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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
PLAN
DE
AUTOEVALUACIÓN
DEL
HOSPITAL
HERMILIO
VALDIZÁN
2019
LIMA - PERU
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
INDICE
Pág.
I Introducción 3
II Finalidad 4
III Objetivos 4
IV Base legal 4
V Ambito de Aplicación 5
VI Metodología de la Autoevaluación 5
VII Cronograma de Actividades del Eje de Autoevaluación 6
VIII Cronograma del proceso de Autoevaluación en el Marco de la
Acreditación – HHV- julio 2019
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IX Anexos 10
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
I.- INTRODUCCIÓN
El proceso de Acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo esta orientado a promover acciones de mejora continua de la calidad de
atención, todo ello basado en los principios de universalidad, unidad, gradualidad y
confidencialidad.
Con RM Nro 456 – 2007 / MINSA se aprueba la NTS Nro 050–MINSA / DGSP – V 02
“Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo”, cuya finalidad es contribuir y garantizar a los usuarios y
al sistema de salud, que los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo,
cuenten con las capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del
cumplimiento de estándares nacionales previamente definidos.
El Hospital Hermilio Valdizan inicia el proceso de Acreditación con la respectiva
Autoevaluación en el año 2012. La evaluación interna es realizada por el Equipo de
Evaluadores Internos quienes aplican el Listado de Estándares para hospitales III-1
para 22 macroprocesos e identifican las fortalezas y áreas susceptibles de
mejoramiento. Los resultados obtenidos en los tres últimos años (2016, 2017, 2018)
fueron de 73, 79 y 67 respectivamente. Dichos resultados son considerados como
oportunidades de mejora continua de la calidad.
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
II.- FINALIDAD
Contribuir y garantizar que el Hospital Hermilio Valdizán brinda prestaciones de salud
de calidad sobre la base del cumplimiento de estándares ya definidos.
III.- OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Conocer el nivel de cumplimiento de los estándares de acreditación correspondientes
a la categoría III – 1
3.2 Objetivos Específicos
Contribuir a generar una cultura de calidad en los diferentes órganos y/o Unidades
Orgánicas del HHV.
Conocer el nivel de cumplimiento de los estándares correspondientes a los 22
macroprocesos por parte del Hospital Hermilio Valdizán.
Determinar las áreas susceptibles de mejora o los nudos críticos para ejecutar
proyectos de mejora que permitan mejorar la calidad de nuestra atención.
Promover el uso de instrumentos y metodologías para el proceso de la
Autoevaluación en el marco de la Acreditación de Establecimientos de Salud.
IV.- BASE LEGAL
Ley N° 26842 – Ley General de Salud.
Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, del 04 de junio 2007, aprueba la NTS Nº
050-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
R.M. Nº 914 -2010 / MINSA aprobó la NTS Nª 021 –MINSA/ DGSP v.02 “Categorías de
Establecimientos del Sector Salud”.
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
Decreto Legislativo N° 1161, Aprueba la Ley de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N° 023-2005-SA, Aprueban Reglamento de Organizaciones y
Funciones del Ministerio de Salud.
Resolución Directoral Nº -DG/ HHV-2019 conforma el Equipo de Acreditación del
Hospital Hermilio Valdizàn, periodo 2019.
Resolución Directoral Nº -DG/HHV-2018 conforma el Equipo de Evaluadores
internos del Hospital Hermilio Valdizán, periodo 2019
Listado de Estándares de Acreditación para establecimientos de Salud categoría III-1 y
servicios médicos de apoyo dependiendo del nivel de categorización
Resolución Ministerial Nº 270-2009/MINSA que aprueba la Guía Técnica del
Evaluador para la Acreditación del Establecimiento de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo.
V. AMBITO DE APLICACIÓN
El presente plan es de aplicación a todas los Órganos y/o Unidades Orgánicas del
Hospital Hermilio Valdizán.
VI. METODOLOGIA DE LA AUTOEVALUACIÓN
6.1 RECURSOS E INSTRUMENTOS
Evaluadores seleccionados y capacitados.
Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP- SP-V.02 Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Listado de estándares de acreditación categorías III-1.
Guías de evaluadores para la acreditación de establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo.
Hoja de registro de datos para la evaluación.
Aplicativo informático para el registro y procesamiento de resultados.
6.2 CONFORMACION DEL EQUIPO DE ACREDITACIÓN (Anexo 1)
Por la Dirección General y aprobado por ésta misma.
