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(\AITR\Dispense\Dispensa-UEX-2014.docx / J. Schomacher) I

Terapia Manuale

Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth

Corso arto inferiore

Sommario Presentazione della Terapia Manuale Ortopedica secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth ....... 1

Cos’è la Terapia Manuale? .................................................................................................................. 1 La Terapia Manuale nell’ambito della fisioterapia ............................................................................... 1 L‘importanza della Terapia Manuale .................................................................................................... 1 Contenuti della Terapia Manuale ......................................................................................................... 1 Formazione internazionale................................................................................................................... 2 La Terapia Manuale – una qualificazione per tutti fisioterapisti ........................................................... 2

Rappresentazione della formazione in Terapia Manuale Ortopedica secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth .................................................................................................................................. 3 Obiettivi del corso .................................................................................................................................... 4 Definizione della fisioterapia ................................................................................................................ 5

Modelli concettuali ............................................................................................................................... 6 Documentazione e ragionamento clinico ................................................................................................ 7 Costruzione dell’esame ........................................................................................................................ 8

Esaminare in un modo sistematico: ..................................................................................................... 8 ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health ................................................ 9 Decorso dell’esame ............................................................................................................................. 9 Tecniche dell’esame .......................................................................................................................... 11

Piede: palpazione ................................................................................................................................. 11 Meccanica articolare ........................................................................................................................... 12

Osteo- e artrocinematica .................................................................................................................... 13 L’ipotesi fondamentale della terapia manuale secondo Kaltenborn .................................................. 15 Posizioni articolari .............................................................................................................................. 16

Quantità e qualità del movimento! ......................................................................................................... 17 Pratica dell’esame ................................................................................................................................. 21 Basi del trattamento ............................................................................................................................ 25 Ricerca .................................................................................................................................................. 26 Mobilizzazione grado III ......................................................................................................................... 27 Retropiede: trattamento ....................................................................................................................... 30 Tarso: esame ........................................................................................................................................ 32 Avampiede ........................................................................................................................................... 34

Terapia Manuale Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth

(\Dispensa-UEX / J. Schomacher) II

Ginocchio ............................................................................................................................................. 37 Anca ...................................................................................................................................................... 46 Riassunto del corso ............................................................................................................................... 51 Ricapitolazione del esame..................................................................................................................... 52 Letteratura ............................................................................................................................................ 53 Schede d'esercizio per la documentazione:

Caviglia .............................................................................................................................................. 54 Test „di dieci“ secondo Kaltenborn: tarso .......................................................................................... 56 Artic. metatarsofalangea I .................................................................................................................. 57 Ginocchio ........................................................................................................................................... 59 Anca ................................................................................................................................................... 61

Casi clinici:

Caso clinico: MTP I – alluce............................................................................................................... 63 Caso clinico: Caviglia ......................................................................................................................... 65 Caso clinico: Ginocchio ...................................................................................................................... 66 Caso clinico: Anca ............................................................................................................................. 67

Letteratura per i corsi del Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth .............................................................. 68 Indirizzi per materiale didattico .............................................................................................................. 69

Test sul corso „Arto inferiore“ – Questioni à scelta molteplice .......................................................... 70 Test sul corso „Arto inferiore“ – Questioni con risposta libera corta .................................................. 71 Valutazione del Corso: Arto inferiore ................................................................................................. 72

N. B.: Questa dispensa è un supplemento al libro: Schomacher J. Terapia manuale, imparare a muovere e percepire, Masson, 2001 (ora disponibile anche nella versione aggiornata e a colori in Inglese – vedi: http://ebookstore.thieme.com/product/orthopedic-manual-therapy e al supplemento fotogafico

Orthopedic Manual Therapy Assessment and Management

Jochen Schomacher Publication Date: April 2014 1st Edition 324 pp, 523 illustrations Mixed media product ISBN (Americas): 9783131714510 $ 79.99 / €59.99

Docente: Jochen Schomacher, PhD PT-OMT, MCMK, DPT, BSc. Phys., MSc. Phys. Instruttore del Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth Alte Landstrasse 142, 8700 Küsnacht ZH, Svizzera

http://ebookstore.thieme.com/product/orthopedic-manual-therapy


(\Dispensa-UEX / J. Schomacher) 1

Presentazione della Terapia Manuale Ortopedica secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth

Secondo Jacques Derrida, ci sono due tipi dell’avvenire: l‘avvenire che si vede venire,

e l‘avvenire che non si vede venire. [Viel 2001]

Cos’è la Terapia Manuale? La terapia manuale ortopedica (OMT = Orthopedic Manipulative Therapy) è l’esame e il trattamento dei disturbi delle funzioni dell’apparato locomotore, vale a dire dei sintomi, della mobilità alterata e di cambiamenti tessutali (Kaltenborn ed Evjenth 2002).

L’arte di curare i malati con le mani è vecchia come la storia della medicina. Dagli inizi della fisioterapia intorno al 1900 essa ha occupato una parte importante nella fisioterapia. Geoffrey Maitland e Freddy Kaltenborn con Olaf Evjenth erano i fisioterapisti a creare i due concetti fondamentali della Terapia Manuale nella fisioterapia. Essi si sono uniti a livello internazionale nel 1974 nell’IFOMT (= International Federation of Orthopedic Manipulative Therapists), che costituisce dal 1978 il primo sottogruppo della federazione mondiale di fisioterapisti (= WCPT).

La Terapia Manuale nell’ambito della fisioterapia La fisioterapia “include la valutazione, la diagnosi, il progetto, l‘intervento e la rivalutazione. Il movimento completo e funzionale costituisce il cuore di ciò che significa essere sano” (WCPT, May 14, 1999). La Terapia Manuale è una specializzazione nella fisioterapia per i disturbi delle funzioni dell’apparato locomotore.

L‘importanza della Terapia Manuale In un mondo sempre più tecnico l’arte di toccare il paziente e di trattarlo con movimenti iniziati con le mani del terapista si rivalorizza. Le esigenze finanziarie della politica sanitaria e l’evoluzione nel mondo medico domandano a noi fisioterapisti di basare la nostra pratica sull’evidenza scientifica (che gli inglesi chiamano „evidence based practice“). La Terapia Manuale ci offre un approccio manuale non soltanto desiderato dal paziente, ma con una metodologia scientifica che ci da risultati visibili, misurabili e controllabili – senza perdersi in troppe ipotesi teoriche. Il suo procedimento logico è comprensibile anche per i medici e ci permette un ragionamento clinico fondato e praticabile nel lavoro quotidiano.

Contenuti della Terapia Manuale La fisioterapia si trova davanti al paziente con i suoi sintomi e segni clinici e le esigenze della società con i suoi mezzi finanziari limitati. La fisioterapia può agire soprattutto sul sistema meccanico e in parte anche sul sistema neurologico dell’organismo, tramite il quale influisce anche i sistemi endocrinologici e metabolici come anche il mondo circostante nel quale vive il paziente (modello biopsicosociale e l’ICF).

L’esame nelle comprende diverse classificazioni del paziente e segue una logica chiara e argomentata con obiettivi precisi. L‘esame è basato a livello internazionale sul principio dello „SOAP“ (Subjective, Objective, Assessment, Plan), che sarebbe in Italiano: SOMP (Soggettivo, Oggettivo, Misure, Progetto) [Viel 1998]. Un esame d’orientamento permette di focalizzare il problema, che è poi analizzato in un esame specifico. Il fisioterapista è tenuto di fare 6 classificazioni durante l’esame. Dopo avere trovato il cosiddetto nucleo del problema sono cercato i fattori che influenzano o causano il problema. In più le conseguenze della patologia per la vita del paziente sono analizzate secondo l’ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Il risultato è una diagnosi fisioterapica che è verificata con un trattamento di prova. È importante a porre l’accento che la diagnosi fisioterapica è una diagnosi funzionale che mette in correlazione la disfunzione del sistema locomotore e i sintomi del paziente. Cosi essa non competisce con la diagnosi del medico, che è piuttosto strutturale, ma la completa!



Il trattamento fisioterapico cerca di migliorare la forza, la resistenza, la coordinazione e la mobilità (articolare, muscolare, cute, sistema nervoso, ...). Questo aumento della funzione dell’apparato locomotore è trasferito nella vita quotidiana e professionale del paziente. Il trattamento dell’apparato locomotore ha anche degli effetti sugli altri sistemi dell’organismo come gli organi interni. Il trattamento nella terapia manuale è classificato in 6 categorie, fra le quali il terapista sceglie secondo i bisogni del paziente: 1. trattamento dei sintomi; 2. mobilizzazione dell’ipomobilità; 3. mantenere la mobilità; 4. stabilizzazione del‘ipermobilità e allenamento fisico; 5. influenzare il cambiamento tessutale; 6. informazione e istruzione (Schomacher 2001).

Una caratteristica tipica della terapia manuale del Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth è la considerazione della biomeccanica. Fra altro si distingue fra movimenti rotativi (intorno à un’asse) e movimenti traslatori (rettilinei con riferimento à un piano). La quantità, la qualità con la sensazione di fine movimento e i sintomi che sono in correlazione con il movimento (disturbato) sono i criteri di valutazione durante l’esame del movimento. Le funzioni del sistema neurale sono la conduzione (sensibilità, motricità e funzione vegetativa) e la mobilità (meccanica). Nell’esame e nel trattamento il fisioterapista deve differenziare fra un problema di compressione, d’adesione e d’irritazione.

Formazione internazionale Le publicazzioni e riviste specializzati sulla Terapia Manuale a livello internazionale sono in gran numero e riflettono l’importanza di questa specializzazione nella fisioterapia. I corsi di Terapia Manuale seguono le direttive educative dell’IFOMT (IFOMT 2004). Il programma ha permesso a diversi gruppi in altri paesi di entrare nell’IFOMT rispettivamente di giungere il gruppo nazionale membro dell’IFOMT. Questo passo è progettato anche per l’Italia, che è diventato membro dell’IFOMT nel 2004.

La Terapia Manuale – una qualificazione per tutti fisioterapisti L’esame e il trattamento delle disfunzioni dell’apparato locomotore costituiscono una base essenziale della fisioterapia. Ogni fisioterapista deve quindi conoscere le basi ed avere una competenza pratica minima (Kaltenborn 2005). Queste capacità sono necessarie in tutti gli ambiti della medicina nei quali è applicata la fisioterapia. È ovvio l’utilità nell’ortopedia, traumatologia e reumatologia. Nella medicina interna il fisioterapista migliora la meccanica respiratoria e facilita il movimento per il paziente cardiaco. In neurologia il paziente emiplegico sviluppa ben presto delle rigidità articolari e muscolari, che gli rendono ancora più difficile il movimento attivo. Cosi gli esempi dell’applicazione della terapia manuale sono molteplici. La Terapia Manuale si fonda sulle scienze di base in medicina come l’anatomia (soprattutto funzionale), la biomeccanica, la fisiologia e la patologia. Essa si inserice cosi nella medicina collaborando con le altre discipline mediche e offrendo una specializzazione dal punto di vista (bio-)meccanico delle disfunzioni dell’apparato locomotore. Letteratura:

Endresen J E. Geleitwort. Zeitschrift Manuelle Therapie, 1 (1), 1997: 2

IFOMT = International Federation of Orthopedic Manipulative Therapists: IFOMT 2006: http://www.ifomt.org/ifomt/about/omtdefinition (heruntergeladen am 26.09.2006)

Kaltenborn F M. Manual Mobilization of the Joints, Volume I, The Extremities. Oslo (Norway): Norlis, 2002

Kaltenborn F M, Evjenth O, Manuelle Therapie nach Kaltenborn, Untersuchung und Behandlung, Teil 1 – Extremitäten, Oslo: Norlì, 2005

Viel E. Inventeurs d’avenir. Annales de Kinésithérapie, t. 28, n° 8; 2001; p. 337

Viel, E.: Le diagnostic kinésithérapique, Conception, réalisation et transcription en pratique libérale et hospitalière, Masson, Paris ..., 1998

WCPT = World Confederation of Physical Therapists WCPT 2006. Declarations of principle and position statements. http://www.wcpt.org/common/docs/WCPTPolicies.pdf (heruntergeladen am 02.09.2006: 28)

Fig. 1: La mobilizzazione rotativa allunga la capsula anteriore, ma schiaccia le strutture posteriori.

Fig. 2: La mobilizzazione traslatoria allunga la capsula senza schiacciare niente.

http://www.ifomt.org/ifomt/about/omtdefinition

http://www.wcpt.org/common/docs/WCPTPolicies.pdf



Rappresentazione della formazione in Terapia Manuale Ortopedica secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth

Livello I

Articolazioni periferiche arto inferiore 1 settimana

Articolazioni periferiche arto superiore 1 settimana

Colonna vertebrale

parte inferiore 1 settimana

Colonna vertebrale parte superiore

1 settimana

Corso sull‘allenamento (articolazioni periferiche e colonna vertebrale)

teoria della terapia manuale 1 settimana

Livello II

Corso di perfezionamento articolazioni periferiche

1 settimana

Corso di perfezionamento colonna vertebrale

1 settimana

Livello III

Formazione OMT teoria, pratica, applicazione clinica sotto

sorveglianza d’un istruttore (supervisione clinica), progetto di ricerca

Per l’Italia vedi i programmi del Master delle università di Genova e Padova

L’esame OMT secondo gli standard educativi dell’IFOMT.



Obiettivi del corso Essere capace dopo il corso di:

esaminare con un sistema e una logica (schema di documentazione e ragionamento clinico = clinical reasoning),

formulare una diagnosi fisioterapica (funzione articolazione, muscolo, strutture neurali o altro)

trattare dolori e rigidità, soprattutto dell‘articolazione (trazione, scivolamenti) e del muscolo (rilassamento e allungamento)

In più dovrà essere in grado di:

Definire la terapia manuale (ortopedica) e il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth

Palpare i reperi anatomici più importanti (Anatomia in vivo)

Spiegare l‘osteo- e l‘artrocinematica delle disfunzioni di postura e del movimento

Applicare l‘esame e il trattamento secondo la terapia manuale su casi clinici tipici dell‘arto superiore

Comprendere il dolore e classificarlo (attualità, modo di vivere)

Conoscere i principi dello stiramento muscolare Programma: 1° e 2° giorno:

Introduzione - teoria

Caviglia e sottoastragalica

Tarso, metatarso e dita del piede 3° giorno fino alla mattina del 4° giorno: Ginocchio 4° giorno (pomeriggio) fino al 5° giorno: Anca Orario del corso:

ore di corso minuti ore di lezione (di 45 min) 08:30-10:45 105 3

30 min di pausa 11:15-13:00 120 2 e 15 min

1 ora di pausa 14:00-16:00 105 2 e 30 min

30 min di pausa 16:30-18:00

(l’ultimo giorno fino alle ore 17:00) 120 2

5 giorni = 49 ore di lezione 450 min al giorno 10 ore al giorno (9 all’ultimo)

Sommario della teoria: 1 Definizione: Che cosa sono fisioterapia e terapia manuale? 2 Esame: come, cosa e perché? 3 Trattamento: quando, cosa e come? 4 Ricerca: perché e come?



Definizione della fisioterapia

Definizione della fisioteapia

Testo originale Traduzione (libera)

Physical therapy is the service only provided by, or unter the direction and supervision of a physical therapist and includes assessment, diagnosis, planning, intervention and evaluation. ... Full and functional movement are at the heart of what it means to be healthy (WCPT 2006)

La fisioterapia è il servizio prestato da o sotto direzione e supervisione di un fisioterapista e comprende la valutazione, la diagnosi, la pianificazione, l‘intervento e la rivalutazione. … Il movimento completo e funzionale è nel cuore di ciò che significa essere sano (WCPT 2006).

“L’étude du mouvement perturbé constitue l’essentiel du diagnostic kinésithérapique.” (Viel 1998) Lo studio del movimento disturbato è l‘essenziale della diagnosi fisioterapica.

