s e r i e monogrhfica Vol. 11

Mufioz Hoyos C. Ruiz Cosano M. Martin Gonzglez Ma A. Gallego HoyosA.

FORMACION CONTINUADA EN PEDIATR~A

serie monogrifica Volumen 11"DIRECTOR DE L OBRA A A. Mutioz Hoyos

DIRECTORES ADJUNTOS G.Gald6 Murioz E. Narbona Lopez C. Ruiz Cosano M . Marfin Gonzlrlez MEAngeles Gailego Hoyos DIRECTORES ASOCIADOS A. Moiina Carbaiio J. Uberos Ferndndez A. Bonillo PeraiesSECRETARIOS REDACCION DE F. Mutioz Hoyos E. Martin Medina

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CAP~TULO XVIII POLITRAUMATISMO INFANTILI

Gamido T o r r d a s FJ, Uberos Fernsindez J, Mufioz Hoyos A

politraumatismos o enfermedad-accidente representan en el mundo

a para conseguir la mayor supervivenciaposible y disminuir las secuelas.

s de trsco, tanto como ocupantes del vehiculo como peatones, segfin

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Urgencias en Pediatrfa

una distribuci6n trimodal, con uua mortalidad inmediata, que representa rnis de la mitad de 10s fallecidos y es la que se produce inmediatamente despu6s de ocumdo el accidente por lesiones masivas y graves en SNC, coraz6n, grandes vasos, etc. La mortalidad temprana, representa aproximadamente un tercio del total y es la que ocurre desde las primeras horas hasta 48-72 horas despu6. Mientras que la mortalidad tardfa representa el 10.15% del total se produce &as-semanas tras el traumatismo como consecuencia de sepsis o fallos multiorgfinicos. En Europa la mitad de 10s 6 0 s fallecidos se deben a traurnatismos frente a un 15% en el tercer mundo. En 10s 6ltimos aiios existe una disminuci6n de la incidencia del trauma infantil grave, en parte debido a la disminuci6n de la natalidad, per0 tambitu como consecuencia de las campafias de prevenci6n.

Prevenci6nLos politraumatismos infantiles generan un gran costa a la sociedad, por sg mortalidad y par las secuelas que dejan en 10s supervivientes, por lo que la prevencidn deberia jugar un papel rnis importante dentro de las medidas de actua? ci6n ante 10s politraumatismos. La podemos dividir en prevencidn primaria p secundaria: a) La prevencidn primaria constituye un conjunto de medidas y cam;paiias destinadas a prevenir 10s accidentes o en caso de que ocurran tengan las meuores consecuencias posibles. Representan la 6nica forma de evitar la mortan lidad inmediata. Son de gran importancia y se deberian de promocionar de f o r m rnis entrgica ya que se ha demostrado que son la forma mis eficaz de disminuir la morbi-mortalidad por accidentes. Las campaiias instituciouales sou de vitaX importancia per0 es obligacidn de todo personal sanitaria promover y &fund% las medidas de prevencidn primaria (seguir normas generales de la DGT, acon-~ sejar que 10s niiios pequefios no viajen en brazos y lo hagan en sillas homologad das, nifios hasta 12 aiios viajarin en sillones traseros con cinturdn de segu y asientos adecuados para su edad y altura, piscinas cubiertas con lonas y v etc). b) Prevencidn secundaria: cadena de cuidados a realizar uua vez produc el accidente, destinada a disminuir la mortalidad temprana y tardia asi como posibles secuelas. Se divide en tres fases: prehospitalaria, hospitalaria, rehab taci6n. La etapa prehospitalaria es critica en el prondstico del politraumatizado debe realizarse con rapidez y eficacia.

Atenci6n a1 paciente politraumatizadoLos cuidados y asistencia al niiio politraumatizado se inician en

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de la producci6n del accidente y finalizan con la completa recuperaci6n entado. El pron6stico es directamente proporcional a la rapidez con la hicia el tratamiento en el propio lugar del accidente. Siendo la primera 'tica para la posterior evoluci6n del paciente, hora de oro. Se trata de encia integral que engloba: a) Tratamiento prehospitalario, b) Transporte efectivo, c) Asistencia hospitalaria especializada y d) Rehabilitacibn.

