1

ABSTRACT

Introduction: Cataract is responsible for 10% blindness in children

worldwide. The control of long-term outcomes of childrens with cataract

remains one of the biggest challenges. Performing a good pre-operative

examination and calculating appropriateintraocular lens (IOL) power

creates better visual outcome and minimum complication.

Purpose: to present a case of refractive surprise in patient following

cataract surgery.

Case Report: a 6-years old boy came to Cicendo National Eye Hospital

with blurriness after cataract surgery that was performed a week ago. He

was previously diagnosed as developmental cataract on both eyes, and the

cataract surgery was performed on his right eye. The visual acuity on his

right eye was 3/60 S-7.50C-1.50 x 10 = 0.4, while the left eye visual acuity

was 0.2. The ophthalmology examination on his right eye shows

appearance of centered intraocular lens (IOL). The examination of his left

eye found lens opacity, the rest is normal.Patient was performed IOL

exchange procedure on his right eye, resulting an improvement visual

acuity of 0.2 S+2.00 C-3.50 x15 = 0.25 a week after.In this case we found

differences of axial length measurement on the right eye by 3.62 mm

between pre and post operative examination.

Conclusion: Precised pre operative examination on a child with cataract

should be done carefully before the surgery to prevent any long-term

complications.

PENDAHULUAN

Katarak merupakan penyebab kebutaan pada 10% populasi anak di

seluruh dunia. Katarak dapat muncul sebagai kelainan tersendiri, maupun

berhubungan dengan kelainan sistemik lain. Sementara di Asia, katarak

menjadi penyebab kebutaan pada lebih dari satu juta anak, dengan angka

kejadian sebesar 7.4 – 15.3%. Katarak dapat timbul secara unilateral

maupun bilateral dan dapat bervariasi dalam ukuran, morfologi, serta

2

derajat kekeruhan. Sehingga efek gangguan penglihatan yang ditimbulkan

pun bervariasi begitu juga dengan penanganan dan prognosisnya.(1)(2)

Perhitungan target refraksi pasca operasi yang akurat menjadi

sebuah tantangan tersendiri bagi ahli bedah katarak. Salah satu faktor yang

utama ialah biometri yang meliputi pengukuran panjang aksial bola mata,

keratometri dan kedalaman bilik mata depan. Tantangan tersebut semakin

berat ketika berhadapan dengan pasien anak dengan katarak. Memilih

kekuatan LIO untuk diimplantasikan pada mata yang masih akan tumbuh

merupakan kesulitan tersendiri. Melakukan implantasi LIO dengan hasil

emetropia akan meningkatkan resiko terjadi myopia saat usia anak

bertambah. Sebaliknya, bila pemeriksa memberikan keadaan hiperopia

pada mata anak tersebut, hal ini akan menyulitkan dokter untuk

mengendalikan resiko terjadi amblyopia. Hingga kini belum ada satupun

yang menemukan formulasi atau teknik prediksi Perhitungan LIO yang

akurat untuk anak-anak. (1)(3)

Kesalahan pada pengukuran status refraksi preoperatif dapat

menimbulkan berbagai kesulitan lain pasca operasi. Salah satunya dapat

terjadi refractive surprise. Laporan kasus ini akan membahas mengenai

refractive surprise pasca operasi katarak pada pasien anak.

LAPORAN KASUS

Pasien laki-laki berusia 6 tahun datang diantar orang tuanya untuk

kontrol ke Poli Pediatrik Oftalmologi PMN RS Mata Cicendo dengan

keluhan penglihatan masih buram satu minggu setelah operasi katarak.

Pasien sebelumnya didiagnosis menderita katarak developmental ODS

dan telah menjalani operasi katarak pada mata kanan tanggal 23

November 2016, dengan hasil pengukuran diameter kornea OD 12 mm,

keratometri OD 40,89/44.80, serta panjang aksial OD 20.13 mm. Power

LIO yang terpasang adalah +30.00 D dengan nilai konstanta LIO 118.0

jenis foldable dan target refraksi +1.66. Tidak terdapat komplikasi saat

dilakukan operasi. Saat datang, pasien masih menggunakan obat antibiotik

3

tetes levofloxacin 6x1 tetes mata kanan, prednisolon asetat tetes mata 8x1

tetes mata kanan dan homatropin 2% tetes mata 2x1 tetes mata kanan

yang diberikan pasca operasi.

Gambar 1. Hasil pemeriksaan biometri menggunakan ultrasonografi A-scan pada mata kanan yang dilakukan sebelum operasi pertama.

