placenta praevia.doc

8/10/2019 placenta praevia.doc

1/102

F.E.G. EDUCAION FILIALA BRLADCOALA POSTLICEAL

PROIECT DE ABSOLVIRE

ndrum !"r#

A$%$!&n! m&d%'() )%'&n*%(!G%u+' D(n%&)(C(nd%d(!#

G,%m-u . C(!()%n(

/012


2/102

F.E.G.EDUCAION FILIALA BRLAD COALA POSTLICEAL

SPECIALI3ARE ##ASISTENT EDICAL GENERALIST

20132


3/102

3


4/102

,,MOTTO

4

A fost necesar s treac 30 de secole pentru a cunoateceva din structura omului Ar tre!ui o venicie pentru a tiic"te ceva despre sufletul su #u este nevoie dec"t de oclip pentru a$1 ucide%

&'oltaire (omme%)


5/102

A*+ M-#T

.ucrarea de fa/ a!ordea una din pro!lemele de patolo ie inecolo ic i o!stetricacare, n ciuda pro reselor remarca!ile reali ate de medicina n ilele noastre, susci

deose!it interes prin riscul mare matern i fetal pe care l dntroducerea n arsenalul terapeutic a opera/iei ce ariene a contri!uit n ultimii mai !in

100 de ani la ameliorarea sensi!il a pra nosticului materno$fetal Totodat aceast ramumedicinei s$a m!o /it cu metode i aparatura care$i ofer clinicianului inecolo un a punerea dia nosticului Astfel eco rafia poate decela o sarcin asociat cu praevia cu o prde 56 557 8rin monitori area travaliului s$a uurat foarte mult urmrirea desfurrii sari naterii Aparatura modern n cadrul serviciului de terapie intensiv i n incu!a

nlesnesc o suprave 9ere atent i eficace at"t a parturientei c"t i a ftului:ei toate aceste reali ri au constituit un pro ram n re olvarea multor pro!leme

patolo ie inecolo ic i o!stetrical, placenta praevia a rmas de o remarca!il importaat"t prin mortalitatea crescut fetal i matern c"t i prin multitudinea de complica/ii materoc 9emora ic, anemie, sindrom infec/ios, etc < i fetale; sindrom anemic sindrom neurolsindrom de detres respiratorie, etc

.ucrarea de fa/ i propune evaluarea prevalen/ei avortului spontan la parturientele placenta os implantat

Totodat lucrarea urmrete desprinderea unor conclu ii de ordin practic priviidentificarea i dispensari area ravidelor care pre int placenta praevia cu avort spon precum i conduita terapeutic n conte=tul 9emora iei rave enerate de patolo ia de in oas a placentei

>n mod tradi/ional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri; O persoan de conducere va spune c sntatea nseamn practicarea cu re ularitate a

comple= de e=erci/ii i asi urarea unor mese pre tite cu aten/ie pentru men/inerea u

reut/i normale i a unei condi/ii fi ice !une?ntatea fi ic se refer la starea or anismului i la rspunsurile acestuia n

vtmrilor i a !olilor 8entru men/inerea unei condi/ii fi ice !une, a unei snt/i fi ice important s adoptm acele conduite ce ne confer o !unstare fi ic, de e=emplu; evita/i rilor, a consumului de alcool , alimenta/ia moderat si in ultimul rand stresul

@


6/102


7/102

8* #? A*+ M-#T 8A*T- T-O*-T A A8 TO. .

#otiuni de anatomie si fi iolo ie a aparatului enital femininA8 TO. .

-lemente de morfolo ie si fi iolo ie a placenteiCCCCCCCCCCCCCCCCC 20 A8 TO. . 8rocesul de nursin2 8A*T- ?8- A.A.A

A8 TO. . '8re entarea studiilor de ca

AE . #* 18lan de nursin

AE . #* 8lan de nursin ca AE . #* 38lan de nursin ca

A8 TO. . 'nterventii le ate de planul de nursinA8 TO. . 'onclu ii

Fi!lio rafie

D


8/102

A8 TO. .

#OT # :- A#ATOM - ? G E O.O+ - A A8A*AT . +-# TA. G-M # #

A#ATOM A A8A*AT . +-# TA. G-M # # *eproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se reali ea a

participarea a doua or anisme de se= diferit -a este re ultatul fecundarii ametului fe&ovul) de catre ametul masculin &spermato oid) Oul re ultat se refea a in cavitateunde continua sa creasca si sa se de volte pana ce fatul devenit via!il este e=pul at din uteactul nasterii

:iferentierea se=uala este pre enta inca din momentul fecundarii oului, dfar diferentieinterse=uala somatopsi9ica are loc lent in timpul copilariei si se reali ea a dupa pu!ertaurmare a activitatilor onadelor n copilarie, 9ormonii se=uali secretati in cantitati rcontri!uie, impreuna cu ceilalti 9ormoni, la cresterea si de voltarea armonioasa a or anismiar dupa pu!ertate, acesti 9ormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumcaracteristici ciclice, intretin functia se=uala

Or ani area morfofunctionala a sistemului reproducator la am!ele se=e este e=tremcomple=a, onadele avand atat functia de a produce ameti &ovule si spermato oi i) ca

cea de a secreta 9ormoni se=uali, care prin diferitele lor activitati asupra or anelor enitaasupra intre ului or anism, asi ura conditii optime pentru reproducere

Aparatul enital feminin este format dintr$o parte e=terna $ vulva $ si un rup de ointerne locali ate in pelvis; va inul, uterul, trompele Galoppe &salpin e) si ovarele

+landele mamare constituie ane=e ale aparatului enital-volutia si starea morfolo ica a or anelor enitale sunt in strinsa interdependenta cu st

9ormonala, diferita in fiecare din perioadele de de voltare

' .'A < repre inta desc9iderea in afara or anelor enitale -ste constituita din; $ muntele lui 'enusla!iile mari

la!iile miciclitorisul

B


9/102

9imenullandele Fert9olinlandele ?Hene

!ul!ii vesti!ulari

landele ane=e re ionale perineul

5


10/102

.a nivelul vulvei se afla si orificiul e=tern al uretrei &meatul urinar) cu landele ?HeneMuntele lui 'enus ;*e iunea anatomica dinaintea simfi ei puluiene, acoperita, de

pu!ertate cu par -ste !o at in tesut rasos, fi!rocon uctiv, oferindu$i un relief usor proemi

si o consistenta moale de perinita%.a!iile mari ; sunt pliuri cutaneo$mucoase constituite din fi!re musculare si tesut rasos

con unctiv -le sunt acoperite pe fata e=terna de piele, iar pe partea interna de o muc preva uta cu un epiteliu pavimentos 8re inta foliculi polise!atici pe fata e=terna si lsudoripare a caror functie de!utea a la pu!ertate

Anatomic se unesc si formea a comisura anterioara, e=tremitatile posterioare se unesc, laintre ele si formea a comisura posterioara &furculita) ontin un !o at ple= venos care in de traumatisme produce 9emora ie profu a si 9ematoame e=tinse

.a!iile mici ; ?unt formate din tesut con unctiv si fi!re musculare, printre care se asesc rafi!re de tip erectil ?unt acoperite de o mucoasa preva uta cu un epiteliu pavimentos 8re

lande se!acee si eventual lande sudoriparelitorisul; -ste constituit din doi corpi cavernosi, separati printr$un sept incomplet

termina cu o e=tremitate proeminenta denumita land, preva uta cu un fren(imenul; O!literea a partial orificiul va inal si este format din tesut con unctiv !i

vasculari at, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos

Gorma orificiului 9imenal poate fi;semilunaracircularacri!iformaseptatafi!riata+landele Fert9olin ; ?unt situate pe cele doua laturi ale e=tremitatii inferioare a va inului

rosimea la!iilor mari ?unt lande tu!ulare ramificate, alcatuite din lo!i formati la randuldin acini landulari cu functie muco$secretorie

+landele ?Hene ; ?unt ase ate parauretral si se desc9id pe partile laterale ale orificiuuretral

Ful!ii vesti!ulari; ?unt or ane erectile incomplet de voltate

10


11/102

.imfaticele vulvei ; ?unt drenate de an lionii limfatici in 9inali superficiali si profunde an lionii femurali superficiali si profun i

8erineul ; -ste o formatiune musculo$aponevrotica, care inc9ide in os e=cavatia osoa !a inului

Or anele enitale e=terne ;va inuluterul $ corp$ istm$ col &cervi=ul)trompe $ portiunea interstitionala$ portiunea istmica$ portiune ampularaovareleOr anele enitale interne ;'a inul; -ste un or an fi!ro$muscular cu lumenul turtit in sensul antero$posterior 'a in

are rol in copulatie &depunerea spermato oi ilor) siserveste drept canal < trecerea fatuane=ele sale in timpul nasterii

:atorita elasticitatii are posi!ilitatea de a se desc9ide in special in cursul nasterii, cand peresai pot veni in contact cu peretii !a inului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiun

o!isnuite.a femeile in varsta inaintata va inul isi pierde supletea transformandu$se intr$un cond

foarte ri id 'a inul are o directie o!lica de sus in os si dinapoi, inainte avand o lunapro=imativ de 12 cm si diametrul de 2 cm n drumul sau o!lic, stra!ate o serie de plamusculare care inc9id !a inul in partea de os a trunc9iului Musc9ii din aceasta redenumita perineu sunt sustinatorii va inului si in !una parte a tuturor or anelor !a inului

8e fata interna a va inului se afla mucoasa va inala alcatuita din mai multe straturi de ce

suprapuse ?uprafata mucoasei este nere ulata, cu cute transversale, care pornesc de o parde alta a unor formatiuni mai in rosate Aceste cute au un rol important in marirea suprade contact in timpul actului se=ual si in mentinerea lic9idului spermatic depus in vaMucoasa va inala se modifica in raport cu secretiile de 9ormoni se=uali din or anismspecial cu secretia de estro eni

11


12/102

'a inul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de os se desc9ide in vuln partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu ve ica si uretra

T-* .