a) Asistencia prehospitalaria e podemos dividir en: 1) Evaluaci6n primaria y resucitaci6n inicial. vo es proporcionar un adecuado soporte vital bbico-avanzado, lograr zaci6n del paciente, identificar las situaciones de riesgo y aplicar un atarniento inmediato de las urgencias vitales. Esta primera asistencia inializa siguiendo la secuencia ABCDE. Aunque debemos tener en cuenta as de las fases se realizan de forma simultinea @or ejemplo mientras la via a6ea se puede comprobar el estado de conciencia), se expondrin separada para crear una sistemtitica y por motivos didicticos. (A = Via ,$ columna cervical). (B = Ventilacibn). (C = Circulaci6n y control de la agia). (D = Valoraci6n neurol6gica). (E = Exposici6n y primer exarnen 2) Categorizaci6n y triage. Una vez realizada la primera asistencia y estao el paciente, se valorari la gravedad del politraumatizado para decidir el del paciente, en fnnci6n de las actuaciones que demande y de las caracteasistenciales de 10s centros hospitalarios. !El paciente no debe recibu lfquidos, medicaci6n ni alimentaci6n via oral urgente. Todos 10s ue se descarte la necesidad de intervenci6n qni~rgica s del nifio politraumatizado deben ser continuados y coordiiados e inide forma precoz. Los tres caballos de batalla que daiian al SNC y que debetener presentes siempre en el tratamiento del traumatizado son la hiponia, olemia y la hipotermia.

' 1) Evaluacidn primaria y resolucidn inicial ''a)Via airea y columna cervical 'El primer objetivo a1 tratar un paciente politraumatizado es conseguir una iea permeable y estable. Teniendo en cnenta que el manejo de la via aLea evarse a cabo con un estricto control de la colunma cervical, puesto que politraumatismo infantil debemos actuar como si existiera lesi6n cervical no se demuestre lo contrario.347

Consideraciones anatdmicas. La via a6rea es el espacio que tiene q atravesar el aire para Uegar a 10s pulmones, donde se produciri el interc gaseoso a nivel alveolar. Anat6micaments la via a h a del nifio es diferente a del adulto, presentando caracterlsticas espec@cas: - Es m8s pequefia. - La lengua es mis grande respecto al maxilar, principalmente en lactant - Las adgdalas son hipertrbficas. - La laringe estA en posicidn m h cefaica. - La traquea es mis corta (5 cm. en el recikn nacido, 7 cm. a 10s 18 m e s s y 12 cm. en el adolescente) y de menor calibre que en el adulto. - Los cartilages estin formhdose, por lo que son menos consistentes pueden obliterar la luz. - Hasta 10s 8 afios, la zona mas estrecha seencuentra a nivel del cartflag$ cricoides, en el ~ i f i o mayor de 8 aiios, por debajo de las cuerdas vocales y en adolescente adulto, a nivel de las cuerdas vocales. 'Ikatarniento de la via a6rea. Debemos realizar una primera evaluaci ripida del estado de la via akrea: a) Nifio consciente, llora y habla. La via a6ea permeable y la ventilaci6n es suficiente. b) Niiio inconsciente o no respira La via a6rea y/o la ventilaci6n no son snficientes. La existencia de estridor, ruidos altos, disnea, respiraci6n irregular, pausd. de apnea, cianosis, nos debe obligar a descartar obstn1cci6n de la via a&ea.~od$; las maniobras sobre la via a6rea deberh ir precedidas de la correcta inmovilizab ci6n de la columna cervical, inicialmente con t6cnica bimanual y posteriormenter con collarin cervical y almohadillas laterales, seguidas de fijaci6n del cuerpo. La primera medida en la asistencia a un politraumatizado es la apertura daS la via akrea, se debe realizar la tkcnica de traccih mandibular, que consiste e4 traccionar hacia arriba de la mandfbnla, cogi6ndola con el pulgar (dentro de lrt~ boca) y el indice (por fuera), formando una pinza y manteniendo fija la cabeza una posici6n estable, con la otra mano sobre la frente (Fig. 18.1). La maniobra frente-ment6n no se debe realizar mientras no se haya descartado lesi6n cervical. Tras la apertura de la via a6rea se procederi a la aspiraci6n de secreciones, que debe llevarse a cabo mediante chula rigida y a ser posible transparente. La colocaci6n de c h u l a orofaringea (Guedel) no se aconseja de forma sistemitica en uifios politraumatizados y atin mis limitada esti la colocaci6n de cinula nasofaringea, que es mejor tolerada en nifios despiertos, pero esti contraindicada e n presencia de epistaxis, rinolicuorrea, lesi6n maxilofacial y sospecha de fractura de base del crineo. La administraci6n de oxigeno a1 100 % se debe practicar de forma inmediata una vez establecida una correcta via a6rea.

