place actuelle et résultats de la chirurgie artérielle...

Place actuelle et résultats de la

chirurgie artérielle rénale

Service de Chirurgie Vasculaire

CHU Pitié-Salpêtrière

Paris, France

Pr Laurent CHICHE

[email protected]

3 situations

Angioplastie transluminale percutanée

Traitement des lésions aorto-rénales

Tt des lésions complexes et des branches de l’AR

Chirurgie des artères rénales en 2013

Indications

Lésions Endovasculaire Chirurgie

Sténoses isolées

extra-hilaires

+++ +

Occlusions segmentaires + +

L. aortiques associées

sous-rénales

+ +++

L. associées de l'aorte

thoraco-abdominale

0 +++

L. intra-hilaires 0 +++

Bénéfice de l’angioplastie rénale ?

N Engl J Med 2009;361:1953-62.

Chirurgie directe : Pontages - veine

- prothèse

- autres

Réimplantation directe

Endartériectomie

Chirurgie extra-anatomique : spléno, hépato,

mésentérico-rénale

Chirurgie ex situ

Techniques chirurgicales

Chirurgie simultanée de l’aorte

sous-rénale et des sténoses

athéroscléreuses de

l’artère rénale

1448 aortes abdominales

431 endoprothèses +

coeliochirurgie

1017

Aortes «open»

947 aortes isolées

70 aortes + A. rénale(s)

Lésions aorto-rénales

Population : jan 2000 – déc 2006

Janvier 2000 – Décembre 2006

70 malades / sténose athéroscléreuse A. rénale

41 AAA, 29 lésions occlusives

55 hommes, 15 femmes

Age moyen : 65,5 ans (45-85)


Population

HTA : P°syst ≥ 160 mmHg

et/ou P°diast ≥ 95 mmHg

et/ou Tt antihypertenseur en

cours

59 malades (84%)


Définitions

IRC : Clairance créatinine < 60 ml/min

modérée : 30 – 60

ml/min

sévère : < 30 ml/min

35 malades (50%, 31 modérées, 4

sévères)


Définitions


Classification

Groupe Caractéristiques N

A PA normale, fonction rénale normale 8

B PA normale, insuffisance rénale 3

C HTA, fonction rénale normale 27

D HTA, insuffisance rénale 32

Insuffisance coronaire 28 (40%)

Insuffisance cérébro-vasculaire 7 (10%)


Autres localisations

AAA LOAI

P. aorto-bi-

fémoral

2 24

P. aorto-bi-iliaque 14 3

Tube aorto-

aortique

21 0

P. aorto-ilio-

fémoral

4 1

P. aorto-fémoral 1

Total 41 29

Revascularisation aortique / 70 malades

Chirurgie aortique : technique

Voie d’abord N %

. Laparotomie médiane 51 73

. Lombotomie 10 14

. Thoracophrénolaparotomie 9 13

Clampage aortique

. Sous-rénal 39 56

. Inter-rénal 3 4

. Sus-rénal 28 40

Unilatérale 37 (53%)

Unilatérale sur rein unique 12 (17%)

Bilatérale 21 (30%)


Revascularisation : 91 artères rénales / 70 m

Techniques de revascularisation rénale

N artères %

Pontage aorto-

rénal

65 71

Réimplantation

directe

10 11

Endartériectomie

transaortique

16 18

Total 91 100

Gestes vasculaires associés : 50 / 37 m

Gestes vasculaires associés

N gestes Pourcentage

TE carotide 6 12

Revascularisation TC 5 10

Revascularisation AMS

16 32

Revascularisation AMI 19 38

Chirurgie membres infs

4 8

Total 50 100

Gestes associés : 10 / 9 m

Gestes associés N gestes

Cholécystectomie 6

Néphrectomie 1

Splénectomie 2

Cure éventration 1

Cure hernie hiatale

1

Total 50

66 survivants à j 30 (5,7% DC)

62 revus / recul 45 mois (3-90 m)

