16_백의문화·36

■백의논단_성인간호학실습 1(내과)

Pneumothorax

201301101 서선우

Ⅰ 문헌고찰

내용이 많은 관계로 생략합니다. 문헌고찰은 원보고서에 있습니다.

Ⅱ 본론(자료수집 및 간호과정)

1) 대상자 간호사정을 위한 자료수집

·환자이름 : OO님 ·나이 :65 ·성별 : M ·결혼상태 : 기혼 ·교육수준 : 대졸

·직업 : 무직 ·종교 : 기독교 ·신장 : 165Cm ·체중 : 45Kg ·정보제공자 : 배우자

(1) 개인력

(2) 건강력 사정

·현재력(입원당시 주 호소) : 4일 전 러닝머신을 타다가 갑자기 dyspnea 심해져서 둔산 한빛내과에

서 Rt. pneumothorax 진단받고 adm.

·증상·증후 : dyspnea

·과거력(과거 질병력, 입원경험, 수술경험) : 2016년 emphysema (진단 후 운동으로 조절)

·가족력

고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환

관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타

·진 단 명 : Rt. pneumothorax ·입원날짜 : 2017년 4월 21일

·수 술 명 : Wedge resection of Lung (VATS), pleurodesis ·수술날짜 : 2017년 4월 26일

·입원기간 : 2017. 04. 21 ~ 2017. 05. 02 ·입원경로 : 외래/응급실

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백의논단 / 서선우_17

GCS score (15)

Eye open Verbal response Motor response

Spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6

To speech 3 Confused 4 Localized pain 5

To pain 2 Inapprop. 3 Withdraw 4

None 1 Incompreh. 2 Fiexion to pain 3

None 1 Extension to pain 2

None 1

(3) 간호진단을 위한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

·건강지각

평소의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

현재의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

·건강관리

평소 건강관리 방법 : 영양관리 체중조절 규칙적 운동

정기검사 자기검사 예방접종

·입원 전 치료 및 관리 여부:

안정 식이조절 체중조절 운동(무 유 , 2~3 회/주)

수술 (무 유 ) 투약 (무 유 ) 검사 (무 유 )

흡연 (무 유 ) (금연 : 5년 | 흡연 : 35년 | 양 : 1갑/일) 음주 (무 유 ) 기타

·치료 지시에 대한 이행 여부 : 완전이행 부분적 이행 불이행

② 영양(Nutrition)

·평소 식사유형 : 골고루 섭취 주로 육식 주로 채식 주로 생선

주로 인스턴트식품 주로 맵고 짠 음식 기타

·식습관 : 규칙적 불규칙적

·식사종류 : 일반식 금식 특별식이 (종류: 연식 및 말초정맥영양)

·일일 식사 횟수 : 평상시 3 회 현재 1~2 회

·식욕 : 좋다 보통이다 나쁘다 (이유:흉부통증, 식욕없음)

·섭취하는 영양제 또는 건강식품 : 무 유

·지난 6개월간 체중변화 : 무 유

·음식물 섭취 경로 : 구강 위관 위루

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18_백의문화·36

·수분섭취정도 : 구강으로 하루 약 400mL

·섭취 음식알레르기 유무 : 유 무

·치아 상태 : 양호 보조기구 (의치 임플란트 (2개) ) 기타

·소화기 문제 : 무 유 (오심 구토 소화불량 복통 복수 기타 )

·기호식품 : 없음

·제한식품 : 없음

③ 배설(Elimination and exchange)

·배변빈도 : 4 회/주

·배변양상: 정상 변비 설사 변실금

·배변경로 : 정상 기타경로

·배변을 위한 처치 및 투약 : 없음 관장 하제 완화제 좌약

·배뇨빈도 : 4 회/일

·배뇨양상 : 정상

·배뇨경로 : 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 방광루

·호흡 곤란 : 무 유

·좌식호흡 : 무 유

·기침 : 무 유

·기침 시 객담배출 : 무 유

④ 활동/휴식(Activity/Rest)

·일상활동 : 모든 일상활동 가능 보행장애 휠체어사용 침상생활

·활동 시 제한 내용 : 식사 옷입기 이동 목욕 배변활동

·활동 시 동반 증상 : 호흡곤란 피로 통증 기타 ( )

·순환기 문제 : 무 유 (흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 )

·수면양상

- 총 수면시간: 4~5시간

- 불면특성: 수면시작의 어려움 수면 후 피로감 수면제 사용

수면도중 자주 깨어남 낮과 밤이 바뀜 기타 ( )

⑤ 지각/인지(Perception/Cognition)

·시각장애 : 무 유 (근시 원시 난시 노안 )

·청각장애 : 우측 좌측 (보청기 현훈 )

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백의논단 / 서선우_19

·촉각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

·미각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

·후각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

·의식수준 : 명료 기면 혼미 반혼수 혼수

·언어장애 : 무 유

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

·대인관계 : 매우 사교적 비교적 사교적 비사교적

·병원생활:

- 다른 환자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 보호자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 의료인과의 관계 : 고립 위축 상호작용

·가정생활 : 가족으로부터 고립 위축 상호작용

⑦ 성(Sexuality)

·성정체성 문제 : 알 수 없음

·질병으로 인한 성기능의 변화 : 알 수 없음

⑧ 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)

·가족의 지지정도 : 협조적 비협조적

·치료이해의 정도 : 적극적 소극적

·의사결정양상 : 타인 중심 자기중심

·최근의 스트레스 생활사건 : 무 유

·정서상태 : 매우 안정 안정 불안정 매우 불안정

·현재 질병에 대한 느낌 : 수용 무관심 분노 부정

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)

·삶에 대한 만족감 : 매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족

·자신에게 힘과 의미를 주는 것 : 5/4일 여행 예정

·종교 : 무 유 ( 기독교 )

·자신에게 신과 종교의 중요정도 : 중요함 보통 중요하지 않음

·종교와 관련된 금기사항 : 없음

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20_백의문화·36

⑩ 안전/보호(Safety/Protection)

·감염유무 : 무 유

·감염부위 : 없음

·감염기간 : 없음

·신체손상 위험성 : 무 유

- 손상위험 부위 : 없음

- 손상종류 : 없음

⑪ 안위(Comfort)

·통증부위 : 흉부 수술부위

·통증정도(NRS) : 4 점

·통증빈도 : 서서히

·통증기간 : 수술 직후

·통증양상 : 쑤시는 듯이 아픔

·통증유발요인 : 움직일 때 아픔

·통증감소요인 : 없음

⑫ 성장/발달

·성장/발달 지연 유무 : 무 유

⑬ 피부

·피부 색깔 : 정상 창백 홍조 황달 기타

·피부 문제 : 무 유 부위 : temple 크기: 길이 3-4cm 너비 2cm

(발적, 부종, 소양, 두드러기, 얇은 피부, 상처, 욕창 없음 / 기타 atopic dermatitis )

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백의논단 / 서선우_21

(4) 신체검진

① 일반적인 모습(General Appearance)

부위 결과

피부 : 색깔, 윤기, 탄력성, 머리(색, 모양)

피부는 수술부위와 관자놀이에 아토피로 붉은 부분을 제

외하곤 상처 없이 전체적으로 하얀 색을 가지고 있다. 윤

기는 약간 보이며 탄력성이 있었다.

머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태), 형태(두위, 모

양, 혈종 유무)

머리카락은 희끗한 백발이었으며, 매우 가늘었다. 두피에

혈종은 없었고 비교적 대칭적이었다.

얼굴 : 균형, 상태노화로 인해서 눈가에 주름이 보였다. 하지만, 전체적으로

균형이 있고 동그란 모습을 보였다.

눈 : 시력, 시야, 사시 유무, 안구상태, 공막(충혈, 황

달), 결막(충혈, 염증), 동공(양쪽 크기, 빛에 대

한 반응, 대칭성)

안구는 6개의 운동방향에 따라 자연스럽게 대칭적으로

움직였다. 동공은 양안이 크기가 모두 균일하였으며, 분비

물이 없이 염증, 출혈 반응 없었다.

귀 : 청력, 이도 분비물, 고막(팽창, 파열), 이개(크

기, 색, 상처)

청력은 문제없이 질문 시 대답을 하였으며, 분비물은 없었

으며, 깨끗한 편이었다.