Pasien merupakan anak tunggal, lahir cukup bulan melalui

persalinan normal dibantu bidan. Pasien langsung menangis kuat setelah

lahir. Berat badan lahir pasien 2900 gram. Ibu pasien memeriksakan

kehamilan setiap bulan ke bidan, dan selama kehamilan menyangkal

adanya penyakit atau mengkonsumsi obat-obatan.

Pemeriksaan status generalis member kesan dalam batas normal.

Berat badan pasien 16 kilogram, tinggi badan 103 cm. Pemeriksaan status

oftalmologis tajam penglihatan pasien VOD 3/60 ph sulit VOS 0.2 ph

tetap. Posisi bola mata ortotropia, tidak ada nystagmus. Gerakan bola

mata baik ke segala arah tanpa hambatan. Tekanan bola mata dengan

palpasi kesan dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior kedua

4

mata didapatkan jahitan kornea sebanyak 1 buah, intak. Bilik mata depan

kedalaman sedang, tampak flare/cell +1/+1. Didapatkan lensa intraokular

di bilik mata belakang pada mata kanan, sedangkan pada mata kiri tampak

kekeruhan lensa tipe lamellar. Pemeriksaan segmen posterior dengan

funduskopi pada mata kanan didapatkan dalam batas normal, namun pada

mata kiri tidak dapat dilakukan karena kekeruhan media, sehingga

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dengan hasil segmen posterior

dalam batas normal.

Gambar 2. Pemeriksaan segmen anterior kedua mata.Tampak adanya lensa intraokular pada mata kanan. Pada mata kiri lensa tampak keruh.

Tajam penglihatan mata kanan pasien dengan pemeriksaan koreksi

sikloplegik ialah 3/60 S-7.50 C-1.50 X 10 = 0.4. Pasien didiagnosis

sebagai pseudofakia OD, katarak developmental OS, serta myopic

surprise OD. Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan IOL

exchange OD dalam narkose umum. Pasien dilakukan pemeriksaan

biometri ulang mata kanan dengan menggunakan IOLMaster™. Panjang

aksial mata kanan didapatkan 23.75 mm.

5

Gambar 3. Pemeriksaan biometri menggunakan IOLMaster™. pada mata kanan yang telah dilakukan operasi dan mata kiri dengan katarak developmental.

Tindakan IOL exchange OD dilakukan pada tanggal 10 Januari

2017. Pemeriksaan biometri dilakukan dengan biometri A-scan, dan

mendapatkan hasil panjang aksial 23.75mm, prediksi kekuatan lensa

intraokular +20.50D dengan target refraksi -0.07. Hasil tersebut

didapatkan setelah melakukan pemeriksaan beberapa kali untuk

mendapatkan hasil yang tepat. Prosedur diawali dengan tindakan aseptik

dan antispetik. Jahitan pada kornea mata kanan dilepaskan. Insisi

6

berbentuk garis horizontal dilakukan pada kornea arah jam 12, kemudian

ditembus dengan keratom ke dalam bilik mata depan. Cairan viskoelastik

diberikan di depan dan belakang lensa intraokular . Lensa intraokular di

eksplantasi dari dalam kapsul lensa. Lensa intraokuler pengganti

berkekuatan +20.50 D jenis foldable dengan nilai konstanta 118.4

diimplantasikan ke dalam sulkus siliaris. Penjahitan dilakukan dengan

benang ethylon 10-0 sebanyak 5 buah dengan teknik interrupted. Pada

akhir operasi diberikan injeksi antibiotik kombinasi dengan steroid di

subkonjungtiva. Tidak terdapat komplikasi selama tindakan.

Gambar 4. Ultrasonografi A-scan sebelum dilakukan IOL exchange

Pasien diperiksa kembali satu hari pasca operasi. Tidak terdapat

keluhan subjektif pada pasien. Pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan

VOD 0.1 ph sulit, VOS 0.1 ph tetap. Pemeriksaan segmen anterior mata

kanan tampak perdarahan subkonjungtiva, tampak jahitan kornea

sebanyak 5 buah intak. Bilik mata depan kedalaman sedang, tampak fibrin

di depan pupil, dengan flare/cell +1/+3. Lensa intraokular tampak sentral

7

di tempat. Pemeriksaan segmen anterior mata kiri tampak lensa keruh.

Pasien didiagnosis sebagai pseudofakia OD, katarak developmental OS.