Definizione della fisioteapia

Testo originale Traduzione (libera)

Orthopaedic Manipulative Therapy (OMT) is a specialization within physical therapy and provides comprehensive conservative management for pain and other symptoms of neuro-musculo-articular dysfunction in the spine and extremities. Orthopaedic manipulative therapists work within the orthodox medical system in close liaison with medical practitioners. They are responsible for making a clinical physical diagnosis and for deciding on the suitability of a patient for treatment by observing precautions and recognizing contra-indications. The application of OMT is based on a thorough examination of the neuro-muscular-articular system. This examination serves to define, in physical terms, the presenting dysfunction in the articular, muscular and nervous systems. Equally, the examination aims to distinguish those conditions which contra-indicate management by OMT or those where anatomical anomalies or pathological processes limit or direct the use of OMT procedures. The main goal of OMT is to restore maximal and painfree function to the neuro-musculo-articular systems.” (IFOMT 2006) (… in postural balance – IFOMT 1992) www.ifomt.org

La Terapia Manuale Ortopedica è una specializzazione nella fisioterapia per la gestione completa e conservativa del dolore e d’altri sintomi causati da disfunzioni neuro-muscolo-articolari dal rachide e dagli arti. Terapisti OMT lavorano nel sistema medicale ortodosso in stretta collaborazione con i medici. I terapisti sono responsabili di fare una diagnosi clinica fisica e di decidere l’idoneità del paziente per il trattamento osservando precauzioni e scoprendo contro-indicazioni. L’applicazione dell’OMT è basata su un esame approfondito del sistema neuro-muscolo-articolare. Questo esame serve per definire, in termini fisici, la presente disfunzione nel sistema articolare, muscolare e neurale. Allo stesso modo, l’esame mira a distinguere tra condizioni che contro-indicano la gestione con l’OMT e quelle dove anomalie anatomiche o processi patologici limitano oppure dirigono l’uso di procedure OMT. La Terapia Manuale Ortopedica L’obiettivo principale dell’OMT è di ripristinare la funzione massimale e indolore del sistema neuro-muscolo-articolare (IFOMT 2006) in un equilibrio posturale (IFOMT 1992).

„La fisioterapia è un concetto per l‘esame e il trattamento, il quale cerca di influenzare il corpo sano (= prevenzione) e malato (= terapia) atraverso la corezzione del movimento e della postura. La fisioterapia agisce nei ambiti

della funzione del sistema locomotore

delle funzioni dei organi interni

dello sviliuppo e controllo motorio

del comportamento e del vivere. (Hüter-Becker 1997 e 2002)

Esame e trattamento delle disfunzioni del apparato locomotore: sintomi – cambiamenti del movimento – alterazioni tessutali (Kaltenborn u. Evjenth 2004) „Sistema artro-neuro-musolare“

http://www.ifomt.org/



Migliorare la forza, la resistenza, la coordinazione e la mobilità (articolare, muscolare, cutaneo, neurale, ...) e alleviare il dolore risp. i sintomi per migliorare la funzione attraverso un miglioramento della postura e del movimento. Base fisiologica della fisioterapia: Stimolo recettore afferenza elaborazione e paragone con valori fisiologici nel SNC efferenzy risposta in forma di movimento (= reazione) La fisioterapia consiste dunque nell’esaminare, diagnosticare, pianificare, trattare e rivalutare. Lei agisce sulla postura e sul movimento, quindi sul sistema artro-neuro-muscolare. Si occupa soprattutto della “disfunzione somatica” = sintomi, cambiamenti della mobilità e alterazioni tessutali e dele loro conseguenze su altri sistemi.

Modelli concettuali ICD-10 International Classification of Diseases, 2000: patologia, disturbo della salute, traumatismi ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (2001) Prima: ICIDH = International Classification of Impairment, Disability and Handicap (1997) Conseguenze della patologia Modelli concettuali della malatia: Idee sulle origini e il corso della patologia e il suo trattamento Modello biomedicale: utile e necessario in traumatologia, per le malatie infeziose et al., ma limitato in diverse patologie muscoloskelettrici chronici. Modello biopsicosociale: Fattori che influenzano il dolore: nocicezione cognizione emozione comportamento livello socio-professionale La malatia con il suo dolore e la sua disfunzione non significa soltanto una lesione tessutale! (Engel 1977, Waddel 1998, Moog e Zusman 2001) Al dolore s‘aggiungono: lo stress psicologico, il comportamento nella malatia, il ruolo del malato Domanda del terapista: su quale livello sto lavorando e su quale livello ha bisogno il mio paziente? La disfunzione dell‘unita artro-neuro-muscolare include diversi aspetti: Livello somatico:

sintomi

cambiamenti della mobilità contenuto dei corsi di terapia manuale

alterazioni tessutali Livello psicosociale

cognizioni, emozioni, ambito socioprofessionale sono una parte importante della fisioterapia!

(Waddell 1998: 228)

Noci-

cezione

Attegiamenti e credenze

Stress psicologico

Comportamento nella malattia

Ambiente sociale



Documentazione e ragionamento clinico Neccessità e obligo per la documentazione per le ragioni seguenti:

medico-legale

aiuto alla memoria

communicazione

modo consapevole di lavorare e imparare Ragionamento clinico: „Gli errori logici hanno, penso, maggior importanza pratica di quanto la gente non creda; essi permettono a chi li commette di avere poi l‘opinione che preferisce su qualsiasi argomento. (Russel 1946/2004: 110) „Per ‚clinical reasoning‘ si intende i processi di ragionamento e di trovare una decisione che il terapista fa durante l‘esame e il trattamento di un paziente.“ (Jones 1997) Ragionamento clinico = ragionare consapevolmente sul processo clinico Il ragionamento clinico si riferisce sul pensare e il processo di trovare decisione, che sono utilizzati nella pratica clinica. (Edwards et al. 2004) Il ragionamento clinico rende coscienti i proprii processi di pensare durante il lavoro clinico. Questi sono valutati e analizzati criticamente (verificare delle ipostesi), afinché le conoscenze e l‘organizzazione delle conoscenze vengano migliorati. (Jones 1998) Il modello ipotetico-deduttivo del ragionamento clinico è molto diffuso nella medicina (diagnostica) ed è stato un punto di partenza per il ragionamento clinico. (Edwards et al. 2004) „Nel ragionamento clinico non esiste un solo metodo da imparare. Anzi, metodi alternativi oppure delle strategie più generali possono essere imparati o addirittura creati per adattarsi al cliente, al contesto e al clinico.“ (Higgs and Jones 2002:XIII – XIV)



Riccorda:

PT: „... assessment, diagnosis, planning, intervention and evaluation. …” (WCPT)

Concetto per l‘esame e il trattamento ... tramite movimenti ... prevenzione ... terapia (Hüter-Becker 1997)

TM: esame e trattamento di disfunzioni dell‘apparato locomotore ... sistema artro-neuro-muscolare (Kaltenborn und Evjenth 2004)

OMT: management of neuro-musculo-skeletal conditions ... clinical reasoning ... highly specific treatment approaches ...manual techniques and therapeutic exercises ... available scientific and clinical evidence and the biopsychosocial framework (IFOMT 2004)

ICD e ICF

modelli concettuali di malatia: biomedicale e biopsicosociale

documentazione e ragionamento clinico

Costruzione dell’esame Costruzione di una relazione: Costruzione dell‘esame: Spiegare l’oggetto Lamenti del paziente

Limitare + definire Esame orientativo

Analisi (considerare tutti i dettagli) Esame specifico

Sintesi (mettere insieme i dettagli) Conclusione

Conclusione (Platon (427-348/347): Phaidros)

Progetto di trattamento

Esaminare in un modo sistematico:

classificare il paziente (bisogna decidersi)

con sistema e mirato (sapere cosa si cerca)

e con tecniche specifiche (sapere come cercare) Costruzione e classificazioni nell’esame:

1. Indicazione e contro-indicazioni a) Patologie serie, „pericolo di morte“ per il SN, problema meccanico semplice

b) Contro-indicazione per movimenti ampi (molto acuto, arteria vertebrale , …) 2. Attualità

a) Durata: acuto < 6 sett., subacuto 6-12 sett., cronico > 12 sett. b) Frequenza: continuo, intermittente (quotidiano), episodico (raro o frequente)

3. Gestione del dolore Positivo, negativo, incerto Chiedi anche le aspetttive del paziente alla fisioterapia! Localizzazione dei sintomi (paziente con dolori oggi oppure senza!) Valutazione generale delle articolazioni vicine, del paziente e delle sue aspettative e idee sulla patologia e sulla terapia

Esa

me

orie

nta

tivo

4. Mobilità ipomobile, „normale“, ipermobile 5. Struttura Articolare, muscolare, neurale, altro come la pelle (cicatrizzata) Fattori che influenzano oppure causano il problema 6. ICF Livello della lesione, delle attività e della partecipazione

Esa

me

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Alla fine: riassunto ipotesi trattamento di prova diagnosi fisioterapica



ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health Conseguenze della malatia per la vita del paziente:

Livello delle lesioni (di funzioni e/o strutture del corpo)

Livello delle attività (della persona)

Livello della partecipazione (partecipazione alla vita socio-professionale; ambiti di vita) Questi tre livelli sono influenzati da fattori dell’ambiente e fattori in relazione a persone. Fonte: http://www.who.int/classification/ICF

Decorso dell’esame Esame orientativo:

Indicazioni e contro-indicazioni

Attualità e gestione del dolore

Localizzazione dei sintomi

Valutazione generale delle articolazione vicine

Valutazione generale del paziente

Aspetttive del paziente alla fisioterapia e le sue idee sulla causa del problema Esame specifico: Valutare la mobilità: movimenti rotativi e traslatorii ipomobilità, ipermobilità o mobilità fisiologica? Parametri di valutazione: quantità, qualità con sensazione finale, sintomi Valutare la struttura:

movimenti traslatorii apparato capsulolegamentare

test muscolari

test neuro- e angiologici Difficile – ma necessario per la scelta della tecnica di trattamento! Fattori che influenzano o causano il problema:

articolazione vicine

rapporti tra l‘articolazione in relazione con i dolori e il resto del corpo (statica, catene muscolari, ...)

schema motorio e abitudini di muoversi

condizioni fisiche d‘allenamento

condizioni di vita e di lavoro

situazione psico-socio-professionale Riassunto:

Interpretazione dei reperi positivi e negativi

Conseguenze per la vita del paziente (ICF)

Ipotesi

Verificazionbe (trattamento di prova)

Diagnosi fisioterapica

Problema di salute

Lesione Attività Partecipazione

Fattori

dell’ambiente

Fattori in relazione

a persone



Trattamento di prova: una sola tecnica specifica per una sola disfunzione Nessun miglioramento rivalutare l‘esame Miglioramento conferma della ipotesi diagnosi fisioterapica trattamento rivalutazionee Principio d‘esame: Il meno possibile - per non aggravare i sintomi, e tanto che necessario - per trovare una via logica e mirata per il trattamento! Esempio di un caso clinico con la sua diagnosi fisioterapica:

Dolori nel ginocchio destro da 2 mesi senza trauma (VAS 5)

durante l‘accovaciamento (= flessione)

senza contraindicazioni per movimenti ampi. Fase subacuta, gestione positiva del dolore.

L‘articolazione femorotibiale è in correlazione con i dolori.

Questa articolazione è ipomobile (5°/0°/150° - grado 2)

a causa di una retrazione capsulolegamentare.

L‘aumento del tono muscolare nel M. rectus femoris influenza il problema.

Secondo l‘ICF si tratta di una disturbo sui livelli delle lesioni e delle attività. L’esame:

è una seguenza di passi logici,

comprende 6 classificazioni e la localizzazione dei sintomi e

viene fatto con diverse tecniche. Nel centro dell’esame è la mecanicca dei movimenti rotativi e traslatori. Esamina

passo dopo passo, orientandoti alle „domande guida“!

fai 6 classificazioni ( ragionamento clinico)

Riassumi e interpreta i rilevi positivi e negativi dell‘esame!

Verifica questa ipotesi di lavoro con un trattamento di prova!

Formula una diagnosi fisioterapica (diagnosi attuale)!

Esame orientativo Esame specifico

Posso e devo muovere?

Devo essere cauto?

Dove devo trattare?

Come devo trattare?

Cosa devo trattare?

Cosa devo trattare in più?

Quali sono le conseguenze per la vita del paziente?

Indicazioni e contro-indicazioni. Il problema è influenzabile meccanicamente?

Attualità:

acuto? compressione acuta del SN?

subacuto?

cronico?

Localizzazione dei sintomi? Quale articolazione è in correlazione con i sintomi?

Mobilità:

ipomobilità

mobilità fisiologica

ipermobilità

Struttura:

articolare

muscolare

neurale

…

Fattori che influenzano e/o causano il problema. Autogestione del problema

ICF:

Lesione delle strutture e/o funzioni

Attività personali

Partecipazione alla viata sociale e professionale

1. classifica 2. + 3. classifica 4. classifica 5. classifica 6. classifica



Tecniche dell’esame Esaminare con cosa?

Interrogatorio

Ispezione

valutazione dei movimenti rotativi

valutazione dei movimenti traslatorii

test muscolari

palpazione

test neuro- e angiologici

esami medici

Riassunto e interpretazione conclusioni

Riccorda: Esame: come, cosa e perché?

Come: sistematico, con 6 classificazioni e la localizzazione dei sintomi

Cosa: la correlazione tra sintomi e la disfunzione (movimento e postura)

Perché: per trovare una via per il trattamento (con movimenti)

Con cosa: interrogatorio, ispezione, valutazione dei movimenti rotativi e traslatorii, test muscolari, palpazione ...

Piede: palpazione Ossa Mediale:

Malleolus medialis

Calcaneus mit Sustentaculum tali

Talus (Caput, Trochlea, Tuberculum mediale des Proc. post. tali)

Navikulare (Tuberositas ossis navicularis)

Cuneiformia I

Metatarsale I

MTP I N. B.: Al lato plantare si può vedere sullo scheletro la superfice cartilaginea della testa dell‘astragalo, il quale quindi è soltanto partialmente sostenuto da ossa! Laterale:

Metatarsale V (con la tuberositas)

Os cuboideum

Calcaneus (con la trochlea peronealis)

Malleolus lateralis Dorsale:

Metatarsalia

Linea articolare di Lisfranc (Artic. tarsometatarsales)

Linea articolare di Chopart (Artic. tarsi transversa) Legamenti: mediale:

Lig. deltoideum (Ligg. tibionaviculare, tibiotalare ant., tibiocalcaneare, tibiotalare post.)

Lig. calcaneonaviculare plantare



laterale:

Lig. talofibulare anterius e posterius

Lig. calcaneofibulare Le guaine dei tendini Retinacula:

retinaculum musculorum extensorum superius et inferius

retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) superius et inferius

retinaculum musculorum flexorum Muscoli dorsale:

M. extensor digitorum brevis e M. extensor hallucis brevis

Mm. interossei dorsales mediale: M. abductor hallucis plantare: Fascia plantare (Aponeurosis plantaris, copre i muscoli della planta del piede) laterale: M. abductor digiti minimi

Meccanica articolare Osteo- e artrocinematica vedi anche il libro! Sommario:

Rotazione e traslazione

Osteo- e artrocinematica

Rotolare e scivolare

Quantità del movimento

Qualità del movimento con sensazione finale Meccanica: Analisi dei movimenti in un sistema sotto influenza di forze fisiche Cinematica: Come e dove va il movimento? (Aspetti spaziali e temporali) Cinetica: Perché qualcosa si muove – oppure non si muove? (forza di gravità, forze muscolari, … aspetti causali); Statica = condizioni d’equilibrio; Dinamica = analisi delle forze che muovono; Due tipi di movimenti:

rotazione intorno a un asse; movimenti rotativi: flessione/estensione, abduzione/adduzione, intra-/estrarotazione, …

traslazione lungo un asso oppure in relazione a un piano; movimenti traslatorii = trazione, compressione, schivolamenti

Movimento traslatorio: in relazione a quale piano? Un‘orientazione è necessaria per

la communicazione e

la precisione della tecnica. Il piano di trattamento secondo Kaltenborn: Passa attraverso l‘articolazione perpendicolare a una linea, che va dall‘asse di rotazione nel partner convesso fino al punto più basso della superficie concava. (Kaltenborn 2005: 40)Introdotto 1954 da Kaltenborn insieme ai movimenti traslatorii „per ridurre le forze compressive sull‘articolazione ancora di più“. (Kaltenborn 2005: 14)



Meccanica: rotazioni Movimenti semplici (goniometria) nei piani anatomici Movimenti composti (funzione) fuori dei piani anatomici

associati esecuzione spontanea, molta ampiezza, stop meno fermo, meno duro. Quando molto movimento è desiderato!

non associati Quando poco movimento è desiderato (= fissazione indiretta nel caso che la fissazione diretta manuale o con strumenti ausiliarii non basta.