코 : 외형, 비강 막힘, 분비물 외형은 균형적이며 막힘, 분비물 없이 깨끗했다.

구강 : 입술(색, 외형), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구

개, 혀

입술은 건조하여 약간의 각질이 생겨있었지만, 별다른 병

변 없이 깔끔한 편이었다.

목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리목은 균형이 있고, 목을 가누는 움직임도 원활하였으며,

강직과 덩어리 또한 없었다.

흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심음, 심박동외형은 오른쪽이 왼쪽에 비해 작은, 비대칭적인 모습을 보

이고 호흡음 또한 오른쪽이 더 작게 들렸다.

복부 : 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리) 장음, 복수,

탈장

복부 강직, 덩어리 없었다. 거칠거나 하는 장음은 들리지

않았고 복수, 탈장 또한 없었다.

생식기 및 항문 : 외형, 분비물, 변의 횟수와 색, 치

루, 치질, 괄약근

변은 주 4회 정도로 규칙적인 편이고, 투명하게 비치는 갈

색이며 묽은 편의 대변을 보았다.

근골격계 : 사지(부종, 청색증, 궤양), 관절(기형, 부

종, 운동기능), 척추(기형)

사지에 부종이 없으며 운동기능도 자유로웠으며 뼈도 비

틀린데 없이 곧게 뻗어 있었다.

신 경 계 : 의식상태, 뇌신경의 기능(1~12 뇌신경),

걸음걸이, 선 상태 , 감각, 운동(긴장력,

마비), 실어증

의식 상태는 GCS척도를 사용하여 E4V5M6로 명료하였

다. 걸음걸이는 눈을 뜨거나 감거나 상관없이 휘청거리지

않는 것을 보아 Romberg's 징후는 없었다. 긴장과 마비도

없었다.

정신상태 : 정서, 의사소통정서는 안정적이었으며 말을 알아듣고 표현 할 수 있는 것

으로 보아 의사소통도 원만하므로 정상이다.

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·일반적 모습에 대한 종합적 의의

대상자는 피부의 관자놀이에 경미한 아토피가 있었으며 머리, 얼굴에는 특별한 징후가 없었다. 눈의

움직임과 크기, 귀의 대칭성도 자연스러웠으며 구강의 병변 또한 없었다. 목은 대칭적이었으며, 흉부는

외형이 오른쪽이 왼쪽에 비해 작은 비대칭적인 모습과 함께 호흡음 또한 폐첨 부위에서 오른쪽이 왼쪽

보다 더 작게 들렸다. 복부는 강직, 덩어리나 장음 또한 없었다. 변은 주 4회로 규칙적으로 묽은 편의

대변을 보았으며, 사지의 부종은 없이 운동기능은 자연스러웠다. 의식상태는 명료하였으며, 정서도 안

정적으로 의사소통이 원만했다.

② 활력징후

체온 : 36.8℃ (측정부위 : 고막 )

호흡 : 21회/분

맥박 : 108회/분 (측정부위 : 요골동맥, 인공심박동기 착용 : 무)

혈압 : 128/80mmHg (측정부위 : 상완동맥)

(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과

① Hematology

구분 항목정상

범주단위

결과임상적의의

4/27 5/1

CBC

WBC 4-11×103/

㎕9.82 8.02

▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양

▼ 세균감염, 약이나 급성백혈병에 의한 골수

기능저하

RBC 3.8-5.410*6/

ul4.30 3.8

▲ 심한설사, 폐질환 탈수, 급성약중독, 다혈구

혈증, 신장질환, 저산소증, 선천성 심질환

▼ 용혈성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 정맥주사로

인한 희석, 출혈

Hb12.0 -

16.0g/㎗ 12.2 10.6

▲ 혈색소증, 원발성 다혈구 혈증, 울혈성 심부

전

▼ 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑상선기능항진증

Hct34.0 -

48.0% 35.1 31.3

▲ 적혈구 증가, 다혈구 혈증, 탈수

▼ 수분과잉, 빈혈, 다량의 급성실혈, 백혈병,

급성중증출혈

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백의논단 / 서선우_23

CBC

MCV 80-100 fl 81.6 82.6

▲ 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량성 빈혈, 고지혈

증

▼ 용혈성빈혈, 노인 지중해 빈혈

MCH 26-33 pg 28.3 27.8

▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선 기능저

하증

▼ 철결핍증, 실혈, 지중해성 빈혈, 만성질환에

서의 빈혈

MCHC 32-36 % 34.7 33.7

▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선 기능저

하증

▼ 철결핍, 만성적인 실혈

RDW 11.0-19.5 % 16.0 16.1▲ 철결폅성빈혈, 거대적아구성빈혈

▼ 골수 기능 감소 연관가능성

Plt 140-40010*3/

ul223 244

▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스

관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵

▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성

빈혈, 대형수술후

PDW 0-100 % 65.5 59.7▲ 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈

▼ 큰 임상적 의미 없음

D i f f .

count

Seg.

Neutro-

phills

42-75 % 88.2 70.6

▲ 급성감염, 악성종양, 신체적, 정서적 스트레

스, 급성화농성감염, 골수구성백혈병, 외상,

쿠싱증후군, 염증성장애, 대사성장애

Lympho-

cytes20-49 % 6.4 12.8

▼ 면역결핍, 화상, 외상, 백혈병, 패혈증, 전신

성홍반성낭창, 부신피질호르몬제

Mono-

cytes2-12 % 3.4 6.9

▲ 만성염증성장애, 바이러스성감염, 결핵, 만

성궤양성대장염

▼ 약물요법, 스테로이드

Eosino-

hils0-7 % 1.3 2.6

▲ 알러지, 기생충감염

▼ 아드레날린 증가

Baso-

phils0-3 % 0.1 0.3

▲ 과립구성 또는 호염기구성 백혈병, 골수증

식성질환

▼ 진성급성알레르기반응, 갑성선기능항진증,

스트레스반응

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·Hematology 결과에 대한 종합적 의의 :

Seg. Neutrophills은 수술당일 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 수술 후 신체적, 정서

적 스트레스로 인하여 증가한 것으로 보이며, 5/1일에 재검사를 해본 결과 다시 정상범위 내로 수치가

안정화되어있었다.

Lymphocytes는 4/26일에는 매우 낮은 수치를 보이는데, 이로 인하여 면역력이 떨어진 것을 추측할

수 있었다. 이후 5/1일 다시 수치가 소폭 증가하였지만, 아직까지 면역력이 결핍된 것으로 여겨졌다.

추가적으로 Hb, Hct가 5/1일에 소폭 낮은 수치를 보이는 것으로 보아 빈혈을 의심할 수 있었다.

② Urinalysis

구분 항목정상

범주단위

결과임상적의의

4/25

RU

(Routine

Urinalysis)

Color - - straw

- 오렌지 : 담종, 수분부족

- 적색 : 혈액, 요로염증, 전립선 문제

등

- 갈색 : 간질환, 심한 탈수

- 불투명 : 신장결석 방광염

S.G.1.005-

1.030X 1.010

▲ 요농축, 탈수

▼ 희석된 소변, ADH의 과잉분비, 체

액과잉

pH5.0

~8.0X 6

▲ 알칼리증

▼ 산증

Nitrite neg X neg + : 요로감염

Protein neg mg/dL neg+ : 신장장애, 스트레스, 갑작스러운

운동

RU

(Routine

Urinalysis)

Glucose neg mg/dL neg + : 당뇨

Ketones neg mg/dL neg+ : 조절되지 않은 당뇨, 기아, 아스피

린 과다복용

Urobili-

nogenneg mg/dL norm

+ : 간기능장애, 울혈성 심부전, 악성빌

혈, 발열

Bilirubin neg mg/dL neg + : ketone 증가

Blood neg RBC/uL neg + : 요로계 출혈, 용혈성질환

micro-

scopy

RBC 0-3 /HPF 1개 이하 ▲ 신장 손상, 외상, 하부요로계 질환

WBC 0-3 /HPF 1개 이하 ▲ 요로감염, 염증, 신장손상

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백의논단 / 서선우_25

Urinalysis 결과에 대한 종합적 의의

Urinalysis에는 특이한 소견을 보이지 않았다.