PTerapi yang diberikan ialah antibiotik levofloxacin 6x1 tetes mata kanan.

Pemberian prednisolon asetat ditingkatkan menjadi 1 tetes/jam mata

kanan. Pasien diperbolehkan rawat jalan dan dijadwalkan kontrol kembali

1 minggu yang akan datang.

Gambar 5. Pemeriksaan segmen anterior mata kanan pasca operasi IOL exchange.

Pasien datang kembali pada tanggal 20 Januari 2017 untuk kontrol

1 minggu pasca operasi. Pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan

VODS 0.2. Tekanan bola mata kanan 10 mmHg sedangkan mata kiri 12

mmHg. Pemeriksaan segmen anterior mata kanan ditemukan 5 buah

jahitan kornea intak, bilik mata depan sedang, f/s +1/+1, LIO di sulkus

siliaris dengan posisi sentral. Pemeriksaan segmen posterior mata kanan

kesan dalam batas normal. Pemeriksaan segmen posterior mata kiri sulit

dinilai karena kekeruhan media. Pasien kemudian diperiksa status refraksi

pupil lebar dan dilakukan koreksi. Hasil pemeriksaan refraksi pupil lebar

didapatkan S+2.00 C-3.50 X 15 = 0.25. Pemakaian obat-obatan post

operasi dilanjutkan, prednisolone asetat diturunkan menjadi 6x1 tetes

mata kanan. Pasien direncanakan untuk dilakukan operasi aspirasi irigasi

dengan implantasi LIO mata kiri dalam NU, kemudian jahitan mata kanan

8

akan diangkat dan setelahnya akan diperiksa kembali status refraksi kedua

mata.

DISKUSI

Kesalahan dalam pengukuran kekuatan LIO preoperasi merupakan

salah satu faktor penyebab utama timbulnya refractive surprise selain

perubahan status refraksi karena pertumbuhan ukuran bola mata. Oleh

karena itu, diperlukan teknik pengukuran yang tepat dengan menggunakan

alat yang terkalibrasi.(3)

Pasien didiagnosis sebagai refractive surprise OD setelah

ditemukan perbaikan tajam penglihatan 3/60 dan dengan koreksi S-7.50

C-1.50 X 10 menjadi 0.4 pada mata yang telah dipasang LIO. Status

refraksi tersebut tidak sesuai dengan prediksi status refraksi preoperasi

sebesar +1.66 dengan LIO berkekuatan +30.0D. LIO dengan kekuatan

+30.0D didapat dari hasil pemeriksaan biometri A-scan ultrasound yang

mengkalkulasikan ukuran panjang aksial bola mata, keratometri serta

target refraksi menggunakan rumus SRK/T.

Gambar 6. Rumus regresi penghitungan kekuatan LIO

Hasil pengukuran panjang aksial bola mata kanan saat

pemeriksaan mata sebelum operasi pertama didapatkan 20.13 mm, dengan

nilai K140.69D dan K2 44.80D. Saat didapatkan adanya refractive

surprise, pasien diperiksa biometri ulang dengan menggunakan

IOLMaster, dan didapatkan hasil panjang aksial bola mata 23.75 mm, K1

41.98D dan K2 43.89D, serta prediksi kekuatan LIO sebesar +19.5D

hingga +21.0D untuk membuat status refraksi menjadi emetropia. Hasil

9

ini kemudian dikonfirmasi kembali durante operasi dengan didapatkan

panjang aksial 23.75 mm. Selisih pengukuran panjang aksial mata kanan

sebesar 3.62 mm ekuivalen dengan selisih Perhitungan kekuatan LIO

sebesar 9.00D. Dimana perbedaan 1 mm panjang aksial bola mata

memberikan perubahan kekuatan refraksi sebesar 2.50D. Hasil

pemeriksaan keratometri yang memberikan perbedaan kekuatan sebesar

>1.00D antara kedua aksis menunjukkan bahwa pemeriksaan perlu

diulang kembali.(4)(5)

Pemeriksaan biometri dapat dilakukan menggunakan

ultrasonografi A-scan. Ultrasonografi A-scan dilakukan dengan dua cara,

yaitu kontak dan immersi. Wilson dan Trivedi melakukan penelitian untuk

membandingkan hasil pemeriksaan panjang aksial bola mata dengan

menggunakan cara immersi dan kontak. Pengukuran dengan

menggunakan cara kontak memberikan panjang aksial bola mata yang

lebih pendek rata-rata 0.27 mm dibandingkan dengan cara immersi. Pada

kasus ini pemeriksaan biometri dengan ultrasonografi A-scan dilakukan

dengan cara kontak, sehingga dapat memberikan hasil pengukuran

panjang aksial yang lebih pendek dari nilai sebenarnya.(4)