Movimenti associati si svolgono in una articolazione! Anca:

Flessione, abduzione, rotazione esterna

Estensione, abduzione, rotazione interna Ginocchio:

Estensione e rotazione esterna

Flessione e rotazione interna Combinazione di movimenti si svolgono in più articolazioni!

Flessione dorsale della caviglia con eversione nella sottoastragalica

Flessione plantare nella caviglia con inversione nella sottoastragalica

Osteo- e artrocinematica Osteocinematica: movimenti nello spazio Artrocinematica: movimenti tra le superfici articolari Rotazione dell‘osso rotolamento e scivolamento delle superfici articolari Traslazione dell’osso movimenti rettilinei tra le superfici articolari: trazione traslatoria rettilinea e scivolamento traslatorio rettilineo Fisica: Rotolamento: sempre un nuovo punto in contatto con altri nuovi punti Scivolamento: lo stesso punto in contatto con sempre nuovi punti



Che cosa succede nell‘articolazione?

Rotolamento o scivolamento?

Relazione tra l‘uno e l‘altro?

Limitazioni del rotolamento o del scivolamento? Non esiste una congruenza di 100% tra le superfici articolari rotolamento e scivolamento! Relazione tra rotolamento e scivolamento?

Tanta congruenza = molto scivolamento

Poca congruenza = tanto rotolamento Scivolamento puro quando l‘asse passa attraverso la superfice articolare (inglese „spin“ = filare, girare su se stesso) Spin:

Artic. radio-ulnare prossimale (Pro/Sup)

Artic. coxofemorale

Artic. glenohumerale Conseguenza clinica??? Probabilmente poca o nessuna per le articolazioni coxofemorale e gleno-omerale. Nell’articolazione radio-ulnare prossimale solo lo spin è possibile e perciò c’è poccissimo scivolamento sia nel esame che nel trattmento (vedi corso dell’arto superiore). Artic. radio-ulnare distale: tanta o poca congruenza? Tanta congruenza, ma poca copertura della circumferentia articularis ulnae da parte della incisura ulnaris radii il rotolamento è favorito! Che cosa frena il rotolamento?

nell’artic. gleno-omerale: la capsula, i legamenti e i muscoli (soprattutto la cuffia dei rotatori); nella sindrome d’impingement il tetto dell’omero (fornix humeri)

nell’artic. radiocarpea: la capsula con i legamenti; nel conflitto d’impingement (p. es. estensione massimale del polso) il contatto tra osso e osso (p. es. la base del terzo metacarpo contro il radio)

La funzione di tanti legamenti è di trasformare il rotolamento in scivolamento! Artic. femorotibiale: flessione in piedi LCA; tanta incongruenza i legamenti devono frenare il rotolamento! Artic. radiocarpea: l‘apparato capsulolegamentare (eventualmente anche il m. pronatore quadrato per la pronazione, ma per la supinazione non esiste un muscolo vicino l‘articolazione!)



L’ipotesi fondamentale della terapia manuale secondo Kaltenborn Quale è la causa artrocinematica delle disfunzioni motorie? Una limitazione dello scivolamento! (Kaltenborn 2005: 37) Come cambia lo scivolamento nel caso d‘ipomobilità e d‘ipermobilità?

ipomobilità: scivolamento porta a un rotolamento

ipermobilità: rotolamento porta a uno scivolamento In conseguenza: Tratta la limitazione dello scivolamento nell‘ipomobilità e nell‘ipermobilità!

Direzione del rotolamento: Sempre un nuovo punto dell’oggetto in movimento entra in contatto con un nuovo punto sull’ogetto fermo. Direzione dello scivolamento Un punto sull’oggetto in movimento entra sempre in contatto con nuovi punti sul oggetto fermo. Regola convessa concava secondo Kaltenborn (applicazione di una legge meccanica sulle articolazioni dell’uomo): Regola convessa: scivolamento della superfice articolare nello senso opposto. Regola concava: scivolamento della superfice articolare nello stesso senso. Riccorda:

convesso – senso opposto

concavo – lo stesso senso Un principio meccanico! Parte convessa della tibia sotto il condile femore convesso?

Fig. : Estensione nel ginocchio: fisiologica e con una limitazione dello scivolamento (secondo Jordan 1963: 22)

posizione di partenza posizione di

partenza

posizione finale posizione finale

asse di rotazione

aderenze



Asse di rotazione nel osso mosso = regola convessa

Asse di rotazione fuori l‘osso mosso = regola concava Significa anche: movere la scapola contro l‘omero fisso secondo la regola concava! Per trovare la direzione (limitata) dello scivolamento delle superfici articolari esistono due metodi: Metodo diretto: percepire la direzione dello scivolamento. Permette di riconoscere anche fattori alterati come una variazione anatomica. Richiede naturalmente della qualificazione! Metodo indiretto: dedurre la direzione dello scivolamento dalla teoria. Vale soltanto, quando la forma della superfice articolare e nota e normale. Necessario quando il dolore, poca ampiezza dello movimento, un edema o altro non permettono una buona palpazione.

Posizioni articolari Posizione zero goniometria Posizione di riposo (attuale) trattamento analgesico (status perlaxus, maximally loose-packed position) Fuori della posizione di riposo trattamento per allungare Posizione bloccata limitare un movimento (status rigidus, closed-packed position) Posizione di riposo:

Tensione dei tessuti periarticolari

Contatto tra le superfice articolari

Gioco articolare Posizione bloccata:

Tensione dei tessuti periarticolari

Contatto tra le superfice articolari

Gioco articolare



Quantità e qualità del movimento! IFOMT educational standards: Manual examination skills must be developed so that students can display competency in ... Examination: Determining the pain / range / resistance relationships including joint "end feel" and through range quality of movement by the application of passive manual examination techniques including pressures, gliding, distraction, compression and rotary procedures. ... Standard educativi dell’IFOMT: Le capacità manuali per l’esame devono essere svilupate in modo che lo studente può dimostrare competenza in … Esame: Determinare il dolore / ampiezza del movimento / resistenza e le sue relazioni including la sensazione finale articolare e la qualità del movimento in tutta la sua ampiezza applicando tecniche d’esame passive manuali inclusi pressione, scivolamenti, distrazione, compressione e procedure rotative. … Treatment: Application of passive movement can involve manipulation - passive movement with thrust (high velocity low amplitude) and mobilization - passive movement which is graded, the force, speed and amplitude being directed by the pain/range/spasm relationship in the joint (end feel). ... OMT is an extension of an extensive repertoire of physical therapy skills. (IFOMT 2004: www.ifomt.org) Trattamento: L’applicazione di movimenti passivi può involgere la manipolazione – movimenoi passivo con una spinta brusca / colpo improviso (alta velocità e bassa amplitudine) e mobilizzazione – movimento passivo che e graduato, la forza, velocità e amplitudine giudati dal dolore/ampiezza del movimento/spasmo relativo e l’articolazione (sensazione finale). … OMT è una espansione di un repertorio di capacità fisioterapiche (IFOMT 2004: www.ifomt.org) Valutazione della quantità del movimento Parametri per la valutazione:

valori di norma (valori di media)

paragone con il lato controlaterale risp. articolazioni vicini

costituzione generale (rigido, mobile, ...)

correlazione tra postura / movimento e i sintomi lamentati Valutazione oggettiva: goniometria

misura esatta!

ripetibile, affidabile

però delle volte non possibile Valutazione soggettiva:

precisione della misura?

ripettibile, affidabile dopo l‘apprendimento

richiede una qualificazione! Esistono studi per l‘affidabilità della valutazione soggettiva: p. es. Strender et al. 1997, Kaltenborn u. Lindahl 1969 però c‘è tanto dubbio (van Triiffel et al. 2005)

Valutazione Conseguenza terapeutica

0 = anchilosi chirurgia

1 = molto limitato

mobilizzazione 2 = poco limitato

3 = mobilità fisiologica mantenere la mobilità

4 = poco aumentato

stabilizzazione 5 = molto aumentato

6 = complettamente instabile chirurgia

Misurare = paragonare: Con cosa si paragona la sensazione soggettiva?

Ipomobilità

Ipermobilità

Ampiezza fisiologica

Inizio 1° Stop Fine

http://www.ifomt.org/



Rappresentazione lineare dell‘ampiezza di un movimento Il paramtero più importante è il primo stop!

Valuta quindi la quantità prima e dopo il primo stop!

Esprimilo in gradi movimenti rotativi = gradi dell‘angolo, movimento traslatorio = gradi 0 - 6

Muovi nella lassità dei tessuti („nello slack“) oppure al di là. Tensione durante la flessione nell’articolazione interfalangea prossimale del indice: Intensità della trazione (è uguale per gli scivolamenti) Grado I

pressione negativa nell‘articolazione

adesione tra le superfice

tensione muscolare Per: l‘esame, l‘analgesia, durante lo scivolamento Grado II

Movimento senza tensione Per: l‘esame e l‘analgesia Zona di transito Grado III

tensione capsulolegamentare Per: l‘esame (sensazione finale) l‘allungamento

Zona di transito slack

slack taken up

1° stop

Grado II

Ultimo stop

Grado III Grado I Inizio

forza / tensione

Grado II

Grado III

Zona di transito

(secondo Flowers e Pheasant 1988) 50° 90° 110° Grado I

( )



Ipo- e ipermobilità = modificazioni sulla curva di tensione e lunghezza Qualità del movimento: Resistenza durante il rotolamento: la gomma della bicicletta piena o mezza piena Resistenza durante lo scivolamento: la slitta sulla neve bella bianca o sulla neve sporca La struttura che limita il movimento = sensazione finale Valuta la qualità del movimento prima e dopo il 1° stop! Valuta dunque la resistenza al movimento e la sensazione finale

dura-elastica

ferma- o morbida-elastica

Tensione

Lunghezza

Resistenza davanti al 1° stop Sensazione finale

ipermobile mobilità fisiologica

zona di transito

ipomobile

grado III

grado II

grado I

1. stop

tensione

lunghezza



L‘arco doloroso = painfull arc (Cyriax 1982) Dolore che avviene durante il movimento attivo in un settore, che è preceduto e seguito da un settore non doloroso (strutture schiacciate meccanicamente). Sensazione finale: fisiologica

morbido-elastico = muscolare

fermo-elastico = capsulolegamentare

dura-elastica = ossea patologica

„vuota“ (molto dolorosa e senza infomrazioni sulla struttura che frena)

di un‘altra qualità

a un‘altro luogo

Riccorda:

Rotazione e traslazione

Osteo- e artrocinematica

Rotolare e scivolare

Quantità del movimento

Qualità del movimento con sensazione finale

Sensazione finale



Pratica dell’esame

Classificazioni e passi nell’esame: 1. Indicazione e contro-indicazioni

c) Patologie serie, „pericolo di morte“ per il SN, problema meccanico semplice

d) Contro-indicazione per movimenti ampi (molto acuto, arteria vertebrale , …) 2. Attualità

c) Durata: acuto < 6 sett., subacuto 6-12 sett., cronico > 12 sett. d) Frequenza: continuo, intermittente (quotidiano), episodico (raro o frequente)

3. Gestione del dolore Positivo, negativo, incerto Chiedi anche le aspetttive del paziente alla fisioterapia! Localizzazione dei sintomi (paziente con dolori oggi oppure senza!)

Esa

me

orie

nta

tivo

4. Mobilità ipomobile, „normale“, ipermobile 5. Struttura Articolare, muscolare, neurale, altro come la pelle (cicatrizzata) 6. ICF Livello della lesione, delle attività e della partecipazione

Esa

me

sp

ecific

o

Esame del retropiede Valutazione rotativa: Posizione unipodale stabilità? Valutazione sul lettino:

attivo con comparazione bilaterale

attivo

passivo oltre

muovere passivamente

sensazione finale Caviglia:

flessione dorsale e flessione plantare

stabilità fibulare e tibiale Sottoastragalica:

inversione ed eversione

soprattutto quantità

soprattutto qualità



Retropiede: valutazione rotativa esempio Attivo

(gradi di goniometria oppure da 0 – 6)

Passivo oltre

Passivo (resistenza al movimento)

Sensazione finale

Dolore (quello lamentato)

Commento

Flessione dorsale

10° < 5° fermo-elast. patologico

si

Flessione plantare

40° 10° n.d.s. fermo-elast. no

Inversione 40° < 10° n.d.s. fermo-elast. no

Eversione 10° < 5° fermo-elast. no

Interpretazione:

Caviglia: rigidità in flessione dorsale causato dal tessuto connettivo e in correlazione con i dolori lamentati

Sottoastragalica: mobilità fisiologica Valutazione traslatoria

trazione

compressione

scivolamento Caviglia:

trazione e compressione

scivolamento anteriore e posteriore Sottoastragalica:

trazione e compressione

scivolamento mediale e laterale (nel comparto anteriore e posteriore)

scivolamento anteriore e posteriore Sindesmosi tibiofibulare:

compressione (la trazione non è possibile)

scivolamento anteriore e posteriore Retropiede: valutazione traslatoria esempio Quantità Qaulità

(resistenza al movimento)

Sensazione finale Dolore Commento

Trazione Caviglia: 2 Sottoastr.: 2

Caviglia: Sottoastr.:

molto ferma-elastica patologica

no

Compressione caviglia e sotto-astragalica

n.d.s. (3) n.d.s. n.d.s. (dura) no

Scivolamento caviglia

posteriore : 2 anteriore: 3

post. : ant. : n.d.s.

post. : ferma + ant.: ferma-el.

post. : poco ant. : no

Scivolamento sottoastragalica

in tutte le direzioni: 3

in tutte le direzioni: ---

in tutte le direzioni: ferma-elastica

no altro n.d.s.

Sindesmosi tibiofibulare

scivolamento a-p 3

n.d.s. ferma-elastica no

Interpretazione:

Caviglia: rigidità in flessione dorsale causata dal tessuto connettivo

Sottoastragalica: mobilità fisiologica



Test muscolari: Valuta:

la forza (dolore, innervazione)

la lunghezza (contrattura, retrazione)

la coordinazione

resistenza (resistere lungo tempo)

altro come la velocità Valuta l‘aspetto, che per il paziente oggi è necessario e sensato! Diagnosi differenziale: struttura contrattile:

dolori durante il movimento attivo in una direzione (contrazione) e durante il movimento passivo nella direzione opposta (allungamento)

struttura non contrattile:

dolori durante il movimento attivo e passivo nella stessa direzione Localizzazione di un muscolo in una sinergia:

contrazione di un‘altra funzione (o del muscolo allungato) nella stessa articol.

contrazione di un‘altra funzione in un‘articol. vicina

inibizione reciproca di singoli muscoli (?) Contrazione contro resistenza: Interpretazione:

forte e senza dolori = nessuna lesione

forte e con pochi dolori = piccola lesione

debole con tanti dolori = grande lesione

debole con nessun dolore = lesione neurologica oppure rottura totale Retropiede: valutazione muscolare esempio Muscolo Forza Sintomi Lunghezza Sintomi Commento

M. ext. digit. longus

4 no n.d.s. no

triceps surrae 5 no leggermente corto

pochi

Coordinazione leggera insicurezza (sensazione soggettiva) e movimenti traballanti in posizione unipodale

Resistenza n. d. s.

Altro come la velocità

n. d. s.

