n g p a i n ;* m o b i l i t y a n d s e n s i t i v i t y t o p e r c u s -s i o n o f t h e a f f e c t e d t e e t h ;* s u p p u r a t i o n ;* i n s o m e i n s t a n c e s l y m p h a d e n i t i s ,m a l a i s e , a n d f e v e r m a y o c c u r .E t i o l o l o g y

T h e a b s c e s s i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f ap e r i o d o n t a l p o c k e t a s s o c i a t e d w i t h ap r e - e x i s t i n g p e r i o d o n t i t i s . A s h i f t i n t h es u b g i n g i v a l m i c r o f l o r a a n d d e c r e a s e dh o s t r e s i s t a n c e e n a b l e t h e a b s c e s s t o d e -v e l o p . 6 S o m e t i m e s f o o d o r i m p a c t i o no f f o r e i g n b o d i e s s u c h a s c o r n h u s k s ,s e e d s , o r t o o t h b r u s h b r i s t l e s c a n c a u s ea n i n t e r r u p t i o n i n t h e e p i t h e l i a l b a r r i e ra n d a l l o w e n t r y o f b a c t e r i a a n d s u b s e -q u e n t a b s c e s s f o r m a t i o n . 7I f a p a t i e n t s u d d e n l y d e v e l o p s m u l t i -p l e p e r i o d o n t a l a b s c e s s e s , s y s t e m i cc o n d i t i o n s s h o u l d b e i n v e s t i g a t e d .T h e s e m a y i n c l u d e a g r a n u l o c y t o s i s ,c y c l i c n e u t r o p e n i a , a n d d i a b e t e s .T r e a t m e n tI f a n a b s c e s s i s f l u c t u a t i n g , i n c i s i o na n d d r a i n a g e s h o u l d b e p e r f o r m e d . Ad i f f u s e s w e l l i n g r e q u i r e s c u r e t t a g et h r o u g h t h e g i n g i v a l s u l c u s . T h i s a p -p r o a c h c a n a l s o b e e m p l o y e d t o r e m o v ea n i m p a c t e d f o r e i g n b o d y .T h e o c c l u s i o n o n a f f e c t e d t e e t h m a yn e e d t o b e a d j u s t e d i f t h e y a r e e x t r u d e da n d p a i n f u l o n c l o s u r e . R i n s e s w i t hwarm s a l t w a t e r e v e r y t h r e e h o u r s w i l lh e l p d r a i n a g e o f t h e a b s c e s s . I t m a y ,h o w e v e r , b e n e c e s s a r y t o p r e s c r i b e a na n a l g e s i c .A n t i b i o t i c t h e r a p y i s u s u a l l y i n s t i -t u t e d o n l y i f s y s t e m i c s y m p t o m s a r e a p -p a r e n t . T h e b a c t e r i a i m p l i c a t e d a r ep r e d o m i n a t e l y G r a m - n e g a t i v e a n d a n -a e r o b i c . 8 P e n e t r a t i o n o f t h e s o f t t i s s u eb y t h e b a c t e r i a o c c u r s i n t h e a c u t e s t a g eo f t h e a b s c e s s . 9 P e n i c i l l i n V 6 0 0 mg

f o l l o w e d b y 3 0 0 mg q . i . d . f o r 7 - 1 0d a y s i s u s u a l l y e f f e c t i v e . M e t r o -n i d a z o l e o r s p i r a m y c i n may a l s o b eu s e d .I n s e v e r e c a s e s a b a c t e r i a l c u l t u r ea n d a s e n s i t i v i t y t e s t a r e n e c e s s a r y t oe n s u r e t h e a p p r o p r i a t e c h o i c e o f a n t i b i -o t i c .F o l l o w - u p t r e a t m e n tT h e p a t i e n t s h o u l d b e e x a m i n e d d a i l yt o a s c e r t a i n t h e r e s p o n s e t o t h e r a p y .O n c e t h e l e s i o n i s c o n t r o l l e d , a d e c i s i o nm u s t b e m a d e w h e t h e r t o e x t r a c t t h e i n -v o l v e d t e e t h o r t o p r o c e e d w i t h d e f i n i -t i v e p e r i o d o n t a l s u r g i c a l t h e r a p y . S u c ht h e r a p y u s u a l l y c o n s i s t s o f a s u r g i c a lf l a p p r o c e d u r e a n d c u r e t t a g e o f t h e o s -s e o u s d e f e c t s . V a r i o u s f a c t o r s s u c h a sp o c k e t d e p t h , t o o t h m o b i l i t y , a m o u n t o fb o i s e l o s s , a n d o r a l - h y g i e n e s t a t u sw o u l d i n f l u e n c e t h e c l i n i c i a n ' s c h o i c eo f t h e r a p y . UR e f e r e n c e s1 . P r i n z H , G r e e n b a u m S S . D i s e a s e s o f t h em o u t h a n d t h e i r t r e a t m e n t . P h i l a d e l p h i a :L e a & F e b i g e r , 1 9 3 5 : 1 5 3 . ( c i t a t i o n )2 . J o h n s o n B D , E n g e l D . A c u t e n e c r o t i z -i n g u l c e r a t i v e g i n g i v i t i s : a r e v i e w o f d i a g -n o s i s , e t i o l o g y a n d t r e a t m e n t . J P e r i o d o n t o l1 9 8 6 ; 5 7 : 1 4 1 - 5 0 .3 . S h i e l d s WD. A c u t e n e c r o t i z i n g u l c e r a -t i v e g i n g i v i t i s : a s t u d y o f s o m e o f t h e c o n -t r i b u t i n g f a c t o r s a n d t h e i r v a l i d i t y i n a na r m y p o p u l a t i o n . J P e r i o d o n t o l 1 9 7 7 ;4 8 : 3 4 6 .4 . L o e s c h e W J , S y e d S A , L a u g h o n B E , e ta l . B a c t e r i o l o g y o f a c u t e n e c r o t i z i n g u l -c e r a t i v e g i n g i v i t i s . J P e r i o d o n t o l 1 9 8 2 ;5 3 : 2 2 3 - 3 0 .5 . F a l k e r J r . WA, M a r t i n S A , V i n c e n t J W,e t a l . C l i n i c a l , d e m o g r a p h i c a n dm i c r o b i o l o g i c s t u d y o f A N U G p a t i e n t s i na n u r b a n d e n t a l s c h o o l . J C l i n P e r i o d o n t o l1 9 8 7 ; 1 4 : 3 0 7 - 1 4 .6 . K r y s h t a l s k y j E . M a n a g e m e n t o f t h ep e r i o d o n t a l a b s c e s s . J C a n D e n t A s s o c1 9 8 7 ; 5 3 : 5 1 9 - 2 2 .7 . R a m f j o r d S , A s h M. P e r i o d o n t o l o g ya n d p e r i o d o n t i c s . P h i l a d e l p h i a : W . B .S a u n d e r s , 1 9 7 9 .8 . Newman MG, S i m s T N . P r e d o m i n a n tc u l t i v a b l e m i c r o b i o t a o f t h e p e r i o d o n t a l a b -s c e s s . J P e r i o d o n t o l 1 9 7 9 ; 5 0 : 3 5 0 4 .9 . D e W i t t G V , C o b b CM, K i l l o y W J .A c u t e p e r i o d o n t a l a b s c e s s : m i c r o b i a l p e n e -t r a t i o n o f t h e s o f t t i s s u e w a l l . I n t JP e r i o d o n t R e s t D e n t 1 9 8 5 ; 5 : 3 9 - 5 1 .

1 4 0 0 C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : JUNE 1 9 8 8