Patient Name:

Pt Phone #: Patient DOB:

☐ Face Sheet/Demographics Faxed

Order Date

☐ Chart Notes AttachedChart notes must include the need for

equipment being ordered.

☒ I, the Physician, have seen this patient for a condition that supports the need and have discussed the need for thismedical equipment with the patient and caregivers. I have documented the following information and the need for thisequipment in the patient’s most recent chart notes. Date of visit prior to order:

DIAGNOSIS (check appropriate diagnosis below) Length of Need: ☐ 12 Month ☐ Other 99 = Lifetime

Nebulizer Products

☐ Nebulizer with compressor (E0570) Device Serial Number The following accessories are medically necessary. (Cross off equipment/supplies not ordered) ☒ Disposable nebulizer Set, 2 monthly (A7003) ☒ Reusable Nebulizer Set, 1 every 6 months (A7005)☒ Aerosol Mask, 1 monthly (A7015) ☒ Disposable Filter, 2 monthly (A7013)☒ Reusable Filter, 1 every 3 months (A7014) ☒ Disposable Small Volume Nebulizer Set, 2 monthly (A7004)

Nebulizer Solutions/Dose ☐ Albuterol Sulfate 0.083% / 3 ml U/D Frequency X Daily ☐ Ipratropium Bromide 0.02% / 2.5 ml U/D Frequency X Daily ☐ Ipratropium / Albuterol 0.5 mg / 3 ml U/D Frequency X Daily ☐ Cromolyn Sodium 20 mg / 2 ml U/D Frequency X Daily ☐ Acetylcysteine 10% Frequency X Daily ☐ Acetylcysteine 20% Frequency X Daily ☐ Pulmicort Respules 0.25 mg / 2 ml U/D Frequency X Daily ☐ Pulmicort Respules 0.5 mg / 2 ml U/D Frequency X Daily ☐ Brovana 15 mg / 2 ml Frequency X Daily ☐ Performist 20 mg / 2 ml Frequency X Daily ☐ Other Frequency X Daily Refills ☐ One Year ☐ OtherQuantity ☐ 30-Day Supply ☐ OtherPrescribing Physician’s Information Name & Credentials NPI # Telephone Fax Signature Signature Date

(Stamped signature not accepted)

Please Immediately Fax to: 936-439-4846 Nebulizer Detailed Written Order Prior to Delivery

&Certificate of Medical Necessity

For questions, comments, or to pay your NEBULIZER bill, please call 936-293-8799

Para preguntas, comentarios o para pagar su factura de NEBULIZER, llame al 936-293-8799

Medicare Covered DXAshtma - Other - J45.998Bronchitis - NOS - J40Bronchitis - Simple Chronic - J41.0Bronchitis - Not Acute/Chronic - J40COPD-AE - J44.1Pneumonia - J18.9Respiratory Cond/Other Ext Agent J70.8

DX Not covered by MedicareBronchitis/RSV - J21.0Bronchitis - Acute - J20.8Cough - R05Croup - AOL - J05.0RSV - B97.4URI - J39.8Wheezing - R06.2

Other Diagnosis

If filled out completely, this form serves as the Detailed Written Order (DWO) and proof that patient was seen by the physician within 6 months prior to the date of order. This must be received by supplier before equipment is dispensed.

A small volume nebulizer, related compressor and FDA approved inhalation solutions are covered when: * It is reasonable and necessary to administer the drugs to a beneficiary: For the management of obstructive pulmonary disease,

With cystic fibrosis,

With bronchiectasis,

With HIV, pneumocystis, or complications of organ transplants, or

For persistent thick or tenacious pulmonary secretions.

If none of the drugs used with a nebulizer are covered, the compressor, the nebulizer, and other related accessories/supplies will be denied as not reasonable and necessary. Medicare requires that it is a physician (MD, DO, or DPM), physician assistant (PA), nurse practitioner (NP), or clinical nurse specialist (CNS) perform the office visit examination with the beneficiary.

The chart note from the office visit exam must be signed and dated by the author of the note. If completed by a PA, NP, or CNS, the physician (MD, DO or DPM) must cosign and date the note. __________________________________________________________________________

Patient/Guardian/Guarantor Signature: ____________________________ Date: _________Patient/Guardian/Guarantor Printed Name: _______________________________________My above signature confirms that I have received the equipment prescribed above and received instructions on proper use and maintenance of the item(s). I also affirm that I have read and agreed to the terms spelled out in this document.

