pie diabetico
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Concepto
El international Working Group of the Diabetes Foot:
La invación y multiplicación de microorganismos patógenos dentro de los tejidos.
FISIOPATOGENIA
Polineuropatia diabetica (PND):
Neuropatia sensitiva
Traumatismo externo indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras.
Neuropatia motora
Traumatismo interno que por contacto con un calzado inapropiado conducira o no a lesiones. de
Dedos en Garra
Extremo Valgo
Pie de Charcot
Neuropatia autonomicapiel finaSecaAtrófica con fisuras enfermedad vascular
periferica alteraciones inmunológicas.
factor desencadenante fisicos, quimicos y mecanicos.
Deben considerarse tres tipos de factores:
•Diabetico en situación de riesgo de tener una lesión
Los predisponentes
•Inician lesiónLos
desencadenantes o precipitantes
•que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones.
Los agravantes o perpetuanes
Manifestaciones clínicas Úlcera neuropatica: Mal perforante
plantar
Pie artropatico o artropatia de Charcot
Úlcera neuroisquemica
Necrosis digital
Celulitis y linfangitis
Infección necrotizante de tejidos blandos
Osteomielitis
• NPD• Úlceras sobre puntos de presión• Hhiperqueratosis periulcerosa• Indoloras • Perdida de sensibilidad• Puerta de entrada de una complicación infecciosa
Úlcera neuropatica: Mal
perforante plantar
•Muy dolorosas•Sin tejido de granulación•Sin lesión hiperqueratósica•Existen signos de isquemia de la extremidad (ausencia de pulsos y disminución del flujo sanguineo)
Pie artropatico o artropatia de Charcot
•Lesión ulcerosa en un diabetico•Proceso silente por la inhibición de la respuesta inflamatoria• La presencia de hueso en una úlcera
Osteomielitis
Úlcera neuropatica profunda
(mal perforante plantar)
Neuroartropatía de Charcot
Gangrena distal
Gangrena difusa
FACTORES DE RIESGO PARA LESIÓN EN EL PIE DEL
PACIENTE CON DIABETES• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a
10 años
• Antecedentes de ulceración o amputación
• Movilidad articular disminuida
• Neuropatia autonómica
• Ausencia de sensibilidad (neuropatia periferica)
• Vasculopatia periferica
• Deformidad o hiperqueratosis en pie
• Obesidad
• Disminución de la visión (retinopatia avanzada)
• Mal control metabólico
• Calzado no adecuado
• Higiene deficiente de pies
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del pie diabetico ciertamente es clinico, ademas se puede complementar confirmando el descontrol metabólico y la historia del paciente
Prueba de Semmens-Weintein
Doppler: Índice tensional: <.8 o <.6
curva de flujo arterial: onda bifasica o monofasica
Oximetria: <30mmHg
EXPLORACIÓN
Exploración
Basal
Grado 1
Clinica Neurológica
Osteoarticular
Vascular
Pie diabetico complicado
Grado 2 al 5
EXPLORACIÓN OSTEOARTICULAR
Morfologia •Descenso del arco plantar •Dedos en garra o en martillo •Hiperqueratosis •Deformidades osteoarticulares
Funcional •Movilidad en articulaciones •Metatarso falangicas•Subastragalina•Tibio peroneo astragalina
Grados 1 y 2
•Exploración radiológica del pie.•Especificidad del 80% •Sensibilidad del 63%
Grados 2 al 5
•TAC, RNM o gammagrafia isotópica •Sensibilidad del 88%•Especificidad del 93%
EXPLORACIÓN VASCULAR
Anamnesis
•Sintomatologia de claudicación intermitente
Exploración clinica
•Presencia o ausencia de pulsos tibiales •Existencia de soplos de la arteria femoral común •Temperatura y colocación de la cara dorsal del pie •Intervalo de repleción capilar y venosa
ÍNDICES TENSIONALES
Utilizando una frecuencia de 7.5 mHz. Valor relativo que se calcula con la interacción de la presión de la arteria tibial anterior o posterior y la presión sistólica humeral.