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
6.3 CONFORMACION DEL EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS (Anexo 2)
Lista Oficial aprobado con R.D N° -DG/HHV-2019
6.4 ELABORACIÓN DEL PLAN DE AUTOEVALUACIÓN DEL HHV 2019
Elaborado por el Equipo de Evaluadores Internos
6.5 COMUNICACIÓN DEL INICIO DE LA AUTOEVALUACIÓN
6.6 PRESENTACION DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
Culminado el Proceso de Autoevaluación se digitará los datos en el aplicativo para el
registro y procesamiento de resultados.
6.7 REALIZAR SEGUIMIENTO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Elaborar el informe del seguimiento de la implementación de las
recomendaciones
VII.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL EJE DE AUTOEVALUACIÓN 2019
ACTIVIDADES RESPONSABLE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Conformar el Equipo de Acreditación y el Equipo de Evaluadores Internos
Dirección General y Equipo de
Gestión del HHV
x x
Elaborar y Presentar el Plan de Autoevaluación del HHV 2019
Equipo de Evaluadores
Internos
x
Capacitación de los Evaluadores internos.
OGC
x
Evaluación y selección del listado de estándares de acreditación aplicables en HHV.
Equipo de Acreditación
x
Reunión con los evaluadores internos para designar líderes responsables por cada macro-proceso y estudio de la guía del evaluador interno.
OGC
x
Inicio de la Autoevaluación 2019
Equipo de evaluadores
internos
x x
Procesamiento de Datos OGC x
Análisis de los datos con OGC x
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
el aplicativo actualizado
Informe final del proceso de autoevaluación
Equipo de Evaluadores
Internos
x
Socialización del Informe con los diferentes Órganos y /o Unidades Orgánicas del HHV
OGC
x
Seguimiento de Recomendaciones Emitidas en la autoevaluación 2019
OGC
x
Informe del seguimiento de las observaciones
OGC x
VIII.-CRONOGRAMA DEL PROCESO DE LA AUTOEVALUACION EN EL MARCO DE LA ACREDITACION EN EL HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN JUNIO-JULIO 2019
LIDER
GRUPO
EVALUADORES INTERNOS
MACRO-PROCESOS
1RA SEMANA
2DA SEMANA
3RA SEMANA
4TA SEMANA
GRUPO A Dr. Rolando Zegarra Lic. Lina Villegas
MP4 : MANEJO DEL RIESGO DE ATENCION
GRUPO B Dr. Julio Quintana Lic. Noemí Paz
MP3: GESTION DE LA CALIDAD
GRUPO C Lina Villegas Bach. Rut Duran
MP15: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
GRUPO D Lic. Melba Segura Dra. Jenny Bernal
MP19: MANEJO DEL RIESGO SOCIAL
GRUPO E Dr. Julio Quintana Lic. Noemí Paz
MP6: CONTROL DE LA GESTION Y PRESTACION
GRUPO F : MP7 : ATENCION AMBULATORIA
GRUPO F1 Dr. John Loli Depaz Lic. Liliana Castro
CONSULTA EXTERNA DEL HHV
GRUPO F2 Li. Lina Villegas Bach. Ruth Duran G Bach. Colon Flores Lic. Melba Segura. V Lic. Noemí Paz
CONSULTA EXTERNA DE ÑAÑA
GRUPO F3 Li. Doris Mauricio R Lic. Melba Segura PSIQUIATRIA INFANTIL
GRUPO F4 DR. Carlos Ordoñez Dr. Francisca Mauricio
DAMOC
GRUPO F5 Lic. Luz Castillo Z TERAPIA DE FAMILIA
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
Lic. Liliana Castro
GRUPO F6
DR. Carlos Ordoñez
PSICODINAMICA
GRUPO F7
DR. Carlos Ordoñez Bach. Ruth Duran G
DRESAM CONSULTA . EXTERNA.
GRUPO G : MP13: ATENCION DE APOYO Al DIAGNÓSTICO
G1
Lic. Liliana Castro Lic. Doris Mauricio
PSICOLOGIA DIAGNOSTICO
G2
Dr. Julio Quintana Lic. Doris Mauricio NEUROLOGIA
G3
Dr. Julio Quintana Lic. Doris Mauricio
ELECTRO- ENCEFALOGRAMA
GR Dr. Julio Quintana Lic. Doris Mauricio
ELECTRO- CARDIOIGRAMA
G4
Dra. Marlene Barrera LABORATORIO
G5
Lic. Lidia Aguilar RAYOS X
GRUPO H
Tap. Alayen Sauñe MP14: ADMISION Y ALTA
GRUPO I
Dra. Jenny Bernal V Lic. Noemí Paz.