Mi firma anterior confirma que he recibido el equipo prescrito anteriormente y he recibido instrucciones sobre el uso y mantenimiento correctos de los artículos. También afirmo que he leído y acepto los términos detallados en este documento.

• I hereby authorize Day N Night Medical Supply (herein referred to as'Provider') to provide teh equipment prescribed above, and understandthat Provider is an independant compant and not part of any othermedical practice, hospital, or any other company.

• I certify that the informatio provided by me above in applying forpayment under title XVIII (Medicare) or the Social Security Act or anyother insurancebenefits is true and correct.

• I understand that if my insurance coverage is denied or I have adeductible or co-pay to meet that I am responsible to pay Provider heusual and customary price for the above listed product(s).

• I certify that I have been given a copy of the Providers Privacy Policy,Patient/Client Rights and Responsibilities, Supplier Standards, ProviderPolicies and the Manufacturers Users Manual for this equipment.

• I certify that I have read the terms and conditions of this agreement withthe attachements listed above, and agree to its content. I have also beeninstructed on the proper and safe use of the above listed equipment.

• Por la presente autorizo a Day N Night Medical Supply (aquí denominado"Proveedor") a proporcionar el equipo prescrito anteriormente, y entiendoque el Proveedor es un proveedor independiente y no forma parte deninguna otra práctica médica, hospital o cualquier otra compañía.

• Certifico que la información que proporcioné anteriormente al solicitar elpago conforme al título XVIII (Medicare) o la Ley de Seguridad Social ocualquier otro beneficio de seguro es verdadera y correcta.

• Entiendo que si me niegan la cobertura de mi seguro o si tengo undeducible o un copago para cumplir, soy responsable de pagarle alProveedor el precio habitual y habitual de los productos mencionadosanteriormente.

• Certifico que me han entregado una copia de la Política de privacidad, losDerechos y responsabilidades del paciente / cliente, las Normas delproveedor, las Políticas del proveedor y el Manual del usuario delfabricante para este equipo.

• Certifico que he leído los términos y condiciones de este acuerdo con losadjuntos enumerados anteriormente y acepto su contenido. También herecibido instrucciones sobre el uso correcto y seguro del equipomencionado anteriormente.

Patient Rights: Patient Rights & Responsibilities

Patient's RightsThe patient has the right to considerate and respectful service.The patient has the right to obtain service without regard to race, creed, national origin, sex, age, disability, diagnosis or religious affiliation.Subject to applicable law, the patient has the right to confidentiality of all information pertaining to his/her medical equipment service. Individuals or organizations not involved in the patient’s care, may not have access to the information without the patient’s written consent.The patient has the right to make informed decisions about his/her care.The patient has the right to reasonable continuity of care and service.The patient has the right to voice grievances without fear of termination of service or other reprisal in the service process.