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P. SISTOLICA HUMERAL
DM: calcificación de Monckeberg
Valor de IT 1.30 o mayor a nivel maleolar o flujo superior a 160Valores inferiores de
1.0 indicativos de alteraciones hemodinamicas troncular
Valores inferiores de .30 son indicativos de isquemia
CURVAS DE FLUJO ARTERIAL
Frecuencia de 7.4 o 4 mHz y a nivel de la arteria femoral común, poplitea, tibial anterior, posterior y peroneal. Permite el estudio del indice de pulsatibilidad
IP = maxima velocidad sistólica
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Velocidad media
Función de la situación hemodinamica de los sectores arteriales proximales y distales al punto de exploración de la sonda Doppler.
Test de esfuerzo o claudicometría
La velocidad entre 4-9 km/h y la pendiente sobe 12%. Se registra como CI la recorrida hasta que el paciente refiere dolor muscular que le impide realizar el examen.
Un diferencial IP < 3.70 +/- 2.43 asociado a una IT supracondileo = o > .65 es indicativo de afectación hemodinamicamente significativa en el sector aorto-iliaco i iliaco ipsilateral.
Mismo diferencial de IP con un IT < .65 indica afectación hemodinamicamente significativa en el sector femoro popliteo
PLETISMODRAFÍA
Se utiliza para medir cambios en volumen en diferentes partes del cuerpo. Constituyen zonas de exploración cualquier segmento de la extremidad (dedo, pierna, muslo).
TENSIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2 Y CO2Se le atribuye un
pronóstico en el PD infectado, y se ha podido correlacionar con los indices tencionales de Doppler.
ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO Se establece una relación entre la afectación de
los capilares y la severidad de la isquemia.
TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER
GRADO 0
Hiperqueratosis
Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
Utilizar piedra pómez para eliminar durezas
Deformidades óseas
Deberian ser tratados por los ortopedas mediante la aplicación de prótesis de silicona, plantillas o cirugia.
Uña encarnada
Limar las uñas
Uso de zapatos que no compriman los dedos
Micosis, pie de atleta
Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado
Aplicar antimicóticos tópicos
TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER
GRADO 1 (ulcera superficial)
Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
Desbridamiento de las flictenas si las hubiese.
Uso de Antisepticos
Valoracion de lesion cada 24-48 horas.
La piel periulceral habra que mantenerla hidratada mediante acidos grasos hiperoxigenados.
Una vez se produzca la cicatrización se modificara el calzado y la utilización de dispositivos ortopedicos
TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER
GRADO 2 (ulcera profunda)
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Observación de signos locales de infección: celulitis, linfangitis, crepitación, exudado purulento, fetidez y aparición de fistulas o signos de gangrena.
• Limpieza de la lesión con solución salina al 0’9%.
• Valoración de la tunelización con un estilete o isopo.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfacelos y del tejido necrótico.
• Las lesion debera revisarse cada 24-48 horas.
• Tratamiento antibiótico
TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER
GRADO 3 (celulitis, absceso u osteomielitis y sepsis)
Hospitalizacion para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV
GRADO 4 (Gangrena de un dedo / dedos del pie)
Hospitalizacion para valorar circulación periferica y/o tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación).
GRADO 5 (gangrena del pie)
Hospitalizacion para amputación
Pronostico
NEUROPATIA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
INFECCION
Desencadenan la evolución y pronostico de la afección del pie diabetico para ser buena o mala
BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus ADA. 23:381-430,2008
J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibañez, J. Rodríguez; Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (Angiología.1997;XLIX,5:193-230)
American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32.
Marinel.lo J., Carreño P., Estadella B.Procedimientos Diagnosticos en el Pie Diabetico, Tratado de Pie Diabetico, Cap. VI (pg 71-83)