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POLÍTICA SOCIAL, CAUSALIDAD Y DESIGUALDADES EN SALUD EN COLOMBIA Y EN EL MUNDO
Universidad CES, Medellin, 14 de Abril del 2015
Mauricio Avendano
London School of Economics and Political Science
Harvard University
(d)
Ingreso económico y probabilidad de reportar mala salud, Estados Unidos
Smith J, 2007, Journal of Human Resources
Medio ingreso
Edad (años)
Porc
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Bajo ingreso
Alto
ingreso
Adjusted prevalence of poor health by total net worth quintile
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VD
La prevalencia de enfermedades cardiovasculares por quintil de riqueza
Avendano et al, Am J of Public Health, 2009
El impacto de la enfermedad sobre el ingreso económico años después, USA
SeguimientoGasto de bolsillo
(US$)
Probabilidad de
trabajar
Ingreso en el
hogar (US$)
Enfermedad seria
Smith J, 2007, Journal of Human Resources
Ingresos Salud
Factores de confusión, e.g., educación, crianza
Asociación vs. causalidad: Por qué las diferencias en salud por ingreso económico?
Ingresos Salud
Salud Ingreso
1. Los bajos ingresos causan problemas de salud
2. La enfermedad disminuye el ingreso
3. El ingreso y la salud comparten causas (antecedentes) en común
Las leyes y reglamentos gubernamentales afectan todos los determinantes sociales (p. ej. educación, ingreso, pobreza, riesgo laboral, riqueza, vivienda, transporte)
La evaluación de impacto de políticas
Nos permite responder preguntas causales en epidemiología social
Nos ofrece frece evidencia sobre intervenciones específicas para reducir desigualdades, p. ej. Las transferencias condicionales, beneficios para el desempleo
Por qué la Política Social en relación a la salud?
Los Métodos: Cómo establecemos el impacto causal de las políticas sociales?
Prueba controlada aleatoria, o RCT
El Experimento natural
La asignación de tratamiento ocurre de manera fortuita, accidental, “como si” aleatoria, aproximándose a un RCT, p. ej.:
Un terremoto
Un error no premeditado en la formulación de las leyes (p. ej. el “social security notch” en Estados Unidos)
Una crisis financiera no premeditada
Los cambios en política social, fuente inagotable de experimentos naturales, p. ej.: Cambio en ingresos familiares a raíz de nuevo programa de beneficios para
erradicar la pobreza
Reforma que dicta años de educación obligatoria
El experimento natural de John Snow,
Londres, 1854
1813 –1858
Grupo control
Grupo tratamiento
Dos compañías diferentes abastecían de agua a
Londres en 1849, ambas con agua del río Támesis
Pero una de las compañías cambio a una fuente
de agua fresca, mientras la otra no
• El seguro de beneficios de desempleado en Estados Unidos, 1960-
2008
• La prestación económica por licencia de maternidad en Europa
Occidental, 1960-2010
• Colombia Adulto Mayor, programa de protección social a los
adultos mayores desamparados, 2002-2014
3 ejemplos: La política social y la salud
• Beneficios económicos a trabajadores desempleados por “causas
ajenas” a su voluntad
• Requisito: Haber trabajado durante los 12-18 meses pasados, con
un mínimo de salario
• Cada Estado opera su programa y determina:
• La duración máxima en semanas por año
• El máximo valor en US$ por semana
• Un tercio de los desempleados reclama beneficios, y cerca de un
cuarto los recibe
Programa Federal-Estatal de seguro de desempleo, USA
Economic recessions and suicideN
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Hombres
Año
¿El beneficio por desempleo disminuye el
riesgo de suicidio durante las recesiones?
Cylus, Glymour & Avendano, Am J Epi, 2014
Pérdida del
empleo
ingresos
económicos
Estrés
emocional
integración
social
Seguro de
salud
Riesgo de
suicidio
Seguro de
desempleo
Como establecer si el seguro de desempleo influye el
riesgo de suicidio?
Estrategia 1: Comparar beneficiarios y no beneficiarios
Beneficiario No beneficiario
Sesgo (bias): Los dos
grupos difieren en muchas
variables que no podemos
medir o controlar
Estrategia 2: Experimento natural basado en diferencia en
beneficios entre los Estados
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Arizona California Washington DC Florida Illinois Indiana Texas
Máximo nivel de beneficio económico para el
desempleo dictado por la Ley Estatal, 1968-2008
Trabajador desempleado
Trabajador desempleado
US$
Tasa de desempleo y suicidio de acuerdo al nivel de
beneficios, Estados Unidos, 1968-2008
Años de bajo beneficio
Ajos de alto beneficio
Cylus, Glymour & Avendano, Am J Epidemiol, 2014
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Tasa de desempleo en edades trabajadoras
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4000 6000 8000 10000 12000 14000
Maximum allowable real unemployment benefit, US$
Unemployed Employed
Men
Los beneficios por desempleo y la probabilidad de
reportar mala salud, PSID, Estados Unidos
Cylus, Glymour & Avendano, Am J Public Health, 2015
Pro
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lud
Máximo nivel de beneficios permitido a nivel Estatal, US$
Hombres
Desempleados
Empleados
´Un aumento del 63% en los beneficios
actuales sería suficiente para contrarrestar
el impacto negativo del desempleo sobre
la salud´
Avendano, Berkman, Brugiavini & Pasini, Soc Sci Med 2015
• Derecho a licencia pagada de maternidad y a otras
prestaciones desde la segunda guerra mundial
• 1950-1960: Prohibición por la protección del niño y la madre
• Desde 1960: Licencia para el cuidado del recién nacido,
combinado con la protección laboral para los padres
• Variaciones dramáticas en la legislación y nivel de
compensación entre los países Europeos
Legislación de la licencia de maternidad en Europa
La licencia de maternidad, puede influir la salud mental en el largo plazo hacia la vejez?
Licencia de
maternidad
Depresión post-
parto
Riesgo de
depresiónSalud mental
Empleo e
ingresos
Conflicto de
roles
Bienestar
familiar y del
niño
SE
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CHFR
SP
IT
BE
NL
Datos: Encuesta de salud, envejecimiento y retiro en Europea (SHARE)
AT
GR
FR
Como establecer si la licencia de maternidad influye el
riesgo de depresión en la vejez?
Estrategia 1: Comparar beneficiarios y no beneficiarios
En licencia
durante
embarazo
No en licencia
durante
embarazo
Sesgo (bias): Los dos
grupos difieren en muchas
variables que no podemos
medir o controlar
Estrategia 2: Experimento natural basado en diferencia en
duración y beneficio económico de la licencia de maternidad
entre países Europeos
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Derecho de licencia de maternidad pagada al 100%,
1960-2010
Se
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s
Avendano, Berkman, Brugiavini & Pasini, Soc Sci Med 2015
Puntaje de depresión de acuerdo al numero de semanas de licencia de maternidad pagada, Europa
Eu
ro-D
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1.5
22.5
33.5
5 10 15 20fww2
Not working at childbirth Working at child birth
Pu
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resió
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En el
mercado
laboral
Por fuera del
mercado
laboral
Semanas de licencia de maternidad pagadas
Avendano, Berkman, Brugiavini & Pasini, Soc Sci Med 2015
Semanas de licencia Diferencia Cambio en %
< 9 > 9
En el mercado laboral
(tratamiento) 2,64 2,51 -0,13
Fuera del mercado laboral
(control) 2,52 2,82 0,30
DiD -0,43 -16%
Efecto de una licencia de maternidad pagad de > 9 semanas vs. < de 9 semanas
Interpretación: Una licencia de maternidad comprensiva reduce el riesgo de depresión durante la vejez en un 16%
Avendano, Berkman, Brugiavini & Pasini, Soc Sci Med 2015
• Protección a adultos mayores desamparados, sin pensión o en la
indigencia o extrema pobreza, por medio de un subsidio económico
• A diciembre 31 de 2013 “Colombia Mayor” se desarrolla en 1.103
municipios y 3 inspecciones departamentales
• Dos modalidades:
• Beneficio entre 35,000-75,000 pesos bimestral
• Servicios social complementarios
• Elegibilidad: (a) niveles 1-2 del SISBEN; (b) punto de corte del
SISBEN en cada municipio; (c) >55 (hombres) o >52 (mujeres)
Programa Adulto Mayor: 2002-2014
Rubio, Hessel & Avendano, 2015
Beneficiarios de ‘Adulto Mayor’: Más de un millón 250 mil beneficiarios en 2014
Rubio, Hessel & Avendano, 2015
Fracción de la población mayor que recibe beneficio de acuerda a punto de corte municipal del SISBEN
Rubio, Hessel & Avendano, 2015
Rubio, Hessel & Avendano, 2015
Impacto de Adulto Mayor sobre la salud
• El estudio de impacto de las políticas sociales permiten establecer
causalidad de manera mas directa de los determinantes
• Las diferencias entre países, departamentos y municipios ofrecen
numerosas oportunidades para estudiar el impacto de políticas
• Son las políticas sociales “saludables”?
• Depende: no toda política social es “saludable”, algunos
programas pueden tener consecuencias indeseables, p. ej.
Familias en acción y obesidad
• Algunos programas (p. ej., desempleo, maternidad) mejoran la
salud de los beneficiarios, pero los efectos son modestos
• ¿Otras políticas tienen mayor eficacia? Niñez, educación, legislación
laboral para padres en el mercado laboral
Conclusiones
Modelo de Determinantes Sociales en Salud, Dahlgren & Whitehead
¿Las relaciones
bidireccionales?¿la dinámica sobre
el tiempo?
¿los factores de
riesgo específicos?
Perspectiva de ciclo de vida en cuanto a la
política social
Fuente: Kvist, 2013, Journal of Int and Comp Social Policy