Patient Responsibilities:The patient should promptly notify the Home Medical Equipment Company of any equipment failure or damage.The patient is responsible for any equipment that is lost or stolen while in their possession and should promptly notify Home Medical Equipment Company in such instances.The patient should promptly notify Home Medical Equipment Company of any changes to their address or telephone.The patient should promptly notify the Home Medical Equipment Company of discontinuance of use.The patient should notify the Home Medical Equipment Company of discontinuance of use.Except where contrary to federal or state law, the patient is responsible for any equipment rental and sale charges which the patient’s insurance company/companies does not pay.The products and/or services provided to you by Day N Night Medical Supply are subject to the supplier standards contained in the Federal regulations shown at 42 Code of Federal Regulations Section 424.57(c). These standards concern business professional and operational matters (e.g. honoring warranties and hours of operation). The full text of these standards can be obtained at http://www.ecfr.gov. Upon request we will furnish you a written copy of the standards.Notice of Information Practices and Privacy StatementFor Day N Night Medical SupplyDay N Night Medical Supply 116 Medical Park Lane, Suite DHuntsville, TX 77340 Ph. 936-293-8799How We Collect Information About You: Day N Night Medical Supply. (DNNMS) and its employees and volunteers collect data through a variety of means including but not necessarily limited to letters, phone calls, emails, voicemails, and from the submission of applications that are either required by law or necessary to process applications or other requests for assistance through our organization.What We Do Not Do With Your Information: Information about your financial situation and medical conditions and care that you provide to us in writing, via email, on the phone (including information left on voicemails), contained in or attached to applications, or directly or indirectly given to us, is held in strictest confidence.We do not give out, exchange, barter, rent, sell, lend, or disseminate any information about applicants or clients who apply for or actually receive our services that are considered patient confidential, is restricted by law, or has been specifically restricted by a patient/client in a signed HIPAA consent form.How We Do Use Your Information: Information is only used as is reasonably necessary to process your application or to provide you with health or counseling services which may require communication between IHSN and health care providers, medical product or service providers, pharmacies, insurance companies, and other providers necessary to: verify your medical information is accurate; determine the type of medical supplies or any health care services you need including, but not limited to; or to obtain or purchase any type of medical supplies, devices, medications, insurance,If you apply or attempt to apply to receive assistance through us and provide information with the intent or purpose of fraud or that results in either an actual crime of fraud for any reason including willful or un-willful acts of negligence whether intended or not, or in any way demonstrates or indicates attempted fraud, your non-medical information can be given to legal authorities including police, investigators, courts, and/or attorneys or other legal professionals, as well as any other information as permitted by law.Information We Do Not Collect: We do not use cookies on our website to collect date from our site visitors. We do not collect information about site visitors except for one hit counter on the main index page (www.daynnightmed.com) that simply records the number of visitors and no other data. We do use some affiliate programs that may or may not capture traffic date through our site. To avoid potential data capture that you visited a diabetes website simply do not click on any of our outside affiliate links.Limited Right to Use Non-Identifying Personal Information From Biographies, Letters, Notes, and Other Sources: Any pictures, stories, letters, biographies, correspondence, or thank you notes sent to us become the exclusive property of IHSN. We reserve the right to use non-identifying information about our clients (those who receive services or goods from or through us) for fundraising and promotional purposes that are directly related to our mission.Clients will not be compensated for use of this information and no identifying information (photos, addresses, phone numbers, contact information, last names or uniquely identifiable names) will be used without client’s express advance permission.You may specifically request that NO information be used whatsoever for promotional purposes, but you must identify any requested restrictions in writing. We respect your right to privacy and assure you no identifying information or photos that you send to us willever be publicly used without your direct or indirect consent.

Derechos del paciente: Derechos y responsabilidades del paciente

El paciente tiene derecho a un servicio considerado y respetuoso.El paciente tiene derecho a obtener servicio sin distinción de raza, credo, origen nacional, sexo, edad, discapacidad, diagnóstico o afiliación religiosa.Sujeto a la ley aplicable, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con el servicio de su equipo médico. Las personas u organizaciones no involucradas en el cuidado del paciente, pueden no tener acceso a la información sin el consentimiento por escrito del paciente.El paciente tiene derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención.El paciente tiene derecho a una continuidad razonable de la atención y el servicio.El paciente tiene derecho a expresar sus quejas sin temor a la terminación del servicio u otra represalia en el proceso de servicio.

Responsabilidades del paciente:El paciente debe notificar con prontitud a la Compañía de equipos médicos para el hogar de cualquier falla o daño en el equipo.El paciente es responsable de cualquier equipo que se pierda o sea robado mientras esté en su posesión y debe notificarlo de inmediato a Home Medical Equipment Company en tales casos.El paciente debe notificar con prontitud a Home Medical Equipment Company de cualquier cambio en su dirección o teléfono.El paciente debe notificar de inmediato a la Compañía de equipos médicos para el hogar si deja de usarlo.El paciente debe notificar a la Compañía de equipos médicos para el hogar si deja de usarlo.Excepto donde sea contrario a la ley federal o estatal, el paciente es responsable de cualquier cargo de alquiler y venta de equipos que la compañía / compañía de seguros del paciente no pagueLos productos y / o servicios proporcionados a usted por Day N Night Medical Supply están sujetos a los estándares del proveedor. Contenido en las regulaciones federales que figuran en el Código de Regulaciones Federales 42, sección 424.57 (c). Estas normas conciernen asuntos profesionales y operacionales de negocios (por ejemplo, en cumplimiento de garantías y horas de operación). El texto completo de estos. Las normas se pueden obtener en http://www.ecfr.gov. Si lo solicita, le enviaremos una copia escrita de las normas.