Interpretazione: Debolezza del muscolo estensore lungo delle dita, leggea retrazione del muscolo tricipite surale e deficite di coordianzione nella posizione unipodale. Esame: test angio-/neurologici, palpazione ... Palpazione: Pelle, subcute / muscoli, tendini / fascie, borse, guaine dei tendini / osso, articolazioni / nervi, vasi /, ...



Test neurologici:

mobilità del sistema neurale, sensibilità, motricità (riflessi e muscoli chiavi), funzioni vegetativi

cambiamento dei sintomi scaricando (trazione) e caricando (compressione) le strutture neurali Test angiologici:

Colore della pelle, polso, pressione arteriale, edema, dolore durante il lavoro muscolare (claudicatio intermittente: misura tempo e distanza del camino, ...), ...

Esami medici:

Radiografia, risonanza magnetica, ultrasuoni, ..., analisi del sangue, esami elettrofisiologici, ...

Sommario dell’esame del caso clinico: Valutazione rotativa:

Caviglia: rigidità in flessione dorsale causata dal tessuto connettivo e in correlazione con il dolore lamentato

Sottoastragalica: mobilità fisiologica Valutazione traslatoria:

Caviglia: ipomobilità causata dal tessuto connettivo in flessione dorsale

Sottoastragalica: mobilità fisiologica

Sindesmosi tibiofibulare: n.d.s. (stabile) Test muscolari:

Debolezza del M. extensor digitorum longus

Leggera retrazione del M. triceps surrae

Piccolo deficite di coordinazione in posizione unipodale ICF: Disturbo sul livello delle lesione (di funzioni e strutture del corpo)

Diagnosi fisioterapica (ipotesi):

Ipomobilità della caviglia causata dal tessuto connettivo e in correlazione con il dolore

in più: debolezza del M. extensor digitorum longus , retrazione del M. triceps surrae, deficite di coordinazione in posizione unipodale.

Trattamento di prova: Per la diagnosi fisioterapica (ipotesi):

Ipomobilità della caviglia causata dal tessuto connettivo e in correlazione con il dolore

trazione grado III In più: Debolezza del M. extensor digitorum longo

allenamento Retrazione del M. triceps surrae

allungamento Deficite di coordinazione in posizione unipodale

allenamento



Basi del trattamento Principio: „Keep fit and go on working!“ (Nachemson 1998) La fisioterapia cerca di arrivare a quest’obiettivo diminuendo i disturbi funzionali / sintomi e migliorando i movimenti e la postura. Per questo si aumenta

le attività funzionali e

le capacità psichiche. Applicazione di movimenti e del loro contrario = immobilizzazione e mezzi fisici con istruzione e autotrattamento. Il paziente soffre di: 1. Sintomi 2. Ipomobilità 3. Rischio di perdere la mobilità 4. Ipermobilità 5. Alterazioni tessutali 6. Mancanza di conoscenze e di capacità d‘auitarsi 1. Trattamento del dolore Tecniche:

riposo, immobilizzazione

vibrazioni, oscillazioni

termo-/idro-/elettroterapia

movimenti Le differenti fasi per l’applicazione del trattamento analgesico sono:

acuto: trattamento soprattutto dei sintomi

subacuto: trattamento dei sintomi e delle disfunzioni

cronico: trattamento sorpattutto delle disfunzioni

prevenzione: primaria, secondaria (e tertiaria) fisica e psichica

2. Ripristino del movimento con una disfunzione dell‘unità artro-neuro-muscolare mobilizzare l‘ipomobilità

articolare tecniche traslatorie

muscolare tecniche rotative (rilassare o allungare/stirare)

neurale scaricare, muovere, mettere in tensione

altro p. es. cicatrici cutanei (p. es. dopo ustione) 3. Mantenere la mobilità

regolarmente!

con movimenti rotativi e traslatorii N. B.: Spesso il dolore permette di fare i movimenti traslatorii prima di quelli rotativi!

livello 2: midollo spinale

1° neurone livello 1:

lesione

livello 3: tronco cerebrale

livello 4:

percezione



4. Stabilizzare l‘ipermobilità e allenamento Causa: lassità articolare e/o insufficienza neuro-muscolare Trattamento specifico e generale 4 possibilità:

stabilizzazione passiva

stabilizzazione attiva esercizi attivi di coordinazione, „rinforzo“, resistenza, velocità, ...

mobilizzare articolazione rigide vicine

evitare movimenti ampi 5. Trattamento delle alterazioni tessutali Elevazione, drenaggio linfatico, calze compressive, massaggio classico, movimenti, ... 6. Informazione, istruzione, autotrattamento e prevenzione Comprensione e gestione dei sintomi e del problema, strategie per aiutarsi, motivazione, ...

Riccorda: Trattamento: quando, cosa e come?

Quando: prevenzione, acuto, subacuto, cronico

Cosa: sintomi, ipomobilità, rischio di perdere la mobilità, ipermobilità, alterazioni tessutali, mancanza di conoscenze e capacità d‘aiutarsi

Come: alleviare dolori e migliorare il movimento e la postura, per faforire l‘attività funzionale e le capacità psichiche.

Ricerca Perché:

pressione politica e economica

le più efficaci tecniche per il paziente Ricerca sperimentale di base nel laboratorio Ricerca clinica nella pratica:

Quale tecnica per quale indicazione in quale dosaggio a quale momento ...?

Ricerca quantitativa: Metaanalisi RCT …

Ricerca qualitativa: oservazioni, interviste, ... La base di ogni ricerca è un procedere sistematico che è documentato! Quindi: Fare la fisioterapia con un sistema e documentarla cercare vie per la propria ricerca!



Mobilizzazione grado III Sommario:

Mobilizzazione rotativa e traslatoria

Dosaggio della mobilizzazione

Seguenza delle tecniche

Dolore durante la trazione?

Indicazioni e contro-indicazioni per la mobilizzazione grado III La meccanica della mobilizzazione: Mobilizzazione a braccio di leva = rotativa Mobilizzazione traslatoria Ipotesi: La mobilizzazione rotativa in grado III può portare a una lesione di compressione della superfice cartilaginea con possibili danni più tardi.

(Figure da: Schomacher J. Impingement Syndrom des oberen Sprunggelenks. Manuelle Therapie, 14, 2010: 91 – 97)

La mobilizzazione rotativa allunga la capsula anteriore, ma schiaccia le strutture posteriori.

La mobilizzazione traslatoria allunga la capsula senza schiacciare niente.



Movimenti rotativi:

per mantenere la mobilità

prima e dopo una mobilizzazione traslatoria grado III

per l‘allungamento muscolare

per muovere il sistema neurale

... Movimenti traslatorii:

soprattutto per l‘allungamento“ della capsula articolare

per migliorare e mantenere lo scivolamento delle superfice articolari Dosaggio della mobilizzazione: Parametri biomeccanici per l‘allungamento del tessuto connettivo:

lento (per vincere la viscosità)

mantenuto in fine ampiezza (per ottenere rilassamento e il fenomeno detto „creep“)

aumentare gradualmente oppure continualmente (per non perdere la tensione) Parametri misurabili per il dosaggio della mobilizzazione in grado III:

Durata (minuti)

Forza (poca, con cautela) Parametri non misurabili:

Sensazione di tensione del paziente

Sensazione del grado III del fisioterapista Seguenza delle tecniche per una mobilizzazione in grado III

Trazione in posizione di riposo (per poter percepire la sensazione del grado III e per osservare la reazione del paziente)

Trazione fuori della posizione di riposo

Scivolamento nella posizione di riposo (delle volte solo come tratt. di prova)

Scivolamento fuori della posizione di riposo

Zona di transito slack

slack taken up

1° stop

Grado II Ultimo stop

Grado III

Inizio

Grado I

Rilassare

Alleviare dolori

Adagiare per lunge tempo

Allungare



Scivolamento subito all’inizio della mobilizzazione, se:

solo gli ultimi gradi del movimento sono limitati

l‘articolazione non permette una trazione

è presente un „malposizionamento“ Decorso di una mobilizzazione in grado III: Preparazione alla mobilizzazione

Alleviamento del dolore fino alla sua scomparsa

„Scaldare“ l‘articolazione

Preposizionamento tridimensionale dell‘articolazione Mobilizzazione per allungare le strutture Dopo la mobilizzazione grado III :

movimenti rotativi ampi – attivi e passivi

autoesercizi (per la mobilizzazione traslatoria e movimenti rotativi)

posture

integrazione della mobilità guadagnata nei movimenti funzionali della vita professionale, quotidiana etc.

Riccorda: seguenza delle tecniche

Preparazione: Dolore , „scaldare“, preposizionamento tridimensionale

mobilizzazione traslatoria grado III: lento, mantenuto in fine ampiezza, gradualmente aumentando Dosaggio: tempo + forza, sensazioni soggettive e oggettiva

Dopo la mobilizzazione: movimenti rotativi ampi e movimenti funzionali, autoesercizi, posture, integrazione dell‘ampiezza guadagnata nelle attività quotidiane

Nel caso di dolore durante la trazione valuta:

il preposizionamento tridimensionale (posizione di riposo attuale?)

il dosaggio?

l’indicazione?

una malposizionamento articolare? Indicazioni e contro-indicazioni per una mobilizzazione in grado III: Indicazioni:

esaminare

mantenere e aumentare la mobilità Contro-indicazioni generali:

perdità di stabilità

disturbi vascolari (anomalie, ...)

mancanza di cooperazione dal paziente Contro-indicazioni specifiche:

ipermobilità

sensazione finale dura e non elastica

dolore e difesa muscolare durante la mobilizzazione

test di controllo negativi (senza risultati positivi)



Retropiede: trattamento Caviglia:

trazione

scivolamento posteriore (flessione dorsale )

scivolamento anteriore (flessione plantare ) Sottoastragalica:

trazione Eversione:

comparto anteriore: scivolamento fibulare

comparto posteriore: scivolamento tibiale Inversione:

comparto anteriore: scivolamento tibiale

comparto posteriore: scivolamento fibulare Sivolamento anteriore i posteriore? Trattamento dei tessuti molli Massaggio funzionale: Definizione: combinazione di movimenti e massaggio (trattamento articolare e muscolare) Procedere: accorciare premere allungare Effetti: quelli del massaggio classico e dei movimenti (passivi) come p. es.:

rilassamento muscolare

circulazione del sangue

stimolazione dei propriocettori in muscoli, tendini, legamenti, tessuto connettivo, pelle, …

mobilizzazione dei diversi stratti del tessutto uno contro l’altro

percezione del movimento _________________________________________________________________________________

Il massaggio funzionale nella terapia manuale Il “massaggio funzionale” è una combinazione di movimenti e di massaggio classico ed è utilizzato nella terapia manuale secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth. Il nome pone l’accento sulla funzione d’allungamento del muscolo (oltre alla funzione d’accorciamento). L’obiettivo principale è dunque di permettere al muscolo di meglio allungarsi tramite un migliore rilassamento! La pratica consiste di tre fasi che sono ripetute tante volte: 1. si accorcia il muscolo avvicinando le sue inserzioni 2. si preme il muscolo 3. mantenendo la pressione e spingendo leggermente verso l’inserzione prossimale (eccezione: gli adduttori dell’anca) si allunga il muscolo Il movimento può essere passivo oppure assistito. L’obiettivo è che il paziente riesce a rilassare i suoi muscoli. I movimenti sono dunque effettuati passivamente. Nel caso che il paziente non si lascia muovere passivamente si può chiederlo di assistere al movimento. Forse il ritmo del movimento è il fattore più importante? Questa descrizione è quella data nella terapia manuale secondo il Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth (Zahnd e Mühlemann 1998: 14). Il massaggio funzionale può essere utilizzato quasi su tutti i muscoli (vedi anche i capitoli pratici in Schomacher 2001 (p. es. la pratica sul ginocchio sulla pagina 288). Kaltenborn menziona soltanto il massaggio funzionale (inglese: functional massage) nei suoi libri senza descriverlo (Kaltenborn 2002: 89; Kaltenborn 2003: 100).



Indicazioni per il massaggio funzionale sono (Zahnd e Mühlemann 1998: 14):

dolori muscolari

alterazioni tessutali dei muscoli dopo un trauma (tipo adesioni e cicatrici)

contrattura muscolare

patologie degenerative del sistema artro-neuro-muscolare

come preparazione per esempio all’allungamento muscolare Come meccanismi di funzionamento si può ipotizzare

un rilassamento riflessivo dei muscoli massaggiati e di quelli vicini

un’analgesia tramite la stimolazione di meccanoricettori (teoria del “gate controll” et al.)

un’iperemia dei tessuti massaggiati Gli effetti del massaggio funzionale sono quelli del massaggio classico e dei movimenti (passivi) come p. es.:

rilassamento muscolare

circolazione del sangue

stimolazione dei propriocettori in muscoli, tendini, legamenti, tessuto connettivo, pelle, …

mobilizzazione dei diversi strati del tessuto uno contro l’altro

percezione del movimento In breve si può dire che il massaggio funzionale è una combinazione della mobilizzazione (passiva) e del massaggio classico e comprende quindi sia le indicazioni e contro-indicazioni come anche gli effetti di queste due tecniche! Storicamente il massaggio funzionale proviene probabilmente da J. C. Terrier, un medico Svizzero che viveva in Baden presso Zurigo. Lui sviluppava già (Terrier 1997). Terrier scopriva negli anni 1940 un libro di J. B. Mennell (1945) e faceva come medico con specializzazione in reumatologia un tirocinio di 3 mesi nel riparto di massaggio della clinica cantonale di Zurigo (Svizzera). Nel 1947 Terrier lavorava nella Mayo Foundation nel riparto di medicina fisica della Mayo Clinic, Rochester Minn. USA e faceva una ricerca paragonando il “suo” massaggio con quello americano (Wakim et al. 1949). Terrier ha chiamato il suo metodo “massaggio manipolativo” e intendo come manipolazione movimenti passivi – com’era l’uso negli anni 1940 e 1950. Terrier ha presentato il suo massaggio manipolativo nel mondo medico della terapia manuale (soprattutto di lingua tedesca). È da sottolineare che esistono altri metodi fisioterapici come quello di Susanne Klein-Vogelbach (inglese: functional kinetics) che utilizzano una combinazione di massaggio e movimenti passivi. Klein-Vogelbach lo chiama “massaggio mobilizzativo” ed effettua la pressione sul muscolo durante la fase d’accorciamento anziché durante la fase d’allungamento come lo fa Evjenth. _________________________________________________________________________________ Massaggio transverso (profondo): Definizione: massaggio con pressione intensiva perpendicolare alle fibre della struttura Procedere: la struttura è in una leggera tensione, pressione in una direzione e senza pressione indietro, pressione indolore ma intensa (“spiacevole, ma non dolorosa”) Effetti: a) durata 3-5 min: analgesica, aumento locale della circolazione sanguina b) durata di 15-20 min: in più è “attualizzata” una infiammazione cronica Allungamento muscolare Definizione: Migliorare l’estensibilità del muscolo Procedere: tecnica in 3 fasi 1. ripettere la contrazione e il rilassamento 2. allungare (15 sec. e più) 3. stimolare l’antagonista Effetto: aumentare l’ampiezza del movimento (Evjenth und Hamberg 1984) Pratica: Massaggio funzionale e massaggio transverso dei Mm. tibialis anterior e triceps surrae Allungamento dei Mm. tibialis anterior e triceps surrae



Tarso: esame Arco mediale del piede:

Funzione: ammortizzatore

Costruzione di un arco romano: l’ultima pietra e la chiave di volta – che corrisponde al navicolare per l’arco mediale del piede;

Esame: il test più importante è la stabilità dell’arco mediale del piede in posizione unipodale

Esercizio del piede corto Il sostegno del plantare per l’arco mediale dev’essere sotto il sustentacolo tali del calcagno per sostenere la testa dell’astragalo – e non sotto la chiave della volta = l’osso navicolare (Grifka 1993). Pes cavus: caso clinico

Dolore nella planta mediale del arco mediale del piede

Causa: pressione dell‘plantare della scarpa contro la fascia plantare Piede plano-valgo

Piede cavo rilassato

Piede cavo con estensione attiva delle dita: osserva la fascia plantare!