③ Blood Chemistry

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의4/26 4/27 5/1

Blood

Chemi-

stry

ALP 35~130 IU/L 167▲ 간암, 간농양, 골질환, 담

석/담도암, 요로폐색

AST

(GOT)7~40 IU/L 57

▲ 간질환 심근경색, 다발성

골수종

ALT

(GPT)6~43 IU/L 65 ▲ 급성간염, 간경변

Total

Bilirubin0.2~1.2 mg/dL 0.32

▲ 급성간염, 원발성 간암, 전

이성간암, 담도암

T.Protein

(serum)5.8~8.1 g/dL 5.8

▲ 탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양부족, 만성간염, 간경

화, 만성염증

Albumin

(serum)31.~5.2 g/dL 3.1

▲ 탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양불량, 부종, 간질환,

만성염증

BUN

(serum)8~20 mg/dL 9

▲ 울혈성심부전, 혈량 감소

▼ 부적절한 단백질섭취, 중증

간질환, 신증후군

Creatinin

(serum)0.6~1.2 mg/dL 0.6

▲ 신기능저하, 간경변

▼ 근육량감소, 단백질부족

Uric Acid

(serum)3~7 mg/dL 1.4 ▼ 간부전

Na 134~148 mEq/L 140 134 140

▲ 설사, 고장액, 수분결핍

▼ 수분과잉, 심부전, 신증후

군, 간경변, 고혈당

K 3.5~5.2 mEq/L 3.5 3.6 3.6

▲ 신부전, 당뇨성케톤산증,발

열,기아,탈수,에디슨병

▼ 설사, 구토, 이뇨제장기투여

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26_백의문화·36

Blood

Chemi-

stry

Cl 98~110 mEq/L 99 105

▲ 탈수, 호흡성 알칼리증, 대

사성산증, 과환기

▼ 수분과잉, 대사성알칼리증,

위장관손실, 급성감염

Glucose

(혈당)

공복

70-99

식후2시

100~120

mg/dL 92 81

▲ 당뇨, 쿠싱증후군, 갑상선기

능항진

▼ 에디슨병, 뇌하수체기능저

하증

Total Ca

(serum)8.2~10.8 mg/dL 8.4

▲ 비타민D과민증, 다발성 골

수종

▼ 부갑상선기능저하, 말기신

염, 신수종

P

(serum)2.5~5.5 mg/dL 3.4

▲ 만성신부전, 부갑상선기능

저하

▼ 부갑상선기능항진, 구루병,

골연화증

CRP

(정량)0~0.5 mg/dL 3.58 11.3

▲ 세균감염, 악성종양, 스트레

스, 염증, 심근경색

estimated

GFR90이상

ml/min

/1.73㎥165.84 ▼ 신기능 저하

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 :

혈액분석 결과 CRP가 4/27일, 5/1일에 증가한 모습을 보였는데 이는 염증반응이 유발되어서 증가된

것으로 추측된다.

또한 5/1일 검사로 Uric acid가 감소하였으며, ALT, ALT, AST가 정상범위보다 상승한 것으로 보아 간

질환을 의심할 수도 있었으나, 추가적으로 입원 당시의 기록과 대조하였을 때, ALP 84IU/L, ALT 13IU/

L, AST 23IU/L인 것으로 비교해보아 약물 사용 등으로 인한 일시적인 증상으로 추측할 수 있었다.

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의4/25 4/26

ABGA pH 7.35~7.45 - 7.45 7.44

▲ 위산 많이 배출시, 알칼리 포함하는

물질의 흡수

▼ 몸에 산성을 띠는 물질의 흡수, 당

뇨로 인한 케톤산, 소화효소 과도하

게 배출되는 설사

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백의논단 / 서선우_27

PaCO2 35~48 mmHg 36 40▲ 호흡이 잘되지 않음

▼ 과호흡

Bicarbonate

(HCO3)21~27

mmol/

L25.6 27.0

▲ 대사성 알칼리증

▼ 대사성 산증

PaO2 80~100 mmHg 95 110▲ 과호흡, 고농도의 산소공급

▼ 선천성 심장질환, 간질성폐질환

O2

saturation95~100 % 98 98

▲ 천식

▼ 빈혈,저체온

Total CO2

content22-34

mmol/

L26.7 30.6

▲ 호흡성 산증

▼ 호흡성 알칼리증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 :

ABGA를 관찰했을 시, 특이한 소견을 보이지 않았다.

⑤ 특수검사

검사명 검사목적 적용한 검사 전·후 간호 검사결과

Chest PA

신체조직을 통과

하는 X선을 이용

해 신체구조 의

사진을 필름과 같

은 형태로 보여줌

으로, 폐의 병변

을 확인하기 위함

이다.

검사전

- 대상자 및 보호자가 검사의 목적, 준비, 판

정에 관련되어 지식을 갖추고 있는지 파악

한다.

- 대상자 및 대상자의 가족에게 검사의 목적,

준비, 판정에 관련한 정보를 교육·설명한다.

- 검사 전 식이 제한이 있는지 파악한다.

- 벨트, 귀금속 등 방사선 비투과 물체를 제

거하고 검사용 가운으로 갈아입힌다.

검사후

- 검사의 결과를 제공해 주고, 검사 결과를 이

해하고 이를 간호 계획에 적절히 활용한다.

4/21 11시

Pneumothorax RT

s u s p i c i o u s , L t . C PA

Blunting

- R/O pleural effusion or

thickening

4/21일 15시, 22일, 23일,

24일, 25일

decreased Rt

pneumothorax

CT Chest

호흡곤란의 다른

원인을 배제하거

나 흉부 구조의

변화를 보기 위

해 촬영할 수 있

다.

검사전

- 대상자에게 검사의 목적과 과정에 대해 이

해하여 불안감을 감소시킨다.

- 조영제가 투여될 경우 4시간 이사 금식하

도록 한다. 필요 시 조영제를 주입하기 위한

정맥용 주사를 확보하며, 요오드 알레르기

가 있는지 확인한다.

검사후

- 검사의 결과를 제공해 주고, 검사 결과를 이

해하고 이를 간호 계획에 적절히 활용한다.

4/21 15시

- S/P chest tube insert,

RT.

- Sti l l col lapsed Par tial

segmental atlectasis in

RUL, RLL

- Unremarkable scanned

upper abdomen

· RT. pneumothorax more

than 20%

백의문화36-2018 내지1.indd 27 2018-02-21 오후 2:33:56

28_백의문화·36

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 :

Chest PA 상으로 입원당시 오른쪽에 pneumothorax가 관찰되었으며, 왼쪽폐의 Costophrenic angle

이 Blunting된 것으로 보아서, 흉막삼출이나 경화가 된 것으로 추측할 수 있었다. 이후 Chest PA검사

상으로는 흉관 삽관 이후 기흉이 감소된 것으로 측정되었다.

CT Chest 검사 상으로는 입원당시에 RUL, RLL상으로 부분적으로 무기폐가 보였으며, 오른쪽

pneumothorax의 크기는 20%보다 큰 것으로 확인되었었다.

⑥ 기타 검사

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의4/25

TFT T3 65~150 mg/dL 85▲ 갑상선 기능 항진증

▼ 갑상선 기능 저하증

Free T4 0.89~1.76 mg/dL 1.55▲ 갑상선 기능 항진증

▼ 갑상선 기능 저하증

TSA 0.55~4.75 uIU/mL 0.56▲ 갑상선 기능 항진증

▼ 갑상선 기능 저하증

매독선별

검사RPR non reactive - non reactive 양성 : 매독 감염

간염검사 HBs Ag neg - neg 양성 : B형간염 항원 보유

HBs Ab - - pos 양성 : B형간염 항체 보유

항체검사 Irregular Ab neg - neg 양성 : 불규칙항체 보유

기타 검사 결과에 대한 종합적 의의

기타검사상 특별한 소견은 보이지 않았다.

전체 임상검사 및 진단적 검사 결과에 대한 종합적 의의 :

4/26일 Seg. Neutrophills은 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 수술 후 신체적,

정서적 스트레스로 인하여 증가한 것으로 보이며, 5/1일에 재검사를 해본 결과 다시 정상범위

내로 수치가 안정화되어있었다. 그와 비교하여 Lymphocytes는 4/26일에는 매우 낮은 수치를

보이는데, 이로 인하여 면역력이 떨어진 것을 추측할 수 있었다. 이후 5/1일 다시 수치가 소폭

증가하였지만, 계속해서 면역력이 결핍된 것으로 추측되었다.