Aviso de Prácticas de Información y Declaración de PrivacidadPara el día N noche de suministros médicosSuministro médico de día y noche: 116 Medical Park Lane, Suite DHuntsville, TX 77340 Ph. 936-293-8799 Cómo recopilamos información sobre usted: Suministro médico de día y noche. (DNNMS) y sus empleados y voluntarios recopilan datos a través de una variedad de medios que incluyen, entre otros, cartas, llamadas telefónicas, correos electrónicos, correos de voz y desde la presentación de solicitudes que la ley exige o que son necesarias para procesar solicitudes u otras solicitudes. Para asistencia a través de nuestra organización.Lo que no hacemos con su información: información sobre su situación financiera, afecciones médicas y la atención que nos brinda por escrito, por correo electrónico, por teléfono (incluida la información que se deja en los correos de voz), incluida o adjunta a las aplicaciones, o directamente O indirectamente a nosotros, se mantiene en la más estricta confidencialidad. No entregamos, intercambiamos, intercambiamos, alquilamos, vendemos, prestamos ni difundimos ninguna información sobre los solicitantes o clientes que solicitan o realmente reciben nuestros servicios que se consideran confidenciales para el paciente, están restringidos por la ley o han sido específicamente restringidos por un Paciente / cliente en un formulario de consentimiento de HIPAA firmado.Cómo utilizamos su información: la información solo se utiliza cuando es razonablemente necesaria para procesar su solicitud o para brindarle servicios de salud o asesoramiento que pueden requerir la comunicación entre IHSN y los proveedores de atención médica, productos médicos o proveedores de servicios, farmacias, compañías de seguros, y otros proveedores necesarios para: verificar que su información médica sea correcta; determinar el tipo de suministros médicos o cualquier servicio de atención médica que necesite, entre otros; o para obtener o comprar cualquier tipo de suministros médicos, dispositivos, medicamentos, seguros, Si solicita o intenta solicitar asistencia a través de nosotros y proporciona información con la intención o el propósito del fraude o que resulta en un delito real de fraude por cualquier motivo, incluidos los actos de negligencia deliberados o no voluntarios, ya sea intencionados o no, o De cualquier forma que demuestre o indique un intento de fraude, su información no médica puede ser entregada a las autoridades legales, incluida la policía, investigadores, tribunales y / o abogados u otros profesionales legales, así como cualquier otra información que permita la ley.Información que no recopilamos: No utilizamos cookies en nuestro sitio web para recopilar la fecha de los visitantes de nuestro sitio. No recopilamos información sobre los visitantes del sitio a excepción de un contador de visitas en la página del índice principal (www.daynnightmed.com) que simplemente registra el número de visitantes y ningún otro dato. Usamos algunos programas de afiliados que pueden o no capturar la fecha de tráfico a través de nuestro sitio. Para evitar la posible captura de datos que visitó un sitio web de diabetes, simplemente no haga clic en ninguno de nuestros enlaces de afiliados externos.Derecho limitado al uso de información personal no identificable de biografías, cartas, notas y otras fuentes: Cualquier imagen, historia, carta, biografía, correspondencia o nota de agradecimiento que nos envíe se convierte en propiedad exclusiva de IHSN. Nos reservamos el derecho de utilizar información no identificable sobre nuestros clientes (aquellos que reciben servicios o productos de nosotros oa través de nosotros) para fines de recaudación de fondos y promocionales que estén directamente relacionados con nuestra misión.Los clientes no serán compensados por el uso de esta información y no se utilizará ninguna información de identificación (fotos, direcciones, números de teléfono, información de contacto, apellidos o nombres identificables de forma exclusiva) sin el permiso previo y expreso del cliente.Puede solicitar específicamente que NO se use NINGUNA información con fines promocionales, pero debe identificar las restricciones solicitadas por escrito. Respetamos su derecho a la privacidad y le aseguramos que ninguna información de identificación o fotos que nos envíe serán utilizadas públicamente sin su consentimiento directo o indirecto.