Esame: Valutazione rotativa:

attivo bilaterale

attivo

passivo oltre

passivo

sensazione finale (dolore?)

Valutazione traslatoria:

trazione

compressione

scivolamento

„Test dei 10“ Fissa muovi 1. Os talus (+ Calc.) Os naviculare 2. Os naviculare Ossa cuneiforme I, II, III 3. Os cuneiforme I Os metatarsale I 4. Os cuneiforme II Os metatarsale II 5. Os uneiforme III Os metatarsale III 6. Os cuboideum Os metatarsale IV

e V 7. Os cuneiforme III

+ os naviculare Os cuboideum 8. Os calcaneum Os cuboideum 9. Os talus Os calcaneum 10. La pinza bimalleolare Os talus

Test muscolari Interpretazione trattamento di prova diagnosi fisioterapica Caso clinico vedi appendice!



Tarso: trattamento: Per la mobilizzazione: fissa un osso e muovi quello vicino! Pes planovalgus

spesso ipermobile (soprattutto l‘os naviculare contro l‘os talus)

raramente ipomobile (in questo caso mobilizzare l‘os naviculare in direzione plantare) Esercizio del piede corto: Piede plano-valgo rilassato:

Contrazione dei muscoli flessori delle dita (esercizio “falso”)

Contrazione dei muscoli per l’arco mediale del piede

Retropiede: localizzazione dei sintomi Dolori durante il camino a 15 – 40% del ciclo di marcia (piede complettamente al suolo) Distingui tra

strutture neurali

flessione dorsale della caviglia

tensione nella pinza bimalleolare

aumento di pressione ed eventualmente inclinazione del calcagno (articol. sottoastragalica)

appiattimento dell‘arco mediale del piede

Localizzazione dei sintomi

Sintomi

Direzione o postura che li provoca

Cambiamento in una sola articolazione

Cambiano i sintomi?

No

l‘articolazione che è stata mossa non è in correlazione con i sintomi

Si l‘articolazione mossa è in correlazione con

i sintomi!

Valuta

nella posizione (del paziente e dell‘articolazione) e nella direzione del movimento dove i sintomi possono essere provocati più facilmente e senza rischio

attivo assistito passivo (finché l‘informazione è ottenuta)

dalla regione fino all‘articolazione / segmento

provocazione o alleviamento secondo l‘attualità e l‘intensità dei sintomi



Come trovare la soglia dei sintomi? Posizioni per la localizzazione dei sintomi 1. Muovere dalla posizione zero 2. Muovere alla soglia del dolore 2a) Davanti alla soglia dei sintomi (spesso dolore): 2b) Oltre la soglia dei sintomi (spesso dolore):

Avampiede


e) Patologie serie, „pericolo di morte“ per il SN, problema meccanico semplice

f) Contro-indicazione per movimenti ampi (molto acuto, arteria vertebrale , …) 2. Attualità

e) Durata: acuto < 6 sett., subacuto 6-12 sett., cronico > 12 sett. f) Frequenza: continuo, intermittente (quotidiano), episodico (raro o frequente)


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tivo


Esa

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ecific

o

alleviamento =

= provocazione

inizio del movimento

d)

c)

b)

a)

soglia dei sintomi

= cambiamenti?

b)

a) inizio del movimento

soglia dei sintomi



Localizzazione dei sintomi Dolori durante il camino a 40 – 60% del ciclo di marcia (sollevare il calcagno e le ditta) Distingui tra:

strutture neurali

articol. tarsometatarsale

articol. metatarsophalangeales

articol. interfalangea delle dita Metatarso Valutazione rotativa:

attivo bilaterale (quasi non possibile)

attivo (spesso non possibile)

passivo oltre (spesso non possibile)

passivo

sensazione finale (dolore?) Valutazione traslatoria:

trazione (spesso non possibile)

compressione

scivolamento Test muscolari Interpretazione trattamento di prova diagnosi fisioterapica Trattamento

Articulatio tarsometatarsea: fissa un osso tarsale e muovi l‘osso metatarsale adiacente

Articulatio intermetatarsea: fissa un osso metatarsale e muovi l‘osso metatarsale vicino N. B.: il secondo osso metatarsale è il più stabile! Indicazione:

grado III: dopo una lunga immobilizzazione nel gesso ...

grado II: dolori, poliartrite reumatica, ... Cave: il pes transversus è spesso un problema d‘ipermobilità! Riccorda bene: dolori, poliartrite reumatica et al. richiedono spesso movimenti in grado II Avampiede e dita Valutazione rotativa:

attivo bilaterale

attivo

passivo oltre

passivo

sensazione finale (dolore?) Valutazione traslatoria:

trazione

compressione

scivolamento Test muscolari

Alluce valgo



Interpretazione trattamento di prova diagnosi fisioterapica Prognosi:

La correzione operativa non è sempre soddisfacente. (Debrunner 1995)

C‘è l‘opinione che una donna che ha un alluce valgo di meno 10° a l‘eta di 20 anni probabilmente non avrà bisogno di terapia più tardi. (Debrunner und Jacob 1998)

Durata del trattamento fisioterapico:

per i dolori relativamente breve

per la malposizione lungo Un fattore per la prognosi: la posizione del tendine del M. extensor hallucis longus in relazione a l‘asse di abduzione/adduzione nell‘articol. MTP se il tendine è situato mediale dell’asse di abduzione/adduzione, la prognosi è meno buona perché durante ogni passo l’estensore tira il alluce in adduzione. La posizione del tendine è spesso più evidente facendo fare una leggera estensione. Trattamento dell’alluce valgo valuta e tratte – se indicato – i seguenti aspetti: Articolare:

Allungamento dell‘apparato capsulolegamentare (trazione mantenuta grado III, scivolamento tibiale mantenuto grado III)

ortesi per postura Muscolare:

Correzione della posizione del tendine del M. extensor hallucis longus (ortesi)

rinforzare il M. abductor hallucis

(allungare il M. adductor hallucis) In più:

correzione dell‘appiattimento dell‘arco mediale e anteriore del piede (vedi piede piatto)

correzione della scarpa (larga davanti, senza tacho alto per evitare il „piano obliquo“ sul quale il piede scivola in avanti)

correzione delle dita 2, 3 e 4 con un tape p. es. (posizione di artiglio) (Venin 1997)

movimenti ripetuti attivi in abduzione dell‘alluce Caso clinico vedi appendice! Patologie del piede Retropiede:

Artrosi della caviglia e della sottoastragalica

Contusione

Pes varus/valgus

Distorsione in inversione della caviglia con la sindesmosi, della sottoastragalica e del tarso, con diagnosi differenziale per il N. peroneo superficiale e una malposizione eventuale del cuboide

Gamba:

Sindrome della loggia del M. tibialis anterior (compressione nel comparto muscolare) Metatarso:

Neuralgia di Morton nel metatarso (spesso tra il 3° e 4°) (Pes transversus?)

Pes planovalgus Dita:

Alluce valgo

Dita in posizione di artiglio



Ginocchio Palpazione Ossa Anteriore:

femore

patella (base, apice)

rima articolare (con menischi)

leg. patellae, Tuberositas tibiae

tuberuculum tractus iliotibialis (tubercolo di Gerdy)

Mediale:

plateau mediale della tibia

condile mediale del femore

rima articolare

tuberculum adductorium Laterale:

plateau laterale della tibia

condile laterale del femore

rima articolare

caput fibulae Legamenti:

legg. coll. tibiale et fibulare

leg. popliteum arcuatum

leg. popliteum obliquum

legg. cruciatum ant. et post. Muscoli Anteriore:

m. quadizeps (con leg. patellae) Laterale:

tractus iliotibialis (dal M. tensor fascia latae) Mediale i muscoli del pes anserinus superficialis:

m. gracilis

m. sartorius

m. semitendinosus Muscoli posteriore:

mm. ischiocrurales: semitendinosus/-membranosus e biceps femoris

m. gastrocnemius

m. popliteus Nervi:

n. tibialis

n. fibularis communis (n. peronaeus communis)

n. saphenus




g) Patologie serie, „pericolo di morte“ per il SN, problema meccanico semplice

h) Contro-indicazione per movimenti ampi (molto acuto, arteria vertebrale , …) 2. Attualità

g) Durata: acuto < 6 sett., subacuto 6-12 sett., cronico > 12 sett. h) Frequenza: continuo, intermittente (quotidiano), episodico (raro o frequente)


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me

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Esa

me

sp

ecific

o

“Domande guida” per l’esame

Devo e posso muovere? Indicazioni / controindicazioni

Devo essere cauto? Attualità, gestione del dolore

Dove devo trattare? Localizzazione dei sintomi

Come devo trattare? Mobilità

Cosa devo trattare? Struttura

Cosa devo trattare in più? Fattori che influenzano/causano il problema

Quali sono le conseguenze per la vita del paziente? ICF

Necessità di uno standard per l‘esame Linee di guida per l‘esame e il trattamento Localizzazione dei sintomi Dolori in flessione (accovaciandosi) Dolori in estensione (in piedi) Dolori in valgo (in piedi) Distingui tra:

strutture neurali

rachide lombare

anca „ginocchio“:

articol. femorotibiale

articol. femoropatellare

articol. tibiofibulare Esame „When we come to the treatment of the joints of the lower extremity it must be remembered that balancing is far more important than movements which entail more vigourous effort.“ (Mennell 1949: 47)



Stabilità nella posizione unipodale Valutazione rotativa:

attivo bilaterale

attivo

passivo oltre

passivo

sensazione finale (dolore?) Valuta:

Flessione e estensione

stabilità tibiale e fibulare Valutazione traslatoria:

trazione (spesso non possibile)

compressione

scivolamento Valuta:

l‘articol. femoropatellare

l‘articol. femorotibiale

l‘articol. tibiofibulare Cassetto posteriore: Segno della forza di gravità (ingl.: „gravity sign“) Indice per una lesione del legamento crociato posteriore.

Test muscolari Test per i menischi: soltanto quando gli altri test non danno risultati e quando c‘è una storia tipica di lesione meniscale. Interpretazione trattamento di prova diagnosi fisioterapica Articulazione tibiofibulare (prossimale) Movimenti rotativi:

muove durante la flessione dorsale/plantare della caviglia

è possibile una pressione anteriore da parte dei muscoli posteriori in flessione massimale Asse di movimento: nel piano frontale tra il terzo inferiore e i due terzi superiori della fibula (Lazennec et al. 1994) Supposizione: Durante la flessione dorsale della caviglia la fibula muove

distale: in direzione posteriore

prossimale: in direzione anteriore



Movimenti traslatori: regola convessa-concava: Su 150 preparazioni anatomiche la superfice fibulare era

40% piana

57% concava e convessa

3% rotonda e convessa La superfice tibiale era

55% piana

40% convessa

5% concava (Lazennec et al. 1994) Valuta:

compressione

scivolamento antero-laterale e postero-mediale Caso clinico vedi appendice Principi del trattamento di un’ipomobilità Cause di una ipomobilità: alterazioni funzionali e/o retrazione del tessuto connettivo Alterazioni funzionali

dolore, paura del dolore („fear avoidance behaviour“)

processo di guarigione di una lesione

rigidità tessuttale (viscosità , „dita fredde d‘inverno“, …)

disturbi di scivolamento (destruzione della cartilagine nel reumatismo, liquido sinovialee , …)

contrattura e/o retrazione muscolare

„malposizione“ und „blocco articolare acuto“

… Retrazione del tessuto connettivo

indicazione per la mobilizzazione traslatoria grado III In generale si fa la trazione prima dello scivolamento. Eccezioni:

la trazione non mette in tensione le strutture retratte esempio: limitazione della flessione nell‘articolazione femoro-patellare

mancano soltanto gli ultimi gradi del movimento esempio: limitazine in fine flessione nell‘articolazione femorotibiale

„malposizionamento“ esempio: la testa dell‘omero sta troppo in avanti scivolamento posteriore grado II

la trazione carica le strutture più che lo scivolamento esempio: limitazione di flessione nell‘articolazione zigapofiseale lombare

La progressione e il dosaggio delle tecniche traslatorie per l‘allungamento delle strutture connettivali come la capsula articolare si fa con la scelta

della tecnica (trazione o scivolamento)

della posizione (nella posizione di riposo oppure fuori d‘essa)

della forza e della durata della mobilizzazione. Aumentare l‘intensità della mobilizzazione:

da un tempo breve a uno più lungo

dalla posizione di riposo a una fuori d‘essa

dalla trazione allo scivolamento

per l‘ultimo aumentare la forza. Regola di base: Non cambiare una tecnica finché dà buoni risultati!



Riccorda: principi del trattamento di una ipomobilità Presupposto = senza dolore e diffesa muscolare Preparazione = „scaldare“ l‘articolazione: viscosità , frizione Progressione e dosaggio: cambia

della tecnica (trazione o scivolamento)

della posizione (nella posizione di riposo oppure fuori d‘essa)

della forza e della durata della mobilizzazione. Intensità dell‘allungamento:

„oggettivo“: in grado III poco oltre lo slack

„soggettivo“: percezione di una leggera tensione (non tanta!) N. B.: aumenti la durata della mobilizzazione, non la forza! Test di controllo: la funzione e il dolore! Cambia la tecnica attuale, quando non dà più buoni risultati! Aspetttive all‘allungamento del tessuto connettivo:

solo pochi gradi d‘ampiezza articolare per giorno

più di 5°-10° ==> probabilmente non si tratta di una pura retrazione del tessuto connettivo Alla fine:

movimenti ampi rotativi (attivi e passivi) nella direzione limitata e secondo la funzione desiderata

posture

Dove stano il grado II e il grado III sull’arco del movimento?

forza / tensione

Grado II

Grado III

Zona di transito

(secondo Flowers e Pheasant 1988) 50° 90° 110° Grado I



La trazione probabilmente avrà una curva di tensione e deformazione simile a quella della flessione, però con una ampiezza molto più piccola del grado II. Tratta

davanti al 1° stop = grado II

dopo il 1° = grado III Trattamento del ginocchio: Dolore e limitazione in flessione: Articol. femoropatellare:

scivolamento distale

eventualmente scivolamento mediale e laterale Articol. femorotibiale:

trazione

scivolamento posteriore

eventualmente scivolamento mediale e laterale Articol. tibiofibulare: Non partecipa alla flessione! In flessione massimale può succedere una pressione anteriore da parte dei muscoli posteriori. Cave: legamenti crociati Rotazione: succede uno scivolamento posteriore della superfice mediale (intrarotazione) rispettivamente di quella laterale (estrarotazione). In flessione scivolano tutti e due posteriormente. Dolore e limitazione in estensione: Articol. femoropatellare: è raramente la causa!

• teoricamente: scivolamento prossimale • teoricamente ed eventualmente anche uno

scivolamento mediale e laterale Articol. femorotibiale:

• trazione • scivolamento anteriore • eventualmente scivolamento

mediale e laterale Articol. tibiofibulare: non partecipa all‘estensione Cave: legamenti crociati!

1. stop

sensazione finale

resistenza al movimento

grado II

Zona di transito

grado III

ipomobile mobilità fisiologica



Riassunto del ragionamento meccanico per la mobilizzazione traslatoria in grado III

Fig. 1: Mobilizzazione a braccio di leva con stiramento delle strutture anteriori e conflitto di compressione posteriore puntuale. C’è il grande rischio di stirare strutture oltre la capsula come per esempio il legamento crociato anteriore dovuto all’apertura della rima articolare anteriore!

Fig. 2: Mobilizzazione con l’intenzione di uno scivolamento parallele alla superficie articolare. Delle volte ne risulta anche una compressione puntuale posteriore.

Fig. 3. Trazione rettilinea e traslatoria nell’esame senza nessun conflitto di compressione.