Survie actuarielle 4 a : 85 ± 5%


Résultats

70

11

59

84,286

0

0

# Obs.

# Evénements

# Censurée

% Censurée

# Manquant

# Non Valide

Tableau de Survie résumé pour Survie tardive

Variable censure : Colonne 7

Exclusion de lignes : FIC EXEL70-4.xls (importé).svd

0,000 1,000 0,000 0,000 0 0 70

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 1 0 69

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 2 0 68

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 3 0 67

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 4 0 66

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 5 0 65

1,000 Non censurée ,914 ,086 ,033 6 0 64

1,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 1 63

1,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 2 62

1,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 3 61

6,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 4 60

11,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 5 59

11,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 6 58

11,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 7 57

11,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 8 56

12,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 9 55

14,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 10 54

14,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 11 53

14,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 12 52

14,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 13 51

15,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 14 50

15,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 15 49

15,000 Censurée ,914 ,086 ,033 6 16 48

16,000 Non censurée ,895 ,105 ,038 7 16 47

17,000 Censurée ,895 ,105 ,038 7 17 46

18,000 Non censurée ,876 ,124 ,042 8 17 45

20,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 18 44

21,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 19 43

22,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 20 42

24,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 21 41

26,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 22 40

28,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 23 39

30,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 24 38

32,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 25 37

32,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 26 36

34,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 27 35

37,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 28 34

38,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 29 33

38,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 30 32

40,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 31 31

41,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 32 30

43,000 Censurée ,876 ,124 ,042 8 33 29

48,000 Non censurée ,846 ,154 ,050 9 33 28

48,000 Censurée ,846 ,154 ,050 9 34 27

53,000 Censurée ,846 ,154 ,050 9 35 26

55,000 Non censurée ,813 ,187 ,058 10 35 25

55,000 Censurée ,813 ,187 ,058 10 36 24

55,000 Censurée ,813 ,187 ,058 10 37 23

57,000 Censurée ,813 ,187 ,058 10 38 22

58,000 Non censurée ,776 ,224 ,066 11 38 21

58,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 39 20

60,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 40 19

63,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 41 18

63,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 42 17

65,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 43 16

65,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 44 15

67,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 45 14

72,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 46 13

72,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 47 12

74,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 48 11

74,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 49 10

74,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 50 9

77,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 51 8

78,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 52 7

79,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 53 6

80,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 54 5

82,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 55 4

82,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 56 3

86,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 57 2

89,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 58 1

90,000 Censurée ,776 ,224 ,066 11 59 0

Temps Statut Survie Cum. Défaillance cum. Err. Std Survie Evén. Cum. Censures Cum. A risque

Kaplan-Meier Tableau de Survie pour Survie tardive



0

,2

,4

,6

,8

1

Surv

ie C

um

.

0 20 40 60 80 100

Temps

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Survie tardive



0

,05

,1

,15

,2

,25

,3

Taux d

’Evén C

um

.

0 20 40 60 80 100

Temps

Kaplan-Meier Graphe du Taux d’Evén. Cum. pour Survie tardive



-2,6

-2,4

-2,2

-2

-1,8

-1,6

-1,4

-1,2

Ln T

aux d

’Evén C

um

-,5 ,5 1,5 2,5 3,5 4,5

Ln temps

Kaplan-Meier Graphe du Ln Taux d’Evén. Cum. pour Survie tardive



Les tests de Rank ne peuvent être calculés que si un facteur a été spécif ié.

Tests de Rank pour Survie tardive



Facteurs prédictifs de mortalité précoce

p

Age > 70 0,37

Coronaropathie 0,31

Revasc° bilat 0,88

Clamp.sus-rénal 0,16

IRC 0,39

AAA 0,26

Complications non mortelles : 38 m

Complications N cas

Aggravation de la fonction rénale 17

Pneumopathie 12

IDM / IVG 12

Infection pariétale 3

Thrombose de pontage aortique / rénal 3 / 3

Complication hémorragique 2

Ischémie colique 3

Pancréatite aiguë 2

Occlusion intestinale / péritonite 2

Pyélonéphrite aiguë 1

Fréquentes : 17 malades (24%)