MP18: DESCONTAMINACION, LIMPIEZA, DEISINFECCION Y ESTERILIZACION
GRUPO J .Lic. Luz Castillo Z Dr. Julio Quintana
MP1: DIRECCIONAMIENTO
GRUPO K
Bach. Colón Flores Tap. Alayen Sauñe
MP5: EMERGENCIA Y DESASTRES
GRUPO L Lic.Francisca Mauricio Lic. Luz Castillo Z
MP16: GESTION DE MEDICAMENTOS
GRUPO LL Lic. Arturo Dueñas
Lic. Victoria Martinez
MP421: GESTION DE INSUMOS Y MATERIALES
GRUPO M: MP9: ATENCION DE HOSPÌTALIZACION
M1 Dra. Verónica Chero.
Dr. Rolando Zegarra
MP9: ATENCION DE HOSPÌTALIZACION HHV
M2 Lic. Lina Villegas
Bach. Ruth Duran G
Bach. Colon Flores
Lic. Melba Segura.V
Lic. Noemí Paz
HOSPITALIZACION NAÑA
GRUPO N Tap. Arturo. Espinoza
Bach. Ruth Duran. G MP20: NUTRICION Y DIETETICA
GRUPO Ñ Lic. Luz Castillo Z. MP12: DOCENCIA E INESTIGACION
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
Lic. Noemí Paz GRUPO O Bach. Colón Flores
Tap. Arturo. Espinoza
MP22: GESTION DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA
GRUPO P Dr. Milagros Toledo
Lic. Liliana Castro
MP10: ATENCION DE EMERGENCIA
GRUPO Q Dra. Marlene Barrera
Dra. Edith Chero
MP17: GESTION DE LA INFORMACION
GRUPO R Lic. Luz V. Castillo
Bach. Ruth Duran MP8: GESTION DE RECURSOS HUMANOS
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
ANEXO 1
EQUIPO DE ACREDITACIÓN
DRA. GLORIA CUEVA VERGARA
DRA ROSA CASANOVA SOLIMANO
DR. LIZARDO RODRÍGUEZ VILLACRÉS
DR. CARLOS ORDÓÑEZ HUAMÁN
DRA. MARLENE BARREDA TORRES
DR. ROLANDO ZEGARRA MOLINA
DR. AUGUSTO MOSQUERA DEL AGUILA
DRA .MILAGROS TOLEDO CASTILLO
DR. GALO MARTÍNEZ ZAVALETA
DR. EDWIN APAZA ACEITUNO
DR. JOSÉ HIGIDIO GALINDO MORALES
DRA. JENNY BERNAL VERGARA
DRA. KELLY ALMENDRAS JARAMILLO
LIC. NELIDA GELDRES VILLAFUERTE
LIC. NOEMÍ PAZ FLORES
LIC. MARIA HUARACHI TORRES
LIC. LINA VILLEGAS CCATAMAYO
LIC. VICTORIA MARTINEZ HEREDIA
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Plan de Autoevaluación HHV – 2019
ANEXO 2: EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
Equipo 1:
1. DR. LIZARDO RODRÍGUEZ VILLACRÉS
2. DR. ROLANDO ZEGARRA MOLINA
3. DR. MILKO QUISPE CISNEROS
4. DR. CARLOS ORDOÑEZ HUAMÁN
5. DR. JULIO QUINTANA LEONARDO
6. LIC. LUZ CASTILLO ZAMORA
7. LIC. NOEMÍ PAZ FLORES
8. LIC. LINA VILLEGAS CCATAMAYO
9. LIC. MELBA SEGURA VENEGAS
Equipo 2:
10. DRA. MARLENE BARREDA TORRES
11. DRA .MILAGROS TOLEDO CASTILLO
12. DRA. EDITH CHERO CAMPOS
13. DRA. JENNY BERNAL VERGARA
14. LIC. VICTORIA MARTINEZ HEREDIA
15. LIC. NELIDA GELDRES VILLAFUERTE
16. LIC. MARIA ELENA APUMAYTA ROSAS
17. LIC. FRANCISCA MAURICIO ROQUE
18. LIC MARIA HUARACHI TORRES
19. TAP. ALAYEN SAUÑE MUÑOZ
Equipo 3:
20. DR. JHON LOLI DEPAZ
21. LIC. LILIANA CASTRO DEZA
22. LIC ARTURO DUEÑAS YACTAYO
23. LIC. LIDIA AGUILAR ROMERO
24. LIC. DORIS MAURICIO ROQUE
25. LIC. WILLY COLON FLORES
26. LIC. ALVA VITO TOLENTINO
27. TAP. ARTURO ESPINOZA EULOGIO
28. BACH. RUTH DURAN GUTIÉRREZ