Fig. 4: Scivolamento rettilineo e traslatorio nella valutazione – un movimento di piccola ampiezza

Fig. 5: Trazione rettilinea e traslatoria (attenzione: nell’imagine manca la fissahzione del femore!) Fig. 6. Scivolamento rettilineo e traslatorio con una piccola trazione grado I per evitare la frizione tra le superfici articolari



Massaggio funzionale e massaggio transverso dei muscoli

quadrizeps

ischiocrurales

popliteus Allungamento dei muscoli

quadrizeps

ischiocrurales

popliteus Patologie del ginocchio Diagnosi mediche:

Artrosi del ginocchio

stato dopo intervento artroscopico sul menisco

lesione dei legamenti crociati

lesione dei legamenti collaterali

stato dopo endoprotesi (dolore e deficite di controllo del movimento)

dolori in esensione del ginocchio (DD tra strutture periarticolari posteriori e n. tibiale)

dolori in flessione: DD tra il m. quadicipite e il nervo femorale risp. sapheno

sindrome della punta della rottola (= „ginocchio del saltatore“ = jumper‘s knee)

sindrome del tractus iliotibialis che „salta“ sulla testa della tibia (= „runner‘s knee“) Fisioterapia: frequenti disfunzioni

ipomobilità in flessione > stensione (funzione: mobilità nel piano sagittale)

ipermobilità in valgo/varo (funzione: stabilità nel piano frontale)



Anca Stabilità oppure mobilità?

ossa: l‘acetabolo copre molto la testa del femore ==> stabilità

capsula e legamenti: molto resistenti alla tensione rottura del legamento ileofemorale oltre 800 kg

muscoli: molti Artrocinematica: l‘acetabolo copre molto la testa del femore significa:

molto scivolamento e poco rotolamento

limitazioni dello scivolamento non posono essere ben compensati con il rotolamento Palpazione - Ossa Ventrale:

caput femoris (articol. coxofemorale)

SIAS (Spina iliaca anterior superior)

spina iliaca anterior inferior

crista iliaca

os pubis, ramus ossis pubis, symphisis ossis pubis

trochanter minor Dorsale:

crista iliaca

SIPS (Spina iliaca posterior superior)

spina iliaca posterior inferior

tuber ischiadicum Laterale:

crista iliaca

trochanter major Muscoli - Ventrale:

nel angolo tra il M. tensor fascia latae e il M. sarotirus è il M. rectus femoris

M. iliacus e M. psoas

adduttori Dorsale:

Mm. glutaeus maximus e medius (coprono i muscoli pelvitrocanterici)

inserzione prossimale dei Mm. ischiocrurales Esame




i) Patologie serie, „pericolo di morte“ per il SN, problema meccanico semplice

j) Contro-indicazione per movimenti ampi (molto acuto, arteria vertebrale , …) 2. Attualità

i) Durata: acuto < 6 sett., subacuto 6-12 sett., cronico > 12 sett. j) Frequenza: continuo, intermittente (quotidiano), episodico (raro o frequente)


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Localizzazione dei sintomi Esamina:

Dolore in flessione (seduto)

Dolore in estensione (alla fine del passo)

Dolore in abduzione (nella gamba in carico) Distingui tra:

strutture neurali

rachide lombare

(articol. sacro-iliaca nel corso sul rachide)

anca Valutazione rotativa:

attivo bilaterale

attivo

passivo oltre

passivo

sensazione finale (dolore?) Schema capsulare? Valutazione traslatoria:

trazione

compressione

(scivolamento – poco percettibile) Test muscolari: 4 più 4 Interpretazione trattamento di prova diagnosi fisioterapica Per lo scivolamento ci sono alcuni direzioni nelle quali l’osso del bacino non permette uno scivolamento: mediale, craniale e (probabilmente) dorsale Antetorsione del collo femorale:



Un grande angolo di antetorsione risulta in tanta intra- e poca extrarotazione dell’anca (ricorda i banbini che s’inciampano camminando in tanta intrarotazione). Un piccolo angolo di antetorsione invece risulta in poca intra- e tanta extrarotazione (ricorda Charlie Chaplin). Carico: Carico(engl. stress) rappresenta forze esterne. Sollecitazione (engl. strain) risulta da forze interne (= tensione suddivise in tensione da pressione, da allungamento e sollecitazione provocato da forze di taglio) Schema capsulare Definizione:

„In a lesion of (joint capsule and/or synovial membrane) ... limitation of movmenet of characteristic proportions results.“ (Cyriax 1982: 54)

Seguenza caratteristica di movimenti limitati e/o dolorosi, quando tutta la capsula è colpita dal processo patologico (e non soltanto una parte d‘essa). (Kaltenborn 2005: 55; Schomacher 2001: 65)

„The capsular pattern exists at only those joints that are controlles by muscles.“ (Cyriax 1982: 55) Schema capsulare dell‘anca:

grande limitazione di flessione, abduzione e intrarotazione, leggera limitazione di estensione, piccola o nessuna limitazione della estrarotazione (Cyriax, 1982, p. 56)

intrarotazione estensione abduzione estrarotazione (Kaltenborn, 2005: 309) Ricerca:

ampiezza articolare di 159 anche con diagnos radiografica di cosartrosi in 118 pazienti paragonato con 100 anche di 50 persone sane

valori sono stati ordinati: la limitazione più grande come prima e cosi via risultati:

3 anche artrotiche e una sana dimostravano lo schema capsulare secondo Cyriax

1 anca non artrotica quello secondo Kaltenborn (Klässbo et al. Physiotherapy Research International, 1, 2003: 1 – 12)

Critica:

precisione delle misure? P. es. i valori di flessione nello studio pilota su 20 persone 127°; anche sane: 122°; anche artrotiche: 110°

i valori medi della intrarotazione sono più ampi di quelli della estrarotazione: studio piolota: 29° : 19°; anche sane: 34° : 28°; anche artrotiche: 22° : 21°). (Manuelle Therapie, 8 (3), 2004: 132-133 )

Parametri di valutazione per lo schema capsulare:

valuta ampiezza, sensazione finale e dolore

valuta anche la trazione, tieni conto di un eventuale grande angolo di antetorsione

valuta nella sensazione finale la qualità e l‘ampiezza (Kaltenborn und Evjenth 2002: 36; Schomacher 2001: 66). Caso clinico vedi appendice



Trattamento dell’anca Ipomobilità articolare:

trazione caudale

trazione/scivolamento laterale Limitazione in estensione:

trazione caudale

evtl. trazione laterale

scivolamento ventrale Massaggio funzionale e massaggio transverso dei Mm.

iliopsoas

adductores

glutaues medius/minimus

rotatori esterni Allungamento dei Mm.

ilipsoas

rectus femoris

adductores

ischiocrurales Patologie dell’anca:

Artrosi (forma sublussiva e forma protrusiva con il zoppicare secondo Duchenne e secondo Trendelenburg)

Luxatio coxae congenita

Stato dopo endoprotesi (dolore e deficite di controllo del movimento) vedi anche l‘equilibrio labile in posizione unipodale (bilancia di Pauwels)

Angolo caput-collum-diafisi (CCD) coxa valga e coxa vara

Angolo d’antetorsione Fig.: Lastra di un’anca di un circa 20-enne senza trazione (sinistra) e con trazione caudale (destra). (Figura dall’articolo: Schomacher J. Traktion des Hüftgelenks – eine Pilotstudie. Manuelle Therapie, 6 (3), 2002: S. 167 – 176)



Autotrazione dell’anca Steps of the procedure: 1. Place the device on the floor against the wall. 2. Lay down on the back in front of the device. 3. Fix the lower leg of the side to be treated in the cuff of the

device. 4. Place the foot of the healthy leg against the elevated part of the

device 5. Push with the foot of the healthy food against the device

extending the slightly bent knee. This will produce the hip traction.

6. On the scale the patient can check the force with which he is pushing. The analogue scale limits the slope of the force!

Knee extension

Side view:

scale scale

Knee extension

Top view:



Riassunto del corso Riassunto dell’esame: Esamina

passo dopo passo, orientandoti alle „domande guida“!

fai 6 classificazioni ( ragionamento clinico)

Riassumi e interpreta i rilevi positivi e negativi dell‘esame!

Verifica questa ipotesi di lavoro con un trattamento di prova!

Formula una diagnosi fisioterapica (diagnosi attuale)!

Esame orientativo Esame specifico

Posso e devo muovere?

Devo essere cauto?

Dove devo trattare?

Come devo trattare?

Cosa devo trattare?

Cosa devo trattare in più?

Qualisono le conseguenze per la vita del paziente?

Indicazioni e contro-indicazioni. Il problema è influenzabile meccanicamente?

Attualità:

acuto? compressione acuta del SN?

subacuto?

cronico?

Localizzazione dei sintomi? Quale articolazione è in correlazione con i sintomi?

Mobilità:

ipomobilità


ipermobilità

Sturtura:

articolare

muscolare

neurale

…

Fattori che influenzano e/o causano il problema. Autogestione del problema

ICF:

Lesione delle strutture e/o funzioni

Attività personali

Partecipazione alla viata sociale e professionale

1. classifica 2. + 3. classifica 4. classifica 5. classifica 6. classifica

Riassunto della terapia manuale: Esame: Trattamento: Ricerca: - Indicazioni / Contro-ind. - Localizzazione - Mobilità - Struttura - Fattori ulteriori - Conseguenze (ICF)

- Sintomi - Ipomobilità - Mantenere la mobilità - Ipermobilità - Alterazioni tessutali - Informazioni

- clinica e - esperimentale

Caratteristiche del Concetto OMT Kaltenorn-Evjenth:

Applicazione della biomeccanica

Correlazione tra sintomi e movimenti/posture

Combinazione di tecniche

Trattamento di prova, controllo della terapia

Principi ergonomici Teoria: Definizione della terapia manuale e della OMT Clinical Reasoning

modelli concettuali di malatia modello biopsicosociale, ICF

un procedere che si orienta a „domande guida“ con esame orientativo e specifico

sei categorie di tecniche fisioterapiche per il trattamento

meccanica: artro- e osteocinematica Pratica: Esame e trattamento

Retropiede con caviglia e sindesmosi tibiofibulare, l‘articol. sottoastragalica e il tarso con gli archi del piede

Metatarso

Avampiede con le dita (alluce valgo)

Ginocchio con le aritol. femoropatellare, femorotibiale e tibiofibulare prossimale

Anca Patologie disfunzione del sistema artro-neuro-muscolare Correlazione tra i sintomi lamentati e le disfunzioni



Ricapitolazione del esame

I Esame d’orientamento Sintomi ?

Indicazione: I sintomi si cambiano con un alterazione del movimento oppure della postura?

Si No Rimandare il paziente

al medico per ulteriori esami! Quale direzione rispettivamente postura altera i sintomi?

Esistono delle controindicazioni per il movimento?

(Per di più: Si tratta di un problema acuto, subacuto o cronico? Valutazione dello stato generale del paziente e delle sue aspetttive alla fisioterapia)

Si!

No!

Se esiste una compressione del sistema nervoso (attenzione al rachide!)

trattamento con

trazione (per scaricare il sistema nervoso/vascolare)

riposo (per lasciarsi svolgere l’infilammazione acuta)

immobilizzazione (per evitare movimenti che irritano l’inflammazione acuta)

fisioterapia analgesica (per calmare il dolore)

informazione / instruzione (gestione, autotrattamento)

Se esiste un sospetto di altri

contro-indicazioni

Continuare ulteriori esami del medico!

Localizzazione dei sintomi nel articolazione risp. segmento del rachide

in oggetto

cambiare una sola articolazione risp. un segmento del rachide!

(movimento specifico nella direzione che provoca o aumenta i sintomi (test di

provocazione) oppure nella direzione opposta (test d’alleviamento); le altre

articolazioni non si muovono oppure si muovono nella direzione opposta)

cambiano i sintomi?

si! =

l’articolazione è in correlazione!

no! =

l’articolazione non è in correlazione!

Esame specifico dell’articolazione risp. segmento che provoca i sintomi

Quest’articolazione è ipomobile, ipermobile oppure di una mobilità fisiologica?

Quale strutture sono responsabili per i sintomi risp. per il cambiamento della mobilità?

Disco

intervertebrale

l’articolazione stessa

muscoli strutture neurali altro

Quali fattori supplementari possono influenzare o causare il problema (p. es. funzione/mobilità delle articolazioni vicine, condizioni di vita e di lavoro, situazione psico-socio-professionale).

Di tutto questo risulta una valutazione delle consequenze della patologia per la vita del paziente secondo la ICF

diagnosi fisioterapica provvisoria (= ipotesi)

trattamento di prova

diagnosi fisioterapica attuale



Letteratura È ancora da complettare. Da vedere nei libri:

Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine, volume two, treatment by manipulation, massage and injection. London: Ballière Tindall, 1971

Cyriax, J.: Textbook of Orthopaedic Medicine, Vol. 1. London ...: Ballière Tindall, 1982

Kumar K. Historical Perspective Spinal Deformity and Axial Traction. Spine, 21 (5), 1996: 643 – 655

Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen G M. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Physical Therapy, 84 (4), 2004: 312 – 330

Engel G L. The need for a new medical model: a challenge for biomedical science. Science, 196, 1977: 129 – 136

Flowers, K. R., Pheasant, S. D.: The use of Torque Angle Curves in the Assessment of Digital Joint Stiffness, Journal of Hand Therapy, January – March, 1988, 69-74

Grifka J. Einlagen – Unterstützung oder Hemmnis der krankengymnastischen Behandlung. Krankengymnastik, 45 (4), 1993: 402 – 408

Higgs J, Jones M. Clinical Reasoning: An Introduction. in: Higgs J, Jones M. Clinical Reasoning in the Health Professions. Oxford …: Butterworth-Heinemann, 2002: XIII-XIV

Hüter-Becker, A.: Ein neues Denkmodell für die Physiotherapie, Zeitschrift Krankengymnastik Nr. 4, 49, Pflaum Verlag, München, 1997, S. 565 – 569 (a)

Hüter-Becker, A.: Basisqualifikationen für die Ausbildung von Physiotherapeuten auf der Grundlage des neuen Deknkmodells für die Physiotherapie, Beiträge zu Unterricht und Ausbildung, Zeitschrift Krankengymnastik Nr. 7, 49, Pflaum Verlag, München, 1997, S. 1-7 (b)

Jones M A. Clinical Reasoning: Fundament der klinischen Praxis und Brücke zwischen den Ansätzen der Manuellen Therapie. Teil 1. Manuelle Therapie, 1 (4), 1997, 3 – 9

Jones M A. Clinical Reasoning: Fundament der klinischen Praxis und Brücke zwischen den Ansätzen der Manuellen Therapie. Teil 2: Förderung des competenten Clinical Reasoning. Manuelle Therapie, 2 (1), 1998, 1 – 7

Jordan H. M. Orthopedic appliances. Springfield: Charles C. Thomas Publisher, 1963

Kaltenborn F M. Manuelle Therapie nach Kaltenborn, Untersuchung und Behandlung, Teil 1 – Extremitäten. Oslo: Norlis, 2005

Mennell J B: Physical treatment by movement, manipulation and massage, 5th ed., London: Churchill Ltd., 1945

Mennell J. The science and art of joint manipulation, Vol. I, the extremities. London: J. & A. Churchill LTD., 1949

Nachemson A. Lumbale Pathologien in den Gesundheitsberufen, Kongress 10. – 11. September 1998 in Hambourg. in: Schomacher J. Compte-rendu de congrès: Pathologie lombaire dans les professions de soins (évaluation des risques et prévention), Hambourg, 10 et 11 septembre 1998, Annales de Kinésithérapie, 25 (7), 1998: 334-335

Russell B. Storia della filosofia occidentale. Milano: Tascabili degli Editori Associati S.p.A., 2004)

Schomacher J. Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie, Stuttgart – New York: Thieme Verlag, 2001

Schomacher J. Manuelle Therapie – Bewegen und Spüren lernen. Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, 2004 (Editione italiana: Terapia manuale, imparare a muovere e percepire. Milano: Masson, 2001)

Terrier J C. Technik der Manipulativmassage. Lübeck: Ebert Verlag, 1997

van Triiffel E, Anderegg Q, Bossuyt P M M, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A sistematic review. Manual Therapy, 10 (4), 2005: 256 – 269

Waddell, G.: The Back Pain Revoulution, Churchill Livingstone, Edinburgh ..., 1998

Wakim K G, Martin G M, Terrier J C, Elkins E C, Krusen F H. The effects of massage on the circulation in normal and paralyzed extremities, measured by means of venous occlusion plethysmographs. Archives of Physical Medicine, March, 1949 (pagine???).