Surtout en cas d'IRC pré-opératoire

(A : 12,5% ; B : 0% ; C : 22,2% ; D : 31,2%)

Parfois graves : 1 EER temporaire, 2 EER

définitives

Le plus souvent transitoires : 7 malades (10%)

à la sortie


Altérations précoces de la fonction rénale

Précoce

Tardive

(48m)

Primaire 96,4 89,0

Secondaire 97,6 92,2

Perméabilité revascularisation rénale (%)


Effets sur la PA (critères de Dean)

Groupe N suivis

Guérison Amélioration Echec

C 19 1 (5%) 5 (26%) 13 (68%)

D 24 3 (12,5%) 6 (25%) 15

(62,5%)

Total 43 4 (9,3%) 11 (25,6%) 28

(65,1%) 34,9 %


Effets sur la fonction rénale

(critères de Cambria)

Groupes N suivis

Amélioration Aggravation Stabilité

A et C 32 - 2 (6%)* 30 (94%)

B et D 23 10 (43%) 5 (22%)** 8 (35%)

* 1 hémodialyse définitive

** 2 hémodialyses définitives

Excellents taux de perméabilité à long terme

Guérison ou amélioration HTA : 35%

Amélioration fonction rénale : 43%

Les résultats à long terme de l’ATL restent inconnus

… Mais... au prix d’une morbidité accrue ?


La revascularisation rénale simultanée

est efficace…

La revascularisation simultanée des

artères rénales accroît-elle la

morbidité de la chirurgie aortique

sous-rénale ?

Aorte isolée

N %

Aorte + rénale

N %

p

Décès 30 3,1 4 5,7 0,14

IdM 98 10 12 17,1 0,06

IRA 99 10,1 14 20 0,06

EER 13 1,3 3 4,2 0,07

PNP 56 6 12 17,1 0,27

Réinterv

°

45 4,8 17 24,2 0,0001

Aorte isolée

(N=947)

Aorte + rénale

(N=70)

p

H 870 89 56 80 0,16

Age 66 ± 10 66 ± 12 0,96

CAD 324 33 30 43 0,08

IdM 165 17 17 24 0,09

HTA 584 60 45 64 0,31

IVG 54 5 5 7 0,58

BPCO 188 20 14 20 0,90

Diabète 131 13 10 14 0,76

IRC 134 14 35 50 0,0001

EER 10 1 - - 0,40

IEC 277 28 21 30 0,65

Bêta - 327 33 38 54 0,001

Lee

CIRCULATION 1999

1 – Chirurgie à Haut risque

2 – Cardiopathie Ischémique

3 – Insuffisance Cardiaque

4 – AVC ou AIT

5 – Diabète

6 – Insuffisance rénale

Score de LEE RCSI (Revised Cardiac Score Index)