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hies

1.- Apertura de Ea via adrea. Traeci6n mandibular (Ruano y Perales)'piobras avanzadas. Se debe adrninistrar oxigeno suplementario inmeIte antes y despuCs de proceder a cualqulera de estas maniohras: 1) Intumdotraqueal. Indicaciones: cuando las manlobras elementales no son es para mantener permeable la via a6rea; si el niao presenta coma (Glassi presenta inestabilidad hemodinitnica progresiva; bradicardia severa; shock. Es la mejor f o m a de proveer una via a&ea a un ni6o traumatimite independizar la via a h a del tracto digestivo. Facilita la aspiration de la via a6rea. En caso de urgencia permite la administraci6n de medi'a intratraqueal (adrenalina, lidocaina, atropina y naloxona) mientras se otra via. Permite la ventilac16n con presi6n positiva. En todo niiio que ubado al hospital, debe comprobarsela correcta situation del tnbo endoPreparaci6n: posici6n del n16o en decfibibito snpino, con fijaci6n cervisici6n neutra realizada por un ayudante. S6lo si se ha descartado uua :i 5 1 cervical se puede emplear la posici6n de olfuteo con extension del sc 1 laterial: laringoscopio con palas de varios tamafios (pala recta para neourva para nifios mayores), debe comprobarse su luminosidad y correct0 miento, pilas de repuesto, nthos endotraqueales de distinto tamaiio (sin ,para menores de 8 aiios, con manguito para mayores de esta edad), sisaspiracidn, cinulas rigidas, fiadores semigidos, lubiicante hidrosoluas de Magyill, esparadrapo, balsa autohlnchable con vavula y conexi6n a tub0 endotraqueal, fuente de oxigeno. Tdcnica (Fig. 18.2): se selecpala, recta o curva. Se selecciona el tub0 comparhdolo con el diirnetro

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del mefiique o una narina del nifio, o bien de acuerdo a tablas establecidas (adultos 8 6 8.5) y se eligen otros dos de d i h e t r o por encima y por debajo d d escogido. En caso de no disponer de tablas se puede utilizar la siguiente regla nemotkcnica (en mayores de 2 aiios) node tubo endotraqueal = edadl4 + 4. Lubri ficar el tub0 endotraqueal para facilitar su desplazamiento. Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda, y con la mano derecha se abre la b o a empujando en direcciones opuestas sobre 10s incisivos superiores e inferiores. introduce la pala del laringoscopio a1 lado derecho de la lengua, desplazando 6s bacia la izquierda, y una vez que la punta pasa por detris de la epiglotis calz dola (si se emplea pala recta), o bien se apoya en la vall6cula epigldtica @ curva), se ejerce una suave palanca en direccibn craned para exponer la gloti nunca se debe apoyar la pala en 10s dientes para ejercer palanca. La manio de compresi6n cricoidea por parte de un ayudante (maniobra de Sellick), ayu a visualizar la laringe y al ocluir el es6fago disminuye el riesgo de intubaci esofigica y de aspiracibn de contenido ghtrico. Una vez visualizada la glo se introduce el tubo con la mano derecha avanzando hasta introducirlo entre cuerdas vocales hasta que la 6ltima marca, o la linica, si s61o tiene una, qu justo por encima de las cuerdas vocales. Si se trata de un tubo con manguito, debe quedar por debajo de las cuerdas vocales y se infla hasta percibir, con ventilacibn, unaligera fuga de aire par la laringe. En este momento se comprue la correcta situacibn del tubo, cuya punta debe estar en la mitad de la traqu observando 10s movimientos sim6tricos del t6rax y mediante auscultaci6n p monar. Una vez comprobada, se fija el tubo con esparadrapo alrededor de la bo maniobra de gran importancia para evitar la extubacidn accidental. Cada inte de intubaci6n no debe durar mas de 30 segundos, aproximadamente, y entre ca intento se debe ventilar al niiio con mascadla y oxigeno. Se recomienda q una misma persona no realice mas de dos intentos de intubaci6n y que ceda sa sitio a otra si no lo consigue. La intubaci6n nasotraqueal generalmente no sere mienda en niiios por la dificultad t6cnica que entraiia y por supuesto esti c traindicada si existe sospecha de fractura de base del crheo. Complicaeio Lesiones orofaringeas, laringeas, traqueales o esofigicas, reacci6n vagal, cibn, intubaci6n incorrecta. En caso de intubaci6n esofigica hay que re tubo e intubar de nuevo. Si se intuba un bronquio principal, se retira el tubo p a poco hasta que se compmeba su correcta ubicaci6n. Si el tubo esti poco in ducido se le hace avanzar uno o dos cms.

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Politraumatismo i f n i natl

Fig. 18.2.- Tkcnica de intubaci6n endotraqueal (Ruano y Perales)F6enicas q u i ~ r g i c a s Dehen reservarse para situaciones excepcionales . rdas a cabo por personal experto. La puncidn cricotiroidea y la cricotiroiB son las t6cnicas que podemos emplear ante un politraumatizado. La traaaia es electiva, por lo tanto, no adecuada para situaciones de emergencia kre ambiente quinirgico. Indicaciones: obstruccidn gave de la via a&rea, p puede solucionarse por obo medio; imposibilidad de intubar, por cualwtivo, cuando seria imprescindible para mantener una ventilacidn adeEspecialmente cuando no bay posibilidad de traslado inmediato. m c i 6 n cricotiroidea. Constituye una maniohra de emergencia transito: posibilita una ventilacidn adecuada s61o durante 30-45 minutos, debido a icidn de C02 y a la dificultad para mantener la aguja en posicidn corrects. lb, antes de qne transcurra ese tiempo hay que proveer otra via akrea o 3trnccidn. Preparacibn: posicidn del niiio similar a la descrita para Preparacidn del campo con povidona yodada. Material: aguia o -con camisa de material plistico de calibre 16-18, pieza en T, adaptador, IS, esparadrapo, fuente de oxigeno. Existen sets comercializados con todo

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el material necesario. En caso de no disponer de material especifico, se puede li lizar con angiocatC-ter. Ticnica (Fig. 18.3): se localiza mediante palpaci6n d? membrana cricotitoidea y se estabiliza con una mano. Con la otra se introduct catC-terconectado a una jeringa y ejerciendo aspiracibn, en el plano medio sad con una angulaci6n de 45* en direcci6n dorsocaudal. A1 atravesar la membn cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, lo c confirma la correcta situaci6n del catC-ter. Se introduce el catC-ter a la vez queq retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza en T, y esta a la vea la fuente de oxigeno, lo que proporciona flujo de gas de 15 litros/minuto. Se : el catC-ter a la pie1 con esparadrapo. Para realizar ventilaci6n intermitente o je ocluye la boca libre de la pieza en T durante un segundo y se destapa durante segundos, cfclicamente. Complicaciones: penetraci6n de la pared posterior queal, perforaci6n esofigica, hematoma, celulitis, enfisema subcut6ne0, hipo hipercapnia. Contraindicaciones: obstrucci6n completa a nivel gl6tico.

Fig. 18.3.- Tlcnica de puncibn cricotiroidea (Ruano y Perales)

1 .

ferencial dlido de la via akrea. Preparaci6n: posici6n del niiio similar escrita para la intubacibn. Preparaci6n del campo con povidona yodada.

ello, se procede a infiltrar con anest6sico local la zona si el niiio esta cons.Localizar el espacio cricotiroideo, pequeiia depresidn sitnada entre el car-

h e a , despuks se realiza otra incisi6n horizontal de 1-2 cm a nivel de la rana cricotiroidea. Agrandar el orificio con un dilatador, o con el mango tun. Introducir el tubo en el interior de la traquea. Se conecta el tub0 al a de ventilaci6n y se fija a la pie1 del cue110 con esparadrapo. Complicacioa via, estenosis laringea y/o subgl6tica, par&lisis de las cuerdas vocales, sema mediastinico, neumothrax, hetnatoma, celulitis, enfisema subcutfmeo,

6) Ventihcio'n. Tras lograr una via akrea permeable y estable el siguiente tivo es conseguir y garantizar una adecuada ventilacihn, siendo el trauma-

Si el niiio respira espontirneamente y de forma adecuada debemos garanntrhdose comprometida la ventilacibn, debemos identificar la causa (coniento inmediato (ver seccibn de traumatismo toricico): a) Neumothrax

.b) Neumot6i-ax a tensibn. Toracoceutesis. c ) Hemot6rax. Evacuacibn.El tratamiento defi~tivose estableceri una vez ingresado el paciente,

realizado este primer tratamiento de urgencias procederemos a ventilarlo. ventilaci6n durante la resucitacidn se realizarQ con mascara conectada a bol autoinflable (Fig. 18.4), a ser posible con reservono para oxigeno, o si fuera nec sario con intubaci6n y en etapas posteriores mediante respirador controlado p el adecuado para la edad del niiio, aquella que cubre sin holgnra la boca, la n y 10s surcos nasogenianos. La distensi6n abdominal puede comprometer la ve tilacion por lo que debemos colocar una sonda nasogistrica (6 meses: 8 Fr.; 2 traindicacion, en caso de sospecha de fractura de base del crineo colocar son orogistrica.Tan pronto como sea posible se colocara pulsioximetro para monit rizar de forma continua la saturacion de oxigeno.

Fig.18.4.- Ventilacwn con mascara conectada a bolsa autoinJfable (Iiidn)

.;

c) Circulaeiciny control de la hemorragia El principal objetivo es conseguir una adecuada perfusidu tisular de form$ precoz, para evitar, o en caso de que ya se baya instaurado, tratar el shock hip* vol6mico.estado cardiocirculatorio basindonos en:

situaciones por lo que no es un signo especifico de shock. Presidn arterial. La tensidn arterial puede mantenerse dentro de la nor-

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irculatoria (en condiciones normales no aparece hipotensidn hasta que la del paciente y debe medirse con un manguito adecuado. En caso de urgencia t:ser dificil el acceso a tablas e incluso detenninar la edad del paciente por e podemos utilizar algunas reglas nemot6cnicas: Evaluaci6n de lospulsos. Pulso radial palpable: PAS normal. Pulso femoable sin pulso radial: PAS -c 90 m H g y > 50 mmHg. Pulsos centrales nog

+ (edad en a6os multiplicado por 2) Percentil5 (hipotensibn) = 70io'nperzfdt'rica.Si la perfnsidn es normal las extremidades pennane-

Pulsos. Carotideo, axilar, braquial, radial, femoral, tibia1 posterior y pedio, s pulsos que ficihente se palpan en 10s niiios. En el shock 10s pulsos en blandos, ripidos, filifomes y finalmente desaparecen, siendo esta una Afectacwn del sensoria. Signo clinic0 de hipoperfusi6n cerebral siempre esta afectacibn no sea consecuencia de un traumatismo craneoencefilico. Diuresis. La producci6n de orina depende directamente de la perfusibn deldamental para valorar la evoluci6n del shock y debe ser monitorizada en o sea posible (normalmente en la fase de tratamiento hospitalario) Debemos ar una sondaurinaria (6 meses: S Fr.; 2-3 arios: 10 Fr.; 6-8 aiios: 10-12 Fr.; de la sonda. La diuresis debe ser 2 &g/hora en lactantes y 1 ml/kg/hora

Valorando estos parhetros se realizd una ripida aproximaci6n del hemodin6mico del paciente, clasificando la gravedad del shock, en caso exista (Tabla 18.1) No debemos perder el tiempo e iniciar la reposici6n de en tan pronto como existan signos de hipovolemia sin esperar a que dismi-

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nuya la tensi6n arterial. Tabla 18.1 ClasiJicacibn del shock hemorrrigco pedicimmco basada en los signos clinicos.Sisterna Reslriratorio CireulntorioS.N.C.

Clsse I Perdidas < 15 % Frec. normal pH normal Frec. normal pulso perifnormal P A normal Ansiosa Caliente rosada Rell. cap cS' I-3rnVkg

Piel Urioario

Clase 11 Perdidas 15-25% Taquipnea + pH normal Taquicardia + Pulso perif< PA normal hitable ConFuso Tibia. moteada Rell. cap5-10" 0.5 - l mlikg

Clase I U Pdrdidas 26.39% Taqulpnea +b acidosis met. TaquicardiaH Pulso perif 4 .

p

,

,

'

D

Fig. 18.6.- TLeniea de retiruda del euseo (Ruano v Perales)

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Fig. 18.7.- Collarin tipo Philadelphia. Primero se coloca la mitadposteriorAy desputfs la mitad anterir B (Ifi6n) 2) Categorizaci6n y triaje Una vez realizada la asistencia inmediata, estabilizado a1 paciente y completado el examen fisico, se valorari la gravedad y el pron6stico del traumatismo. Existen distintos sistemas, pero el mis utilizado es eI propuesto por Tepas y cols, denominado ITP (fndice de Traumatismo Pediitrico), que analiza seis variables puntu;las de +2 a -1 (Tabla 18.2): Peso. A menor peso, mayor potencial de gravedad de las lesiones. Via akrea. Revela el nivel de atenci6n que requiere el paciente. Presi6n Arterial Sist6lica. Permite evaluar la respuesta hemodinimica del trauma, es importante utilizar nu brazalete de tamaiio adecuado a la edad del paciente. Si no se dispone de brazalete, se puede estimar mediante la valoraci6n de 10s pulsos. SNC. El nivel de conciencia es el signo global mis importante para la evaluaci6n inicial. Heridas y Fracturas. Tabla 18.2 fndice de traumatismo nedirihicoCompollente Categorim

Peso Via aCresP.A.S.

SNC ...Heridas Fraeturss

i2 >20 kg Nonnal >90mm H o pulso r d a g ail palpableConsciente

+I

-1

NoNo

10-20kg