Weiss E. Die Manipulativmassage nach Dr. Terrier – angewandte Neurophysiologie. Leistungssport, 6, 1998: 24 – 25

Zahnd F, Mühlemann D. Einführung in die Manuelle Therapie, Oberflächen- und Röntgenanatomie, Palpation und Weichteiltechniken. Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag, 1998



Caviglia „Paziente“: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Consenso al esercizio: Si No . . Terapista: . . . . . . Data: . . . .

I Versione abbreviata del esame d’orientamento (per l’esercizio)

sintomi

Dolori notturni: Si No VAS: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

direzione o attitudine che provoca i sintomi

controindicazioni per il movimento

Articolazione che provoca i sintomi

I Versione abbreviata del esame specifico (per l’esercizio)

3 Valutazione del movimento Movimenti attivi: valutazione comparativa dei due lati:

a) Movimenti rotativi

Attivo Passivo oltre?

Passivo resistenza al movimento

sensazione terminale

Sintomi dolori

lamentati

Commento

Flessione plantare

Estensione dorsale

Inversione

Eversione

Valutazione della stabilità dell‘articolazione

stabilità tibiale:

stabilità fibulare:

b) Gioco articolare (translatorico):

Quantità Qualità sensazione terminale

Sintomi risp. dolori

Commento

Trazione (Caviglia)

Compressione

Scivolamento anteriore

Scivolamento posteriore

Trazione (Sottoastragalica)

Compressione



Scivolamento mediale

Scivolamento laterale



c) Tests muscolari: (soprattutto)

Forza (valori 0-5)

Sintomi risp. dolori durante il test contro resistenza

Lunghezza Sintomi risp. dolori durante il test di lunghezza

Commento

Flessione plantare

Estensione dorsale

Resistenza in direzione tibiale

Resistenza in direzione fibulare

Coordinazione (descrivere il test e il risultato)

Stabilità del piede in posizione unipodale:

Resistenza (descrivere il test e il risultato)

Altro velocità, ...

d) Palpazione specifica della struttura:

Conclusione dell’esame fisioterapico

Interpretazione dei reperti positivi e negativi:

Sintomi

Direzione del movimento

Controindicazioni, attualità, modo di

vivere il dolore

Ambito (articolazione)

ipo-/ipermobile, mobilità fisiologica

Struttura

Fattori che influenzano e/o causano il

problema

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valutazione del problema secondo

l’ICF

lesione funzione

riduzione della funzione attività

impedimento participazione

Trattamento di prova

Diagnosi attuale



Test „di dieci“ secondo Kaltenborn: tarso scheda d‘esercizio: a notare valori dal 0 al 6

0 = 1 = 2 =

anchilosi molto diminuita leggermente diminuita

3 = fisiologica

nome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 = 5 = 6 =

leggermente aumentata molto aumentata instabilità completa

mobilità generale del tarso

data data data data data

a notare l’impressione generale della

mobilità con una chiffra fra 0 e 6

fissa muovi data data data data data Il terapista sta sul lato fibulare, fissa il piedo con la sua gamba e mette le due mani sul

lato mediale del piede.

Talus Os naviculare

Os naviculare Ossa cuneiformia I, II e III

Os cuneiforme I Os metatarsale I

Os cuneiforme II Os metatarsale II

Os cuneiforme III

Os metatarsale III

Il terapista i trova in ginocchio davanti al piede. La mano fibulare prende il cuboide, le ditta sul lato dorsale e il pollicie sul lato plantare.

Os cuboideum Ossa meta-tarsalia IV e V

Os naviculare con Os cuneiforme III

Os cuboideum

Calcaneus Os cuboideum

Il terapista è in piedi al lato fibulare (sottoastragalica) rispettivamente distale (talocrurale) del piede.

Talus Calcaneus

Tibia e Fibula Talus

Tests addizionali Il terapista è a ginocchio distale del piede oppure in piedi al lato fibulare.

un Os cuneiforme

un os cuneiforme vicino



Artic. metatarsofalangea I „Paziente“: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Consenso al esercizio: Si No . . Terapista: . . . . . . Data: . . . .


sintomi











Sintomi dolori

lamentati

Commento

Flessione

Estensione

Abduzione

Adduzione




Commento

Trazione

Compressione

Scivolamento dorsale

Scivolamento plantare


Scivolamento tibiale

Scivolamento fibulare


Forza (valori 0-5)



Commento

Flessione



Estensione

Abduzione

Adduzione








Sintomi



vivere il dolore



Struttura


problema

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


l’ICF

lesione funzione




Diagnosi attuale



Ginocchio „Paziente“: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Consenso al esercizio: Si No . . Terapista: . . . . . . Data: . . . .


sintomi











Sintomi dolori

lamentati

Commento

Flessione

Estensione

Intrarotazione

Estrarotazione

Valutazione della stabilità dell‘articolazione

stabilità tibiale:

stabilità fibulare:




Commento

Trazione (femoro-patellare)

Compressione



Scivolamento distale

Scivolamento prossimale

Trazione (femoro-tibiale)

Compressione







Scivolamento fibulare


Forza (valori 0-5)



Commento

Flessione

Estensione

Intrarotazione

Estrarotazione








Sintomi



vivere il dolore



Struttura


problema

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


l’ICF

lesione funzione




Diagnosi attuale



Anca „Paziente“: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Consenso al esercizio: Si No . . Terapista: . . . . . . Data: . . . .


sintomi











Sintomi dolori

lamentati

Commento

Flessione

Estensione

Abduzione

Adduzione

Intrarotazione

Estrarotazione




Commento

Trazione (femoro-patellare)

Compressione


Forza (valori 0-5)



Commento

Flessione

Estensione

Abduzione



Adduzione

Intrarotazione

Estrarotazione

M. rectus femoris

Mm. ischiocrurales







Sintomi



vivere il dolore



Struttura


problema

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


l’ICF

lesione funzione




Diagnosi attuale



Caso clinico: MTP I – alluce



Sintomi


Controindicazioni / modo di vivere il dolore / attualità


ipo-/ipermobile,


Struttura


problema

La paziente, cinquantenne, si lamenta di una sensazione di pressione e di dolori che aumentano nel alluce destro (EVA 4) durante il camino da 6 mesi.

L’estensione, l’abduzione e l’adduzione del alluce provocano i dolori.

Non esistono controindicazioni per movimenti ampi. Il problema è cronico, il modo di vivere il dolore è incerto.

Responsabile è l’articolazione metatarsofalangea I destro,

che è ipomobile (F/E: 30° / 0° / 50° e Abd/Add: 0° / 20° / 30°) e che si trova nella malposizione tipica per il alluce valgo (ca. 20° d’adduzione).

Ci è una retrazione dolorosa dell’apparato capsulolegamentare.

In pui il muscolo abduttore del alluce è debole (valore 1). Il tendine del muscolo estensore longo del alluce, che è legermente retratto, si trova mediale del asse d’abduzione/adduzione, aumentando cosi la malposizione. La volta mediale del piede è appiatata e instabile. Questo aufmenta la malposizione in valgo del alluce durante il camino (sopratutto à dai 30% fino ai 60% del camino). Le altre ditta del piede sono in una posizione di artiglio (deficite di ca. 20° d’estensione nel articolazione interfalangea) e si trovano in adduzione.


l‘ICIDH (= ICF)

lesione funzione

X


X

impedimento partecipazione


Ca. 5 minuti di trazione intermittente grado I-II, dopo di che la paziente riferisce di sentire meno dolori.

Poi ca. 5 minute di trazione grado III, dopo di che la paziente sente una sensazione soggetiva di legerezza.

Un supporto della volta mediale del piede sotto il sustentacolo talare del calcaneo aumenta la stabilità unipodale e diminuisce la sensazione di pressione nel alluce.

Diagnosi attuale

Ipomobilità dell’articolazione MTP del alluce dovuto à una retrazione dolorosa del apparto capsulolegamentare con una malposizione del alluce valgo (ca. 20° d’adduzione). In piu esiste una debolezza del muscolo abduttore del alluce (valore 1), un spostamento del tendine del muscole estensore longo del alluce mediale del asse d’abduzione/adduzione, un appiatamento della volta mediale del piede che è instabile. Le altre ditta del piede sono in una posizione di artiglio (deficite di ca. 20° d’estensione nel articolazione interfalangea) e si trovano in adduzione.



MTP I – alluce (continuazione)

Progetto di trattamento con obiettivo e prognosi

Progetto di trattamento:

Continuare con la trazione grado I-II contro il dolore e grado III per aumentare la mobilità (anche come autotrattamento)

Domanda al medico per la prescrizione di un plantare per sopportare la volta mediale del piede e di una orthesi per l’alluce a portare giorno e notte possibilemente.

Allenamento del muscolo abduttore del alluce (anche come autotrattamento)

Allungamento del muscolo estensore longo del alluce

Istruzione per l’automobilizzazione delle altre dita del piede In piu: Informare e rassicurare la paziente in quanto riguarda lo sviluppo dei suoi dolori e della sua capacità di caminare. Motiazione per l’autotrattamento. obiettivi: Capacità di caminare senza dolori e evitare un peggioramento della malposizione del alluce. prognosi: I dolori dovrebbero diminuire molto durante una settimana; con il uso del plantare anche il camino dovrebbe essere molto meno doloroso. Lo sviluppo del peggioramento della malposizione non potrà essere valutato prima di alcuni anni.



Caso clinico: Caviglia



Sintomi




ipo-/ipermobile,


Struttura


problema

Il paziente, 40 anni, piastrellista, si lamenta di dolori nel piede destro che aumentano da 2 mesi senza trauma. Questi dolori sono 1 nel ambito della malleola laterale (EVA 5) e 2. nel ambito anteromediale (ca. Os naviculare, EVA 2).

I dolori avvengono sopratutto durante l’accovaciamento, spesso necessario durante il lavoro del paziente, e aumentano verso sera.

Non esistono controindicazioni per movimenti ampi. Il problema è subacuto, il modo di vivere il dolore è positivo.

Responsabile è per il dolore 1: la sindesmosi tibiofibulare, che è ipermobile (valore 4) dovuto à una lassità dei legamenti, e per il dolore 2: l’articolazione talonavicolare, che è anche ipermobile (valore 4) dovuto à una lassità del apparato capsulolegamentare.

La causa probabile di queste ipermobilità è una ipomobilità della caviglia (flessione dorsale/plantare: 10° - 0° - 30°), dovuto à una retrazione capsulolegamentare, che viene compensata tramite le ipermobilità durante l’accovaciamento.

In piu esiste una ipertensione dei muscoli profondi del polpaccio, dolenti alla palpazione.


l‘ICIDH (= ICF)

lesione funzione

X


X



Si come una stabilizzazione passiva come trattamento di prova non è possibile, è stata trattata la caviglia con ca. 5 minuti di trazione grado III. I dolore durante l’accovaciamento pooi erano ridotti e il movimento era piu facile.

Diagnosi attuale Dolore 1: ipermobilità della sindesmosi tibiofibulare (valore 4) dovuto à una lassità dei legamenti, e Dolore 2: ipermobilità dell’articolazione talonavicolare (valore 4) dovuto à una lassità del apparato capsulolegamentare. La causa probabile è una ipomobilità della caviglia (flessione dorsale/plantare: 10° - 0° - 30°), dovuto à una retrazione capsulolegamentare. In piu esiste una ipertensione dei muscoli profondi del polpaccio, dolenti alla palpazione.



stabilizzazione passiva (con fazoletti di carta) del arco mediale del piede (sotto il sostentacolo tali

trazione grado III della caviglia (con l’autotrattamento) Controllo e eventualmente correzione delle scarpe (stabilità per l’articolazione talonavicolare, cioè per la volta mediale del piede: bisogno di un plantare?) e della posizione d’accovaciamento sul lavoro (esiste una alternativa con meno flessione dorsale della caviglia?). obiettivi: eliminazione dei dolori, capacità di lavorare senza impedimento prognosi: diminuzione dei dolori e possibilità di lavorare senza problemi fra 2 settimane; aumento della mobilità entro 2 mesi, facendo l’autotrattamento tutti i giorni;



Caso clinico: Ginocchio

5 Conclusione dell’esame fisioterapico


Sintomi




ipo-/ipermobile,


Struttura


problema

Il paziente di 30 anni, maschio, si presenta con dolori 1. al lato interno del ginocchio destro (VAS 4) et 2. nel garetto del ginocchio destro (VAS 3). Questi dolori sono avvenuti 3 mesi fa senza trauma precedente. l dolori sono influenzati dal movimento e dunque la fisioterapia è indicata! I dolori compaiono 1. durante la marcia dopo ca. 20 minuti e 2. durante l’accovacciamento (flessione del ginocchio ca. 90°). Attualmente non esistono controindicazioni per il movimento e dunque neanche per l‘esame fisioterapico. Lo stato del problema è cronico. Il paziente confronta i dolori in un modo positivo e fiducioso. I due dolori sono in correlazione con l‘articolazione femorotibiale destra. La mobilità di essa è

ipermobile nella direzione del valgus dovuto à una lassità delle strutture capsuloligamentare mediali e

limitata di circa 5° soprattutto in flessione (5°-0°-150°) dovuto alla capsula articolare. Le rotazioni sono normali.

I fattori che influenzano i sintomi sono:

un appiattimento dell’archo interno del piede dovuto ad un‘ipermobilità fra lo scafoide e l’astragalo per l’ipermobilità del valgus

una ipomobilità capsulare della caviglia destra in estensione dorsale

un accorciamento del muscolo rectus femoris Secondo la classificazione ICF si tratta di un problema sui livelli della struttura e dell’attività (disabilità).


l‘ICIDH (= ICF)

lesione funzione

X


X



1. stabilizzazione dell’archo interno del piede con un sacco di sabia con questo supporto il paziente puo fare una flessione del ginocchio essendo su una gamba senza dolori, cosa che senza sacco di sabia non è possibile

2. una mobilizzazione del articolazione femorotibiale destra con scivolamento posteriore della tibia grado III per ca. 3-5 min dopo il paziente ha meno dolori inginocchiandosi e arriva un po piu basso (100° flessione)

Diagnosi attuale

Dolore 1: ipermobilità dell’articol. femorotibiale in valgo dovuto ad un‘ipermobilità fra lo scafoide e l’astragalo (piede planovalgo) Dolore 2: limitazione capsulolegamentare dell’articol. femorotibiale in flessione (ca. 5°). Per i fattori che influenzano questi problemi vedi sopra.



massagio transversale sulla capsula interna del ginocchio

scivolamento posteriore della tibia grado III per alcuni minuti seguito di flessioni attivi

allungamento del m. rectus femoris

supporto nella scarpa per il archo interno del piede

stabilizzazione attiva del archo interno del piede con i muscoli essendo in piedi su una sola gamba

mobilizzazione della caviglia destra con trazione grado III per alcuni minuti

insegnamento di autoesercizi e d’autotrattamento comme l’applicazione di calore sul ginocchio

Test di controllo

per il dolore 1 la marcia 20 min (oppure in clinca la flessione su una sola gamba) e per il dolore 2 l’accovacciamento

obiettivi: Poter caminare ed accovacciarsi senza dolori prognosi: diminuzione dei dolori entro una settimana, disparizione del problema entro un mese



Caso clinico: Anca



Sintomi




ipo-/ipermobile,


Struttura


problema

Il paziente, 50 anni, poliziotto (attività sedentaria), si lamenta di dolori nel inguine destro dopo ca. 2 ore d’essere seduto. I dolori aumentano da 6 settimane (EVA 4).

I dolori avvengono durante la flessione del anca.