Prédiction du risque coronaire / score de

LEE

Aorte isolée

N = 947 %

Aorte + rénale

N = 70 %

p

Score

Lee

1 502 53 20 28 0,001

2 303 32 31 44

≥ 3 142 15 19 27

Lee

moyen 1,7 ± 0,7 2,2 ± 0,6 0,01

Score de propension

Vise à éviter les biais liés à l’absence de

randomisation, au cours d’une étude

observationnelle, en ajustant les risques des

deux groupes comparés

Malades appariés selon leurs antécédents,

comorbidités, données opératoires

Inclusion de 35 variables de premier ordre et de

second ordre

Odds ratios ajustés / score de propension

a

Chirurgie Combinée Plus Morbide

Chirurgie Combinée Moins Morbide

Mortalité

IDM

IRA

EER

0.5 6.0

2 0,5 4 0,2 6 8

0.8 3.9

0.7 5.1

0.7 3.9

1,7

1,8

1,5

3,2

Conclusions / chirurgie combinée aorto-rénale

La revascularisation simultanée des artères

rénales n’accroît pas significativement la

morbidité de la chirurgie aortique sous-rénale,

jugée sur les taux de mortalité, IdM, IRA et

EER

Conclusions / chirurgie combinée aorto-rénale

Les tendances observées en analyse univariée sont

susceptibles de faire conclure à tort à une morbidité

excessive des revascularisations rénales

simultanées

Elles reflètent en fait la gravité des malades opérés,

plutôt qu’une morbidité accrue directement imputable

à la revascularisation rénale associée

Chirurgie des lésions complexes

et

des branches de l’artère rénale

Solution de préservation néphronique

Résection des lésions artérielles

Population

Janvier 1985 – Avril 2000

57 malades, 68 ATR

34 hommes, 23 femmes

Age moyen : 42,1 ± 16,7 a

Autotransplantation rénale

Population

DFM MT ATS

N Malades 30 19 8

Ratio H/F 11/19 5/14 7/1

Age moyen 41,3 ± 14,6 33,0 ± 12,3 66,5 ± 7,9

extrêmes 13 – 65 14 – 56 54 - 76

N ATR 34 26 8


HTA et fonction rénale

DFM MT ATS

HTA 26 (87%) 19 (100%) 8 (100%)

Créatininémie

> 120µmol/l

8 (27%) 3 (16%) 6 (75%)


Interventions

DFM MT ATS

N ATR 34 26 8

Isolées 24 3 4

Associées 10 23 4


Technique : mode de revascularisation

DFM MT ATS

Réimplantat

° directe

5 9 3

Autogreffe

artérielle

28 14 0

Autogreffe

veineuse

1 3 3

Prothèse 0 0 2


Technique : gestes associés

DFM MT ATS

Ao. TD ou TA 5 17 0

Ao. abdo./

iliaques

4 3 4

A. digestives 5 12 3

TSA-

coronaires

0 4 0


Technique : gestes associés / A. rénale

controlat.

DFM MT ATS

ATR 2 7 0

Revasc° in

situ

3 6 3

Néphrectomie 5 0 0


Résultats précoces

DFM MT ATS

Décès 0 1 0

Suites simples 30 11 6

Complications

générales

0 7 (3 pneumopathies,

1 pyéloN, 1

septicémie BGN, 1

chylothorax,

1 occlusion/bride)

2 (1 nécrose colique,

1 pneumopathie)


Résultats précoces

DFM MT ATS

Perte du rein 0 1 (Pte artère)

3 (1 embolies/ATA : HD,

2 atrophies)

Infarctus

segmentaire

4 0 2


Résultats tardifs : 61,9 ± 48,2 mois (1 – 201)

DFM MT ATS

Décès 2 (cardiaque, m19

cancer, m101)

0 5 (AEG, m4

cancer, m28, m59

isch. mb inf, m83

AVC, m117)

SV act. 5 a 96,2 ± 0,03 94,7 ± 0,05 54,7 ± 0,2

SV act. 10a 84,1 ± 0,11 94,7 ± 0,05 18,2 ± 0,16


Résultats tardifs

DFM MT ATS

Perte du rein 1

(m88)

1

(m10)

2

(m9, m68

HD)

Réinterventio

n

2

(m6, m41)

0 (1)

(m103, aΣ°)


Résultats tardifs: perméabilité secondaire

DFM MT ATS

Perm. act. 5a 100 ± 0,0 91,3 ± 0,05 50,0 ± 0,17

Perm. act. 10a 92 ± 0,07 91,3 ± 0,05 33,3 ± 0,18


Post-op m 90

Résultats tardifs / HTA

DFM MT ATS

Guérie ou

améliorée

25/26 16/18 (1DC) 4/8

Inchangée 1 2 3

Aggravée 0 0 1


Résultats tardifs / fonction rénale

DFM MT ATS

Améliorée 4/8 2/3 (1DC) 2/6

Inchangée 4 0 3

Aggravée 0 0 1


Conclusions

L’autotransplantation rénale est une excellente

technique pour traiter les lésions complexes

survenant au cours d’une dysplasie

fibromusculaire ou d’une maladie de

Takayasu

L’intérêt de l’autotransplantation est plus limité

en cas de lésions athéroscléreuses


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