Pemeriksaan keratometri dapat dilakukan menggunakan

automated handheld keratometer. Pemeriksaan keratometri dilakukan

setelah anak berada dalam kondisi sedasi, sebelum dipasang spekulum

mata. Permukaan kornea harus tetap dalam kondisi terbasahi dengan

cairan Balance salt solution untuk mencegah kornea kering. Nilai akurasi

dan reliabilitas pengukuran dengan alat tersebut masih dianggap

suboptimal, sehingga perlu dilakukan perhitungan beberapa kali untuk

diambil nilai rata-ratanya. Wilson dan Trivedi menyatakan bahwa nilai

keratometri pasien anak dengan katarak berbeda dengan anak yang tidak

memiliki katarak.(4)(6)

Faktor pertumbuhan ukuran bola mata menjadi kendala yang

menyulitkan dalam menentukan kekuatan LIO yang dipasang. Nilai rata-

rata myopic shift pada anak sesuai usia dapat dijadikan pertimbangan

10

untuk menentukan berapa kekuatan LIO yang akan dipasang.

Undercorrection dapat dilakukan untuk mengakomodasi myopic shift

yang terjadi, dengan koreksi hiperopia yang minimal agar tidak

menimbulkan resiko amblyopia. Usia yang semakin muda akan

memperbesar nilai undercorrection kekuatan LIO yang diimplantasikan.

Sebuah pengujian regresi linear mengungkapkan bahwa pada 6 bulan

pertama kehidupan, panjang aksial bola mata bertambah 0.62 mm per

bulan. Sejak usia 6 hingga 18 bulan, panjang aksial akan bertambah 0.19

mm setiap bulan dan setelah usia 18 bulan, ukuran tersebut masih akan

bertambah 0.01 mm per bulan atau 0.12 mm setiap tahunnya. Bila angka

panjang aksial bola mata rata-rata pada bayi usia 1bulan ialah 16.01 mm,

dan meningkat menjadi rata-rata 23.20 mm pada anak usia 10-18 tahun,

maka pertumbuhan panjang aksial yang terjadi sebesar 7.19 mm. Nilai ini

dapat dijadikan acuan untuk memprediksi kekuatan refraksi pasca operasi,

walaupun tidak akurat dan memiliki variabilitas yang besar pada setiap

anak.(4)

Enyedi dkk dan Dahan dkk memaparkan sebuah acuan untuk

menentukan besarnya undercorrection yang dapat dilakukan pada anak

pasca operasi. Dahan dkk menganjurkan melakukan undercorrection

sebesar 20% dari kekuatan LIO yang diperlukan untuk menjadi emetropia

pada anak usia <2 tahun dan pengurangan 10% pada anak usia > 2tahun.

Pendekatan yang dilakukan oleh Enyedi dkk ialah dengan membuat target

refraksi +6 untuk anak usia 1 tahun, +5 untuk anak usia 2 tahun, +4 untuk

anak usia 3 tahun, +3 untuk anak usia 4 tahun, +2 untuk anak usia 5 tahun,

+1 untuk anak usia 6 tahun, plano untuk anak usia 7 tahun, serta -1 hingga

-2 untuk anak usia 8 tahun ke atas (rule of seven).(7)(8)(9)

Pemeriksaan biometri pada pasien anak dengan katarak memiliki

perbedaan dibandingkan dengan anak tanpa katarak. Gordon dan Donzis

menemukan bahwa panjang aksial bola mata pada anak dengan katarak

(20.5 ± 2.9 mm) berbeda secara signifikan (P < 0.001) dengan panjang

aksial bola mata anak tanpa katarak (21.9 ± 1.6 mm). Hal ini dapat

11

menjelaskan mengapa terjadi perbedaan hasil pemeriksaan antara

preoperasi dengan pasca operasi, namun apakah selisih 3.62 mm

diakibatkan karena ada dan tidaknya katarak masih harus diteliti lebih

lanjut.(10)

Pasien memiliki panjang aksial bola mata kanan 23.75 mm yang

sudah mendekati ukuran bola mata dewasa. Hal ini mengarahkan penulis

pada 2 hal; ukuran bola mata tersebut mendekati ukuran normal bola mata

sehingga dapat dilakukan prediksi target refraksi emetropia dan kemudian

melakukan hal yang sama pada mata sebelahnya, namun pemikiran

berikutnya ialah masih ada kemungkinan ukuran bola mata akan berubah

seiring bertambahnya usia. Prinsip pemasangan LIO pada anak hingga

saat ini belum memiliki suatu kesepakatan. Sebagian ahli berpedapat

bahwa membuat status refraksi menjadi emetropia akan memudahkan

evaluasi tajam penglihatan dengan resiko amblyopia yang lebih minimal.