Non esistono controindicazioni per movimenti ampi. Il problema è subacuto e intermittente, il modo di vivere il dolore è incerto (il paziente teme delle cause gravi come un cancro).

L’anca destra è in correlazione con i dolori

che è ipomobile (F/E: 90°-0°-0°, Abd/Add: 30°-0°-20°, RI/RE: 10°-0°30°)

dovuto à una retrazione capsulolegamentare.

In pui esiste una contrattura del muscolo psoas destro, legeremente dolorosa, e una debolezza del muscolo gluteo massimo destra > sinistra (valore 5 con un deficite attivo à destra: -20° e à sinistra: -10° d’estensione).


l‘ICIDH (= ICF)

lesione funzione

X


X



trazione caudale dell’anca destra grado III (poca forza!) per ca. 3-5 minuti (perchè non c’è un dolore acuto, non c’è bisogno di una trazione analgesica). Il paziente riferisce alla prossima seduta, che il pomeriggio dopo il primo trattamento di prova poteva essere seduto 3 ore senza dolori anzichè 2 come al solito.

Diagnosi attuale

Ipomobilità dell’anca destra dovuto à una retrazione capsulolegamentare. In piu: retrazione legermente dolorosa del muscolo psoas destro e debolezza del muscolo gluteo massimo destra > sinistra.



trazione caudale dell’anca destra grado III (poca forza, lungo tempo!)

eventualmente trazione laterale grado III In piu:

rilassamento/allungamento del muscolo psoas destro

allenamento dei muscoli glutei massimi, sopratutto dei ultimi gradi d’estensione

autoesercizi Informare e rassicurare il paziente riguardando la causa meccanica dei sui dolori e dello sviluppo probabile. Motivazione per l’autotrattamento. obiettivi: eleminazione dei dolori e capacità d’essere seduto senza dolori prognosi: miglioramento evidente dopo 2 settimane con 6 trattamenti; l’autoesercizi sarano probabilmente necessario per mantenere la mobilità.



Letteratura per i corsi del Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth Il contenuto dei corsi è basato principalmente sui libri di Kaltenborn e Evjenth (vedi sotto). Il corso segue nel ragionamento clinico e nelle tecniche i libri seguenti:

Schomacher J. Manuelle Therapie – Bewegen und Spüren lernen. Stuttgart – New York: Georg

Thieme Verlag, 5. Auflage, 2011

English Edition: Orthopedic Manual Therapy, Assessment and Management. New York: Thieme

Publisher, 2014 Edizione Italiana prevista per il 2015

Schomacher, J.: Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie, Thieme Verlag, Stuttgart – New York, 2001 (da tradurre in italiano; per compensare la mancanza della traduzione di questo volume viene messa a disposizione la dispensa con un supplemento fotografico per le tecniche)

Libri in lingua inglese:

Evjenth, O., Hamberg, J.: Muscle Stretching in Manual Therapy, a clinical manual, Volume I: The Extremities, Alfta Rehab Förlag, Alfta, Sweden, 1984

Evjenth, O., Hamberg, J.: Muscle Stretching in Manual Therapy, a clinical manual, Volume II: The Spinal column and the TM-Joint, Alfta Rehab Förlag, Alfta, Sweden, 1984

Evjenth, O., Hamberg, J.: Autostretching. Alfta Rehab Förlag, Alfta, Schweden, 1989

Kaltenborn F M. Manual Mobilization of the Joints, Volume I, The Extremities. Oslo (Norway): Norli, 2011

Kaltenborn F M. Manual Mobilization of the Joints, Volume II, The Spine. Oslo (Norway): Norli, 2012

Kaltenborn F M. Manual Mobilization of the Joints, Volume III: Traction-Manipulation of the Extremities and Spine, Basic thrust techniques. Oslo: Norli, 2008; ISBN 978-82-7054-073-

Letteratura „delle origini“:

Mennell J. The science and art of joint manipulation, Vol. I, the extremities, second edition. London: J. & A. Churchill LTD., 1949

Mennell J. The science and art of joint manipulation, Vol. II, the spine. London: J. & A. Churchill LTD., 1952

Mennell J B: Physical treatment by movement, manipulation and massage, 5th ed., London: Churchill Ltd., 1945

Stoddard A. Manual of Osteopathic Technique. Hutchinson medical publications Ltd., 1959 (disponibile anche in tedesco: Lehrbuch der osteopathischen Technik an Wirbelsäule und Becken. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1978)

Stoddard A. Manual of Osteopathic Practice, second edition. Hereford: Osteopathic Supplies Ltd.; 1983

In lingua italiana:

Schomacher J. Terapia manuale, imparare a muovere e percepire, Masson, 2001

Schomacher J. Le disfunzioni di caviglia e piede: approccio secondo il concetto OMT Kaltenborn-Evjenth, in: Casonato, O., Poser, A.: Riabilitazione integrata delle patologie della caviglia e del piede. Milano: Masson, 2000: p. 131-153

Schomacher J. Il concetto OMT Kaltenborn-Evjenth, Scienza Riabilitativa, 4 (1), giugno 2000, p. 30-32

Schomacher J. L’enigmatica l’articolazione sacro-iliaca, L’analisi dal punto di vista della terapia manuale: Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth (1° parte). Scienza Riabilitativa, 6 (3), giugno 2004: 5 - 19

Schomacher J. L’enigmatica l’articolazione sacro-iliaca, L’analisi dal punto di vista della terapia manuale: Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth (2° parte). Scienza Riabilitativa, 6 (4), ottobre 2004: 5 – 11

Altri libri per i corsi del concetto OMT Kaltenborn-Evjenth esistono in lingua tedesca e inglese.



Indirizzi per materiale didattico Indirizzo Materiale da ordinare

Masolet Agatan 1, 330 26 Burseryd (Svezia) servizio in italiano Store online: http://www.masolet.it [email protected]

- Lettino avanzato originale OMT sviluppato in cooperazione tra Freddy Kaltenborn, Olaf Evjenth e Jorgen Ødemark. - Lettino elettrico più semplice 92 MT Traction, largo 62 cm, con sezione di scorrimento per la trazione lombare (opzionale banana per trazione dell’anca e spalla). - Cunei, cinghie, funi sospese R.O.P.E.S. per trattamento di dondolamento e allenamento.

Olaf Norlis Bokhandel Universitetsgaten 24 N – 0162 Oslo, Norway Fax: 0047 – 22 42 – 76 75

Libri di Kaltenborn (specificare “in lingua inglese”, perché li vendono anche in tedesco e norvegese)

Indirizzo Materiale da ordinare

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Cuneo originale di Kaltenborn (taglia unica per le arti e il rachide) Ordine minimo di 2 cunei! Chiedere cunei di seconda scelta, che costano meno e sono di qualità sufficiente. Può essere però che sono esauriti! Il loro prezzo è di 14 Euro più 16% IVA tedesca più trasporto (nel 2004).

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Prezzi Nordic safe (senza garanzia):

Cinghia 2,7 m: 27,00 €

Cinghia 2,2 m: 22,50 €

Fibia senza cinghia: 14,10 €

Cavigliera blu: 23,60 € In più spese del trasporto.

Erler-Zimmer GmbH & Co.KG Hauptstraße 27 D – 77886 Lauf / Baden Tel.: 0049 – 7841 – 6003 – 0 Fax: 0049 – 7841 – 6003 – 20 E-mail: [email protected]

Schelettri e cunei in PVC (cuneo piccolo rosso per le arti e cuneo grande blu per il rachide; con spigoli vivi)

Roar Robinson, Vestveien 2 N – 1415 Oppegaard, Norvegia Fax: 0047 – 22 20 30 19 E-mail: [email protected]

Video: (Attenzione: il prezzo è alto!)

Evjenth, O., Robinson, R.: Symptom Provocation and alleviation Tests, The Kaltenborn-Evjenth Concept, Part 1: Lower Extremities, lumbar spine & sacroiliac joint, 62:35 min.;

Evjenth, O., Robinson, R.: Symptom Provocation and alleviation Tests, The Kaltenborn-Evjenth Concept, Part 2: Upper extremities, cervical and thoracic spine, 65:45 min.;

ACR Promotion AB Box 15 S-82200 – Alfta, Sweden phone: 0046 – 271 – 123 50; fax: 123 70

Video: Autostretching (part I and part II) by Jern Hamberg (M. D.)

Ola Grimsby Institute 4420 Hotel Circle Ct., Suite 210 San Diego, CA 92108, USA Fax: 001 – 619 – 298 4225 Internet adress: www.olagrimsby.com

Video:

Grimsby, O.: Cinemaradiography of the Extremities, 20 minutes, US $ 45.00

Attenzione: Il video è fatto per il sistema americano e deve essere convertito per il sistema europeo!

Valerius K-P. Fotoatlas Anatomie, DVD zum Präparierkurs. KVM Dr. Kolster und Co Produktions- und Verlags-GmbH, Marburg, 2003

DVD con atlante fotografico tascabile# ISBN: 3 – 936 427 – 40 – 2

https://3c.web.de/mail/client/dereferrer?redirectUrl=http%3A%2F%2Fwww.masolet.it

https://3c.web.de/mail/client/mail/mailto;jsessionid=61FDDFEC4ECB1CD47ED2B1A9FEF0B693-n4.bs59a?to=info-it%40masolet.se

mailto:[email protected]

http://www.allgummi.de/

mailto:[email protected]

http://www.frei-ag.de/



Test sul corso „Arto inferiore“ – Questioni à scelta molteplice Domanda Risposta Risul-

tato

1. L’esame del giocco articolare è effetuato in quali gradi?

Grado II Grado III Grado II – III Grado I – II Grado I, II e III

2. In una articolazione con una artrite la trazione per alleviare il dolore viene effetuato in quale grado/gradi?

Grado II Grado III Grado II – III Grado I – II Grado I – III

3. Quale è lo schema capsulare dell’articolazione coxofemorale?

rotazione interna flessione abduzione estensione

rotazione esterna estensione abduzione flessione

rotazione esterna abduzione rotazione interna estensione

rotazione interna estensione abduzione rotazione esterna estensione abduzione rotazione interna

rotazione esterna

4. Il paziente ha una limitazione del ginocchio in flessione (140°). La sensazione di fine movimento è ferma. Lo scivolamento posteriore della tibia è limitata. Il muscolo rectus femoris è contratto (in prono a 0° estensione dell’anca solo 90° di flessione del ginocchio). Quale è la il trattamento adatto?

scivolamento posteriore della tibia grado III massaggio funzionale del M. rectus femoris rialssamento/stiramento del M. rectus femoris

massaggio funzionale del M. rectus femoris scivolamento posteriore della tibia grado III rilassamento/stiramento del M. rectus femoris

scivolamento posteriore della tibia grado I-II rialssamento/stiramento del M. rectus femoris massaggio funzionale del M. rectus femoris

5. Quale è l’osso che bisogna sostenere con un plantare nel caso di un piede piatto (pes planovalgo)?

l’os navicolare l’os cuneiforme mediale il sostentacolo talare del calcaneo il tuber del calcaneo

6. Perchè la trazione della rotola non viene utilizzato per mobilizzare una rigidità capsulo-legamentare del ginocchio in flessione?

perchè è molto raro che l’articolazione femoro patellare limita la flessione del ginocchio

perchè i legamenti menisco-femorali fissano bene la rotola al femore e cosi un vero allungamento del recesso sovrapatellare non è possibile con la trazione

perchè la trazione della rotola non allunga la capsula articolare dell’articolazione femoro-tibiale, che sopratutto al inizio di una rigidità in flessione del ginocchio ne è responsabile

perchè in terapia manuale lo scivolamento in generale è piu efficace che la trazione

7. Perchè il muscolo estensore longo del alluce è importante nel trattamento del alluce valgo?

perchè la stabilità del articolazione metatarso-falangea dipende dalla forza di questo muscolo

perchè la sua contrazione puo irritare la capsola articolare del articolazione metatarso-falangea, aumentando cosi il dolore legato al alluce valgo

perchè il muscolo ha una legera componente anche d’abduzione e la sua contrazione contribuisce cosi alla correzione del alluce valgo

perché il suo tendine puo spostarsi lateralmente (direzione fibulare) al asse di abduzione/adduzione del articolazione metatarso-falangea, provocando cosi una adduzione durante ogni contrazione



Test sul corso „Arto inferiore“ – Questioni con risposta libera corta Domanda Risposta Risul-

tato

1. Quale è il movimento artrocinematico che è limitato secondo l’ipotesi di Kaltenborn in ogni disturbo del movimento (ipo- e ipermobilità)?

Lo scivolamento

2. Quale è la definizione di una sensazione di fine movimento patologica?

La sensazione percepita durante il movimento passivo oltre il primo stop che è

„vuota“ (molto dolorosa e senza infomrazioni sulla struttura che frena)

di un‘altra qualità che fisiologica

a un‘altro luogo che fisiologico

3. L’estensione dorsale della caviglia è limitata. In un paziente la sensazione di fine movimento è dura e non elastica, in un altro ferma e poco elastica e in un terzo molle-elastica. Quale è la struttura in ogni paziente che limita il movimento?

sensazione dura e non elastica: osso contre osso

sensazione ferma e poco elastica: tessuto connettivale

sensazione molle-elastica: muscolo

4. Che cosa significa il termine specifico alla terapia manuale dello „slack“?

La “lassità” delle strutture periarticulari durante la valutazione della mobilità.

5. Il paziente ha una limitazione capsulo-legamentare dell’estensione dorsale della caviglia. Si lamenta di dolori durante accovacciamento nella parte anteriore della caviglia. Descrivi l’artrocinematica che puo spiegare un tale dolore.

Limitazione dello scivolamento anteriore della tibia et di conseguenza un aumento del rotolamento anteriore della tibia che può provocare un pizzicamento anteriore.

6. Accovaciandosi il paziente sente un dolore nel cavo popliteo. Il medico ha fatto la diagnosi „meniscopatia“. Dal punto di vista artrocinematica quale sarebbe un patomeccanismo probablile?

Limitazione dello scivolamento anteriore del femoreet di conseguenza un aumento del rotolamento posteriore del femore che può provocare un pizzicamento posteriore (forse anche del menisco).

7. Il paziente ha un piede piatto doloroso. In piu esiste una limitazione capsulo-legamentare dell’estensione dorsale della caviglia. Comme essa puo influenzare meccanicamente il piede piatto?

Durante la flessione dorsale (soprattutto in piedi) la rigidità della tibiotarsica risulta in una pressione della tibia sul collo dell’astragalo spingendolo in direzione plantare. Questo aumenta l’appiatamento dell’arco mediale.

8. Essendo seduto nella macchina il paziente lamenta di dolori nel inguine. Come si puo fare la differenza fra un dolore proveniente dall’anca e dal rachide lombare?

Il paziente deve fare una ante- e retroversione del baciono:

se i dolori aumentano durante l’anteversione = anca (perché flette di più)

se invece i dolori aumentano durante la retroversione = rachide (perché flette di più)

9. Quali strutture del ginocchio sono messe in tensione durante il test della stabilità mediale (valgo), il ginocchio essendo in posizione zero?

Il legamento tibiale mediale, la capsula articolare mediale e il leg. crociato anteriore.



Valutazione del Corso: Arto inferiore (Luogo/data: / docente: J. Schomacher, partecipanti: ; risposte: )

Questo corso risponde alle tue aspetttive?

per niente ca. 40 % ca. 60 % ca. 80 % completamente

Se no, quale soggetti ti sono mancati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sei stato contento del materiale didattico?


Quali sono le tue proposte per migliorare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sei stato contento dell‘insegnamento della teoria?


Quali sono le tue proposte per migliorare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sei stato contento dell‘insegnamento della pratica?


Quali sono le tue proposte per migliorare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sei stato contento della supervisione durante il tuo esercitare delle tecniche?


Quali sono le tue proposte per migliorare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guardando tutto insieme per quanto sei stato contento di tutto il corso?

per niente ca. 40 % ca. 60 % ca. 80 % completamente Cosa desideri per i futuri corsi? (Scrivi anche sul retro del foglio!) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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