혈액분석 결과 CRP가 4/27일, 5/1일에 증가한 모습을 보였는데 이는 pleurodesis와

abnovaviscum 약물의 사용으로 인해 염증반응이 유발되어서 증가된 것으로 추측되었다.

Chest CT상으로는 Chest CT를 시행한 후에도 RT. pneumothorax가 20% 이상으로 확인된

것으로 보아서, 부분적으로 폐가 허탈해있는 상태를 확인할 수 있었다.

백의문화36-2018 내지1.indd 28 2018-02-21 오후 2:33:56

백의논단 / 서선우_29

(6) 투약

약명용량

용법투여기간 약리작용 부작용 투약 목적

Cefotetan 1g 2T, IV 4/21~5/2 2세대 cephlosporin

계 반합성계 항생

제로, Pen ic i l l i n -

B i n d i n g

proteins(PBPs)에

결합하여 박테리아

의 세포벽 합성 저해

- 쇼크

- 발진, 가려움, 발열

- 신장애, BUN과 Cr

상승

- 과립구 감소

- AST, ALT, LDH의

상승

화상, 수술창 등

의 표재성 2차

감염 예방

abnovaviscum

20mg

1T, IV 4/26 면역자극작용 있어

서 단핵식세포계 자

극, 대식세포로 인한

cytokines에 의한

염증 염증작용 유도

- 체온상승

- 만성비염, 만성요

로감염

- 두드러기

종양의 치료, 골

수기능의 자극

Steritalc

powder 4g

1T,

현탁

후

주입

4/26 흉막강 내 염증반응

을 유발시키고, 이후

조직 간 협착되어 흉

막을 폐쇄시킴.

- ARDS (급성 호흡

곤란 증후군), 흉통,

발열

-흉막 유착

Tridol 50mg 1T, IV 4/26~27,

30

중추 작용 아편 유

사체 진통제로, 상

행 성 통 증 경로를

억제하고, 약하게

norepinephrine과

serotonin 재흡수를

억제해 진통작용을

함.

- 발작

- 호흡 억제 및 호흡

곤란

- 심계항진, 냉한, 흉

내고민, 혈관확장,

혈압저하, 부정맥

- 졸음, 흥분, 진전,

이명

- 구역, 구토, 복부 팽

만감, 복명, 복통, 식

욕부진, 변비

- 요폐, 빈뇨

- 중증 및 중등

도의 급만성 동

통, 수술후 동통

백의문화36-2018 내지1.indd 29 2018-02-21 오후 2:33:56

30_백의문화·36

Pethidine

2.5mg

1T, IV 4/28 중 추 신경의 아 편

수용체와 상호작용

으 로 진통효 과 를

냄. acthylcholine,

norephinephrine의

유리를 낮춤.

- 의존성

- 호흡곤란, 느린호

흡, 불규칙호흡, 무

호흡

- 부정맥, 심계

항진, 혈압변동,

안면홍조, 서맥,

빈맥, 기립성저

혈압

- 중증 및 중등

도의 급만성 동

통, 수술후 동통

Carol F 3 T ,

PO

4/23~25

4/29~5/1

cyclooxygenase

효소의 활성을

저해하여

prostaglandin 전구

체의 형성을

감소하여 합성을 저

해시킨다.

- 구역, 복부팽만감,

위통, 소화기계의 궤

양

- 반응 성의 억제와

같은 중추신경 이상

반응, 두통, 우울, 현

기증

- 두드러기, 가려움

증, 발진

- 항염

- 해열- 진통

ambroxol

15mg/2mL

1T, IV 4/26~27 N-desmethyl 대사

체로서, 기관·기관

지 분비 시 점도를

낮추고, 분비를 높

임. 거담제로 작용하

여 섬모운동을 촉진

해 점액 섬모 운반

을 증가시킴.

- 소화불량, 구역, 구

토

- 피부 발진과 같은

과민 반응과 중증의

급성 아나필락시스

반응

- 화농성 비염

- 점액분비장애

로 인한 급·만

성 호흡기질환

Erdos

캅셀 300mg

3 T ,

PO

4 / 21~2 6

28

점액의 당단백섬유

를 연결하는 다이설

파이트 결합을 파괴

시켜서 기관지 분비

물의 점도를 낮추어

제거를 용이하게 함.

- 발한, 어지러움, 홍

조

- 두통, 호흡곤란

- 구역, 구토, 설사,

상복부통, 복통, 속

쓰림

- 두드러기, 홍반, 습

진

급ㆍ만성 호흡기

질환에서의 점

액용해 및 거담

Albis Tab 2T, IV 4/21~5/1 산 분비를 강력하게

억제하고 점막보호

작용

- 쇼크

- 백혈구, 혈소판 감

소

- 빈맥, 서맥

- 방실차단

- 구토, 변비

소화성 궤양용

제

백의문화36-2018 내지1.indd 30 2018-02-21 오후 2:33:56

백의논단 / 서선우_31

Pucaine 0.5%

20ml

1T, IV 4/26 뇌혈관장벽을 통과

하여 감각과 운동

성 중추신경계 기능

을 점차적으로 감소

시켜 의식소실과 함

께 시각, 촉각, 미각,

후각, 청각을 상실시

킴.

- 쇼크(혈압저하, 안

면창백)

- 경련

- 졸음, 불안, 무시,

어지러움

- 구역, 구토

- 두드러기

경막외마취

Liveract

infusion 5g

1T, IV 5/1 간장 질환원인 중

하나인 비정상적인

암모니아 대사에 있

어, 손상된 간 대사

와 혈액순환을 회복

시킴.

- 후두열감

- 구역

- 위장관 불쾌감

간질환 해독

winuf

페리 1450ml

1T, IV 4/23, 25,

28,30

수분, 전해질, 아미

노산, 칼로리, 필수

지방산, 오메가-3 지

방산 보급

- 고지혈증, 간비대

증, 빈혈

- 크레아틴 증가

- 고혈당증

수 분, 전해질,

에너지원 보충

Hartman

Solution

1T, IV 4/26 순환혈액량, 조직간

액의 감소시 세포외

액 보정

- 뇌부종, 폐부종, 말

초부종

세포외액 보정

Dextrose 5%

1000ml bag

1T, IV 4/21~4/26 수분 결핍시 보급,

주사제의 용해 희석

제

- 탈수증

- 고삼투압증, 다뇨증

- 열감, 주시부위 통

증

수분 보급제, 주

사제의 용해 희

석

Normal Saline 1T, IV 4/21~5/2 수분 및 전해질 결

핍시 보급, 주사제의

용해 희석제

- 대량, 급속투여에

의해 울혈성 심부전,

부종, 산증, 혈청전해

질 이상

전해질 보충,희

석

간호사정 요약 :

대상자는 4/17일 러닝머신을 타다가 갑자기 dyspnea가 심해져서 둔산 한빛내과에서 Rt.

pneumothorax 진단을 받고 입원을 한 상태이다. 과거력으로는 emphysema가 있었으며, 이후 4/26일

에는 VATS를 통한 wedge resection of Lung 수술을 시행함과 함께 pleurodesis를 시행하였다.

신체검진 상으로는 흉부는 외형이 오른쪽이 왼쪽에 비해 작은 비대칭적인 모습과 함께 호흡음 또한 폐

첨 부위에서 오른쪽이 왼쪽보다 더 작게 들렸다. 다른 부분에서는 특이사항은 발견되지 않았다.

백의문화36-2018 내지1.indd 31 2018-02-21 오후 2:33:56

32_백의문화·36

Seg. Neutrophills은 수술당일 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 수술 후 신체적, 정서

적 스트레스로 인하여 증가한 것으로 보이며, 5/1일에 재검사를 해본 결과 다시 정상범위 내로 수치가

안정화되어있었다. Lymphocytes는 4/26일에는 매우 낮은 수치를 보이는데, 이로 인하여 면역력이 떨어

진 것을 추측할 수 있었다. 이후 5/1일 다시 수치가 소폭 증가하였지만, 아직까지 면역력이 결핍된 것으

로 여겨졌다.

5/1일 검사로 Uric acid가 감소하였으며, ALT, ALT, AST가 정상범위보다 상승한 것으로 보아 간질

환을 의심할 수도 있었으나, 추가적으로 입원 당시의 기록과 대조하였을 때, ALP 84IU/L, ALT 13IU/

L, AST 23IU/L인 것으로 비교해보아 약물 사용 등으로 인한 일시적인 증상으로 추측할 수 있었으며,

Liveract을 투여하였다.

혈액분석 결과 CRP가 4/27일, 5/1일에 증가한 모습을 보였는데 이는 pleurodesis와 abnovaviscum 약

물의 사용으로 인해 염증반응이 유발되어서 증가된 것으로 추측된다.

추가적으로 4/21일 Chest CT상으로는 Chest CT를 시행한 후에도 RT. pneumothorax가 20% 이상

으로 확인된 것으로 보아서, 부분적으로 폐가 허탈해있는 상태를 확인할 수 있었으며 흉관삽관 이후

감소한 모습을 보였다.

2) 우선순위에 따른 간호진단 목록

우선순위 간호진단명

# 1 침습적 수술(VATS)을 근거로 나타나는 신체적 손상과 관련된 급성 통증

# 2 각종 침습적 튜브 삽입과 관련된 감염 위험성

# 3 침습적인 튜브(Chest tube)를 근거로 나타나는 흉통과 관련된 불면증

# 4 식욕부진으로 인한 영양 부족

# 5 고령과 관련된 낙상 위험성

간호진단

진단번호 발생날짜 간호진단

# 1 4/26 진단: 침습적 수술(VATS)을 근거로 나타나는 신체적 손상과 관련된 급성 통증

[간호진단에 대한 과학적 근거]

급성통증은 지속기간이 6개월 이내이며, 보통 갑작스럽게 발생한다. 급성통증과 만성

통증의 차이점은 급성통증은 상해·수술 또는 질병과 같은 병리적 상태와 연관된다.

또한 통증에 따른 생리적 반응이 나타난다.

백의문화36-2018 내지1.indd 32 2018-02-21 오후 2:33:56

백의논단 / 서선우_33

통증은 대상자가 경험할 수 있는 다양한 불쾌한 감각과 넓은 범위의 고통스러운 요인

을 포함하는 매우 주관적인 상태이다. 급성통증은 대상자가 손상, 질병에 대해 인지할

수 있도록 하는 보호기능을 제공한다. 갑작스런 급성통증은 대상자가 통증 완화 방법

을 찾게끔 한다.

급성통증과 함께 발생하는 생리적인 증상은 스트레스로서의 통증에 대한 신체의 반

응에서 비롯된다. 대상자의 문화적 배경, 감정, 그리고 심리적, 영적 어려움은 급성통

증으로 인한 고통을 악화시킬 수 있다. 간호계획은 병원, 가정간호 환경에서의 급성통

증 사정과 관리에 중점을 둔다. 또한 이러한 급성통증을 사정하는 방법으로는, 대표

적으로 NRS 척도가 있는데 NRS 척도에서 1~3은 비마약성 진통제를, 4~6점 사이는

약한 진통제를, 그 이상은 마약성 진통제를 투여한다.

현재 대상자는 최근 1주일 내에 수술을 하였으며, NRS 척도가 4점 이상으로 진통제

투여가 요구되는 사항이므로 급성통증이 일어날 수 있는 환경에 놓여져있다.

[참고문헌]

조경숙 외 9명(2016) 성인간호학 상(6판). 서울 : 현문사

홍영혜 외 2명(2011) 최신간호진단(1판). 파주 : 수문사

원종순 외 2명(2014) 간호과정과 비판적 사고. 서울 : 현문사

[합리적 근거]

○ 주관적 자료

·“움직이거나 하면 수술한데가 아파.”

○ 객관적 자료

·움직일 때 찡그린 얼굴표정을 보임.

·수술 직후 NRS 측정 결과 4점으로 사정됨

간호계획

진단번호 계획날짜

장기목표: 퇴원 전 대상자의 통증정도 사정 시, NRS점수가 0점이 된다.

단기목표: 통증정도를 사정 시, 7일 안에 NRS점수가 2점 이하가 된다.

간호계획 이론적 근거

# 1 4/26 [진단적 지시]

1. 통증의 기간과 강도를 사정한다.

2. 4시간마다 대상자의 V/S를 측정한

다.

[진단적 지시]

1. 통증에 대하여 사정함으로써 대상자

의 통증에 따른 간호를 수행 할 수 있

다. 통증사정은 “제5의 활력징후”로

간주되기도 한다.

2. Respiratory rate, BP, Pulse는 통증

이 있을 시 객관적으로 변화되는 지표

이다.

백의문화36-2018 내지1.indd 33 2018-02-21 오후 2:33:56

34_백의문화·36

[치료적 지시]

1. 처방된 아편 유사체 진통제인 Tridol

을 투여한다.

2. 처방된 마약성 진통제인 Pethidine을

투여한다.

3. 처방된 NSAIDs인 Carol F를 투여한

다.

4. 복부나 흉부에 냉요법을 실시한다.

5. 대상자에게 음악요법을 실시한다.

[치료적 지시]

1. Tridol은 중추 작용 아편 유사체 진통

제로, 상행성 통증경로를 억제한다.

2. Pethidine은 중추신경의 아편수용체

와 상호작용으로 진통효과를 낸다. 진

통제는 대상자의 통증을 극적으로 경

감시킨다.

3. Carol F는 prostaglandin 전구체의 형

성을 감소시켜, 합성을 저해시켜서 통

증을 감소시킨다.

4. 냉요법은 피부에 찬 것을 대주어 피

부, 근육을 냉각시켜 통증감소나 체온

저하를 시키기 위한 목적으로 사용된

다.

5. 음악요법은 긴장을 이완시키고 통증

을 해소되도록 이용되고 있다. 우뇌에

서 감지할 때 엔돌핀을 분비하도록 뇌

하수체에 영향을 주며 심박 수, 혈압을

낮추는 것으로 알려져 있다.

[교육적 지시]

1. 대상자에게 안정적인 호흡을 하기 위

하여 심호흡을 교육한다.

2. 대상자에게 전환기술로 독서를 하도

록 하여 고통스럽지 않은 자극에 대해

집중하도록 한다.

[교육적 지시]

1. 심호흡은 이완요법으로서, 천천히 깊

게 숨을 쉬게 함으로써 통증을 감소시

킬 수 있다.

2. 사람의 통증 자각과 경험을 감소시키

기 위해 고통스럽지 않은 자극에 대해

집중하도록 한다.

간호중재

진단

번호

수행

날짜간호중재 이론적 근거

# 1 4/26 · 대상자의 V/S를 측정하였다.

BP T(℃) P R

06:00 110/70 36.6 76 20

10:00 120/70 37.1 76 17

14:00 130/80 37.0 68 16

18:00 120/80 36.7 78 17

· 처방된 아편 유사체 진통제인 Tridol을 투여

했다(50mg, IV, 1T)

· Respiratory rate, BP, Pulse는 통증이

있을 시 객관적으로 변화되는 지표이다.

· Tridol은 중추 작용 아편 유사체 진통제

이다. NRS척도 4~6점 사이는 약한 진통

제를 투여한다.

백의문화36-2018 내지1.indd 34 2018-02-21 오후 2:33:56

백의논단 / 서선우_35

4/26 · Tridol 투여 이후 16시부터 2시간 간격으로,

NRS척도를 사용하여서 통증관리 기록을

했다.

16:00 18:00 20:00 22:00

NRS 4 3 4 4

· 대상자에게 흉부에 냉요법을 15분간 실시

했다.

· 대상자에게 보완적인 중재를 위하여 심호

흡법을 1회 교육했다.

· 통증에 대하여 사정함으로써 대상자의

통증에 따른 간호를 수행 할 수 있다. 통

증사정은 “제5의 활력징후”로 간주되

기도 한다.

· 냉요법은 피부에 찬 것을 대주어 피부와

근육을 냉각시키는 것으로, 통증감소나 체

온저하를 시키기 위한 목적으로 사용된다.

· 심호흡은 이완요법으로서, 천천히 깊게 숨

을 쉬게 함으로써 통증을 잊을 수 있다. 4/28 ·대상자의 V/S를 측정하였다.

BP T(℃) P R

06:00 120/80 37.3 84 17

10:00 110/70 37.0 80 18

14:00 110/60 37.4 89 18

18:00 110/70 37.2 69 15

·처방된 마약성 진통제인 Pethidine을 투여했다. (2.5mg, 1V, 1T)

· Respiratory rate, BP, Pulse는 통증이

있을 시 객관적으로 변화되는 지표이다.

· Pethidine은 중추신경의 아편수용체

와 상호작용으로 진통효과를 낸다. 진

통제는 대상자의 통증을 경감시킨다.

Pleurodesis는 염증반응을 유발시켜 강

한 통증을 수반한다.

· Pethidine 08시 투여 이후 10시부터 2시간

간격으로, NRS척도를 사용하여서 통증관

리 기록을 했다.

10:00 12:00 14:00 16:00

NRS 2 1 1 1

· 대상자가 입원하기 전, 지역사회에서 출석

하던 교회의 목회자가 면회로 방문하였을

때 찬송가로 음악요법을 실시할 수 있도록

했다.

·흉부에 냉요법을 15분간 실시했다.

· 통증에 대하여 사정함으로써 대상자의

통증에 따른 간호를 수행 할 수 있다. 통

증사정은 “제5의 활력징후”로 간주되

기도 한다.

· 음악요법은 긴장을 이완시키고 통증을 해

소되도록 이용되고 있다. 우뇌에서 감지

할 때 엔돌핀을 분비하도록 뇌하수체에

영향을 주며 심박 수, 혈압을 낮추는 것으

로 알려져 있다.

· 냉요법은 피부에 찬 것을 대주어 피부와

근육을 냉각시키는 것으로, 통증감소나 체

온저하를 시키기 위한 목적으로 사용된다.5/1 ·대상자의 V/S를 측정하였다.

BP T(℃) P R

06:00 110/80 36.8 72 16

10:00 100/70 37.2 70 18

14:00 110/80 37.1 82 17

18:00 110/60 37.1 80 16

· 처방된 NSAIDs인 Carol F를 하루 세 번 투

여했다. (1정, PO, 3T)

· Carol F를 12시 투여 이후 16시부터 2시간

간격으로, NRS척도를 사용하여서 통증관

리 기록을 했다.

16:00 18:00 20:00 22:00

NRS 0 0 0 0

· 대상자에게 전환기술로 성경을 통한 독서를

하도록 교육하였다.

· Respiratory rate, BP, Pulse는 통증이

있을 시 객관적으로 변화되는 지표이다.

· Carol F는 prostaglandin 전구체의 형성

을 감소시켜, 합성을 저해시켜서 통증을

감소시킨다. NRS 척도에서 1~3은 비마

약성 진통제를, 4~6점 사이는 약한 진

통제를, 그 이상은 마약성 진통제를 투

여한다.

· 통증에 대하여 사정함으로써 대상자의

통증에 따른 간호를 수행 할 수 있다. 통

증사정은 “제5의 활력징후”로 간주되

기도 한다.

· 전환기술을 사용함으로서, 사람의 통증

자각과 경험을 감소시키기 위해 고통스

럽지 않은 자극에 대해 집중하도록 한다.

백의문화36-2018 내지1.indd 35 2018-02-21 오후 2:33:57

36_백의문화·36

간호평가

진단번호 평가날짜 평가내용

# 1 4/26 대상자가 4/26일 당일 수술을 한 뒤로, special vital을 측정한 결과 모두 정상범위에

있었다. 이후 수술로 인한 통증을 환자가 호소하여서, Tridol을 투여하였으며, 이후

환자의 통증감소를 위한 목적으로 냉요법을 흉부에 15분간 실시하였으며, 이완요법

으로서 대상자가 심호흡을 할 수 있도록 교육하였다. 그 다음으로 투여 1시간 뒤에

NRS척도의 의미(0점은 가장 낮고, 10점은 매우 아픔)을 이해시킨 뒤, NRS척도를

사용하여서 통증을 사정하였다.

그 결과, NRS점수가 3점으로 측정되어서, 수술 직후 NRS점수가 4점이었던 점을 감

안하면 NRS점수가 감소하는 측면을 볼 수 있었다. 하지만 아직 단기목표인 ‘NRS

점수가 2점 이하가 된다.’와 장기목표인 ‘퇴원 전 대상자의 통증정도 사정 시,

NRS점수가 0점이 된다.’는 아직 달성되지 못한 모습을 또한 볼 수 있었다.

4/28 POD 2일, 대상자의 vital sign을 측정한 결과 모두 정상범위 내에 있었으며, 그 다음

환자에게 Pethidine 투여한 후 1시간 뒤에 NRS척도를 사용하여서 통증관리 기록

을 했다. 그 결과, NRS점수가 1점으로 이전에 측정되었던 NRS점수와 비교해서 3점

이 감소한 형태로 측정되었다.

이 결과를 보아서, 단기목표인 ‘대상자의 통증정도를 사정 시, NRS점수가 2점 이

하가 된다.’는 달성된 것으로 볼 수 있었다, 하지만 아직 장기목표인 ‘퇴원 전 대상

자의 통증정도 사정 시, NRS점수가 0점이 된다.’는 달성되지 못했다.

이후 대상자가 입원 이전에 출석하던 교회에서, 병문안을 위해 목회자가 방문하였을

시에 환자에게 음악요법을 실시하기 위하여 찬송가를 부를 수 있는 환경을 조성한

뒤, 음악요법을 시행하도록 하여 환자가 긴장을 이완함과 동시에 통증을 해소할 수

있도록 하였다.

5/1 POD 5일, 대상자가 수술 이후 유지하던 Chest tube에서 더 이상 삼출물이 나오지

않음으로 인하여 pleuderosis로 인한 흉막유착이 잘 이루어졌다고 판단되었으며,

추가로 Chest tube 또한 제거되었다.

이후 대상자의 V/S을 측정한 결과 특이한 사항 없이 정상범위를 유지하였으며, 대상

자에게 전환기술로 성경을 읽도록 교육함과 동시에 처방된 NSAID인 Carol F를 투

여하고 나서 NRS점수를 측정한 결과, NRS는 0점으로 나왔다.

이 결과를 보아서, 단기목표인 ‘대상자의 통증정도를 사정 시, NRS점수가 2점 이

하가 된다.’와 함께 장기목표인 ‘퇴원 전 대상자의 통증정도 사정 시, NRS점수가

0점이 된다.’는 달성된 것으로 판단되었다.

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백의논단 / 서선우_37

간호진단

진단번호 발생날짜 간호진단

# 2 4/27 진단 : 각종 침습적 튜브 삽입과 관련된 감염 위험성

[간호진단에 대한 과학적 근거]

살면서 겪게 되는 불가피한 외상이나 유해한 환경에의 노출로부터 정상 방어체

계가 적절히 보호하지 못할 경우 감염의 위험이 생긴다. 만일 대상자의 면역체계

가 침투한 병원체와 적절히 싸우지 못한다면, 감염이 발생한다. 외상이나 외과적

으로 인한 개방상처는 감염 부위가 될 수 있다. 연조직과 장기 역시 외상, 침습적

처치로의 병원균의 침입 후 감염 부위가 될 수 있다.

감염은 접촉이나 공기감염, 성 접촉, 혹은 정맥수액 세트의 공유로 인해 전염될

수 있다. 영양 부족 상태, 위생적인 생활을 위한 적절한 자원의 부족, 그리고 병의

전파에 대한 지식 부족은 사람을 감염의 위험한 상태로 빠뜨린다. 보건의료인은

병의 감염으로부터 그들 자신과 다른 사람을 보호하기 위해, 전염 방지를 위한

예방책을 반드시 숙지하여야 한다.

감염은 치유를 지연시키고, 감염이 치료되지 않는다면 사망할 수 있다. 항미생

물제는 민감성이 있을 때 치료로 사용된다. 병원체는 항미생물제에 대한 저항력

을 키우기 때문에 다양한 항생제 치료가 필요하다. 추가로 감염이 일어날 시에는

WBC, neutrophils, lymphocytes, CRP의 수치가 변동될 수 있다.

대상자는 현재 침습적인 튜브를 사용하고 있으며, 상기에서 언급된 CBC 관련수

치가 변동이 있으므로. 감염의 위험이 일어날 수 있다.

[참고문헌]

박은영 외(2016). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.

조경숙 외(2016). 여섯째판 성인간호학 상. 현문사.

원종순 외(2015). 간호과정과 비판적 사고. 현문사.

[합리적 근거]

○ 주관적 자료

· “꽂은 데가 불편해.”

○ 객관적 자료

· 대상자는 부적절한 이차 방어기전을 보이는데, neutrophils의 수치가 4/27일

6.27로 정상범위 이하이다.

·대상자는 현재 침습적 시술로 Chest tube, IV-line을 유지하고 있다.

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38_백의문화·36

간호계획

진단번호 계획날짜

장기목표 : 퇴원 전까지 감염징후를 보이지 않고, 이후 Chest Tube를 제거한다.

단기목표 : 대상자는 5일 이내에 발적이 없으며 체온이 37.5℃ 이하이다.

간호계획 이론적 근거

# 2 4/27 [진단적 지시]

1. 체온을 측정한다.

2. 매 duty마다 chest tube와 IV

line 삽입부위에 열감, 부종, 발적,

삼출물 및 냄새 등과 같은 감염

징후가 있는지 사정한다.

3. 흉관을 통하여 개방성유지, 배

액병 위치, squeezing을 확인하여

배액이 잘 되고 있는지 파악한다.

4 . W B C , N e u t r o p h i l s ,

Lymphocyte, 수치를 모니터한다.

[치료적 지시]

1. 대상자에게 처방된 Cefotetan

을 투여한다.

2. 매일 무균적으로 Chest Tube

삽입부위를 소독한다.

[교육적 지시]

1. Chest Tube의 Bottle이 항상

대상자보다 아래에 위치하도록

교육한다.

2. 대상자나 보호자가 특히 용변

을 본 후, 식사 전, 그리고 자가간

호 전후에 손을 자주 씻도록 교육

한다.

3. 대상자와 보호자에게 감염의

징후와 증상과 언제 간호사에게

보고해야 하는지 교육한다.

[진단적 지시]

1. 수술 후 48시간 동안 38도 이상의 발열

은 수술 스트레스와 관련이 있다. 48시간

후 37.7도 이상의 체온은 감염을 암시한다.

2. 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의

전형적인 증상이다.

3. 흉관에 의한 배액이 완전하다면 배액물 역

류로 인한 감염을 예방할 수 있다.

4. WBC와 Neutrophils의 증가는 병원균

의 침입을 의미한다. 정상 WBC 수치는

4~10×10³/㎕이다. 수치가 낮은 경우, 감염

에 대항할 충분한 백혈구가 없음을 의미하

며 심각한 감염을 나타낸다. Lymphocyte

는 정상이 20-49%고, 감소는 면역저하를

뜻하며 CRP는 0~0.5mg/dL가 정상이며,

증가는 염증반응을 의미한다.

[치료적 지시]

1. Cefotetan은 박테리아의 세포벽 합성을

저해하여, 항생제로서 사용된다.

2. 철저한 무균법으로 감염가능성을 줄일

수 있다.

[교육적 지시]

1. 체액이 폐 안으로 역류할 시 감염의 원인

이 될 수 있다.

2. 신체 부위의 접촉을 통해 병원균은 퍼질

수 있다. 손씻기는 이런 위험요소를 낮춰준

다.

3. 처치가 빠르게 시행될 수 있도록, 대상자

에게 중요한 징후와 상태 변화를 인지할 필

요가 있다.

백의문화36-2018 내지1.indd 38 2018-02-21 오후 2:33:57

백의논단 / 서선우_39

간호중재

진단

번호

수행

날짜간호중재 이론적 근거

# 2 4/27 [진단적 지시]

· 대상자의 체온을 3 ~ 4시간 단위로 측

정했다.

시간 체온

06:00 36.6

10:00 37.1

14:00 37.0

18:00 36.7

21:00 37.1

· Chest Tube와 IV Line 삽입부위를 사

정하였으며, 열감, 부종, 발적, 및 냄새

와 삼출물을 확인하였다.

· 흉관을 통하여 개방성유지, 배액병 위

치, squeezing을 확인하여 배액이 잘

되고 있는지 파악했다.

· WBC, Neutrophils, Lymphocyte,

CRP 수치를 모니터했다.

검사목록 수치

WBC 9.82

Neutrophils 88.2%

Lymphocyte 6.4%

CRP 3.58mg/dL

[진단적 지시]

· 수술 후 48시간 동안 38도 이상의 발열은

수술 스트레스와 관련이 있다. 48시간 후

37.7도 이상의 체온은 감염을 암시한다.

· 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의 전형

적인 증상이다.

· 흉관에 의한 배액이 완전하다면 배액물 역류

로 인한 감염을 예방할 수 있다.

· WBC와 Neutrophils의 증가는 병원균의 침

입을 의미한다. 정상 WBC 수치는 4~10×

10³/㎕이다. 수치가 낮은 경우, 감염에 대항

할 충분한 백혈구가 없음을 의미하며 심각

한 감염을 나타낸다. Lymphocyte는 정상

이 20-49%고, 감소는 면역저하를 뜻하며

CRP는 0~0.5mg/dL가 정상이며, 증가는

염증반응을 의미한다.

[치료적 지시]

· 대상자에게 처방된 Cefotetan을 투여

했다. (1g, 2T, IV)

· 무균적으로 Chest Tube 삽입부위를

소독했다.

[교육적 지시]

· Chest Tube의 Bottle이 항상 대상자

보다 70 ~ 90cm 아래에 위치하도록

교육했다.

· 대상자나 보호자가 특히 용변을 본

후, 식사 전, 그리고 자가간호 전후에

손을 자주 씻도록 교육했다.

· 대상자와 보호자에게 감염의 징후와

증상과 언제 간호사에게 보고해야 하

는지 교육했다.

[치료적 지시]

· Cefotetan은 박테리아의 세포벽 합성을 저

해하여, 항생제로서 사용된다.

· 철저한 무균법으로 감염가능성을 줄일 수

있다.

[교육적 지시]

· 체액이 폐 안으로 역류할 시 감염의 원인이

될 수 있다.

· 대상자와 보호자는 신체 부위의 접촉을 통

해 표면에 있는 병원균을 퍼뜨린다. 손씻기

는 이런 위험요소를 낮춘다.

· 처치가 빠르게 시행될 수 있도록, 대상자에

게 중요한 징후와 상태 변화를 인지할 필요

가 있다.

백의문화36-2018 내지1.indd 39 2018-02-21 오후 2:33:57

40_백의문화·36

4/29 [진단적 지시]· 대상자의 체온을 3~4시간 단위로 측

정했다.

시간 체온

06:00 36.8

10:00 37.1

14:00 37.2

18:00 36.2

· Chest Tube와 IV Line 삽입부위를 사정하였으며, 열감, 부종, 발적, 및 냄새와 삼출물을 확인하였다.

· 흉관을 통하여 개방성유지, 배액병 위치, squeezing을 확인하여 배액이 잘 되고 있는지 파악했다.

[치료적 지시]· 대상자에게 처방된 Cefotetan을 투여

했다. (1g, 2T, IV)· 무균적으로 Chest Tube 삽입부위를

소독했다.

[진단적 지시]

· 수술 후 48시간 동안 38도 이상의 발열은

수술 스트레스와 관련이 있다. 48시가 후

37.7도 이상의 체온은 감염을 암시한다.

· 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의 전형

적인 증상이다.

· 흉관에 의한 배액이 완전하다면 배액물 역

류로 인한 감염을 예방할 수 있다.

[치료적 지시]

· Cefotetan은 박테리아의 세포벽 합성을 저

해하여, 항생제로서 사용된다.

· 철저한 무균법으로 감염가능성을 줄일 수

있다.

5/1 [진단적 지시]· 대상자의 체온을 3 ~ 4시간 단위로 측

정했다.

시간 체온

06:00 36.5

10:00 37.2

14:00 37.0

18:00 36.5

21:00 36.6

· Chest Tube와 IV Line 삽입부위를 사정하였으며, 열감, 부종, 발적 및 냄새와 삼출물을 확인하였다.

· 흉관을 통하여 개방성유지, 배액병 위치, squeezing을 확인하여 배액이 잘 되고 있는지 파악했다.

· WBC, Neutrophils, Lymphocyte, CRP 수치를 모니터했다.

검사목록 수치

WBC 8.02

Neutrophils 70.6%

Lymphocyte 12.8%

CRP 11.3mg/dL

[치료적 지시]· 대상자에게 처방된 Cefotetan을 투여

했다. (1g, 2T, IV)· 무균적으로 Chest Tube 삽입부위를

소독했다.

[진단적 지시]

· 수술 후 48시간 동안 38도 이상의 발열은

수술 스트레스와 관련이 있다. 48시가 후

37.7도 이상의 체온은 감염을 암시한다.

· 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의 전형

적인 증상이다.

· 흉관에 의한 배액이 완전하다면 배액물 역

류로 인한 감염을 예방할 수 있다.

· WBC와 Neutrophils의 증가는 병원균의 침

입을 의미한다. 정상 WBC 수치는 4~10×

10³/㎕이다. 수치가 낮은 경우, 감염에 대항

할 충분한 백혈구가 없음을 의미하며 심각

한 감염을 나타낸다. Lymphocyte는 정상

이 20-49%고, 감소는 면역저하를 뜻하며

CRP는 0~0.5mg/dL가 정상이며, 증가는

염증반응을 의미한다.

[치료적 지시]

· Cefotetan은 박테리아의 세포벽 합성을 저

해하여, 항생제로서 사용된다.

· 철저한 무균법으로 감염가능성을 줄일 수

있다.

백의문화36-2018 내지1.indd 40 2018-02-21 오후 2:33:57

백의논단 / 서선우_41

간호평가

진단번호 평가날짜 평가내용

# 2 4/27

대상자의 체온을 주기적으로 측정한 결과, 감염에 대한 고체온의 징후는 보이지

않았다. Chest Tube와 IV Line 삽입부위를 사정했을 때 열감, 부종, 발적, 및 냄

새는 없었다. 삼출물은 280mL로, 색은 투명했다. 흉관을 통하여 배액 또한 원만

하게 이루어졌었다.

WBC, Neutrophils, Lymphocyte, CRP 수치를 모니터했을 때에는 WBC는 정상

범위였으며 Neutrophills의 상승과, Lymphocytes의 감소는 수술로 인하여 일시

적으로 변화된 수치로 판단되었다. CRP는 증가된 모습으로 보이는데, WBC는

정상범위이지만 CRP만 증가된 것으로 보아서 감염의 징후가 아닌, pleurodesis

로 인한 염증반응으로 인하여 상승된 것으로 추측되었다.

이후 대상자가 감염이 일어나지 않기 위하여 Cefotetan을 하루 두 번, 정맥으로

주입하였으며 무균적으로 Chest Tube 삽입부위를 소독하였다.

또한 대상자에 대한 교육으로는, Chest Tube에 연결된 Bottle이 대상자의 아래

에 항상 있도록 교육하였으며, 추가적으로 손씻기와 함께 감염의 징후가 있으면

간호사에게 바로 알려줄 수 있도록 교육하였다.

4/29대상자의 체온은 정상으로 감염의 징후는 보이질 않았으며, Chest Tube와 IV

Line 삽입부위는 열감, 부종, 발적, 냄새 등 감염의 징후는 없었다. 삼출물은

30cc가 나왔으며 색은 투명하였다.

이후 Cefotetan을 하루 두 번, 정맥으로 주입하였으며 Chest Tube를 제거하였

다.

5/1대상자의 체온은 정상으로 감염의 징후는 보이질 않았으며, Chest Tube와 IV

Line 삽입부위는 열감, 부종, 발적, 냄새 등 감염의 징후는 없었다. 삼출물은 더

이상 나오지 않았다.

WBC, Neutrophils, Lymphocyte, CRP 수치를 보면, WBC는 계속해서 정상범

위였으며 Neutrophills은 정상범위 내로 변화되었고, Lymphocytes도 아직 감소

해있지만, 정상범위와 근접하고 있는 형태를 보였다. CRP는 아직 증가된 모습을

보이는데, WBC는 정상범위이므로 이전과 동일하게 pleurodesis로 인한 염증반

응으로 인하여 상승된 것으로 추측되었다.

이후 Cefotetan을 하루 두 번, 정맥으로 주입하였으며 Chest Tube를 제거하였

다.

백의문화36-2018 내지1.indd 41 2018-02-21 오후 2:33:57

42_백의문화·36

Ⅲ 결론

처음으로 대학병원이란 새로운 환경에서의 실습을 시작하게 되었을 때, 기존에 타 병원과 관련해서

느꼈던 경험과는 또 다른 새로운 체험을 해볼 수 있는 좋은 기회라고 여겨졌었다. 3주라는, 비록 누군

가는 짧다고도 하며, 다른 이에겐 길다고도 할 수 있을 실습시간이었는데 이번에 보고 듣고 느끼면서

겪게 된 환자들의 유형은 좀 더 다양하였으며, 그러한 환자들을 간호하기 위한 여건은 그보다 더 나은

환경이란 것을 체감할 수 있었다.

수간호사님께서 직접 정해주신 환자 케이스는 pneumothorax이었는데, 환자는 오랜 35년이라는 세

월동안 꾸준히 흡연을 해온 전력이 있는 환자이셨다. 하지만 이후에 입원 5년 전부터, 기독교라는 종교

를 가지시게 된 이후로 금연을 하시게 된 기록이 있는 환자이셨다.

하지만 이전의 꾸준한 흡연력과 깊은 연관이 있는 emphysema라는 질병을 작년에 진단받으셨으며,

이로 인한 Secondary Spontaneous Pneumothorax까지 발병된 것으로 추측되는 질병의 진행과정이

그려진 환자이셨다.

케이스를 받고 나서, 환자에게 어떠한 간호를 수행하여야 좋은 간호가 될 수 있을지 스스로 깊은 논

의를 해보았다. 그 결과, Pneumothorax라는 질병 자체가 만성적인 질병이 아니며, 수술 이후에는 회복

기가 빠른 질병이라는 점에 착안하여서, 환자에게 급작스럽게 질병과 관련하여 다시 심한 부작용이 일

어나지 않는다는 전제 하에 여러 가지 측면에서 이로운 영향을 미칠 수 있는 간호방법을 구상하여서

시행하였다.

그와 가장 관련성이 깊었던 간호수행 방법으로는 종교와의 관련성을 띄어 찬송가를 통한 음악요법

을 사용하여 긴장을 이완시키고 통증을 해소되도록 이용하거나, 성경을 통한 독서를 통하여 전환기술

을 사용함으로서, 사람의 통증 자각과 경험을 감소시키기 위해 고통스럽지 않은 자극에 대해 집중하도

록 하였다. 환자에게 이러한 근거를 바탕으로 설명을 한 뒤, 간호를 시행하자 매우 만족하는 반응을 보

였으며 이로 인하여 통증이 감소된 것을 느꼈다고 말씀하셨을 때에는 간호학생으로서의 보람을 필자

또한 함께 느낄 수 있었다.

이후 적절히 치료와 간호를 받은 환자가 보호자와 5/2일에 함께 건강한 모습으로 퇴원을 하는 것을

보게 되었을 때는 실습생으로서의 태도를 성실하게 이행하였으며 또한 그와 더불어 이번 실습을 잘 이

루어내었다고 여겨졌다. 앞으로도 이렇게 좋은 결과를 보여주는 환자를 많이 만날 수 있기를 기대해본

다.

백의문화36-2018 내지1.indd 42 2018-02-21 오후 2:33:57

백의논단 / 서선우_43

참고문헌

_임학규, 『기흉 발생 원인에 따른 폐 모델 제작 및 비교 분석』 2017. 상지대학교 일반대학원.

_김양호 외 편저(2012), 병리학, 현문사.

_다카기와 쥰 외 공저(2014), 근거 중심 질환별 간호과정 1. ㈜한언.

_유세화 외 공저(2011),, (New) 호흡기학 manual, 대한의학서적.

_전남대학교 의과대학 호흡기학 편찬위원회 저(2010), 호흡기학, 전남대학교출판부.

_이병국, 『음악요법의 이론적 배경에 관한 연구』, 1999., 명지대학교 사회교육대학원

_정영미, 『냉요법 적용이 흉관삽입 환자의 통증에 미치는 영향』, 2004., 연세대학교 대학원

_박은영 외(2016). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.

_조경숙 외(2016). 여섯째판 성인간호학 상. 현문사.

_원종순 외(2015). 간호과정과 비판적 사고. 현문사.

_왕명자 외(2012). 건강사정. 현문사

_홍영혜 외 2명(2011) 최신간호진단(1판). 수문사

_원종순 외 2명(2014) 간호과정과 비판적 사고. 현문사

_차영남 외 13명(2013) NANDA 간호진단과 중재 가이드(제3판). 현문사

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