-ste or anul in care nidea a si se de volta produsul de conceptie si care produce e=puacestuia dupa de voltarea la termen -ste situat in re iunea pelviana, pe linia medianrepre inta raporturi anatomice;

anterior < cu ve ica urinara posterior < cu rectulinferior < se continua cu va inulsuperior < cu or anele intestinale si colonul$ lateral < cu li amentele lar i

terul este un or an cavitar, care masoara la nulipare 6,@ cm lun ime, iar la multipare Dlun ime, are un diametru transvers de @ cm la !a a si 3 cm in portiunea medie a colului diametru antero$posterior de 2,@ < 3 cm

-ste format din trei portiuni; corpul, istmul si colulorpul uterin < are aspectul unui con turtit antero$posterior caruia i se descriu doua fet

doua mar ini$ Gata anterioara < usor conve=a este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acest

reflecta pe ve ica formand fundul de sac ve ico$uterin$ Gata posterioara < mai conve=a, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu

co!oara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui va inal posterior, apoi se reflecta pe rformand fundul de sac va ino$rectal &:ou las) -ste in raport cu ansele intestinale si colileo$pelvin Mar inile laterale sunt rotun ite si in raport cu li amentele lar i 8e mauterului se asesc vasele uterine si se pot afla visti ii ale canalului Iolff cum este canalMalpi 9i < +artner

Mar inea superioara sau fundul uterului este in rosata si rotun ita, concava sau rectilinfetite si net conve=a la multipare 8rin intermediul peritonelui este in contact cu anintestinale si colonul pelvian n 9iurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istu!ar si sunt sediul de insertie al li amentelor rotunde si utero$tu!are

?TM . $ continua corpul uterin si repre inta o ona retractila a acestuia

12


13/102

O. . T-* # $ este mai in ust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui !utoias cu doua fete conve=e si doua mar ini roase si rotun ite 'a inul se insera pe col o linie o!lica ce urca posterior, insertia sa divi and colul in portiune supra si su!va inala

8ortiunea suprava inala vine anterior in contact cu peretele postero$inferior al ve icii

intermediul unui tesut celular putin dens, care decolea a usor pe linia mediana posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac :ou las Mar inile laterale in raport cu !a a li amentelor lar i si spatiul pelvio$rectal superior

8ortiunea va inala a colului este delimitata de suprafata de insertie a va inului ce se faco inaltime de 0,@ cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferio posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara

8ortiunea intrava inala proemina in va in ca un con cu varful rotun it si centrat de orife=tern care la nulipare este circular sau in fanta transversala in usta, fanta care la multiparlun este pana la 1,@ cm Fu a anterioara mai proeminenta si rotun ita, cea posterioalun a creea a asemanarea cu !otul de lin= cu care este comparat olul este separat de peva inului prin cele patru funduri de sac

Mi loace de fi=are si sustinereMi oacele de fi=are si sustinere al or anelor enitale feminine sunt repre entate de apa

li amentar, care este repre entat prin;li amente lar i

li amente rotundeli amente utero$sacrate.i amentele lar i < se pre inta ca doua repliuri peritoneale pornind de la mar inile late

ale uterului la peretii e=cavatiei pelvieneGata anterioara < este ridicata de li amentul rotund, cordon rotun it de 1@ cm, care

corpul uterin se indreapta antero$posterior determinand formarea aripioarei anterioarli amentului lar , apoise an a ea a in canalul in 9inal, terminandu$se prin numeroase fas

fi!roase in tesutul celulo$ rasos al muntelui lui 'enus si al la!iilor mariGata posterioara < a li amentului este ridicata in portiunea mi locie de catre ov

li amentele utero si tu!o$ovariene formand aripioara posterioara Mar inea superioara a li amentului lar este locul unde cele doua foite se continua una

alta, fiind stra!atute de trompa careia ii formea a me osalpin ele sau aripioara superio

13


14/102

Fa a li amentului lar cu o rosime de 2 @ cm in plan sa ital repre inta 9ilul principcare penetrea a vasele si nervii uterului si va inului

Tesutul celular din partea inferioara a li amentului alcatuieste parametrele.i amente utero$sacrate

?unt doua fascicole con unctivo$musculare, pornind de la fata posterioara a re iunii cervistmice indreptandu$se postero$superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a pri

auri sacrate ?unt alcatuite din fi!re musculare netede &musc9iul recto$uterin), con unctiv condensat si fi!re con unctive elastice proprii :ar adevarata sustinere a uterureali ea a perineul prin intermediul peretilor va inali

'asculari atia si inervatiaArtera uterina ram a iliecei interne &9ipo astrica) din care se desprinde cel mai frecve

trunc9i comun cu artera om!ilicala la nivelul festei ovarieneArtera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin li amentul utero$ovarian

anastomo ea a cu uterina participand la iri area uterului'enele uterului se formea a din toate tunicile si confluea a intr$un sistem de sinusuri

peretele endoterial la nivelul statului ple=iform :e la aceasta se formea a mar inile uterverita!ile ple=uri venoase uterine de unde san ele drenea a prin venele tu!are si ovarienvena ovariana n os, se formea a venele uterine ce se varsa in venele iliace interne parte din san ele venos urmea a calea li amentului rotund

.imfaticele8ornite din endometru si miometru, formea a su! seros o !o ata retea mai a!unden

posterior :e aici pornesc trunc9iurile colectoare care de pe mar inile uterului se indreapte diferite rupe an lionare O parte urmea a calea li amentului rotund si a uns in anin 9inali superficiali, iar alta prin li amentul lar la cei iliaci e=terni .imfaticele colimpreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a va inului colectea a la nivel

trei staii an lionare < -ste formata din an lionul arterei uterine si an lionul o!turator iliac intern si e=tern < -ste formata din an lionii iliaci primitivi si laterosocrati < -ste formata din an lionii lom!o$aortici

14


15/102

nervatianervatia uterului este asi urata de ple=ul utero$va inal, emanatie a ple=ului 9ipo

inferior cu predominenta simpatica8le=ul utero$va inal se pre inta ca o te=tura densa de fi!re si an lioni plasat in paramet

anastomea a contralateralele si cu ple=urile ve icale si uterine

Trompele uterine?au salpin ele sunt cele doua conducte musculo$mem!ranoase situate in partea superioar

li amentelor lar i -le se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.a nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermato oi ii si constituirea initiala a ou

Trompele au o lun ime de 10$12 cm cu diametre care varia a pe traiectul lor intra 2 < 4 pana la 6 < B cm, in partea terminala

Giecare trompa pre inta 4 parti;8artea interstitiala situata in rosimea peretelui uterin

stmul care continua partea interna si are o lun ime de 3 < 4 cmAmpula cu o lun ime de D < B cm < mai dilatata8avilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 < 1@ fra

pe mar ine &fiim!rii)Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mo!ilitate

8o itia lor este asi urata de li amente lar i, li amente ovariene, precum si me osalp'asculari atia arteriala este asi urata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine

Ovarele ; ?unt or ane perec9e -le constituie landa se=uala feminina, cu functie endocsi in acelasi timp producatoare a ovulelor

?unt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posteriorAu o forma ovoidala, cu diametru lon itudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si rosimea de 1

?uprafata este neteda pana la pu!ertate, iar dupa aceea usor nere ulate Gata superioa

ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei (ilul ovarian se aseste pe mar ilor Ovarul este fi=at prin li amentul otero$ovarian, tu!o$ovarian si lom!o$ovarian, precu prin me o$ovarian Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariao ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 < 12 arteriole care patrund in ovarnivelul 9ilului

1@


16/102

Gunctii ovarieneOvarul, onada feminina are functia de a forma si eli!era in fiecare luna un ovul si d

secreta 9ormonii care favori ea a fecundarea ovulului si pre atesc or anismul feminin praviditate

Ovo ene a < consta dintr$o serie de transformari pe care le sufera celula erminafuliculara &primordiala) pana la stadiul de ovul matur elula erminativa primordiala anumar complet &diploid) de cromo omi &44 somatici si 2 se=uali JJ) -a se divide formovo onii, iar prin divi iune mitotica a acestora re ulta ovocitele de ordinul

n momentul ovulatiie se produce orima divi iune meiotica din care re ulta o celula movocitul si primul lo!ul polar Ovocitul este e=pul at prin ruperea foliculului, in tuterina, unde are loc a doua divi iune, re ultand preovulul, care nu se divid si devinefecunda!ilcu numarul de cromo omi redus la umatate &22 K =) si al doilea lo!uLl Ovulul a un e prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminasecretiile uterine :aca ovulul nu este fecundat, corpul al!en in apro=imativ a doua ec patra i a ciclului incepe sa de enere e, se cicatri ea a :aca ovulul a fost fecundat, c

al!en persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii?ecretia de 9ormoni ovarieni

onsta din estro en si pro esteron (ormonii estro eni sunt sinteti ati de celule foliculatimpul maturarii foliculului, de celulele corpului al!en, in timpul sarcinii de placenta, iar

cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi -stro enii actionea a in primul asupra or anelor enitale feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterin

8ro esteronul este secretat de catre celulele corpului al!en, de corticosuprarenale sitimpul sarcinii de catre placenta Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucouterine ?ecretia 9ormonala ovariana este controlata de catre 9ormonii onadotropi 9ipofi

+landa mamara-ste landa perec9e situata in re iunea antero$posterioara a toracelui, lateral de stern

nivelul spatiului delimitat de coasta a $a si a '$a, anterior musc9iului pectoral si d8oate pre enta anomalii numerice in plus sau minusL anomalii de forma sau volum Gormapro=imativ a unei emisfere cu tendinta spre conici are sau aplati are discoidala, cu fata pspre torace, iar conve=a li!era, centrata pe mamelon

16


17/102

:imensiunile sunt de 12 < 13 cm, diametrul, inaltimea de 10


18/102

acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus Arterele spiralate se diferentiailele 2@ < 2D, tot acum stroma se micsorea a in rosime prin resor!tia edemului:eterminismul fa ei secretorie este; . ( < pro esteron < fa a secretorieGa a menstruala

:urea a in medie 4 ile ?tratul superficial masoara B < 10 cm in rosime si se elimMenstruatia apare ca un cliva 9emora ic al mucoasei uterine, reali at prin ocul modificvasculare

iclul va inuluin mod normal mucoasa va inala, la femei in plina activitate se=uala are patru one de c

care se modifica in cursul ciclului menstrualAcestea sunt; $ ona superficiala$ ona intermediara$ ona para!a ala$ ona !a ala

n timpul fa ei estri enice, epiteliul mar inal creste si atin e ma=imum de de voltare ide evolutie elulele onei para!a ale devin cilindrice, de asemenea si cele din intermediara, care se stratifica si cresc in volum Aceasta crestere re ulta din de volcelulelor si proliferarea lor ontinutul celular in lico en creste in aceasta fa a ?pre sfafa ei estro enice &avansata), straturile onei superficiala se multiplica &conificare)

Ovulatia se caracteri ea a prin de!utul modificarilor re resive care se manifesta poprirea de voltarii epiteliului va inal elulele se turtesc si sunt eliminate in placardemasura ce fa estro enica avansea a, activitatea epiteliului incetea a iar descuamarea lcontinua

Ga a estro enica se caracteri ea a printr$o proliferare a celulelor si o crestere a acidofaindicelui picnotic

Ga a pro esteronica se caracteri ea a prin descuamarea celulelor care se plicaturi ea

elimina in cantitate foarte mareiclul mamar$ n cursul unui ciclu menstrual la nivelul landelor mamare se pro

modificari morfofi iolo ice su! actiunea celor 2 9ormoni ovarieni; foliculina si pro esteroGoliculina, in prima fa a a ciclului ovarian determina 9iperpla ia tesutului con unctiv

1B


19/102


20/102

A8 TO. .