Namun ahli lainnya memilih untuk membuat status refraksi pasca operasi

sedikit hiperopia sehingga perubahan ukuran bola mata yang masih terjadi

akan terpenuhi dengan sisa hiperopia yang ada. Pilihan kedua ini memiliki

resiko amblyopia sedikit lebih tinggi namun lebih banyak dijadikan

pilihan oleh para klinisi. Pada kasus ini perlu ditanyakan kembali pada

orang tua pasien mengenai riwayat myopia dalam keluarga untuk

memprediksi pertumbuhan ukuran bola mata pasien.(5)(11)

Status refraksi pasien pasca tindakan IOL exchange ialah S+2.00

C-3.50 X 15 = 0.25 dengan nilai spherical equivalent +2.00 +(-1.75) =

+0.25. Nilai ini mendekati nilai refraksi emetropia yang sesuai dengan

target refraksi pre operasi. Nilai astigmat yang tinggi dapat diakibatkan

adanya jahitan pada kuadran superior sehinga direncanakan untuk

dilakukan pengangkatan jahitan saat 1-2 bulan pasca operasi.

SIMPULAN

Pemeriksaan preoperasi memegang peranan penting dalam

menentukan target refraksi pada pasien anak dengan katarak.

12

Pertumbuhan ukuran bola mata menjadi faktor yang cukup berpengaruh,

dan hingga kini masih ditemukan kesulitan untuk menentukan status

refraksi pasca operasi. Pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti dengan

akurasi alat yang presisi akan memudahkan klinisi dalam menentukan

target refraksi yang ingin dicapai pada pasien anak dengan katarak.

Komplikasi berupa amblyopia serta refractive surprise perlu menjadi

perhatian saat menentukan LIO yang akan diimplantasikan.

Pemberian informasi yang tepat dapat membantu pasien

memahami kondisi yang dialami, serta meningkatkan kepatuhan pasien

untuk kontrol sehingga kondisi mata terpantau dengan baik oleh dokter

mata.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaidjohar SR, Savalia NK, Vasavada AR GP. Epidemiology Based

Ethiological Study of Pediatric Cataracts in Western India. Indian J

Med Sci. 2004;58(3).

2. Gilbert CE, Canovas R, Hagan M, Rao S FA. Causes of childhood

blindness: results from West Africa, South India and Chile. Eye.

1993;7:184–8.

3. Hiramatsu R, Fujisawa K. To avoid post-operative refractive error

in cataract surgery. Saudi J Ophthalmol [Internet]. 2012;26(1):113–

4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.sjopt.2010.11.004

4. Wilson ME, Trivedi RH. Axial length measurement techniques in

pediatric eyes with cataract. Saudi J Ophthalmol [Internet].

2012;26(1):13–7. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.sjopt.2011.11.002

5. Boyd B. The Art and The Science of Cataract Surgery. 25th ed.

Panama: Highlights of Ophthalmology International; 2001. 42-44

p.

6. Trivedi RH, Power IOL, Cataracts P, Trivedi RH, Wilson ME.

MINOR REVIEW IOL Power Calculation for Pediatric Cataract.

2006;(September):189–93.

7. Dahan E, Drusedau M. Choice of lens and dioptric power in

pediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(Supl

1):618–23.

8. Enyedi L, Peterseim M, Freeman S, Buckley E. Refractive changes

after pediatric intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol.

1998;126(6):772–81.

9. Sachdeva V, Katukuri S, Kekunnaya R, Fernandes M, Ali M.

Validation of Guidelines for Undercorrection of Intraocular Lens

Power in Children. Am J Ophthalmol. 2017;174:17–22.

10. Gordon RA DP. Refractive development of the human eye. Arch

14

Ophthalmol. 1985;103:785–9.

11. American Academy of Ophthalmology. Cataract Surgery in

Pediatric Patients. In: Section 6: Pediatric Ophthalmology and

Strabismus. San Fransisco: European Board of Ophthalmology;

2014. p. 302.