Cardiomiopatiaperiparto

Jose Antonio Rojas Suarez MD MSc (C)

Ninguno que declarar!

Conflicto de intereses!!

• Como la definimos…

Cardiomiopatía periparto

Definición:

Definición:

1 mes anteparto

5 meses postparto

Ausencia de una causa identificable.

• Sin historia de enfermedad cardiaca antes del ultimo mes de embarazo.

Disfunción ventricular izquierda

Fracción de eyección <45%

Fracción de acortamiento <30%

Diámetro de fin de diástole > 2.7cm/m2

Epidemiologia

USA

1:300

Haiti

1:4000Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Five-year prospective study of the incidence and

prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin Proc. 2005;80(12):1602-1606.

A Retrospective Analysis of Maternal Mortality Associated with Cardiac Disease in Colombia. A nine Years Review (2000-2008).José Rojas-Suarez, Oscar Lavalle L, Camilo Bello M, Karen Orellano, Jennifer González H.

0.45x100,000 LB (0.29-0.61 95%CI)

Factores de riesgo

Edad materna

Embarazos multiples

•Multiparidad

Preeclampsia o hipertensión arterial

Raza afroamericana

Preeclampsia

Cardiomiopatía

periparto

Prevalencia: 5 22%

Porque sucede?

Miocarditis viral Mas aceptada!

Respuesta inmune anómala.

Respuesta hemodinámica maladaptativa

Citoquinas activadas por stress

Excesiva producción de prolactina

Tocolisis prolongada.

Genetica.

Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G.Peripartum cardiomyopathy due to myocarditis. N Engl JMed. 1982;307(12):731-734.

Características histopatológicas

• Felker et al-Biopsias endomiocardicas

Felker GM, Jaeger CJ, Klodas E, et al. Myocarditis andlong-term survival in peripartum cardiomyopathy. AmHeart J. 2000;140(5):785-791.

European Society of Cardiology: Working Group on Myocardial and Pericardial Disease

Cardiomiopatía dilatada NO familiar, NO genética

Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from

the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease.

Eur Heart J. 2008;29(2):270-276.

Como la diagnostico?

Back to the basics!!

CAMBIOS FISIOLOGICOS

El embarazo SIMULA una falla cardiaca!!

Síntomas

• Disnea

• Mareos

• Fatiga

Signos

• Edema de miembros inferiores

• Eventos embólicos

• Distensión yugular

• Crepitos

• S3 y S4

• Hepatomegalia

• Arritmias

Criterios clínicos

2000 2010

Pero espera!!

Ecocardiograma

Hace el diagnóstico

definitivo!!

Paraclínicos

• Hemograma

• Nitrógeno ureico

• Creatinina

• Electrolitos

• Troponina – Descarta IAM

• Péptido Natriurético Cerebral tipo B (BNP) y Pro-BNP

Sliwa K, Tibazarwa K, Hilfiker-Kleiner D. Management ofperipartum cardiomyopathy. Curr Heart Fail Rep. 2008;5(5):238-244.

Péptido Natriurético Cerebral tipo B (BNP) y Pro-BNP

Different characteristics of peripartum cardiomyopathy between patients complicated with and without hypertensive disorders. -Results from the Japanese Nationwide survey of peripartum cardiomyopathy-. Kamiya CA, Kitakaze M, Ishibashi-Ueda H, Nakatani S, Murohara T, Tomoike H, Ikeda T. Circ J. 2011; 75(8):1975-81.

102 casos- 4 casos con BNP <100 pg/ml

BNP 1258±1028

Imágenes

• RM cardiaca con gadolinio• Rx de tórax

Cardiomiopatía periparto

Tratamiento

Depende…

Compensada Descompensada

HBPM si FE < 35%

Furosemida (20-40mg día)

Hidroclorotiazida (12,5-50mg dia)

Digoxina (0,125-0,75 mg dia)

Hidralazina (10-40mg TID)

Carvedilol (3,125-25mg BID) Metoprolol (25-200mg dia)

Sodio 2gm/dia Restricción hídrica 2Lt/dia Actividad ligera

No farmacológicaΒ-Bloqueadores

Vasodilatadores

Digoxina

Diureticos HctzDiureticos asa

HBPM

Manejo

anteparto

Heart Failure Society of America. Executive summary:HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline.J Card Fail. 2006;12(1):10-38.