-.-M-#T- :- MO*GO.O+ - G E O.O+ - A 8.A -#T-

1 O'O M8.A#TAN A 8lacenta uman este un or an tran itoriu al esta/iei, derivat trofo!lastic care se diferen/i precoce n cursul em!rio ene ei -a corespunde unui tip particular de or an de sc9im! mafetal

:enumirea de placent a fost utili at pentru prima dat de *ealdus$ olum!us 8lacenta este constituit din elemente de ori ine ovular ce sufer o serie de modificrievolutive, form"nd vilo it/ile placentare i din elemente de ori ine matern, provenite dintransformrile endometrului >n procesul de cretere i maturi are placentar sunt esen/iale transformrile trofo!lastuluasi ur din timp nutri/ia i otului &trop9ein 9ran, !lastos ermen)

20


21/102

>n 152D, +rosser a descris o clasificare a diferitelor tipuri de placente, clasificare !a acriterii anatomo$9istolo ice >n func/ie de rosimea straturilor ce se interpun ntre cirmatern i cea fetal, autorul a e=pus urmtoarea sc9em de clasificare;

8lacenta epiteliocorialL

8lacenta sindesmocorialL8lacenta endoteliocorialL8lacenta 9emocorial.a aceast clasificare Mossman va adu a i placenta 9emoendotelial8lacenta uman este o placent 9emocorial, de tip alantocorial, contactul ntre em!rio

corion fiind fcut prin alantoidOvoimplanta/ia este definit ca fiind totalitatea proceselor !iolo ice fundamentale

contri!uie la penetrarea i fi=area !lastoc9istului n endometrul transformat estropro est8rocesul durea 6$D ile de la sf"ritul ilei a 6$a p"n n iua a 13$a, av"nd o imp !iolo ic ma or, prin el asi ur"ndu$se 9rnirea i de voltarea oului, care la om este oli olecit, deci lipsit de re erve nutritive

8e parcursul evolu/iei se diferen/ia 3 tipuri de nutri/ie a i otului;

nutri/ia de tip lecit; primele 6 ile c"nd i otul se 9rnete din re ervele ametului femininL

21


22/102

nutri/ia de tip 9istiotrof; din iua a 6$a p"n n iua a 13$a pe seama celulelor i /esule ate n cursul ovoimplanta/ieiL

nutri/ia de tip 9emotrof; din iua a 13$a p"n la natere av"nd ca or an func/ional placent-tapele ovoimplanta/iei sunt;

etapa de ataareLetapa de alipireLetapa de penetra/ieLetapa de acoperire

-tapa de ataare>n trompa uterin, ovulul fertili at trece printr$un cliva lent timp de trei ile, astfe

atunci c"nd a un e n cavitatea uterin este format din 12$16 !lastomere, form"nd mAcumularea treptat de lic9id n morul duce la formarea !lastoc9istului ce pre int la un polii si o mas compact de celule < masa celular intern care va forma em!rionul cellalt pol o mas celular e=tern care va forma trofo!lastul

Flastoc9istul, format din 10D celule &B celule formative ce vor forma em!rionul i 55 ctrofo!lastice) ncon urat de ona pellucida, vine n contact cu epiteliul endometrului care

n fa a secretorie ma=im < iua a 21$a a ciclului menstrual Eona pellucida se alterea

interval de timp &preataare cu ona pellucida alterat) apoi celulele trofo!lastice sunt n cdirect cu microvilii celulelor epiteliale & preataare fr ona pellucida)

-tapa de alipireTrofo!lastul se ataea la endometru prin prelun iri sinci/iale provenite din divi iunea f

rapid a celulelor stratului e=tern trofo!lastic, ele con/in"nd fermen/i proteolitici de tcoriotripsinei, av"nd o mare capacitate 9isto i citolitic i de in estie a produilor ce re ult

ac/iunea sa inva iv &9eterofa ia) >n aceast fa !lastoc9istul crete n volum i dmodificri morfostructurale, endometrul se deciduali ea prin transformarea e pro estativ, interfa/a dintre trofo!last i epiteliul endometrial devine n cele mai multe lneted, cu un spa/iu ntre aceste forma/iuni de 400 A

22


23/102

-tapa de penetra/ie &inva ie)Ei otul lipit de endometru prin polul su em!rionar &polari at, se pare, de dispo

vascular) va ptrunde prin citoli a n stratul intersti/ial endometrial ntre criptele lan& iua a B$a de la fecunda/ie) *ela/ia trofo!lastului cu epiteliul endometrial se rela=evolu/ia raporturilor neav"nd o cur! re ulat, de aceea aspectul este de de or ani

Trofo!lastul se insinuea ntre celulele epiteliale i atin e mem!rana !a al, care ac/ioneao !arier 8rocesul de ptrundere a !lastoc9istului continu ctre iua a B$a, oul fiindimplantatL trofo!lastul se diferen/ia n cito i sinci/iotrofo!last, fa ocitea n contcelulele endoteliale care sunt alterate, vacuoli ate .a r"ndul su, endometrul limitea en ime antitriptice, procesul de inva ie trofo!lastic

tre iua a 11$a, a 12$a de la fecunda/ie, !lastoc9istul este n ntre ime su! epiendometrial, orificiul de implantare fiind acoperit ini/ial cu un opercul fi!rino9ematic i ulte

prin proliferarea endometrului >n ona de contact cu trofo!lastul, celulele stromale vor sucontinuare o transformare decidual, cpt"nd o form poliedric i umpl"ndu$se cu licomaterial lipidic

23


24/102

-tapa de acoperire.a sf"ritul ilei a 12$a !lastoc9istul este complet acoperit cu epiteliul endometrial, mom

considerat ca fiind terminarea ovoimplanta/iei>n timpul procesului de implantare, sinci/iotrofo!lastul sufer modificri importante, nce

din iua a 5$a apar spa/ii n su!stan/a respectiv, acestea devin confluente, d"nd un alacunar < matricea viitoarelor spa/ii intraviloase a re ultat al transformrii lacunasinci/iotrofo!lastului, acesta va fi compus din tra!ecule nere ulate, partea periferic a sinci/ia!sor!ind s"n ele e=trava at i continu"ndu$se ac/iunea inva iv n stroma adiacent

tre iua a 12$a, tra!eculele sinci/iale i spa/iile lacunare sunt !ine sta!ilite dar ele nu suniform de voltate n urul produsului de concep/ie tre cavitatea uterin trofo

formea un strat su!/ire n timp ce ctre peretele uterin formea o plac roas idiferen/iat n stratul intern &citotrofo!last) i e=tern &sinci/iotrofo!last) transformat laAceast diferen/iere se pare c se datorea suportului nutritiv mult mai redus al por/dinspre cavitatea uterin &nutri/ie 9istiotrof) -piteliul secretor ce vine n contact cu trofoeste distrus iar spa/iile intercelulare ale stromei sunt distruse de un e=udat ce poate con/inelemente fi urate san uine >n aria de implantare, capilarele apar sinuoase, 9elicoidale,

n septurile dintre criptele secretorii ?"n ele este drenat de capilarele venoase i de venulstratul !a al >n urul onei de implantare, capilarele se dilat i se con estionea , fsinusoidele comunicante, cu sta evident ?inci/iotrofo!lastul va invada aceast on i continua cu endoteliul vascular, fr ca s apar semne de distru ere a /esutului matern sareac/ie endotelial

24


25/102

ni/ial nu e=ist o circula/ie definit a s"n elui prin sistemul lacunar dar, cum penettrofo!lastului continu, diferitele se mente ale capilarelor sunt distruse i o serie de por/iunsistemului se continu cu capilarele n care presiunea san uin este oas Aceasta are ca sta!ilirea unui flu= san uin matern prin sistemul lacunar < circula/ia interlacunar, stadiul in

al formrii viitoarei placente>n perioada nida/iei mucoasa uterin atin e o rosime de 4$6 &10) mm, ea sufer

transformare decidual :eciduali area endometrului se afl su! control 9ormonal sterolcreterea ciclic a titrurilor de estro eni i pro esteron, fiind desv"rit prin stimuli 9istoli 9istoc9imici din partea produsului de concep/ie Aceast transformare interesea numai ona de implantare, dar ea va cuprinde ulterior tot endometrul, cu un radienomo enitate care scade de la ona de implantare spre coarnele uterine

.a nivelul deciduei se diferen/ia trei straturi;stratul compact < n care predomin corionul iar "tul landular nu este lr itLstratul spon ios &intermediar) < cu aspect de !urete, datorat lumenelor landulare

dilatateLstratul !a al < din care se reia ciclitatea endometrial

2@


26/102

Ovoimplanta/ia se caracteri ea prin;este un proces intersti/ial & n plin rosime a endometrului)Leste un proces antime ometrial &pe unul din pere/ii cavit/ii uterine, pe orice on un

sesc vasele mari; fa/a anterioar a peretelui uterin, fa/a posterioar a peretelui uterin i fudeasupra istmului uterin)L

ruparea celular interntre!uie s priveasc spre stratul !a al al endometrului &orice devia/ie n lateral va duce la

spontan)2 O*+A# EA*-A 8.A -#T- 8lacenta/ia const n de voltarea i or ani area trofo!lastului primar, fiind un procncepe n deciduaIilHin i ?noecH &15@B) au descris dou mari perioade ale morfo ene ei placentare;

8erioada previloas < din iua a 6$a p"n n iua a 13$aL 8erioada viloas < din iua a 13$a p"n la termen

8erioada previloas are dou fa e;fa a prelacunar < din iua a 6$a p"n n iua a 5$aLfa a lacunar < din iua a 5$a p"n n iua a 13$a8erioada viloas are la r"ndul ei dou fa e;

fa a de ela!orare < din iua a 13$a p"n n luna a 4$a, av"nd ca su!etape; perioada vilo it/ilor primare < din iua a 13$a n iua a 1B$aL perioada vilo it/ilor secundare < din iua a 1B$a n iua a 21$aL perioada vilo it/ilor ter/iare < din iua a 21$a p"n n luna a 4$afa a placentei definitiv constituite < sf"ritul lunii a 4$a p"n la termen

8erioada previloas

1 Ga a prelacunar < n cursul ovoimplanta/iei, imediat dup orientarea !lastoc9istdup penetra/ia n ona ruprii celulare interne, spre decidua, apare o serie de modifictrofo!lastului primitiv care au ca re ultat formarea a dou straturi;

citotrofo!lastul primitiv < interior, constituit din celule poliedrice mari, aflate n contact parte cu ruparea celular intern iar de cealalt parte cu lecitocelulL

26


27/102

sinci/iotrofo!lastul primitiv < periferic, format dintr$o mas protoplasmatic fr limcelulare, derivat din celulele .an 9ans

:in iua a D$a trofo!lastul, care vine n contact direct cu endometrul ca urmare a dispaonei pellucida, proliferea intens form"nd o a lomerare < masa trofo!lastic < care ptr

ntre celulele endometriale Acest proces constituie o etap calitativ nou a transfodeciduale a celulelor stromale din stratul compact i ulterior, din stratul spon ios

.a nivelul onei de contact dintre decidua i trofo!last apare o serie de modificmorfofunc/ionale, !ioc9imice i 9istoen imolo ic, ce traduc reac/ii imunolo ice care confserie de particularit/i re iunii respective, etic9etate de unii autori drept ona placentar ona de contact imunolo ic al 9emo refei i otice%

onform cercetrilor lui *ocH i (ertin , stadiul prelacunar se ntinde din mome penetra/iei !lastoc9istului n decidua p"n n iua a 5$a dup fecunda/ie, c"nd nceplacunar de formare a placentei

2 Ga a lacunar < sinci/iotrofo!lastul proliferea intens, trimi/"nd e=pansiuni di itiforosimea deciduei uterine pe care o li ea pro resiv >ntre aceste prelun iri trofo!lasti

spa/ii cunoscute su! numele de lacune, pline cu limf, eritrocite materne i produi de secre/landelor uterine Aceste spa/ii ini/ial nu comunic ntre ele, pentru ca ulterior s d

confluente, repre ent"nd precursorii spa/iilor interviloase >ntre ilele a 12$a i a 13$a e=sistem lacunar !ine de voltat n interiorul sinci/iotrofo!lastului

?tadiul lacunar, la om, se desfoar ntre a 10$a i a 13$a i, dup care apare o sermodificri evolutive ce duc la formarea vilo it/ilor >n aceast fa oul este implantat mde 2P3 n endometru i este acoperit pe ntrea a suprafa/ de un trofo!last proliferat su! de mu uri

8erioada viloas8erioada de ela!orare < din iua a 13$a p"n n luna a 4$a8erioada vilo it/ilor primare < din iua a 13$a p"n n iua a 1B$a din iua a 13$a

separate prin traveele radiare ale trofo!lastului de implantare, confluea treptat reali "cavitate delimitat de sinci/iotrofo!last 8rin erodarea de ctre sinci/iotrofo!lastul invaarteriolelor spiralate i a venelor din decidua, s"n ele matern inund aceste lacune conflu

oncomitent elementele citotrofo!lastului periovular proliferea i ptrund n trav

2D


28/102

sinci/iotrofo!lastului pe care le transform astfel n vilo it/i primare, din acest momlacunele trofo!lastice lu"nd denumirea de spa/ii intervilo itare

8erioada vilo it/ilor secundare < din iua a 1B$a p"n n iua a 21$a >n aceast etapvilo it/ilor primare, apare /esut me odermal, in situ, presupus a fi derivat din citotrofo

form"nd vilo it/ile secundare >ntre a 1B$a i a 21$a i, /esutul con unctiv al acestor vildiferen/ia insule 9emopoietice i mu uri vascular, form"ndu$se vilo it/ile ter/iare

8erioada vilo it/ilor ter/iare < iua a 21$a 'ilo it/ile ter/iare mai lun i i mai roasecele secundare au e=tremitatea distal constituit din coloane de elemente citotrofo!lasdelimitate spre spa/iul intervilos de sinci/iotrofo!last .a nivelul unor vilo it/i, coloacitotrofo!lastice naintea spre caduca !a al perfor"nd sinci/iotrofo!lastul primitiv casepar de camera interviloas, n rosimea acestuia e=tremit/ile coloanelor citotrofo!lastimai multor vilo it/i fu ionea , constituind o lam celular continu numit crcitotrofo!lastic nele vilo it/i ter/iare se fi=ea astfel pe peretele uterin i sunt nuvilo it/i crampon, n timp ce altele plon ea li!er n camera interviloas >n aceassinci/iotrofo!lastul primitiv apare astfel despicat de ctre coloanele i creasta citotrofo!las

ntr$o lam su!/ire intern < sinci/iotrofo!last definitiv care cptuete n ntre ime cinterviloas, i o lam mai roas < sinci/iotrofo!last periferic care tapetea caduca materncare este separat printr$un strat discontinuu de material fi!rinoid &stratul #ita!uc9)

>n acelai timp, sinci/iotrofo!lastul definitiv de la suprafa/a vilo it/ilor ter/iare prolifer

spre camera interviloas, reali "nd mu uri care se pot transforma n vilo it/i fiice s pediculea i se desprind plutind li!er su! form de mase sinci/iale n s"n ele spa/intervilos ?inci/iotrofo!lastul periferic proliferea su! form de mu uri multinuclea/i str!at stratul fi!rinoid #ita!uc9 i mpreun cu elementele multinucleate provenite din creacitotrofo!lastic invadea caduca !a al i miometrul din vecintate

Astfel, n iua a 21$a a esta/iei, placenta este un or an vilos, vasculari at ir placentar se sta!ilete ntre a 14$a i i a 21$a i .a nceput are loc ero iunea cap

caracteristic activit/ii trofo!lastului >ntre ilele a 14$a i a 1@$a are loc desc9iderea aspiralate care sufer o serie de modificri structurale, devenind artere utero$placen

ircula/ia fetal se sta!ilete n urul celei de$a 21$a i, c"nd sistemul vascular vilo itar comunicare cu cordul em!rionar prin intermediul vaselor alantoide &placenta coriolantoidia

2B


29/102

:in iua a 21$a p"n la sf"ritul lunii a 4$a apare o serie de modificri evolutive care vostructura definitiv a placentei :up IilHin, aceste transformri sunt;

evolu/ia caducei i a corionuluiLde voltarea vilo it/ilorL

formarea cotiledoanelorLremanierea citotrofo!lastului-volu/ia caducei i a corionului aduca sau decidua repre int endometrul din fa a secr

a ciclului menstrual care a suferit o serie de modificri induse de i ot n momovoimplanta/iei Aceste modificri apar mai nt"i la nivelul onei de contact ntre endom !lastoc9ist pentru ca, pro resiv, s cuprind ntrea a suprafa/, apr"nd difermorfofunc/ionale ntre diferite one ale endometrului :up raporturile care e=ist ntre ci ou, distin em mai multe por/iuni ale acesteia;

caduca !a al, la nivelul onei de implantare trofo!lastic, pe fa/a profund a ouluiLcaduca reflectat, la nivelul polului em!rionar al oului, repre ent"nd ona care acoper i

spre cavitatea uterinLcaduca parietal, care este de fapt restul endometrului transformat decidual i care vin

contact cu oul Aceast delimitare topo rafic se men/ine p"n n sptm"nile 1B$20datorit de voltrii oului, se reali ea alipirea ntre caduca reflectat i cea parietadispari/ia ntre ii cavit/i uterine

+rosimea caducei n momentul ovoimplanta/iei este de 6$10 mm, pentru ca n momdelivren/ei s fie de numai 0,2$0,4 mm

orionul adiacent caducei reflectate, format din trofo!last i me enc9imul e=traem!rionar pierde vilo it/ile care de enerea i dispar spre sf"ritul lunii a 2$a, corionul devenind navascular $ corion laeve -l va forma stratul corial al mem!ranelor fetale 'ilo it/ile oriespre caduca !a al se vor de volta rapid, form"nd c9orion frondosum, care va enera plac propriu$ is

8lacenta apare ca un disc cu dou fe/e; o fa/ ataat peretelui uterin < placa !a al, i o facontact cu cavitatea amniotic < placa corial Acestea sunt separate prin camera intervi plin cu vilo it/i coriale printre care circul s"n ele matern 8ornind dinspre cainterviloas, placa !a al este constituit dintr$un strat de celule endoteliale, fi!rinoidul *elemente sinci/io i citotrofo!lastice re iduale, stratul #ita!uc9 i caduca !a al compact

25


30/102

spon ioas >n structura plcii coriale se remarc sinci/iotrofo!lastul restant, un strat decon unctiv care se continu cu a=ul me enc9imatos al vilo it/ilor, elatina I9arton ce covasele alanto$coriale i epiteliul amniotic, pavimentos n primele luni, cu!ic sau cilindric luna a D$a pe msur ce masele de sinci/iotrofo!last dispar, pere/ii camerei interviloase

acoperi/i pe alocuri de un strat fi!rinoid; fi!rinoidul .an 9ans spre placa corial i fi!rinoid*o9r spre placa !a al

:e voltarea vilo it/ilor i formarea cotiledoanelor "nd placenta se maturea , viloscurte, su!/iri ini/ial, se ramific prin di9otomi are form"nd un numr mare de vilo it/i Giecare din vilo it/ile de ori ine cu ramifica/iile ei constituie un cotiledon placentarnivelul plcii coriale se desprind 16$32 de trunc9iuri vilo itare mari, numite trunc9iuri vilode prim ordin &IilHin) sau trunc9us c9orii &F Q e) din acestea, la o mic distan/ decorial, pornesc ramifica/ii di9otomice cu dispo i/ie o!lic, trunc9iuri vilo itare de ordinsau ramii c9orii, care la r"ndul lor dau alte ramifica/ii cu dispo i/ie perpendicular pe p !a al < vilo it/ile de ordin trei sau ramii c9orii nele vilo it/i sunt li!ere, altele se inse=tremitatea distal pe placa !a al &vilo it/i crampon) i se recur!ea spre spa/iul inte

nser/ia pe placa !a al se face dup o dispo i/ie circular$ovoidal, care constituie coroaimplantare 'ilo it/ile adopt o dispo i/ie simetric n urul unui a= median, mai mult sa pu/in central, form"nd sistemul tam!ur descris de IilHin &15@4) ?istemul tam!ur represtructura morfolo ic cu aspect arcuat a ar!orelui vascular al vilo it/ilor li!ere

Ansam!lul vilo it/ilor li!ere i crampon, derivate dintr$un trunc9i vilo itar de prim orformea un cotiledon fetal -l poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tam

otiledoanele mici dispuse periferic sunt formate dintr$un sistem tam!ur, iar cele mario!icei centrale, din dou p"n la cinci astfel de sisteme

IilHin i raRford au atras aten/ia c interiorul fiecrui cotiledon este n mare parte cavcentrul sistemului tam!ur este srac n vilo it/i li!ere, care se de volt din contr periferie IilHin consider c acest tip de sistem cotiledonar este eneral pentru toat plac

iar creterea placentar se reali ea prin de voltarea cotiledoanelor fetale raRford a cc ntre sptm"nile a 12$a i a 40$a fiecare cotiledon fetal i mrete volumul de circa ori

:up al/i autori, de voltarea cotiledonar se efectuea pe de o parte prin aluntrunc9iurilor vilo itare de a e=istente i prin proliferarea de noi vilo it/i secundare i te

30


31/102

pornind de la trunc9iul primitiv, iar pe de alt parte prin formarea de noi sisteme tam pornind de la pediculul vilo itar cotiledonat ini/ial Aceasta descriere a creterii cotilede=plic diver en/ele n estimarea numrului de cotiledoane ntre diveri autori :up *eSsistemul placentar complet format n urul celei de$a B0$a i cuprinde trei feluri de st

cotiledonare; 10$12 cotiledoane voluminoase centraleL 40$@0 de cotiledoane mici i m140$1@0 cotiledoane rudimentare incomplete &cuprind vilo it/i crampon, vilo it/i lar!ore vascular dar nu au adoptat o dispo i/ie n form de sistem tam!ur)

*emanierea citotrofo!lastului i formarea septurilor intercotiledonare itotrofo!lastul carori ine este unistratificat i care delimitea vilo it/ile &celulele .an 9ans) se rarefidevine discontinuu, astfel c su! sinci/iu se o!serv un numr de celule i olate :e asemecitotrofo!lastul de la nivelul plcii !a ale se reduce, apr"nd su! form de insule amestecatecelule deciduale materne

>n cursul lunii a treia de esta/ie apar septurile intercotiledonareL ele se ntind de la n plcii !a ale spre placa corial, pe care nu o atin , fiind deci septuri incomplete Oriacestor septuri este controversat, unii autori &IilHin) sus/in"nd ori inea lor trofo!lasticaceast perioad apar insule citotrofo!lastice, avasculare, care provin din proliferacitotrofo!lastului lan 9ansian al unor vilo it/i terminale, situate la periferia sistemelor tam-le confluea pro resiv, de o manier incomplet i ulterior fu ionea cu placa !aform"nd septurile intercotiledonare :up *eSnolds, ori inea acestor septuri este decidu

le at de plicaturarea plcii !a ale, datorit unei du!le influen/e;$ presiunea vascular la nivelul spa/iului intervilosL$ creterea paralel, dar nu propor/ional a uterului i placentei

31


32/102

2 8erioada placentei definitiv constituite < de la sf"ritul lunii a 4$a p"n la termen #u e=ist un consens asupra factorilor morfolo ici care influen/ea maturarea placentar

serie de autori insist asupra sistemului vascular i asupra diferen/ierii sale, al/ii asumodificrii /esutului con unctiv precum i evolu/iei trofo!lastului ?tudiile de microsoptic i electronic au artat c n cursul procesului de maturare placentar apar modimorfolo ice ale vilo it/ilor care pot fi considerate precoce de matura/ie, repre enadaptarea morfolo ic la solicitrile func/ionale

>n prima lun de sarcin, vilo it/ile terminale au un diametru de 100$1@0m, care crete

p"n la ma=im 300$400m p"n n luna a 4$a, iar ulterior scade >n luna a @$a, diametrul

numai D1m, n luna a B$a de @0,@m iar n luna a 5$a de 45,Bm micorarea diametruluivilo itar mpreun cu accentuarea ar!ori a/iei duce la creterea suprafe/ei func/ionale suprafa/a de sc9im! placentar a un e la termen ntre 10,25$14,@ m2, iar lun imea total a re/eleivilo itare este evaluat la @0 Hm

FecHer a descris patru semne caracteristice ale matura/iei placentare;

32


33/102

micorarea diametrului vilo itarLtransformarea sistemului capilar vilo itar n sinusoidele mari, care se dispun spre per

vilo it/iiL

formarea mem!ranei meta!olice sinci/iocapilare care la termen a un e la 2$6mL

de enerarea fi!rinoid a vilo it/ilor i precoce de fi!ro i trom!o la nivelul vaselor8e msur ce placenta crete i m!tr"nete vor apare modificri 9istoc9imice ce vor du

creterea eficien/ei transportului transplacentar pentru a face fa/ cerin/elor meta!oliceftului

8.A -#TA MAT * 8lacenta la termen se pre int ca un or an crnos, de form discoidal, cu un diamet

1@$20 cm +rosimea placentei este dependent de o serie de factori morfofi iolo ici, inflde patrimoniul enetic, terenul matern local i eneral, mrimea ftului, se=ul, paritatea, emedie, reutatea placentei repre int 1P6 din reutatea produsului de concep/ie, ceea corespunde unei reut/i de @00 la un ft de 3000 'aria/iile p"n la 1000 arde voltare normal a placentei O reutate su! 300 indic tul!urri n de voltarea morfoi n maturarea func/ional

8lacenta decolat pre int o fa/ matern i una fetal Ga/a matern este constituitcaduca !a al, cliva ul endometrului fc"ndu$se n stratul spon ios i cel compact

matern se o!serv o serie de an/uri care delimitea forma/iuni structurale de form i mdiferite, cunoscute su! numele de lo!i an/urile corespund septurilor intercotiledon #umrul lo!ilor placentari este n medie de 16$20 Ga/a fetal se pre int ca o suprafa/ ntranslucid, permi/"nd vi uali area desenului vascular -a este acoperit de amnios i de pmai profund a plcii coriale, su! care se afl dispuse vasele om!ilicale 8e aceast fa/

33


34/102

inser cordonul om!ilical care con/ine vena i cele dou artere om!ilicale, inser/ia av"ntopo rafie varia!il

Morfolo ia microscopic >n morfolo ia placentei se descriu sistemul vilo itar, placa !a placa corial ?pa/iul intervilos este un concept morfofunc/ional al sc9im!urilor materno$f

av"nd dimensiunile unui spa/iu capilar i este delimitat de placa corial, placa !a al i peintervilo itar sau septurile intervilo itare

?istemul vilo itar Mrimea, structura i numrul vilo it/ilor coriale sufer o serimodificri n cursul evolu/iei sarcinii, modificri str"ns corelate cu v"rsta sarcinii >n strvilo it/ilor se descriu de la e=terior spre interior urmtoarele straturi;

?cin/iotrofo!lastul < caracteri at prin a lomerri nucleare n masa citoplasmatic, fr lcelulare -l pre int o mare varia!ilitate structural, str"ns le at de activitatea lui meta!ofunc/ional i de v"rsta esta/iei Microscopia optic a artat o mar ine n perie a suprsinci/iotrofo!lastului identificat la microscopul electronic ca fiind format din microvilodispuse la intervale de B0 < 200 nm Aceste microvilo it/i nu sunt structuri ri ide, lun imvaria ntre 1000 < 2000 nm, iar diametrul este ntre 100 < 2@0 nm #umrul, forma, i radul de comple=itate a microvilo it/ilor varia foarte mult n sinci/iul t"nr; pot fi lsu!/iri, scurte i roase, dilatate sferic sau cu aspect de !ul!, polipoide sau a lutinatesu erat c pre en/a vilo it/ilor este asociat cu activitatea func/ional local a sinci/activitate cu caracter de flu=$reflu= periodic #ucleii sinci/iotrofo!lastului apar deseori ru

polimorfi, pre ent"nd un nucleol e=centric, cu nucleoplasma ranular neuniform rsp"ndiun con/inut ridicat n A:# i pre int o mem!ran nuclear ondulat, cu pori >n citoplsinci/iotrofo!lastului apar numeroase mitocondrii, aparatul +ol i este dispersat su! formve icule, reticulul endoplasmic este ru os, ve icular i a!undent itoplasma sinci/iulu

ranulat$vacuolar, cu numeroase inclu iuni ce varia ca numr i ca tip de la o vilo i

alta nclu iunile lipidice cu contur apro=imativ rotund sau nere ulat, cu diametrul de 0,@m,

sunt cele mai numeroase n primul trimestru al sarcinii i scad pro resiv cu avansarea es

>n cursul de voltrii placentare inclu iunile mari sunt transformate n ranule mici, special n periferie, n por/iunea !a al a sinci/iotrofo!lastului Al doilea tip de inclu iu

ranule mai mici de 0,1$1m, fiind considerate ranule de secre/ie sau 9ormoni steroi

+lico enul a fost semnalat n cantit/i varia!ile, uneori c9iar n sinci/iul t"nr Gilamente diametrul de 60 A au fost considerate fie ca citosc9elet fie ca fiind implicate n activi

34


35/102

meta!olic a sinci/iului Apical, citoplasma con/ine vacuole mari, cu o mem!ran limitantcon/inut ranular, vacuole care sunt considerate ve icule pinocitocice sau implicate n prode secre/ie celular (ialoplasma sinci/iului apare dens la flu=ul de electroni, aspect determde transportul activ de fier la acest nivel

>n placenta matur au fost puse n eviden/ dou one distincte ultrastructurale specialiona &2$6m) < su!/ire, speciali at n transportL

ona &14$16m) < roas, speciali at n func/ii de sinte

Eonele alctuiesc mem!rana meta!olic sinci/iocapilar, implicat n sc9im!urile mater

fetale nfrastructural sunt re iuni lipsite de nuclei, proemin"nd peste capilarul fetal .anivel n mod o!inuit lipsesc mitocondriile, aparatul +ol i, reticulul endoplasmic ru oinclu iunile de lico en, lipide i ranule de secre/ie ?inci/ioplasma con/ine ve

pinocitocice, canalicule apicale, ri!o omi, aspect morfolo ic care su erea un produs actransport intracelular Aceste one apar fie printr$o deplasare activ sau pasiv a nucleil

prin compresiune a capilarelor su!iacente Eonele devin mai evidente i mai numeroase odat

cu evolu/ia esta/iei, apr"nd mai frecvent n periferia i re iunea !a al a placentei

Eonele con/in numeroi nuclei a lutina/i iar perinuclear o citoplasm relativ srac

or anite, cu filamente fine i reticul endoplasmic ru os dilatat >n aceste one au fost loc procesele de sinte a proteinelor, aci ilor nucleici, lico enului, aci ilor rai, etc la

onelor roase au fost pui n eviden/ noduli sinci/iali &Hnot$uri), noduli proliferativi &i pun/i sinci/iale #umrul nodulilor sinci/iali crete cu evolu/ia esta/iei

8roiec/ii ale sinci/ioplasmei vilo itare ctre spa/iul intervilos &sprouts) apar su! formnmu uriri ale sinci/ioplasmei apacitatea proliferativ a plasmei su! form de sprouts$u

pseudopode caracteri ea trofo!lastul vilo it/ilor tinere -le apar spre v"rful trunc9ivilo itare dup a cincea, a asea sptm"n de esta/ie >n sptm"nile 10$12, vilo preterminale, prin alctuirea de sprouts$uri, formea noi vilo it/i terminale Aparidiminuea pro resiv dup 36 sptm"ni

Uaufmann &15D2) a ncercat o secven/iali are a etapelor morfofunc/ionalsinci/iotrofo!lastului, dup aspectul nucleului descriindu$se sinci/iul proaspt re ultatL sinmaturL sinci/iul prede enerativL sinci/iul de enerativ

itotrofo!lastul < n prima umtate a esta/iei, citotrofo!lastul reali ea un strat con&stratul .an 9ans) elulele sunt de form rotund, ovalar, poli onal sau cu!ic, cu m

3@


36/102

celulare distincte Au citoplasma clar, mitocondrii numeroase, comple=ul +ol i este u=tanuclear i este alctuit din cisterne dilatate cu numeroase ve icule, reticulul endopleste ru os i m!rac aspectul de canalicule n uste, sla! de voltate #ucleii celulelor .anrotun i sau ovalari, au mem!rane tristratificate, ondulate, cu pori i pre int nucleolii m

9ipercromatici>n a doua umtate a esta/iei, citotrofo!lastul apare ntrerupt n special la nivelul trunc

vilo itare elulele persistente p"n la sf"ritul esta/iei au fost numite celule .anre iduale% itotrofo!lastul pre int o activitate !ioc9imic i meta!olic redus n comcu sinci/iotrofo!lastul

Mem!rana !a al trofo!lastic < are un aspect nere ulat, discontinuu, cu o rosime de nm

Nesutul stromal vilo itar < este constituit din /esut con unctiv ntre care se afl dou tipstructuri celulare; elementele stelate i elementele ovoidale$rotunde, cunoscute su! numelcelule (off!auer$ 9alet Hi$#euman &( #) -lementele stelate repre int structuri celume enc9imale fi!ro!lastice, cu numeroase prelun iri i morfolo ie varia!il elulele (

apar n stroma vilo itar dup a patra sptm"n de sarcin, av"nd un diametru de 1@$30m ele

deriv din me enc9imul corionic i corespund 9istiocitelor ca form i func/ie, au capacitata fa ocita o serie de su!stan/e cum ar fi meconiul i 9emosiderina i con/ine un numr remare de en ime care su erea un meta!olism intens

8laca !a al < #o/iunea de plac !a al se refer la acea parte din decidua !a al cservete ini/ial ca pat% pentru oul fertili at, ulterior ca planeu al spa/iului intervilos plac pentru ca la termen s repre inte un strat de 0,3$2 mm ataat placentei dup separarea ace8laca !a al este format spre spa/iul intervilos dintr$un nveli discontinuu de sinci/iotrofi rare celule .an 9ans, epiteliu care se spri in pe un /esut con unctiv !o at n fi!re i laasemntor unei mem!rane !a ale ?u! acest nveli se afl o ptur de @0 &m$1 mm con unctiv la=, avascular, str!tut de fi!rinoidul *o9r i celule predominant fetale 8a

fetal este mai mult sau mai pu/in separat de cea matern i cuprinde fi!rinoidul #ita!uc9, crosime de 20$100 &m

elulele epiteliale$alctuiesc n ansam!lul lor trofo!lastul !a al, popula/ie 9etero en afladiferite perioade evolutive morfofunc/ionale iclul !iolo ic al citotrofo!lastului !acuprinde;

36


37/102

citotrofo!lastul nediferen/iatLcitotrofo!lastul diferen/iatLcitotrofo!lastul prede enerativLcitotrofo!lastul de enerativ

elulele con unctive < de tipul celulei reticulare, situate n special n por/iunea fetal a !a ale, sunt considerate a fi de ori ine fetal, cu rol nutritiv, n rela/ie cu transportusu!stan/e

Matricea intercelular < este format din fi!re de cola en, reticulin i c"teva fi!re elast>nc din stadiul de ou de 1@ ile, la contactul trofo!last$decidua, apare descris ita!uc9un material omo en fi!rinoid Gi!rinoidul #ita!uc9 apare ca un produs specific al placent9emocoriale, caracteri ate prin inva ivitatea trofo!lastului -l apare ca produs de sinte sde enerare a citotrofo!lastului !a al sau a celulelor deciduale, c"t i printr$o modifi particular a su!stan/ei fundamentale

8laca corial < este format n special din /esut stromal, n care se sesc divi iunile vmari ale corionului om!ilical -a repre int partea cea mai profund a placentei i dedu!lat ntotdeauna de amnios orionul se formea ca re ultat al dispari/iei vilo icoriale, pe partea opus onei de implantare Nesutul con unctiv din structura corionuldens, con/in"nd o cantitate mare de fi!re, celule i su!stan/e intercelulare :e partea fetamatricea /esutului con unctiv al plcii coriale este acoperit de un sin ur strat de c

cilindrice ale epiteliului amniotic >ntre /esutul con unctiv al corionului i amnios se afl !ine delimitat, format din fi!re cola ene i celule >n placenta matur, celulele sunt n redus, astfel c re/eaua fi!rilar domin ta!loul structural ?tructurile con unctive ale corioau un caracter de insule i coloane, n contrast cu aspectul reticular al amniosului ?con unctiv con/ine fi!rocite (off!auer, stratul fi!rilar este dispus deasupra mem!ranei celulacare apare evident mai ales n placentele tinere

3D


38/102

4 * NAN A 8.A -#TA* ? ( MF * .- MAT-*#O$G-TA.- ?tudiul circula/iei placentare presupune cercetarea circula/iei feto$placentare i a circul

utero$placentareircula/ia fetal este asi urat de dou artere om!ilicale ce transport s"n ele de la ficat

placenta cu con/inut sc ut n o=i en &s"n e venos) i o ven om!ilical care aduce s"nla placent spre ficat &s"n e arterial) Aceste vase ptrund n placent la nivelul incordonului om!ilical, de aici arterele ptrund n placa corial, av"nd dimensiuni apro=ime ale i iri c"te o umtate din teritoriul placentar >n traiectul lor prin placa coriaramifica/ii perpendiculare, perforante ale corionului, de 1$2 cm care vor forma artecotiledonare Aceste artere cotiledonare dau natere arterelor vilo itare primare, care dutraiect scurt i drept se divid n artere vilo itare secundare i ter/iare Arterele vilo itare

formea sistemul vilo itar tam!ur, din care deriv re/elele capilare ale vilo it/ilor liapilarele vilo itare se dispun n dou re/ele; una central, sinusoidele vilo itare

superficial care reali ea un ple= paravascular% ircula/ia venoas este repre entaserie de ramifica/ii dispuse dup topo rafia arterial i care dup confluen/ vor constitui om!ilical .un imea total a re/elei capilare vilo itar este evaluat la @0 Hm :e!itul sa

3B


39/102

n vasele om!ilicale este de apro=imativ 2@0 mlPmin, iar presiunea s"n elui n capvilo itare este de circa 10 mm ( i poate crete p"n la 30 mm ( n cursul creterii presiintrauterine

ircula/ia matern utero$placentar ircula/ia placentar matern este asi urat de ar

spiralate, ramuri ale arterelor radiale ?"n ele din aceste artere spiralate care se desc9nivelul plcii !a ale este e ectat n spa/iul intervilos spre placa corial :up realisc9im!urilor materno$fetale la nivelul spa/iului intervilos, s"n ele este colectat n cea mai parte de venele desc9ise la nivelul plcii !a ale, la nivelul septurilor i o mic parte de sinmar inal (amilton i FoSd sus/in c sinusul mar inal tre!uie acceptat numai ca o supapre erv pentru evitarea supra ncrcrii circula/iei

8rincipalii factori ce re lea flu=ul san uin n spa/iul intervilos sunt;factorii materni; presiunea la nivelul arterei spiralate, contrac/iile uterine, presiu

intrauterinLfactorii fetali; pulsa/ia vilo itar ca urmare a activit/ii cordului fetal, ac/iunea muscula

netede din structura vilo it/ilor mari &Urant ) care modifica presiunea spa/iului interviloapropierea celor dou plci &!a al i corial)L

8resiunea s"n elui n spa/iul intervilos crete n timpul contrac/iilor uterine de la 10 mmmm coloan mercur

Glu=ul san uin prin arterele uterine a fost estimat la @00$D@0 mlPmin, la termen

asi ura aceast cantitate de s"n e, arterele spiralate sufer o serie de modificri adaptativeafectea n special arterele de la nivelul patului placentar

(-MO*A+ .- A#T-8A*T M (emora ia antepartum este definit ca fiind s"n erarea la nivelul tractului enital surve

dup 2B sptm"ni de esta/ie i naintea travaliului :iferen/a dintre iminen/a de avo9emora ia antepartum se !a ea pe poten/ia!ila via!ilitate a ftului

nciden/a 9emora iilor antepartum este de @7 din totalul sarcinilor &+ 9am!erlain8earce, 1552)

au ele 9emora iei antepartum pot fi;materne; placenta praevia 307L

35


40/102

decolarea prematur i placenta 3@7Lcau e locale va inale i cervicale @7L

!oli 9ematolo ice< 17L

cau e necunoscute 307L

fetale;vasa praevia< 17L

:efini/ii #o/iunea de placent praevia include totalitatea ca urilor de inser/ie total sau par/ia placentei pe se mentul inferior al uterului, cu sau fr o!struc/ia orificiului intern al canacervical

:enumirea provine din termenii latini prae premer torL via cale ?u! aspect pur etimon cadrul no/iunii de placent praevia se includ doar verita!ilele placente praevii centrale

par/ial centrale ?u! denumirea de placent praevia sunt incluse ns toate ca urile de in par/ial sau total a placentei pe se mentul inferior indiferent de rela/iile acesteia cu orifintern -=tensia no/iunii are la !a etiopato ene a, dia nosticul i terapia comune se meinferior, care posed o serie de particularit/i morfolo ice distincte fa/ de corpul uteru

nser/ia placentei pe se mentul inferior este nt"lnit i su! denumirea de placentinserat%

?e mentul inferior poate fi definit ca se mentul uterin care &+ 9am!erlain, M 8earce$ nu se contract n travaliu dar este ntins n timpul contrac/iilorL$ repre int istmul naintea sarciniiL$ este delimitat superior de peritoneul care se reflect pe ve ica urinarL$ anterior este acoperit de ve ica urinar plin$ e o nl/ime de B cm de la orificiul cervical n sarcina la termen

# :-#NA 8.A -#T- 8*A-' Anciden/a placentei praevia este estimat ntre 0,3$1,27 n diverse /ri iar n *om"ni

0,5$10,27Ei otul care se implantea foarte os n cavitatea uterin va forma o placent situat in

imediata apropiere a orificiului cervical intern 8lacenta astfel locali at poate fi ul

40


41/102

avortat, poate &aa cum se nt"mpl frecvent) s mi re e spre fundul uterin sau poate rin situ% d"nd natere placentei praevia

nvesti a/iile ultrasono rafice ale sarcinilor timpurii care ulterior au fost avortate au deun numr neateptat de mare de em!rioni os implanta/i 8e msur ce placenta i uterul

n paralel, locul placentei poate fi mpins n sus pe peretele uterin i placenta se poate loeventual la anumit distan/ de orificiul cervical intern

8lacenta praevia ce devine aparent clinic este o complica/ie serioas dar nu i neo!inuitGrecven/a placentei praevia scade cu creterea v"rstei esta/ionale; 13,B37 n trimestr

B,227 n trimestrul

-T O.O+ - Grecven/a placentei praevia crete cu multiparitatea i v"rsta, fiind de 3$4 ori mai frecv

la femeile la 3@ de ani Multiparitatea d o cretere a frecven/ei cu 1,@$27 fa/ de primip>n sc9im!, asocierea v"rstei cu multiparitatea face ca frecven/a s creasc de 4$@ ori :eise consider placenta praevia ca apana ul primiparit/ii, cercetrile actuale au artat primipare placenta praevia apare numai n 1B$207 din ca uri

n rol important n pato ene a afec/iunii l oac avorturile, patolo ia de endometru &cea secundar afec/iunilor inflamatorii) av"nd ca re ultat o vasculari a/ie deficitar

*ecuren/a placentei praevia este rar &@$67) totui statistic s$a demonstrat inciden/a ce

mare a placentei praevia dup manevrele intrauterine, mai ales e=trac/ii manuale ale placeavorturi spontane, c9iureta e uterine sau opera/ii ce ariene n antecedente :intre ca

inecolo ice favori ante se citea fi!romioamelor su!mucoase, polipii, malforma/ii9ipopla iile uterine

n alt factor n de voltarea placentei praevia este o placent mare, etalat ce se ntindon mare din cavitatea uterin, nt"lnit n eritro!lasto a fetal i n sarcinile multiple

asemenea ca por/iunea oas a placentei etalate n mod oca ional atin e orificiul c

intern, acoperindu$l total sau par/ial>n mod neo!inuit, placenta praevia este asociat cu placenta accreta sau una din forme

mai avansate < placenta increta sau placenta percreta Aceast ataare ferm, anorm placentei poate fi anticipat datorit sracei de voltri a deciduei n se mentul uterin infer

41


42/102

Iald9art consider c o iri a/ie deose!it a mucoasei uterine re ionale datorit unei artanormal de profunde, ar favori a nida/ia oas

Gecundarea tardiv a oului sau transportul rapid al oului fecundat care co!oar prea os de a a un e la fa a de matura/ie corespun toare nida/iei, a fost considerat de unii autor

o cau de placent praevia :up al/i autori diminuarea propriet/ilor trofo!lastice ovularnt"r ia fi=area oului>n etiolo ia placentei praevia a fost incriminat i 9ipertiroidismul prin modificrile survn tonusul ve etativ i peristaltismul corpului uterin, men/in"nd se mentul inferior desc

deci mai accesi!il

.A? G A*-, 'A* -T N TO8O+*AG -, +*A:->n func/ie de raporturile sta!ilite ntre mar inea cea mai caudal de inser/ie a placen

orificiul intern distin em urmtoarele variet/i de placent praevia;8lacenta praevia central &inser/ia placentar ocup n totalitate orificiul cervical int

colului uterin) nt"lnit n 10$1@7 din ca uri

8lacentaa praevia par/ial central &inser/ia par/ial a placentei pe orificiul intern al couterin) nt"lnit n 2@$207 din ca uri

8lacenta praevia mar inal &inser/ie p"n la limita ariei orificiului cervical intern) nt"l20$307 din ca uri

42


43/102

8lacenta praevia lateral &mar inea placentei se sete la 2 cm de orificiul cervical innt"lnit n 40$@07 din ca uri8lacenta praevia anatomic < o inser/ie oas a placentei care se recunoate dup e=p

placentei, prin aceea c orificiul de ruptur a mem!ranelor se afl la o distan/ de 2$B &1

de mar inea placentei >n cursul sarcinii alarmante &pot apare 9emora ii discrete din mar inal i 9emora ii care uneori se accentuea n travaliu)

-volu/ia tipului de placent praevia n cursul unei sarcini i al travaliului diferL o plac praevia mar inal nainte de travaliu poate deveni par/ial central la dilata/ie marecompletL o placent praevia care ar fi par/ial central nainte de nceperea travaliuludilata/ie de peste 4$@ cm poate deveni mar inal

au ele ascensiunii placentare sunt urmtoarele;:iferen/a dintre creterea uterului i cea a placentei, care nu sunt propor/ionaleL astfel, la

sptm"ni de esta/ie placenta acoper 1P2 din cavitatea uterin, n timp ce la termen placoper1P4 $1P6 din cavitatea uterinL

onstituirea se mentului inferior n cursul trimestrului al $lea de sarcin, care dalun irea electiv a por/iunii inferioare a uterului, mrind prin aceasta distan/a dintre marinferioar a placentei i orificiul cervical internL Atrofia posi!il a structurilor placen periferice mai pu/in vasculari ate i comprimate de ctre pre enta/ieL

:e=trorota/ia uterin din cursul sarcinii, care determin de asemenea o sc9im!are aparent

sediului placenteiO alt clasificare a fost fcut n func/ie de radul de severitate al placentei praevia;+r ; $ corespunde placentei praevia lateral < placenta situat n se mentul inferi

neatin "nd orificiul cervical internL+r ; $ placenta praevia mar inal < placenta atin e orificiul cervical intern dar nu$l a+r ; $ placenta acoper orificiul cervical intern naintea dilata/iei dar nu i dup dila+r '; $ placenta praevia central < placenta acoper complet orificiul cervical intern c9

dup dilata/ie

43


44/102

Aceast clasificare este foarte important pentru conduita adoptat, deoarece declanspontan a naterii este foarte rar c"nd e=ist o placent praevia central, dar o natere nor

poate avea loc n ca ul unei implantri mar inale sau laterale a placentei>n func/ie de simptomatolo ie se poate face o clasificare clinic a diferitelor forme topo

de placent praevia;8lacenta central &3@$@07 din ca uri) are o simptomatolo ie particular, carac

adeseori prin laten/a n cursul sarcinii i cu apari/ie !rutal n travaliu &cel mai frecvent p9emora ie cataclismic), impun"nd opera/ia ce arian c9iar de la de!ut

8lacenta mar inal ventral nu are particularit/i clinice dar ridic pro!leme de te9noperatorie, inci ia transversal fc"ndu$se pe un se ment inferior foarte !o at vascularinumeroase sinusuri san uine, varice i risc s duc la s"n erri !rutale, adesea reustp"nit

8lacenta mar inal dorsal este definit ca o varietate at"t 9emora ic c"t i distocic, diminuarea capacit/ii pelviene la nivelul str"mtorii superioare duc"nd la o propor/ie crescu pre enta/ii distocice &2@7)

Gorme asociate;8lacenta praevia K decolare prematur de placent anormal inserat; asociere rar foarte

de dia nosticat i cu un pro nostic matern serios, iar cel fetal re ervatL8lacenta praevia accreta, increta sau percreta; asociere relativ frecvent dato

particularit/ilor de structur a se mentului inferior, cu riscuri de ruptur i 9emora ie fmari, impun"nd deseori 9isterectomie i 9emosta L

44


45/102

8lacenta praevia cu inser/ie velamentoas de cordon; d un risc crescut de 9emora ie e=punerea vaselor din aria orificiului uterin la ruptur, odat cu ruperea de mem!ras"n erarea va fi mi=t, at"t matern c"t i fetalL

-=amenul eco rafic ofer posi!ilitatea unei locali ri rapide i precise a placentei, clasific

o n;

.A? O#T-M8O*A# .T*A?O#O+*AGTip

Tip

88 lateral

88 mar inalMinor

Tip

Tip '88 central Ma or

8lacenta praevia minor < cuprin "nd radul i radul L

8lacenta praevia ma or < cuprin "nd radul i radul '

8ATO+-#-EA #umeroase ipote e ncearc s e=plice modalit/ile de inser/ie i de voltare 9eterotop

placentei Multitudinea acestor teorii se e=plic prin faptul c studiul ene ei placenta/ideose!it de dificil, neput"ndu$se o!/ine preparate anatomice n serie n primele luni ale eceea ce ar permite s se o!serve de voltarea anomaliei de inser/ie i de de voltare a placent

:up modalit/ile de formare se descriu urmtoarele tipuri de placent praevia;8lacenta istmic primar &8anHov) este re ultatul implantrii directe a oului n re

istmic, creia n cursul esta/iei i se su!stituie anatomic se mentul inferior, astfel

placenta se va de volta n ntre ime la acest nivelL n cursul de voltrii sale, poate ntre ime orificiul cervical intern, determin"nd formarea placentei praevia total central

canalul cervical, placenta praevia cervicalL

4@


46/102

8lacenta istmic secundar este consecin/a implantrii oului n por/iunea superioar a utens foarte aproape de onc/iunea se mento corporeal, direc/ia de placenta/ie fc"n

predominant spre re iunea inferioar a uterului &?tieve)L8lacenta praevia capsular &reflectat) repre int modalitatea cea mai frecvent de form

placentei praevia &(offmeSer)L formarea ei este e=plicat prin pre en/a anormal a vilocoriale la nivelul deciduei capsulare i a celei interuteroplacentare i care i vor contde voltarea astfel nc"t va fu iona cu decidua vera de pe peretele uterin opus, n care vilovor ptrunde determin"nd locali area oas a placenteiL

8lacenta onaria este o variant rar care corespunde inser/iei inelare a placentei n se mentului inferiorL

8lacenta difu &mem!ranoas) se nt"lnete rareori i se datorea caracteristicilor ana particulare ale se mentului inferior, care ofer un su!strat nutritiv nesatisfctor, ceea ce e=etalarea placentei n suprafa/

:atele statistice arat o propor/ie destul de ridicat &@$107) de asociere a placentei praev placenta accreta sau cu formele mai avansate < increta sau percreta, asociere care paredatorat de voltrii foarte reduse a deciduei se mentului inferior

A#ATOM - 8ATO.O+ :atorit implantrii oase a oului, de voltrii 9eterotope a placentei, precum i strat

decidual foarte su!/ire, n ca ul placentei praevia se vor nt"lni mult mai frecvent o seanomalii, cum ar fi placenta accreta, mem!ranaceea, !ilo!ata, succenturiata, onaria, eanomalii datorate n mare parte le iunilor de endometrit care preced sarcina ?uprafa/a ma placentei pre int one de rosimi diferite cu cotiledoane i olate 9ipopla iate sau atrode aspect mem!ranosL cotiledoanele din apropierea colului uterin sunt de o!icei rocon estionate i acoperite cu c9ea uri de s"n e, datorit decolrilor repetate ale placentei

Mem!ranele, mai ales n vecintatea placentei, sunt roase, nere ulate, ru oase i fria

rup"ndu$se adeseori prematur, vilo it/ile coriale atrofiindu$se treptat spre periferia dis placentar, ele continu"ndu$se cu mem!ranele fr o linie neted de demarca/ie

Grecvent inser/ia cordonului se poate face la mar inea placentei, n apropierea orificintern al colului, e=plic"nd astfel frecven/a crescut a prociden/ei de cordon om!ilical

>n unele ca uri se nt"lnesc inser/ii velomentoase, cresc"nd astfel predispo i/ia la 9emor

46


47/102

>n ona de inser/ie a placentei se mentul inferior al uterului apare n roat, fr suo!inuit, datorit vasculari a/iei e=a erate, in!i!i/iei edematoase i 9emora iilor intersti/ia

?unt relativ pu/ine cercetri care s fi a!ordat studiul modificrilor 9istoc9imuteroplacentare n placenta praevia :escrierea modificrilor constatate la nivelul /esutu

se mentului inferior uterin au fost recent sistemati ate i sunt n dependen/ structurade voltarea placentei

>n inser/ia placentei pe se mentul inferior apar modificri atrofice vilo itare cu dispcelulelor .an 9ans i apari/ia celulelor de tip endoteliform nso/ite de o cretere a po itivit/ii >n numeroase vilo it/i repre ent"nd pro!a!il un proces de m!tr"nire se coo reac/ie stromal care mer e p"n la cola eni area acelular a stromei

.a nivel decidual s$a o!servat o necro fi!rinoid, nele at de vase, aceste foccorespun "nd numai par/ial infarctelor placentare, ele fiind foarte numeroase oncomapare i o reac/ie decidual n adventice cu o neoformare capilar de neofi!ro ene retici cola en, antrenat de o reac/ie celular nespecific

.a nivel vascular modificrile mai importante nu depesc limita proceselor de maturarsenescen/a fi iolo ic a placentei normale, apr"nd modificri clare de m!tr"nire la nivaselor mici; endarterita, fenomene de endotelit 9ipertrofic, trom!o e fi!rinocittrom!ocitare, dilatri ecta iante

G E O8ATO.O+ -nser/ia placentei la nivelul se mentului inferior are multiple consecin/e fi iopatolo ic

care cea mai important este s"n erarea (emora iile repre int simptomul dominat, at"tfrecven/ c"t i prin ravitate

>n timpul sarcinii, accidentele 9emora ice pot s apar at"t n primele dou trimestsarcinii & n propor/ie foarte redus ns) c"t mai ales n perioada antepartum ntre a 2B3B$a sptm"n de esta/ie &inciden/a de 3@,57) >n aceast etap rolul esen/ial

amplierea se mentului inferior, care produc"nd trac/iuni asupra mar inii placentare, o decocu uurin/ i astfel se produc rupturi ale vilo it/ilor urmate de 9emora ii din vasele matercror intensitate este accentuat prin imposi!ilitatea de contractare a fi!relor musculare se mentului inferior, care este foarte destins

4D


48/102

nii autori au emis ipote a c s"n erarea n placenta praevia se datorea diferen/el presiune san uin din circula/ia intervilo itar, definite prin presiune san uin foarte redusc9iar a!sen/a n aria corespun toare inser/iei placentare deasupra orificiului cervical int presiunea normal e=istent n restul onei de inser/ie Astfel, diferen/a presiunii san uin

fi factorul ce determin sursa i direc/ia s"n errii, respectiv accentuarea scur erii sanctre ona cu presiune redus, unde s"n ele va fi aruncat n afar, ener"nd 9emora ia e=

(emora ia n placenta praevia este o 9emora ie cu s"n e de ori ine matern Totui anemii ale nou nscutului i eviden/ierea 9ematiilor fetale n s"n ele care se scur e la e=su erea i posi!ilitatea e=isten/ei unei 9emora ii de ori ine fetal Apari/ia n timpul saaccidentelor 9emora ice din placenta praevia scurtea durata esta/iei, cu at"t mau mult sunt mai a!undente i mai des repetate

>n timpul travaliului, s"n erarea repre int simptomul de de!ut al afec/iunii ntr$o proredus >n producerea accidentului 9emora ic n aceast etap intervin o serie de finsuficient elucida/i, motiv pentru care au fost emise o serie de teorii &ipote e);

Teoria alunecrii caducelor la polul inferior al oului &?c9roder)LTeoria trac/iunii i alun irii mem!ranelor &8inard) < este cea mai plau i!il i const

decolarea par/ial a mar inii inferioare a placentei ce determin 9emora ii, ca urmare a acdirecte a varia/iilor de presiune intraamniotic dependent de contractilitatea uterin i caplic"ndu$se la punctul de minim re isten/ < orificiul uterin < determin trac/iuni

alun irea mem!ranelor?"n erarea care se produce n timpul delivren/ei se datorea aderen/ei anormale a plac

cu dificultatea efecturii cliva ului ntre compact i spon ioas sau a ariei e=cesiv de mfi=are prin multiple anomalii morfolo ice su! care se poate pre enta placenta praevia Taceste aspecte fac ca procesul decolrii placentei s fie numai par/ial, ceea ce duce la s"n eAlteori, 9emora iile sunt datorate proastei calit/i a se mentului inferior a crui musculatueste capa!il s se contracte i s intervin n procesul de 9emosta fi iolo ic O

modalitate de producere a 9emora iei se datorea solu/iilor de continuitate de la nivelul deciduale corespun toare locului de inser/ie a placentei i care pot fi eviden/iate e=plorarea atent a re iunii endocervicose mentare >n perioada de postpartum imediat,s"n errii este repre entat tot de calitatea necorespun toare a fi!relor muscularese mentului inferior, cu retrac/ie muscular deficitar care limitea rolul li aturilor v

4B


49/102

9emosta a lacurilor san uine materne Tre!uie luate n considera/ie i le rile deciduamanevrare !rutal precum i fra ilitatea deose!it a se mentului inferior

Alte aspecte patolo ice care tre!uie men/ionate sunt;*uptura permanent a mem!ranelor datorit elasticit/ii sc ute a acestora n apropi

placenteiL ea este de re ul precedat, nso/it sau urmat de s"n erare, duc"nd la avortnatere prematurL

*uptura uterin este destul de frecvent datorit rosimii reduse a se mentului inferiofria!ilit/ii sale crescuteL

nfec/ia este consecin/a s"n errii, fie prin infectarea c9ea urilor acumulate la polul inferoului, fie prin ruperea intempestiv a mem!ranelor fr re olvarea adecvat n urmtoarelore >n lu ie, complica/iile infec/ioase se pot datora pre en/ei de resturi placentare, inccrescute a manevrelor intrauterine fr respectarea ri uroas a manevrelor de asepsiantisepsie sau a anemiei post9emora ice severe necorectate i care roade re istor anismului la infec/iiL

reterea mortalit/ii prenatale i a mor!idit/ii neonataleL mortalitatea perinatal este cren valori varia!ile de 22$407 i se e=plic prin prematuritate i 9ipo=ie fetal, dato

compresiunii placentei, decolrilor premature ale placentei precum i anemiei fetale &evalcomponentei fetale n 9emora iile va inale este de circa 37)L de men/ionat, de asemfrecven/a mai mare a malforma/iilor fetale, ceea ce e=plic numrul mare al deceselor ta

fetale i al celor neonatale precoce

?-M#- ? M8TOM-, MA# G-?T * . # -(emora ia este simptomul principal n placenta praevia, av"nd urmtoarele caracteris

9emora ia spontan, nedureroas, recidivant, care apare mai frecvent dup luna a ' $a nt"lnit la ravide aparent fr nici o patolo ie p"n n cel de$al treilea trimestru de sa

(emora ia este de multe ori a!undent i apare frecvent noaptea, n somn, fr nici o ca

aparent, pun"nd n stare de alarm ravida :ei repre int simptomul clinic celcaracteristic, e=ist multe ca uri n care prima s"n erare apare n momentul decltravaliului n alt element important din punct de vedere practic este repre entat de faptue=cep/ional de rar, prima s"n erare poate fi at"t de intens nc"t s duc la decesul fe*epetarea s"n errii crete pericolul complica/iilor materne, pun"nd pro!leme foarte delicat

45


50/102

atitudine terapeutic, a un "nd n unele ca uri la solu/ia practicrii 9isterectomiei tot9emosta

?"n erarea poate apare din punct de vedere clinic su! aspectul unei s"n erri repetate, maunice, a!undent sau redus, persistent sau episodic i de aceea se impune o foarte m

aten/ie n dispensari area ravidelor n special n trimestrul al treilea de sarcinn aspect foarte important din punct de vedere practic a fost reliefat de cercetrile

locali are placentar, fie i otopic, fie ultrasonic, ce au permis eviden/ierea placenteinserate nc din primul trimestru de sarcin 8atolo ia s"n er"nd din tot cursul sarcinii de placenta praevia se ridic la @07, din care 4$B7 n primele dou trimestre :atorit acaspect se impune ca avorturile din trimestrul al doilea de sarcin cu s"n erri pe col lun sspitali ate

:istociile de pre enta/ie ale ftului apar n placenta praevia datorit ocuprii se mentinferior de ctre placent, astfel nc"t, dup unii autori, n ca de placent praevia vom 1@$207 din ca uri o pre enta/ie transversal i n 10$1@7 o pre enta/ie pelvian

*uptura prematur de mem!rane este un accident frecvent, care apare ntr$o propor/ie d1@7 :ia nosticul se pune rapid prin identificarea celulelor oran dup colora/ia al!astr #ill >n plus, evaluarea lor reflect i maturitatea fetal, propor/ia lor fiind foarte redus17) p"n la 34 sptm"ni i cresc"nd n apropierea termenului

u toate c s"n erarea caracteristic din cel de$al treilea trimestru de sarcin este fo

su estiv pentru dia nosticul de placent praevia, dia nosticul tre!uie verificat printe=amen o!stretical complet i prin e=plorri paraclinice complementare care s confilocali area oas a placentei

-JAM-# . . # OF?T*-T A. 8alparea < pre en/a placentei n se mentul uterin inferior are tendin/a s deplase e pa

pre enta/ie, astfel atunci c"nd placenta este pe peretele posterior capul fetal este mpins

n mar inea anterioar a pelvisului fiind palpa!il cu uurin/ "nd placenta este situat an partea de pe pre enta/ie este dificil de palpat ?ituarea lateral a placentei are ca reae area contralateral a pre enta/iei >n ca ul unei placente praevia centrale, capul fe/inut superior de str"mtoarea pelvic, pre enta/ia put"nd fi transvers sau o!lic Astfel se

@0


51/102

suspecta o placent praevia atunci c"nd capul fetal nu atin e str"mtoarea superioar a pelvisc"nd ravida este n ortostatism

Ausculta/ia < se poate au i un suflu uterin suprasimfi ar n ca de inser/ie placenta peretele anterior al se mentului inferiorL

-=amenul va inal < colul poate fi deviat lateral sau tras su! simfi , de o!icei ctre inse placentar, loc unde la tact se poate percepe uneori o mas nere ulat, spon ioas, deformea se mentul inferior Tactul va inal ns sau c9iar cel rectal poate declana 9emcataclismice Tactul va inal se practic numai n ca urile care nu au avut un dia nosanterior i de asemenea n ca urile c"nd se aprecia un ft n apropierea termenului, dee=aminarea poate s determine o s"n erare important, care s impun ntreruperea raterapeutic, a sarcinii

>n timpul travaliului, ta!loul clinic este dominat de s"n erare, care fie c este o repetas"n errilor din timpul sarcinii, fie de!utea odat cu primele contrac/ii antitatea s"n pierdut este varia!il, dar n travaliu este caracteristic faptul c, odat aprut, 9emora ia mai oprete i risc s se accentue e, dac mem!ranele nu s$au rupt ntre timp

-=amenul o!stretical n travaliu aduce aceleai date ca i cele din timpul sarcinii, preci area faptului c o placent praevia central sau par/ial central, pe msur ce dila pro resea , se vi uali ea foarte uor -ste foarte important de apreciat n cursul etravaliului care este varietatea placentei praevia, evolu/ia travaliului i intensitatea s"n e

parametrii n func/ie de care o!streticianul va ale e conduita optim

-J8.O* * .- 8A*A . # - OM8.-M-#TA*- ># : A+#O?T .8.A -#T- 8*A-' A

?uspiciunea de placent praevia repre int indica/ia ma or pentru efectuarea e=ame

paraclinice la ravidele cu fe/i prematuri c"nd se urmrete tempori area evolu/iei sarciniiasemenea pentru infirmarea dia nosticului, evit"ndu$se astfel spitali ri lun i, ne ustificat

Te9nicile radiolo ice

@1


52/102

8lacento rafia direct repre int aplicarea n o!stretic a te9nicii denumite a /esutumoi% Aceast te9nic este mai !ine eviden/iat c"nd esta/ia depete 32 sptm"ni !a ea pe vi uali area unei one de n roare a structurilor situate ntre pr/ile moi peretele uterin u toate acestea, nu se poate distin e placenta de peretele uterin pent

radioopacitatea acestor structuri este similar Metoda permite eviden/ierea rela/iilor cranfetal cu re iunea promontosacrat sau pu!ianL decelarea unui spa/iu considera!il ntre a

one su erea o inser/ie oas a placentei, su estie ntrit de pre en/a calcificrilor nivel a te9nic se utili ea numai po i/ia lateral, c"nd um!ra placentar apare su! funei semilune radioopace, ntre sc9eletul fetal i peretele uterin Metoda este folositoare 507 din ca uri, dia nosticul sta!ilindu$se pe seama semnelor indirecte men/ionate anterior

isto rafia este o metod indirect de locali are placentar, se !a ea pe msurarea disce separ craniul fetal de ve ica opacifiat, metoda fiind ineficace pentru unele placente ins pe peretele posterior, n ca de e=ces de lic9id amniotic, n pre enta/ie transversal sau pe

Aorto rafia i arterio rafia femural retro rad eviden/ia placenta praevia dup eradioopace de la e=tremit/ile utero$placentare din spa/iul interior, aplica!il ntre a 2B$a a sptm"n de sarcin, metoda, dei foarte precis &5D7), este pu/in folosit fiind la!orioacu riscuri multiple

Amnio rafia !a at pe locali area placentei prin in ectarea su!stan/ei de contrast n cavamniotic, este una din primele metode folosite n locali area placentei, fiind a!andonat

actual deoarece induce adeseori ntreruperea prematur a evolu/iei sarcinii precum i mofetalMetoda ultrasonic

-=ist trei te9nici folosite pentru dia nosticarea ultrasono rafic a placentei praevia;Te9nica utili "nd efectul :oppler are la !a faptul c ultrasunetele reflectate de element

imo!ile i pstrea aceeai frecven/, n timp ce cele reflectate de flu=ul san uin matefetal sunt uor modificate Aceast diferen/ este convertit ntr$un semnal auditiv iar e=

la nivelul placentei a unui omot aparte &ca v"ntul printre ramuri%) permite reperametoda av"nd ns erori de dia nostic mari

-co rafia ultrasonic unidimensional are la !a reflectarea undelor printr$o deflectaliniei i oelectrice pe ecranul osciloscopuluiL principiul locali rii const n reflectarea infasciculului ultrasonic la nivelul interfa ei ntre fa/a fetal a placentei i lic9idul amniot

@2


53/102

nivelul placentei apare o on lipsit de ecou, care corespunde rosimii placentei i un intens ce apare ntre fa/a fetal a placentei i lic9idul amnioticL metoda este foarte p&5D7), dar permite locali area placentei n inser/iile pe peretele dorsal al se mentului infe

-co rafia ultrasonic !idimensional ofer posi!ilitatea locali rii rapide i precise

placentei, permi/"nd nu numai confirmarea unor inser/ii oase ale placentei ntr$un conte=evocator, dar i deplasarea placentelor os inserate asimptomatice, permi/"nd adoptarea msuri adecvate, pentru a preveni sau atenua complica/iile posi!ile

8entru prima dat n literatura de specialitate, te9nica locali rii eco rafice a placentei descris de ctre +ottesfeld i Uratoc9Rill n 1566 8ro resele te9nice recente n domaparaturii de dia nostic ultrasonic &utili area scrii ri, a converti oarelor de ima !aleia ului automatic, a msurtorilor electronice) au fcut ca preci ia locali rii eco ra placentei s se apropie de 1007, la ora actual eco rafia nlocuind alte te9nici de dia nosti

-=amenul eco rafic va arta clar po i/ia placentei n uter :ac placenta este situat n anterioar a uterului i se suprapune ariei acoperite de ve ica urinar, ea este cunoscutdenumirea de placent os inserat p"n n 2B sptm"ni de sarcin i ca placent praevi2B sptm"ni -rorile de dia nostic apar n special n placenta situat posterior ddificult/ilor n identificarea se mentului

placenta praevia.doc

Documents