Warfarina si FE < 35%

Furosemida (20-40mg día)

Espironolactona (12,5-50mg dia)

Digoxina (0,125-0,75 mg dia)

Hidralazina (10-40mg TID) o nitratos

Carvedilol (3,125-25mg BID) Metoprolol (25-200mg dia)

Captopril (6,25-50mg TID) Enalapril (1,25-20mg BID)

IECAΒ-Bloqueadores

Vasodilatadores

Digoxina

Antag Aldost.Diureticos asa

HBPM

Manejo

postparto

Heart Failure Society of America. Executive summary:HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline.J Card Fail. 2006;12(1):10-38.

Descompensada

No compensada

Vía aérea difícil

Arnold JM, Liu P, Demers C, et al; Canadian CardiovascularSociety. Canadian Cardiovascular Society consensus conferencerecommendation on heart failure 2006: diagnosisand management. Can J Cardiol. 2006;22(1):23-45.

Incluye:

Monitoreo

Medicaciones

TAS>140 TAS<90

Vía aérea Oxigenación Monitoreo vasodilatadores Diureticos

Nitroglicerina

5-10ug/min

Nitroprusiato

0,1-5ug/kg/min

Furosemida

20-80 mg IV día

TAS >140 mmHg

Vía aérea Oxigenación Monitoreo Inotrópicos anticoagulación

Milrinone

0,125-0,5 ug/kg/min

Dobutamina

2,5-10ug/kg/min

HBPM si FE<35%

Enoxaparina

1mg/kg/dia

Warfarina

2,5-5 mg inicial

TAS <90 mmHg

Evaluation of Bromocriptine in the Treatment of Acute

Severe Peripartum Cardiomyopathyby Karen Sliwa, Lori Blauwet, Kemi Tibazarwa, Elena Libhaber, Jan-Peter

Smedema, Anthony Becker, John McMurray, Hatice Yamac, Saida Labidi, Ingrid

Struman, and Denise Hilfiker-Kleiner

Circulation

Volume 121(13):1465-1473

April 6, 2010

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

CASOS REFRACTARIOS…

Sistema de asistencia ventricular

Balon intraaortico

Oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO

ECMO

CUANDO TRASPLANTAMOS?

Refractariedad a manejo medico máximo.

Elkayam U, Akhter MW, Singh H, et al. Pregnancy-associatedcardiomyopathy: clinical characteristics and a comparisonbetween early and late presentation. Circulation. 2005;111(16):2050-2055.

pronóstico ?

Sliwa et al

32%2,45%

Mielniczuket al

Chapa JB, Heiberger HB, Weinert L, Decara J, Lang RM, Hibbard JU. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy. Obstet Gynecol. 2005;105(6):1303-1308.

Fracción de acortamiento <20%

Diametro ventricular diastólico >6 cm

Nuevos embarazos?

ENFERMEDAD CARDÍACA

CLASIFICACION NYHA

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL

NYHA I -II

IMÁGENES CARDIACAS

ENFERMEDAD ADQUIRIDA

CONSIDERAR EL EMBARAZO

INDIVIDUALIZAR

ENFERMEDAD CONGENITA

CONSIDERAR EL EMBARAZO

INDIVIDUALIZAR

CONSULTORIA GENETICA

HIPERTENSION PULMONAR

FE≤40%

DILATACION RAIZ AORTICA >4CM

LESION ESTENOTICA SEVERA (<1cm)

NYHA III-IV

NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO

QUE DEBE SABER EL OBSTETRA DE ECOCARDIOGRAFIA?

• OBSTRUCCION DEL VENTRICULO IZQUIERDO:

1. Area valvular mitral <2cm

2. Area valvular aortica <1.5cm

3. Gradiente de eyección del ventrículo izq >30mmHg

• DISFUNCION VENTRICULAR IZQ (FE<40%)

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL

NYHA I -II

IMÁGENES CARDIACAS FE≤45%

NYHA III-IV

NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO